נקודות חשובות ממקרים קלינים סוניה ריאות + השתלות ריאה + תפליט פלאורלי

Question 1

מה השלב הבא ברגע שאבחנו גידול

Answer 1

Staging

בלוטות הלימפה מבדיל בין השלבים השונים

Question 2

מטופל עם גידול סיסטמי כיצד נטפל

Answer 2

אם יש מוטציה- נתחיל בטיפול ביולוגי , כי נותן תוצאות טובות

אם אין מוטציה / לא מגיב לטיפול ביולוגי- כימותרפיה + PDL1 inhibitors +אימיונותרפיה

Question 3

מדוע משלבים כימותרפיה ואימיונותרפיה

Answer 3

כימותרפיה מפרקת את הגידול ואז חשופה יותר לתאי החיסון ואז ניתן להשתמש באימיונותרפיה

Question 4

מהו תפליט על רקע זיהומים

מה נראה בהדמייה

Answer 4

פארא-פנאומוניק

נוצרים פסים של פיברין בחלל הפלאורה.

במקרים שיש ספטות והנוזל מנותק נוכל לתת חומר פיברינוליטי (אורוקינאז) ואז הנוזל יוצא יותר בקלות

Question 5

טיפול לתפליט ממאיר שחוזר להצטבר בפלאורה

מה הטיפול

Answer 5

טיפול פליאטיבי (מטופל לא יירפא מכך) שמטרתו שהחולה יחזור לנשום

• ניקורים חוזרים
• נקז עם שסתום חד כיווני ופעם בכמה ימים מנקזים (סיכון לזיהום) (קתטר קבוע-פלאורלקס)
• התרוקנות של הריאה והכנסת חומר טלק / חומר שמגרה את הפליאורות גורם לדלקת ומדביק את הפלאורות- ואז נוזל לא מצטבר בפלאורות אבל יכול להצטבר במקום אחר

**אם יש זיהום לא עושים הדבקה- קונטרא-אינדיקציה

Question 6

בחורה בת 26 , באה לחדר המיון בגלל קוצר נשימה. כבר 4 שבועות חווה קוצר נשימה, בהתחלה במאמץ ועכשיו במנוחה.
רגליים נפוחות.
אין מחלות רקע, רק לוקחת גלולות, לא מעשנת. דופק 98 מהיר, ל”ד נמוך ) 40 \ 90 (. חום 36 תקין ,סטורציה 85% ,טכיפנאית-
22 נשימות לדקה, גודש ורידי צוואר. ריאות נקיות.

מהי האבחנה המבדלת

Answer 6

PE, אי ספיקת לב ימין PH

Question 7

מתי ניקח

D-dimer

Answer 7

סבירות נמוכה ל-PE

בסבירות גבוהה חבל על הזמן

Question 8

מה נעשה בחשד גבוה לPE

Answer 8

CT אנגיו

צריך לראות אוליגמיה- מיעוט זרימת דם רואים אזורים יותר שחורים

Question 9

מה נעשה בחשד ל

PH

Answer 9

בדיקה ראשונה: אקו- אם רואים סטיית מחיצה, הגדלה של חדר ימין, תפליט פריקרדיאלי

נבדוק את מהירות הזרימה על המסתם הטריקוספידלי ומעריכים את הלחץ הריאתי הסיסטולי

כדי לאבחן יל”ד ריאתי צריך לעשות צנתור חדר ימין כדי למדוד

MPAP- מעל 20 מ”מ נחשב מוגבר

Question 10

מה עוזר צנתור לב ימין

Answer 10

מדידת MPAP - מעל 20 מ”מ נטפל

והאם ההפרעה היא פרה-קפילרית או פוסט קפלירית מעל 15 מ”מ כספית הבעיה היא בחדר שמאל

אם הלחץ נמוך- בעיה פרה-קפילרית

הלחץ גבוה- בעיה פוסט קפילרית

Question 11

מה נבדוק בקבוצה של של

PH )מחלות ריאה(

Answer 11

דום נשימה, מחלות ריאה כרוניות וכדומה

Question 12

מהם 3 המנגנונים ששולטים על לחץ דם ריאתי

ואיך נתערב

Answer 12

NO- ואזודילטציה.

PDE5inhibitor - מעכבים את העיכוב של NO ואז הוא יותר יפעל

מסלול האנדותילין- יובילו לואזוקונסטריקציה ופרוליפרציה נרצה לחסום אותם

מסלול פרוסטציקלין- המסלול הכי פוטנטי , תרופות מהקבוצה שלהם כדי שיהיה יותר פרוסנטגלנדינים ויובלו לואזודיטלציה. בגלל זמן מחצית חיים קצר נותנים פארא-אנטרלית (כל הזמן)

Question 13

מתי נשתמש ב

Cardiac MRI

Answer 13

נותן המון מדדים וגם מדד למעקב עבור חדר ימין.

החדר יכול להתשפר אחרי טיפול בלחץ ריאתי

Question 14

איך נחליט איזה טיפול לתת ליל”ד ריאתי

Answer 14

לפי הרמה התפקודית

מדדים פרוגנוסטיים

משתמשים בסקור לראות רמה תפקודית Wchore?

1- אין מגבלה במאמץ

4- אין מגבלה במנוחה

Question 15

מה יקרה אם אביא ואזודילטורים לקבוצה 2? ב-PH

Answer 15

יוביל לבצקת ריאות קשה כי הלב לא מצליח להביא את הדם קדימה לכן מסוכן לתת את התרופות לקבוצה 2.

הטיפול:

פוסידים,

Ace-i

beta-blockers

Question 16

לאיזה קבוצה אתן טיפול של ואזודילטורי + אנטי-פרוליפרציה

Answer 16

קבוצה 1 ולעיתים קבוצה 4

Question 17

אם צריך השתלת ריאה כתוצאה מיל”ד ריאתי כמה נשתיל

ריאה אחת או שתיים?

Answer 17

נשתיל 2 ריאות

Question 18

באיזה תפליט פלאורלי מדובר ב

PE

Answer 18

יכול להיות אקסודאט וטראנסודאט (בד”כ טראנסודאט)

Question 19

חולה מגיעה עם תמונה של קריש בצורת אוכף בריאות שנראה בסיטי בנוסף יש ממצא של אוטם בריאה (מסומן בחץ)

מה הטיפול?

Answer 19

תלוי במצב ההמודינאמי

אם לא יציב- טיפול טרומבוליטי/ אמבולקטומי

אם יציב- אנטי-קואגולציה, הגוף מפרק את הקריש והתרופה מונעת ליצירת קריש חדש

במקרי אמצע- לחץ דם תקין אך סימנים של עומס חדר ימין (עלייה בטרופונין, BNP) ← נוכל גם לתת טרומבוליזה

Question 20

מה רואים בתמונה

איזה נגעים זה מאפיין

Answer 20

תאי דלקת מאורגנים סביב ברונכיאולי מלאה ברקמת גרעון

BOOP pattern

אם לא מצאתי סיבה לכך אזי מדובר ב:

COP

Question 21

מהו הטיפול ב-

COP

Answer 21

• טיפול תומך
• חמצן
• סטרואידים
• מקרולידים- במקרים מסוימים כי הינו אנטי-דלקתי

Question 22

מה רואים בתמונות הנ”ל

Answer 22

בצילום חזה- הרבה יחסית, לב טיפתי (כי אמפיזמה לוחצת). בצילום לטרלי- בית חזה בצורה חביתית ומאחורי צל הלב הרבה אוויר (מתאים לכליאת אוויר)

סיטי- רואים אזורים שחורים הרוסים = אמיפזמה

Question 23

כיצד נחליט לאיזה סוג

COPD

שייך

Answer 23

לפי הסימפטומים

התלקחויות

אם סימפטומטי - מרחיבי סימפונות, אם יש אקססרביציות נשלב סטרואידים

Question 24

מה הבסיס הטיפול התרופתי ב-COPD

Answer 24

מרחיבי סימפונות:

LABA

LAMA

**באסתמה הטיפול העיקרי הינו סטרואידים בשאיפה

מתי נוסיף סטרואידים למטופל עם COPD:

מתלקח ויש אאוזינופילים

Question 25

מתי תמיד אקח באמפיזמה של COPD

Answer 25

A1AT

Question 26

כיצד נראה אקססרבציה בחולה עם COPD על רקע מה יש אקססרבציות

Answer 26

* יותר קוצר נשימה * יותר שיעול בליחה * ירידה ביכולת תפקודית **_אם יש 2 מתוך השלושה ניתן אנטיובטיקה_** _בד"כ על רקע חיידקים-_ אם יש חשד למקור כזה נשלב אנטיובטיקה וסטרואידים **מטופלים שאוגרים פד"ח בהתלקחות- הטיפול הינו הנשמה** אפשר להתחיל בצורה לא פולשנית אך אם מצב הכרתי יורד ניתן פולשנית \*\***באסתטמה-** אקססרבציות יותר על רקע זיהום ויראלי

Question 27

מתי מטופלים עם קורונה עם אינדיקציה לחמצן

Answer 27

סטורציה מתחת ל-93%

Question 28

מהו ברונכוגראם אוויר

Answer 28

כל הברונכיאוליות מוסננות במצב זה בקורונה נעשה אקמו

Question 29

**התווית נגד מוחלטת להשתלת ריאה**

Answer 29

סרטן ריאה או בכלל סרטן

Question 30

מהם הסיבות העיקריות לכשלון של השתלת ריאה

Answer 30

* חולים במצב מאוד קשה * הפרעה באספקת הדם לאנאסטאמוזות * דחיית שתל- כמעט כולם יפתחו דחייה

Question 30

מהם הסיבות העיקריות לכשלון של השתלת ריאה

Answer 30

* חולים במצב מאוד קשה * הפרעה באספקת הדם לאנאסטאמוזות * דחיית שתל- כמעט כולם יפתחו דחייה

Question 30

מהם הסיבות העיקריות לכשלון של השתלת ריאה

Answer 30

* חולים במצב מאוד קשה * הפרעה באספקת הדם לאנאסטאמוזות * דחיית שתל- כמעט כולם יפתחו דחייה

Question 30

מהם הסיבות העיקריות לכשלון של השתלת ריאה

Answer 30

* חולים במצב מאוד קשה * הפרעה באספקת הדם לאנאסטאמוזות * דחיית שתל- כמעט כולם יפתחו דחייה

Question 30

מהם הסיבות העיקריות לכשלון של השתלת ריאה

Answer 30

* חולים במצב מאוד קשה * הפרעה באספקת הדם לאנאסטאמוזות * דחיית שתל- כמעט כולם יפתחו דחייה

Question 31

מהי הפרוגנוזה אחרי 5-6 שנים מהשתלת ריאה

Answer 31

כ-50% שרידות

Question 32

מהם ה ISHLT guidelines

Answer 32

ההנחיות לאינדיקציות להשתלת ריאה

Question 33

מי נחשב מועמד להשתלת ריאה

Answer 33

1. מחלה חמורה ללא טיפול יעיל (למשל COPD, IPF) 2. סיכוי לתמותה תוך שנתיים גדול מ- 50% 3. הסיכוי להישרדות ב-3 חודשים לאחר ההשתלה הינו גדול מ-80% 4. העדר תחלואה לא ריאתית שצפויה לפגועה בתוחלת החיים ב-5 שנים הקרובות 5. פרופיל פסיכולוגי ומע' תמיכה תקינים ## Footnote **סה"כ אדם בריא שיש לו רק בעיה ריאתית- זה האידיאל**

Question 34

מהם התוויות נגד להשתלת ריאה

Answer 34

**_לזכור בעיקר אבסולוטיות_**

Question 35

מאיפה מקבלת כל פלאורה את הספקת הדם ולאן מנוקזת

Answer 35

**Visceral pleura** → Bronchial artery → pulmonary system **Pleural pleura** → intercostal arteries → systemic system

Question 36

מהם הגורמים לתפליט פלאורלי

Answer 36

_חדירות מוגברת בקרום הפלאורלי-_ **_נראה בעיקר אקסודאט_** תהליכים שחודרים את הפלאורה (אקסודאט , תהליך דלקתי מקומי, תהליך ממאיר מקומי) _שינו בכוחות המניעים-_ **_נראה בעיקר טראנסודאט_** (אי ספיקת לב, תסמונת נפרוטית, שחמת) _בעיקר מדברים על שינויים בכוחות ההידרוסטטים או אונקוטיים_

Question 37

מהי הקליניקה של תפליט פלאורלי

Answer 37

אם יש מעט נוזל- אסימפטומטי בהרבה נוזל- כאבים בחזה, דיספניאה, כאב פלאורלי

Question 38

מה נראה בבדיקה גופנית

Answer 38

* ירידה בפרימיטוס- לא ניתן לשמוע הד שאדם מדבר * עמימות בניקוש * שפשוף פלאורלי * ירידה בקולות הנשימה באזור התפליט

Question 39

מה נראה בצילום חזה של תלפיט

Answer 39

צילום חזה- נוכל לראות תפליט בצורת U נוזל חופשי + לוקליזציה של נוזל

Question 40

מה נוכל לראות באולסטראסאונד בהקשר של תפליט פלאורלי

Answer 40

**_נוזל מתורמל-_** לוקליזציה של הנוזל (לוקליזציה מעידה על תהליך יותר כרוני, נראה כמו מחיצות של הנוזל לאזורים)

Question 41

מהו המנגנון הדיאגנוסטי בהינתן תפליט פלאורלי

Answer 41

1. האם מדובר בנוזל טראנסודטיבי או אקסודטיבי 2. בדיקות נוספות לזיהוי האתיולוגיה 3. אם אין אבחנה- אתיולוגיות פחות נפוצות 4. אם לא נמצאה האבחנה טיפול אמפירי

Question 42

כיצד נגלה האם הנוזל בפלאורה הינו טראנסודטיבי או אקסודטיבי

Answer 42

**נבצע דיקור פלאורלי כדי לענות על השאלה**. סיבוך אפשרי- פניאומוטורקס / פגיעה בטראידה מתחת לצלע לפי Light criteria

Question 43

מתי ניתן לקבל תשובה של אקסודטאט למרות שמדובר בטראנסודאט

Answer 43

**_באי ספיקת לב-_** הנוזל עומד זמן רב ולחכן מצטבר חלבון . _אם הפרש החלבון בסרום לחלבון הנוזל הפלאורלי גדול מ-3.1 אזי הנוזל הוא טראנסודטיבי_

Question 44

אילו בדיקות ירמזו לאבחנה של נוזל טראנסודטיבי

Answer 44

בעיות שיובילו להפרעה בלחץ ההידרוסטטי גבוה או בלחץ האונקוטי נמוך לחץ הידרוסטטי- אי ספיקת לב- BNP לחץ אונקוטי- שחמת ותסמונת נפרוטית (בדיקת שתן ובדיקת אנזימי כבד)

Question 45

אילו בדיקות יכוונו _לאבחנה_ של נוזל אקסודטיבי

Answer 45

זיהום, ממאירות RA ← _גלוקוז נמוך_ _low PH_ → malignancy or empyema (pus in pleura) _עמילאז גבוה_ ← פנקריאטיטיס, קרע בוושט וממאירות **_ספירת דם_** * _PMN_ - infection * _לימפוציטוזיס-_ שחפת וממאירות * _אאוזינופילים-_ אסבסטוזיס, תגובה לתרופות / מזהמים * _המטוקריט-_ ממאירות, טראומה , תסחיף ריאתי **_ציטולוגיה_** לאבחון גידולי ריאה, סרטן שד ולימפומה

Question 46

מהם הבדיקות הנוספות שנעשה אם לא מוצאים אתיולוגיה לתפליט הפלאורלי

Answer 46

מרקרים לשחפת סיטי-אנגיו לתסחיף ריאתי בדיקות פולשניות- אם אין אבחנה, ניתן לקחת ביופסיה

Question 47

מהו הטיפול האמפירי שניתן כשאין אבחנה לנוזל

Answer 47

NSAID סטרואידים

Question 48

מהו parapneumonic effusion

Answer 48

התפליט האקסודטיבי הכי שכיח תהליך דלקתי ← הפרשת ציטוקנים ← חדירות מוגברת ← הצטברות נוזל אקסודטיבי פלאורלי. בד"כ חד צדדי

Question 49

מהי Emphyema מהי המשמעות הטיפולית

Answer 49

מראה בעין של נוזל מוגלתי מהחלל הפלאורלי (זיהום חיידקי קשה). בד"כ טיפול באנטיובטיקה לא יספיק וצריך לנקז דרך נקז חזה

Question 50

מה ההבדל בין תפליט פארא-פניאומוניק לאמפיאמה

Answer 50

Parapneumonic effusion is any pleural effusion secondary to pneumonia (bacterial or viral) or lung abscess. **Empyema is, by definition, pus in the pleural space**. Pus is thick, viscid fluid that appears to be purulent

Question 51

מהן האינדיקציות לניקוז נוזל 5 מהחלש לחזק

Answer 51

נוזל מתורמל בהדמיה- צריך לתת יחד חומר פיבירונליטי PH \< 7.2 גלוקוז מתחת ל-60 צביעת חיידקים במשטח גראם מוגלה- **אינדיקציה דפינטיבית**

Question 52

מה לעשות במידה ונקז חזה לא עוזר

Answer 52

* **הזרקת חומר טרומבוליטי-** הצטלרות ומניעת הצטברות של עוד נוזל ע"י הדבקת הפלאורות וצמצום הצטברות נוזל ממאיר * **Thoracoscopy-**שטיפה עם סליין נקי * **Thoracotomy**- ניקוי כירורגי של הפליאורה

Question 53

מהן הסיבות הניאופלסטתיות לתפליט פלאורלי אקסודטיבי

Answer 53

* גידול בפליאורה- מזותליומה * גידול ריאתי עם מעורבות של פליאורה * לחץ של גידול על הפלאורה- מניעת ניקוז יעיל של הלימפה * דלקת ריאות בגלל חסימה גידולית- בעיה בפינוי הפרשות ## Footnote **_50% מהנוזל הפליאורלי בקורלציה לממאירויות יהיה דמי_**

Question 54

מהם האופציות למניעת הצטברות נוזל פלאורלי בחולים אונקולוגים

Answer 54

* ניקוז במרפאה- לחוליםעם הצטברות איטית * נקז חזה קבוע- הצטברות מהירה * הדבקה- ע"י טאלק או טטראציקלין, גורם לתהליך דלקתי מקומי שהריפוי יוביל להדבקת הבקרומים * שאנט קבוע- במקום להוציא נקז מהגוף מנקזים לחלל הפריטונאלי

Question 55

מהו הנוזל הפלאורלי המצטבר על רקע של שחפת ומה הטיפול

Answer 55

אקסודטיבי עם לימפטציטוזיס טיפול- סטרואידים

Question 56

מהו הקו המנחה להערכה להשתלת ריאה

Answer 56

לסיים את הערכה לפני שאדם יזדקק להשתלה דחופה

Question 57

מהי המטרה של בדיקות להערכה להשתלה

Answer 57

מחפשים התווית נגד מלאה או יחסית

Question 58

מהו BODE index

Answer 58

* BMI * obstruction * dyspnea * exercise סוכמים הכל וזה נותן מדד להישרדות של החולה COPD

Question 59

מי הם המועמדים להשתלת ריאה

Answer 59

* COPD- BODE 5-6 + PaCO2 \>50 / PaO2 \<60 * IPF or NSIP * CTD-ILD + NYHA III/IV * PH + NYHA III/IV * CF with FEV1 \<30%

Question 60

מהן עיקר מחלות הריאה המושתלות

Answer 60

מחלות ריאה פיברוטיות COPD IPF- מקבלים עדיפות בהשתלת ריאה

Question 61

המדד הפרוגנוסטי הכי חזק מבחינת השתלת ריאה הינו

Answer 61

הגיל ככל שלוקחים אדם יותר צעיר ומשתילים לו ריאה סיכוי ההישרדות ל-5 שנים הינו גבוה יותר

Question 62

מהם היתרונות של ריאה אחת מול 2 ריאות (בהשתלה)

Answer 62

ריאה אחת- ניתוח קצר יותר, תרומה כפולה. חסרון- הרזרבה הראיתית נמוכה שתי ריאות- רזרבה ריאתית גבוהה, ניתוח ארוך ומורכב ותרומה יחידה **_נהוג לומר שלצעירים משתילים 2 ריאות ולמבוגרים ריאה אחת - כלל אצבע_**

Question 63

מדוע כיום נהוג להשתיל בעיקר 2 ריאות

Answer 63

COPD- צריך לתת 2 ריאות IPF- אין בעיה ריאה אחת בנוסף מרכזי השתלות רוצים להציג נתונים יותר טובים ולכן מכוונים להביא 2 ריאות ולא אחת.

Question 64

מהו LAS-lung allocation score

Answer 64

שיטה שמשקפת את חומרת המחלה ## Footnote **החולה הכי קשה מקבל ריאה קודם**