cours 12 Flashcards
(19 cards)
Approche cognitive
Au cœur du TPB, on retrouve une série de croyances irrationnelles (dysfunctional beliefs), inflexibles et automatiques, qui influencent la façon qu’a l’individu de se percevoir, de percevoir les autres et son environnement
Ces croyances proviennent d’expériences d’apprentissage négatives
Ces croyances se perpétuent puisqu’elles influencent la façon de percevoir l’environnement et réduisent ainsi les chances de voir les croyances contredites
Ex expérience négative: exprimer ses besoins ne conduit pas à une réponse soignante des autres, au contraire. Faire une crise suicidaire oui, ou à peu près. Cognition: je n’ai pas de contrôle sur les autres, sauf si je fais une crise. Crée cercle vicieux puisque le comportement d’exprimer un besoin est éteint et ne risque pas d’être tenté à nouveau (résignation apprise). De plus, les soins reçus après une crise vont renforcer la croyance.
Elle nous apprend que ça se passe dans la tête.
Croyances iraationnelles: difficile à changer, pcq bien ancrée. Ça fait qu’on va réagir à une situation. La cause de dérreglement émotionnel, c’est les croyances émotionnelles. Ça fait en sorte qu’on réagit de cette manière.
C’est pas seulement des pensées conscientes
Ce pattern de cognitions est compliqué par le fait que des croyances contradictoires peuvent être activées en successions rapides
Ce profil cognitif mène à:
-Des interprétations extrêmes et dichotomiques (façon de concevoir le clivage)
-De l’anxiété
-De la dépression, frustration, honte
-L’impulsion de s’engager dans des comportements extrêmes pour réduire la tension créée par ces antagonismes
Ex.: J’ai des besoins pas comblés; Je n’ai pas besoin de personne; Autres vont me rejeter si je suis vulnérable (et que j’ai des besoins); Si je me fais du mal, les autres prennent soin de moi.
Ou les croyance de la prochaine diapo…
Tt les emotions extrèmes vont etre renforcées par des croyances.
Croyances du TPB
- La dépendance: «je suis faible et nécessiteux»
- L’impuissance: «je suis impuissant lorsque laissé seul»
- La méfiance: «le gens vont m’avoir si je ne les ai pas en premier»
- La peur de l’abandon: «si les gens se rapprochent de moi, ils vont me voir pour ce que je suis et ils vont me rejeter»
- La peur de perdre le contrôle: «les sentiments désagréables vont escalader et je vais en perdre le contrôle»
- Les comportements de recherche d’attention: «les gens vont me donner de l’attention que si j’agis de façon extrême»
Psychothérapie cognitive
-Le mécanisme principal est la modification des croyances irrationnelles, qui sont automatiques (implicites), en les traitant comme des hypothèses qui doivent être testées
-On veut également améliorer les habiletés comportementales (ex. résolution de problème, contrôle de la colère)
-On vise aussi la réduction du désespoir en adressant systématiquement les attentes négatives à propos du futur
On travaille également sur l’attitude vis-à-vis la thérapie
Dure environ 6 mois.
On tentre de modifier les croyances irrationnelles.
On prend pour acquis que la personne va continuer à mettre à l’épreuve ses croyances.
Pas seulement cognitif, on va travailler sur les habiletés. Ex: comment faire une demande sans se facheé, cmt faire de la résolution de problèmes.
Pas de transfet/contre transfert.
Un questionne les gens sur leurs croyances.
Schèmes cognitifs
- En s’intéressant aux patients qui ne profitaient pas de la thérapie cognitive, ou qui rechutaient, on s’est rendu compte que certaines structures cognitives étaient plus rigides et chroniques
- Ce système de croyances irrationnelles plus «profond» a été appelé schème (ou schéma)
- Afin de modifier les schèmes des personnes qui ont un TP, on doit allonger le traitement, aborder certaines expériences de l’enfance et se concentrer davantage sur la nature et la force de la relation thérapeutique
Modèle de Jeffrey Young
-Intégration TCC, attachement, psychanalyse, travail sur les émotions
Young a identifié:
-18 schèmes
Thèmes relationnels: ex. Abandon / Instabilité
-Intégrés en 5 domaines de schèmes
Besoins de l’enfant (amour + acceptation): ex. Séparation et rejet
-Modulés par 11 styles de coping
3 stratégies: Soumission, évitement, surcompensation: ex. Abandon: choisir personne non disponible; éviter les relations; être avide, collant
-Se manifestant sous 10 modes de schème
Configurations de schèmes et coping activées à un moment: ex. Enfant abandonné (vulnérable)
Modes ou aspects de soi chez le TPB
-L’enfant abandonné et abusé
L’enfant en colère et impulsif
Le protecteur détaché(mode de shème pour se dégager des affects forts, on se dégage de soi (dissociation)
Le parent punitif(automutilation)
L’adulte sain(tt le monde a ça, mais le TPB sévère, il est tout petit)
Ce mode est faible chez le TPB. Il doit intérioriser le thérapeute comme «adulte sain», ce qui fait que la thérapie dure au moins 2 ans
- adulte sain: on veut le développer. On veut qu’il prenne en exemple le thérapeute. Il s’occupe de son parent et le patient l’intériorise et ça se transforme en adulte sain. On veut arriver à ce que le client le fasse pour lui-même
- L’enfant en colère et impulsif: thérapeute doit montrer cmt démontrer sa colère de manière adapté. Il met aussi des limites
- Le protecteur détaché: veut nourrir l’enfant. On veut l’aider à faire le travail de deuil. On veut défaire le parent punitif pour désactiver le client. On veut laisser place à l’enfant abandonné
Mécanismes de changement
-Reparentage limité
Le plus important. Le thérapeute comble certains besoins qui n’ont pas été comblés chez l’enfant TPB
-Travail centré sur les émotions
Imagerie, dialogues, rédaction de lettres
-Restructuration cognitive et éducation
Ex. La colère est nécessaire
-Rupture des patterns de comportement
Requiert le plus de temps. Modification du comportement
Reparentage: essai de compenser déficits enfance, par chaleur + empathie; émotions: imagerie – et psy peut intervenir comme adulte dans exploration souvenirs passés, dialogues entres «personnages internes», entre autres grâce à chaises vides, rédaction de lettres à personnes qui ont abusé, exprime sentiments et besoins. Restructuration: éducation sur besoins normaux, émotions, restructuration pensée dichotomique dans expression colère, «échecs» dans le traitement = normaux, etc. Rupture = perlaboration, partie plus longue traitement. Consiste en généralisation à l’extérieur des changements apportés dans structures internes. Peut utiliser stratégies behaviorales habituelles (entraînement habiletés, relaxation, exposition, etc.). Ex. s’affirmer sans crise de rage
- Reparentage limité: s’adresse bcp à enfant abandonné. Le thérapeute est ++ validant et prenant. Il fait de son mieu pour nourrir les besoins de son patient et de manière vidente et pas d’ambiguité
- Travail centré sur les émotions: avec techniques d’aproche humaniste: utilise imagerie (EX: avec protecteur détaché: on tente de l’imaginer et on va négocier avec. Donc dand la tete de la personne on lui demande de se représenter. On demande de se tasser et laisser place à l’enfant abandonné) on met une chaise vide et on lui demande de parler à la personne qui est devant lui ex: imagine ton parent punitif. Écrire des lettres: on veut écrire une lettre ex: au parent abusif pour dire que tu le pardonne. Ça lui donne un sentiment de pouvoir et que dans la réalité on peut exprimer ces émotions là.
- Restructuration cognitive et éducation: on donne des infos et on l’apprend à utiliser ses émotions de manière productive. Ex: vivre de a colère c’est ok , mais tu peux l’utiliser comme ça
- Rupture des patterns de comportement: on lui demande d’essayeer de faire autrement pcq connait ses shèmes
Phases du traitement
-Formation du lien (bonding) et régulation émotionnelle
Établissement d’une relation de «holding»
-Changement des modes de schème
Chacun des modes est «corrigé». Ex. l’enfant abandonné et abusé est complimenté
-Développement de l’autonomie
L’accent est déplacé vers les relations extérieures à la thérapie
Formation du lien: on veut quà’il y a it du reparentage, obn veut négocier avec le protecteur pour négocier avec l’enfant. On veut créer un lien
Changement des modes de schème: on encadre on soutien, mais vers une expression plus approprié de l’émotion. On veut éliminer le parent punitif pour l’éliminer. Le thérapeute prend un rôle très acif pour tente d’éloigner le parent punitif.
Développement de l’autonomie: on veut que ce qui se passe dans la thérapie soit transféré dans la vie de tt les jours.
Thérapie dialectique comportementale
- Dialectical Behavioral Therapy (DBT)
- Développée par Marsha Linehan depuis plus de 30 ans
- D’abord créée pour traiter des femmes suicidaires, la thérapie a été élargie pour accueillir les patients présentant un TPB
- Est le traitement du TPB qui a reçu le plus grand soutien empirique
Conception du TPB
- Le TPB résulte du mauvais fonctionnement du système de régulation émotionnelle
- Il est causé par une interaction entre:
-Une vulnérabilité biologique aux réactions émotionnelles rapides, intenses et de longue durée
-Un environnement nourricier invalidant
ce dernier punit, ignore, dévalorise ou banalise l’expérience émotionnelle de l’enfant, tout en ne donnant pas d’indications quant à la façon de gérer ces émotions
cet environnement peut également inclure différentes formes d’abus (sexuel, physique, émotionnel)
Dialectique
-Le nom réfère à l’accent mis sur la synthèse des polarités et oppositions apparentes
-S’inspire d’une lignée de philosophes, reprise par Hegel:
Il propose que les pensées (ou comportements) sont changés par une succession d’étapes commençant par une thèse, confrontée par une antithèse et résolue par une synthèse, qui devient la nouvelle thèse, et ainsi de suite. La philosophie postule également que chaque système est composé de parties interreliées qui ne peuvent être définies sans référence au tout
- Selon la DBT, chaque comportement est fonctionnel (thèse) et dysfonctionnel (antithèse)
- L’automutilation soulage temporairement de la dysphorie (thèse) mais est dommageable pour la santé et peut mener à la mort (antithèse)
- La résolution est de tenter de trouver une autre synthèse qui valide les avantages et désavantages du geste, en essayant de trouver un autre moyen de réguler la dysphorie par exemple
Acceptation et changement
- La dialectique primaire est l’acceptation vs le changement
- Une approche strictement orientée vers le changement peut être contreproductive, en provoquant le sentiment que la détresse n’est pas reconnue par exemple (en répétant l’invalidation de l’environnement primaire)
- Linehan a donc complété l’orientation originale du traitement vers le changement par une attitude d’acceptation inspirée des pratiques Zen et du mindfulness
Mindfulness = «pleine conscience»
Autres dialectiques: vulnérabilité émotionnelle vs auto-invalidation; Passivité active vs compétence apparente; Crises incessantes vs deuil inhibé.
dialectique: comment on va résoudre le clivage. Cette approche confronte 2 affirmations opposées et en els confrontant on arrive à une synthèse qui intègre les éléments des 2. elle veut gérer les émotions sans mettre en danger la personne.
On veut qu’elle s’accepte, mais qu’elle change aussi. Si le thérapeute ewst trop visé vers le changement, elle se sent pris en défaut,pcq se sent invalidé.
Acceptation et changement
- La dialectique primaire est l’acceptation vs le changement
- Une approche strictement orientée vers le changement peut être contreproductive, en provoquant le sentiment que la détresse n’est pas reconnue par exemple (en répétant l’invalidation de l’environnement primaire)
- Linehan a donc complété l’orientation originale du traitement vers le changement par une attitude d’acceptation inspirée des pratiques Zen et du mindfulness
Mindfulness = «pleine conscience»
Autres dialectiques: vulnérabilité émotionnelle vs auto-invalidation; Passivité active vs compétence apparente; Crises incessantes vs deuil inhibé.
dialectique: comment on va résoudre le clivage. Cette approche confronte 2 affirmations opposées et en els confrontant on arrive à une synthèse qui intègre les éléments des 2. elle veut gérer les émotions sans mettre en danger la personne.
On veut qu’elle s’accepte, mais qu’elle change aussi. Si le thérapeute ewst trop visé vers le changement, elle se sent pris en défaut,pcq se sent invalidé.
Acceptation
La DBT
-La DBT incorpore une théorie dialectique, la science comportementale et les pratiques Zen
-Puisqu’elle postule un déficit dans les habiletés de régulation émotionnelle en plus d’une vulnérabilité biologique, la DBT adresse ces 5 fonctions:
1-Augmenter les capacités comportementales par la participation à des rencontres de groupe hebdomadaires visant à l’entraînement aux habiletés de régulation émotionnelle
2-Améliorer la motivation à changer et réduire les comportements incompatibles avec une vie qui mérite d’être vécue par des rencontres individuelles hebdomadaires qui combinent des interventions cognitives, behaviorales et d’acceptation
3-Favoriser la généralisation des acquisitions à l’environnement naturel en incluant des stratégies comme un coaching d’habiletés par téléphone ou in vivo faisant partie de la thérapie individuelle
4-Structurer l’environnement, particulièrement le réseau d’intervention de façon à renforcer les habiletés acquises du patient
5-Augmenter les capacités et la motivation du thérapeute en formant des rencontres de consultation hebdomadaires de l’équipe soignante
Le but de la DBT est d’aider le patient à établir une vie qui vaut la peine d’être vécue en réduisant les comportements de dérégulation émotionnelle
Psychothérapie individuelle
- Dure un an, une heure par rencontre hebdomadaire, en clinique externe
- Vise l’augmentation de la motivation à changer et à changer les comportements dysfonctionnels
- L’intervention principale est l’analyse en chaîne (chain analysis)
- Le patient s’observe à l’aide de «cartes de journal» (diary cards) et le thérapeute choisit les comportements émis depuis la dernière rencontre en fonction d’une hiérarchie:
a) comportements qui menacent la vie
b) comportements qui interfèrent au traitement (séances manquées, agressivité face au psy, manque d’engagement)
c) comportements nuisant à la qualité de vie (symptômes, problèmes financiers, etc.)
d) déficits d’habiletés comportementales
e) cibles secondaires (patterns dialectiques – comportements et pensées extrêmes) - L’analyse en chaîne tente d’identifier la séquence des déclencheurs et conséquences des comportements ciblés
- Elle met l’accent sur les détails de l’expérience émotionnelle
- Le processus combine l’évaluation et le traitement; les stratégies d’acceptation et de changement sont intégrées dans le processus
Le patient est exposé aux déclencheurs et émotions en plus d’être entraîné à des habiletés de régulation. Ceci augmente la probabilité que les déclencheurs soient associés aux solutions de résolution de problème par conditionnement classique
La répétition de ces explorations augmente la mémoire épisodique des sources des problèmes chez le patient.
L’exposition en environnement sécurisé (non-reinforced exposure) favorise l’habituation et l’extinction
Interventions dialectiques
-Servent à intégrer les contradictions
-L’avocat du diable; on demande par exemple au patient qu’il trouve des arguments pour la poursuite de la thérapie lorsqu’il est moins engagé
-D’autres interventions:
Entrer dans le paradoxe, de façon à favoriser une pensée x et y, plutôt que x ou y (le thérapeute est payé pour voir le patient)
Extending, ou exagérer les implications d’un geste ou d’une pensée (le patient va se suicider s’il n’a pas un rendez-vous le lendemain)
Rencontres de groupe
-L’entraînement aux habiletés s’effectue dans les rencontres de groupe (hedomadaires, 1 à 2½ heures)
-Format éducationnel, avec devoirs pour la pratique d’habiletés, orientées autour du changement et de l’acceptation
-Changement – modules de:
régulation émotionnelle
d’efficacité interpersonnelle (maintenir la conscience des buts et se comporter de façon à les réaliser)
-Acceptation – modules de:
mindfulness (observer, décrire et participer à l’expérience sans juger)
tolérance à la détresse (stratégies pour éviter l’intensité comme en usant de distraction et acceptation radicale du moment)
Conclusions
Le TPB, comme toute entité psychopathologique, est un phénomène d’une grande complexité
Un seul modèle ne peut l’expliquer complètement:
Il ne faut pas réifier (chosifier) les modèles théoriques
Il est préférable d’en connaître le plus possible pour être un bon clinicien
Le DSM doit être complété par d’autres modèles pour une évaluation complète de la personne et la planification du traitement
