Cours 3 - Gestion des risques

Question 1

Sécurité des patients

Qu’est-ce qui est en place dans votre milieu de travail pour assurer la sécurité des patients

(2)

Answer 1

• Sécurité I: Réduire la probabilité que les choses tournent mal (approche traditionnelle) (échec) formation
• Sécurité II: Augmenter la probabilité que les choses se passent bien (réussite) simulation

Question 2

Sécurité des patients

Qu’est ce que la sécurité de type 1

Answer 2

On veut prévenir les erreurs

Exemples:
* Double vérification
* 7 bons
* Vérifier les FADM, Rx
* Double identification
* Tapis sonor pour les risques de chute
* Bac biorisque
* Hygiène des mains et du matériel

Question 3

Sécurité des patients

Qu’est ce que la sécurité de type 2

Answer 3

On veut promouvoir des pratiques et des systèmes qui favorisent de meilleurs résultats de soins.

Culture au niveau de l’organisation. On déclare les accidents et incidents. Assurer la sécurité.

Question 4

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 1, qu’elles sont les défaillances

(2)

Answer 4

• Défaillance active
• Défaillance latente (passives)

Question 5

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 1, expliquer la défaillance active

(3)

Answer 5

• Effets immédiats
• Touche le patient
• Entraine généralement une sanction

Exemple de défaillance active:
- Faute d’inattention
- Oubli
- Erreur de jugement
- Non respect des procédures

Question 6

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 1, expliquer la défaillance latente

(5)

Answer 6

• Ont peu d’effets directs
• Échappent au contrôle direct des intervenants
• Ont des effets cumulatifs, imprévisibles
• Plus grande menace pour la sécurité des patients
• Problème à l’échelle systémique (plutôt qu’individuelle)

Exemple de défaillance latente:
- Facteurs humain: fatigue, taches multiples
- Facteurs lié au milieu de travail: outils ou matériel inadéquat, manque de formation, pénurie du personnel
- Facteurs organisationnel: fabriquant, restriction budgetaire

Question 7

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 1, quelles sont les hiérarchies des stratégies à haute effcacité

(6)

Answer 7

• Fonctions de forçage et contraintes
• Automatisation et informatisation
• Standardisation et protocoles
• Listes de vérification et double vériication
• Règles et politiques
• Éducation et formation

Question 8

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 2, quelles sont les causes de la réussite

(3)

Answer 8

• Culture juste
• La résilience
• Culture de sécurité

Question 9

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 2, qu’est ce que la culture juste (de non blâme)

(4)

Answer 9

• La sécurité psychologique est essentielle si on veut pouvoir améliorer la sécurité
• Les comportements humains sont évalués en fonction de leur responsabilité individuelle
• On ne juge pas selon la gravité de la conséquence, mais sur le comportement à risque problématique
• S’applique à tous: justice équitable

Rencontre sur l’évênement anonyme pour ne plus reproduire l’erreur

Question 10

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 2, quelles sont les conséquences des sanctions

(4)

Answer 10

• Dissuade les gens de déclarer les incidents
• Ne prévient pas les récurrences
• N’aide pas les collègues (n’est pas informatif)
• Contribue à la persistance des défaillances latentes

Question 11

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 2, qu’est ce que la résilience

(3)

Answer 11

• Être capable d’absorber les chocs
• Capacité de s’adapter aux défis et aux changements
• La qualité des soins et services n’est pas affectée

Question 12

Sécurité des patients

Dans la sécurité de type 2, qu’est ce que la culture de sécurité

(7)

Answer 12

• Leadership et engagement à l’égard de la culture de sécurité
• Communication bilatérale (ex: gestion des employés)
• Participation de tous
• Culture d’apprentissage (debriefing, simulation)
• Résilience
• Culture de déclaration
• Culture juste (et non de blâme)

Question 13

Sécurité des patients

En sécurité de type 1, pourquoi dit-on que nous sommes axée sur la protection

Answer 13

Réduire la probabilité que les choses tournent mal (approche traditionnelle)

Question 14

Sécurité des patients

En sécurité de type 2, pourquoi dit-on que nous sommes axée sur l’action

Answer 14

Augmenter la probabilité qu’elles se passent bien

Question 15

Organisations hautement fiables (OHF)

Qu’est ce que les organisations hautement fiables

(4)

Answer 15

Ca cherche à avoir un système qui:
- À des outils pour améliorer la qualité et la sécurité
- À des procédures fondées sur des données probantes
- À des approches d’ingénierie des facteurs humains
- À une compréhension de psychologie humaine

Une OHF a la capacité de gérer des systèmes technologiquement complexes sans erreur sur de longues périodes.

Question 16

Organisations hautement fiables (OHF)

Qu’est ce que la fiabilité

Answer 16

Un processus remplissant les fonctions prévues, à l’endroit prévu, avec l’effectif prévu

Même si bons résultats: doit toujours chercher à modifier le statut quo

Question 17

Organisations hautement fiables (OHF)

Quelles sont les caractéristiques des organisations hautement fiables

(7)

Answer 17

• Se remettent constamment en question
• La priorité est la sécurité : c’est une responsabilité partagée
• La sécurité est un effort d’équipe
• Lorsqu’il y a une urgence, la hiérarchie disparait
• Les communications sont d’une importance cruciale
• Les urgences font l’objet d’exercices
• Il y a analyse des activités quotidiennes, inattendues, et des accidents évités de justesse

Question 18

Gestion des risques

Pourquoi on évalue un niveau de risque

Answer 18

Pour mieux comprendre les dangers potentiels auxquels un système peut être expos

Question 19

Gestion des risques

Quest ce qu’un risque

Answer 19

Conséquences + probabilité

Question 20

Gestion des risques

Qu’est ce qu’un niveau de risque

Answer 20

Conséquences x probabilités

Question 21

Gestion des risques

Comment peut-on identifier un risque

(2)

Answer 21

• Un événement qui s’est presque produit (« near miss » ou les « échappées belle »)
• Un événement qui s’est produit

Question 22

Gestion des risques

Qu’est ce qu’un échappée belle

(2)

Answer 22

• Ce type d’erreur se produit tous les jours dans les milieux de soins de santé de tous types
• De nombreux événements sont détectés et n’atteignent pas un patient, même s’ils sont reconnus comme un potentiel d’erreur réelle

oufffff, une chance que j’ai regarder le bracelet du patient. Jallais lui donner les mauvais rx.

Question 23

Gestion des risques

Quels sont les rôles du comité de gestion des risques

(6)

Answer 23

Rôle
- Promouvoir la culture de sécurité: culture de déclaration, culture juste, culture lexible et culture d’apprentissage;
- Assurer que toutes les mesures soient prises pour répondre aux obligations de la loi (déclaration, divulgation, soutien aux usagers et leurs proches et les mesures recommandées au conseil d’administration);
- Assurer un rôle de vigie en matière de sécurité des usagers pour l’ensemble de l’établissement;
- Évaluer le résultat des actions posées et les moyens mis en œuvre pour éviter la récurrence des événements;
- Faire des recommandations au conseil d’administration;
- Mettre en place le registre local des incidents et accidents.

Question 24

La gravité des incidents-accidents

Qu’est ce qu’un incident, un accident et un accident sentinelle

Answer 24

Incident: aucun impact sur le patient
Accident: touche l’usager mais sans conséquence/mineur/temporaire
Accident sentinelle: touche l’usager mais avec des conséquences permanentes/mort

Question 25

La gravité des incidents-accidents

Qu’est ce qu’une divulgation (Faire a partir du niveau D)

Answer 25

L’usager ou toute personne significative a le droit d’être informé, le plus tôt possible, de tout accident survenu au cours de la prestation de soins et de services qu’il a reçu et qui est susceptible d’entraîner ou ayant entrâné des conséquences sur son état de santé ou son bien-être. Il doit également être avisé des mesures prises pour contrer, le cas échéant, de telles conséquences ou pour prévenir la récurrence d’un tel accident. La divulgation est obligatoire pour tout événement de gravité D et plus

Question 26

La gravité des incidents-accidents

Quelles sont les attentes des familles victimes d’un préjudice

(3)

Answer 26

• Communication honnête, ouverte empathique, respectueuse avec leur prestataire de soins
• Excuses sincères et une explication de ce qui s’est passé
• Mesures de soutien

Question 27

La gravité des incidents-accidents

Quels sont les principes des soins , services et mesures de soutien offerts à l’usager suite à une préjudice

(4)

Answer 27

• Mis à la disposition de l’usager ou ses proches pour contrer ou atténuer les conséquences d’un accident
• Doivent être proportionnelles aux conséquences et offertes en fonction des ressources de l’établissement
• Peuvent prendre plusieurs formes, sont temporaires et limitées dans le temps
• Sont offerts sans admission de responsabilité de l’établissement

Question 28

La gravité des incidents-accidents

Qu’est ce que la divulgation initiale (obligatoire à partir de D)

(4)

Answer 28

• Éviter de blâmer ou de donner des opinions personelles quant à la faute ou à la responsabilité de l’individus
• Faire preuve de compassion face à la situation
• Transmettre des infos à la gestionnaire: les faits entourants l’accident, les conséquences immédiates, les mesures planifier ou prises pour assurer la prévention.
• Peut être faite en deux étapes si l’enquête est incomplète, une divulgation structurée devra alors être planifié

Question 29

La gravité des incidents-accidents

Qu’est ce que la divulgation structurée

(3)

Answer 29

• Est obligatoire pour les événements sentinelles, mais peut être faite à tous les niveaux à la discrétion du gestionnaire
• Une rencontre préparatoire devrait avoir lieu avant la divulgation
• Tenir compte: Moment approprié selon condition de l’usager, climat propice à la divulgation, tout le monde se présente, langage clair et empreint de compassion et si l’usager veut porter plainte: commissaire local aux plaintes
  et à la qualité des services

Question 30

La gravité des incidents-accidents

Dans la divulgation structurée, quelles sont les informations à donnée

(6)

Answer 30

• Date et heure de l’événement
• Nature et circonstances de l’événement
• Les conséquences actuelles et potentielles de l’accident pour l’usager
• Les soins et services nécessaires dans l’immédiat et les suivis prévus
• Le soutien disponible pour l’usager et les proches, s’il y a lieu
• Les mesures prises pour contrer ou limiter les risques pour l’usager et prévenir la récurrence d’un tel accident