Cours 3b - Hépatite chronique Flashcards
(88 cards)
1
Q
Hépatite B chronique: définir
A
L’hépatite B chronique est, par définition, la persistance de l’HBsAg pour plus de 6 mois.
2
Q
Hépatite B chronique: Épidémiologie et transmission
A
- L’hépatite B est un problème de santé publique majeur puisqu’elle affecte plus de 350 millions de personnes dans le monde.
- En Asie et en Afrique, 10 % à 20 % des gens sont des porteurs chroniques du virus B.
- Il s’agit dans ces régions de la cause la plus fréquente de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.
- Le virus de l’hépatite B (VHB) est transmis par voie parentérale (sanguine), sexuelle et verticale.
3
Q
Hépatite B chronique: Virologie et physiopathologie - ADN ou ARN?, description, physiopathologie, protéines et anticorps (description, mesurable dans le sang?)
A
- Le VHB est un virus à ADN provenant de la famille des Hepadnaviridae.
- Il y a 8 génotypes différents (A à H) que l’on retrouve dans différentes régions géographiques.
- Le VHB a la capacité de résister 7 jours dans l’environnement.
- Il est important de comprendre que le virus est non-cytopathique par lui-même et que c’est le dommage induit par la réaction immunitaire de l’hôte qui cause la pathologie.
-
Plusieurs protéines se retrouvent dans la nucléocapside et dans l’enveloppe externe du virus :
-
HBsAg : antigène de surface sur l’enveloppe externe, détectable dans le sang
- Anti-HBs : Anticorps détectable dans le sang
-
HBcAg : protéine core dans la nucléocapside, non détectable dans le sang
- Anti-HBc : Anticorps détectable dans le sang qui témoigne d’un contact antérieur avec le VHB
-
HBeAg : protéine précurseuse de la protéine core, aussi dans la nucléocapside, mesurable dans le sang lors de la réplication virale
- Anti-HBe : Anticorps détectable dans le sang
-
HBsAg : antigène de surface sur l’enveloppe externe, détectable dans le sang
4
Q
Hépatite B chronique: types de protéines + leurs anticorps (ce que c’est, détectables dans le sang?)
A
- Plusieurs protéines se retrouvent dans la nucléocapside et dans l’enveloppe externe du virus de l’hépatite B:
-
HBsAg : antigène de surface sur l’enveloppe externe, détectable dans le sang
- Anti-HBs : Anticorps détectable dans le sang
-
HBcAg : protéine core dans la nucléocapside, non détectable dans le sang
- Anti-HBc : Anticorps détectable dans le sang qui témoigne d’un contact antérieur avec le VHB
-
HBeAg : protéine précurseuse de la protéine core, aussi dans la nucléocapside, mesurable dans le sang lors de la réplication virale
- Anti-HBe : Anticorps détectable dans le sang
-
HBsAg : antigène de surface sur l’enveloppe externe, détectable dans le sang
- Bien comprendre que si l’anticorps est présent dans le sang, et bien l’antigène ne devrait plus être dans le sang puisqu’il a été “éradiqué”
5
Q
Hépatite B chronique: Dx - Les différentes protéines + Ac viraux et leur signification
A
-
1. Sérologie initiale : HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
-
HBsAg + : diagnostic d’infection au VHB
- + depuis 6 mois pour poser le diagnostic d’hépatite B chronique
-
HBsAg -
- Anti-HBs - et anti-HBc - : patient non infecté et non vacciné
- Anti-HBs + et anti-HBc - : patient non infecté, mais vacciné
- Anti-HBs + et anti-HBc + : infection antérieure au VHB guérie
-
HBsAg + : diagnostic d’infection au VHB
-
Tests pour déterminer la « phase » de VHB (à faire si HBsAg +)
* HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA (par PCR quantitatif)
-
Tests pour déterminer la « phase » de VHB (à faire si HBsAg +)
6
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB (schéma)
A
7
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB - Immunotolérance (description, Ac, ADN viral et protéines détectables?, marqueurs biochimiques?)
A
- Phase initiale couramment prolongée (20 ans à 30 ans) fréquente dans les pays orientaux où le virus est transmis en période périnatale
- Patient très contagieux, mais non « malade »
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une réplication virale intense
- ADN viral sérique très élevé
- AST et ALT normales : réaction immune absente (immunotolérance)
8
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB - Immunocompétence (description, Ac, ADN viral et protéines détectables?, marqueurs biochimiques?)
A
- Développement d’une réponse immune contre le virus (après quelques semaines ou plusieurs années)
- Première phase d’hépatite active
- Présence d’une réaction inflammatoire qui crée des lésions nécroinflammatoires hépatiques
- Élimination partielle ou totale du VHB peut suivre l’épisode
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une réplication virale toujours présente
- ADN viral sérique en diminution (tentative d’élimination de VHB par la réaction immunitaire)
- AST et ALT augmentent : nécro-inflammation hépatique
9
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB - Portage inactif (description, Ac, protéines, ADN viral, marqueurs biochimiques, suite?)
A
- Phase où le système immunitaire contrôle l’infection
- C’est un état d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes
- Phase d’hépatite inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie et faible risque de cirrhose
- HBsAg +
-
Séroconversion dans le système HBe : réplication virale contrôlée par le système immunitaire
- HBeAg -
- Anti-HBe +
- ADN viral sérique en faible quantité ou indétectable
- AST et ALT : normales, pas d’inflammation
-
À partir de cette étape, plusieurs types d’évolutions peuvent survenir
- Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore)
- Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
- Rémission soutenue
- Disparition de l’HBsAg, donc guérison
9
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB - Possibilités d’évolution lorsque portage inactif
A
- Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore)
- Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
- Rémission soutenue
- Disparition de l’HBsAg, donc guérison
10
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB - Hépatite HBeAg négative (hépatite à mutant précore)
A
- Étape tardive qui survient après la période de séroconversion de l’HBeAg
- Elle est due à la sélection et à la réplication d’un mutant naturel préexistant contenant des substitutions nucléotidiques.
- Le mutant échappe à l’anti-HBe du système immunitaire.
- Phase d’hépatite active, plus haut taux de cirrhose de toutes les phases
- HBsAg +
- HBeAg -
- Anti-HBe +
- ADN viral sérique détectable, mais variable
- AST et ALT : augmentées, car il y a hépatite
11
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB - Réactivation (réactivation de HBeAg après séroconversion)
A
- Reprise de la réplication virale avec réaugmentation de la charge virale
- Cette situation se rencontre essentiellement chez les patients immunosupprimés
- HBsAg +
- HBeAg + : marque une nouvelle séroréversion chez un patient qui avait déjà subi une séroconversion
- AST et ALT : augmentées, car il y a hépatite
12
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB - Rémission soutenue
A
- Le patient reste indéfiniment porteur inactif
- Idem au point 3 (Portage inactif), qui est:
- C’est un état d’équilibre où la faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque que le système immunitaire entreprend contre les hépatocytes
- Phase d’hépatite inactive, peu d’inflammation hépatique à la biopsie et faible risque de cirrhose
- HBsAg +
-
Séroconversion dans le système HBe : réplication virale contrôlée par le système immunitaire
- HBeAg -
- Anti-HBe +
- ADN viral sérique en faible quantité ou indétectable
- AST et ALT : normales, pas d’inflammation
13
Q
Hépatite B chronique: Phases de l’infection au VHB - Disparition de l’HBsAg, donc guérison
A
- HBsAg -
- Anti-HBs +, mais peut disparaître au fil du temps
- Anti-HBc +
14
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B (image)
A
15
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: résultats d’un individu naïf
A
- HbsAg -
- Anti-HBs -
- Anti-HBc -
16
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: individu vacciné
A
- HbsAg -
- Anti-HBs +
- Anti-HBc -
17
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: individu guéri
A
- HbsAg -
- Anti-HBs +
- Anti-HBc +
18
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: individu avec immunotolérance
- HbsAg
- AST / ALT
- ADN viral
- HBeAg
- Anti-HBe
A
- HbsAg +
- AST / ALT N
- ADN viral +++
- HBeAg +
- Anti-HBe -
19
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: individu avec immunocompétence
- HbsAg
- AST / ALT
- ADN viral
- HBeAg
- Anti-HBe
A
- HbsAg +
- AST / ALT +
- ADN viral ++
- HBeAg +
- Anti-HBe -
20
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: individu avec portage inactif
- HbsAg
- AST / ALT
- ADN viral
- HBeAg
- Anti-HBe
A
- HbsAg +
- AST / ALT N
- ADN viral +
- HBeAg -
- Anti-HBe +
21
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: individu avec mutant
- HbsAg
- AST / ALT
- ADN viral
- HBeAg
- Anti-HBe
A
- HbsAg +
- AST / ALT +
- ADN viral + à +++
- HBeAg -
- Anti-HBe +
22
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: individu avec réactivation
- HbsAg
- AST / ALT
- ADN viral
- HBeAg
- Anti-HBe
A
- HbsAg +
- AST / ALT ++
- ADN viral ++
- HBeAg +
- Anti-HBe +
23
Q
Interprétation des tests sérologiques pour l’hépatite B: individu avec rémission soutenue
- HbsAg
- AST / ALT
- ADN viral
- HBeAg
- Anti-HBe
A
- HbsAg +
- AST / ALT N
- ADN viral +
- HBeAg -
- Anti-HBe +
24
Hépatite B chronique: Investigation suite au dx
* **Bilan hépatique complet**
* **Imagerie hépatique** (_écho, TDM ou IRM_)
25
Hépatite B chronique: Tx - qui? quoi? mode d'action? avantages / inconvénients
* Il ne faut **pas traiter d’emblée tous les patients.**
* Il faut être **à l’aise avec l’algorithme de traitement** de l’hépatite B pour **démarrer** un traitement.
* Sinon, on doit **référer en gastroentérologie ou en infectiologie** pour éviter de commencer un traitement chez un patient qui n’en a pas besoin.
* **_Traitements disponibles_** :
* _Peg-Interféron_
* **Effet anti-viral direct : antifibrotique et antiprolifératif**
* **Stimule la réponse immune T**
* _Avantages_ : **durée limitée (48 semaines), pas de résistance, séroconversion « s » de 3 à 5 %**, **séroconversion « e » de 25 %**
* _Inconvénients_ : **injection, effets secondaires majeurs, nécessité de suivi strict**
* _Analogues des nucléosides (les plus utilisés)_
* **Inhibent l’activité de la polymérase du virus B**
* **Bloquent la réplication virale**
* _Avantages_ : **très bien tolérés, efficaces (négativation de l’ADN dans 75 % à 93 % des cas), séroconversion du « e » chez 30 % des patients**
* _Inconvénients_ : **à long terme, possibilité de développement de résistance selon l’agent utilisé, surveillance de la fonction rénale**
26
Hépatite B chronique: Complications - nommez-les
1. **Cirrhose**
2. **Carcinome hépatocellulaire (CHC)**
3. **Manifestations extrahépatiques**
27
Hépatite B chronique: Complications - Cirrhose - %, FDR
* **20 % à 20 ans**
* **Facteurs de risque d’évolution vers la cirrhose :**
* _Âge_ de l’infection
* _Réactivations antérieures_
* _Coinfection virale_ (VHD, VHC, VIH)
* Consommation _d’alcool_
* _Syndrome métabolique ou NASH_
* _Immunosuppression_
* _Mutant précore_
28
Hépatite B chronique: Complications - Carcinome hépatocellulaire (CHC) - %, physiopathologie
* **Incidence de 2 % à 8 % par année chez les patients avec VHB chronique et cirrhose**
* Il **peut y avoir un CHC associé à l’infection au VHB même en l’absence de cirrhose**.
* En effet, le **VHB a des effets pro-oncogènes directs.**
29
Hépatite B chronique: Complications - Manifestations extrahépatiques
* **_Maladie à complexe immun_** (PAN, glomérulonéphrite membraneuse, syndrome de Guillain-Barré, cryoglobulinémie, myocardite)
30
Hépatite B chronique: Prévention + quoi faire femmes enceintes?
* **_Vaccination_**
* **_Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique_**
* **Vaccin à la naissance et immunoglobulines (HBIG)**
* Réduit les _risques de transmission à moins de 5 % si administré dans les 12 heures suivant la naissance_
* **_Pour les bébés de mères porteuses du VHB chronique avec haute charge virale_**
* Envisager de **traiter la mère au troisième trimestre avec les analogues des nucléosides**
31
Hépatite C chronique: définition
* L’hépatite C chronique est définie comme étant la **persistance de l’infection à VHC (ARN-VHC positif) après 6 mois.**
32
Hépatite C chronique: Épidémiologie et transmission - Fréquence, % pop touchée, prévalence, transmission
* Le VHC est l’**une des principales causes d’hépatopathie chronique** _avec l’alcool, le VHB et la stéato-hépatite non alcoolique (NASH)_.
* **Près de 3 % de la population mondiale est touchée.**
* La **prévalence** est variable et **dépend des régions du monde, mais atteint 9 % en Égypte.**
* Le VHC se **transmet le plus souvent par voie parentérale, mais peut aussi rarement se transmettre par voie sexuelle (2 à 5 %)**.
33
Hépatite C chronique: Virologie, classification
* Le virus est **composé d’ARN et il infecte exclusivement l’humain.**
* Il existe **6 génotypes différents (1 à 6)**.
* Celui le plus prévalent en **Amérique du Nord** est le **G1**, alors que c’est plutôt le _G4_ en _Égypte_.
34
Hépatite C chronique: Physiopathologie, pronostic
* Contrairement au virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C est **_directement cytopathique._**
* _Lors de l’infection initiale_, **une présentation ictérique aiguë signifie que le patient a plus de chance d’éliminer le virus.**
* C’est cependant une **minorité de patients qui vont guérir, puisque 75 à 80 % des patients infectés resteront porteurs chroniques du VHC.**
35
Hépatite C chronique: Histoire naturelle de l’infection (évolution)
* L’évolution est **_très variable_** :
* _15 à 20 %_ auront **peu de dommages hépatiques**
* _60 %_ présenteront une **hépatite chronique avec des lésions histologiques variables**
* _20 %_ présenteront une **cirrhose après 20 ans**
* Les **_cofacteurs_** suivants sont très déterminants dans l’évolution :
* _diabète,_
* _obésité,_
* _alcool,_
* _coinfection avec VHB et/ou VIH,_
* _sexe masculin,_
* _âge_
36
Hépatite C chronique: Présentation clinique
* La présentation clinique est **variable, souvent asymptomatique,**
* mais le **principal symptôme est la fatigue**
* et, si la _maladie est avancée_, les **symptômes et complications possibles associés à la cirrhose du foie.**
37
Hépatite C chronique: Dx et Investigation
* Après une infection aiguë à l’hépatite C, la présence d’**ARN-VHC positif pendant 6 mois et plus**, accompagnée **d’anti-VHC positif**, signe la présence d’une hépatite C chronique.
* L’investigation inclut :
* _Anti-VHC_
* _ARN du VHC_ (_PCR qualitatif ou quantitatif_) **si anti-VHC +**
* _Génotypage du VHC_
* _Bilan hépatique complet_
* _Imagerie hépatique_
* _Évaluation de la fibrose_
* **Fibroscan** : _examen de choix pour le suivi et pour la prise en charge_
* **Biopsie hépatique au besoin**
38
Hépatite C chronique: Tx
* Il faut **référer à un expert au besoin** (_gastro-entérologue, hépatologue ou infectiologue_) pour le traitement de l’hépatite C.
* Il s’agit d’un **domaine en constante évolution**, et il y a d’ailleurs eu des **changements importants de l’arsenal thérapeutique dans les dernières années** _(antiviraux directs : régimes thérapeutiques sans IFN, plus efficaces et avec beaucoup moins d’effets secondaires_).
* _Depuis avril 2018_, les **anti-viraux directs sont remboursés chez tous les patients, peu importe le stade de fibrose**.
* **Tous les patients ont donc accès à un traitement.**
* On emploiera **divers régimes thérapeutiques selon le génotype, les traitements antérieurs et la présence ou l’absence de cirrhose.**
* Les **_antiviraux directs_** seront le **plus souvent employés.**
* **_L’interféron_** n’est **pratiquement plus utilisé.**
39
Hépatite C chronique: Complications
* **_Cirrhose_**
* **_Carcinome hépatocellulaire (CHC)_** : **2 à 4 % par an en présence de cirrhose**
* **_Manifestation extra-hépatiques_** : **glomérulonéphrite membrano-proliférative, cryoglobulinémie mixte, porphyrie cutanée tardive, arthralgie et myalgie**
40
Hépatite auto-immune: Physiopathologie, signes, prévalence, H vs F
* Dans le cadre d’hépatite auto-immune (HAI), il y a une **atteinte des hépatocytes de la plaque limitante et du lobule hépatique.**
* Elle se traduit par une **cytolyse hépatique**, c’est-à-dire une _augmentation des AST et ALT sériques._
* La **prévalence** est de **1-20/200 000**
* et la maladie touche **3 femmes pour 1 homme**
41
Hépatite auto-immune: Dx
* _Bilan auto-immun positif_ : **ANA + Anti-muscle-lisse (AML) ou anti-LKM**
* _Hypergammaglobulinémie sérique_
* _Biopsie compatible avec hépatite auto-immune_
42
Hépatite auto-immune: Types D'HAI - fréquence, sévérité, Ac associés
* **_Type 1 :_**
* _Anticorps ANA et AML_
* _La plus fréquente_
* **_Type 2 :_**
* _Anticorps ANA et anti-LKM_
* _Davantage prévalente chez les enfants (30%)_
* _Présentation initiale plus souvent sévère_
43
Hépatite auto-immune: Mode de présentation
* Le mode de présentation est **_très variable_** :
* **Cytolyse asymptomatique**
* **Hépatite aiguë ictérique ou non**
* **Cirrhose avec HAI « active »**
* **Cirrhose constituée burn out (cirrhose sans activité à la biopsie)**
* **Insuffisance hépatique aiguë**
44
Hépatite auto-immune: Tx - Indications, CI, Quoi?
* Il y a **certains critères à remplir pour choisir de traiter une hépatite auto-immune.**
* **On évalue notamment** :
* Le _degré d’élévation du bilan hépatique_
* Les _gammaglobulines_
* _L’histologie_
* La _présence de certains symptômes_
* **_Exclusions : médicaments, virus, alcool excessif_**
* La **_prednisone ou le budésonide_** (_si absence de cirrhose_), a**_vec ou sans azathioprine_**, constituent le _traitement médical_.
* Il y a aussi, dans certains cas, possibilité d’évolution vers la nécessité d’une _transplantation hépatique_ (exemple : **si cirrhose décompensée ou insuffisance hépatique aiguë fulminante**).
* Parfois, le _traitement médical peut être cessé si la réponse est complète_ (après plusieurs mois de traitement) et si la **réévaluation par biopsie hépatique démontre l’absence d’activité inflammatoire**.
* La **rechute post-arrêt de traitement est cependant souvent la norme (85 %)**.
* Les **patients ayant présenté une insuffisance hépatique ou une hépatite sévère au moment du diagnostic ne devraient probablement pas cesser leur traitement.**
45
Hépatite auto-immune: quand arrête-t-on le tx? évolution par la suite?
* Parfois, le **traitement médical peut être cessé si la réponse est complète** (_après plusieurs mois de traitement_) et **si la réévaluation par biopsie hépatique démontre l’absence d’activité inflammatoire.**
* La **rechute post-arrêt de traitement est cependant souvent la norme (85 %).**
* Les **patients ayant présenté une insuffisance hépatique ou une hépatite sévère au moment du diagnostic ne devraient probablement pas cesser leur traitement.**
46
Cholangite biliaire primitive: description, atteinte
* La cholangite biliaire primitive (CBP) est une **maladie auto-immune qui entraîne une cholestase.**
* Il y a **principalement une atteinte des canaux biliaires interlobulaires de dimension microscopique.**
47
Cholangite biliaire primitive: Épidémiologie
* La maladie atteint **9 femmes pour 1 homme**
* et est **souvent associée avec d’autres maladies auto-immunes** comme la _maladie cœliaque, des maladies thyroïdiennes et le syndrome de Sjögren._
48
Cholangite biliaire primitive: Présentation clinique
* La présentation clinique est **_très variable_** :
* **Cholestase asymptomatique**
* **Symptômes classiques : prurit et fatigue**
* **Ictère** (_pronostic plus sombre_)
* **Cirrhose constituée**
49
Cholangite biliaire primitive: Dx
* **Phosphatase alcaline (PAL) à plus de 1,5 fois la valeur normale**
* **Anticorps anti-mitochondrie (AMA) à un titre de plus de 1/80**
* **IgM augmentées**
* **La biopsie hépatique n’est pas essentielle au diagnostic mais peut parfois être réalisée.**
50
Cholangite biliaire primitive: Tx
* **_Acide ursodéoxycholique (Urso)_**
* _Objectif_ : **PAL \< 1,67 de la valeur normale,**
* **avec une bilirubine et des transaminases normales**
* **_Transplantation hépatique_** : **nécessaire s’il y a une progression vers l’insuffisance hépatique**
51
Cholangite sclérosante primitive: description, localisation atteinte, physiopathologie
* La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une **maladie auto-immune qui entraîne une cholestase.**
* _Cette fois-ci, contrairement à la CBP_, il y a **principalement une atteinte des canaux biliaires intra- et extra-hépatiques _macroscopiques_.**
* Elle entraîne de l’**inflammation et de la fibrose.**
52
Cholangite sclérosante primitive: Épidémiologie - H vs F, fréquence, prévalence, autres
* La CSP atteint **7 hommes pour 3 femmes.**
* C’est une maladie **assez rare**, avec une prévalence de **1/100 000 aux États-Unis.**
* Dans **80 % des cas**, elle est **associée à une MII**.
* Les patients atteints ont une **prédisposition familiale.**
53
Cholangite sclérosante primitive: Étiologies
* La CSP peut être **_primaire_**,
* ou **_secondaire_** à :
* _Hépatolithiases ou cholédocholithiases_
* _VIH_
* _Ischémie_
* _Trauma biliaire_
* _Cholangiopathie à IgG4_
* _Cholangiopathie toxique (5FU)_
54
Cholangite sclérosante primitive: Présentation clinique
* La présentation clinique est **_très variable_** :
* _Anomalie radiologique_
* _Cholestase asymptomatique_
* _Symptômes classiques_ : **prurit et fatigue**
* _Ictère, cirrhose ou insuffisance hépatique_
* _Perte de poids_ : penser à **exclure** un **cholangiocarcinome**
55
Cholangite sclérosante primitive: Dx
* **Augmentation de la phosphatase alcaline (PAL), mais cytolyse aussi possible**
* **Sténoses et/ou dilatation à l’imagerie par résonance magnétique des voies biliaires** (_MRCP_)
* **_Biopsie compatible_** : f**ibrose concentrique en pelure d’oignon** (_pas nécessaire au diagnostic si MRCP concluante_)
* **_Toujours penser à faire une coloscopie longue à la recherche d’une MII_**
56
Cholangite sclérosante primitive: Complications
* **Cirrhose biliaire**
* **Cholangites à répétition**
* **Abcès hépatiques**
* **Sténose dominante**
* _Complication de la cholestase_ : **malabsorption et ostéoporose**
* **Cholangiocarcinome** : _15 % des patients_
* **Augmentation des CA 19-9 (plus de 100 UI/mL) : fortement suggestif**
* **_Diagnostic_** : _imagerie, brossage endoscopique, cholangioscopie, FISH, biopsie_
* **Sténose dominante à l’imagerie ou masse intra-hépatique**
57
Cholangite sclérosante primitive: Tx
* Il y a **peu de traitements à offrir au patient**.
* Autrefois, on utilisait systématiquement l**’acide ursodésoxycholique (UCDA)**
* _Hautes doses d’UCDA_ : **Associées à une augmentation des complications, hautes doses non utilisées depuis plusieurs années**
* _UCDA 13-15 mg/kg (doses standards)_ : **Peut être envisagé mais pas de recommandations claires puisque bénéfice incertain…**
* _S’il y a une sténose dominante à la MRCP_ : **CPRE avec brossage, +/- dilatation ou pose de prothèse** (_très important d’éliminer la possibilité d’un cholangiocarcinome_)
* _Si la maladie est avancée_ : **greffe hépatique**
* Dans le cadre de la prise en charge, il est très important de faire un **dépistage du cholangiocarcinome, de l’adénocarcinome de la vésicule biliaire et du cancer colorectal** (_si MII associée_).
* **MRCP et CA 19-9 annuels**
* _Si MII associée_ : **colonoscopie avec biopsies multi-étagées annuellement**
58
Hémochromatose: description
* L’hémochromatose est une maladie créant une **surcharge en fer multi-organique** (_foie, pancréas, cœur etc_.).
59
Hémochromatose: étiologies + leur description / épidémiologie
* Elle peut être héréditaire ou acquise.
* **_Héréditaire_** : **maladie qui affecte le métabolisme du fer** par une _mutation du gène HFE_ (ou **autres plus rares**) sur le c_hromosome 6_
* **_Acquise_** : **surcharge en fer exogène** (_transfusions répétées_) **ou endogène** (_destruction exagérée de l’hémoglobine dans les cas d’anémie hémolytique_)
* Ce document mettra l’accent sur l’hémochromatose héréditaire lié au gène HFE.
* Touche **1/250 des caucasiens nord-européens**
* **85 % à 90 % des patients atteints sont homozygotes pour la mutation C282Y**
* **Expression phénotypique variable**
60
Hémochromatose: Physiopathologie - Quantité de fer ingérée et absorbée, absorption à quel endroit?, hormone importante + son fonctionnement, régulation, que se passe-t-il dans le cas de l'hémochromatose?
* L’hémochromatose est une maladie créant une **anomalie dans le métabolisme du fer.**
* Une **diète normale apporte de 10 à 20 mg de fer** et le **corps en absorbe de 1 à 2 mg.**
* La **quantité absorbée est modulable et dépend des réserves du corps** (_plus on en manque, plus on en absorbe_).
* Par contre, il est **impossible de réguler l’excrétion du fer**.
* **L’absorption** se déroule dans les **entérocytes duodénaux et dans le jéjunum proximal.**
* Là, **_l’hepcidine_**, l’**hormone régulatrice de l’absorption du fer fabriquée par les hépatocytes**, peut _diminuer l’absorption en fer en se liant à la ferroportine._
* Ceci a pour effet d’**inhiber l’absorption intestinale du fer.**
* La **production d’hepcidine est diminuée en cas d’anémie, d’hypoxémie ou d’érythropoïèse inefficace.**
* _Dans le cas de l’hémochromatose_, l’**expression de l’hepcidine est diminuée ce qui augmente de façon inappropriée l’absorption du fer et occasionne une accumulation de fer dans le sang et dans les organes.**
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Hémochromatose: Présentation clinique
* La présentation clinique est **_variable_** :
* **Diagnostic fortuit dans un contexte de dépistage familial**
* Si le **diagnostic n’a pas été posé avant, les symptômes apparaissent vers l’âge de 40 à 60 ans.**
* _Classique : « diabète bronzé »_
* _Peau_ : **hyperpigmentation** (_zones exposées au soleil, organes génitaux, zones cicatricielles_)
* _Foie_ : **hépatomégalie, cirrhose, carcinome hépatocellulaire**
* _Pancréas_ : **diabète** (_mort des cellules bêta des îlots de Langerhans_)
* _Hypophyse_ : **insuffisance hypophysaire** (_hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne_)
* _Articulation_ : **arthropathie** (_2e et 3e métacarpes_)
* _Myocarde_ : **insuffisance cardiaque**
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Hémochromatose: Dx
* **Saturation de la transferrine de plus de 45 %**
* **Fer et ferritine élevés**
* **Génotypage HFE**
* **Biopsie hépatique ou IRM**
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Hémochromatose: Tx
* Le traitement consiste en des **_phlébotomies sériées_** _si les réserves en fer sont augmentées._
* **Si le bilan martial est normal**, on effectuera un **suivi annuel avec bilan hépatique et bilan martial.**
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Hémochromatose: Dépistage
* Un dépistage familial s’impose chez les **parents du 1er degré d’un patient atteint.**
* Il inclut :
* _Bilan martial_
* _Génotype HFE_
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Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH): fréquence + pourquoi? + chez qui?
* La stéato-hépatite non-alcoolique est **fréquente**.
* Avec l’**augmentation de la prévalence de l’obésité et du syndrome métabolique**, elle est en **voie de devenir la première cause de cirrhose, de carcinome hépatocellulaire et de greffe hépatique en Amérique du Nord.**
* On retrouve une **stéatose simple à l’échographie chez environ 30 % des gens.**
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Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH): description, physiopathologie, histologie, évolution / continnum
* La stéatose correspond à une **accumulation de triglycérides dans le parenchyme hépatique.**
* La **_stéato-hépatite_** implique une **stéatose accompagnée de**:
* _infiltrat inflammatoire,_
* _corps de Mallory,_
* _hépatocytes ballonisés_
* _degrés variables de fibrose_.
* _Histologiquement_, les **caractéristiques de la stéato-hépatite non-alcoolique sont tout à fait similaires à ceux de la stéato-hépatite alcoolique**.
* **_L’évolution_** de cette maladie peut se faire **_selon un continuum_** : **stéatose ⇢ stéato-hépatite ⇢ cirrhose ⇢ carcinome hépatocellulaire**
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Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH): Étiologies
* Plusieurs conditions aussi peuvent induire une stéatose hépatique (on n’appelle, à ce moment, pas cela « stéatose non-alcoolique ») :
* **Jeûne ou malnutrition**
* **Certains médicaments** : _amiodarone, stéroïdes, méthotrexate, tamoxifène_
* **Alcool**
* **Hépatite C**
* **Maladie de Wilson**
* **Syndrome métabolique** (_obésité et diabète_)
* Le syndrome métabolique entraîne un **état d’hyperinsulinémie.**
* L**’augmentation des acides gras libres arrivant au foie entraîne la stéatose**.
* Des **cytokines pro-inflammatoires entraînent l’évolution vers la stéatohépatite**.
* Le **stress oxydatif et les radicaux libres mènent à la fibrose**
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Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH): Présentation clinique
* Encore une fois, la présentation clinique est **_variable_** :
* **Asymptomatique**
* **Hépatomégalie**
* **Cirrhose**
* **Carcinome hépatocellulaire**
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Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH): Dx
* **Cytolyse légère à modérée** (_3 fois la limite de la normale_)
* **Syndrome métabolique**
* **Exclusion d’autres causes de stéatose**
* **Absence de consommation d’alcool significative**
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Stéato-hépatite non-alcoolique (NASH): Tx
* Il n’y a **pas de traitement spécifique.**
* La **_modification des habitudes de vie_** est primordiale (_modification de la diète, activité physique, perte de poids_).
* La **_vitamine E_** peut être considérée chez les **non-diabétiques sans cirrhose.**
* **_Correction des facteurs de risque_** (_exemple : diabète de type 2, dyslipidémie_)
* **_Limiter les insultes hépatiques supplémentaires_** (_alcool, Rx_)
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Maladie de Wilson: description, quelles sont les atteintes?
* La maladie de Wilson est une **maladie héréditaire rare**.
* Elle est **caractérisée par des atteintes au niveau hépatique, neurologique et psychiatrique dues à une _surcharge en cuivre._**
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Maladie de Wilson: Physiopathologie
* Le **gène** impliqué est le **ATP7B, sur le chromosome 13**.
* C’est ce **gène qui code pour une ATPase qui est un transporteur du cuivre.**
* La **réduction de l’excrétion du cuivre dans la bile et l’incapacité à incorporer le cuivre dans la céruloplasmine** (_transporteur plasmatique du cuivre_) entraîne une **_accumulation hépatique._**
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Maladie de Wilson: Présentation clinique - Organes atteints, présentation clinique
* **_Plusieurs organes peuvent être atteints_** :
* _Foie_ : **présentation variable**
* _Cerveau_
* _Reins_
* _Cornée_
* Le patient peut aussi **présenter des symptômes neuropsychiatriques tels,** _troubles_:
* du _mouvement_,
* de la _marche_,
* de _l’élocution_,
* du _comportement_
* ou de la _cognition_.
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Maladie de Wilson: Dx - quand? comment?
* Le diagnostic est **posé en moyenne entre 5 et 35 ans**.
* L’investigation pourra démontrer :
* _Anneaux de Kayser-Fleischer à l’examen ophtalmique_
* _Céruloplasmine diminuée_
* _Cuivre urinaire des 24 heures augmenté_
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Maladie de Wilson: Tx
* **Agents chélateurs du cuivre**
* _Pénicillamine_
* _Trientine_
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Déficit en alpha-1-antitrypsine: qu'est-ce que l'A1AT?, déficit associé à quoi?
* L’alpha-1-antitrypsine (A1AT) est un **inhibiteur de protéases tissulaires (**_par exemple, l’élastase_**)**.
* Elle est **synthétisée par les hépatocytes**.
* Elle **inactive l’élastase neutrophilique alvéolaire qui détruit les alvéoles pulmonaires.**
* Le déficit en alpha-1-antitrypsine est **associé à de l’emphysème ainsi qu’à une hépatopathie chronique.**
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Déficit en alpha-1-antitrypsine: Étiologie, physiopathologie, biopsie
* De **multiples mutations génétiques** (_plus de 100_) sont associées à la maladie.
* Il y aura **atteinte hépatique si la mutation de l’A1AT conduit à un défaut d’exportation à l’extérieur des hépatocytes.**
* _À la biopsie_, on verra d’ailleurs une **accumulation anormale d’A1AT dans les hépatocytes à la coloration PAS.**
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Déficit en alpha-1-antitrypsine: Présentation clinique
* Encore une fois, la présentation clinique est **variable** :
* _Chez les nouveaux-nés_ : **hépatite, ictère néo-natal**
* _Chez les enfants et les adultes_ : **cirrhose, insuffisance hépatique**
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Déficit en alpha-1-antitrypsine: Dx
* **Déficit en A1AT**
* **Biopsie compatible**
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Déficit en alpha-1-antitrypsine: Tx
Traitement de support
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Maladie alcoolique: évolution
* L’évolution de la maladie hépatique alcoolique est _aussi_ un **continuum** :
* **stéatose ⇢ hépatite alcoolique aigüe ⇢ cirrhose ⇢ carcinome hépatocellulaire**
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Maladie alcoolique: Facteurs entrant dans le développement de lésions hépatiques
* Le développement de lésions hépatiques dépend de plusieurs facteurs :
* _Quantité d’alcool consommée_
* _Durée de la consommation_
* _Sexe_ (**femmes plus à risque**)
* _Variations individuelles d’origine génétique et métabolique_
* _Cofacteurs_ (**syndrome métabolique, VHC**)
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Maladie alcoolique: Physiopathologie - enzymes, effets, histologie
* Il y a **2 systèmes enzymatiques impliqués dans le métabolisme de l’alcool** :
* _Alcool déshydrogénase (ADH)_
* _CYP450 2E1_
* Ces 2 systèmes métabolisent l’alcool de la façon suivante :
* **Alcool éthylique ⇢ acétaldéhyde (toxique pour le foie) ⇢ acétate**
* Le **métabolisme de l’alcool entraîne l’altération du métabolisme lipidique de la cellule et mène à la stéatose**.
* Le _profil histologique de la stéato-hépatite non alcoolique_ est le **même que la stéato-hépatite alcoolique ce qui explique pourquoi on peut les confondre histologiquement.**
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Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique - nommez-les étapes
1. **Stéatose**
2. **Hépatite alcoolique aiguë**
3. **Cirrhose alcoolique**
4. **Carcinome hépatocellulaire**
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Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique - Stéatose (description, physiopathologie / critères, sx, réversibilité)
* **Lésion initiale**
* **Apparaît quasi systématiquement après une consommation d’alcool de 60 g/jour sur une longue période de temps ou lors d’épisodes de consommation massive**
* **Accumulation de triglycérides dans les hépatocytes**
* _Asymptomatique_
* _Réversible à l’arrêt de l’alcool_
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Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique - Hépatite alcoolique aiguë (description, cause, investigation, tx)
* **Secondaire à la consommation importante et répétée d’alcool**
* **_Symptômes non spécifiques_** :
* _ictère,_
* _sensibilité hypocondre droit,_
* _fièvre,_
* _diminution de l’état général_
* _50 %_ de **cirrhose sous-jacente**
* _30 %_ présentent de **l’ascite**
* **Insuffisance hépatique assez fréquente**
* **Susceptibilité à l’infection**
* **Risque de décès si sévère**
* **_Investigation_**
* _Bilans_ : **AST et ALT augmentées** (rarement plus de 300-500 U/mL)
* _Ratio AST/ALT supérieur à 2_
* _Bilirubine très augmentée et INR augmenté_
* _Histologie_ : **stéatose, infiltrat neutrophilique, corps de Mallory, hépatocytes ballonisés, fibrose**
* **_Traitement_**
* **Arrêt de l’alcool**
* **Possibilité de prednisolone ou de prednisone si hépatite sévère** (_Maddrey, MELD, Glasgow, encéphalopathie hépatique_)
* **Nutrition entérale**
* **Pentoxyfilline**
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Maladie alcoolique: Continuum de la maladie alcoolique - Cirrhose alcoolique
* **Fin du continuum**
* **Nécessité d’abstinence d’alcool d’au moins 6 mois pour la greffe**
