Cours 4a - Pathologies tumorales hépatiques Flashcards
(40 cards)
1
Q
Pathologies tumorales hépatiques: Types de néoplasies
A
- Néoplasies primaires
- Néoplasies secondaires
- Tumeurs bénignes
- Autres lésions hépatiques
2
Q
Pathologies tumorales hépatiques: nommez les néoplasies primaires
A
- Hépatocarcinome
- Cholangiocarcinome intra-hépatique
3
Q
Pathologies tumorales hépatiques: Hépatocarcinome - autres noms, fréquence
A
- L’hépatocarcinome, aussi nommé carcinome hépatocellulaire ou hépatome,
- est le 5e cancer le plus fréquent chez l’homme
- et le 7e le plus fréquent chez la femme.
4
Q
Hépatocarcinome: FDR, lien entre hépatocarcinome et cirrhose
A
- Cirrhose préexistante
- Dans 90 % des cas, l’hépatocarcinome se développe en présence d’une cirrhose
-
Infection au virus de l’hépatite B
- Ce virus est responsable de 50 % des cas d’hépatocarcinome dans le monde
- Il est hautement carcinogène.
- Un hépatocarcinome peut donc se développer sans cirrhose.
- Infection au virus de l’hépatite C
- Consommation chronique d’alcool
- Stéatohépatite non alcoolique
- Autres : sexe masculin, diabète, obésité
5
Q
Hépatocarcinome: Présentation clinique
A
- La présentation clinique d’un hépatocarcinome dépend du stade auquel ce cancer est diagnostiqué.
- Il peut n’y avoir aucun symptôme dans le cas de la découverte d’un petit nodule, alors qu’une masse volumineuse est beaucoup plus à risque de donner des symptômes.
- Si le patient n’était pas connu pour une cirrhose, le diagnostic est habituellement posé à un stade plus avancé.
6
Q
Hépatocarcinome: Dépistage - utilité, chez qui?
A
- Le dépistage de l’hépatocarcinome chez les patients à risque permet de faire un diagnostic à un stade plus précoce et d’avoir conséquemment une meilleure survie globale des patients atteints.
- On effectuera un dépistage systématique chez les patients suivants :
- Tout patient cirrhotique chez qui un traitement peut être envisagé
-
Patient non cirrhotique qui répond à l’un des critères suivants :
- Homme asiatique de plus de 40 ans avec VHB chronique
- Femme asiatique de plus de 50 ans avec VHB chronique
- Porteur du VHB avec antécédents familiaux d’hépatocarcinome
- Porteur du VHB à la peau noire
7
Q
Hépatocarcinome: Dépistage - comment?
A
- Le dépistage de l’hépatocarcinome consiste en une échographie abdominale réalisée tous les 6 mois.
- Elle vise à déceler la présence de nodules suspects qui mériteraient une investigation supplémentaire.
- Il est aussi possible de doser l’alphafoeto-protéine.
- Elle peut être élevée dans le sérum dans un cas d’hépatocarcinome.
- Cependant, l’intérêt de ce test de dépistage est actuellement remis en cause en raison de sa faible spécificité.
8
Q
Hépatocarcinome: Dx
A
- Le diagnostic se fait de manière non invasive au TDM ou à l’IRM à l’aide de critères radiologiques bien définis.
- Si les critères ne sont pas présents, la confirmation du diagnostic peut être obtenue par biopsie hépatique.
9
Q
Hépatocarcinome: Tx - quoi? critères?
A
-
Traitements curatifs
-
Transplantation hépatique
- Indiquée si présence d’un nodule unique de moins de 5 cm ou de 3 nodules de moins de 3 cm
- Chez les patients cirrhotiques, la transplantation a l’avantage de traiter la tumeur et la maladie hépatique sous-jacente
-
Résection hépatique
- Indiquée si présence d’un nodule unique
-
Radiofréquence
- Alternative à la chirurgie
- Destruction percutanée de la tumeur par production de chaleur provenant d’une ou de plusieurs sondes introduites sous guidage radiologique
- Meilleur résultat si la lésion est de moins de 3 cm
-
Transplantation hépatique
-
Traitements palliatifs
-
Chimioembolisation intra-artérielle
- Injection d’un agent de chimiothérapie couplé à un agent embolisant
-
Chimiothérapie
- Peu efficace
-
Chimioembolisation intra-artérielle
10
Q
Cholangiocarcinome intra-hépatique: définir, endroit, âge dx
A
- Le cholangiocarcinome intra-hépatique est une néoplasie maligne de l’épithélium biliaire.
- On le retrouve dans les canaux biliaires intra-hépatiques.
- Il est diagnostiqué à un âge moyen de 70 ans.
11
Q
Cholangiocarcinome intra-hépatique: FDR
A
- Infection parasitaire chronique des voies biliaires
- Cholangite sclérosante primitive
- Maladies polykystiques hépatiques
- Calculs biliaires intra-hépatiques
- Diabète
- Tabagisme
12
Q
Cholangiocarcinome intra-hépatique: Présentation clinique
A
- La présentation clinique est peu spécifique, mais elle peut inclure les éléments suivants :
- Douleurs abdominales
- Asthénie
- Anorexie
- Nausées
- Perte de poids
- Ictère (10%)
13
Q
Cholangiocarcinome intra-hépatique: Dx, ddx
A
-
Marqueurs tumoraux : CA 19-9
- Peu utiles au diagnostic, à cause de leur faible sensibilité et spécificité
- Élevés en cas de cancer pancréatique, gastrique ou colorectal
- Ininterprétable dans un contexte de cholestase
-
Radiologie : TDM ou IRM
- Le diagnostic différentiel inclut une métastase hépatique.
- Si le diagnostic est incertain, on doit effectuer une biopsie.
14
Q
Cholangiocarcinome intra-hépatique: Tx
A
- Le seul traitement curatif est la résection hépatique.
- La chimiothérapie systémique constitue un traitement palliatif.
- S’il y a obstruction biliaire, on pourra procéder à un drainage biliaire par voie endoscopique.
15
Q
Néoplasies secondaires: définir
A
- Les métastases hépatiques sont une manifestation fréquente de l’essaimage vasculaire des cellules néoplasiques.
16
Q
Néoplasies secondaires hépatiques: Origine
A
- Une tumeur secondaire peut avoir diverses origines :
- Adénocarcinome des organes digestifs drainés par la veine porte (côlon, pancréas, estomac)
- Cancer pulmonaire
- Cancer mammaire
- Mélanome
- Tumeur neuroendocrine
17
Q
Néoplasies secondaires hépatiques: Dx
A
- Échographie, TDM ou IRM
- Biopsie nécessaire à l’occasion
18
Q
Tumeurs bénignes hépatiques: quelles sont-elles?
A
- Angiome (ou hémangiome)
- Adénome
- Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
19
Q
Angiome: autre nom, sévérité
A
- Hémangiome
- Tumeur BÉNIGNE
20
Q
Angiome (ou hémangiome): fréquence, H vs F, dimension, nombre
A
- L’angiome est la tumeur hépatique la plus fréquente.
- 3 femmes en sont atteintes pour 1 homme.
- La dimension varie de quelques millimètres à plus de 20 cm.
- Si le diamètre dépasse 5 cm, on parlera d’hémangiome géant.
- Dans 40 % des cas, les angiomes sont multiples.
21
Q
Angiome (ou hémangiome): Présentation clinique et complications - Sx, dx, évolution, complications
A
- L’angiome est le plus souvent asymptomatique.
- En effet, il s’agit fréquemment d’une découverte fortuite.
- La tumeur restera généralement stable et n’évoluera pas.
- Dans des rares cas, il peut y avoir des complications qui entraîneront des symptômes :
- Hémangiome qui devient douloureux
- Rupture spontanée ou post-traumatique qui entraîne un hémopéritoine
- Thrombose aiguë de l’hémangiome qui provoque une douleur aiguë avec fièvre et cytolyse
22
Q
Angiome (ou hémangiome): Dx, tx, suivi
A
- Échographie
- Habituellement typique : lésion ronde hyperéchogène bien circonscrite.
- Si ce n’est pas typique, on peut faire des tests supplémentaires
-
Échographie de contraste, TDM, IRM ou scintigraphie aux globules rouges marqués
- Utiles si la lésion est moins typique
- Une fois le diagnostic confirmé, aucun contrôle ou traitement n’est nécessaire.
- À noter que l’on effectuera une surveillance si la lésion dépasse les 5 cm de diamètre, car il y a un risque de complications.
23
Q
Adénome: sévérité
A
- Tumeur BÉNIGNE
24
Q
Adénome: fréquence, chez qui? étiologies, dimension
A
- L’adénome est une tumeur rare.
- On la retrouve surtout chez les femmes de 20 à 40 ans.
- En effet, son développement est favorisé par la prise de contraceptifs oraux et augmente pendant la grossesse.
- Un adénome peut aussi être causé par la prise de stéroïdes anabolisants ou par la prise d’androgènes.
- L’adénome varie en taille de quelques millimètres à 20 à 30 cm.
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Adénome: Que voit-on en pathologie?
* En pathologie, dans un adénome, on retrouve des **travées plus ou moins épaisses et régulières d’hépatocytes normaux, avec du glycogène et une stéatose à l’occasion.**
* Il n’y a **pas d’espace porte ni de cellules de Kupffer.**
* L’**apport vasculaire provient de l’artère hépatiqu**e et la **tumeur n’a généralement pas de capsule fibreuse**, ce qui _engendre un risque d’hémorragie_
26
Adénome: décrire, sous-types
* L’adénome est une **prolifération monoclonale d’hépatocytes**.
* On retrouve **3 sous-types** :
* _HNF1 alpha_ est le **plus fréquent**
* _Mutation du gène de béta caténine_
* La **transformation néoplasique en hépatocarcinome se fait quasi exclusivement en présence de cette mutation**
* _Inflammatoire_
27
Adénome: Présentation clinique
* Les _petits_ adénomes sont **asymptomatiques**.
* _Si la tumeur augmente de volume_, le **patient peut ressentir des douleurs abdominales à l’épigastre ou à l’hypochondre droit**.
* _S’il y a présence d’une douleur nouvelle_, il faut **suspecter une hémorragie ou une nécrose intratumorale.**
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Adénome: Dx
* Le diagnostic est **complexe**.
* On doit recourir à **plusieurs modalités d’imagerie** :
* _Échographie_
* _TDM_
* _IRM_
* La **scintigraphie hépatique au sulfure de technétium** peut aussi être employée.
* Le **marqueur est capté par les cellules de Kupffer présentes dans le parenchyme hépatique normal, alors que celles-ci sont absentes dans l’adénome.**
* Finalement, la **biopsie** n’est **pas recommandée** puisqu’il y a un **risque d’hémorragie**.
29
Adénome: Ddx
* Le diagnostic différentiel inclut :
* _Adénome_ (**c****'est ce qui est écrit dans les notes de cours.. étrange.. peut-être qu'ils veulent dire Hémangiome???**)
* _Hyperplasie nodulaire focale_
* _Lésion maligne_ (**hépatocarcinome ou métastase**)
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Adénome: Tx
* **Arrêt des contraceptifs oraux** (car la _tumeur est oestrogéno-dépendante_)
* **Arrêt des stéroïdes anabolisants**
* **Exérèse si** :
* Le _patient est une femme souhaitant devenir enceinte_ (**selon la taille, à discuter avec la patiente**).
* Il est à noter que l’on procèdera à une **exérèse lorsque la lésion dépasse 5 cm, que la femme désire être enceinte ou non : les critères sont les mêmes**.
* Cependant, on _effectuera une surveillance accrue chez les femmes souhaitant avoir un enfant._
* _Lésion volumineuse, sous-capsulaire_
* _Symptomatique_
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Adénome: Complications
* **Hémorragie intra-tumorale**
* **Rupture entraînant un hémopéritoine**
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Hyperplasie nodulaire focale (HNF): fréquence, H vs F, âge début, cause
* L’hyperplasie nodulaire focale est une **pathologie** **rare**.
* **8 à 9 femmes sont atteintes pour 1 homme.**
* La tumeur **apparaît** généralement **entre 20 et 50 ans**.
* Les **contraceptifs oraux n’auraient pas de lien avec le développement de cette pathologie.**
33
Hyperplasie nodulaire focale (HNF): Pathologie
* L’hyperplasie nodulaire focale **ressemble à un foyer localisé de cirrhose.**
* Les **nodules sont constitués d’hépatocytes supportés par des septa fibreux.**
* Une **stéatose est souvent présente et il y a un infiltrat inflammatoire au niveau des septa.**
* Une **lésion caractéristique comporte une grosse cicatrice centrale d’où partent des travées fibreuses en rayon de roue, contenant des vaisseaux artériels, sans veine porte ou canal biliaire**.
34
Hyperplasie nodulaire focale (HNF): Présentation clinique
* Le patient est généralement **asymptomatique**.
* Il s’agit souvent d’une **découverte fortuite.**
35
Hyperplasie nodulaire focale (HNF): Dx
* L’HNF **peut être suspectée à l’échographie**, mais est **mieux caractérisée avec les modalités suivantes**, où l’on retrouve généralement une **cicatrice centrale** :
* _Échographie Doppler_
* _TDM_
* _IRM_
* La **scintigraphie hépatique au technétium** est aussi une **option pour le diagnostic.**
* La **captation sera plus intense au niveau de la tumeur que du parenchyme hépatique**.
* **_Ceci permet de distinguer l’HNF de l’adénome._**
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Hyperplasie nodulaire focale (HNF): Évolution, tx et suivi
* La lésion est **non** **évolutive**.
* Il n’y a donc **pas de suivi ou de traitement nécessaire.**
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Pathologies tumorales hépatiques: quelles sont les “autres lésions hépatiques”?
1. Kystes hépatiques
2. Abcès hépatiques
3. Granulomes hépatiques
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Kystes hépatiques: les différentes étiologies / types - description, fréquence, tailles / nombres, sx, transmission, tx
* **_Congénitaux_**
* **Fréquents, asymptomatiques et sans danger**
* _Moins de 5 cm, solitaires ou en faible nombre_
* **_Héréditaires_**
* **Maladie polykystique du foie** (_souvent associée à une maladie polykystique rénale_)
* **Kystes multiples** (_taille allant de quelques millimètres à plus de 10 cm_)
* **Asymptomatiques**, mais peuvent _parfois_ causer des _symptômes par leur taille en se déchirant ou en comprimant des vaisseaux ou des voies biliaires_
* **_Hydatiques_**
* **Parasite Echinococcus** (_moutons et bovins_)
* **Transmis le plus souvent à l’homme par le chien domestique**
* **Traitement chirurgical**
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Abcès hépatiques: étiologies, description, sx, où?, tx
* **_Pyogéniques_**
* Souvent **conséquence d’une bactériémie sur infection intra-abdominale**.
* _L’appendicite est la cause classique._
* _Traitement_ : **antibiotiques, drainage et prise en charge de la cause initiale**
* **_Amibiens_**
* **Rare en Occident**
* **Douleur à l’hypochondre droit et fièvre**
* _Traitement_ **: antibiotiques**
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Granulomes hépatiques: étiologies - causes
* **_Infections_**
* **Tuberculose**
* **Mycobacterium avium**
* **_Produits toxiques ou médicaments_**
* **Béryllium**
* **Méthotrexate**
* **Allopurinol**
* **_Certaines maladies_**
* **Maladie de Crohn**
* **Cirrhose biliaire primitive**
* **Hodgkin**
