Cours 6 Flashcards
1
Q
Quelle est la définition de l’ostéoporose ?
A
L’ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l’architecture osseuse.
La fragilisation osseuse entraîne des fractures causées par des traumatismes mineurs, voire qui sont passés inaperçus, en particulier au niveau du rachis lombaire, du poignet et de la hanche (appelées fractures de fragilisation).
2
Q
Quels sont les signes susceptibles de contribuer au Dx d’ostéoporose ?
A
- les douleurs dorsales (le mal de dos étant un symptôme non spécifique, il est rarement associé à l’ostéoporose);
- « le phénomène du sapin » (où des plis cutanés pointant vers le bas du dos ressemblent aux branches d’un sapin);
- un dos voûté (on se tient debout et on marche comme un bossu); cyphose
3
Q
Qu’est-ce qu’une fracture de fragilisation ?
A
Fx se produisant à basse vélocité (immobile ou à la marche) survenant spontanément ou à la suite de traumatisme mineur : chute de sa hauteur ou assis, chute après avoir manqué 1-3 marches ; à la toux.
Sont considérées comme des fractures non ostéoporotiques les fractures de la main, du pied et des os craniofaciaux.
4
Q
Que pourrait-on trouver au dépistage clinique de l’ostéoporose ?
A
perte de taille à vie ≥ 6 cm
perte de taille prospective ≥ 2 cm (entre deux suivis)
distance entre crête iliaque et rebord costal inférieur ≤ 2 travers de doigts
distance occiput-mur > 5 cm
poids < 60 kg.
5
Q
Quels sont les critères Dx cliniques de l’ostéoporose ?
A
Un diagnostic clinique d’ostéoporose peut être posé chez les personnes âgées de 50 ans et plus si :
Si fracture de la hanche, des vertèbres, de l’humérus ou du bassin liée à un traumatisme léger après l’âge de 40 ans.
ou
Si risque absolu de fracture de 20 % ou plus au cours des 10 prochaines années, en utilisant un outil d’évaluation du risque de fracture (FRAX ou le Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada [CAROC]).
ou
T-score ≤ 2,5 écarts-types (ET) à n’importe quel site sur la base de la mesure de la densité minérale osseuse (DMO).
6
Q
Quelles sont les indications de traitement en ostéoporose ?
A
- Si risque modéré (15-19,9 % ou score T ≤ 2,5 et âge < 70 ans) : traitement pharmacologique suggéré.
*Si risque élevé (≥20 % ou score T≤2,5 et âge ≥ 70 ans ou antécédent de fracture de fragilisation de la hanche ou d’une vertèbre ou ≥ 2 fractures de fragilisation) : traitement pharmacologique recommandé.
risque faible = pas indication de tx
7
Q
Quand devrait-on référer en spécialité pour possible tx agent anabolique plutôt que de px des biphosphonates ?
A
Lorsqu’il y a une fx vertébrale sévère récente
OU
2 fx vertébrales ou + et score T ≤ -2,5
8
Q
Quand pouvons-nous prescrire le Dénosumab ?
A
Lors de CI, intolérance ou obstacle importants aux biphosphonates et volonté de tx à long terme.
9
Q
Quel est le rôle de la vit. D?
A
L’association de calcium et de vitamine D diminue l’incidence de fractures. Toutefois, l’effet de la vitamine D seule sur le risque fracturaire semble moins évident.
10
Q
Quels sont les apports en calcium recommandés ?
A
- Il faut viser un apport quotidien total ≥ 1200 mg (environ trois portions de produits laitiers par jour).
- Une supplémentation quotidienne minimale de 500 mg de calcium.
- Cette recommandation de 500 mg, plutôt que 1000 mg tel qu’utilisés dans les essais thérapeutiques, provient, en partie, de l’incertitude quant à la sécurité cardiovasculaire des suppléments de calcium mais aussi de leur relative mauvaise tolérance chez les patients âgés.
- Rappelons, de plus, que presque tous les essais thérapeutiques positifs en ostéoporose, avec les agents antirésorptifs (voir plus loin), ont été menés avec la prise associée de suppléments de vitamine D et d’au moins 1000 mg de calcium par jour.
11
Q
Quelle est la dose de vit. D recommandée ?
A
- La supplémentation en vitamine D est recommandée avec 600 à 800 unités/jour.
- Cette dose pourrait atteindre 2 000 unités/jour sans nécessiter de suivi particulier.
- Notre pratique courante est vitamine D 10 000 unités hebdomadairement. (si pas de calcium DIE concomittant)
- Si un patient possède un très faible taux de vitamine D, une dose de charge peut être envisagée (p. ex. : vitamine D3, 10 000 unités die pendant un mois, ou 50 000 unités 1 fois par semaine pendant 1 à 3 mois, ou encore 50 000 unités 2 fois par semaine pour 2 ou 3 semaines)
12
Q
Quel est le pronostic vital minimal pour considérer l’initiation d’un tx antirésorptif et pourquoi ?
A
pronostic vital minimal de 1 an car prend 6-12 mois pour avoir un incidence sur la baisse du risque de fx
13
Q
Quelles sont les conditions de prise de biphosphonate ?
A
Éviter de manger ou de boire pendant plus de 30 minutes
Éviter les aliments riches en minéraux et des produits laitier
Prendre à jeun
14
Q
Quelles sont les CI des biphosphonates ?
A
Anomalie de l’oesophage / Dysphagie / ClCr < 30-35 ml/min / hypocalcémie / incapacité à rester debout ou assis 90°
15
Q
Quelle est l’efficacité des tx
A
Les biphosphonate augmentent la masse osseuse après 3 à 6 mois de traitement, ce qui se traduit déjà par une baisse de l’incidence de fractures après 6 à 12 mois de traitement.
Sauf si fracture qui correspond à un échec thérapeutique
16
Q
Quelle est l’efficacité des différents traitements pour l’ostéorporose en fonction du type de fracture ?
A
Les traitements antirésorptifs: les biphosphonates (alendronate, risedronate, acide zolédronique) et le denosumab sont efficaces pour les fractures vertébrales, de la hanche et non-vertébrale.
Le tx stimulant de la formation osseuse (Tériparatide) n’est pas efficace pour la fx de la hanche.
17
Q
Quelles sont les complications des tx antirésorptifs à long terme ?
A
Fractures atypiques: fractures apparaissant spontanément à des sites non usuels (ex : diaphyse fémorale, ischion), souvent bilatérales, et pouvant provoquer des douleurs prodromes « inexpliquées ».
Ostéonécrose de la mâchoire.
Advenant la survenue de telles complications, le traitement antirésorptif doit évidemment être cessé.
Explication: Une des hypothèses physiopathologiques qui prévaut est celle d’une inhibition « chronique » des ostéoclastes, avec un os qui devient « sidéré » (↓↓↓ remodelage osseux) et peu à peu incapable de réparer ses micro-dommages.
18
Q
Doit-on arrêter le biphosphonate lors d’une fx aiguë ?
A
Considérant l’effet thérapeutique résiduel d’un biphosphonate au long cours, on ne cesse pas biphosphonate sur fx aiguë
Si fx rencontre critères échec thérapeutique: on peut arrêter.
19
Q
Qu’est-il recommandé en termes de congé thérapeutique pour l’ostéoporose en fonction du risque fractuaire ?
A
Haut risque de fx ( FRAX 20% ou + ou T score ≤ -2,5 et âge de 70 ans et +): tx minimal initial de 10 ans avant de considérer un congé, possible pendant 1-2 ans, considérer prise d’un autre agent pendant le congé. On peut aussi le poursuivre > 10 ans.
Risque modéré de fx (FRAX 15-19,9% ou T score ≤ -2,5 et âge < 70 ans): tx minimal initial de 5-10 ans (ou 3 ans avec acide zolédronique), possible pendant 3-5 ans ou jusqu’à l’apparition d’une nouvelle fx
Risque faible de fx (FRAX < 15% ou T score > -2,5): tx minimal initial de 3-5 ans, réévaluer l’indication de tx
20
Q
Qu’est-ce qu’un échec thérapeutique aux biphosphonates ?
A
Survenue, sous traitement, d’une nouvelle fracture : soit une fracture vertébrale après plus d’un an de traitement, soit une fracture de hanche ou du bassin après dix-huit mois, dans les deux cas chez un patient fidèle à son traitement (≥ 80% de renouvellement des médicaments).
21
Q
Que faire face à un échec thérapeutique aux biphosphonates ?
A
- Face à l’échec thérapeutique, il faut donc d’abord revoir l’observance au traitement.
- Il faut aussi vérifier la façon de prendre les bisphosphonates, car si la prise à jeun, avec un verre d’eau, sans aucun autre médicament, n’est pas respectée, la médication ne sera pas absorbée de façon optimale (biodisponibilité maximale d’à peine 1% dans des conditions idéales).
- En cas de non-observance à la médication po ou face à une malabsorption, le traitement pourra être modifié pour un agent antirésorptif utilisant la voie parentérale, tel l’acide zolédronique intra-veineux annuellement, ou le Dénosumab sous-cutané́ aux six mois.
- Surveiller la vitamine D, puisque les patients qui possèdent un taux inférieur à 75 nmol/l sont quatre fois plus susceptibles de répondre de manière inadéquate aux bisphosphonates
22
Q
Quand devrait-on envisager une réponse inadéquate au tx ?
A
lorsque surviennent plus d’une fracture ou une baisse substantielle de la densité osseuse (par exemple, ≥ 5 %) malgré l’observance à un traitement adéquat (généralement supérieur à 1 an).
23
Q
Quoi faire à la fin d’un congé thérapeutique de biphosphonates ?
A
réévaluer le risque de fracture avec une évaluation clinique et une DMO
24
Q
Quand devrait-on référer en spécialité en contexte d’ostéoporose ?
A
Fracture ou perte osseuse significative (> 5 % sur 2 ans) malgré une bonne observance au traitement
intolérance au traitement de 1re et 2ème ligne
ostéoporose secondaire hors de l’expertise du MD
DMO extrêmement basse.
25
Quelle est la symptomologie des fx ?
Les fractures non vertébrales sont généralement symptomatiques, mais environ deux tiers des fractures vertébrales par compression sont asymptomatiques (bien que les patients aient des douleurs dorsales chroniques sous-jacentes due à d'autres causes telles qu'une arthrose).
Une fracture par compression vertébrale (tassement) symptomatique commence brutalement, n'irradie habituellement pas, est aggravée par le port de charges, peut entraîner un point douloureux local et commence à diminuer habituellement après 1 semaine. La douleur résiduelle peut durer des mois ou être constante, auquel cas des fractures supplémentaires ou des troubles sous- jacents de la colonne vertébrale doivent être suspectés.
Si dlr vertébrale post fx ostéoporotique : classique = dlr sous forme de ceinture a/n de la vertèbre atteinte (surtout les lombaires la plupart du temps)
26
Quels sont les différents grades de fx lombaires ?
Grade 1 – 20 to 25 percent height deformity
Grade 2 – 25 to 40 percent height deformity
Grade 3 – >40 percent height deformity
27
Quel est le + puissant prédicteur du risque futur de fx?
L'existence de fx antérieure.
28
Quel est le meilleur examen pour visualiser une fx vertébrale ?
IRM
29
Quelle médication peut être px pour gérer la dlr aigue lors de fx vertébrale ?
* La calcitonine peut avoir un effet antalgique à court terme après une fracture aiguë, comme une
fracture vertébrale douloureuse, en raison d'un effet endorphinique.
* 100 unités die SC ou IM x 5 à 10jours
Vérifier que pas hypocalcémie et pas d'allergie au saumon.
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Comment prendre en charge la DLR secondaire à une Fx autre que vertébrale ?
* Immobilisation si possible
* Élévation si possible
* Glace 10 minutes à l’heure PRN
* Acétaminophène 650 mg po QID (ne pas dépasser 2600 mg par jour)
* AINS si la clairance le permet
* Opioïde de courte durée à petite dose: 3-5 jours ...
* Chirurgie si applicable
31
Quelles sont les différences entre DLR mécanique et inflammatoire ?
DLR mécanique:
- Déclenchée par l’effort ou la mise en charge.
- Maximale en fin de journée.
- Absence de raideur matinal (ou si présent, < 15 min).
- Améliorée par le repos.
DLR inflammatoire:
- Raideur matinale > 1 heure
- Augmente au repos
- Maximale en début de journée
- Réveille la nuit
- Rougeur / chaleur / œdème
- Symptôme systémique
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Quels sont les impacts de la DLR chez le patient gériatrique ?
Psychologique
Risque accru de chutes
Diminution de la mobilité
Difficultés de sommeil
Risque accru de dépression et d’anxiété
Moins bonne qualité de vie
Plus grande utilisation des services de santé
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Qu'est-ce qui explique l'allodynie/hyperalgésie ?
La stimulation répétitive (p. ex., en cas d'affection douloureuse prolongée) peut sensibiliser les neurones de la corne dorsale de la moelle épinière, de sorte qu'un stimulus périphérique de moindre intensité provoque une douleur (phénomène d'hypersensibilité à la douleur provoqué par des stimulations répétées à une certaine fréquence).
Allodynie: (réponse douloureuse à un stimulus non douloureux)
Hyperalgésie: (réponse douloureuse excessive à un stimulus normal)
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Quels sont les changements a/n de la perception de la DLR dans le vieillissement N?
Seuil de perception:
* Légèrement augmenté en vieillissant, nécessitant un stimulus plus intense pour entrainer la même douleur.
* Les douleurs intenses sont perçues comme plus sévères que les jeunes.
Tolérance:
* La tolérance à la douleur expérimentale diminue avec l’âge, c’est-à-dire que la douleur est qualifiée d’intolérable à une intensité́ plus faible.
Résolution:
* La résolution d’une douleur s’avèrerait plus longue en vieillissant.
35
Qu'est-ce qu'une DLR aiguë ?
dure moins de trois mois et diminue généralement à mesure que la personne guérit. La douleur aiguë vous avertit qu'un facteur a causé ou peut causer des dommages à votre corps.
36
Qu'est-ce qu'une DLR chronique ?
La douleur chronique est une douleur qui persiste ou récidive pendant > 3 mois, qui persiste > 1 mois après guérison d'une lésion tissulaire aiguë ou qui est associée à une lésion qui ne guérit pas.
37
Quelle est la différence entre une DLR chronique primaire et secondaire ?
Douleur chronique primaire
* la douleur persiste après la guérison complète du corps
* la douleur n'a pas de cause déterminable
Douleur chronique secondaire
* La douleur chronique secondaire survient en association avec des maladies ou des problèmes sous-jacents
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Quels sont les différents types de DLR chronique ?
Douleurs nociceptives : douleur due à des lésions des tissus périphériques (muscles, glandes), lesquelles provoquent un excès d'influx douloureux dans le système nerveux.
Douleurs neurogènes ou neuropathiques : douleur suite à des lésions du système nerveux périphérique (par exemple, section d’un nerf, neuropathie diabétique) ou central (par exemple, traumatisme de la moelle épinière, hernie discale).
Douleurs psychogènes : toutes les douleurs que l’on n’arrive pas à classer dans les deux premières catégories, c’est-à-dire qu'elles n'ont pas pu être expliquées par des investigations médicales poussées.
39
Quelle est l'étiologie de la DLR neuropathique ?
La douleur neuropathique peut résulter d'une activité efférente (douleur entretenue par sympathie) ou d'une interruption de l'activité afférente (douleur de désafférentation).
La lésion ou le dysfonctionnement d'un nerf périphérique peut entraîner une douleur neuropathique:
* Mononeuropathies (impliquent un seul nerf [p. ex., syndrome du canal carpien, radiculopathie due à une hernie discale intervertébrale])
* Plexopathies (impliquent plusieurs nerfs dans un plexus neural particulier; généralement provoquées par un traumatisme, une inflammation ou une compression nerveuse, comme par une tumeur)
* Les polynévrites (impliquent plusieurs nerfs, souvent dans tout le corps; généralement provoquées par divers troubles métaboliques, des paraprotéinémies, l'exposition à des toxiques [p. ex., alcool, chimiothérapie]), une prédisposition héréditaire
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Quelle est la symptômatologie de la DLR neuropathique ?
Dysesthésies (douleurs cuisantes spontanées ou évoquées, souvent accompagnées d'une composante lancinante) sont habituelles, mais la douleur peut également être profonde et extrêmement pénible.
Hyperesthésie, hyperalgie allodynie (douleur due à un stimulus non douloureux), et hyperpathie (réaction douloureuse maximale et particulièrement désagréable), peuvent également être ressenties.
Les patients peuvent être réticents à déplacer la partie douloureuse de leur corps, ce qui entraîne une atrophie musculaire, une ankylose articulaire, perte osseuse et une limitation des mouvements.
41
Quelles sont les définitions des anomalies de la perception ?
Paresthésie
Sensation anormale non douloureuse, spontanée ou évoquée
Dysesthésie
Sensation douloureuse, spontanée ou évoquée
Hypoesthésie
Diminution de la sensibilité à la stimulation (tactile, thermique ou les deux)
Hyperesthésie
Sensibilité non douloureuse augmentée à la stimulation (tactile, thermique ou les deux)
Hypoalgésie
Réponse à la douleur diminuée à une stimulation normalement douloureuse
Hyperalgésie
Réponse à la douleur augmentée à une stimulation normalement douloureuse
Allodynie
Douleur due à une stimulation normalement non douloureuse
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Est-il tjrs possible d'utiliser les échelles d'auto-évaluation de la DLR chez les patients atteints d'un TNC ?
Oui si trouble neurocognitif allant de léger à modéré, du moins jusqu’à un MMSE de 17/30.
Utilisation possible de PCSLAC-F: adapté aux personnes avec troubles neurocognitifs majeurs (TNCM) et incapables d’exprimer efficacement la douleur (dyscommunication)
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Quelles sont les approches non pharmacologiques pour gérer la DLR ?
- Éducation
- Activité physique
- Physiothérapie
- Ergothérapie
- Alternatives: chaud, froid, massage, TENS
- Interventions psychologiques
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Quelles sont les règles générales en absence de posologie gériatrique pour l'approche pharmaco de gestion de la DLR ?
Débuter à la plus faible dose initiale suggérée en gériatrie.
* Les analgésiques agissant sur le SNC doivent souvent être débutés au quart de la dose initiale recommandée chez l’adulte, surtout chez le patient âgé́ qui présente une vulnérabilité accrue (très grand âge, faible masse corporelle, défaillance d’organe [rénale, hépatique, cardiaque, pulmonaire] ou atteintes cognitives).
* Augmenter graduellement les posologies en accordant un plus long délai entre les ajustements.
* Ajuster un seul analgésique agissant sur le SNC à la fois.
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Quelles sont les règles générales pour la px de narcotiques chez un patient gériatrique ?
* Plus faible dose initiale d’un opioïde à libération immédiate
* Opioïde à libération immédiate administré régulièrement deux à quatre fois par jour, en respectant un
intervalle minimal de 4 heures entre les doses.
* Si la dose quotidienne totale atteint une dose équivalente à une formulation à libération prolongée de l’opioïde, faire le changement. Prévoir une dose de l’opioïde à libération immédiate à administrer au même moment que la première dose de l’opioïde à libération prolongé.
* Lors périodes de douleur exacerbée, un opioïde à libération immédiate à prendre au besoin doit être envisagée.
* La dose de l’opioïde à libération immédiate prn = 10% de la dose totale quotidienne.
* Surveillance étroite du traitement et ajustement si nécessaire. Le plafonnement des doses est atteint en l’absence de gains additionnels après deux ou trois paliers d’augmentation→En l’absence de gain, revenir à la plus faible dose antérieure efficace;
* Prévoir un laxatif afin de limiter la constipation.
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Quelle est la prise en charge de la DLR nociceptive chez la PÂ ?
Non-pharmaco
1. Acétaminophène, agents topiques
2. ISRN
3. Tramadol ou opioïdes
** AINS PO peuvent être exceptionnellement être considérés si: condition inflammatoire aiguë surajoutée, tx de courte durée, absence de CI
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Quelle est la prise en charge de la DLR neuropathique chez la PÂ ?
Non-pharmaco
1. Gabapentinoïdes OU ISRN OU agents topiques (lido)
2. Tramadol ou opioïdes
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Quels sont les prédicteurs d'une réponse favorable aux analgésiques topiques ?
a présence d’allodynie ou d’hyperalgésie ainsi qu’une douleur localisée
diminue l’exposition systémique aux médicaments et limite les effets indésirables/les interactions médicamenteuses.
49
Dans quelles conditions est-ce que les infiltrations de corticostéroïdes peuvent elles être utiles ?
Des infiltrations de corticostéroïdes dans les articulations, bourses ou structures périligamentaires peuvent être utiles dans certaines pathologies telles qu’une arthrose localisée, une tendinite, une bursite ou certaines conditions inflammatoires telles qu’une synovite secondaire à une maladie microcristalline (goutte, pseudo-goutte) ou une arthrite rhumatoïde.
50
Combien de temps peut durer le soulagement d'une infiltration de cortisone ?
Le soulagement peut durer jusqu’à 6-12 semaines pour une articulation avec maladie chronique, et peut même être curative pour une atteinte des tissus mous.
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Quel est le nb maximal d'infiltrations que l'on peut faire par année ?
3-4 fois/année MAX, un bon 4 mois entre les infiltrations
52
Quelle est la définition de DLR lombaire ?
La douleur lombaire est un terme utilisé pour désigner une douleur qui est présente surtout dans le bas du dos, entre la 12e côte et le pli fessier, et en absence des éléments suivants :
* Affectation sous-jacente grave (ex. : cancer, infection ou syndrome de la queue de cheval);
* Sténose spinale;
* Sténose foraminale;
* Radiculopathie;
* Douleur facettaire;
* Autres conditions connues (ex. : par tassement vertébral ou spondylarthrite ankylosante);
* Cause anatomopathologique précise.
53
Quels sont les signes pouvant indiquer une compression de la moelle épinière (souvent sténose spinale) ?
* Niveau sensitif (un changement brusque dans la sensibilité en dessous d'une ligne horizontale sur la colonne vertébrale)
* Paraparésie ou quadriparésie flasque
* Anomalies des réflexes dessous le site de compression
* Hyporéflexie d'apparition précoce suivie plus tard d'une hyperréflexie
* Dysfonctionnement sphinctérien
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Qu'est-ce qu'une radiculopathie ?
Les troubles radiculaires (radiculopathies) sont déclenchés par une hyperpression chronique ou aiguë sur une racine nerveuse, à l'intérieur ou à proximité de la colonne vertébrale
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Quelle est la symptomatologie des trb des racines nerveuses ?
* Les muscles innervés par la racine motrice atteinte deviennent déficitaires et s'atrophient; ils peuvent aussi devenir flasques avec des fasciculations.
* L'atteinte de la racine sensitive provoque des troubles de la sensibilité, dont la distribution correspond à un dermatome.
* Les réflexes ostéotendineux segmentaires correspondants peuvent être diminués ou abolis.
* Une décharge électrique, comme pour la douleur, peut irradier selon la distribution de la racine nerveuse concernée.
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Quels sont les 3 types de lombalgie ?
- Lombalgie simple
- Lombalgie avec composante neurologique
- Lombalgie avec composante rachidienne grave suspectée (drapeaux rouges)
57
Qu'est-ce que la lombalgie simple ?
* État général du patient est bon
* La douleur lombaire ou lombosacrée est sans composante neurologique
* Douleur est « mécanique », c’est-à-dire qui varie dans le temps et selon
l’activité.
58
Qu'est-ce que la lombalgie avec composante neurologique ?
Possible composante neurologique de la lombalgie:
- Douleur descendant en bas du genou (douleur aussi ou plus intense que la
lombalgie)
- Douleur irradiant souvent aux pieds ou aux orteils et engourdissements ou
paresthésies dans le même territoire douloureux.
- À l’examen, nous retrouvons les signes suivants : signe d’irritation radiculaire
positif comme le test d’élévation de la jambe tendue (« signe de Lasègue ») ou signes moteurs, sensitifs ou réflexes concordant avec l’atteinte d’une racine nerveuse.
* Myélopathie : si le patient démontre une instabilité à la marche, une faiblesse, des engourdissements ou une incoordination des doigts.
* Radiculopathie : si le patient démontre de la douleur unilatérale à la jambe, sous le genou (avec ou sans engourdissements ou faiblesse).
* Claudication et sténose spinale : si la lombalgie est associée à une douleur intermittente aux jambes qui est aggravée par la station debout ou la marche et qui est soulagée par la position assise.
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Lombalgie avec pathologie rachidienne grave suspectée (drapeaux rouges)
Doit être suspectée si un ou plusieurs des critères suivants sont présents : un traumatisme violent (comme une chute de hauteur ou un accident de la route), une douleur constante, progressive, non mécanique, la douleur thoracique ou abdominale, une douleur nocturne non soulagée par le décubitus dorsal, une histoire ou une suspicion de cancer, une infection au VIH ou autre, une pathologie sous-jacente, une prise chronique de corticostéroïdes, une perte de poids inexpliquée, des frissons, de la fièvre, une restriction importante et persistante de la flexion lombaire et une atteinte sensitive de la région périnéale (anesthésie en selle), une incontinence urinaire d’apparition récente.
60
Qu'est-ce que la sténose spinale ?
Une sténose spinale est alors décrite par le rétrécissement du canal central pouvant causer de l’irritation à la moelle épinière ou aux racines nerveuses qui en émergent.
61
Quels sont les sx d'une sténose spinale ?
* Une sténose spinale est suspectée devant des symptômes caractéristiques d'une douleur augmentée par l'effort (claudication neurogène) et soulagés en position assise et/ou en flexion du dos.
* La force musculaire est habituellement maintenue, mais une faiblesse focale, une perte de sensibilité et une diminution des réflexes ostéotendineux peuvent être présentes.
* Les symptômes du mollet peuvent simuler ceux d'une claudication intermittente vasculaire.
* La claudication vasculaire se différencie par une disparition par le repos (pas par le changement de position), une atrophie cutanée, des anomalies du pouls, un remplissage capillaire et des tests vasculaires.
62
Qu'est-ce que la sténose foraminale ?
Elle touche, quant à elle, le foramen intervertébral (également appelé trou de conjugaison). Les foramens intervertébraux sont des petits trous situés entre deux vertèbres par lesquels sortent les nerfs en dehors de la colonne vertébrale.
63
Qu'est-ce qu'une lombalgie facettaire ?
La douleur est causée par le dommage qui se fait sur le cartilage des facettes et sur les ligaments qui les entourent. Ce dommage débute habituellement par suite d'une entorse mal soignée ou encore sur un dos qui a développé beaucoup de raideur et des mouvements anormaux.
64
Quels sont les sx de la lombalgie facttaire ?
* Raideurs le matin.
* Difficultés à rester couché sur le dos.
* Les efforts répétés ramènent la douleur au dos.
* S’étirer vers l’arrière accentue la douleur.
* La rotation sur le bassin est difficile et douloureuse.
* Faire pression sur le bas du dos est douloureux.
* Debout le dos ne repose pas, on a toujours envie de le retenir vers l’arrière.
* La marche amène malaise et douleur et on doit s’accroupir sur les talons ou s’asseoir le dos rond pour se soulager avant de pouvoir repartir à marcher.
* On a l’impression que le dos est faible et que ce fameux bas du dos qu’on appelle colonne lombaire va nous lâcher.
* Courir est devenu pour certains impossible.
65
Quels sont les différents types d'infiltrations lombaires et quelles sont leurs indications ?
- Infiltration épidurale au niveau caudale ou foraminale → Sténose spinale AVEC claudication
- Infiltration facettaire → Lombalgie facettaire
- Épidurale:
* Quasi exclusivement pour douleur radiculaire sous le genou (excepté sténose spinale)
* Aucune raison de faire infiltration facettaire si douleur radiculaire !
66
Qu'est-ce que le purpura sénile ?
se traduit par des ecchymoses et résulte d'une augmentation de la fragilité des vaisseaux due à des lésions ou à une atrophie du tissu conjonctif du derme, favorisées par l'exposition solaire chronique, le vieillissement et les médicaments (les corticostéroïdes, la warfarine, l'aspirine, le clopidogrel).
Le purpura correspond à des lésions cutanées ou muqueuses violacées causées par une hémorragie. Les petites lésions (< 2 mm) sont appelées pétéchies, et les grandes lésions sont appelées ecchymoses.
Les patients développent ainsi des ecchymoses violet foncé persistantes, généralement limitées aux surfaces d'extensions des mains et des avant-bras.
67
Quel est le tx du purpura sénile ?
Aucun traitement n'est nécessaire ni n'accélère la guérison des lésions. Bien qu'inesthétique le trouble n'a aucune conséquence sur la santé et n'annonce pas d'autres saignements sévères ailleurs.
68
Qu'est-ce que la kératose séborrhéique ?
- Les kératoses séborrhéiques sont des lésions épithéliales superficielles souvent pigmentées, habituellement verruqueuses, mais qui peuvent parfois prendre un aspect papuleux lisse.
- Les lésions se produisent généralement à un âge moyen et plus tard et le plus souvent apparaissent sur le tronc ou les tempes.
- La taille des kératoses séborrhéiques est variable et s'accroît lentement avec l'âge.
- Elles peuvent être rondes ou ovales et de couleur chair, brune, ou noire.
69
Quel est le tx de la kératose séborrhéique ?
* Les lésions ne sont pas des lésions précancéreuses et elles ne nécessitent aucun traitement à moins d'être irritées, prurigineuses ou inesthétiques.
* Les lésions peuvent être enlevées par cryothérapie
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Qu'est-ce que le signe de Leser-Trélat ?
* Les kératoses séborrhéiques qui sont grandes, multiples, et/ou en développement rapide peuvent correspondre à un syndrome paranéoplasique cutané.
* Lésions cutanées bénignes, souvent pigmentées avec un aspect "collé"
* Cause de lymphome, cancer digestif
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Que faire face à un signe de Leser-Trélat ?
Faires investigations: TEP...
Référer en onco si anomalies
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Quelle est la symptomatologie de la kératose actinique ?
* Squames adhérentes
* Épaissies ou hypertrophiques et parfois former une corne cutanée.
* Elles peuvent être roses, rouges ou, moins fréquemment, grises ou brunes.
* Les lésions se développent fréquemment dans les zones exposées au soleil (p. ex., cuir chevelu chauve, visage, partie latérale du cou, extrémités distales des membres supérieurs ou inférieurs).
* L'atteinte diffuse de la lèvre est appelée chéilite actinique.
Prévalence élevée et augmente avec l'âge.
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Quel est le risque des kératoses actiniques ?
risque important de progression vers un carcinome malpighien
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Quel est le tx des kératoses actiniques ?
- La cryochirurgie (congélation avec de l'azote liquide) est le traitement le plus souvent dirigé contre les lésions.
- Le curetage (grattage avec une curette) représente une alternative.
- Crème topique 5FU (demander pharmacien)
- Crème Imiquimod
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Qu'est-ce que le carcinome Malpighien ?
Le carcinome épidermoïde est une tumeur maligne développée à partir des kératinocytes épidermiques, qui envahit le derme; ce cancer survient généralement dans les zones exposées au soleil.
Il peut se développer dans les tissus normaux, dans une kératose actinique préexistante, dans une plaque de leucoplasie buccale ou dans une cicatrice de brûlure.
Les sujets à peau claire sont beaucoup plus à risque de carcinome malpighien que les sujets à peau foncée.
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Quelle est la symptomologie du carcinome Malpighien ?
* La tumeur peut commencer par une papule ou une plaque rouge dont la surface est croûteuse ou squameuse et peut devenir nodulaire ou hyperkératosique parfois avec une surface verruqueuse.
* Parfois, la lésion s'étend bien au-delà de ce qui apparaît à la surface.
* La tumeur finit par s'ulcérer et envahir le tissu sous-jacent.
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Comment dx le carcinome Malpighien ?
Bx
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Quelles sont les caractéristiques des tumeurs + agressives ?
- Taille > 2 cm en diamètre
- Invasion périneurale
- Profondeur d'invasion de > 2 mm
- Localisation près de l'oreille ou du bord vermillon
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Qu'est-ce que le zona ?
Le zona (herpes zoster) est une infection qui apparaît lorsque le virus varicelle-zona à l'état latent se réactive dans un ganglion nerveux sensitif de la racine rachidienne postérieure.
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Quelle est la symptomatologie du zona ?
Une douleur lancinante, une sensation anormale se développe sur le site atteint, suivie après 2 à 3 jours d'une éruption, habituellement des poussées de vésicules sur une base érythémateuse.
Le site est habituellement adjacent à 1 ou plusieurs dermatomes dans la région thoracique ou lombaire, bien que quelques lésions satellites puissent également apparaître.
Les lésions sont généralement unilatérales et ne traversent pas la ligne médiane du corps.
Le site est habituellement hyperesthésique et la douleur associée peut être intense.
Les lésions continuent à se développer habituellement pendant 3 à 5 jours.
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Quelle est la définition du zona disséminé ?
Si atteinte de ≥ 3 dermatomes ou dermatomes touchant les 2 hémicorps ou dermatomes non contigus du même hémicorps.
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Quelle est la présentation du zona opthalmique ?
Des lésions au bout du nez, au coin intérieur de l’œil ou à la racine ou sur la face latérale du nez (signe de Hutchinson) indique une atteinte du nerf trijumeau.
Urgence, référence en ophtalmo car risque de maladie chronique ou de cécité chez 50-70 % si non traité.
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Quelle présentation montre une atteinte du ganglion géniculé (syndrome de Ramsay-Hunt) ?
Une paralysie faciale, des vésicules sur la langue ou au pavillon de l’oreille avec ou sans atteinte du tympan, vertige, acouphène, surdité ou perte du goût
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Est-ce que le contact avec un patient avec varicelle est un FR pour contracter le zona ?
NON
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Le zona se résout en combien de temps ?
2-6 semaines
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Le zona peut-il réapparaitre chez une personne qui en a jamais souffert ?
Oui: récidive chez environ 4%
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Comment Dx le zona ?
- Dx clinique
- Confirmer le diagnostic par détection moléculaire (PCR) ou immunofluorescence sur les lésions. Culture virale aussi possible mais moins sensible.
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Quel est le tx du zona ?
- Pour hôte normal : valacyclovir (1 g tid), famciclovir (500 mg tid) ou acyclovir (800 mg po 5 fois/jour) durant 7 jours, à débuter dans les premières 72 heures après le début des lésions cutanées.
- Névrite aiguë, analgésie avec AINS ou opioïdes (souvent nécessaire).
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Quel est le tx pour la névralgie post-herpétique en zona ?
gabapentine, timbre de lidocaïne, antidépresseurs tricycliques (pas pour PÂ), opioïdes, crème de capsaïcine. Blocs nerveux possibles.
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