DAT och hemolys

Question 1

Vad är definitionen av antiglobulinteknik?

Answer 1

Agglutination mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikroppar (ak) sker efter tillsats av en sekundärantikropp dvs. antihumanglobulin (AHG)

Question 2

Vad är principen för antiglobulinteknik?

Answer 2

Antikroppar av IgG-typ sensibiliserar erytrocyter. Agglutination uteblir initialt men kan åstadkommas efter tillsats av AHG

AHG reagerar med antikropparna/komplementfaktorer som bundit till erytrocytytan och kopplar därigenom ihop erytrocyterna

Question 3

I vilka två varianter förekommer antiglobulintest?

Answer 3

• Direkt antiglobulintest (DAT)
• Indirekt antiglobulintest (IAT)

Question 4

Vad är DAT kortfattat?

Answer 4

Erytrocyter som är mantlade in vivo av antikroppar och/eller komplementfaktorer

Påvisas genom att tillsätta antihumanglobulin (AHG) som ger agglutination

Question 5

Hur går IAT till?

När används det inom transfusionsmedicin?

Answer 5

1. Patientplasma inkuberas med testerytrocyter (sensibilisering)
2. AHG tillsätts, och om agglutination uppstår indikterar det att det finns erytrocytantikroppar i patientens plasma

Används för förenlighetsprövning (MG-test) innan transfusion

Question 7

Vad är skillnaden mellan polyspecifik DAT, monospecifik DAT och utvidgad monospecifik DAT?

Answer 7

Polyspecifik DAT - AHG (antihumanglobulin) som innehåller antikroppar riktade mot humana gammaglobuliner (IgG) och komplementfaktorer (C3d)

Monospecifik DAT - AHG innehåller antikroppar riktade mot endast en komponent, vanligen IgG eller C3d

Utvidgat monospecifik DAT – specifika antikroppar mot IgG, IgM, IgA, C3d eller C3c

Question 9

När är DAT positivit?

Answer 9

• Autoimmun hemolytisk anemi (autoantikroppar)
• Transfusionskomplikation (alloantikroppar som sitter på transfunderade erytrocyter) ƒ
• Immunisering hos foster/nyfödda (antikroppar är passivt överförda från mamman och fäster på barnets erytrocyter)ƒ
• Kan vara normaltillstånd hos friska

Question 10

Vad innebär hemolys?

Answer 10

Sönderfall av erytrocyter

Minskad livslängd av erytrocyter på grund av destruktion

Question 11

Vad är skillnaden mellan medfödd och förvärvad hemolys?

Answer 11

• Medfödd - defekt i erytrocyten
• Förvärvad - yttre påverkan av erytrocyten

Question 12

Vad innebär medfödd hemolys, och vilka defekter kan ses?

Answer 12

Defekt i erytrocyten

• Membrandefekt - ex. hereditär sfärocytos
• Enzymdefekt - ex. glukos-6-fosfat dehydrogenasbrist (G6PD)
• Hemoglobinopatier - ex. sickle-cell anemi, thalassemi

Question 13

Vad innebär förvärvad hemolys?

Vilka två typer finns?

Answer 13

Yttre påverkan av erytrocyten

• Immunbetingad - ex. autoimmun hemolytisk anemi
• Ej immunbetingad - ex. mekanisk hemolys

Question 14

Hur diagnosticeras hemolys?

Answer 14

Hemolysprover

• Haptoglobin nedsänkt
• Bilirubin upphöjt
• LD upphöjt
• Hemoglobin i plasma syns tydligt

DAT

Question 15

Vad är autoimmun hemolytisk anemi (AIHA)?

Answer 15

En förvärvad immunbetingad hemolys

Autoantikroppar som är riktade mot antigen på egna erytrocyter ger en ökad destruktion av dessa

Antikroppar mot något som bundit till individens egna erytrocyter

Question 16

Vilka typer av autoimmun hemolytisk anemi finns?

Answer 16

• AIHA av varm typ - 70%
• AIHA av kall typ - 30%
• Läkemedelsinducerad immunhemolytisk anemi

Question 17

Vilka typer av AIHA av varm typ finns?

Answer 17

• Primär - 30%
• Sekunder (till en hemolytisk sjukdom eller autoimmunasjukdomar) - 70%
  
  • Lymfom, KLL
  • Autoimmuna sjukdomar, ex. SLE

Question 18

Berätta om AIHA av varm typ?

Answer 18

Utredning görs för att ta reda på om patienten har enbart autoantikroppar eller även alloantikroppar som kan döljas av autoantikroppar. Viktigt vid transfusion!

Positiv DAT: IgG eller IgG + C3d

Autoantikropparna oftast riktade mot epitoper i Rh systemet

Question 19

Vilken “sorts” hemolys ger AIHA av varm typ primärt?

Answer 19

Extravasal hemolys - mjälte och lever

Question 20

Vilka är symtomen av AIHA av varm typ?

Answer 20

• Ofta kronisk, kommer i skov ƒ
• Anemisymptom: trötthet, andfåddhet, blekhet, yrsel ƒ
• Ikterus ƒ
• Mörkt urin ƒ
• Splenomegali ƒ
• Subfebrilitet – feber

Question 21

Hur behandlas AIHA av varm typ?

Answer 21

• Utred möjlig bakomliggande orsak!
• Kortison - som första behandling
• (Folat)
• Splenektomi
• B-cellshämmare (Rituximab)
• Blodtransfusion

Question 22

Vilka två sjukdomar delas AIHA av kall typ in i?

Answer 22

• Cold agglutinin disease (CAD)
• Paroxysmal köld hemoglobinuri (PCH)

Question 23

Berätta om cold agglutinin disease?

Answer 23

Positiv DAT - C3d (orsakas av IgM)

Autoantikropparna (IgM) är riktade mot I / i-antigenet

Question 24

Vilken “sorts” hemolys förekommer vid CAD?

Answer 24

Främst extravasal hemolys

Även intravasal hemolys kan ske

Question 25

Vad är urskiljer akut CAD från kronisk CAD?

Answer 25

**Akut** - ofta sekundärt till infektioner (mykoplasma, mononukleos / EBV), kan vara intravasal hemolys **Kronisk** – drabbar ofta äldre, associerat till lymfom, KLL eller Waldenströms makroglobulinemi, extravasal hemolys

Question 26

Vad är mekanismen bakom CAD (cold agglutinin disease)?

Answer 26

IgM aktiverar komplement, men vid temp över 30 grader lossnar IgM och komplementaktiveringen avstannar vid C3d (IgM i periferi binder till erytrocyter där då kroppstemperaturen här är lägre. När erytrocyter cirkulerar tillbaka till centrala kroppen lossnar IgM. Erytrocyter som delvis komplements aktiverats sorteras bort i levern - extravasal hemolys) Komplementmantlade (C3b) erytrocyter sorteras bort i levern med extravasal hemolys som följd Även intravasal hemolys kan ske

Question 27

Vilka är symtomen vid CAD?

Answer 27

* Stillsamt - måttligt förlopp * Anemisymtom * Acrocyanos vid köldexponering - blåfärgad hud * Hemoglobinuri

Question 28

Hur behandlas CAD?

Answer 28

* Undvik nedkylning * B-cellshämmare (Rituximab) * Cytostatika * Plasmaferes Den akuta formen som är sekundär till infektioner är själv övergående inom några veckor

Question 29

Berätta om paroxysmal köld hemoglobinuri. Hos vem och när är det vanligt? Vilka antikroppar?

Answer 29

Ovanligt, 2-5% av alla AIHA **IgG** riktat mot P-antigen på erytrocyterna Vanligast hos barn och sker ofta efter övre luftvägsinfektioner Symtom kommer minuter-timmar efter köldexponering

Question 30

Vilka är symtomen för paroxysmal köld hemoglobinuri?

Answer 30

* Värk i rygg eller ben * Magkramp * Huvudvärk * Frossa * Feber Hemoglobinuri ses kort efter symtomstart och pågår några timmar

Question 31

Berätta om läkemedelsinducerad hemolys?

Answer 31

Antikropparna syns inte när plasma sätts mot vanliga testerytrocyter * **Absorption** - läkemedlet absorberas till cellytan och antikroppar riktade mot läkemedlet fäster (Penicillin) * **Membranmodifiering** - pga. läkemedlet vilket gör att antikroppar ospecifikt binds in till cellytan (Cefalosporiner **Bildandet av autoantikroppar** - läkemedlet ger upphov till autoantikroppar (Methyldopa, NSAID), vilket kan synas i test

Question 32

Vad händer när DAT är positivt till följd av en transfusionskomplikation med alloantikroppar?

Answer 32

Fördröjd hemolys sker - feber, anemi och ikterus över 24h efter transfusion +DAT (transfunderade erytrocyter) - oftast anti -*Jk* och -*Fy*

Question 33

Vad innebär immunisering hos foster/nyfödda och Hemolytic Disease of the Fetus/Newborn (HDFN)? Hur kontrolleras detta?

Answer 33

Att mammans IgG-antikroppar passerar genom placenta och bryter ned fostrets erytrocyter Vanligaste orsaken är antikroppar mot RhD Under graviditeten kontrolleras förekomst av erytrocytantikroppar hos mamman

Question 34

Ge exempel på när DAT är positivt utan att det finns kliniska tecken på hemolys?

Answer 34

* För ”lite” mantlat på cellytan för destruktion. 500-1000 IgG molekyler/cell krävs i normalfallet (test sensitivitet: ≈ 100 IgG-molekyler/cell) - alltså inte tillräckligt många IgG på erytrocyters yta * Antikropparna som mantlats kan ej initiera fagocytos trots många (IgG4) * Sjukdomar som ger en polyklonal hypergammaglobulinemi med passiv absorbtion av gammaglobuliner på erytrocytytan

Question 35

Ge exempel på när det finns kliniska tecken på hemolys men utan positivt DAT?

Answer 35

* Erytrocyterna har redan hemolyserats * Erytrocytbundet IgG i mindre mängd (ligger under cut-off) * Annan orsak till hemolys

Question 36

Hur går celldestruktionen till i extravasal, respektive intravasal hemolys?

Answer 36

**Extravasal hemolys** - Makrofager i mjälten och levern fagocyterar erytrocyter mantlade med antikroppar (ffa IgG1 och IgG3) **Intravasal hemolys** - Hemolys av erytrocyter via komplementaktivering (MAC-komplexet)