Diabète - Traitement Flashcards
(126 cards)
1
Q
Traitement du diabète: Soins centrés sur le patient
A
- Évaluer les capacités et les buts personnels du patient
- Encourager l’auto-surveillance
- Établie un plan réaliste d’acquisition de connaissance
- Discuter avec le patient des options de traitement
2
Q
Traitement du diabète: Cibles
A
3
Q
Traitement du diabète: Cibles - Glycémie à jeun ou avant repas
A
4 à 7 mmol/L
4
Q
Traitement du diabète: Cibles - Glycémie 2 heures après repas
A
5 à 10 mmol/L
5
Q
Traitement du diabète: Cibles - Si HbA1c ≤7% non atteinte
A
- Si HbA1c ≤7% non atteinte, considérer des cibles de glycémie + sévères, tout en prenant en compte le risque d’hypoglycémie
- 4 à 5.5 mmol/L à jeun
- +/-
- 5 à 8 mmol/L 2h après repas
- 4 à 5.5 mmol/L à jeun
6
Q
Cibles de traitement selon HbA1c - 2013
A
- Plupart des patients: Hb1Ac 7%
- Diabète de type 2 pour réduire encore davantage risque de néphropathie et rétinopathie: moins de 6,5%
- Tout en prenant en compte le risque d’hypoglycémies
- Autres exceptions, voir le tableau (surtout si personne âgée avec risque d’hypo): entre 7,1 et 8,5%
7
Q
Cible de traitement diabète exception
A
- Vu ↑taux de mortalité associé à ≥1 épisode(s) d’hypoglycémie sévère (études ACCORD, ADVANCE et VADT), contrôle glycémique moins sévère est préférable pour personne frêle, très âgée, avec longue durée de
diabète, MCAS sévère ou ATCD d’hypoglycémie sévère
8
Q
Cibles de traitement selon HbA1c - 2018
A
9
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c
A
- L’obtention d’un contrôle glycémique optimal (HbA1c ≤ 7%) est un objectif majeur du traitement afin de prévenir l’apparition de complications microvasculaire et macrovasculaire, mais doit être balancé en fonction du risque d’hypoglycémie.
- Si dx de DB type 2 récent, absence de maladie cardiovasculaire manifeste et longue espérance de vie, pourvu que cela n’entraîne pas d’augmentation significative de l’hypoglycémie.
- Cible + élevé si on ne veut pas induire des hypoglycémies. Paradoxalement : On pose le dx de diabète si HbA1c > 6.5% mais la cible est atteinte si < 7%, donc on ne traite pas.
- La cible d’HbA1c varie beaucoup d’un patient à l’autre.
- D’ailleurs, un contrôle trop serré amène plus de mortalité.
10
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c à 7% - Chez qui?
A
- Si dx de DB type 2 récent, absence de maladie cardiovasculaire manifeste et longue espérance de vie, pourvu que cela n’entraîne pas d’augmentation significative de l’hypoglycémie.
- Cible + élevé si on ne veut pas induire des hypoglycémies
11
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c PLUS DE 7% - Chez qui?
A
- Si dx de DB type 2 récent, absence de maladie cardiovasculaire manifeste et longue espérance de vie, pourvu que cela n’entraîne pas d’augmentation significative de l’hypoglycémie.
- Cible + élevé si on ne veut pas induire des hypoglycémies
12
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c - Quand ne pas traiter?
A
- Paradoxalement : On pose le dx de diabète si HbA1c > 6.5% mais la cible est atteinte si < 7%, donc on ne traite pas.
13
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c - Cible d’un patient à l’autre?
A
- La cible d’HbA1c varie beaucoup d’un patient à l’autre. D’ailleurs, un contrôle trop serré amène plus de mortalité.
- 7%: Si dx de DB type 2 récent, absence de maladie cardiovasculaire manifeste et longue espérance de vie, pourvu que cela n’entraîne pas d’augmentation significative de l’hypoglycémie.
- Cible + élevé si on ne veut pas induire des hypoglycémies.
- Paradoxalement : On pose le dx de diabète si HbA1c > 6.5% mais la cible est atteinte si < 7%, donc on ne traite pas
14
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c - Pourquoi une cible d’HbA1c 7%?
A
- Étude Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) 1993
- Étude DCCT-EDIC 2005
- Étude UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 1998
- Étude UKPDS 2008
15
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c - Pourquoi une cible d’HbA1c 7%? - Étude Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) 1993
A
- Participants : 1 441 DB type 1
- 2 groupes de traitement : Intensif ( 3 injections/jr ou pompe à insuline) vs Standard (1 à 2 injections/jr)
- HbA1c moyenne 7.2 vs 9.1 %
- Suivi moyen 6.5 ans
- Impact du traitement intensif sur les complications microvasculaires
- Rétinopathie de novo 76%
- diminution de la progression rétinopathie 54%
- diminution de l’apparition microalbuminurie (excrétion 40 mg/24h ou +) 39%
- diminution de la progression vers macroalbuminurie (excrétion 300 mg/24h ou +) 54%
- diminution de l’apparition neuropathie clinique 60%
- Rétinopathie de novo 76%
- Effet secondaire : 2-3x plus d’hypoglycémie grave
16
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c - Pourquoi une cible d’HbA1c 7%? - Étude DCCT-EDIC 2005
A
- Suivi additionnel de 11 ans HbA1c similaire des 2 groupes (7.9% vs 7.8%) car tous sous traitement intensif
- Effet « Legacy »: diminution des complications cardiovasculaires
- Le traitement intensif précoce à réduit le risque d’infarctus du myocarde non fatal, d’AVEC ou de mortalité cardiovasculaire de 57% (p=0.02; IC 95%: 12-79%)
17
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c - Pourquoi une cible d’HbA1c 7%? - Étude UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) 1998
A
- Participants : 3 867 Type 2
- Groupe tx intensif (sulfonylurée ou insuline) vs Standard (régime alimentaire)
- HbA1c moyenne 7% vs 7.9% et suivi 11 ans.
- L’HbA1c moyenne est plus bas que les valeurs rencontrés dans l’étude précédente pour le diabète de type 1 puisque le diabète de type 2 est plus facile à contrôler.
- Résultats : diminution significative risque de complications microvasculaires (25%)
18
Q
Traitement du diabète: Cibles de traitement selon HbA1c - Pourquoi une cible d’HbA1c 7%? - Étude UKPDS 2008
A
- Suivi 10 ans additionnels avec même traitement pour les deux groupes (HbA1c similaire)
- Résultats :
- Persistance de la diminution risque complications microvasculaires groupes Intensif (↓24%)
- Apparition bénéfices sur risque d’infarctus du myocarde (diminution de 15%) et mortalité de toutes causes (diminution13%) pour le group groupe Intensif
19
Q
Traitement du diabète: Alimentation - Importance
A
- L’alimentation est la base du traitement du diabète, car a elle seule elle peut entraîner une réduction d’HbA1c de 1 à 2%.
- Ici on parle simplement d’une alimentation saine, comme par exemple celle préconisée par le guide alimentaire canadien et non pas de gros régime
20
Q
Traitement du diabète: Alimentation - Recommandations générales
A
- Ici on parle simplement d’une alimentation saine, comme par exemple celle préconisée par le guide alimentaire canadien et non pas de gros régime
- Maximum 7% apport énergétique sous forme de graisses saturées, réduire au minimum les gras trans
21
Q
Traitement du diabète: Alimentation - Recommandations – Glucides, protéines, lipides
A
- % de l’apport énergétique total
- Glucides: 45-60%
- Protéines: 15-20% (1-1.5g/kg de poids corporel)
- Lipides: 20-35%
- Maximum 7% apport énergétique sous forme de graisses saturées, réduire au minimum les gras trans.
22
Q
Traitement du diabète: Alimentation - Recommandations - Pour diminuer risque de maladies CV
A
- Maximum 7% apport énergétique sous forme de graisses saturées
- Réduire au minimum les gras trans.
23
Q
Traitement du diabète: Alimentation - Recommandations plus spécifiques
A
- Les personnes diabétiques doivent recevoir des conseils nutritionnels par une diététiste pour abaisser leur taux d’HbA1c et pour réduire les taux d’hospitalisation.
- Il faut encourager les personnes diabétiques à suivre les recommandations du document « Bien manger avec le Guide alimentaire canadien » pour combler leurs besoins nutritionnels.
- Les personnes diabétiques obèses ou ayant un excès de poids doivent adopter une alimentation équilibrée, restreinte en énergie, pour atteindre et maintenir un poids santé.
- Les personnes atteintes de diabète de type 2 doivent manger à heures régulières et conserver les mêmes intervalles entre les repas pour optimiser le contrôle de la glycémie. (Plus le repas est gros et plus la glycémie augmente après ce repas).
- Un programme intensif d’interventions axées sur le mode de vie combinant des modifications à l’alimentation et une activité physique accrue peut être employé pour entraîner une perte de poids, améliorer le contrôle de la glycémie et diminuer les facteurs de risque cardiovasculaire.
- Il faut expliquer aux personnes atteintes de diabète de type 1 comment ajuster leurs doses d’insuline en fonction de la quantité et de la qualité de glucides consommées. Dans le cas contraire, celles-ci devraient toujours consommer les mêmes quantités de glucides de même qualité.
- Les personnes qui sont traitées avec de l’insuline ou un sécrétagogue doivent être informées du risque d’hypoglycémie retardée dû à l’ingestion d’alcool pendant ou après le souper de la veille. Elles doivent être informées des mesures préventives à adopter, telles que la consommation de glucides ou l’ajustement de la dose d’insuline et la surveillance étroite de la glycémie.
24
Q
Traitement du diabète: Éducation du patient - Médication, glycémie et alcool
A
- Les personnes qui sont traitées avec de l’insuline ou un sécrétagogue doivent être informées du risque d’hypoglycémie retardée dû à l’ingestion d’alcool pendant ou après le souper de la veille.
- Elles doivent être informées des mesures préventives à adopter, telles que la consommation de glucides ou l’ajustement de la dose d’insuline et la surveillance étroite de la glycémie.
25
Traitement du diabète: Alimentation - Index glycémique
* Apprend aux patients à lire les étiquettes nutritionnelles pour qu’ils puissent calculer leur quantité de glucide consommé.
* Les grains entiers ont un index glycémique plus bas.
26
Traitement du diabète: Alimentation - Index glycémique - Bénéfices
* Glucides à faible index glycémique
* Bénéfices pour optimiser contrôle glycémique, ↓Cholestérol LDL et ↓risque de maladie cardiovasculaire
27
Traitement du diabète: Alimentation - Index glycémique - Aliments à préconsier
Les grains entiers ont un index glycémique plus bas.
28
Traitement du diabète: Alimentation - Régime à suivre
1. Méditerranéen
2. Végé :)
29
Traitement du diabète: Exercices physiques
* Minimum de 150 min/semaine d’exercices aérobiques modérés ou intenses, en évitant de rester inactif plus de deux jours de suite
* Inclure des exercices contre résistance au moins 2x/sem
* Fixer des objectifs d’activité physique avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire
* Évaluer la santé du patient avant de prescrire un programme d’exercice
* Pour le DB type 1, il y a une plus grande variation de glycémie entre l’effort et le repos et donc les diabétiques de type 1 sont plus à risque de faire des hypoglycémies lors d’activité physique. Pour les diabétiques de type 2, il est TRÈS utile de faire de l’activité physique
30
Traitement du diabète: Exercices physiques - Type 1 vs type 2
* Pour le DB type 1, il y a une plus grande variation de glycémie entre l’effort et le repos et donc les diabétiques de type 1 sont plus à risque de faire des hypoglycémies lors d’activité physique.
* Pour les diabétiques de type 2, il est TRÈS utile de faire de l’activité physique
31
Traitement du diabète: Exercices physiques - Recommandations de l'association canadienne du diabète
32
Traitement du diabète: Exercices physiques - Quoi faire avant d'en prescrire?
* Rechercher les éléments qui peuvent prédisposer à une blessure avant de prescrire un programme d’exercice
* Neuropathie diabétique (autonome et périphérique ) : surveiller les pieds
* Rétinopathie diabétique: fond de l'oeil (l'exercice physique augmente la pression = risque)
* Maladie coronarienne : ECG au repos +/- épreuve d’effort
* Maladie artérielle périphérique : vérifier que les pouls périphériques sont présents (examen des pieds)
33
Traitement du diabète: Base du traitement
La base du traitement du diabète de type 2 est les hypoglycémiants oraux
34
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Classification
* Inhibiteur alpha-glucosidase
* Biguanide
* Sécrétagogues
* Sulonylurées
* Méglitinides
* Incrétines
* Inhibiteur DPP-4
* Agoniste récepteur GLP-1
* Agonistes SGLT-2
* Thiazolidinediones
35
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Légende du taux de diminution d'HbA1c
36
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Inhibiteur Alpha-Glucosidase - Mécanisme d'action
* Mécanisme d’action : diminution de l'absorption glucose au niveau des intestins
* par inhibition compétitive enzyme gastro- intestinal alpha-glucosidase dont l’action est de convertir les carbohydrates polysaccharides complexes en monosaccharides
37
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Inhibiteur Alpha-Glucosidase - Avantages vs désavantages
* Avantages
* Effet neutre sur le poids
* Absence d’hypoglycémie 2nd
* Prise per os (TID)
* Désavantages
* HbA1c ↓
* Effets secondaires gastro-intestinaux importants : flatulences/ballonnement (60% d’abandon 2nd)
38
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Inhibiteur Alpha-Glucosidase - Noms
* Acarbose
* Glucobay
39
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Biguanides - Noms
* Glucophage
* Metformine
40
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - 1er choix de traitement du diabète de type 2, Pourquoi?
* **_Biguanides (Glucophage – Metformine)_**
* Encore le 1er choix de traitement du Db type 2, _après les changements d’habitudes de vie_ : **Pas cher, sécuritaire et possibles bénéfices cardiovasculaires**
41
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Biguanides - Mécanisme d'action
* Mécanisme d’action : améliore toutes les fonctions de l’insuline !!!
* Mécanisme d’action imprécis : Lié à l’activation de l’AMP kinase
* Diminution de la néoglucogénèse hépatique
* ↓ Résistance hépatique à insuline
* ↓ Production de glucose
* Augmentation de l'utilisation du glucose par les tissus périphériques (muscles)
* Effets anti-lipolyse avec diminution des acides gras libres
* Effet stimulant sur les incrétines
42
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Biguanides - Avantages et désavantages
* Avantages
* HbA1c ↓↓
* Effet neutre sur le poids
* Absence d’hypoglycémie 2nd
* ↓ Risque d’événement cardiovasculaire chez patients avec surpoids\*
* Prise per os
* Désavantages
* Effets secondaires gastro-intestinaux (léger)
* Contre-indication avec insuffisance rénale stade 4 et 5 et insuffisance hépatique (risque acidose lactique)
43
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Sécrétagogues - Sous-groupes
* 2 sous-groupes
* Sulfonylurées (Gliclazide, Glimépiride et Glyburide)
* Méglitinides (Repaginide), la durée d’action des méglitinides est + courte
44
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Sécrétagogues - Noms sous-groupe Sulfonylurées
* Gliclazide
* Glimépiride
* Glyburide
45
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Sécrétagogues - Noms sous-groupe Méglitinides
Repaginide
46
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Sécrétagogues - Comparez durée action des 2 sous-groupes
* Méglitinides (Repaginide): la durée d’action des méglitinides est + courte
47
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Sécrétagogues - Mécanisme d'actions
* Action au niveau du récepteur sulfonylurée via inhibition des canaux potassique ATP-sensibles des cellules bêta des îlots pancréatiques
* ↑ Sécrétion insuline endogène
48
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Sécrétagogues - Avantages et désavantges
* Avantages
* HBA1c ↓↓
* Prise per os (DIE à QID)
* Faible coût
* Désavantages
* Hypoglycémie (surtout Glyburide)
* Gain pondéral : garde le sucre que le patient consomme, incriminer l’alimentation et non le Rx. C’est le patient qui mange trop de sucre.
* Impact sur risque CV inconnu
49
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Sécrétagogues - Contre-indications
Contre-indication avec insuffisance rénale avancée (sauf pour Répaglinide)
50
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Incrétines - Nommez les sous-groupes
* 2 sous-groupes
* Inhibiteur DPP4 (dipeptide peptidase = enzyme qui dégrade normalement l’hormone) : Sitagliptine, Saxagliptine, Linagliptine, Alogliptine
* Agoniste des récepteurs GLP-1 : Liraglutide, Exenatide, Albiglutide
51
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Incrétines - Noms sous-groupe Inhibiteur DPP4
* (dipeptide peptidase = enzyme qui dégrade normalement l’hormone)
* Sitagliptine
* Saxagliptine
* Linagliptine
* Alogliptine
52
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Incrétines - Noms sous-groupe Agoniste des récepteurs GLP-1
* Liraglutide
* Exenatide
* Albiglutide
53
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Incrétines - Mécanisme d'action
* Action hormones incrétines
* Via hormone intestinale : Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1)
* Action GLP-1 endogène en réponse ingestion glucose
* Stimulation sécrétion insuline en fonction de la glycémie
* ↓Vidange gastrique
* ↓Sécrétion inappropriée du glucagon et ↓apport alimentaire (signal centre de la satiété)
54
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Incrétines - Inhibiteurs de la DPP-4 - Avantages et désavantages
* Avantages
* HbA1c ↓↓
* Effet neutre sur poids
* Absence d’hypoglycémie 2nd
* Études neutres sur le risque cardiovasculaire
* Désavantages
* Ajustement dosage selon fonction rénale et/ou contre-indication avec insuffisance rénale avancée
* ↑ possible du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque décompensée pour certains inh DPP4
55
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Incrétines - Mécanisme d'action - **Inhibiteur de la DPP-4**
* Prolongent l’activité du GLP-1 par inhibition de l’enzyme qui le dégrade
* ↑Sécrétion d’insuline proportionnelle la glycémie
* ↓Libération glucagon
56
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Incrétines - Mécanisme d'action - **Agonistes GLP-1**
* Augmentent l’activité du GLP-1 par action analogue
* ↑Sécrétion d’insuline proportionnelle la glycémie
* ↓Libération glucagon
* ↓Appétit et ↑retard vidange gastrique
57
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Incrétines - Avantages et désavantages - **Agonistes des récepteurs GLP-1**
* Avantages
* HbA1c ↓↓ à ↓↓↓
* Perte de poids
* Absence d’hypoglycémie secondaire
* Réduction des évènements cardiovasculaires majeures +/- mortalité CV, ou effet neutre selon sous-type d’AGLP-1
* Réduction potentielle de la progression de néphropathie Db
* Désavantages
* Injection sous-cutanée (1x/jr ou 1x/sem) (mais formulation PO disponible x 2020)
* Très coûteux
* Effets secondaires gastro-intestinaux
* Ajustement dosage selon fonction rénale et/ou contre-indication avec insuffisance rénale avancée
* Contre-indication si ATCD personnel et/ou familial de néoplasie médullaire thyroïdienne
* Lié à une hyperplasie des cellules C thyroïdienne dans modèle animal (rats et souris) seulement
58
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Inhibiteurs du SGLT-2 - Mécanisme d’action
* Inhibition du co-transporteur de sodium et glucose 2 (SGLT-2) au niveau du tubule proximal avec ↑↑excrétion rénale glucose
59
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Inhibiteurs du SGLT-2 - Avantages
* HbA1c ↓↓ à ↓↓↓
* ↓Poids
* Absence d’hypoglycémie secondaire
* ↓Tension artérielle
* Réduction des évènements cardiovasculaires majeures +/- mortalité CV
* Réduction progression néphropathie et insuffisance cardiaque décompensée chez personnes connues pour maladie coronarienne
60
Traitement du diabète: Hypoglycémiants oraux - Inhibiteurs du SGLT-2 - Désavantages
* Effets secondaires avec risque d’infection fongique génitale et/ou urinaire
* Ajustement dosage selon fonction rénale et/ou contre-indication avec insuffisance rénale avancée
* Coûteux
* Attention si insuffisance rénale, prise de diurétique de l’anse et chez personnes âgées
* Rare cas d’acidocétose diabétique chez Db type 2
* Suspendre si chirurgie majeure, maladie sévère ou infection (bref, si à risque de déshydratation)
* ↑Risque d’amputation des extrémités inférieures avec certains sous-types d’ISGLT-2 (éviter si ATCD d’amputation)
61
Diabète: Évolution
62
Traitement du diabète: Insulinothérapie - Différences entre différents types d'insuline
* Portion grise = besoin de base en insuline
* Analogue basal : pas de pic d’action et dure 24 h
* Humaine bolus : Insuline régulière, la durée d’action s’entrecroise avec la prochaine dose
* Analogue bolus : Insuline rapide qu’on injecte avant les repas
63
Traitement du diabète: Insulinothérapie - Objectif
* Objectif de l’insulinothérapie = Recréer le plus fidèlement possible l’action de notre insuline endogène
64
Traitement du diabète: Insulinothérapie - Quand donner doses?
65
Traitement diabète: Thiazolidinédiones - Mécanisme d'action
↓Résistance à l’insuline périphérique via activation récepteur PPAR-gamma
66
Traitement diabète: Thiazolidinédiones - Avantages et désavantages
* Avantages
* HbA1c ↓↓
* Absence d’hypoglycémie secondaire
* Légère ↓tension artérielle
* Désavantages
* Gain pondéral
* ↑Risque œdème, insuffisance cardiaque décompensée, fracture, hépatotoxicité, infarctus du myocarde (\*rosiglitazone) et néo vessie (\*pioglitazone)
* \*pas besoin de retenir ces noms
67
Traitement du diabète: Surveillance au glucomètre - Fréquence?
68
Traitement du diabète: Surveillance au glucomètre - Fréquence Si Injections multiples d’insuline ≥4x/jour ou utilisation pompe à insuline
* 4x/jour ou plus
* Avant repas et au coucher
69
Traitement du diabète: Surveillance au glucomètre - Fréquence si Injections d’insuline 1 à 3x/jour
Au moins aussi souvent que le nombre d’injections d’insuline (1-3x/jour ou +)
70
Traitement du diabète: Surveillance au glucomètre - Fréquence si diabète type 2 sous hypoglycémiants oraux seulement
* Individualiser selon risque d’hypoglycémie lié à la médication et selon si le contrôle glycémique est optimal ou non
* Prendre en compte risque d'hypo
71
Traitement du diabète: Surveillance au glucomètre - Fréquence si nouveau diagnostic de diabète (\<6mois)
Au moins ≥1x/jour à un moment variable
72
Traitement du diabète: Système de surveillance du glucose interstitiel (auto-surveillance) - Comment ça fonctionne?
* 1. Capteur : Mesure du taux de glucose interstitiel via électrode sous-cutanée
* 2. Transmetteur : Réception du signal du capteur et transmission au récepteur
* 3. Récepteur : Illustration des mesures
* NOTE: retard de 5-15 min avec glycémie capillaire
73
Traitement du diabète: Quel range viser?
74
Traitement du diabète: Mesure des cétones - Utilité
Pour patients atteints de diabète type 1 (insulino-dépendant)
75
Traitement du diabète: Mesure des cétones - Comment? Indications, objectifs
* Analyse cétones capillaires (ou plus rarement urinaires)
* Indications → Si glycémie préprandiale \>14mmol/L et symptômes d’acidocétose ou maladie aiguë (ex. infection)
* Objectif → Éviter épisode d’acidocétose sévère avec nécessité de soins d’urgence, en corrigeant rapidement toute hyperglycémie qui s’accompagne d’un taux de cétones élevé
76
Cibles de traitement selon HbA1c (2018)
77
Cible de traitement diabète exception
* Vu ↑taux de mortalité associé à ≥1 épisode(s) d’hypoglycémie sévère (études ACCORD, ADVANCE et VADT), contrôle glycémique moins sévère est préférable pour personne frêle, très âgée, avec longue durée de diabète, MCAS sévère ou ATCD d’hypoglycémie sévère
78
Traitement diabète: Professionnels impliqués
79
Traitement du diabète: Insulinothérapie: Types insuline en bolus
* Analogues de l’insuline à action rapide (claires)
* Analogue de l’insuline à action plus rapide (claire)
* Insulines à courte action (claires)
* Insuline régulière
80
Traitement du diabète: Insulinothérapie: Insuline en bolus
* Début d'action
* Pic d'action
* Durée
81
Traitement du diabète: Insulinothérapie - Insuline en basale
* Début d'action
* Pic d'action
* Durée
1. Action intermédiaire (opaque)
2. Insulines à longue action (claires)
82
Traitement du diabète: Insulinothérapie: Insuline en basale - Types
1. Action intermédiaire (opaque)
2. Insulines à longue action (claires)
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Traitement du diabète: Insulinothérapie - Variation taux insuline avec traitement au cours de la journée
84
Traitement du diabète: Insulinothérapie - Éducation des patients
* Enseignement avec éducateur spécialisé en diabète adapté au niveau de compréhension du patient
* Technique d’injection (sites d’injection, préparation stylo, conservation insuline, etc.)
* Ajustement du traitement selon glycémie (durée d’action de l’insuline, rôle et ajustement différents des insulines basale vs prandiale, etc.)
* Surveillance et traitement de l’hypoglycémie
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Traitement diabète image ⅓
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Traitement diabète image ⅔
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Traitement diabète image 3/3
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Traitement diabète: Méthode de choix
* Recommandation 2018 Diabète Canada
* Pour atteindre les objectifs glycémiques avec le diabète de type 1, le traitement intensif par des injections quotidiennes multiples d’insuline (insuline prandiale [bolus] et insuline basale) ou la perfusion sous-cutanée continue d’insuline est le traitement de choix
* Avec le diabète type 1, le patient est dépendant de l’insuline pour son traitement
89
Traitement diabète: Découverte de l'insuline
* Découverte de l’insuline par Banting, Best et Macleod – Toronto 1922
* Prix Nobel de la médecine 1923
90
Traitement diabète: Qu’est-ce qu’une pompe à insuline? (différentes parties)
* 1. Réservoir : Contient de 200 à 300 unités (l’équivalent de 2 à 3 jours d’insuline)
* 2. Canule : Tube plastique ou métal, insérée sous la peau (+/- tubulure reliée)
* 3. Pompe à insuline : Infuse l’insuline du réservoir au tissu sous-cutané à travers la canule et contient la programmation des doses d’insuline
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Traitement diabète: Pompe à insuline - Paramètres
* Paramètres
* Perfusion d’insuline basale (unités/heure)
* Ratio de glucides pour repas (unité/gramme)
* Sensibilité à l’insuline pour correction (unité/mmol/L)
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Les différentes voies d’avenir dans le traitement du diabète type 1
* Pancréas bionique
* Transplantation d’îlots pancréatiques
93
Étapes du traitement de l’hypoglycémie
* 1. Reconnaître les symptômes autonomes ou neuroglycopéniques
* 2. Confirmer si possible (glycémie \< 4,0 mmol/L)
* 3. Traiter avec des « sucres rapides » (glucides simples – 15 g) pour soulager des symptômes
* 4. Mesurer à nouveau la glycémie après 15 min pour vérifier qu’elle est supérieure à 4,0 mmol/L et traiter à nouveau au besoin
* 5. Prendre la collation ou le repas prévu habituellement à ce moment de la journée ou une collation contenant 15 g de glucides et des protéines
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Étapes du traitement de l’hypoglycémie: Exemples correspondant à 15 g de glucides simples
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Changements climatiques vs diabète: Nommez les impacts
1. Risque de manque de matériel et médication vitale (ex: insuline) pour la prise en charge du diabète lors de catastrophes climatiques (ex: ouragan, inondation, etc.)
2. Hautes et basses températures peuvent affecter le contrôle des glycémies
3. Augmentation du risque d’infarctus du myocarde lors de canicule chez personnes vulnérables
4. Augmentation du coût pour alimentation saine et médication avec augmentation du risque de diabète mal contrôlé relié
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Changements climatiques vs diabète: Nommez la solution potentielle correspondante - Risque de manque de matériel et médication vitale (ex: insuline) pour la prise en charge du diabète lors de catastrophes climatiques (ex: ouragan, inondation, etc.)
Faire des réserves de nourriture, matériel et médication avec méthode de réfrigération indépendante
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Changements climatiques vs diabète: Nommez la solution potentielle correspondante - Hautes et basses températures peuvent affecter le contrôle des glycémies
Enseignement ciblé sur la gestion de la médication en cas de température extrême
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Changements climatiques vs diabète: Nommez la solution potentielle correspondante - Augmentation du risque d’infarctus du myocarde lors de canicule chez personnes vulnérables
Identification des personnes à risques par équipe médicale
99
Changements climatiques vs diabète: Nommez la solution potentielle correspondante - Augmentation du coût pour alimentation saine et médication avec augmentation du risque de diabète mal contrôlé relié
Aide gouvernementale ciblée, organisation de bienfaisance, …
100
Diabète: Prévention cardiovasculaire
* Le diabète accélère significativement le développement et l’histoire naturelle de maladie cardiovasculaire, comparativement aux individus sans diabète
* Des interventions visant des habitudes de vie saines et des approches pharmacologiques visant la réduction du risque cardiovasculaire peuvent réduire de façon significative la morbidité et mortalité, et sont un élément essentiel du traitement du diabète
101
ACTIONSS de la gestion du diabète
* A • A1C – contrôle glycémique optimal (habituellement ≤7%)
* C • Cholestérol – LDL \<2.0 mmol/L ou réduction \>50%
* T • Tension artérielle – optimisation du contrôle de la tension artérielle (\<130/80)
* I • Interventions sur le mode de vie (activité physique/alimentation saine)
* O • Ordonnances – médication de protection cardiaqueA – inhibiteur de l’ECA ou ARA │ S – Statine │ A – AAS si indiquée │iSGLT2/aGLP-1 ayant démontré des bénéfices CV si DM type 2 avec MCV et A1C pas à la cible
* N • Non fumeur – sevrage du tabac
* S • S’occuper du dépistage des complications
* S • Santé psychologique du patient
102
Ordonnances diabète pour protection cardiaque
* Médication de protection cardiaque
* Inhibiteur de l’ECA ou ARA
* Statine
* AAS (acide acétylsalicylique) si indiquée
* iSGLT2/aGLP-1 ayant démontré des bénéfices CV si DM type 2 avec MCV et A1C pas à la cible
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Diabète: Qui devrait être traité par des iECA ou ARA? (sans égard à la tension artérielle de base)
* 1. MCV clinique
* 2. Âge \>55 ans avec facteur de risque CV additionnel ouatteinte terminale d’un organe (albuminurie, rétinopathie, hypertrophie ventriculaire gauche)
* 3. Complications microvasculaires
* Chez les femmes en âge de procréer, les iECA ou ARA ne devraient être utilisésqu’en présence de contraception fiable et chez une patiente informée.
* Arrêter l’iECA ou ARA avant la conception ou dès que la grossesse est détectée.
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Diabète: Qui devrait être traité par des iECA ou ARA? (sans égard à la tension artérielle de base) - Femmes
* Chez les **femmes en âge de procréer**, les iECA ou ARA ne devraient être **utilisés qu’en présence de contraception fiable et chez une patiente informée**.
* _Arrêter l’iECA ou ARA avant la conception ou dès que la grossesse est détectée._
105
Diabète: Qui devrait recevoir une statine? (sans égard au C-LDL de base)
* **1. Maladie cardiovasculaire**
* ou
* **2. Âge ≥40 ans**
* ou
* **3. Complications microvasculaires**
* ou
* **4. DM durée \>15 ans et âge \>30 ans**
* ou
* 5. Devrait être traité selon les **Lignes directrices 2021 sur la prise en charge de la dyslipidémie pour la prévention de la maladie cardiovasculaire chez l’adulte**
* Chez les femmes en âge de procréer, les statines ne devraient être utilisées qu’en présence de contraception fiable et chez une patiente informée. Arrêter la statine avant la conception.
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Diabète: Qui devrait recevoir une statine? (sans égard au C-LDL de base) - Femmes
* Chez les femmes en âge de procréer, les statines ne devraient être utilisées qu’en présence de contraception fiable et chez une patiente informée.
* Arrêter la statine avant la conception.
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Diabète: Qui devrait recevoir de l’aspirine?
* Chez les personnes avec MCV établie, une faible dose d’AAS (81-162 mg) devrait être utilisée afin de prévenir les événements CV
* L’AAS ne devrait pas être utilisée de routine pour la prévention primaire de MCV chez les personnes diabétiques
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Suivi médical: Diabète
* 1. Fréquence du suivi: Aux 3 à 12 mois
* 2. Questionnaire
* Contrôle glycémique
* Surveillance et traitement hypoglycémie
* Symptômes/FR maladie cardiovasculaire/complication microvasculaire
* Activité physique et alimentation
* 3. Examen physique
* Tension artérielle et Poids (Indice de masse corporelle et tour de taille)
* Recherche signe de maladie cardiovasculaire
* Examen des pieds (1x/année si normal)
* 4. Laboratoires
* Mesure HbA1c aux 3 à 6 mois
* Mesure ratio microalbuminurie/créatinine urinaire et fonction rénal (ions et créatinine sériques) annuel
* Début 5 ans après diagnostic pour Db type 1
* Bilan lipidique annuel
* 5. Examens Paracliniques
* Examen fond d’œil par optométriste ou ophtalmologiste annuel
* Début 5 ans après diagnostic pour Db type 1
* Dépistage cardiovasculaire au besoin
* 6. Immunisation : Vaccin antigrippal annuel, pneumocoque PRN
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Suivi médical: Diabète - Fréquence du suivi
Aux 3 à 12 mois
110
Suivi médical: Diabète - Questionnaire
* Contrôle glycémique
* Surveillance et traitement hypoglycémie
* Symptômes/FR maladie cardiovasculaire/complication microvasculaire
* Activité physique et alimentation
111
Suivi médical: Diabète - Examen physique
* Tension artérielle et Poids (Indice de masse corporelle et tour de taille)
* Recherche signe de maladie cardiovasculaire
* Examen des pieds (1x/année si normal)
112
Suivi médical: Diabète - Laboratoires
* Mesure HbA1c aux 3 à 6 mois
* Mesure ratio microalbuminurie/créatinine urinaire et fonction rénal (ions et créatinine sériques) annuel
* Début 5 ans après diagnostic pour Db type 1
* Bilan lipidique annuel
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Suivi médical: Diabète - Examens paracliniques
* Examen fond d’œil par optométriste ou ophtalmologiste annuel
* Début 5 ans après diagnostic pour Db type 1
* Dépistage cardiovasculaire au besoin
114
Suivi médical: Diabète - Immunisation
Vaccin antigrippal annuel, pneumocoque PRN
115
Que représente l’indice de masse corporelle (IMC)?
* Un indice permettant d’estimer le pourcentage de tissus adipeux corporel
* Calcul simple selon taille et poids pour estimer le pourcentage de tissus adipeux corporel
116
Syndrome métabolique: Critères diagnostics
* Critères diagnostic: ≥3/5
117
Vous lui prescrivez un glucomètre: À quelle fréquence dois-je mesurer ma glycémie ?
Le nombre de mesures dépend de son traitement
118
Quelle est la cible de glycémie souhaitée?
Glycémie ≤7.0 à jeun et ≤10.0 après les repas (2h)
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Diabète gestationnel: Définir
* Intolérance au glucose qui se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant la grossesse
* Vs diabète pré-gestationnel = diabète type 1 ou 2 déjà connu
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Diabète gestationnel: Physiopatho
* ↑Résistance à l’insuline durant grossesse, surtout au 3e trimestre, avec incapacité de compensation par ↑sécrétion d’insuline
* Associé aux mêmes facteurs de risque vs diabète type 2
* 40% des femmes atteintes de diabète gestationnel développeront Db type 2 dans les 16 années suivantes → À dépister régulièrement en postpartum
121
Diabète gestationnel: Conséquences hyperglycémie mal contrôlée en grossesse - Conséquences maternelles
* ↑Risque de césarienne
* ↑Risque d’accouchement difficile (ex: besoin forceps/ventouse)
* Polyhydramnios
* Pré-éclampsie/HTA gestationnelle
* Si diabète mal contrôlé au moment de la conception: ↑Risque avortement spontané et malformations congénitales
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Diabète gestationnel: Conséquences hyperglycémie mal contrôlée en grossesse - Conséquences foetales
* Hypoglycémie néonatale
* Macrosomie (\>4000g)
* Prématurité
* ↑Risque de traumatisme à naissance (ex: dystocie épaule)
* Hyperbilirubinémie, Polycythémie, Hypocalcémie
123
Diabète gestationnel: Dépistage
Dépistage systématique à 24-28sem de grossesse (ou plus tôt si facteurs de risque)
124
Diabète gestationnel: Traitement
Traitement nutritionnel +/- insuline
125
Diabète gestationnel: Cibles glycémiques en grossesse
126
Traitement du diabète: Conclusions
* Le patient avec un diagnostic de diabète doit être au cœur de sontraitement, avec l’aide d’une équipe spécialisée et d’un suivi rapproché
* Le traitement initial du diabète de type 2 repose surtout sur les agents antihyperglycémiants, dont les mécanismes d’action cibles différents organes. Leurs risques et bénéfices devraient être discutés par le médecin afin d’obtenir un décision concertée avec le patient
* L’insulinothérapie est un traitement parfois nécessaire pour le diabète de type 2, mais est vitale pour le diabète de type 1
* L’obtention d’un contrôle glycémique optimal (HbA1c inférieure ouégale à 7%) est un objectif majeur du traitement afin de prévenir l’apparition de complications microvasculaire et macrovasculaire, mais doit être balancé en fonction du risque d’hypoglycémie
* La prévention cardiovasculaire est un élément très important dans laprise en charge du diabète et elle peut se faire de différentes façons a/n habitudes de vie et/ou médication(s)
