Diabète: Traitement Flashcards
4 critères pour un bon traitement du diabète
- Évaluer les capacités et les buts personnels du patient
- Encourager l’auto-surveillance
- Établir un plan réaliste d’acquisition de connaissance
- Discuter avec le patient des options de traitement
Prise en charge avec équipe interprofessionnelle
Comment le patient peut-il effectuer son auto-surveillance? Comment cela fonctionne-t-il?
= Avec un glucomètre: appareil de mesure individuel des taux de glycémies dans le sang capillaire
- Utilité: sert à la personne atteinte de diabète, ainsi qu’à son équipe soignante, afin de connaitre le contrôle actuel du diabète
- Fonctionnement: Un enzyme, le glucose oxidase, induit un courrant électrique en réponse au glucose du sang à travers la bandelette, proportionnelle à la quantité de glucose.
Auto-surveillance au glucomètre: Marge d’erreur
- Différence avec mesure du glucose dans le sang veineux acceptable si ≤15%
- Souvent entre 5 et 10% de marge d’erreur selon les appareils
Auto-surveillance au glucomètre: Comment déterminer la fréquence des mesures?
Déterminé selon le traitement
Auto-Surveillance: Mesure des cétones capillaires
- Chez qui?
- Indications & Objectifs
Pour patients atteints de diabète type 1 (insulino-dépendant)
- Analyse cétones capillaires (ou plus rarement urinaires)
- Indications → Si glycémie préprandiale >14mmol/L et si symptômes d’acidocétose ou maladie aiguë (ex. infection)
- Objectif → Éviter épisode d’acidocétose sévère avec nécessité de soins d’urgence, en corrigeant rapidement toute hyperglycémie qui s’accompagne d’un taux de cétones élevé
Cibles de traitement: Quelles sont les valeurs de glycémie capillaire que le patient doit viser pour avoir un bon contrôle glycémique?
- À jeun/avant repas
- Après repas
- Si HbA1c de 7 ou - pas atteinte
Cibles de traitement selon HbA1C
7% ou moins est visé
(traitement doit viser un taux d’HbA1c ≤7,0 % afin de réduire le risque de complications microvasculaires et, s’il est instauré tôt dans l’évolution de la maladie, de complications macrovasculaires)
- Présence d’exceptions chez qui on vise 7,1% à 8,5%: faible espérance de vie, dépendance fonctionnelle élevé, maladie coronarienne, ATCD hypo récidivante, Hypo asymptomatique et diabète de longue date avec dfficulté à maintenir un HbAC correct magré grosses doses
- Si adultes avec DB2 =/- de 6,5 si faible risque hypo
BREF IL FAUT INDIVIDUALISER LE TRAITEMENT
Cibles de traitement: Pourquoi une HbA1C =/- de 7% pour DB1?
à la suite de 2 études, cette valeur a été établie
- L’étude visait à vérifier si un traitement intensif visant à maintenir la glycémie à des valeurs proches de la normale pouvait atténuer la fréquence et la gravité de ces complications:*
- Impact du traitement intensif sur les complications microvasculaires*
- ↓Rétinopathie de novo 76%*
- ↓Progression rétinopathie 54%*
- ↓Apparition microalbuminurie (excrétion 40mg/24h ou +) 39%*
- ↓Progression vers macroalbuminurie (excrétion 300mg/24h ou +) 54%*
- ↓Apparition neuropathie clinique 60%*
- Effet secondaire: 2-3x plus d’hypoglycémie grave*
Cibles de traitement: Qu’est-ce que l’Effet Legacy?
La première étude sur le contrôle glycémique ne montrait pas de bénéfices au niveau des complications macrovasculaires
mais l’autre étude qui se continuait sur 11 ans de plus a montré un diminution des complications macrovasculaires à long terme lorsqu’un bon traitement glycémique est fait dès le départ.
(L’héritage d’un bon traitement est de ne pas avoir de complications macro d’où l’effet legacy)
Cibles de traitement: Pourquoi la cible d’HbA1C est =/- de 7% chez DB1?
ils ont eu leur propre étude en 1998:
1) Groupe tx Intensif (sulfonylurée ou insuline) vs Standard (régime alimentaire)
•HbA1c moyenne 7% vs 7.9% et suivi moyen de 11 ans
- Résultats: Dans le groupe Intensif :
↓Significative risque de complications microvasculaires (↓25%)
↑Risque hypoglycémie et prise de poids (~3kg)
2) Suivi de traitement additionnels des 2 groupes avec même traitement
- Résultats: Dans le groupe Intensif :
1. Persistance ↓risque complications microvasculaires (↓24%)
2. Apparition bénéfices sur risque d’infarctus du myocarde (↓15%) et mortalité de toutes causes (↓13%)
Importance de l’équipe multidisciplinaire en traitement de diabète et acteurs inclus
Au Canada, les données d’observations laissent présumer que les patients suivis par des équipes multidisciplinaires obtiennent de meilleurs résultats et se rendent moins souvent à l’hôpital que les patients ne pouvant bénéficier de telles équipes
Thérapie nutritionnelle chez le patient avec diabète
- Avantage
- Ce que l’on recommande
- Comment diminuer le risque de maladie cardiovasculaire?
- Peut réduire le taux d’HbA1c de 1,0 % à 2,0 %.
- Alimentation saine suivant le guide alimentaire canadien:
1/2 assiette de fruits
1/4 de protéines
1/4 de grains entiers
- Pour réduire risque de maladie cardiovasculaire:
Maximum 9% apport énergétique sous forme de graisses saturées
Réduire au minimum les gras trans
Thérapie nutrionnelle: Quelle aliment est-il important de leur apprendre à gérer?
La gestion de la consommation d’alcool
car il y a un risque d’hypoglycémie retardée
Thérapie nutrionnelle: Quel type de glucides sont conseillé?
Glucides à faible index glycémique, car optimise le contrôle du diabète
(ce sont svt des aliments riches en fibres)
Thérapie nutritionnelle: 2 régimes qui fonctionnent bien
- Régime méditerrannéen
- Régime végétarien
Activité physique dans le traitement du diabète: Recommandations & Avantages
-
Minimum 150 min/semaine d’exercices aérobiques modérés ou intenses, réparti sur ≥3 jours, en évitant de rester inactif plus de 2 jours de suite
- améliorer le contrôle glycémique (adulte Db type 2 surtout)
- réduire le risque de maladie cardiovasculaire et la mortalité globale - Inclure des exercices contre résistance au moins 2 fois/semaine
- Définir objectifs d’activité physique et impliquer une équipe multidisciplinaire
- Évaluer la santé du patient avant de prescrire un régime d’exercice à plus haute intensité
Activité physique dans le traitement du diabète
Exercices aérobiques vs exercices de contre résistance
Exercices aérobiques - Activités physiques, comme la marche, la bicyclette ou le jogging, faisant appel à des mouvementsrythmiques et ininterrompus sollicitant les mêmes groupes musculaires importants pendant au moins 10 minutes à la fois.
Exercices contre résistance – Exercices physiques brefs et répétitifs effectués à l’aide de poids, d’appareils à contrepoids, de bandes élastiques ou du corps lui-même (flexion-extension des bras, par exemple) pour augmenter la force musculaire ou l’endurance
Activité physique: Que faire avant de prescrire un programme intensif chez un + de 40 ans?
Rechercher les éléments pouvant prédisposer à une blessure avant de prescrire un programme d’exercice intensif, surtout si ≥ 40 ans
- Neuropathie (autonome et périphérique)
- Rétinopathie : Fond d’œil
- Maladie coronarienne : ECG au repos +/- épreuve d’effort
- Maladie artérielle périphérique : Examen des pieds
Traitement DB2: Nommer les classes d’agents antihyperglycémiques
•Inhibiteur alpha-glucosidase
•Biguanide (Metformine)
•Sécrétagogues
- Sulfonylurées
- Méglitinides
•Incrétines
- Inhibiteur DPP-4
- Agoniste récepteur GLP-1
•Inhibiteurs du SGLT-2
•Thiazolidinediones (TZD)
Traitement DB2: Inhibiteur alpha-glucosidase
- Mécanismes
- Avantages et Désavantages
- CI
- Baisse abosortion glucose: Action inhibition compétitive de l’enzyme gastro-intestinal alpha-glucosidase qui convertie les carbohydrates polysaccharides complexes (sucrose et amidon) en monosaccharides
- Effets secondaires :
- Pas puissant (baisse HbAC1 - de 1%) donc peu utilisé
- 20-30% flatulence et 3% diarrhée (60% d’abandon secondaire inconfort GI)
- Avantages:
- Peu d’hypoglycémie en monothérapie
- effet neutre sur le poids
- prise en comprimés
C-I : Éviter avec IRC (ClCr<25cc/min), cirrhose, maladie intestinale chronique avec problème d’absorption marquée, etc
Traitement DB2: Biguanide
- Mécanismes
Mécanisme d’action mal compris mais semble être lié à l’activation de l’AMP kinase
- principal effet = la réduction de la néoglucogénèse hépatique (réduction résistance à l’insuline hépatique)
- une augmentation del’utilisation de glucose médiée par insuline a/n des tissus périphériques (muscle).
- Effet anti-lipolyse avec réduction AGLs (réduit substrat pour gluconéogénèse).
- Effet stimulant sur les incrétines (pas un effet dominan)
Traitement DB2: Biguanide
- Avantages & Désavantages
- CI
1er choix de traitement du Db type 2, après les changements d’habitudes de vie
Avantages
- Baisse significative du HbA1c ↓↓
- Effet neutre sur le poids
- Absence d’hypoglycémie 2nd
- ↓ Possible du risque d’évènements cardiovasculaires chez patients avec surpoids (selon UKPDS)
Désavantages = Effets 2nd gastro-intestinaux
- Douleur abdominale
- diarrhée
- No/Vo
- anorexie
- goût métallique (transitoire, 3-5% de diarrhée persistante),
- risque d’acidose lactique en insuffisance rénale (réduction captation hépatique de lactates)
- déficit vitB12
CI
- Contre-indication avec insuffisance rénale stade 4 et 5
- insuffisance hépatique (risque acidose lactique)
Traitement DB2: Sécrétagogues
- Mécanismes
- Distinction entre 2 sous-groupes
- Avantages & Désavantages
- Mécanimse: Action au niveau du récepteur sulfonylurée via inhibition des canaux potassique ATP-sensibles des cellules bêta des îlots pancréatiques: ↑ Sécrétion insuline endogène
- 2 sous-groupes: Durée action des Méglitinides + courte
Avantages
- Baisse significative HbA1c ↓↓
- Prise en comprimés
- Faible coût
Désavantages
- Hypoglycémie
- Gain pondéral
- Contre-indication avec insuffisance rénale avancée pour Sulfonylurée
- Impact sur risque CV inconnu
Traitement DB2: Thiazolidinédiones
- Mécanismes
- Avantages et désavantages
- CI
Peu utilisé
Mécanismes: ↓Résistance à l’insuline périphérique via activation récepteur PPAR-gamma
Avantages
- Baisse significative HbA1c ↓↓
- Absence d’hypoglycémie 2nd
- Légère ↓tension artérielle
Désavantages (qui sont majeurs)
- Gain pondéral (par augmentation masse adipeuse et un peu rétention hydrosodée)
- Effets secondaires problématiques à long terme: ↑Risque œdème,insuffisance cardiaque décompensée, fracture, hépatotoxicité, infarctus du myocarde et néo vessie
CI
- Insuffisance cardiaque (surtout classe III et IV)
- dysfonction VG à l’imagerie
- Association avec insuline (taux d’insuffisance cardiaque + élevé)
Traitement DB2: Incrétines
Mécanisme d’action pour chacun des sous-groupes
Agonistes GLP-1
= Augmentent l’activité du GLP-1 par action analogue
- ↓Appétit et ↑retard vidange gastrique
- ↓Libération glucagon
- ↑Sécrétion d’insuline proportionnelle à la glycémie
Inhibiteur de la DPP-4
= Prolongent l’activité du GLP-1 par inhibition de l’enzyme qui le dégrade
↓Libération glucagon
↑Sécrétion d’insuline proportionnelle à la glycémie
Quand l’insuline devient-elle nécessaire?
DB2 vs DB1
- DB2: si insulinorésistance persiste (voir photo) et que la cell beta du pancréas s’épuise et ne sécrète plus autant d’insuline
- DB1: toujours nécessaire
Insuline
- Objectif
- Insuline basale vs insuline prandiale
Objectif de l’insulinothérapie =
Recréer le plus fidèlement possible l’action de
notre insuline endogène
2 types d’insuline endogène:
- Insuline basale: est toujours là, couvre les besoin de base
- Insuline prandiale: sert à couvrir la prise de glucides et corriger les hyperglycémis
Insuline
- Différents types
- Action, pic et durée
Insuline BOLUS (prandiales ou aux repas)
- Ont une action rapide
- 3 choix possibles
- Analogue insuline à action rapide +++
Insuline basales
- 2 choix possibles
- Insuline à longue action ++ (injectée une fois par jour)
Voir tableau en photo et l’apprendre
Insuline: Comment les différents types agissent p/r au fonctionnement de la vraie insuline?
Analogue basale et prandiale = mime très bien la vraie
Humaine prandiale = vient en retard
Humaine basale = ne suit pas trop bien non plus
Insuline: Algorithme de traitement
1) Modifications des habitudes de vie +/- début traitement si nécessaire
2) Regarder si maladie cardiovasculaire clinique
Si oui: donner Rx avec un avantage
Si non: Ajouter un agent antihyperglycémique additionnel afin de mieuxrépondre aux besoins de l’individu selon certains critères
IMPORTANT DE REGARDER/APPRENDRE ALGORTHME
Insuline: Suite algorithme si patient n’a pas de MCV
Aspect #1 à prendre en compte pour le choix: Ce qu le patient préfère pour assurer une bonne observance de la médication
Tableau résumé des différentes classes d’agents hypertenseurs
Qu’est-ce que l’IMC?
= Calcul simple selon taille et poids pour estimer le pourcentage de tissus graisseux corporels
Normal = 18,5 à 25
Surpoids = 25 à 30
Obèse = + de 30
Syndrome métabolique: Critère dx
Diabète gestationel: Dépistage
- Quand?
- Approche privilégiée et valeurs seuils
Dépistage systématique à 24-28 sem de grossesse (ou plus tôt si facteurs de risque)
Voir graphie pour approche et seuil
