Diabetes

Question 1

Qual a definição de diabetes?

Answer 1

Distúrbio do metabolismo intermediário relacionado com hipoinsulinismo, caracterizado por complicações da hiperglicemia

Question 2

Qual a fisiopatologia da diabetes?

Answer 2

Menor quantidade de insulina produzida ou resistência a ela, gerando um estado constante de catabolismo, com hiperglicemia.

Question 3

Quais as características de DM1?

Answer 3

=> Sd genética, autoimune, mais comum em <30 anos, magro.
=> Clínica de poliúria, polidipsia, perda de peso, prurido vulvar e polifagia.
=> Peptídeo C indetectável ou <0.1
=> Anticorpos Anti-ICA ou anti-GAD

Question 4

Quais as características de DM2?

Answer 4

=> Sd genética desencadeada por fator ambiental, >45 anos, obesos.
=> Assintomáticos
=> HOMA-IR (índice de resistência aumentado)

Question 5

Quais os outros tipos de diabetes específicos que não tipo 1 e 2?

Answer 5

LADA (autoimune tardio - 1 do adulto): adultos, com evolução lenta.

MODY (2 do jovem): autossômica dominante, em jovens, que desenvolvem DM não autoimune. O Modo 3 é o mais comum

Question 6

Como defino o diagnóstico de diabetes?

Answer 6

2 exames positivos:
- Glicemia de jejum ≥ 126 (não pode ser dextro!);
- Glicemia 2h pós-TOTG ≥ 200;
- HbA1C ≥ 6,5% (média dos últimos 2-3meses)
OU glicemia aleatória ≥ 200 + sintomas.

Question 7

O que fazer se os testes diagnósticos forem discordantes para diabetes?

Answer 7

Repete o maior, que define. Se negativo, repetir em 3-6 meses.

Question 8

Como defino pré-diabetes?

Answer 8

Jejum 100-125. 2h Pós-TOTG 140-199. HbA1C 5,7-6,4%.

Question 9

Qual a indicações de rastreamento de diabetes? De quanto em quanto tempo?

Answer 9

3-3 anos.
Indicação: ≥45 anos com DM2 ou IMC >25 + Fator de Risco ou HIV+ (antes e depois da TARV, ou mesmo anualmente)

*Fator de risco: história familiar 1º grau, doença cardiovascular, HAS, dislipidemia, ovário policístico, sedentarismo, acantose e DM gestacional.

Question 10

Quais outras doenças preciso rastrear em DM1?

Answer 10

Disfunção tireoidiana, deficiência de B12 e doença celíaca.

Question 11

Quais os objetivos do tratamento da diabetes?

Answer 11

Objetivos: prevenir complicações, controlar glicemia e controlar fatores de risco cardiovascular.

Question 12

Quais os alvos da terapia para diabetes?

Answer 12

HbA1C < 7% (idosos debilitados <8%). Glicemia capilar (automonitorização) pré prandial entre 80-130 e pós-prandial (2h depois) < 180

Question 13

Como é o tratamento para DM1?

Answer 13

INSULINOTERAPIA (0,5 - 1 U/Kg/dia):
=> Infusão contínua (padrão-ouro);
=> Esquema intensivo (múltiplas aplicações diárias);
- Basal: NPH (dura 12 hs - 2x/dia), glargina (dura 24hs - 1x/dia). Outras: detemir, degludeca.
- Prandial: Regular 30 minutos antes da refeição, listro na hora da refeição. Outras: aspartate, glulisina.

Question 14

Qual o exemplo clássico de insulinoterapia para DM1?

Answer 14

PRECRIÇÃO: 50% NPH e 50% Regular. Total de unidades: 80 kg x 0,5U/Kg = 40 U. Depois ajusta conforme cada paciente.

- NPH: 2/3 antes do café da manhã (14 U), às 9hs. 1/3 às 22h, antes de deitar (6U).
- Regular: 30 minutos antes de cada refeição, portanto, divido a quantidade total de regular por 3 (7U em cada).

Question 15

Quais as principais causas de hiperglicemia matinal? Qual a conduta?

Answer 15

Fenômeno do Alvorecer (manhã desprotegida): NPH mais tarde, levando seu pico para mais tarde.
Efeito Somogyi (hipoglicemia da madrugada): reduzir NPH ou lanche a noite. Ideal seria medir às 3h da manhã para diferenciar do alvorecer, mas na prática fazemos teste terapêutico.

Question 16

Qual o benefício dos análogos de insulina? Quais tenho que lembrar?

Answer 16

Menos hipoglicemia.

Glargina (1x/dia) com lispro nos momentos das refeições principais.

Question 17

Qual o tratamento a ser pensado para DM2?

Answer 17

1) METFORMINA: 3-6 meses para ver melhora ou adaptação.
2) Segunda droga:
- Doença cardiovascular ou renal? Glutida ou glifozin. Pode ser associada à metformina já de início.
- Obeso ou hipoglicemia: evitar sulfonilureia.
3) INSULINA BASAL (NPH noturna - 10 U): suspender sulfonilureia. Aumentar progressivamente a dose (NPH 2x/dia + Regular 3x/dia).

Question 18

Quais as drogas que reduzem a resistência à insulina?

Answer 18

Metformina e pioglitazona

Question 19

Quais as caraterísticas da metformina?

Answer 19

Atuação hepática: perda de peso e redução de absorção de B12. Risco de acidose láctica (não usar se “insuficiências”)

Question 20

Quais os problemas da pioglitazona? E o seu benefício?

Answer 20

Aumento do peso, retenção de H2O, piora IC e fraturas.

Benefício: baixo custo.

Question 21

Quais as drogas secretagogas?

Answer 21

1) SULFONILUREIA (glibenclamida, glicazida): aumenta a basal.
2) GLINIDA: aumenta a prandial.

Question 22

Quais drogas aumentam as incretinas?

Answer 22

1) GLIPTINA: inibe DPP-IV (degrada incretinas). Sem hipoglicemia, “neutra”para peso.
2) GLUTIDA (liraglutidas): análogo de GLP-1. Redução de peso e benefício cardiorrenal. Doença aterosclerótico.

Question 23

Quais as drogas que reduzem a glicose? Como?

Answer 23

Acarbose (absorção intestinal - flatulências).

Glifozin: (empa, data e canaglifozin): inibe a SGLT2 (transportadora renal de glicose).

Question 24

Quais os benefícios do glifozin?

Answer 24

Reduz absorção renal, perda de peso, redução da PA e benefício cardiorrenal.

*Rins e IC

Question 25

Quais os malefícios do glifozin?

Answer 25

Poliúria, ITU, amputações e cetoacidose euglicêmica (glicose é perdida na urina, mascarando a cetoacidose).

Question 26

Quando eu já poderia iniciar o tto de DM2 com insulina?

Answer 26

=> HIPERGLICEMIA FRANCA: HbA1C > 10%, glicemia ≥ 300 e sintomáticos.
=> GRAVIDEZ.
=> DISFUNÇÃO RENAL OU HEPÁTICA.
=> ESTRESSE (cirurgia ou infecções).

Question 27

Qual a clínica da cetoacidose diabética?

Answer 27

Poliúria, desidratação, confusão, hálito cetônico, hiperventilação (Kussmaul) e DOR ABDOMINAL

Question 28

Como determino o diagnóstico de cetoacidose?

Answer 28

Glicose > 250 mg/dl, cetonemia/cetonúria (3+/4+), pH <7,3 e HCO3 < 15.

Question 29

Qual o tratamento de cetoacidose diabética?

Answer 29

1) VOLUME: SF 0.9% - 1 a 1,5 litros na 1a hora.
Na+ < 135: manter SF 0,9%
Na+ > 135: mudar para NaCl 0,45%.
*Hiponatremia dilucional: sempre que a glicose sobe 100 mg/dl, o sódio cai 1,6mEq/L pela diluição da água puxada pela glicose.

2) INSULINA: regular IV: 0,1 U/kg (bolus*) + 0,1U/kg/h.
- Objetivo: redução da glicemia 50-80 mg/dl/h. Se eu retirar a insulina, pode haver rebote de insulina e piora do caso.
- Glicemia = 200: iniciar SG 5%.
Lembrar que ela coloca K+ para dentro da célula.

3) POTÁSSIO: 20-30 mEq K+/L de soro.
- K+> 5,2 adiar K+;
- K+ < 3,3: adiar insulina.

4) BICARBONATO: se pH <6,9: 100 mEq.

Question 30

Como sei que a cetoacidose diabética foi compensada?

Answer 30

HCO3 >15, pH >7,3 e AG < 12. Somente agora poderia retirar a insulina. Mas insulina SC 1-2 horas antes de parar a IV.

Question 31

Quais as complicações da cetoacidose diabética?

Answer 31

Hipoglicemia e edema cerebral (crianças), TVP, mucormicose (micose destrutiva rinocerebral.

Question 32

Qual a fisiopatologia da cetoacidose diabética?

Answer 32

Hiperglicemia, formação de corpos cetônicos (ácido beta-hidroxibutírico, ácido acetoacético e acetona) e acidose metabólica (ânion Gap elevado).

Question 33

Qual a característica do estado hiperosmolar hiperglicêmico?

Answer 33

Hiperglicemia, aumento da osmolaridade e sem acidose.

Question 34

Como defino o diagnóstico de estado hiperosmolar hiperglicêmico?

Answer 34

Glicose > 600mg/dl, osmolaridade >320, pH >7,3/ HCO3 > 18.

Question 35

Qual o tto para estado hiperosmolar hiperglicêmico?

Answer 35

VIP - atentar para desidratação e hipernatremia - posso precisar trocar a salina para NaCl 0,45 mais cedo.

Question 36

Quais são as complicações microvasculares principais do diabetes?

Answer 36

Retina, nefro e neuro. Principais causas debilitantes. Maior relação com hiperglicemia.

Question 37

Como deve ser feito o rastreamento de complicações do diabetes?

Answer 37

DM1: após 5 anos do início da doença.

DM 2: no diagnostico.

Question 38

Quais as formas de retinopatia diabética?

Answer 38

• Forma não proliferava: microaneurismas => exsudato duro => hemorragias em chama de vela => manchas algodonosas => veias em rosário.
  
  • Forma proliferativa: neovascularização. Maior benefício para Anti-VEGF e fotocoagulação.

Question 39

Qual a lesão renal mais comum na bx de paciente diabético?

Answer 39

Glomeruloesclerose DIFUSA.

Question 40

Qual a lesão renal mais específica na bx de paciente diabético?

Answer 40

Glomeruloesclerose NODULAR (Kimmelstiel-Wilson)

Question 41

Como faço o rastreamento da retinopatia diabética?

Answer 41

Fundoscopia.

Question 42

Como faço o rastreamento da nefropatia diabética?

Answer 42

• Albuminúria (relação albumina/creatinina na urina)

- Taxa de filtração glomerular (creatinina sérica)

Question 43

Como classificar a albuminúria decorrentes do diabetes? Qual a conduta?

Answer 43

1) Microalbuminúria: albuminúria ≥ 30 mg/g (excreção moderadamente aumentaram). IECA ou BRA-II/ Glifozin se TFG > 30ml/min. Preferência para glifozin (também para IC com FE <40%).
2) Macroalbuminúria: albuminúria ≥ 300 mg/g (excreção acentuadamente aumentada). Controle anti-hipertensivo ( se toma 2, indicar 3).

Question 44

Como faço o rastreamento da neuropatia diabética?

Answer 44

Exame neurológico (monofilamento ou sensibilidade vibracional).

Question 45

Qual o acometimento típico da neuropatia diabética?

Qual o tto?

Answer 45

POLINEUROPATIA SIMÉTRICA DISTAL: mais comum, mais sensitiva e origina pé diabético.
	#Tratamento: pregabalin, duloxetine, amitriptilina. 
	#Outras formas: mononeuropatia (III par, túnel do carpo), dinautonomia (gastroparesia, bexiga neurogênico).