Diabetisk ketoacidose og Hyperosmolær hyperglykæmi/nonketotisk hyperglykæmi

Question 1

Definition/diagnose af diabetisk ketoacidose?

Answer 1

1) Blodketon/3-hydroxybutyrat >/= 3 mmol/l eller urinketon >/= +2.
2) Metabolisk acidose (standard bikarbonat eller total CO2 < 18 mmol/l og/eller pH <7.30).
3) Hyperglykæmi (oftest BG > 15 mmol/l, ved kendt diabetes evt. lavere BG).

Question 2

Forekomst af diabetisk ketoacidose?

Answer 2

Kan skyldes mangel på insulin eller øget insulinbehov.

Mangel på insulin
- Debut af type 1 DM eller pga underbehandling.

Øget insulinbehov
 - Infektioner og sepsis. 
 - AKS, apopleksi m.m. 
 - Akut pankreatitis (især 
   med DM i forvejen).

Question 3

Patogenese diabetisk ketoacidose?

Answer 3

Mangel på insulin –> nedsat hæmning af lipolysen.

Øget glukose produktion (ud fra glykogen) i lever og nyrer –> hyperglykæmi (forværre situationen)

Fedtvæv lipolysen –> øget FFA i plasma –> leveren.

Leveren –> nedbryder FFA
–> Acetyl-CoA –> acetoacetat –> Beta/3-hydroxybutyrat (mest) og acetone (mindre grad) –> metabolisk acidose (nedsat bikarbonat)

Overskridelse af nyrernes reabsorption tærskel for glukose –> osmotisk diurese.

Der er hyperglykæmi, hyperketonæmi og metabolisk acidose.

Stress spiller også en stor rolle –> øget adrenalin, glukagon, GF og cortisol –> lipolysen (–> øget FFA –> stim. Ketogenesen i leveren) og endogen glukose produktion.

Question 4

Diabetisk ketoacidose - Symptomer?

Answer 4

Polyuri, tørst (polydipsia).

Vægttab –> pga. dehydrering og øget lipolyse.

Mavesmerter, kvalme og opkastninger –> pga. ventrikelretention.

Dyspnø pga. metabolisk acidose.

Question 5

Diabetisk ketoacidose - klinisk fund?

Answer 5

Acetone ånde.

Hypotermi

Kussmaul respiration (dybe, frekvent respiration) pga. metabolisk acidose.

Kredsløbsshock pga. dehydrering –> takykardi, hypotension, oliguri (nedsat diurese).

Bevidsthedsændringer stigende fra lidt døsighed til koma.

Acidosen –> Defense (derfor er DKA diff diagnose ved akut abdomen.

Question 6

Diabetisk ketoacidose - paraklinik?

Answer 6

Øget blodketoner

pH < 7,35

Nedsat bikarbonat og CO2.

Hyperglykæmi.

Øget P-kreatinin

Leukocytose

P-kalium kan være normal, nedsat eller forhøjet. De fleste har dog –> hypokaliæmi pga. dehydrering

• K+/H+ exchanger –> øget kalium i plasma (pga. acidose) –> udskilles med urinen –> dehydrering –> nedsat P-kalium.
• Insulin øger kalium influx i cellerne –> risiko for hypokaliæmi under behandling.

Question 7

Diabetisk ketoacidose - behandling?

Answer 7

Pt. indlægges akut.

Akutte blodprøver –> elektrolytter (K+ og Na), kreatinin, karbamid, bikarbonat, Hgb (stiger pga. dehydrering), leukocytter, a-gas (pH).

OBS kalium ved behandling –> derfor gives kalium uanset P-kalium.

BG mål –> 10-15 mmol/L, ved glukose så gives den som isoton, hvis den <10 –> så gives 10% glukose, og hvis den er >15, så gives mere insulin sc, iv, im.

Der gives bredspektret antibiotika, da infektion altid mistænkes som udløsende årsag. Seponeres, hvis det modbevises.

Bikarbonat er ikke indiceret medmindre der er en livstruende acidose.

Behandling inddeles i tre faser:

• 1. fase: Insulin, vand, salt
• 2. fase: Insulin, vand, salt,
     glukose.
• 3. fase: Insulin

Question 8

Hyperosmolær hyperglykæmi/nonketotisk hyperglykæmi - definition?

Answer 8

Tilstand med svær hyperglykæmi uden ketose (pga. Der stadig er en smule insulin), ledsaget af dehydrering og høj P-osm.

Question 9

Hyperosmolær hyperglykæmi/nonketotisk hyperglykæmi - forekomst?

Answer 9

TIlstanden kan opstå pga.:
 - Utilstrækkelig 
   antidiabetisk 
   behandling
    - Tilstanden ses hos  
       type 2 DM 
    - Underbehandling   
      med antidiabetika. 

• Øget insulinbehov:
  
  • Infektioner og sepsis.
  • AKS og apopleksi
  • Behandling med
    kortikoider.

Question 10

Hyperosmolær hyperglykæmi/nonketotisk hyperglykæmi - Symptomer og kliniske fund?

Answer 10

Symptomer:
1) Tørst, polyuri og 
   efterhånden oliguri 
   svarende til svær 
   dehydrering. 
2) Symptomer svarende 
    til den udløsende 
   årsag. 

Kliniske fund:
1) Den hyppigst kliniske præsentation er ændret bevidsthedsniveau og der er en lineær sammenhæng mellem osmolalitet og bevidsthedsniveau.

2) Dehydrering med nedsat hudturgor, tørre slimhinder, hypotension og takykardi.
3) Bevidsthedsændring fra døsighed til koma.

Question 11

Hyperosmolær hyperglykæmi/nonketotisk hyperglykæmi - Paraklinik?

Answer 11

Øget P-osm.

Øget P-glukose.

Øget P-Na

Ingen acidose eller ketoner i plasma og urin.

Question 12

Hyperosmolær hyperglykæmi/nonketotisk hyperglykæmi - behandling?

Answer 12

Samme behandling som DKA, dog i højere grad give hypoton NaCl for at rehydrere cellerne –> risiko for hjerneødem og derfor bør stoppes ved P-osm under 325 mosmol/kg.

Question 13

Hyperosmolær hyperglykæmi/nonketotisk hyperglykæmi - Diagnose?

Answer 13

Høj blodglukose, minus acidose, ingen eller let ketonuri, højt S-natrium, høj S-osmolalitet, ofte > 350 mosmol/l.

Beregning af osmolalitet: 2 x (S-Na) + BG + S-carbamid i mmol/l.

Normalområde omkring 275-295 mmol/l.

Question 14

Laktat acidose - forekomst?

Answer 14

Kendt men sjælden komplikation, især hos patienter i Metforminbehandling. Der er 1-3 tilfælde pr. år i Danmark. Ses også hos patienter med alvorlig kardiopulmonal lidelse medførende anaerob stofskifte.

Question 15

Laktat acidose - kliniske fund?

Answer 15

Sløret sensorium, eventuelt shock og/eller koma, acidose (oftest uden ketonuri), forhøjet blodglukose, øget anion-gab, forhøjet S-laktat.

Question 16

Laktat acidose - paraklinik?

Answer 16

S-laktat måles på KKA: Normalområde 0.75-1.25 mmol/l.

Anion-gab:
Defineres som differencen imellem koncentrationerne af S-Na + S-K og S-HCO3 + S-Cl.
Normalt anion-gab omkring 10-12 mmol/l. Hos patienter med laktatacidose er anion-gabet > 20 mmol/l.

Question 17

Laktat acidose - behandling?

Answer 17

Som diabetisk ketoacidose.

I svære tilfælde skal dialyse overvejes.