Hyperkalkæmi inkl. malign hyperkalkæmi Flashcards
(43 cards)
Primær hyperparathyrodisme (PHPT) - definition?
Hypercalcæmi pga. øget sekretion af PTH. De hyppigste årsager til hypercalcæmi –> PHPT (1) og maling hypercalcæmi (2).
Ved malign –> Øget Ca og nedsat PTH.
Ætiologi bag PHPT?
1) Sporadisk solitært udenom (90%).
2) Hyperplasi
3) Karcinom
4) Familiære former –> Multiple endokrin neiplasi (MEN) og familiær isoleret HPT (FHH).
Patofysiologi bag PHPT?
Øget PTH sekretion
--> Renal tubulær Ca
rearbs.
--> Ca mobilisering over
knogle-blod barriere.
--> Knogleomæstning.
--> Nedsat max tubulær
rearbs af fosfat
(hypofosfatæmi).
--> Renal aktivering af D-vit ->
Intestinal rebs af Ca -> Hypercalcæmi -> Nefrocalcinose + nyresten + hypercalcæmi -> Nedsat neuromuskulær irriabilitet.Patologi ved PHPT?
Ved adenomer –> hyppigst kun hovedceller med bræmme af normalt parathyroidea væv.
Symptomer ved PHPT?
Neurological:
- Depression, irritability, impaired memory, sleep disturbances, nightmare, confusion, coma, muscle weakness, hypotonia, decreased reflexes
Gastrointestinal:
- Anorexia, nausea, vomiting, obstipation, pancreatitis, peptic ulcer
Cardiovascular:
- Decreased QT-interval, broad T-waves, AV-block, asystolia, arrytmia, increased sensitivity to digitalis
Renal:
- Poliuria, polydipsia, dehydration, reduced GFR, nephrocalcinosis
HUSKEREGEL:
”Stones, bones, abdominal moans, and psychic groans”
Paraklinik ved PHPT?
Øget Ca og øget PTH
- Høj PTH –> Tænk PHPT eller FHH.
- Lav PTH –> tænk hyperthyrodisme, binyreinsufficiens, akromegali.
Hypofosfatæmi.
25-vitD normal eller nedsat –> Høj 1.25 vitD.
Hypercalcuri, høj BASP.
EKG –> forkortet QT, bredde T takker, ventriulære arytmier.
Anamnese ved PHPT?
Fokus på familiære dispositioner.
Tidligere halsoperationer/stråle behandling.
Symptomer og kliniske fund
Pågående medicinsk behandling:
- Diuretika
- Tilskud med calcium og eller D vit
- Lithium (øget set point).
- Calciummetika.
Komplikationer til PHPT
Udeluk andre årsager.
Diagnose af PHPT?
Biokemisk diagnose: - P-Ca over normal - PTH over normal. - Udeluk FSS (Ca/krea ratio) - Pt tager ikke thiazid og lithium.
Diff diagnoser til PHPT?
Familiær hypocalciurisk hypercalcæmi
- hæmmet udskillelse via
nyrerne.
Thyrotoxikose –> øget knogleomsætning.
Binyreinsufficiens –> nedsat cortisol.
Behandling ved PHPT?
Parathyreoidektomi (PTX) er den eneste kurativt behandling.
Ellers medicinsk behandling + observation
- Rigelig væske, kalk + D
vitamin.
- Kan tillægges loop
diuretika når pt er
rehydreret, fremmer ca
udskillelsen.
- Alendronat når tegn på
osteoporose. - Cinacalcet
- Sænker CaSR set point ->
mere sensitiv over for P-
Ca2+ -> hæmmer PTH
sekretion: - Giver ofte kvalme derfor
den seponeres. - Ingen virkning på knogler.
- Sænker CaSR set point ->
Indikationer for parathyreoidektomi (PTX)?
P-Ca2+ >1.45 mmol/L.
Mild hypercalcæmi <1.45(L og:
- <50 år.
- GFR < 60 ml/min.
- Osteoporose.
- Nyresten (vigtig).
- Symptomer
- Anden sygdom
Billeddiagnostik før parathyreoidektomi (PTX)?
Tc-sestamibiscintigrafi
- Sportstof der binder til hyperaktiv PTH.
SPECT-CT, evt. PET-CT, MR –> præcis lokalisation.
UL af hals.
Præ-OP og post-OP behandling ved PTX?
PRÆ-OP behandling:
- Seponerer af thiazid og litiumbehandling.
- Allerede iværksat osteoporose behandling kan fortsættes men ikke startes forud for PTX.
- Kalk + Vitamin D
- Undgo dehydrering + immobilisation.
POST-OP behandling:
- Kalk + VitD, undgå hungry bone.
- Mange oplever post-OP hypocalcæmi og i en del tilfælde kan det være kronisk –> Subt. etalpha (aktiv VitD).
- Alondrenat ved osteoporose.
Særlige grupper man skal være opmærksomme på ved forhøjet PTH og kirurgisk behandling?
Gravide
- Pt. med symptom el. manifest for hypercalcæmi så anbefales PTX, pga. Risiko for abort.
Børn og unge:
- PTX kan foretages i alle aldre. Genetisk udredning indiceret.
Ældre:
- Før vurderes mhp. PTX, da det er meget overlap mellem symptomerne ved hypercalcæmi og symptomer der kan tilskrives alderen.
Definition på multiple endokrine neoplasi (MEN)?
Hyperplasi el. neoplasi af 2 el. flere endokrine glandler.
Sygdommene er autosomal dominant og forekommer således hos ca. 50% af førstegradslægninge. Sjælden.
Hvornår skal MEN mistænkes?
Hvsi en pt. har to endokrine tumorer.
Sjældene tumorer (fx fæokromocytom, endokrin pancreas tumor)
Specielt hos pt. med PHPT!
Inddeling af MEN?
MEN 1:
- Hyperplasi el. neoplasi i gll. Parathyroidea, adenohypofysen, endokrine celler i ventriklen, tarm og pancreas.
Skyldes en mutation i genet MEN-1, der koder for tumorsupressor genet menin.
Dog kan mutationen ikke påvises hos ca. 10-20% af tilfældene.
Næsten 100% penetrans.
MEN 2:
- Inddeles yderligere i A og B.
Udgøres af kombinationer af familiær medullære thyroideacancer (FMTC), fæokromocytom, PHPT (kun ved 2A)
Skyldes mutation i RET-protoonkogen.
Kriterier for MEN-diagnosen:
Kliniske kriterier:
- 2 eller flere MEN associerede tumorer.
Familiære kriterier:
- Førstegradsslægtninge har diagnose.
Genetiske kriterier:
- Mutationer i enten MEN-1 genet eller RET-genet.
Symptomer ved MEN?
Afhænger af påvirket kirtel.
MEN 1:
- Der ses oftest gastrin og
insulinsecenerende tumorer,
- I hypofysen findes oftest
hormon-secenerende
adenomer, og oftest
prolaktinomer.
o Symptomer svt. Til det
secenerede hormon, men
kan også føre til
hypofyseinsufficiens og
tryksymptomer (synet).
MEN 2a:
- Hos næsten 100% ses C-celle hyperplasi og medullære thyroidcancer og ses som en tumordannelse i halsregionen.
- Hos ca. 50% ses fæokromocytom (hovedpine, hypertension, svedtendens, hjertebanken)
- Hos ca. 20-30% ses PHPT.
MEN 2b:
- Medullære thyroidcancer ses hos 100% af pt. og fæokromocytom forekommer ofte.
- I læber og tunge kan der forekomme tumor som udgår fra nerveceller (mucosaneuromer).
Behandling ved MEN?
Følg retningslinjer for det påvirkede organ. Fx. PHPT behandles ved PTX.
FHH = Familial Hypocalciuric Hypercalcemia - definition?
Autosomal dominant sygdom –> Inaktiverende mutation i CaSR-genet. Genet koder for Ca-sensing-receptor, udtrykkes primært i gll. Parathyroidea og nyrerne.
Denne mutation medfører:
1) Øget ”set point” (dvs. Der skal større ca2+ før sekretionen for PTH hæmmes, fejlagtigt reg. Af P-ca2+ som lavt) for PTH-sekretionen –> let hyperplasi indtil PTH sekretionen svt. Det nye set point.
2) Nedsat følelsomhed overfor Ca2+ –> øget Tubulær reabs.
HUSK! diff. Diagnose ved PHPT!!
Symptomer ved FHH?
Oftest asymptomatisk, men vage hypercalcæmiske symptomer kan forekomme. Let øget forekomst af:
- Recidiverende pancreatitis, galdesten, DM og hjertesvigt.
- Normal knogleomsætning og dermed BMD, og derfor ikke øget frakturrisiko.
Hvordan stilles diagnosen FHH?
Diagnosen stilles ved lav calcium/kreatinin ratio (altså en lav ca2+ udskillelse i forhold til kreatinin) samt påvisning af familiære forekomst forenelig med autosomal dominant arvgang.
Diagnosen bekræftes med genanalyse.
Behandling ved FHH?
Informere pt. at det er en benign tilstand og at det ikke kræver PTX.
Medicinsk behandling af evt. Hypercalcæmi (fx loop-diuretika –> øger ca2+ udskillelsen).
