Doenças Diarreicas

Question 1

Definição de diarreia

Answer 1

• Evacuações amolecidas ou líquidas; ≥ 3x/dia
OU
• Mudança no padrão

Question 2

Definição de diarreia aguda

Answer 2

Até 14 dias

Question 3

Principal causa de diarreia aguda na criança

Answer 3

Infecção!!!

Outras causas: alergias, intolerâncias, erros alimentares, medicamentos

Question 4

Principais características da diarreia aguda

Answer 4

• Causa infecciosa

* Autolimitada

Question 5

Complicações da DA

Answer 5

• Desidratação

* Desnutrição

Question 6

Formas clínicas da diarreia aguda

Answer 6

• Diarreia aguda aquosa

* Disenteria (sangue, muco, pus)

Question 7

Mecanismos da diarreia

Answer 7

1) Osmótica:
• Acúmulo intraluminal de solutos
• Melhora com jejum

2) Secretória
• Secreção ativa de eletrólitos
• Mantida no jejum

3) Invasiva
• Inflamação; menor absorção

Question 8

Agentes etiológicos da diarreia aguda aquosa

Answer 8

1) Vírus
• Rotavírus
• Norovírus
• Adenovírus

2) Bactérias
• E. coli (enterotoxigênica, enteropatogênica)
• Vibrião colérico

3) Parasitas (não é frequente causar diarreia aquosa)
• Giardia

Question 9

Diarreia por rotavírus

Answer 9

• Mecanismo osmótico: achatamento vilositário; ↓ dissacaridase
• Mecanismo secretor: toxina NSP4
• Quadro clínico: grave em < de 2 anos; vômitos (geralmente precedem a diarreia), diarreia (fezes líquidas e volumosas, amareladas, com caráter explosivo e com grande perda hidroeletrolítica), febre alta

Question 10

Diarreia por norovírus

Answer 10

Surtos (creche)

Question 11

Diarreia causada por Vibrião colérico

Answer 11

• Mecanismo secretório
• Perde muito Na e outros eletrólitos
• Evacuações com aspecto de água com arroz

Question 12

Diarreia causada por E. coli

Answer 12

1) Enterotoxigênica (ETEC)
• Diarreia aquosa
• Diarreia do viajante
• Quadro clínico: Diarreia líquida, abundante, sem sangue, dor abdominal e febre baixa
• Mecanismo de ação: diarreia secretória

2) Enteropatogênica (EPEC)
• Diarreia aquosa
• Persistente (maior risco de desnutrição)
• Quadro clínico: diarreia com muco, sem sangue, dor abdominal, vômitos e febre
• Mecanismo de ação: microvilosidade

3) Enteroinvasiva
• > 2 anos de idade e adultos
• Quadro clínico: disenteria, febre, mas cólica, mal-estar; assemelha-se à Shigella
• Mecanismo de ação: invade o enterócito

4) Êntero-hemorrágica (EHEC, STEC)
• Principal etiologia da síndrome hemolítico-urêmica → SHU- O157:H7
• Quadro clínico: enterocolite, colite hemorrágica, SHU
- Diarreia sem febre!
• Mecanismo de ação: lesão vilositária, toxina shiga 1 e 2

Question 13

Agentes etiológicos da disenteria

Answer 13

• Shigella (principal agente)
• Campylobacter (principal causa de disenteria em países desenvolvidos)
• E. coli (enteroinvasiva, êntero-hemorrágica)
• Salmonella (pode causar diarreia aquosa)
• Parasitas: Entamoeba histolytica

Question 14

Disenteria causada por Shigella

Answer 14

• Principal causa de disenteria
• Mecanismo de ação: acomete intestinos delgado e grosso; toxina Shiga + invasão celular

Quadro clínico:
• Invasão: febre alta, dor abdominal, tenesmo
• Sintomas neurológicos (podem preceder a diarreia): convulsão
• Síndrome hemolítico-urêmica: IRA (oligúria, edema), trombocitopenia (consumindo plaquetas para formar microtrombos; petéquias), anemia microangiopática (hemólise intravascular em pequenos vasos; esquizócitos)

Question 15

Disenteria causada por Campylobacter

Answer 15

• Principal causa de disenteria em países desenvolvidos
• Síndrome de Guillain-Barré (polineuropatia desmielinizante aguda): alteração nos membros inferiores (fraqueza, alteração da marcha, diminuição ou ausência de reflexos profundos)
• Quadro clínico: diarreia líquida ou disenteria, dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaleia e dores musculares
• Mecanismo de ação: invasão da mucosa, penetração da lâmina própria

Question 16

Disenteria causada por Salmonella

Answer 16

• Pacientes que podem desenvolver uma doença mais grave:
- Hemoglobinopatia S (osteomielite)
- Imunodeprimidos
- < 3 meses
• Quadro clínico: diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, febre moderada
• Mecanismo de ação: invasão de mucosa, infecção sistêmica
• Realizar coprocultura

Question 17

Prioridade do tratamento da diarreia aguda

Answer 17

• Prevenção e tratamento da desidratação

Question 18

Soluções para o tratamento da diarreia aguda

Answer 18

• Soluções glicossalinas orais
- Soro caseiro
- Solução reidratante oral - SRO
• Soluções cristaloides EV

Question 19

Avaliação da hidratação

Answer 19

1) Grave (2 ou mais):
• Condição: letárgica
• Sede: incapaz
• Olhos: fundos ou muito fundos
• Sinal da prega: muito lentamente (> 2s)
• Pulso: muito fraco/ ausente
• Lágrimas: ausentes
• E. capilar: > 5s
Perda de peso: > 9%

2) Desidratação (Intermediária) (2 ou mais):
• Condição: irritada
• Sede: sedenta
• Olhos: fundos
• Sinal da prega: lentamente (< 2s)
• Pulso: rápido, fraco
• Lágrimas: ausentes
• E. capilar: 3-5s
Perda de peso: 3-9%

3) Sem desidratação:
• Não tem sinais suficientes
Perda de peso: < 3%

Question 20

Tratamento da diarreia aguda segundo o grau de desidratação

Answer 20

PLANO A (s/ desidratação):
• Aumentar a ingestão hídrica (soluções caseiras)
- Após cada evacuação diarreica: 
< 1 ano: 50-100 mL
> 1 ano: 100-200 mL
• Manter dieta habitual
• Orientar sinais de gravidade
• Zinco (10 dias) - reduz o risco de recorrência

PLANO B (desidratação)
• TRO - Unidade de Saúde
- Solução de reidratação oral
- Volume 75 mL/kg em 4h
• Alimentação: manter aleitamento materno
• Reavaliação frequente
• Hidratada: alta com plano A (com SRO)

PLANO C (grave)
• Hidratação venosa
- SF 0,9% - 100 mL/kg
> 1 ano: 3h (30ml/kg em 30 min + 70ml/kg em 2h30min)
< 1 ano: 6h (30 ml/kg em 1h + 70ml/kg em 5h
• TRO tão logo seja possível
• Reavaliação após 3-6h
• CDC: 20ml/kg

Question 21

Quando usar antimicrobianos?

Answer 21

Suspeita de:
• Shigelose (grave comprometimento do estado geral)
- Ceftriaxona, ciprofloxacina
• Salmonela com fator de risco
• Cólera (azitromicina)

Question 22

Outras medidas:

• Antieméticos
• Probióticos
• Racecadotrila

Answer 22

• Antieméticos: não recomendados (obs: ondasetrona no plano B)
• Probióticos: sem consenso
- Determinadas cepas, proporcionam redução de aproximadamente 24 horas na média da duração da diarreia aguda
• Racecadotrila: diminui as evacuações

Question 23

Medida na diarreia persistente

Answer 23

Avaliar a redução de lactose

Lactose não digerida: 
• Diarreia
• Fermentação no cólon:
- ácidos orgânicos
- gases (metano/H2)

Question 24

Posologia do zinco

Answer 24

• 20 mg/dia, durante 10 dias;

* lactentes < 2 meses: 10 mg/dia, durante 10 dias

Question 25

Fisiopatologia da diarreia por uso de antibiótico

Answer 25

ATB causará disbiose, ou seja, um desequilíbrio da microbiota intestinal que culminará com a ocorrência de diarreia. A diarreia pode ocorrer desde os primeiros dias do uso do antibiótico até oito semanas após o seu término.

Question 26

ATBs com maior risco de causar diarreia:

Answer 26

Amoxicilina associada ou não ao clavulanato; Cefalosporinas; Clindamicina; Qualquer antibiótico contra anaeróbios

Question 27

Fatores de risco para a diarreia associada a ATBs

Answer 27

* Idade: menores de 6 anos e maiores de 65 anos * Prematuridade * Uso prolongado de antibiótico * Uso simultâneo de inibidor de bomba de prótons * Maior tempo de hospitalização * Uso de narcótico * Uso de antidiarreico * Imunodeficiência * Episódio prévio de diarreia associada a antibiótico

Question 28

O ....................... é o | agente bacteriano presente em 10% a 20% dos casos de diarreia por uso de antibióticos.

Answer 28

Clostridium difficile

Question 29

Medida profilática para evitar a diarreia secundária a antibióticos, assim como para evitar a ocorrência da diarreia por Clostridium difficile:

Answer 29

• Probiótico - Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) - não é comercializado no Brasil - Saccharomyces boulardii

Question 30

Definição de diarreia persistente

Answer 30

Episódio diarreico de causa presumivelmente infecciosa, que se inicia como processo agudo e se prolonga, de forma não usual, por um período igual ou superior a 14 dias

Question 31

Etiopatologia da diarreia persistente

Answer 31

• Multifatorial Mecanismos: 1) Dano persistente da mucosa por agentes específicos ou infecções sequenciais • Atrofia das vilosidades, infiltração celular da lâmina própria e perda da barreira epitelial e função absortiva • Múltiplos agentes 2) Desequilíbrio da microbiota intestinal 3) Má absorção de carboidratos • Lesão infecciosa → redução de dissacaridases → má absorção de carboidratos → efeito osmótico 4) Alergias alimentares • Perda da barreira mucosa → passagem de proteínas alimentares intactas ou parcialmente hidrolisadas → sensibilização → desenvolvimento de alergia alimentar 5) Supercrescimento bacteriano: • Ocorre quando há colonização do intestino delgado por bactérias da microbiota colônica ou aumento do seu número 6) Complicação da diarreia aguda devido à infecção recente, presença de carboidratos e ácidos graxos de cadeia curta no lúmen, alteração temporária da motilidade intestinal ou por uso de ATB 7) SII pós infecciosa

Question 32

Principais agentes isolados em coprocultura de crianças com DP:

Answer 32

Bactérias: E. coli enteroagregativa, E. coli enteropatogênica, Shigella, Clostridium difficile, Campylobacter, Salmonella Vírus: rotavírus, sapovírus, astrovírus Parasitas: Cryptosporidium (sobretudo em pacientes com HIV), Giardia, Clyclospora, Entamoeba histolytica

Question 33

Investigação da diarreia persistente

Answer 33

* Coprocultura * Pesquisa de substância redutoras * Pesquisa de leucócitos fecais * Protoparasitológico * Pesquisa e dosagem de gordura fecal * Ph fecal * Pesquisa de sangue oculto nas fezes * Alfa-1-antitripsina-fecal

Question 34

Tratamento da diarreia persistente

Answer 34

1) Tratamento empírico (pode ser efetivo na maioria dos casos): • Restrição da lactose → sem melhora: exclusão da proteína do leite de vaca da dieta (usar fórmulas hidrolisadas) 2) Tratamento com antimicrobiano • Sulfametoxazol-trimetoprim, ciprofloxacino, ceftriaxona • Giardíase: metronidazol • Protozoários, nematoides, cestoides, trematoides: nitazoxanida 3) Probióticos 4) Zinco Prevenção: vacinação (sarampo e rotavírus)

Question 35

Principal complicação a ser evitada na diarreia persistente

Answer 35

Desnutrição

Question 36

Definição de diarreia crônica

Answer 36

• Perda de fluidos e eletrólitos nas fezes • > de 14 dias • Alguns autores consideram ela deve ser sem infecção • Perda entérica fecal de pelo menos 10g/kg/dia em lactentes e 200g/dia para crianças maiores pelo prazo > a 14 dias de duração > 3 evacuações/dia

Question 37

Etiologia da diarreia crônica

Answer 37

Infecciosa: • Agentes bacterianos, virais, protozoários • Supercrescimento bacteriano do intestino • Síndrome pós-enterite • Alterações da microbiota por uso de • ATB Não infecciosa: • Diarreia associada a substâncias exógenas (excesso de líquidos carbonados; excesso de sorbitol, xilitol e manitol; excesso de antiácidos, laxativos como lactulose e hidróxido) • Processo digestivo anormal: FC • Má absorção de nutrientes (deficiência de sacarose-isomaltose; deficiência de lactase; má absorção de glicose-galactose) • Processos imunes/inflamatórios (alergia alimentar, doença celíaca, DII) • Diarreias não especificadas (diarreia crônica funcional, SII)

Question 38

Diarreia crônica: doença celíaca

Answer 38

• Após exposição ao glúten da dieta alimentar em indivíduos geneticamente predispostos • Incidência: 0,5% 1% da população de diferentes países, dependendo do grupo étnico • Quadro clínico: - Lactentes: diarreia crônica e má absorção - Faixas etárias maiores: oligossintomáticos ou atípicos

Question 39

Diarreia crônica: DII

Answer 39

* Retocolite ulceratica * Doença de Crohn * Colite indeterminada * Quadro clínico: dor abdominal de caráter intermitente, cólicas, diarreia crônica, evacuações mucossanguinolentas * Aproximadamente 10 a 15% dos casos de DII iniciam-se antes dos 10 anos de idade, sendo de difícil reconhecimento pelos pediatras o que acarreta retardo de diagnóstico e tratamento

Question 40

Diarreia crônica: enteropatia alérgica

Answer 40

• Leite de vaca • Quadro clínico: diarreia com ou sem sangue, anemia, inapetência - Primeiros anos de vida: predomínio reações alérgicas não IgE mediadas • Reações IgE mediadas tendem a determinar igualmente sintomas cutâneos e/ou respiratórios, sendo confirmada pelos anticorpos IgE específicos ou teste cutâneo de puntura

Question 41

Diarreia crônica: má absorção de carboidrato

Answer 41

Mais comum é a intolerância à lactose • Congênita • Adquirida (secundárias às gastroenterites aguda e persistente, que determinam lesões ultraestruturais do epitélio intestinal, com redução significativa da concentração de lactose • Quadro clínico: diarreia explosiva, assadura (fezes ácidas)

Question 42

Diarreia crônica: má absorção de gordura

Answer 42

* Fibrose cística * Decorre da insuficiência pancreática exócrina * Quadro clínico: esteatorreia (fezes volumosas, de aspecto brilhante, odor pútrido e que boiam no vaso sanitário); ao nascimento o íleo meconial pode ser uma manifestação; * Triagem neonatal: dosagem de tripsina imunoreativa

Question 43

Diarreia crônica: alteração da motilidade

Answer 43

Doença de Hirschprung: • Distensão abdominal e extrema dificuldade evacuatória decorrente da ausência dos gânglios mioentéricos • Quadro clínico: crises distensão abdominal seguidas de diarreias profusas, caracterizando o megacolon tóxico Diarreia crônica inespecífica: • Diarreia funcional • Predominante em crianças menores • Não há processo inflamatório em curso ou déficit de absorção • Apetite preservado e estado nutricional é normal • Evacuações amolecidas, por vezes líquidas e frequentemente contém restos alimentares

Question 44

Diagnóstico: idade

Answer 44

* Primeiros dias de vida: diarreias congênitas (herança autossômica) - perda hídrica considerável * Má absorção de gordura +- quadro respiratório → FC * Entre 1 e 3 anos: diarreia crônica + distensão abdominal + desnutrição triagem para doença celíaca * Faixas etárias maiores: diarreia + dor abdominal e febre intermitente → DII * Famílias atópicas: pensar em alergia alimentar

Question 45

Diagnóstico: testes para avaliação de função digestivo-absortiva, pancreática e inflamatória

Answer 45

* Alfa-1-antitripsina fecal (perda proteica, alteração da permeabilidade intestinal) * Esteatócrito fecal (perda de gordura fecal) * Substâncias redutoras nas fezes (má absorção de carboidrato) * Concentração de elastase nas fezes (disfunção pancreática exócrina) * Concentração de quimiotripsina fecal (disfunção pancreática exócrina) * Sangue oculto nas fezes (inflamação intestinal) * Calprotectina fecal (inflamação intestinal) * Leucócito nas fezes (inflamação do cólon)

Question 46

Diagnóstico: marcadores sorológicos não invasivos

Answer 46

* Doença celíaca: dosagem de anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio * RCU: p-ANCA * Doença de Crohn: ASCA

Question 47

Tratamento da diarreia crônica

Answer 47

* Avaliar estado nutricional | * Tratamento vai depender da doença de base