Doenças Orificiais Flashcards
(100 cards)
1
Q
O que são hemorroidas?
A
Hemorroida: coxins vasculares – arteríolas + veias (normal)
x
Doença hemorroidária
2
Q
Diferença de hemorroidas internas e externas
A
Hemorroidas internas:
- Acima da linha pectínea
- Recoberta de mucosa
- Plexo hemorroidário superior (veia retal superior > Porta)
- Inervação visceral: não dói
Hemorroidas externas
- Abaixo da linha pectínea
- Recoberta pelo anoderma ou pele
- Plexo hemorroidário inferior (Veias pudendas > Cava)
- Inervação somática: dói
3
Q
Quais são os coxins hemorroidários mais comuns?
A
Lateral esquerdo (3h)
Posterior direito (7h)
Anterior direito (11h)
4
Q
Fisiopatologia da doença hemorroidária
A
Degeneração dos tecidos de sustentação anal
Hiperfluxo arterial
Destruição do tecido conjuntivo dentro dos coxins anais
Deslizamento dos coxins
5
Q
Sintomas de hemorroidas internas x externas
A
Interna: sangramento e prolapso
Externa: dor e abaulamento
6
Q
Graus de hemorroidas internas (Goligher)
A
Grau I – sem prolapso hemorroidário
Grau II – prolapso com esforço e retorno espontâneo
Grau III – prolapso com esforço e retorno manual
Grau IV – não reduzem
7
Q
Indicações de tratamento clínico para doença hemorroidária
A
Todos
8
Q
Tratamento clínico para doença hemorroidária
A
Aumento de fibras e água
Menor esforço evacuatório
Banho de assento
9
Q
Indicações de tratamento ambulatorial de doença hemorroidária
A
Refratários ao tratamento clínico
Hemorroida grau I e II
10
Q
Tratamento ambulatorial de doença hemorroidária
A
Ligadura elástica
Escleroterapia
11
Q
Indicações de tratamento cirúrgico de doença hemorroidária
A
Trombose de repetição
Internas graus III e IV
Falha de tratamento clínico e ambulatorial
12
Q
Conduta na vigência de trombose hemorroidária
A
Maioria conservador:
- Banho de assento
- Analgésicos
Refratários:
- Trombectomia
Cirurgia discutível: risco maior de lesão de esfíncter
13
Q
Quais são técnicas para hemorroidectomia excisional?
A
Aberta (Milligan – Morgan)
Fechada (Ferguson)
14
Q
Quais são técnicas para hemorroidectomia não excisional?
A
PPH
- Prolapso circunferencial da mucosa retal
THD (transanal hemorrhoidal dearterialization)
- Usa um probe de USG
15
Q
Desvantagem das hemorroidectomias não excisionais
A
Não faz pra hemorroida externa
16
Q
Técnica de escolha se acometimento circunferencial e prolapso mucoso NÃO volumoso?
A
PPH
17
Q
Complicações da hemorroidectomia
A
Dor anal: maior nas excisionais
Estenose anal: deixar pontes cutâneo-mucosas
Incontinência (se lesão esfincteriana)
Sangramento: maior nas não incisionais
Infecção (Fournier em diabéticos)
18
Q
Tratamento de prolapso retal total
A
Sacropromontofixação
19
Q
Tratamento de varizes retais?
A
Sutura cirúrgica ou ligadura elástica
20
Q
Principal local de fissura anal?
A
Linha média posterior
21
Q
O que investigar se fissura em locais atípicos?
A
HIV
Crohn
Neoplasias
Sifilis
TB
22
Q
Classificação fissura anal aguda x crônica
A
Aguda < 6 semanas
Crônica > 6 semanas
23
Q
Sinais de fissura crônica
A
Hipertrofia esfincteriana
Ulceração esbranquiçada
Plicoma sentinela
Papila hipertrófica
24
Q
Qual fissura responde bem ao tratamento clínico?
A
Aguda
25
Tratamento clínico de fissura anal
BCC tópico – diltiazem
Regularização do hábito evacuatório
Aumento da ingesta de fibras e água
Banho de assento
26
Indicação de cirurgia em fissura anal
Fissuras crônicas
27
Qual tratamento cirúrgico para fissura anal crônica?
Esfincterotomia lateral interna (Cirurgia de Notaras)
28
Definição de fístula perianal
Comunicação de cripta infectada e tecido perianal
29
Fístula perianal é mais comum em homens ou mulheres?
Homens
30
Classificação de PARKS
Parks 1 – interesfincteriana – 45%
Complexas:
Parks 2 – transesfincteriana – 30%
Parks 3 – supraesfincteriana – 20%
Parks 4 – extraesfincteriana – 5%
31
Regra de Goodsall-Salmon
Orifício externo anterior
- < 3 cm: Trajeto linear para cripta correspondente
- > 3 cm: Trajeto curvilíneo para cripta média posterior
Orifício externo posterior
- Trajeto curvilíneo para cripta média posterior
32
Exames para investigação de fístula
o RM de pelve - melhor
o TC de pelve
o USG endorretal
o Fistulografia
33
O que é fístula perianal complexa?
Mais de 25-30% de esfíncter anal externo
ou
Inclui todos os trajetos extra-esfincterianos e supra-esfincterianos.
34
Tratamento de fístulas simples (< 30% esfíncter / superficiais / interesfincterianas)
Fistulectomia
Fistulotomia
35
Tratamento de fístulas complexas
Sedenho
Retalho
LIFT: ligadura do trato interesfincteriano
36
Indicações de sedenho
Quando há dificuldade de cicatrização ou alto risco de incontinência
Doença de Crohn
Imunocomprometidos
Incontinência anal
Diarreia crônica
Mulheres com fístula anal anterior
Fístulas com > 25% de esfíncter anal
37
O que é abscesso perianal?
Infecção de glândulas de Chirari
38
Principal causa de abscesso perianal?
Criptite
39
% de abscesso que evolui p/ fístula
50%
40
Tratamento de abscesso perianal
Drenagem +/- ATB
41
Como diferenciar procidência/prolapso retal de hemorroida?
Prolapso: pregas sempre concêntricas
Hemorroida: pregas radiais
42
Mais recidiva na correção de prolapso retal via abdominal ou perineal?
Via perineal (mas tecnica Delorme tem mostrada bons resultados)
43
Via de escolha para correção de prolapso retal: abdominal ou perineal?
Abdominal
Perineal apenas se alto risco cirúrgico/baixa expectativa de vida
44
Exame que avalia inércia colica na investigação de constipação
Trânsito cólico
45
Exame que avalia obstrução da evacuação na investigação de constipação
Defecografia
46
Características da doença pilonidal
Linha média da região sacrococcigea
Mulheres jovens
47
Tratamento da doença pilonidal
Se abscesso/infecção: drenar e programar cirurgia depois
Definitivo: ressecção do cisto pilonidal
48
Manifestação habitual da doença hemorroidária: interna vs externa
Interna: sangramento indolor + prolapso (como a hemorroida interna se localiza acima da linha pectínea, não dói, pois acima não há inervação sensorial)
Externa: dor perianal (vêm de uma trombose)
49
O que é uma hemorroida?
Trata-se de um canal vascular venoso dilatado
50
O que diferencia uma hemorroida interna de uma hemorroida externa?
Interna: origem acima da linha denteada (pectínea), recobertas por mucosa colunar e transicional (epitélio colunar e escamoso)
Externa: origem próxima à margem anal. Recobertas por epitélio escamoso
51
As hemorroidas internas são encontradas mais frequentemente em pacientes que apresentam:
Fezes endurecidas e constipação
52
Classificação quanto ao grau das hemorroidas internas (sinais e sintomas)
Grau 1: sangramento com a evacuação, sem prolapso
Grau 2: Prolapso com a evacuação, de redução espontânea
Grau 3: Prolapso através do canal anal a qualquer momento (principalmente com a evacuação) - a redução é manual
Grau 4: Permanentemente prolapsadas - irredutível
53
Sinais e sintomas de hemorroidas internas
Sangramento indolor
Sangue vivo em papel higiênico ou roupas íntimas
Gotejamento de sangue após o término da evacuação
Prurido
54
Diagnóstico de hemorróidas internas
Clínico + anuscopia ou retossigmoidoscopia
Quando ocorre prolapso pelo ânus - o diagnóstico pode ser dado apenas pela ectoscopia
55
Tratamento de hemorroidas internas de primeiro grau
Manipulação dietética - dieta rica em fibras e aumento da ingesta hídrica
56
Tratamento de hemorroidas internas de segundo grau
Ligadura elástica - padrão ouro
Fotocoagulação pode ser utilizada para manejo do sangramento
57
Como é realizada a ligadura elástica?
Procedimento realizado na base das hemorroidas onde é amarrado um elástico que corta o fluxo sanguíneo para a hemorroida e causa uma isquemia - não dói (acima da linha pectínea)
58
Complicações da ligadura elástica
Contraindicações do procedimento
Sangramento profuso e sepse - pouco frequentes
Imunodeficiência, coagulopatia, uso de medicações anticoagulantes ou antiplaquetárias
59
O que é a fotocoagulação?
Raios infravermelhos que coagulam os tecidos da hemorroidas, levando à fibrose
60
Tratamento de hemorroidas internas de terceiro grau
Hemorroidectomia - padrão ouro
Ligadura elástica pode ser recomendada em situações específicas
61
Tratamento de hemorroidas internas de quarto grau
Abordagem cirúrgica - hemorroidectomia aberta ou fechada
62
Técnica cirúrgica: hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan)
Incisão do epitélio do ânus e da mucosa do canal anal em torno do mamilo hemorroidário, dissecção e liberação deste mamilo dos planos profundos, identificação e ligadura dos vasos que nutrem a hemorroida e, por último, ressecção da hemorroida. A ferida não é fechada com pontos e cicatriza por segunda intenção (daí o nome de hemorroidectomia
aberta)
63
Técnica cirúrgica: hemorroidectomia fechada (Ferguson)
Mesma técnica da aberta, exceto que a ferida é suturada. Embora tenha menos dor no pós-operatório, traz risco de estenose do canal anal e infecção do sítio cirúrgico
64
Técnica cirúrgica: hemorroidopexia grampeada
Grampeador circular próprio resseca a hemorroida e a mucosa suprajacente e anastomosa a mucosa saudável (acima da ressecção) com a linha pectínea. Pode ser empregado tanto nas hemorroidas internas de terceiro quanto nas de quarto graus. Apesar da PPH se acompanhar de dor menos intensa no pós-operatório e permitir um retorno mais rápido do paciente às suas atividades, a recorrência é maior quando comparada às técnicas convencionais de hemorroidectomia
65
Complicações pós-operatórias das hemorroidectomias
Retenção urinária (laxativos e analgésicos, menor ingesta hídrica)
Dor (pomada de Diltiazem, AINE, acetaminofeno)
Hemorragia tardia (conduta é cirurgia imediata)
Estenose cicatricial
66
Quais são as causas de hemorroidas?
Estase venosa no plexo hemorroidário - pessoas constipadas passam mais tempo sentadas no vaso, de forma que ocorra compressão na região, não permitindo a drenagem, além de fazerem força para evacuar, o que ingurgita mais as veias
67
Sinais e sintomas de uma hemorroida externa
Irritação local
Prurido
Dor discreta ou sensação incômoda de tecido redundante
68
Qual evento gera complicação em uma hemorroida externa?
Trombose - quadro clínico de congestão, edema e dor acometendo o plexo hemorroidário externo
Dor aguda, latejante ou em queimação, de intensidade crescente e associada à sensação de plenitude anal
69
Tratamento de uma hemorroida externa
Sintomas com início há < 72 horas: excisão da hemorroida trombosada, com ferida deixada aberta e cicatrização por segunda intenção
Sintomas com início há > 72 horas: tratamento conservador, com banhos de assento com água morna, analgésicos, antiinflamatórios e dieta rica em fibras
70
O que é uma fissura anal e onde se localiza?
É uma úlcera longitudinal localizada no canal anal. Geralmente tem início na margem anal e se estende até a linha pectínea
71
A maioria das fissuras anais são anteriores ou posteriores?
90% se localiza na linha média posterior
72
Quando a fissura anal é encontrada fora dos sítios mais comuns (linhas médias posterior ou anterior), suspeitar de:
Doença de Crohn
73
Etiopatogenia da fissura anal
O aumento do tônus do esfíncter anal interno reduziria o fluxo sanguíneo para a região posterior da anoderme. Assim, a fissura se forma como resultado de um evento isquêmico
74
Sintomas de uma fissura anal
Dor anal precipitada pela evacuação (lâmina cortante, em queimação)*
Sangramento no papel ou sobre as fezes
75
Tríade de achados de uma fissura anal crônica (mais de 6 semanas de evolução)
Ulceração profunda (fissura propriamente dita)
Papilas hipertrofiadas
Plicoma anal sentinela, edemaciado e distal à margem anal
76
Classificação temporal das fissuras anais
Agudas até 6 semanas de evolução
Crônicas a partir de 6 semanas
77
Tratamento das fissuras anais agudas
Medidas dietéticas (ingesta de fibras e líquidos)
Banhos de assento frequentes
Pomadas anestésicas pós-evacuação
78
Tratamento das fissuras anais crônicas
Bloqueadores de canais de cálcio em gel (Nefidipina ou Diltiazem) para uso local. Caso respondam pouco, pode ser utilizado via oral. Também pode ser infiltrada toxina botulínica
Tratamento cirúrgico é padrão ouro - esfincterotomia lateral interna, para relaxar a musculatura esfincteriana hipertrófica
79
O que é um plicoma anal?
Tecido cutâneo redundante e residual, decorrente de episódios passados de inflamação e edema do plexo hemorroidário externo ou fissuras anais
80
O que é o cisto pilonidal?
É quando um pelo cresce para dentro da pele, formando uma cavidade que pode conter pelos e restos celulares (cisto pilonidal)
81
Onde normalmente se forma o cisto pilonidal?
Parte superior da fenda entre as nádegas
82
Fatores de risco para cisto pilonidal
Presença abundante de pelos na região
Obesidade
Sedentarismo
Trauma local
83
Manifestação clínica do cisto pilonidal
Tumoração ou nódulo na linha média da região sacrococcígea, normalmente com a presença de um pequeno orifício - pode apresentar sinais flogísticos e descarga purulenta
84
Tratamento do cisto pilonidal
1. Fase aguda
2. Crônico
1. Drenagem com anestesia local
2. Ressecção do cisto - incisão elíptica na linha média, com ressecção de todo o tecido fibrótico até a fáscia pré-sacral. Pode-se optar por deixar a ferida aberta ou fechar
85
Praticamente toda doença supurativa anorretal resulta de:
Infecção das glândulas de Chiari, localizadas nas criptas anais. A partir disso, o processo infeccioso se estende e dá origem a coleções purulentas em diversos locais, originando os abscessos anorretais
86
Por que abscessos e fístulas são considerados fases distintas de um mesmo processo?
Uma vez formado, o abscesso traz como consequência o surgimento de uma fístula anal. O abscesso é um dos grandes responsáveis pelo surgimento das fístulas perianais
87
Onde normalmente surgem os abscessos anorretais?
Como quase todas as glândulas terminam no espaço interesfincteriano, os abscessos tendem a se originar no espaço entre os esfíncteres, e a partir daí, se continuar para cima para baixo ou circunferencialmente
88
Outras etiologias de fístulas perianais, que não abscessos:
Doença de Crohn
Malignidades hematológicas
Tuberculose
Trauma
Corpo estranho
Complicação de cirurgia anal
89
Qual é a diferença entre um abscesso anorretal simples e um complexo?
O simples é dito perianal. Os complexos envolvem outros planos anorretais e tipicamente se encontram associados a fístulas complexas
90
Localizações anatômicas dos abscessos anorretais
Perianal (mais comum)
Submucoso ou intermuscular (menos comum)
Isquiorretal
Interesfincteriano
Pelvirretal (supralevantador)
91
Manifestações do abscesso perianal
Extremamente doloroso
Hiperemia
Abaulamento na margem renal
Anuscopia com secreção purulenta por uma das criptas
92
Manifestações do abscesso isquiorretal
Localizado entre o canal anal e a parte inferior do reto, medialmente, e parede pélvica lateralmente
Desconforto anal
Sensação de peso no reto
Febre
Mal estar geral
93
O que são fístulas em ferradura?
Eventualmente, abscessos isquiorretais podem se propagar para a fossa isquiorretal do outro lado. O trajeto se dá por detrás do reto - originando fístulas em ferradura
94
Manifestações do abscesso interesfincteriano
Pode ser assintomático
Em sintomáticos, pode haver dor de caráter latejante
Toque retal doloroso, sem abaulamento, empastamento ou descarga na anuscopia
Dor persistente após tratamento de fissura deve levantar suspeita desse abscesso
95
Manifestações do abscesso submucoso
Ocasionado pela extensão de uma coleção interesfincteriana em direção à luz intestinal
Dor intensa
Exame proctológico extremamente doloroso
Empastamento do canal anal
Se a anuscopia for possível (às vezes a dor não permite), pode-se observar secreção purulenta pela cripta
96
Como é feito o tratamento dos abscessos anorretais?
Cirúrgico, com drenagem
Abscessos superficiais - ambulatorial
Caso haja sintomas sistêmicos, como febre alta, ou abscessos mais profundos, a abordagem deve ser no centro cirúrgico
97
Antibioticoterapia no tratamento de abscessos
Deve ser feito de forma intravenosa em imunossuprimidos, DM, celulite extensa e presença de febre alta
98
O que é uma fístula anorretal?
Comunicação anômala entre o epitélio intestinal e a pele
99
O que é uma fístula completa?
É completa quando se identifica orifício interno, seu trajeto e seu orifício externo
100
Classificação e prevalência das fístulas anorretais
Interesfincterianas (45%)
Transesfincterianas (30%)
Supraesfincterianas (20%)
Extraesfincterianas (5%)
