Eksamensspørsmål Flashcards
1
Q
Karl Olsen, 59 år gammel, oppsøker deg på legekontoret pga. hoste og slim. I tilegg får du vite at han har anstrengelsesrelatert dyspne. Du mistenker at han har KOLS. Hvilke 3 histopatologiske trekk er vanligst ved KOLS?
A
Emfysem, fibrose i små luftveier, plugging av luftveier
2
Q
Røyking er den viktigste risikofaktoren for KOLS. Herr Olsen (59) sier at han startet å røyke da han var 15 år. Han røyker fortsatt. Fra han var 15 til 20 røykte han 1 pakke rulletobakk per uke, fra 20 til 50 år 2 pakker pr. uke og fra 50 til nå 1 pakke per uke. I 1 pakke rulletobakk er det ca. 49 rullingser.
Hvor mange pakkeår har Herr Olsen til nå røykt?
A
Et pakkeår tilsvarer 20 sigaretter per dag i et år (ca. 7300 stk). 12740 ila den første perioden, 152 880 neste og siste 9 år 22 932. Summert og delt på 7300 blir dette ca. 26. Fasit: mellom 20-30.
3
Q
Hvor stor andel av astma- og KOLS-tilfeller antas å kunne tilskrives yrke?
A
ca. 15 %
4
Q
Hvilke av disse utkastene inngår i dagens internasjonale definisjon - GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) - av KOLS? (2015)
- KOLS er en sykdomstilstand med luftrørsforsnevring som ikke blir helt bra med behandling
- KOLS er en sykdomstilstand med luftrørsforsnevring som kan bli bedre med behandling
- KOLS er en sykdomstilstand med luftrørsforsnevring som er forbundet med unormal betennelsesprosess i lungene pga. giftige partikler eller gasser
- KOLS er en sammensatt sykdom bestående av astma, emfysem og kronisk bronkitt
- KOLS er en astmatisk lungesykdom som skyldes tobakksrøyking
A
Utsagn 1, 2 og 3 hører med.
- KOLS er en sykdomstilstand med luftrørsforsnevring som ikke blir helt bra med behandling
- KOLS er en sykdomstilstand med luftrørsforsnevring som kan bli bedre med behandling
- KOLS er en sykdomstilstand med luftrørsforsnevring som er forbundet med unormal betennelsesprosess i lungene pga. giftige partikler eller gasser
5
Q
Hvordan defineres KOLS spirometrisk?
A
FEV1/FVC % < 70% postbronkodilator
6
Q
Hvordan graderes KOLS?
A
Ut fra symptomer, antall forverringer og FEV1 % av forventet postbronkodilator
7
Q
Hvordan kan diagnosen emfysem stilles?
A
Ved histologisk undersøkelse. Ved CT thorax.
8
Q
Hvilke (av følgende - ikke tatt med her) behandlinger er vitenskapelig dokumenterte behandlinger av KOLS (evidensgrad A-B)?
A
- Pasientopplæring (KOLS skole)
- Bronkieutvidende medisin
- Lungerehabilitering
- Langtids oksygenterapi (LTOT)
9
Q
KOLS pasienter oppfordres til å vaksinere seg mot influensa. Hvor ofte og når bør en vaksinere seg mot influensa?
A
Foran hver influensasesong (sen høst og tidlig vinter), mot 2 influensa A og 1-2 Influensa B
10
Q
En pasient med alvorlig KOLS som går trappen fra 1. til 4. etasje vil som regel bli tiltagende tungpustet.
Forklar hva som gir pasienten opplevelsen av å være tungpustet.
A
Økende hyperinflasjon pga. mangelfull tømming av lungene ved utpust under anstrengelse fører til at pasienten må bruke ekstra respirasjonsmusulatur. Hyperinflasjon eller økt residualvolum måtte med i svaret, samt aksessoriske respirasjonssmuskler
11
Q
Hva er definisjonen på kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)? (ut fra beste alternativer, her ingen)
A
KOLS er en sykdomstilstand med luftrørsforsnevring som vanligvis er økende og forbundet med en unormal betennelsesprosess
12
Q
Hva er de viktigste risikofaktorene ved KOLS?
A
Røyk, partikler og gasser sammen med vertsfaktorer
13
Q
Hva kjennetegner det kliniske bildet av KOLS grad 1-2?
A
Beskjedne kliniske funn
14
Q
Hvilket råd vil du gi en pasient med nylig diagnostisert KOLS og som har jobbet som prosessoperatør i smelteverk i snart 20 år? Velg beste:
- søke tilstanden godkjent som yrkessykdom
- ta kontakt med egen fagforening
- melde tilstanden til arbeidstilsynet på skjema 154b
- begynne å trene
- gå til jevnlige helsekontroller hos bedrift-helsetjenesten
A
SØKE TILSTANDEN GODKJENT SOM YRKESSYKDOM
15
Q
Nevn minst 4 risikofaktorer for KOLS
A
Gener (lavere nivåer av proteinet alpha-1-antitrypsin blant annet) Tobakksrøyk, lungens vekst og utvikling, kjønn, alder, luftveisinfeksjoner, sosioøkonomisk status, astma/bronkial hyperreaktivitet, kronisk bronkitt og… Yrkesbetinget: støv (organisk og uorganisk), innendørs luftforurensning fra oppvarming og matlaging med biologisk brensel i dårlig ventilerte boliger eller utendørs luftforurensning
16
Q
Hva er et symptom som typisk IKKE assosieres med KOLS?
- Oppkast
- piping
- nedsatt fysisk kapasitet
- tungpust
- hoste
A
KOLS har gjerne symptomer som piping, nedsatt fysisk kapasitet, tungpust og hoste.
KOLS er typisk IKKE assosiert med 1: oppkast.
17
Q
De to viktigste behandlingsprinsippene ved moderat KOLS forverring er …?
A
Steroider (prednisolon p.o eller SoluCortef i.v.) og bronkolytika (på forstøver eller inhalator med kammer).
18
Q
En 17 år gammel gutt kommer inn på allmennlegekontoret ditt pga. periodevis tung pust. han har hatt piping i brystet. Hans mor har astma og hun mistenker at sønnen også har fått dette.
Hvilke tilleggsspørsmål bør man stille for å komme nærmere en astmadiagnose?
A
Familiehistorie med særlig fokus på astma/allergi og evt. yrkeseksposisjon Årstidsvariasjoner, tid på døgn, triggere som utløser dyspne - infeksjon, kulde, aktivitet, andre irritanter som eksos, parfyme og allergener. Andre symptomer fra øvre luftveier som nesetetthet/renning, utslett, kløe eller rennende øyne, hoste - kan si noe om allergi (smerter i bihuler, dyspepsi - kan forverre astma)
19
Q
Hvilke kliniske undersøkelser bør du gjøre på den 17 år gamle gutten med mistenkt astma?
A
Undersøke munnhule/svelg, fremre rhinoskopi/inspeksjon nese, undersøkelse hals, auskultasjon hjerte og lunger
20
Q
Hvilke andre undersøkelser kan bidra til å stadfeste en mulig astmadiagnose, foruten om anamnese og klinisk us.?
A
SPIROMETRI, evt. reversibilitetstesting, PEF målinger, lab prøver med allergi RIST/RAST, evt. CRP og leukocytt differensialtelling
21
Q
I klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser er det ikke holdepunkter for patologi hos den 17 år gamle gutten som kom inn med mistenkt astma. Du velger allikevel å forsøke med antiastmatika, da du fremdeles mistenker diagnosen astma. Hviket medikament er førstevalg i en slik situasjon?
A
Kortidsvirkende beta-2 reseptoragonister
22
Q
Hvilke lungefunksjonsundersøkelser har lungelegen mulighet til å gjøre for å få mer sikkerhet om astmadiagnosen?
A
Provokasjonstester: metakolin, belastning/anstrengelse, evt. kulde
23
Q
Lungelegen velger å gi han (17 år gammel gutt) et kombinasjonspreparat med inhalasjonssteroider og langtids B2 reseptoragonist. Hvilke bivirkninger kan glykokortikoider gi?
A
Soppinfeksjon i munnen, hypertensjon, osteoporose
24
Q
Hvilket utsagn er mest riktig om glukokortikoider til inhalasjon?
- Bør ikke etterfølges av munnskylling
- Motvirker inflammasjon og ødem i luftveier
- Relakserer bronkialmustkulaturen
- Utvider bronkier og gir mindre slim
- Øker luftstrømobstruksjonen
A
• Motvirker inflammasjon og ødem i luftveier
25
Hva er den beste medikamentelle behandlingen ved et lett akutt astmaanfall og hva er den beste medikamentelle behandlingen ved et alvorlig akutt astmaanfall?
* I første rekke adrenerge beta-2 reseptoragonister (Salbutamol, Terbutalin) som kan gis på forstøver evt. Iv/sc og kan gjentas hver 4-6. time.
* Ved alvorlige anfall kan antikolinerge legemidler (Ipratropiumbromid) til inhalasjon eller teofyllin intravenøst brukes.
* Glukokortikoider peroralt evt. Iv. Brukes til de pasientene som har alvorlige symptomer. Pasientene kan være dehydrerte med seigt slim. Man må vurdere å gi væsketilskudd i.v. Disse pasientene kan være hypoksiske og O2 tilførsel kan gis da astmapasienter hyperventilerer. Magnesium er også brukt. Adrenalin en sjelden gang.
26
Fastlege har rekvirert et røntgen thorax. Gi en kort beskrivelse av et normalt rtg. Thorax. Ta med de elementene som bør omtales i en slik beskrivelse.
• Frie sinus, normal hjerteskygge og konfigurasjon av mediastinum. Klare lunger uten stuvning, atelektaser, infiltrat eller tumorsuspekte fortetninger. Ingen pneumothorax eller skjelettpatologi. Aka. "normalfloskelen"
27
Etter samtale med pas. finner du videre ut at hun aldri har røykt. Hun har hatt økende produktiv hoste i 1 mnd., enkelte ganger blodtilblandet. Hun har fått 2 perorale antibiotikakurer uten effekt før innkomst. I tillegg har hun vekttap og nattesvette. Rtg. Bildet viste bilaterale lungeinfiltrater.
Hvilke differensialdiagnoser bør man her vurdere? Nevn minst 4.
Kreft, infeksjoner (tuberkulose), interstitiell lungesykdom, bronkiektasier, (bronkitt), fremmedlegemer, anomalier, hjertesykdom/svikt, lungeemboli, koagulapatier, traumer (mindre sannsynlig), medikament/stoff.
28
Pasienten er en 60 år gammel mann som kommer inn på sykehus med dyspne. Han har vært røyker i mange år.
Hvordan vil du tolke følgende blodgass når det gjelder syre-base-status? pH 7.20 (7.37 – 7.45) pCO2 7.4 (4.7 – 6.0) pO2 7 (11.0 – 14.0) HCO3- 27 mmol/L (22 – 26)
Respiratorisk acidose – akutt. Hypoksi, hyperkapni. Sannsynligvis KOLS pasient.
29
En 70 år gammel kvinne blir innlagt som ø-hjelp. Hun er tung i pusten, har gått ned 15 kg vekt siste ½ år, er slapp men er ikke sengeliggende mer enn \<50% av tiden på dagtid. Hun har røykt i alle år. Det påvises lungekreft og det er tegn til vena cava superior kompresjon.
Nevn minst to kliniske funn som særpreger vena cava superior syndrom?
Hevelse i ansikt, halsvenestuvning, caput medusa på thorax, hevelse i armene.
30
Bronkial blåst er en lyd som kan høres ved auskultasjon. Nevn et tilfelle dette kan auskulteres ved.
Et tilfelle dette kan auskulteres er ved konsolidert lungevev mellom bronkiegren og lyttepunkt.
31
En ellers lungefrisk pas. på 50 år oppsøker fastlegekontoret med hoste som har vart i 3 uker.
Ift. om det skal gis antibiotika vektlegges om man finner ... (velg en eller flere av listen under)
1. inspiratoriske brystsmerter på høyre side
2. Respirasjonsfrekvensen er høy (f.eks. over 24/min)
3. CRP er høy (f.eks. 85 mg/L)
4. En hører pipelyder i ekspiriet basalt bilateralt
• Pas. forteller om inspiratoriske brystsmerter på høyre side • Respirasjonsfrekvensen er høy (f.eks. over 24/min) • CRP er høy (f.eks. 85 mg/L) Men en kan ikke vektlegge om en hører pipelyder i ekspiriet basalt bilateralt.
32
Hvilken utredningsmodalitet er best for å utrede sannsynlig lungefibrose?
HRCT (High Resolution Computed Tomography)
33
En 50-årig mann med interstitiell lungesykdom, kronisk respirasjonssvikt og langtids oksygenterapi (LTOT) blir innlagt i sykehuset. Hva er den mest effektive behandlingen helsevesenet kan tilby denne pasienten?
Lungetransplantasjon!
34
Hvilken type epitel er slimhinnen i trachea bygget opp av?
Pseudostratifisert sylindrisk epitel
35
Hva er hovedfunksjonen til alveolene?
Utveksling av oksygen og karbondioksid mellom alveoler og kapillærer
36
Hvilke av faktorene under er med på å bestemme oksygentilbudet (DO2) til cellene i kroppen?
1. Minuttvolumet
2. Hemoglobin innholdet i blodet
3. Blodets oksygenmetning
4. Cellenes oksygenforbruk
5. Cellenes CO2 produksjon
• Minuttvolumet • Hemoglobin innholdet i blodet • Blodets oksygenmetning Ikke cellenes oksygenforbruk eller CO2 produksjon.
37
Blodets oksygenmetning kan være lavt ved ... (velg en eller flere)
1. Ventilasjon-perfusjonsmisforhold i lungen
2. Høyre-til-venstre shunting
3. Hypoventilering
4. Redusert diffusjonskapasitet
5. Redusert partiell trykk av oksygen i inspirasjonsluften
Alle er rett: •
Ventilasjon-perfusjonsmisforhold i lungen • Høyre-til-venstre shunting • Hypoventilering • Redusert diffusjonskapasitet • Redusert partiell trykk av oksygen i inspirasjonsluften
38
De basale delene av lungen (nedre regionene) hos en oppreist person er normalt bedre ventilert enn de øvre fordi ...
Compliance er høyere i de nedre delene av lungen.
39
I en oppreist person vil det i lungens apex (øvre del) ift. lungens basis (nedre del) være ...
Høyere pO2
40
Hypoksi utløser arteriell vasokonstriksjon i lungene. I lavlandet kan dette være en nyttig mekanisme som forbedrer lungeperfusjonen, mens i store høyder er hypoksisk vasokonstriksjon i lungene et potensielt problem. Forklar hvorfor.
Denne responsen gir en bedre tilpasning mellom ventilasjon og perfusjon lokalt i lungene. Områder som ventileres dårlig vil bli mindre perfundert og dermed unngås det at fullt oksygenert blod blir blandet med blod fra hypoventilerte / ikke ventilerte lungeområder. I stor høyde vil den friske lungen bli utsatt for global hypoksi, noe som kan føre til en pulmonal vasokonstriksjon og pulmonal hypertensjon da hjertets minuttvolum er oppretthold. Det er holdepunkter for at vasokonstriksjonen ikke er helt jevnt fordelt, dette kan medføre fare for lungeødem og transport til en lavere høyde bør skje raskt.
41
Funksjonell residualkapasitet (FRC) betegner lungens hvilevolum etter en normal ekspirasjon. Hva påvirkes FRC av?
FRC påvirkes av stillingsendringer, og avhenger av tyngdekraften.
42
Closing capacity (CC) betegner det lungevolumet der de nederst liggende luftveiene begynner å lukke seg fordi alveolene når en minste kritisk størrelse.
Beskriv hvordan forholdet til FRC og CC utvikler seg gjennom livet.
Hvordan kan dette påvirke luftveiene hos eldre?
Forholdet mellom FRC og CC utvikler seg gjennom et normalt livsløp. I ung alder er FRC \> CC, mens i høyere alder vil CC \> FRC fordi lungevevet er mindre elastisk i høy alder.
Da vil de nederst liggende luftveiene være avstengt ved FRC. Før dette inntreffer vil FRC være større enn CC, og de minste alveolene holdes utspilt etter normal ekspirasjon. De minste luftveiene begynner å kollapse under normal ekspirasjon ved høyere alder.
43
Dette (brainscape10) er en flow-volum kurve fra en spirometriundersøkelse. Marker hvilke deler av grafen som utgjør FVC (Forced Vital Capacity), TLC (Total Lung Capacity), RV (Residual Volume) og PEF (Peak Expiratory Flow).
Brainscape9
44
Under følger en typisk flow-volum kurve (Brainscape11) hos en KOLS pasient (hengekøyeform). Hva er den fysiologiske forklaringen på formen til kurven generelt, og hos KOLSere?
Den fysiologiske forklaringen på formen på kurven er at to «krefter» bidrar til å holde luftveiene åpne: lufttrykket inne i luftveiene og draget som utføres av lungevevet på luftveiene fra yttersiden (bardun-effekten). Hols en KOLS-pasient er bardun-effekten betydelig redusert grunnet vevs-destruksjon. I slutten av ekspirasjonen er også lufttrykket borte, noe som gir sammenfall av luftveiene og dramatisk fall i Flow (m/s).
45
I normalsituasjonen er forholdet mellom ventilasjonen (V) og perfusjonen (Q) i lungene tilnærmet 1:1.
Hvilket av utsagnene om V/Q-forholdet er riktig?
1. Atelektaser i et lungeavsnitt vil føre til hypoksi som følge av et V/Q-forhold \< 1
2. I normalsituasjonen vil en person som ligger i sideleie ha best ventilasjon i den øverste lungen og best perfusjon i den nederste lungen
3. V/Q-forhold der Q er betydelig mindre enn V vil føre til en reduksjon i endetidal PCO2
4. En økning i arterielt PCO2 (PaCO2) vil indikere et V/Q-forhold der V er mindre enn Q
Rett svar:
1: Atelektaser i et lungeavsnitt vil føre til hypoksi som følge av et V/Q-forhold \< 1
Atelektaser ... regnes som feil svar - regnes å være begrenset, hvilket medfører HPV (hypoksisk pulmonal vasokonstriksjon) hvilket reduserer Q og bedrer V/Q mismatch i affisert område. Rett svar: • V/Q-forhold der Q er betydelig mindre enn V vil føre til en reduksjon i endetidal PCO2.
46
Hvordan defineres alveolær ventilasjon, og hva kjennetegner forholdet mellom alveolær ventilasjon og PaCO2?
• Alveolær ventilasjon er det respiratoriske minuttvolumet som representerer frisk gass. • Alternativt: tidalvolum minus dødrom ganger respirasjonsfrekvens per minutt • Innenfor fysiologiske grenser er det et inverst forhold mellom alveolær ventilasjon og PaCO2. Dvs. at hvis den alveolære ventilasjonen dobles, vil PaCO2 halveres.
47
En pasient med normale lunger, men alvorlig anemi, plasseres i et trykk-kammer fylt med 100 % oksygen og 3 atmosfærers trykk. Hva slags effekt vil dette ha på pasienten?
• Oksygenmengden i blodet øker pga. økt mengde fysikalsk løst oksygen.
48
Hvilken faktor bidrar til at det er en liten forskjell mellom partialtrykket av oksygen i alveolene (PAO2) og i det arterielle blodet (PaO2) hos en frisk person?
En liten shunt av bronkial sirkulasjon
49
Hva er forholdet mellom Closing Capacity (CC) og FRC hos unge mennesker?
• CC er normalt lavere enn funksjonell residualkapasitet (FRC) hos et ungt menneske.
50
V/Q forholdet i lungen beskriver forholdet mellom ventilasjonen (V) og perfusjonen (Q). Dette forholdet er tilnærmet 1:1 i en normal lunge. Anta en lunge med et område der V/Q forholdet er redusert.
Hvilke endringer finner sted i dette området?
• Oksygenopptak fra dette området blir redusert.
51
Jennifer Moe, 51 år, oppsøker deg på legevakten pga. hoste og blodig ekspektorat. Du mistenker lungekreft og rekvirerer lungerøntgen som ø-hjelp. Hvor mange nyoppdagede tilfeller av lungekreft er det i Norge per år?
Ca. 3000
52
Hvor stor andel av befolkningen er røykere?
10 - 20 % (tendensen er minkende) (2015)
53
Lungekreft er i all hovedsak forårsaket av tobakksrøyking. Men 3 andre miljøfaktorer kan bidra. Hvilke?
Radon i grunnfjell, asbest i arbeidsmiljø og nikkel i industri
54
Hvilke 3 hovedfaktorer er de viktigste når man skal vurdere prognose hos kreftpasienter?
TNM klassifikasjon, vekttap, WHO funksjonsstatus
55
Hvilken kreftform er økende av disse?
1. Plateepitelcarcinom
2. adenocarcinom
3. småcellet lungecancer
Adenocarcinom
56
Hva er andelen småcellet lungecancer av alle typer lungekreft?
20 %
57
Cava superior syndrom består av 3 av de 5 tilstandene nevnt nedenfor. Hvilke?
1. Dilaterte vener på thoraxvegg
2. Horner syndrom
3. Halsvenestuvning
4. Tumor i h- lungetopp
5. Stemmebåndsparese
• Dilaterte vener på thoraxvegg • Halsvenestuvning • Tumor i h- lungetopp
58
Beskriv Horner's syndrom / hva består Horner's syndrom av?
**Ptose, miose, anhidrose og enoftalmus**
(*hengende øyelokk, liten pupille, manglende evne til normal svetting og innsunket øye*)
Knøttliten pupille med hengende øyelokk er det typiske bildet, da manglende svette kan være vanskelig å avdekke.
Skyldes påvirkning/skade på sympatiske nervefibre, som kan ha sin årsak i hjernen eller f.eks. via tumor i øvre del av lungen.
59
Hvilke kliniske funn foreligger ved pleuravæske?
• Dempning og nedsatt respirasjonslyd
60
Hvilke funn har man ved recurrens parese og hvorfor? (ift. vena cava superior syndrom?)
• Stemmebåndsparese. Pga. at recurrensnerven på venstre side har et løp under arcus aorta.
61
Hva er de vanligste metastase-stasjonene ved lungekreft? Nevn 3.
Lymfeknuter i:
1. mediastinum
2. skjelett
3. binyre
4. lever
5. hjerne
62
Hva er 5-års overlevelse for lungekreft? (2015)
14 %
63
Positron Emission Tomography (PET) er en viktig metode i utredning og oppfølging av kreftsykdommer. Den undersøkelsen utføres som regel samtidig med CT fordi:
• Kombinasjonsmetoden gir bedre anatomisk lokalisasjon av kreftsykdommen
64
Hva menes med uttrykket «paraneoplastisk syndrom»?
• Paraneoplastiske syndrom er en samlebetegnelse for en gruppe tilstander som rammer sekundært til kreftsykdom i et annet organ.
65
Ikke-småcellet lungecancer er en sekkebetegnelse for flere histologiske bilder. Hva er den hyppigste typen?
Adenocarcinom
66
Ved en histologisk type lungecancer har EGFR mutasjon betydning. Hvilken type cancer er det?
Adenocarcinom
67
Hva er den hyppigste årsaken til Horners syndrom?
• Innvekst av tumor i stjerne ganglion (parasympatiske system)
68
Hva er 5-års overlevelse i % av kvinner i Norge med lungekreft i 2015?
35 %
69
Hva karakteriserer yrkesbetinget lungekreft?
Kreften har ingen spesifikke kjennetegn med hensyn til lokalisasjon, presentasjonsform eller histologi
70
Beskriv makropreparatet (Brainscape12)
• Trachea, høyre hovedbronkus med velavgrenset tumor som er grå-hvit på farge og et lite uavgrenset område som er sort og som kan være antrakose (kullpigment) eller blødning.
71
Beskriv mikropreparatet (histologisk) (brainscape13)
• Type cancer: plateepitelkarsinom. Intercellulære brodannelser og keratindannelse. Disse karakteristiske funn vil variere avhengig av differensieringsgraden. Mikroskopisk ses atypisk plateepitel, mitoser, intercellulære brodannelser og betennelsesceller.
72
Under finnes beskrivelsen fra patolog som har undersøkt et mikropreparat fra lunge. Mucus/slimplugger i lumen, slimhinneødem, hyperplasi av begerceller/ goblet cells, fortykkelse av basalmembranen, hypertrofi av glatt muskulatur, hyperplasi av sero-mukøse kjertler og inflammasjon i submucosa, kronisk- og akutte betennelsesceller (i varierende grad). Hva er den mest sannsynlige diagnosen?
Bronkial astma er den mest sannsynlige diagnosen
73
Hva står bokstavene i TNM-systemet for, og hvorfor er dette systemet viktig?
• Tumor (størrelse i diameter), noduli (posisjoner med spredning) og metastase (fjern). • Brukes til stadieinndeling av kreften, som igjen har betydning for behandling og prognose.
74
Beskriv kort hovedinndelingen av lungekreft
ikke-småcellet (adeno-, plate- og storcellet) og småcellet lungekreft
75
En pasient har røntgenologisk fått påvist nyoppdaget tumor i lungen.
Hva er beste logiske rekkefølge ved utredning av en pasient med nyoppdaget tumor i lungen?
1. CT Thorax \> bronkoskopi \> PETCT
2. Rtg thorax \> mediastinoskopi \> PETCT
3. Rtg thorax \> bronkoskopi \> spirometri
4. Bronkoskopi \> CT-veiledet biopsi \> blodprøver
5. Rtg thorax \> CT thorax \> Bronkoskopi
En pasient som røntgenologisk har fått påvist nyoppdaget tumor i lungene bør, som mest logiske rekkefølge, utredes videre med CT thorax -\> Bronkoskopi -\> PET-CT
76
Hva karakteriserer en malign tumor makroskopisk og mikroskopisk?
• Makroskopisk: en malign tumor infiltrerer og metastaserer • Mikroskopisk: en malign tumor vokser inn i omgivende vev (infiltrerer). Kjernene i tumorcellene varierer i størrelse, form og fargbarhet (kromatintetthet). Det kan sees nekroser og mitoser. Atypiske mitoser er et sterkt indisium på malignitet. Det kan i tillegg være ulcerasjon dersom tumor strekker seg inn i en naturlig overflate, og ofte sees blødning i tumor.
77
Bildet under (Brainscape14) viser histologisk undersøkelse av en av de vanligste formene for lungekreft. Beskriv de histologiske funn. Angi vanligste lokalisasjon av denne typen lungekreft.
• Adenokarsinom. Oftest lokalisert perifert i lungen. Danner kjertelstrukturer og produserer slim som kan sees i lumen av kjertelstrukturer eller intracellulært. Tumorcellene varierer i størrelse og fasong, og cellekjernene kan være hyperkromate eller mer vesikulære. Det finnes ulike histopatologiske undergrupper: lepidiske, solide, acinære, papillære og mikropapillære.
78
En mann henvises til innleggelse i medisinsk avdeling som halvøyeblikkelig hjelp fra fastlegen da han de siste to månedene har merket økende tungpustethet. Den siste måneden har han i tillegg hatt hevelse i ansiktet og nedover halsen. Han sier også at han har tyngdefølelse i armene og prikninger i fingrene. Ved undersøkelse har han lett hviledyspne, du reagerer ikke spesielt på ansiktet, men du finner at halsen er symmetrisk hoven. Det er helt klare ødemer i armene fra fingrene og opp til midt på overarmen. Du mistenker at pasienten kan ha lungekreft.
Hva er mekanismen for at lungekreft kan gi slike symptomer og tegn?
• Sentral tumor som avklemmer vena cava superior. Det gir økt venetrykk med påfølgende økt hydrostatisk trykk som gir siving av væske fra blodbanen og ut i vevet.
79
hvordan vil du utrede pasienten i spørsmålet ovenfor (mistenkt cava superior syndrom)?
• CT thorax med kontrast for evaluering av skade/trykk på luftveier, samt beskrivelse av vena cava superior med sin kaliber og dermed vurdere hvor raskt du må agere.
80
Undersøkelsen fra oppgaven over (vena cava superior syndrom) bekrefter din mistanke.
Nevn minst 2 mulige tiltak for å bedre pasientens tilstand.
• Coiling av venene der tumor utøver mest trykk og venekaliberet er tynnest. Dette vil bedre sirkulasjonen nærmest umiddelbart, og raskt reversere symptomer. • Steroider. Demper all inflammasjon og dermed ødemer rundt tumor som gir den økningen i vene-kaliber som trengs for å øke drenasjen. Tiden til effekt kan være bare ett døgn, men dette bruker som regel å ta noen dager. • Stråling mot tumor: har samme virkningsmekanisme som steroider, men lengre tid til effekt. Effekten er avhengig av tumorvevets følsomhet for stråling. • Noen ganger gis cellegift «blindt» som virker både mot småcellet og ikke-småcellet lungekreft. Antas samme forventede effekt som steroider. Gjøres når pas. kommer inn fredag og ikke kan få øhj. Bestråling, samtidig som det kliniske bildet er som ovenfor (12). Tilnærmingen skyldes dermed logistikk mer enn en faglig vurdering.
81
Bildet under (Brainscape15) viser et histologisk snitt fra en lunge. hva er rett histologisk diagnose?
Emfysem
82
Hvordan defineres empyem i pleura?
Pussansamling i pleura
83
Hvilken av de angitte lungesykdommene har høyest dødelighet i Norge?
1. pneumoni
2. KOLS
3. lungekreft
4. astma
Fasit: Lungekreft. Men i 2017 døde flere av KOLS. Forvirring rundt "dødelighet" ift mortalitet vs. letalitet. Årlig variasjon for begge på rundt 100 individer. begge svarene burde blitt godtatt.
84
En 55-årig kvinne oppsøker fastlegen grunnet plager med tung pust ved fysisk anstrengelse. Hun må stoppe opp og hvile i bakken opp til huset. Hun har kjent allergi mot katt, med hoste, tung pust og piping i brystet. Hun arbeidet i baren på et hotell i 15 år. Hun røykte 7 sigaretter per dag fra hun var atten år til hun sluttet å røyke for 10 år siden. Ved auskultasjon av lungene høres vesikulær respirasjonslyd.
Hva er den mest sannsynlige diagnosen?
ACOS (Asthma-COPD-Overlap Syndrome) • Her kan det foreligge både KOLS og ACOS. Allergiske tendenser og en anamnese som taler for KOLS. Spirometri og reversibilitetstest må utføres for å si noe videre om hennes diagnose – hverken ACOS eller KOLS kan utelukkes slik casen er skrevet. Utrykket «vesikulær respirasjonslyd» var det mange i klassen som aldri hadde hørt før – det betyr «normal» respirasjonslyd. i. Det siste tyder dog mot KOLS (?)
85
Du henviser en 30-årig kvinne til røntgen toraks grunnet langvarig tørrhoste og bilaterale og basale knatrelyder. Hvilke lungeforandringer forventer du å finne på røntgen toraks?
Bilaterale basale lungefortetninger
86
Pasienter med emfysem puster gjerne ut med leppene halvlukket, omtrent som om de skulle blåse trompet.
Hva er årsaken til at emfysempasienter har et slikt respirasjonsmønster?
• Fasit: Ved å lage en motstand mot ekspirasjonen ved å lage en smal spalte mellom leppene vil «equal pressure point» (EPP) presses lenger frem i luftveiene og dette kan holde ustabile luftveier åpne og unngå tendensen til kollaps» • U = RI. Motstand ved laminær strømning øker i 4. potens ved en reduksjon av radius. Enda mer ved turbulent flow. Årsaken til respirasjonsmønsteret er å øke motstanden og dermed trykket i utpusten, slik at det økte trykket forhindrer de mindre luftveiene i å kollapse under ekspirasjon. De har et forlenget ekspirium.
87
En 35-årig kvinne med kjent astma bronkiale møter på fastlegekontoret pga. økende anfallsvis pustebesvær ved fysisk aktivitet og om natten. Hun har fått prednisolonkur to ganger etter hverandre på legevakta, men får astmaplagene tilbake kort tid etter avsluttet kur. FVC 85%, FEV1 79%. Blodprøve viser eosinofile celler 0. x 10^9/L (normalområde 0,0 – 0,5 x 10^9/L), total IgE 95 x 10^3 IU/L (normalt \< 114). Hennes mor på 65 år har også astma og bruker prednisolon som fast medisin. Du mistenker steroidresistent astma og henviser pasienten til lungespesialist for å få biologisk legemiddel.
Hvilket biologisk legemiddel vil kunne være aktuelt for denne pasienten?
• Anti-interleukin (IL) 5.
88
Pasienten har økende symptomer ved eksposisjon for hund, katt og hest. Hvordan kan man best verifisere en allergi mot dette?
• Prikktest, RIST/RAST – dvs. total IgE og antistoff mot den enkelte irritant.
89
Hvor er mesteparten av IgE antistoffer lokalisert i kroppen?
Bundet til FcεRI på mastceller.
90
Hva er den viktigste kilden til histamin-frigjøring ved en allergisk reaksjon?
Mastcellen
91
Hva er det vanligste bakterielle agens ved nedre luftveisinfeksjoner hos ellers friske personer i industrialiserte land?
• Streptococcus pneumonia (pneumokokker)
92
Hvilken type mikrobiologisk prøve er minst relevant ved diagnostikk av mistenkt alvorlig pnuemoni med sepsis?
Serologi av IgM og IgG anstistoffer mot pneumokokk polysakkaridkapselen (ut fra flere valg)
93
Det er influensasesong. Du tar nasopharynxprøve for påvisning av influensa A og B.
Hvordan er influensavirus A og B karakterisert?
• RNA virus med negativ segmentert (8) strand, i tillegg har det envelope.
94
Hva er typisk å finne ved histologisk undersøkelse av granulomatøse betennelser?
• En granulomatøs betennelse er en undergruppe av kronisk betennelse karakterisert ved dannelse av granulomer. Et granulom er en ansamling av aktiverte makrofager som danner flerkjernede kjempeceller og epiteloide celler. Epiteloide fordi de har mye cytoplasma og ligner epitelceller. Oftest er de epiteloide cellene og kjempecellene omgitt av en brem av lymfocytter.
95
Hva er typisk for granulomer som ses ved tuberkulose?
• Granulomene ved TB har klassisk sentral nekrose som ligner «cottage cheese» og som pga. likheten kalles «ostet nekrose». Langerhansk kjempeceller er typisk. Epiteloide celler som ligger omkring nekrosen og ytterst en brem av lymfoide celler (kroniske betennelsesceller).
96
Hva skiller et «tuberkuløst granulom» fra granulomer som ses ved for eksempel sarkoidose?
• Ved sarkoidose består granulomene nesten utelukkende av fibrose, epiteloide celler og kjempeceller (lymfocyttbremmen er lite fremtredende, eller kan mangle). Nekrose er uvanlig.
97
Dette er et granulom som man vanligvis ser ved tuberkulose (Brainscape16). Sett navn på de strukturene som er merket med piler.
Brainscape17
98
Disse vevsmakrofagene (Brainscape18) er et vanlig funn ved tuberkulose. Hva kalles disse store cellene?
Langerhansk kjempecelle
99
Hva er opsonisering?
Overflate av et patogen dekkes av et molekyl som gjør at patogenet lettere blir fagocyttert.
100
Hvilke funksjoner har antistoffer i forsvaret mot infeksjoner?
Nøytraliserer (virus og bakterier), opsoniserer (patogener for fagocytose) og aktivering av komplement
101
Makrofagen trenger to signaler for å bli aktivert slik at den kan drepe intracellulære bakterier. Disse to signalene kan leveres fra en Th1-celle. Det ene signalet er et cytokin. Hvilket?
Interferon gamma (IFN-γ)
102
Det andre aktiveringssignalet til makrofagen kommer når en co-reseptor på makrofagen stimuleres av en ligand på Th1 cellen. Hva heter denne co-reseptoren?
CD40
103
Hvilke virus er vanlige agens ved akutt bronkitt?
Influensavirus, RS-virus "Evt.: Influensavirus A, B og parainfluensavirus" - ikke \*gale\* svar
104
Hva er den viktigste funksjonen til komplementproteinet C3b?
C3b bindes til overflaten av patogenet og fremmer fagocytose/ opsoniserer/ fremmer destruksjon av patogen
105
Hvorfor er det ønskelig med økt mengde IgG4 hos personer med allergisk lidelse?
IgG4 aktiverer ikke komplement, samt binder seg til inhibitorisk reseptor (FcγRIIB) og er dermed anti-inflammatorisk. I tillegg vil IgG4 bundet til allergen blokkere binding av IgE.
106
Hvilken mekanisme er det som aktiverer mastceller til å skille ut histamin hos pasienter med allergiske lidelser?
Kryssbinding av IgE-reseptor med IgE molekyl og allergen fører til mastcelle aktivering og degranulering
107
Hvilken patofysiologisk mekanisme er den vanligste grunnen til en økning av partialtrykket av CO2 i blodet?
1. Mindre gassutveksling grunnet hypoventilering
2. Redusert diffusjonsareal som ved atelektase
3. Mindre bundet Co2 pga. lavere hemoglobinnivå
4. Endret ventilasjons-perfusjons forhold i lungene
1: Mindre gassutveksling grunnet hypoventilering
108
Hvilken påstand om forhold som påvirker funksjonell residualkapasitet (FRC) er mest riktig?
1. FRC endres ikke ved endring i kroppstilling
2. FRC er ofte økt hos pasienter med emfysem
3. FRC øker ved forsert ekspirasjon
4. FRC avtar når lungens iboende elastisitet blir redusert
2: FRC er ofte økt hos pasienter med emfysem
109
Ved obstruktiv lungesykdom får man økt motstand mot utånding (ekspirasjon), blant annet grunnet et fysiologisk forhold som kalles dynamisk luftveiskollaps.
Hva er det som forklarer dynamisk luftveiskollaps?
1. Det intrapleurale trykket overstiger trykket i luftveiene
2. Det er svekket respirasjonsmuskulatur ved obstruktiv lungesykdom
3. Lungevevet er stivt ved obstruktiv lungesykdom
4. Residualvolumet øker ved obstruktiv lungesykdom
1: Det intrapleurale trykket overstiger trykket i luftveiene
110
Hva er det viktigste stimulus i den kjemiske kontrollen av lungeventilasjonen?
1. Endring i cerebrospinalvæskens pO2
2. Endring i arteriell pO2
3. Endring i arteriell pH
4. Endring i cerebrospinalvæskens pH
4: Endring i cerebrospinalvæskens pH
111
Hva er karbonsyreanhydrase og hvilken funksjon har karbonsyreanhydrase?
1. Karbonsyreanhydrase er et enzym som syntetiserer karbonsyre fra HCO3- og H+
2. Karbonsyreanhydrase er et transportprotein for Na+ ioner i nyrene
3. Karbonsyreanhydrase er et enzym som katalyserer følgende reaksjon: H2CO3 CO2 + H2O
4. Karbonsyreanhydrase er et enzyme som bryter ned HCO3- til H2O og H+
3: Karbonsyreanhydrase er et enzym som katalyserer følgende reaksjon: H2CO3 CO2 + H2O
112
Hvilke agens er vanligst ved diagnosen "atypisk pneumoni" i Norge?
1. Chlamydia pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae
2. Mycobacterium tuberculosis og Bordetellea pertussis
3. Streptococcus pneumoniae og Streptococcus pyogenes
4. Escherichia coli og Staphylococcus aureus
1: Chlamydia pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae
113
Du mistenker venstresidig pneumothorax hos en sengeliggende pasient som ikke kan stå.
Hvilken røntgen undersøkelse er best for å utelukke eller bekrefte pneumothorax hos denne pasienten?
1. Innskutt sidebilde i inspirasjon med venstre side opp.
2. Front sengebilde
3. Innskutt sidebilde i ekspirasjon ved venstre side opp
4. Innskutt sidebilde i ekspirasjon med høyre side opp
1: Innskutt sidebilde i ekspirasjon med venstre side opp
114
En pasient har dyspne og på røntgen thorax ser man Kerley B linjer (Brainscape19).
Hva skyldes disse linjene?
1. Økt volum i venekretsløpet
2. Sammenfalt lungevev
3. Væske i interlobulære septa
4. Alveolært ødem
3. Væske i interlobulære septa
115
Nivået av C-reaktivt protein (CRP) i blodet stiger ofte ved virusinfeksjoner.
Hvilket agens kan gi en luftveisinfeksjon som ofte fører til at pasienten får CRP-verdier \> 50mg/L?
1. Enterovirus
2. Rhinovirus
3. Influensavirus
4. Coronavirus
3: Influensavirus
116
Hvorfor gjøres en reversibilitetstest med beta2-agonist ved mistanke om KOLS?
1. For å finne FEV1/FVC ratio etter å ha tatt medisinen
2. For å finne ut om det foreligger bronkial hyperreaktivitet
3. For å finne FEV1 i % av forventet etter å ha tatt medisinen
4. For å finen ut om pasienten kan ha nytte av beta2-agonist
1: For å finne FEV1/FVC ratio etter å ha tatt medisinen
117
En 65 årig mann med kroppsmasseindeks på 40 kg/m^2 og tung pust får utført spirometri. Resultatet viser FVC 3.0 L (75 % av normalt), FEV1 2,0 L (50% av normalt), FEV1/FVC ratio 65 % av normalt.
Hvordan vil du tolke disse svarene?
1. Både restriktiv og obstruktiv ventilasjonsinnskrenking
2. Obstruktiv ventilasjonsinnskrenkning
3. Resktriktiv ventilasjonsinnskrenking
4. Normal pustekapasitet
1: Både restriktiv og obstruktiv ventilasjonsinnskrenking
118
Type 1 respirasjonssvikt kjennetegnes ved hypoksemi, mens type 2 respirasjonssvikt kjennetegnes ved hyperkapni i kombinasjon med hypoksemi eller normoksemi.
Hva er den vanligste type respirasjonssvikt hos pasienter med nevromuskulær sykdom?
1. Kronisk respirasjonssvikt type 1
2. Akutt respirasjonssvikt type 2
3. Kronisk respirasjonssvikt type 1 og/eller 2
4. Akutt på kronisk respirasjonssvikt
3: Kronisk respirasjonssvikt type 1 og/eller 2
119
Hva er den patofysiologiske forklaringen på hypoksemi ved emfysem?
1. Ventilasjon-perfusjon ubalanse
2. Nedsatt areal for gassutveksling
3. Peribronkial fibrose
4. Dynamisk hyperinflasjon
2: Nedsatt areal for gassutveksling
120
Hvilken type lungekreft er den vanligste?
1. Småcellet carsinom
2. Adenocarsinom
3. Plateepitelcarsinom
4. Storcellet carsinom
2: Adenocarcinom
121
Aorta er utsatt for skade ved høy-energetiske deselerasjonsstraumer. Beskriv den typiske lokalisasjonen av slike skader.
Istmus aortae, like distalt for avgangen av a. subclavia sinister.
122
Nevn de viktigste etiologiske forskjeller på astma og KOLS?
Fasit: Astma er en arvelig sykdom som kjennetegnes ved periodisk og anfallsvis pustebesvær pga. hyperreaktivitet og reversibel luftveisforsnevring. Astma er en autoimmun sykdom. Atopi er den viktigste risikofaktor. KOLS er derimot en ervervet lungesykdom som skyldes inhalasjon av giftige partikler eller gasser. Luftveisforsnevringen ved KOLS er ikke fullt reversibel. Den vanligste årsaken til KOLS i vår tid er tobakksrøyking selv om gener, luftveisinfeksjoner, sosioøkonomisk status og aldrende befolkning spiller inn. o Astma, bronkial hyperreaktivitet, er mer forbundet med allergi/hypersensitivitet og går gjerne i familier. Såkalte barneallergier og barneastma kan forekomme og evt. Gå over. Irritasjon av bronkiene med f.eks. gasser kan lede til astma. o KOLS har en rekke risikofaktorer, men til forskjell fra astma kan flere forebygges. En undergruppe av KOLS, ACOS, oppfyller like mange astmakriterier. o KOLS er assosiert med inhalerte giftpartikler, særlig sigaretter men også i forbindelse med organisk brensel til matlaging/ oppvarming (U-land) og gasser fra arbeidslivet. KOLS utløses gjerne av en blanding med utvendige faktorer og iboende sårhet. Skadd lungevev via iatrogene, tumorrelaterte og infeksiøse årsaker med mer.
123
Hva er de viktigste patofysiologiske forskjellene på astma og KOLS?
o Astmatisk luftveisinflammasjon kjennetegnes ved CD4+ T-lymfocytter og eosinofile celler. Patologisk sees glatt muskel konstriksjon, ødem, skadd bronkieslimhinne med slim og redusert bronkiediameter. Ubehandlet eller underbehandlet astma kan i alvorligere sykdomsforløp lede til kronisk obstruktivitet/ peribronkial fibrose og emfysem o Ved KOLS er imidlertid inflammasjonen i bronkiene dominert av CD8+ T-lymfocytter, makrofager og nøytrofile celler. Patologisk sees det tap av cilier, peribronkial fibrose og remodellering av luftveiene. Emfysem er som regel tilstede samtidig.
124
Forklar forskjellen i klinikk og symptomatikk mellom KOLS og astma
o Astma er en tilstand med hyperreaktiv bronkiekonstriksjon og dermed restriksjon av luftflow. Irritanter/ triggere for konstriksjonen kan være kulde, gasser, emosjoner og allergener. Astma kan gå over og har en viss reversibilitet. Tilstandens symptomer kommer typisk som astmaanfall. o KOLS kjennetegnes ofte av emfysem, utvidede, skadde alveoler i lungevevet og dertil redusert lungevevselastisitet og bardun-effekt. KOLS utvikles gjerne over lengre tid og er ikke kurabelt, og har mindre, eller ikke, reversibilitet ved reversibilitetstest. Spirometrisk ses typisk en «hengekøye» form. En fryktet komplikasjon er en akutt forverring, kalt en KOLS eksaksberasjon. o ASTMA: reversibelt, triggere – anfall, kan gå over. o KOLS: mindre/ ikke reversibelt, kronisk
125
Nevn minst 2 patofysiologiske årsaker til at pasienter kan oppleve dyspne ved akutt lungeemboli
1. Redusert perfusjon
2. shunting
3. Pulmonal hypertensjon
4. høyresidig hjertesvikt
5. respirasjonssvikt
6. Brystsmerter
7. pleuritt
8. pleuraeffusjon
9. lungeinfarkt
