EPISTASSI Flashcards
DEFINIZIONE EPISTASSI
L’Epistassi consiste nella fuoriuscita di sangue dal naso ed è il sintomo più frequente legato alle affezioni nasali che porta il paziente a recarsi al pronto soccorso.
Più spesso il paziente si reca dal medico in seguito a episodi ricorrenti piuttosto che epistassi isolate.
ANATOMIA NASO E SEDI PIU’ FREQUENTI DI SANGUINAMENTO
Il naso è estremamente ricco di vasi sanguigni protetti da uno strato assai sottile di mucosa.
La sede di sanguinamento spontaneo più frequente nell’uomo è la porzione anteriore del setto, dove troviamo una florida rete vascolare arteriosa che venosa (caratteristiche di questa sede sono le varici) denominata Locus Valsalvae. Le sottili mucose nasali tendono inoltre ad andare in atrofia con il passare degli anni; questo associato a un clima secco e disidratazione negli anziani facilita gli episodi di epistass.
A CHE COSA E’ DOVUTA L’IRRORAZIONE DELLE CAVITA’ NASALI
L’irrorazione delle cavità nasali fa capo a due sistemi arteriosi:
* Dall’arteria carotide esterna, in particolare da un suo ramo terminale: l’arteria mascellare interna. Irrora la regione inferiore delle cavità nasali, sia il setto che la mucosa delle pareti laterali. Originano la maggior parte delle epistassi.
* Dall’arteria carotide interna, da cui origina l’oftalmica, da cui le arterie etmoidali anteriori e posteriori. Irrorano la regione superiore delle cavità nasali.
La confluenza di questi vasi, a livello nasale, determina la più importante anastomosi tra il circolo carotideo interno e il circolo carotideo esterno.
CLASSIFICAZIONE EPISTASSI SULLA BASE LOCALIZZAZIONE
Possiamo pertanto riconoscere due tipi di epistassi:
* Anteriori, sono le più frequenti e originano dal Locus Valsalvae, per quanto possano essere copiose non portano mai a exitus per shock emorragico.
* Posteriori, originano dal plesso di Woodruff e sono le più pericolose. Il sangue non fuoriesce dal naso ma a livello della faringe portando facilmente, in caso di sanguinamenti copiosi, a morte per inalazione e annegamento.
Questa drammatica evenienza non si ha nei pazienti normali, ma in pazienti affetti da malformazioni arterovenose o affetti da turbe dell’emostasi
EZIOLOGIA EPISTASSI, CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA
- Spontanee
- Sistemiche:
- Locali
- Provocate
CAUSE SPONTANEE SISTEMICHE DI EPISTASSI
disturbi della coagulazione (da farmaci antiaggreganti e anticoagulanti) e ipertensione arteriosa, sono le cause più frequenti in assoluto. Causa genetica è la Malattia di Rendu Osler.
CAUSE PROVOCATE DI EPISTASSI
quasi sempre legate a cause locali, spesso causate da traumi accidentali o traumi chirurgici.
EPISTASSI SPONTANEE DA CAUSE SISTEMICHE, CAUSE
- Disturbi della coagulazione
- Ipertensione arteriosa
- Malattia di rendu osler
- Malattie infettive virali e batteriche
- Intossicazioni esogene, piuttosto rare
- Disendocrinopatie,
- Barotraumi
DISTURBI DELLA COAGULAZIONE COME CAUSA DI EPISTASSI
spesso indotti farmacologicamente con la somministrazione di antiaggreganti (Aspirina e Clopidogrel) e anticoagulanti; la misurazione dell’INR in questi pazienti può farci capire di essere fuori dal range terapeutico
IPERTENSIONE ARTERIOSA COME CAUSA DI EPISTASSI
è la causa più frequente di epistassi, specialmente negli individui di età superiore ai 40 anni; l’epistassi può essere il primo campanello d’allarme di tale condizione.
MALATTIA DI RENDU OSLER COME CAUSA DI EPISTASSI
malattia genetica autosomica dominante caratterizzata da una distrofia delle arteriole: i vasi di questi pazienti tendono a dilatarsi, assottigliarsi e rompersi portando a ripetuti sanguinamenti, sia intestinali che nasali
MORTALITA’ PZ CON MALATTIA DI RO
Questi pazienti muoiono spesso intorno ai 50-60 anni a causa di anemia grave, epistassi recidivanti, immunodepressione conseguente alle emorragie.
CLINICA PZ CON MALATTIA DI RENDU OSLER
Caratteristiche di questi pazienti sono le teleangectasie mucocutanee, macchie rosse puntiformi soprattutto sulle labbra e sulla lingua (che raramente sanguinano, grazie agli 3 epiteli stratificati che contengono le emorragie, a differenza di quelli di tipo respiratorio), croste nasali residue degli episodi di epistassi.
Altre manifestazioni: emoftoe, emorragie digestive e talvolta anche emorragie cerebrali.
DIAGNOSI MALATTIA DI RENDU OSLER
Ricerca di 4 elementi (epistassi, teleangiectasie mucocutanee, coinvolgimento viscerale, parente primo grado affetto) e ricerca dei due geni mutati implicati, quello dell’endoglina (ENG) e quello dell’Activin-Receptor-Like Kinase (ALK 1).
TERAPIA MALATTIA DI RENDU OSLER
E’ possibile limitare le epistassi potenzialmente mortali sigillando le fosse nasali, cioè suturando le narici con un lembo: in assenza del trauma persistente legato al passaggio di aria si interrompono i sanguinamenti; questo porta chiaramente a un peggioramento della qualità della vita del paziente (molti pazienti non accettano tale trattamento).
ALTRE CAUSE DI EPISTASSI SPONTANEE DA CAUSE SISTEMICHE
- Malattie infettive virali e batteriche;
- Intossicazioni esogene, piuttosto rare;
DISENDOCRINOPATIE COME CAUSE DI EPISTASSI
il diabete, ad esempio, costituisce un fattore di rischio di epistassi, seppur non comparabile a cause viste in precedenza;
BAROTRAUMI COME CAUSA DI EPISTASSI
ad esempio quando i subacquei non “compensano la maschera” (che vuol dire mandare aria nella maschera al momento dell’immersione per aumentare la pressione in maschera, evitarne lo schiacciamento e l’”effetto ventosa” di risucchio sul volto per gradiente pressorio) possono andare incontro principalmente a rottura dei vasi della congiuntiva, talvolta anche fenomeni di epistassi per rottura dei vasi del naso e perforazioni timpaniche
EPISTASSI SPONTANEE DA CAUSA LOCALE , CAUSE
- Patologie neoplastiche
- Ulcera trofica del setto
- Polipo sanguinante del setto
- Neoformazioni angiomatose delle fosse nasali e dei seni paranas
- Fibroangioma nasofaringeo
- Flogosi acute della mucosa nasale
- Rinopatie granulomatose
- Fenomeni vasomotori
- Fenomeni di congestione passiva nasale
PATOLOGIE NEOPLASTICHE COME CAUSA DI EPISTASSI
quelle che provocano epistassi sono tipicamente maligne. I tumori maligni provocano tipicamente epistassi mista a rinorrea mucopurulenta.
Un’eccezione tra le forme istologicamente benigne è rappresentata dall’angiofibroma giovanile, tipico dell’età puberale e del sesso maschile, che causa sanguinamenti profusi sia spontanei che al momento dell’asportazione chirurgica; per questo motivo può essere appropriato, in caso di angiofibromi voluminosi, richiedere l’embolizzazione dei vasi afferenti del tumore ad opera del radiologo interventista.
ULCERA TROFICA DEL SETTO COME CAUSA DI EPISTASSI
frequente, spesso legata all’abuso di sostanze stupefacenti come la cocaina.
POLIPO SANGUINANTE DEL SETTO COME CAUSA DI EPISTASSI
angioma del setto, semplice da rimuovere anche in anestesia locale.
FIBROANGIOMA NASOFARINGEO COME CAUSA DI EPISTASSI
riceve vascolarizzazione sia dall’arteria faringea ascendente che dalla sfenopalatina e può essere complicato da trattare chirurgicamente.
FLOGOSI ACUTE DELLA MUCOSA NASALE COME CAUSA DI EPISTASSI
frequente nei bambini con riniti. Si trattano con antistaminici.
