EPISTASSI

Question 1

DEFINIZIONE EPISTASSI

Answer 1

L’Epistassi consiste nella fuoriuscita di sangue dal naso ed è il sintomo più frequente legato alle affezioni nasali che porta il paziente a recarsi al pronto soccorso.
Più spesso il paziente si reca dal medico in seguito a episodi ricorrenti piuttosto che epistassi isolate.

Question 2

ANATOMIA NASO E SEDI PIU’ FREQUENTI DI SANGUINAMENTO

Answer 2

Il naso è estremamente ricco di vasi sanguigni protetti da uno strato assai sottile di mucosa.
La sede di sanguinamento spontaneo più frequente nell’uomo è la porzione anteriore del setto, dove troviamo una florida rete vascolare arteriosa che venosa (caratteristiche di questa sede sono le varici) denominata Locus Valsalvae. Le sottili mucose nasali tendono inoltre ad andare in atrofia con il passare degli anni; questo associato a un clima secco e disidratazione negli anziani facilita gli episodi di epistass.

Question 3

A CHE COSA E’ DOVUTA L’IRRORAZIONE DELLE CAVITA’ NASALI

Answer 3

L’irrorazione delle cavità nasali fa capo a due sistemi arteriosi:
* Dall’arteria carotide esterna, in particolare da un suo ramo terminale: l’arteria mascellare interna. Irrora la regione inferiore delle cavità nasali, sia il setto che la mucosa delle pareti laterali. Originano la maggior parte delle epistassi.
* Dall’arteria carotide interna, da cui origina l’oftalmica, da cui le arterie etmoidali anteriori e posteriori. Irrorano la regione superiore delle cavità nasali.

La confluenza di questi vasi, a livello nasale, determina la più importante anastomosi tra il circolo carotideo interno e il circolo carotideo esterno.

Question 4

CLASSIFICAZIONE EPISTASSI SULLA BASE LOCALIZZAZIONE

Answer 4

Possiamo pertanto riconoscere due tipi di epistassi:
* Anteriori, sono le più frequenti e originano dal Locus Valsalvae, per quanto possano essere copiose non portano mai a exitus per shock emorragico.
* Posteriori, originano dal plesso di Woodruff e sono le più pericolose. Il sangue non fuoriesce dal naso ma a livello della faringe portando facilmente, in caso di sanguinamenti copiosi, a morte per inalazione e annegamento.

Questa drammatica evenienza non si ha nei pazienti normali, ma in pazienti affetti da malformazioni arterovenose o affetti da turbe dell’emostasi

Question 5

EZIOLOGIA EPISTASSI, CLASSIFICAZIONE EZIOLOGIA

Answer 5

• Spontanee
• Sistemiche:
• Locali
• Provocate

Question 6

CAUSE SPONTANEE SISTEMICHE DI EPISTASSI

Answer 6

disturbi della coagulazione (da farmaci antiaggreganti e anticoagulanti) e ipertensione arteriosa, sono le cause più frequenti in assoluto. Causa genetica è la Malattia di Rendu Osler.

Question 7

CAUSE PROVOCATE DI EPISTASSI

Answer 7

quasi sempre legate a cause locali, spesso causate da traumi accidentali o traumi chirurgici.

Question 8

EPISTASSI SPONTANEE DA CAUSE SISTEMICHE, CAUSE

Answer 8

• Disturbi della coagulazione
• Ipertensione arteriosa
• Malattia di rendu osler
• Malattie infettive virali e batteriche
• Intossicazioni esogene, piuttosto rare
• Disendocrinopatie,
• Barotraumi

Question 9

DISTURBI DELLA COAGULAZIONE COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 9

spesso indotti farmacologicamente con la somministrazione di antiaggreganti (Aspirina e Clopidogrel) e anticoagulanti; la misurazione dell’INR in questi pazienti può farci capire di essere fuori dal range terapeutico

Question 10

IPERTENSIONE ARTERIOSA COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 10

è la causa più frequente di epistassi, specialmente negli individui di età superiore ai 40 anni; l’epistassi può essere il primo campanello d’allarme di tale condizione.

Question 11

MALATTIA DI RENDU OSLER COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 11

malattia genetica autosomica dominante caratterizzata da una distrofia delle arteriole: i vasi di questi pazienti tendono a dilatarsi, assottigliarsi e rompersi portando a ripetuti sanguinamenti, sia intestinali che nasali

Question 12

MORTALITA’ PZ CON MALATTIA DI RO

Answer 12

Questi pazienti muoiono spesso intorno ai 50-60 anni a causa di anemia grave, epistassi recidivanti, immunodepressione conseguente alle emorragie.

Question 13

CLINICA PZ CON MALATTIA DI RENDU OSLER

Answer 13

Caratteristiche di questi pazienti sono le teleangectasie mucocutanee, macchie rosse puntiformi soprattutto sulle labbra e sulla lingua (che raramente sanguinano, grazie agli 3 epiteli stratificati che contengono le emorragie, a differenza di quelli di tipo respiratorio), croste nasali residue degli episodi di epistassi.
Altre manifestazioni: emoftoe, emorragie digestive e talvolta anche emorragie cerebrali.

Question 14

DIAGNOSI MALATTIA DI RENDU OSLER

Answer 14

Ricerca di 4 elementi (epistassi, teleangiectasie mucocutanee, coinvolgimento viscerale, parente primo grado affetto) e ricerca dei due geni mutati implicati, quello dell’endoglina (ENG) e quello dell’Activin-Receptor-Like Kinase (ALK 1).

Question 15

TERAPIA MALATTIA DI RENDU OSLER

Answer 15

E’ possibile limitare le epistassi potenzialmente mortali sigillando le fosse nasali, cioè suturando le narici con un lembo: in assenza del trauma persistente legato al passaggio di aria si interrompono i sanguinamenti; questo porta chiaramente a un peggioramento della qualità della vita del paziente (molti pazienti non accettano tale trattamento).

Question 16

ALTRE CAUSE DI EPISTASSI SPONTANEE DA CAUSE SISTEMICHE

Answer 16

• Malattie infettive virali e batteriche;
• Intossicazioni esogene, piuttosto rare;

Question 17

DISENDOCRINOPATIE COME CAUSE DI EPISTASSI

Answer 17

il diabete, ad esempio, costituisce un fattore di rischio di epistassi, seppur non comparabile a cause viste in precedenza;

Question 18

BAROTRAUMI COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 18

ad esempio quando i subacquei non “compensano la maschera” (che vuol dire mandare aria nella maschera al momento dell’immersione per aumentare la pressione in maschera, evitarne lo schiacciamento e l’”effetto ventosa” di risucchio sul volto per gradiente pressorio) possono andare incontro principalmente a rottura dei vasi della congiuntiva, talvolta anche fenomeni di epistassi per rottura dei vasi del naso e perforazioni timpaniche

Question 19

EPISTASSI SPONTANEE DA CAUSA LOCALE , CAUSE

Answer 19

• Patologie neoplastiche
• Ulcera trofica del setto
• Polipo sanguinante del setto
• Neoformazioni angiomatose delle fosse nasali e dei seni paranas
• Fibroangioma nasofaringeo
• Flogosi acute della mucosa nasale
• Rinopatie granulomatose
• Fenomeni vasomotori
• Fenomeni di congestione passiva nasale

Question 20

PATOLOGIE NEOPLASTICHE COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 20

quelle che provocano epistassi sono tipicamente maligne. I tumori maligni provocano tipicamente epistassi mista a rinorrea mucopurulenta.

Un’eccezione tra le forme istologicamente benigne è rappresentata dall’angiofibroma giovanile, tipico dell’età puberale e del sesso maschile, che causa sanguinamenti profusi sia spontanei che al momento dell’asportazione chirurgica; per questo motivo può essere appropriato, in caso di angiofibromi voluminosi, richiedere l’embolizzazione dei vasi afferenti del tumore ad opera del radiologo interventista.

Question 21

ULCERA TROFICA DEL SETTO COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 21

frequente, spesso legata all’abuso di sostanze stupefacenti come la cocaina.

Question 22

POLIPO SANGUINANTE DEL SETTO COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 22

angioma del setto, semplice da rimuovere anche in anestesia locale.

Question 23

FIBROANGIOMA NASOFARINGEO COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 23

riceve vascolarizzazione sia dall’arteria faringea ascendente che dalla sfenopalatina e può essere complicato da trattare chirurgicamente.

Question 24

FLOGOSI ACUTE DELLA MUCOSA NASALE COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 24

frequente nei bambini con riniti. Si trattano con antistaminici.

Question 25

RINOPATIE GRANULOMATOSE COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 25

tra queste la più frequente è senza dubbio la granulomatosi di Wegener.

Question 26

FENOMENI DI CONGESTIONE NASALE PASSIVA COME CAUSA DI EPISTASSI

Answer 26

: per esempio da sindrome mediastinica o da insufficienza cardiaca congestizia.

Question 27

CAUSE DI EPISTASSI PROVOCATE

Answer 27

• Traumi
• Corpi estranei

Question 28

TRAUMA COME CAUSA DI EPISTASSI PROVOCATA

Answer 28

frattura delle ossa proprie del naso del setto, in assoluto la frattura più comune negli uomini, e fratture del massiccio facciale

Question 29

CORPI ESTRANEI CHE POSSONO DETERMINARE EPISTASSI

Answer 29

costituiscono un’evenienza molto frequente e provocano una rinorrea purulenta solitamente monolateraleIe generale, frequenti nei bambini. Il trattamento dev’essere assai prudente poiché un tentativo di prelevare sbrigativamente con delle pinze il corpo estraneo, situato posteriormente nelle cavità nasali, potrebbe spingere ulteriormente il corpo in rinofaringe per poi venire aspirato sino ai bronchi, creando una situazione estremamente pericolosa.

Question 30

EPISTASSI ESSENZIALI, DEFINIZIONE

Answer 30

La causa del sanguinamento appare ignota e non si riesce a capire se sia locale o sistemica; sono più frequenti nei bambini che presentano infiammazioni nasali croniche (es. allergici, habitus linfatico) o acute, come un raffreddore o una riacutizzazione di una forma allergica.

Question 31

TERAPIA EPISTASSI

Answer 31

In generale, la grande maggioranza delle epistassi (ipertensione arteriosa) non necessitano alcun trattamento specifico.
Una piccola parte richiede il tamponamento, una percentuale ancora più piccola il trattamento chirurgico, mentre l’embolizzazione è attualmente praticata in rari casi selezionati.

Question 32

CASO CLINICO, COSA FARE IN PZ CON PRONTOSOCCORSO CON EPISTASSI

Answer 32

Il paziente arriva in pronto soccorso spaventato e agitato;
- Misurare pressione arteriosa
- Richiedere al pz se assume terapia anticoag o antiaggregante
- Se fa antiaggregante richiedere INR per verificare se sia o meno in range terapeutico
- Arrestare emorragia

Question 33

COSA FARE DI FRONTE A CASI DIVERSI DI EPISTASSI EPR ARRESTARLA

Answer 33

La prima cosa da fare è arrestare l’emorragia in atto:
* In PS di fronte a un paziente che sanguina nell’immediato diciamo al paziente di premere lateralmente sull’ala del naso verso il centro perché la causa principale è il sanguinamento anteriore del Locus Valsalvae
* In caso di epistassi anteriore, specialmente se copiosa, la procedura è il tamponamento nasale anteriore, che si avvale di garze o materiali spugnosi dilatabili (Merocel). Esercitando una leggera pressione sul setto, si spinge il tampone nella cavità nasale, quest’ultimo si dilaterà bloccando nella maggior parte dei casi l’emorragia.

Question 34

COSA FARE NEL CASO IN CUI IL PZ SIA LEUCEMICO O IN RECIDIVA DI TUMORE DEL RINOFARINGE

Answer 34

• In una piccola percentuale di casi (recidive di tumori del rinofaringe, pazienti leucemici) bisogna associare al tamponamento anteriore il tamponamento posteriore: si utilizzano tamponi più lunghi, nonché cateteri espandibili con aria. Talvolta tutto questo non è sufficiente e, soprattutto in sala operatoria, si utilizzano varie sostanze emostatiche.

Question 35

TERAPIA DA FARE NEL CASO DI EPISTASSI RECIDIVANTI

Answer 35

In caso di epistassi recidivanti e in quei casi in cui l’origine del sanguinamento sia nota (es. varici del setto), si può optare per la causticazione termica o chimica. Quest’ultima si attua attraverso l’introduzione nelle fosse nasali di sferette di nitrato d’argento che cauterizzano il vaso e bloccano l’emorragia; l’unico limite è che la causticazione chimica è controindicata nei sanguinamenti in atto, poiché il sangue lava via il nitrato d’argento.QU

Question 36

QUANDO E COME ESEGUIRE TRATTAMENTO CHIRURGICO

Answer 36

Per quanto riguarda invece il trattamento chirurgico, quello classico prevede l’endoscopia nasale, l’aspirazione del sangue, l’individuazione dell’origine dell’emorragia e la coagulazione dei vasi interessati con la pinza bipolare, in particolare l’arteria sfenopalatina (più raramente le etmoidali anteriori e posteriori).

Anche le arterie etmoidali anteriori e posteriori possono essere coagulate endoscopicamente ma tale procedura è decisamente più insidiosa perché sono arterie nascoste da un guscio osseo che rende complessa la loro localizzazione e l’accessibilità; quando vengono coagulate spesso tendono a retrarsi e la loro eventuale rottura può provocare importanti ematomi intraorbitari che possono portare anche a cecità.

Question 37

TRATTAMENTO NEL CASO IN CUI VI SIANO EPISTASSI PROFUS E

Answer 37

In caso di epistassi profuse, intrattabili e in cui non si riesce a individuare l’origine dell’emorragia, un’opzione valida è rappresentata dall’embolizzazione del vaso interessato (principalmente la mascellare interna).