Estômago: Adenocarcinoma

Question 1

EXAMES p/ ESTADIAMENTO:

Answer 1

EDA + Bx
EUS
TC TAP
Laparoscopia (T3-4 / N+) +/- citologia oncótica

Question 2

Câncer de estômago
TNM AJCC UICC 8ª edição
T

Answer 2

T1:
- T1a: LP e MM
- T1b: SM

T2: MP
T3: SS

T4:
- T4a: Serosa
T4b: estruturas / órgãos adjacentes

Question 3

Exames complementares

Avaliação do T + N

Answer 3

Ultrassonografia endoscópica

“Pacientes sem evidência de doenças metastática”

Question 4

Exames complementares

Avaliação do M

Answer 4

TC TAP

Question 5

Papel da PET-CT (FDG)

Answer 5

• Subtipo difuso: não são ávidos por FDG
• Subtipo intestinal: peritônio é o local mais comum de metástase¹

Indicação: subtipo não difuso + imagens ambíguas na TC ou suspeita clínica de metástase c/ imagem negativa.

¹Laparoscopia diagnóstica

Question 6

Câncer de estômago
TNM AJCC UICC 8ª edição
N

Answer 6

N1: 1 a 2 lingonodos regionais
N2: 3 a 6 linfonodos regionais
N3: 7 ou mais linfonodos regionais
- N3a: 7 a 15
- N3b: > 15

Question 7

Câncer de estômago
TNM AJCC UICC 8ª edição
M

Answer 7

M0: sem metástase à distância
M1: presença de metástase

Question 8

Dicas para o estadiamento

Answer 8

• Estádio I: T2N0 ou T1N1
• Estádio II ou III: > T2N0 ou N+
• Estádio IV: M1

Question 9

LINFONODOS REGIONAIS
DO ESTÔMAGO

Adjacentes ao estômago

Answer 9

Cadeia 1 a 6

Question 10

LINFONODOS REGIONAIS
DO ESTÔMAGO

Adjacentes aos vasos

Answer 10

7 a 12

Question 11

Neoadjuvância

Doença localmente avançada
(> T2N0M0)

Answer 11

QT neoadjuvante
- Bom status performance: FLOT (Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatina e Taxano)
- Mau status performance: FOLFOX / CAPOX

Question 12

Adjuvância

Indicações?

Answer 12

pN+ ou T3/T4 N0

• Linfadenectomia insuficiente → QRT
• Linfadenectomia adequada → QT¹

¹Opção se N+

Question 13

Adjuvância
Indicações na doença pT2N0

Answer 13

Linfadenectomia D2 inadequada

• Se fatores de mau prognóstico: G3, invasão linfovascular e perineural, < 50 anos) → Pode ser discutido QT adjuvante

Question 14

Doença irresecável, mas não metastática:

Conduta?

Answer 14

QT / QRT → Reestadiamento + Laparoscopia diagnóstica

Question 15

Marcadores tumorais ?

Answer 15

CEA + CA 125 (utilidade limitada)
- Não são dosados rotineiramente, exceto em terapia neoadjuvante em estudo.

Question 16

Videolaparoscopia

Estadiamento pré-operatório

Answer 16

• Qualquer paciente apto (> T1a na EUS)
• Ausência de histologia (estádio IV)
• Não necessite de gastrectomia paliativa
• Antes da avaliação de QT NEOADJUVANTE

CA gástrico obstrutivo / sangrante + sem evidência de Mx → Cirurgia

Question 17

Testes genéticos

Answer 17

CDH1 + CTNNA1

Question 18

H. pylori

Answer 18

Devem ser rastreados e tratados se positivo.

Question 19

Classificação histológica de Lauren

Answer 19

Intestinal x Difuso (cél’s em anel de sinete)

Question 20

Subtipo intestinal de Lauren

Answer 20

Bem diferenciados
Homens
Disseminação hematogênica
Distais
FR: H. pylori | GA | metaplasia intestinal
Mutação p53

Question 21

Subtipo difuso de Lauren

Answer 21

Indiferenciado
Mulheres
Disseminação linfática e contiguidade
Proximais
Tipo sanguíneo A
Mutação E-Caderina

Question 22

Câncer gástrico precoce

Answer 22

Tumores que invadem até a SM (T1b)

Question 23

Critérios de ressecção endoscópica?

Answer 23

T1a
< 2 cm
Bem diferenciado
Não ulcerado
Sem invasão linfovascular e perineural
Sem linfonodo acometido (NO)

ESD

Question 24

Câncer gástrico avançado

Classificação de Borrmann

Answer 24

Tipo 1 (polipoide)
Tipo 2 (ulcerado)
Tipo 3 (ulceroinfiltrativo)
Tipo 4 (linite plástica)

Question 25

Sinais de Doença avançada

Answer 25

- Linfonodo de Virchow - Supraclavicular esquerdo - Nódulo Sister Mary Joseph – Implante periumbilical - Prateleira de Blumer - Invasão do fundo de saco - Tumor de Krukenberg - metástase no ovário - Ascite - normalmente associado com carcinomatose peritoneal

Question 26

Tratamento padrão-ouro ?

Answer 26

Gastrectomia + Linfadenectomia D2 (Ib-III: T2-4 Nx) **Proximal**: Gastrectomia total + linfadenectomia D2 + anastomose esofagojejunal em Y de Roux **Distal**: Gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2 + anastomose gastrojejunal em Y de Roux - **Magens livres**: Intestinal > 5 cm / Difuso 9-10 cm

Question 27

Reconstruções após gastrectomia subtotal?

Answer 27

B1 B2 Y Roux

Question 28

Indicações de ressecção multivisceral?

Answer 28

Bom status performance (visando margem R0) **Esplenectomia**: - Grande curvatura (avançado) - Invasão direta - Linfonodo do hilo esplênico

Question 29

LINFONODOS envolvidos na Gastrectomia

Answer 29

- 1: paracárdico direito - 2: paracárdico esquerdo - 3a: pequena curvatura alta - 3b: pequena curvatura baixa - 4sa + 4sb: grande curvatura alta - 4d: grande curvatura baixa - 5: suprapilórico - 6: infrapilórico - 7: gástrica esquerda - 8a: hep. comum - 9: celíaco - 10: hilo esplênico - 11p (esplênica proximal) + 11d (esplênica distal) - 12a: art. hepática própria

Question 30

Linfadenectomia **Gastrectomia total**

Answer 30

D1: 1 a 7 D2: + 8a + 9 + 11 + 12a (+/- 10) | 15 linfonodos

Question 31

Linfadenectomia **Gastrectomia subtotal**

Answer 31

Mantém **2 + 4sa + 11d** *(Tumores distais ou margem proximal de 5 cm entre o tumor e a JEG, exceto em tumores difusos --> 8 cm)* | 15 linfonodos

Question 32

Gastrectomia paliativa

Answer 32

- Gastrojejunoanastomose - Bipartição gástrica - Jejunostomia

Question 33

Omentectomia parcial (até 3-5 cm da arcada gastroepiplóica)

Answer 33

T1 + T2

Question 34

Omentectomia total

Answer 34

T3 + T4

Question 35

Gastrectomia total profilática

Answer 35

CA gástrico hereditário (CDH1)

Question 36

Adenocarcinoma tipo Siewert III (> 2 cm da JEG)

Answer 36

Gastrectomia total + Esofagectomia distal

Question 37

Adenocarcinoma tipo Siewert II (+1 a -2 cm da JEG)

Answer 37

Esofagectomia transtorácica + Gastrectomia proximal + Confecção de tubogástrico

Question 38

Adenocarcinoma tipo Siewert I (+1 a + 5 cm da JEG)

Answer 38

Esofagectomia transtorácica + Gastrectomia proximal + Confecção de tubogástrico

Question 39

Câncer gástrico metastático HER-2 positivos

Answer 39

Terapia alvo + QT paliativa