FRATURA DO FÊMUR PROXIMAL NA CRIANÇA

Question 1

Fraturas do fêmur proximal em crianças

Epidemiologia:

Answer 1

• Raras - < 1% de todas fraturas pediátricas
• Resultam de traumas de alta energia
  -> 30% estão associadas a TCE, trauma abdominal ou outras fraturas
• Fraturas com trauma de baixa energia
  -> Relacionadas a tumores ou doenças metabólicas
• Ocorrem mais comumente no colo femoral ou região intertrocantérica
• Alta taxa de complicações e morbidade

Question 2

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Núcleos de ossificação do fêmur próximal - qual a ordem de surgimento?

Answer 2

• 1° - Epífise da cabeça femoral começa a ossificar dos 4 aos 6 meses
• 2° - Epífese do trocânter maior → 4 anos
• 3° - Epífese do trocanter menor → 10 anos
• Ossificação do fêmur →7° semana de vida intra-útero
• Porção medial cresce mais rápido que a lateral

Question 3

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Núcleos de ossificação do fêmur - idade média de fechamento?

Answer 3

• Dos 16 ao 18 anos

Question 4

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Variação do ângulo cervico-diafisário do fêmur de acordo com a idade:
  -> RN?
  -> 1 a 3 anos?
  -> Maturidade?

Answer 4

• RN - 135°
• 1 a 3 anos - 145°
• Maturidade - 130°

Question 5

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Variação da anteversão femoral de acordo com a idade:
  -> RN?
  -> 1 a 3 anos?
  -> Maturidade?

Answer 5

• RN - 30°
• 1 a 3 anos - 10,4°
• Maturidade - 10,4°

Question 6

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Principal contribuição vascular da cabeça femoral de 0 a 4 anos?

Answer 6

• Artéria circunflexa femoral medial (ACFM)
• Artéria circunflexa femoral lateral (ACFL)

Question 7

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Principal contribuição vascular da cabeça femoral de 4 a 8 anos?

Answer 7

• Artéria circunflexa femoral medial (ACFM) predomina
  -> Emite 2 ramos extracapsulares
  -> Ramo póstero superior
  -> Ramo póstero inferior

De 4 a 8 anos a fise se torna uma barreira ao suprimento sanguíneo

Question 8

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Principal contribuição vascular da cabeça femoral acima de 8 anos?

Answer 8

• Artéria circunflexa femoral medial (ACFM) predomina

Question 9

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Qual a contribuição do ramo acetabular da artéria obturatória (ligamento redondo) no recém-nascido?

Answer 9

• Tem pouca importância

No adulto a contribuição é cerca de 20%

Question 10

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Mecanismo do trauma:

Answer 10

• Carga axial, torção, hiperabdução ou trauma direto
• Alta energia
• Fise - região mais frágil
• Atenção para fraturas patológicas - baixa energia

Question 11

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Classificação (4):

Answer 11

• Delbet & Colona
• Tipo I - Fratura transepifisária
  - A - Sem luxação acetabular
  - B - Com luxação acetabular
• Tipo II - Fratura transcervical
• Tipo III - Fratura cervicotrocantérica
• Tipo IV - Fratura intertrocantérica

Dita o prognóstico

Question 12

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Características da classificação Delbet & Colona Tipo I (transepifisária):

Answer 12

• IA: Sem luxação acetabular (50%) - melhor prognóstico
• IB: Com luxação acetabular (50%)
• São raras - cerca de 8% das fraturas de fêmur proximal em crianças
• Em < 2-3 anos - melhor prognóstico → não ocorre necrose avascular (NA)
• Em lesões do tipo IB→osteonecrose e fechamento prematuro da fise ocorrem em praticamente 100% dos pacientes
• Diagnóstico diferencial: Epifisiólise (baixa energia)

Question 13

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Características da classificação Delbet & Colona Tipo II (transcervical):

Answer 13

• Entre a fise e linha intertrocantérica
• Intracapsulares
• Mais comum - 45-50% das fraturas de fêmur proximal em crianças
• Fraturas sem desvio -> melhor prognóstico
• Pode acarretar até 50% de osteonecrose (variável com o desvio da fratura)

Question 14

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Características da classificação Delbet & Colona Tipo III (cervicotrocantérica):

Answer 14

• Traço de fratura na linha intertrocantérica ou ligeiramente acima dela (basocervical)
• 2° tipo mais comum (34%)
• Podem ser intra ou extracapsulares
• Pode acarretar até 18% de osteonecrose
• Fechamento prematuro da fise ocorre em até 25% dos casos
• Coxa vara ocorre em aproximadamente 14% dos casos

Question 15

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Características da classificação Delbet & Colona Tipo IV (intertrocantérica):

Answer 15

• Correspondem a apenas 12% das fraturas de fêmur proximal em crianças
• São extracapsulares
• Melhor prognóstico
• Osteonecrose é rara, cerca de 5%
• Coxa Vara e fechamento precoce da fise podem ocorrer

Question 16

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Qual a fratura de fêmur proximal mais comum em crianças?

Answer 16

• Delbet & Colona Tipo II (transcervical):
• Incidência de 45-50%

Question 17

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Tratamento conservador:
  
  • Indicações e contraindicações relativas

Baseado na classificação e idade

Answer 17

Indicações (sem desvio):
- Tipo I - de 0 a 2 anos
- Tipo II e III - abaixo de 5 anos
- Fratura por estresse sem desvio

Contraindicações relativas:
- Tipo I - acima de 2 anos
- Tipo II e III - acima de 5 anos (crianças mais velhas)
- Fraturas desviadas

Question 18

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Técnicas para o tratamento conservador:

Answer 18

• < 1 ano: Suspensório de Pavlik ou órtese de abdução
• 1 a 5 anos: gesso pelvipodálico (spica)

Question 19

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Indicação de tratamento cirúrgico:

Answer 19

• Fraturas desviadas
• Fratura sem desvio > 5 anos
  -> Fratura sem desvio = fixação percutânea
• Redução fechada - com fixação percutânea (uso de parafusos canulados)
• Redução aberta: para qualquer desvio após tentativa de redução fechada (para reduzir o risco de osteonecrose e PSA)
• Redução anatômica
• Preferencialmente não cruzar a fise

Question 20

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Tratamento cirúrgico:
  
  • De acordo com a idade, quais os materiais de síntese recomendados?

Answer 20

• Abaixo de 4 anos -> Fio K
• De 4 a 7 anos -> canulado de 4.0 mm
• Acima de 7 anos -> canulado de 5 - 6,5 mm

Question 21

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Técnica de redução das fraturas (3 passos):

Answer 21

• Tração
• Abdução
• Rotação interna

Question 22

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Quais as principais complicações (5)?

Answer 22

• 1° - Osteonecrose da cabeça femoral (principal)
• 2° - Fechamento precoce da fise (28% de incidência)
• 3° - Coxa vara (incidência em torno de 20-30%)
• 4° - Pseudoartrose (incidência de 7%)
• 5° - Infecção (rara)

Question 23

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Complicações:
  
  • Características da osteonecrose da cabeça femoral:

Answer 23

• Complicação mais grave e mais frequente das fraturas de quadril (30%)
• O risco é maior em fraturas desviadas do tipo IB (100%), II e III
• Incidência: IA + IB (38%) II (28%) III (18%) IV (5%)
• Menor risco se tratar antes de 24 horas

Question 24

Fraturas do fêmur proximal em crianças

• Classificação de RATLIFF para osteonecrose da cabeça femoral (3):

Answer 24

• Tipo I - Envolve toda a cabeça femoral
  -> Dano na vascularização medial e lateral
  -> Mais grave e mais comum -> pior prognóstico
• Tipo II - Envolve parcialmente a cabeça femoral da epífise proximal (anterolateral)
  -> Dano de um ou mais vasos epifisários laterais
• Tipo III - Envolve da linha de fratura à fise
  -> Dano de vasos retinaculares
  -> Raro e com bom prognóstico