Fraturas do Acetábulo

Question 1

• A fratura da coluna posterior do acetábulo é mais bem vista na incidência radiográfica
  a) alar.
  b) outlet.
  c) obturatriz.
  d) inlet.

Answer 1

a

Question 2

23. Na fratura do acetábulo do tipo coluna anterior com hemitransversa posterior, a melhor via de acesso para o tratamento cirúrgico é a 
A) de KOCHER-LANGENBECK. 
B) ilioinguinal. 
C) de SMITH-PETERSEN. 
D) de HUETER.

Answer 2

b

Question 3

Na avaliação radiográfica do acetábulo, a dissociação entre a linha ilioisquiática e a gota de lágrima de KÖHLER sugere fratura
A) da parede posterior.
B) transversa infratectal.
C) transversa transtectal.
D) da superfície quadrilátera.

Answer 3

d

Question 4

Na avaliação radiográfica do acetábulo, a estrutura que corresponde à parte medial da “gota de lágrima” é a
A) coluna anterior.
B) coluna posterior.
C) fossa acetabular.
D) placa quadrilateral.

Answer 4

d

Question 5

Na fratura complexa do acetábulo, segundo LETOURNEL, o tipo mais frequente é

a) em T.
b) dupla coluna.
c) transverso com parede posterior.
d) coluna anterior com hemitransversa posterior.

Answer 5

b

Question 6

22 - Na fratura do acetábulo, o sinal da gaivota (gull sign) é associado à fratura da
A) parede posterior.
B) coluna posterior.
C) parede anterior.
D) coluna anterior.

Answer 6

a

Question 7

Na fratura de acetábulo o sinal do esporão é patognomônico de fratura da:
a-) coluna anterior
b-) coluna posterior
c-) ambas colunas
d-)

Answer 7

c

Question 8

Epidemiologia

Answer 8

3/100000/ano
Homens jovens (3ª-4ª décadas)
Trauma de alta energia → acidentes automobilísticos
Idosos (>60a) → tem aumentado incidência
Trauma de baixa/moderada energia → quedas (sobre o TM)
Mais comumente apresentam fraturas acetabulares isoladas → coluna ou parede anterior
Osso osteopenico/osteoporótico

Question 9

Lesões associadas epidemio

Answer 9

50% lesões associadas (em idosos cai para 30%)
35% lesão em extremidade / 19% TCE / 18% torácica / 8% abdominal / 6% TGU / 4% TRM
Fx fechada acetábulo + Fx extremidade não justificam choque hipovolêmico
→ procurar outras causas
Necessidade de transfusão em fx isoladas em 35%
Fxs com grande desvio coluna posterior pode lesar a Art. GLUTEA SUPERIOR = embolizalção

Question 10

Fx desviadas da coluna post e hipotensao

Answer 10

Fx desviadas da coluna post podem levar a lesão a. glútea superior, levando a sgmento grave
Pode ser ttada por embolização
Ortopedista deve estar junto na avaliação inicial, pois medidas simples como posicionamento de cateter suprapubico ou colostomia podem interferir na programação cirúrgica
Quanto mais experiente o cirurgião → mais redução anatômica das fxs

Question 11

Mecanismo de lesão

Answer 11

Trauma axial – Fratura depende da posição do quadril e direção da força

Trauma através do TM → força através colo

Question 12

Mecanismo de lesão: Trauma axial

Answer 12

Flexão: Fx parede posterior

Quadril fletido + abduzido: fx tranversa + posterior

Flexão + adução: Fratura-luxação / fx da cabeça

Quadril fletido + aduzido e RI: lx sem fx

Quadril estendido + abduzido: fx teto

Question 13

Mecanismo de lesão: Trauma através do TM

Answer 13

RE → Fx anterior

RI → Fx posterior

Question 14

Lesões Associadas

Answer 14

Fx colo fêmur 
Fraturas da cabeça
Fx TTC ou subtrocantérica 
Fx diafisária fêmur 
lesões joelho 
Lesão neurológica

Question 15

Lesões Associadas: Fx colo fêmur

Answer 15

Fx colo fêmur → pode comprometer acesso cirúrgico do acetábulo
Se jovem (<65a) deve ser tratada com urgência
Dificilmente fixar acetábulo em conjunto

Fx colo → RAFI com Watson Jones ou Smith Petersen modificado

Question 16

Lesões Associadas: Fraturas da cabeça

Answer 16

Fraturas da cabeça costuma-se operar ao mesmo tempo que acetábulo

Question 17

Lesões Associadas: Fx TTC ou subtrocantérica

Answer 17

Fx TTC ou subtrocantérica não são urgências

Question 18

Lesões Associadas: Fx diafisária fêmur

Answer 18

Fx diafisária fêmur → geralmente fixada 1º

Incisão pode atrapalhar acesso ao acetábulo → preferir haste retrógrada

Question 19

Lesões Associadas: Lesões joelho

Answer 19

Investigar sempre lesões joelho (pplmente LCP → dashboard)

Question 20

Lesões Associadas: Lesão neurológica

Answer 20

Lesão neurológica em até 30% → n. ciático mais comum (+ porção fibular)
N. femoral em 0,2% → maioria melhora

Question 21

Vascularização

Answer 21

Face externa → glútea superior + inferior + obturatória + circunflexa medial
Face interna → iliolombar (ramo tronco posterior da ilíaca interna) e obturatória
Maior nutridora ilio se origina da iliolombar → vasculariza região supra acetabular
Parede posterior → ramos aa. Glúteas
Colo femoral → ramo profundo da a. circunflexa medial (protegida pelo m. obturador externo)

Question 22

Avaliação inicial

Answer 22

Seguir sequência ATLS
Anamnese → passageiro/motorista; atropelamento; queda altura
Tto não deve ser realizado na emergência exceto se exposta ou
Fratura-luxação irredutível → Sedação e redução + tração ou coxim abdutor → Permaneceu luxado? Redução aberta
TC após redução → fragmentos interpostos / planejamento cx

Question 23

Lesão de Morel-Lavallé

Answer 23

Desenluvamento fechado de partes moles

Pode ser fonte de infecção → debridar e aguardar melhora da ferida para depois fixar

Question 24

Anatomia

Answer 24

Forma Ovalada (hemi-esfera incompleta → ferradura cavalo)
Ílio + Ísquio + Púbis
Teto → área de maior pressão da cabeça fêmur
Coluna anterior e posterior
Parede anterior e posterior

Question 25

colunas de Judet e Letournel

Answer 25

Coluna ant.: ½ anterior do ilíaco, metade anterior do acetábulo, espinhas ilíacas anteriores e púbis Coluna post.: Ísquio, espinha isquiática, incisura isquiática, metade posterior do acetábulo (relação com N. isquiático / A. Glútea superior e pudenda) Lâmina quadrilátera: Osso plano na parte medial do acetábulo / delimita a pelve verdadeira (o limite superior é a linha ilioisquiática) / está em íntima relação com a cabeça femoral

Question 26

Radiografias

Answer 26

Incidências de Judet AP ALAR (PA, CP) 45º externo Mostra A ASA ilíaco na sua maior dimensão OBTURATRIZ (PP, CA) 45º interno Mostra O FORAME obturador na sua maior dimensão Dinâmico sob stress → paciente sedado → Avaliar parede posterior Fletir quadril até 90° → se estável aduzir pouco e RI 20° Se subluxação posterior → quadril instável dinamicamente

Question 27

TC

Answer 27

é essencial | cortes de até 3mm

Question 28

Marcos Anatômicos radiograficos

Answer 28

L. iliopectinea (forame isquiático maior → tubérculo púbico) COLUNA ANT Linha ilioisquiática → Limite da lâmina quadrilátera / relação com cabeça femoral. COLUNA POST Lágrima de Kohler → PARTE LATERAL: porção ântero-inferior do acetábulo / PARTE MEDIAL: porção anterior da lâmina quadrilátera do ilíaco Teto Rebordo anterior Rebordo posterior ver aula slide 14

Question 29

Marcos Anatômicos radiograficos fx

Answer 29

Fx da coluna anterior: ROMPE LINHA ILIOPECTÍNEA Fx da coluna posterior: ROMPE LINHA ILIOISQUIÁTICA

Question 30

Obturatriz: rx vê?

Answer 30

``` Coluna anterior (iliopúbica) / Parede posterior “ve O forame” ```

Question 31

Alar: rx vê?

Answer 31

``` Coluna posterior (ilioiquiática) / Parede anterior “ ve A asa iliaco” ```

Question 32

Classificação

Answer 32

Judet e Letournel | AO

Question 33

Judet e Letournel

Answer 33

``` A- Parede posterior B- Coluna posterior C- Parede anterior D- Coluna anterior E- Fx transversa F- Coluna+parede posterior G- Transversa+Parede posterior H- Tipo “T” I- Coluna anterior+Hemitransversa J- Dupla coluna ```

Question 34

AO

Answer 34

62 A- partial articular, isolated column and/or wall fracture B-partial articular, transverse type fracture C-associated both column fracture

Question 35

Fraturas da Parede Posterior

Answer 35

São as mais comuns→ 25% Mais posteriores são mais cominutas Vistas no AP e obturatriz

Question 36

Fraturas da Coluna Posterior

Answer 36

3-5% Vista no Alar Linha iliopectínea preservada em todas as incidências Linha ilioisquiática quebrada e deslocada Inerentemente instáveis → tração esquelética para manter a cabeça centrada abaixo da porção intacta do teto

Question 37

Fraturas da Parede Anterior

Answer 37

Rara → 1-2% Todos os marcos posteriores intactos Linha iliopectínea quebrada e deslocada Pode resultar em afinamento ou duplicação da linha ilioisquiática Cabeça femoral comumente subluxada acompanhando fragmento da parede anterior

Question 38

Fraturas da Coluna Anterior

Answer 38

3-5% Sempre terminam no ramo isquiático Comum haver destacamento da lâmina quadrilátera Desvio em RE do fragmento anterior sobre a cabeça Cabeça femoral desvia para medial e superior Quanto mais baixo fx cruza borda anterior, mais baixo o traço no ramo isquiopúbico

Question 39

Fraturas Transversas

Answer 39

5-19% Separa o osso inominado em 2 pedaços Ilíaco superior Ísquio-púbico inferior Desvia cabeça femoral para medial e superior Quanto mais superior, mais o traço fica vertical e a área de superfície articular intacta diminui Ruptura tanto da iliopectínea quanto da ílioisquiática Linha do teto está rompida No corte axial da TC mostra um traço longitudinal

Question 40

Fraturas Coluna Posterior e Parede Posterior

Answer 40

3-4% Produz um fragmento isquioacetabular solto Cabeça femoral subluxada segue o fragmento para cranial e posterior Parede posterior pode bloquear a redução

Question 41

Fraturas Parede Posterior + Transversa

Answer 41

20% Luxação cabeça femoral é comum Desvio pode ser posterior pelo defeito da parede ou medial pela fratura transversa

Question 42

Fraturas Coluna (ou parede) anterior + Hemitransversa Posterior

Answer 42

7% Comum em idosos após quedas sobre o quadril Deslocamento componente hemitransverso é menos grave que o da fratura anterior Geralmente complicada pela impacção do teto medial do acetábulo → pior prognóstico

Question 43

Fraturas Coluna (ou parede) anterior + Hemitransversa Posterior

Answer 43

“Gull wing sign” – sinal da gaivota →Impacção marginal medial do teto acetabular → INDICA PROGNÓSTICO RUIM

Question 44

Fraturas em “T”

Answer 44

7% Fx transversa + Fx com traço vertical inferior Fragmento caudal isquiopúbico dividido em posterior (isquiático) e anterior (púbico) Identificar fratura de ramo isquiático + Fx transversa Atravessa lâmina quadrilátera, fossa cotiloide, forame obturador, nó isquiopúbico, sai pelo ramo isquiático e ramo isquiopúbico

Question 45

Fraturas em Dupla Coluna

Answer 45

A mais comum das fraturas associadas (23%) Representa acetábulo completamente disconexo do esqueleto axial Muitos padrões diferentes de Fx Geralmente o labrum fica intacto Fragmentos podem rodar entre si e criar uma “congruência secundária” Sinal do esporão é patognomônico!!!!!!!!!!!!!!! Melhor visto na obturatriz Representa a porção do córtex externo do ílio intacto Comum haver componente de fx parede póstero-superior

Question 46

Sinal do esporão

Answer 46

= Fratura dupla coluna

Question 47

Tratamento conservador indicações

Answer 47

todas as estáveis e concêntricas sem envolver domo Ausência de fragmentos intra-articulares Desvio < 2mm Fraturas baixas da coluna anterior Fraturas transversas baixas Fraturas 2 colunas mas com congruência 2ª Pacientes debilitados, muito idosos, osteoporose grave, politrauma não-compensado Lesões de Partes moles extensas com possível infecção

Question 48

Tratamento conservador como

Answer 48

Repouso na cama na fase aguda para alívio sintomático Mobilização quadril assim que possível Carga proprioceptiva (<10kg) Rx AP + oblíquas a cada semana por 4 semanas Carga parcial progressiva após 6-12 semanas

Question 49

Tratamento cirúrgico indicações

Answer 49

TODAS com instabilidade ou incongruência articular Instabilidade: luxação do quadril associado a Deslocamento da coluna ou da parede posterior Deslocamento da coluna ou da parede anterior Incogruência (> 2mm desvio do domo acetabular) Fratura do teto da cúpula Fragmentos ósseos retidos Fraturas deslocadas da cabeça femoral Interposição dos tecidos moles

Question 50

Tratamento cirúrgico – outras indicações

Answer 50

Fratura da cabeça femoral Interposição de tecidos moles: + comum cápsula posterior Paralisia do nervo femoral ou ciático Lesão da artéria femoral com fratura da coluna anterior do acetábulo Fratura do fêmur ipsilateral Qualquer subluxação da cabeça femoral Fx da parede posterior com > 50% de envolvimento ou instáveis à flexão do quadril de 90°

Question 51

Fatores preditores de ATQ precoce

Answer 51

``` Idade > 40 anos Luxação anterior Lesão cartilagem cabeça femoral Envolvimento parede posterior Impacção marginal Desvio > 2mm inicial Redução não anatômica Incongruência do teto acetabular no pós-op Utilização acesso iliofemoral estendido ```

Question 52

Tempo para relizar a cirurgia

Answer 52

Maioria → estabilizar o paciente e otimizá-lo para cirurgia Deve ser realizada entre 5-7 dias (ideal até 10-15d) Após esse período, organização do hematoma, contratura partes moles <24h pode trazer risco de choque hemorrágico OBS: parede posterior pode ser tratada de imediato sem hemorragia > 3 semanas → necessária exposição extensa → piores desfechos Mortalidade geral de 0-2,5% → >60 anos de 5,7%

Question 53

Indicações de fixação acetabular emergenciais

Answer 53

``` Fx colo femoral ipslateral Expostas Lesão vascular que necessita reparo Luxação irredutível Déficit progressivo ciático Luxação recorrente apesar de tração ```

Question 54

Tratamento cirúrgico - Acessos

Answer 54

``` Póstero-lateral de Kocher-Langenbeck Acesso Modificado por Gibson Stoppa intrapélvico Modificado Anterior Ilioinguinal Ilieofemoral e Iliofemoral estendido Duplo: Kocher-Langenbeck + Anterior Ilioinguinal (simultâneo ou sequencial) ```

Question 55

Póstero-lateral de Kocher-Langenbeck

Answer 55

Bom para PP e CP | Pode-se associar osteotomia grande trocânter para melhor exposição teto e CA

Question 56

Acesso Modificado por Gibson

Answer 56

não lesiona glúteo máximo | → Incisão menos curva (+ cosmética para mulheres)

Question 57

Stoppa intrapélvico Modificado

Answer 57

substituto do ilioinguinal → bom para PA,CA, transversa, PA/CA + posterior hemotransversa, em “T”, dupla coluna Mais vantajosa porque expõe melhor lâmina quadrilátera e coluna posterior Evita janela medial do acesso ilioinguinal (não disseca vasos inguinais) Importante identificar n. obturatório

Question 58

Anterior Ilioinguinal

Answer 58

Bom para PA e CA e maioria das CA/PA + hemitransversa posterior e maioria das dupla colunas Janelas medial e lateral → risco de lesão de n. cutâneo lateral femoral, n. femoral, vasos ilíacos externos, canal inguinal e seu conteúdo

Question 59

Ilieofemoral

Answer 59

limitado → bom para CA alta

Question 60

Iliofemoral estendido

Answer 60

para fraturas complexas → Bom transversa + PP e fraturas em “T” e algumas dupla colunas Mais utilizado quando tratamento tardio (> 2 semanas)

Question 61

Duplo: Kocher-Langenbeck + Anterior Ilioinguinal (simultâneo ou sequencial)

Answer 61

Bom para dupla coluna, transversas, em “T” | Exige mudança da posição pcte durante cx

Question 62

Complicações

Answer 62

Precoces | Tardias

Question 63

Complicações Precoces

Answer 63

Infecção → 5% (maior com cateter suprapúbico em acesso ilioinguinal; Morel-Lavallé em Kocher-Langenbeck; obesidade mórbida → IMC >40) TVP → 50% (mortalidade 5%) TEP → 5% Lesão nervosa → 30% cutâneo femoral lateral (mais comum) / 15% (porção Fibular do N. ciático/Fx parede posterior tto com Kocher-Langenbeck) → Maioria iatrogênica, maioria melhora em até 3 anos (65%)

Question 64

Complicações Tardias

Answer 64

Ossificação heterotópica → 90% / surge com 3 semanas / + em TCE grave e K-L / profilaxia com indometacina (25mg, 3x/d, 4-6semanas) ou radiação (1 dose 700cGy) ONCF (Rx após 2anos) → atraso redução Lx (ppalmente > 24 h), atraso tto cx fx, trauma alta energia, fratura associada cabeça e lx posterior (7,5%) Artrose pós-traumática → 27% (principal fator relacionado = qualidade redução) Condrólise Pseudoartrose