[GASTRO]: Polipose intestinal + CA colorretal

Question 1

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quais são as 3 características dos adenomas avançados (maior risco de malignização)?

Answer 1

• Componente viloso
• Tamanho > 10 mm
• Presença de displasia de alto grau

Question 2

Gastroenterologia: Câncer colorretal

O que são os pólipos serrilhados?

Answer 2

Possuem arquitetura serrilhada ou criptas em “dente de serra”

Neles, a sequência adenoma-carcinoma é mais rápida

Question 3

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Qual é a sequência adenoma-carcinoma?

Answer 3

Progressão ordenada de mutações genética cumulativas:
* Gene APC (supressor tumoral)
* Protooncogene K-RAS (proliferação celular)
* Gene DCC (supressor tumoral)
* Gene p53 (supressor tumoral)

Question 4

Gastroenterologia: Câncer colorretal

O que é a classificação de Haggitt?

Answer 4

Estadia a profundidade da invasão do adenocarcinoma:
* Nível 0 - carcinoma in situ
* Nível 1 - invade a submucosa, mas apenas na “cabeça” do pólipo
* Nível 2 - invade até o “colo” do pólipo
* Nível 3 - invade qualquer parte da haste
* Nível 4 - invade abaixo da haste, mas acima da muscular própria

OBS.: é considerado invasivo caso as células malignas se estendam através da muscular da mucosa

Question 5

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Qual a síndrome hereditária com maior probabilidade de evoluir com câncer colorretal?

Answer 5

Polipose adenomatosa familiar

Próximo a 100% dos casos

• Mutação do gene APC
• Associada a osteomas, tumores desmoides, cistos epidérmicos, hipertrofia congênita do epitélio retiniano, etc.
• É indicada a colectomia preventiva para esses pacientes

Question 6

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Qual é o achado característico da síndrome de Peutz-Jeghers?

Answer 6

Máculas hipercrômicas na mucosa oral + na face, palmas e plantas

• Mutação do gene STK1
• 15-57% dos casos evoluem para CA colorretal

Question 7

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quais os critérios para o diagnóstico da síndrome de Lynch?

Answer 7

TODOS os critérios de Amsterdã II:
* 3+ fmiliares com sd. de Lynch, sendo um deles paredende de 1º grau dos outros dois + excluída a possibilidade de PAF
* 2 gerações com histórico de cânceres associados à sd. de Lynch
* Parente com neoplasia diagnosticada antes dos 50 anos

• Mutação dos genes MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2
• Associada a neoplasias de glândulas sebáceas e gliomas
• 10-47% evoluem para CA colorretal

Question 8

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Cite ao menos 4 fatores de risco para o CA colorretal.

Answer 8

• Dieta pobre em fibras
• Dieta rica em gorduras e proteínas
• Consumo de carne vermelha
• Obesidade
• Sedentarismo
• Tabagismo
• Etilismo
• História familiar
• Doença inflamatória intestinal
• Radioterapia
• Acromegalia
• Colecistectomia

NOTA: são fatores protetores: dieta rica em fibras e vegetais; atividades físicas; uso de anti-inflamatórios, AAS, cálcio ou ácido fólico; terapia de reposição hormonal

Question 9

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quais os principais sintomas do CA colorretal?

Answer 9

• Alteração de hábito intestinal: diarreia e/ou constipação
• Sangramentos: melena (cólon direito) ou hematoquezia (cólon esquerdo)
• Perda ponderal
• Anemia (micro-hipo): em geral quando acomete o lado direito
• Dor abdominal intermitente inespecífica
• Massa abdominal palpável (~25% dos casos)

Se acometer lado esquerdo, é mais comum: obstrução + distensão abdominal + hematoquezia
Se acometer reto, é mais comum: tenesmo + dor retal + redução do calibre das fezes

Question 10

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quando iniciar e como é o rastreio do câncer colorretal para a população NORMAL?

Answer 10

Iniciar aos 50 anos

Com pesquisa de sangue oculto nas fezes anual + colonoscopia a cada 10 anos

OBS.: a US Task Force recomenda redução da idade de início para 45 anos

Question 11

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quando iniciar e como é o rastreio do câncer colorretal para a população com HISTÓRICO FAMILIAR positivo?

Answer 11

1 parente de 1º grau com ≥ 60 anos ao diagnóstico:
* Iniciar com 40 anos
* ** Rastreio habitual** com sangue oculto anual + colonoscopia a cada 10 anos

OU

2+ parentes de 1º grau OU diagnóstico < 60 anos:
* Iniciar com 40 anos OU 10 anos antes da idade do caso mais jovem
* Colonoscopia a cada 5 anos

Question 12

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quando repetir colonoscopia antes do tempo previsto?

Answer 12

• 5-10 anos - adenoma simples ou 1-2 tubulares < 10mm ou baixo grau de displasia
• 1-3 anos - adenoma avançado ou 3+ adenomas

Question 13

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quando iniciar e como é o rastreio do câncer colorretal para a população com DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL?

Answer 13

8 a 10 anos após o diagnóstico

Com colonoscopia a cada 1-2 anos

Question 14

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quando iniciar e como é o rastreio do câncer colorretal para a população com POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR?

Answer 14

Entre 10-15 anos

Com colonoscopia a cada 1-2 anos

Question 15

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Qual é o exame padrão-ouro para avaliação do paciente com suspeita de câncer colorretal?

Answer 15

Colonoscopia

NOTA: permite visualização e biópsias de lesões tumorais, além da retirada de pólipos

Question 16

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Qual é o achado radiográfico clássico do câncer colorretal no enema baritado com duplo contraste?

Answer 16

Sinal da maçã mordida
Enchimento irregular, concêntrica e estenosante da luz intestinal

Question 17

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quais são os sítios anatômicos mais comuns de metástases do câncer colorretal?

Answer 17

Fígado e posteriormente pulmões
(via veia porta)

NOTA: tumores retais podem fazer metástases inicialmente para os pulmões devido drenagem direta para veia cava inferior (VCI)

Question 18

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Quais exames devem ser solicitados pra o estadiamento do câncer colorretal?

Answer 18

• Colonoscopia
• TC de tórax, abdome e pelve

NOTAS:
* Cintilografia óssea apenas se sintomas ósseos ou neurológicos
* TC de crânio apenas se sintomas neurológicos
* USG endorretal e RNM de pelve apenas no caso de tumor retal

Question 19

Gastroenterologia: Câncer colorretal

VERDADEIRO ou FALSO?
O antígeno carcinoembrionário (CEA) tem valor para rastreio e/ou diagnóstico do câncer colorretal.

Answer 19

FALSO

Pode estar elevado em outras neoplasias (ex.: tireoide) e outras doenças não-neoplásicas (diverticulite, DPOC)
Níveis > 10 ug/mL sugerem tumor localmente avançado e/ou metástases

DEVE ser solicitado para avaliação prognóstica pré-operatória e planejamento terapêutico

Question 20

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Qual a anormalidade isolada mais comum de metástases hepáticas?

Answer 20

Elevação da fosfatase alcalina (FA)

Question 21

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Como é o estadiamento do câncer colorretal?

Answer 21

• Estádio 1: tumor limitado ao cólon (T1-T2)
• Estádio 2: tumor localmente avançado (T3-T4)
• Estádio 3: acometimento linfonodal (N positivo)
• Estádio 4: metástases a distância (M positivo)

NOTAS:
* Tis - carcinoma in situ
* T1 - invasão da submucosa
* T2 - invasão da muscular própria
* T3 - invasão de tecidos pericolorretais
* T4 - invasão de órgãos adjacentes
* N1 - 1-3 linfonodos regionais acometidos
* N2 - 4+ linfonodos regionais
* M1a - metástase em um órgão/local
* M1b - metástases em 2+ órgãos/locais
* M1c - metástases em superfície peritoneal

Question 22

Gastroenterologia: Câncer colorretal

Qual é o tratamento potencialmente curativo para o câncer de cólon localizado?

Answer 22

Colectomia segmentar + linfadenectomia regional (ao menos 12 linfonodos)

NOTA: é indicada quimioterapia adjuvante (6-8 semanas após ressecção) em casos de:
* Estádio 3
* Estádio 2 se: <12 linfonodos ressecados; tumores perfurados/obstruídos; histologia pouco diferenciada; invasão linfovascular ou perineural

Question 23

Gastroenterologia: Câncer colorretal

VERDADEIRO ou FALSO?
A radioterapia NÃO é indicada para o câncer de cólon

Answer 23

VERDADEIRO
Devido proximidade com o intestino delgado, que não tolera altas doses de radiação

Question 24

Gastroenterologia: Câncer colorretal

VERDADEIRO ou FALSO?
NÃO possível abordagem cirúrgica para pacientes com câncer colônico ou retal estádio 4 (metastático)

Answer 24

FALSO
A depender da localização e extensão do tumor primário e das metástases (se em fígado e/ou pulmão), é possível ressecção cirúrgica agressiva

NOTA: dos demais, o tratamento é paliativo e não curativo

Question 25

# Gastroenterologia: Câncer colorretal Quais as **etapas** do tratamento do câncer retal localizado?

Answer 25

* Quimiorradioterapia **neoadjuvante** * **Ressecção cirúrgica** (tratamento curativo) * Quimioterapia **adjuvante** por 24 semanas

Question 26

# Gastroenterologia: Câncer colorretal Quais as indicações de **radioterapia** para o câncer retal localizado?

Answer 26

* Tumores em **estádio 2** ou **3** * Invasão do mesorreto * Localização no reto inferior (objetiva preservar o esfíncter)

Question 27

# Gastroenterologia: Câncer colorretal Quando é indicada a **ressecção radical abdominoperineal**?

Answer 27

Câncer de reto localizado que: * Compromete esfíncteres anais * Ou é muito próximo para que se obtenha margens adequadas

Question 28

# Gastroenterologia: Câncer colorretal Qual o **esquema quimioterápico** indicado para câncer colônico ou retal?

Answer 28

**FOLFOX** ## Footnote * 5-fluorouracil * Leucovorin * Oxaliplatina

Question 29

# Gastroenterologia: Câncer colorretal Quais são os tipos de **metástases hepáticas** no câncer colorretal?

Answer 29

**Sincrônicas -** diagnosticadas antes, ao mesmo tempo ou em até 6 meses do tumor primário **Metacrônicas -** diagnosticadas após 6+ meses do diagnóstico do tumor primário (melhor prognóstico) ## Footnote NOTA: metade dos portadores de CCR desenvolverão metástases hepáticas em algum momento!

Question 30

# Gastroenterologia: Câncer colorretal Quando uma **metástase hepática** é considerada "ressevável"?

Answer 30

Possibilidade de: * **Exérese total** das lesões * Preservação de ao menos **20-25%** do parênquima * E efetiva vascularização e drenagem vascular e biliar

Question 31

# Gastroenterologia: Câncer colorretal O que é o **escore de Fong**?

Answer 31

É um escore clínico para definiri necessidade de terapia neoadjuvante em metástases hepáticas metacrônicas ressecáveis: * Intervalo livre de doença <12 meses (+1) * Número de metástases >1 (+1) * CEA pré-operatório >200 (+1) * Maior metástase hepática > 5 cm (+1) * Linfonodos positivos no tumor primário (+1) ## Footnote **0-2 pontos:** risco baixo (cirurgia imediata) **3-5 pontos:** risco alto (terapia neoadjuvante + cirurgia)

Question 32

# Gastroenterologia: Câncer colorretal VERDADEIRO ou FALSO? É possível tornar uma metástase hepática metacrônica irressecável em uma ressecável?

Answer 32

**VERDADEIRO** Alguns pacientes conseguem realizar a **quimioterapia de conversão**

Question 33

# Gastroenterologia: Câncer colorretal O que fazer em caso de metástase hepática metacrônica não ressecável?

Answer 33

É possível tentar **ablação por radiofrequência (RFA)** → necrose coagulativa hipertérmica das lesões

Question 34

# Gastroenterologia: Câncer colorretal Qual é a neoplasia do **intestino delgado** mais frequente?

Answer 34

Atualmente, os **tumores neuroendócrinos** (~44%) Em segundo lugar, os adenocarcinomas (~33%) ## Footnote ATENÇÃO: a depender da fonte, os adenocarcinomas ainda são os mais comuns!