Glaucome et agents diagnostiques Flashcards
Quelle proportion des cas de Glaucome primaire (chronique) à angle ouvert (GPAO) sont à pression élevée?
2/3 des cas
- pression normale 1/3 des cas
quel est l’élément commun à tous les types de glaucome?
Dégénérescence et dommages permanents et irréversibles de la tête du nerf optique
Étiologie du glaucome
- Inconnue, mais résultat final = apoptose cellulaire
- Vascularisation inadéquate tête nerf optique
- PIO élevée : lésions mécaniques et ischémiques des fibres nerveuses
Quelle est la pression intra-oculaire normale et à quel moment est-elle plus élevée?
Entre 8 et 21 mmHg
- PIO matin > soir puisque élimination ↓ la nuit
- Rx dont le délai est de 6-8 heures sont donc administrés HS pour faire effet le matin lors du pic de la PIO
Quelles sont les voies d’élimination de l’HA?
- Réseau trabéculaire (80%) : voie dépendante de la PIO
- Voie uvéosclérale (20%) : voie indépendante
MNP du glaucome
(Efficacité non établie)
• Diète saine : modération alcool, variété, légumes verts (dérivés nitrés), noix et poissons gras (omega 3)
• Mode de vie sain et actif : arrêt tabagique (tabac peut affecter nerf optique), sport, éviter certains positions yoga (tête vers le bas), poids santé, contrôle HTA
• À l’étude : bonne hygiène dentaire, position de sommeil
Quels sont les facteurs de risque du Glaucome primaire à angle ouvert?
-↑PIO : cornée mince, seul FR modifiable
-Âge (vieillissement)
-ATCD familiaux 1er degré (aviser pts)
-Ethnie : africains ou hispaniques (3 à 6 ×)
-Myopie sévère
-Diabète type II
-Pression de perfusion diastolique basse
-Prise de corticos (surtout si ophtalmique)
*Un examen complet aux 1 à 3 ans est recommandé dès 40 ans si le patient possède des facteurs de risque. Si le risque est élevé, un
suivi aux 6 mois est recommandé.
Quel est le facteur de progression le plus important dans Glaucome primaire à angle ouvert?
Une variation diurne de la PIO de plus de 10 mm Hg
- aussi PIO > 18 mm Hg
- Il y a d’autres facteurs qui influencent la progression dont l’âge, la gravité du dommage du champ de vision et le type de lésions
Quelles sont les interventions chirurgicales possibles dans le glaucome?
- Trabéculoplastie : laser ou sélective, ↓ PIO 20-30% après 4 à 6 sem (poursuivre le tx pendant ce temps), inefficace après 5 ans chez 50% des pts
- valider avec opthalmo si pt doit continuer ses gouttes (cela dépend)
- Trabéculectomie (rare) : chx filtrante, risque perpétuel d’infection (référer si pt se présente avec œil rouge à la pharmacie)
Quelles classes de traitements topiques pour le glaucome agissent par la réduction de la sécrétion de l’humeur aqueuse?
- β-bloqueurs
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC)
- Agonistes adrénergiques spécifiques (double action)
Quelles classes de traitements topiques pour le glaucome agissent par l’augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse?
- Analogues des PGFs
- Parasympathomimétiques
- Agonistes adrénergiques non-spécifiques
Lien entre la technique d’occlusion naso-lacrymale (ONL) ou fermeture paupières et la pharmacocinétique des gouttes opthalmiques
- La vitesse de drainage est de 16%/ min (sol > susp > gel > onguent) et lorsqu’on applique une goutte cette dernière augmente encore plus
*explique aussi pourquoi il faut attendre 5-10 minutes entre les gouttes, car sinon le 2e Rx sera drainé (wash-out) - 80% de la dose entre directement dans la circulation systémique sans passage hépatique, tandis que 1-7% va dans l’humeur aqueuse
DONC, ONL pendant 5 minutes permet d’améliorer de 65% l’absorption intra-oculaire (↑ efficacité) et réduire de 65% l’absorption systémique
Quels facteurs permettent de déterminer la PIO cible?
► La valeur initiale de PIO;
► Le stade du glaucome;
► Le taux de progression;
► L’âge du patient et son espérance de vie.
La valeur est donc continuellement à réévaluer, le but étant d’atteindre la PIO qui stabilise le glaucome (arrêt de la progression)
** La PIO-cible doit être plus sévère si le patient présente un glaucome primaire à angle ouvert normotendu. On souhaite alors réduire immédiatement la PIO de 30%.
La réponse au traitement du glaucome est évaluée selon quels critères?
► Réponse adéquate au traitement : ↓ de 20 à 30% de la PIO
► Réponse insuffisante : ↓ de moins de 20% de la PIO = interrompre le tx et le remplacer
► Réponse adéquate suivant l’ajout d’un deuxième médicament :
↓ de 15% supplémentaire de la PIO.
Ces réponses sont évaluées après un délai de 4 à 6 semaines.
Ainsi, une réponse adéquate au traitement n’implique pas
nécessairement l’atteint des objectifs cibles (PIO-cible).
Avec quelles gouttes ophtalmiques l’instillation excessive est-elle plus problématique?
analogues des PGFs
- peut causer une désenbilisation des récepteurs et donc perte d’efficacité (réversible)
- attention si patients avec tremblements ou affection rhumatismale
Quelles pathologies peuvent causer une moins bonne observance ou plus de difficultés
d’administration?
traitement PAR,
lithium, tabagisme, problèmes cognitifs, maladie de Parkinson, tremblements essentiels, ACV
Mécanisme d’action des Bêta-bloquants
blocage des récepteurs β1 et β2 au niveau
du corps ciliaire, ce qui induit une diminution de la production
d’humeur aqueuse.
- Le lévobunolol et le timolol sont non sélectifs; le bétaxolol est
relativement sélectif aux récepteurs β1
- En termes d’efficacité, les non sélectifs sont plus efficaces que les β1-sélectifs, puisque ce sont les
récepteurs β2 qui prédominent au niveau des corps ciliaires
Pourquoi est-il important de vérifier la couleur des yeux du patient avant de débuter des gouttes ophtalmiques?
- Les bêta-bloquants peuvent se lier aux pigments de mélanine de l’iris : recourir aux concentrations de 0,5% (vs 0,25%) chez les patients aux yeux foncés, afin d’obtenir une efficacité similaire.
- Parasympatho-mimétiques
(Pilocarpine) aussi lié à la mélanine : 4% pr yeux foncés, 2% pr yeux bleus - Les Analogues des prostaglandines peuvent causer une hyperpigmentation de l’iris :
o Souvent irréversible;
o Affecte 15 à 30% des patients;
o Augmentation de la synthèse de la mélanine dans les mélanocytes;
o Surtout visible chez yeux de couleur mixte (foncés >
pâles);
Quel bêta-bloqueur oculaire est moins efficace?
Bétaxolol (BetopticMD et Betoptic SMD) - puisque est relativement sélectif aux récepteurs β1
Quelle est la classe la mieux tolérée au niveau oculaire (local) ?
Les bêta-bloquants
Effets indésirables locaux des bêta-bloquants ophtalmiques
Les effets indésirables locaux, lorsqu’ils surviennent, sont souvent transitoires et diminuent avec le temps.
► Sensation de brûlure, de corps étranger ou d’inconfort : surtout
si formulation en solution (Betaxolol solution > Betaxolol
suspension);
► Vision embrouillée avec gellane et suspension;
► Sécheresse oculaire :
o Diminution de la production de larmes, fatigue oculaire;
o Attention aux porteurs de lentilles cornéennes et aux
personnes âgées, qui sont plus à risque de ressentir cet effet;
o Recourir à des larmes artificielles sans agent de conservation
au besoin;
► Hyperémie conjonctivale (plutôt rare);
► Anesthésie de la cornée (?) : n’a pas pu être démontré dans les études, mais en pratique, il semblerait que lorsque le patient utilise une formulation combinée contenant du timolol, la tolérance au second agent contenu dans les gouttes est meilleure que s’il était donné seul.
Effets indésirables systémiques des bêta-bloquants ophtalmiques
► Cardiovasculaires : diminution de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle, augmentation de l’intervalle QT, effet inotrope négatif (contraction myocardique);
►Respiratoires : essoufflement et baisse de la tolérance à l’effort, diminution du volume expiratoire
(bronchoconstriction) (attention aux personnes âgées, qui sont plus
à risque de développer des problèmes au niveau respiratoire et de
les attribuer à l’effet normal du vieillissement);
Autres non démontrés en clinique:
► Métaboliques : hypoglycémie (en
masque les symptômes et les rend difficile à corriger);
► Diminution des HDL et
augmentation des triglycérides
(pas d’augmentation du risque en pratique);
► Effets au SNC : tête légère, dépression, fatigue, faiblesse, anxiété, perte de mémoire, désorientation, baisse de libido
(attention aux personnes âgées).
