Pharmacothérapie de l’otite moyenne aigue Flashcards Preview

PHA-2054 Organes sensoriels II > Pharmacothérapie de l’otite moyenne aigue > Flashcards

Flashcards in Pharmacothérapie de l’otite moyenne aigue Deck (26)
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À quel âge est le pic d'incidence de l'Otite moyenne aiguë (OMA)?

6 à 18 mois
- 75% ont au moins 1 épisode avant 1 an

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Distinguer les 4 types d'Otite moyenne

1. Otite moyenne aiguë : effusion (présence de fluides) dans l’oreille moyenne avec signes d’inflammation ou atteinte systémique. L’effusion peut persister plusieurs semaines suite à l’éradication de l’infection;
2. Otite moyenne avec effusion (ou otite séreuse ou séro-muqueuse) : effusion dans l’oreille moyenne sans signe d’inflammation ou d’atteinte systémique = ne nécessite pas de Tx
3. Otite moyenne persistante : otite moyenne aiguë qui persiste après 6 jours de traitement ou récurrence des symptômes quelques jours après la fin du traitement;
4. Otite moyenne récurrente :
a. ≥3 épisodes d’OMA en 6 mois;
b. ≥4 épisodes d’OMA en 12 mois.
= gestion chirugicale

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Pathogénèse de l'Otite moyenne aiguë (OMA)

L’OMA est habituellement précédée d’une IVRS virale (habituellement un rhume). L’IVRS cause une obstruction de la partie étroite de la trompe d’Eustache (isthme). Les sécrétions de la muqueuse de l’oreille moyenne restent alors coincées. La différence de pression créée par la résorption des gaz dans l’oreille moyenne y attire les pathogènes du nasopharynx

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Critères de consultation médicale chez un patient avec une otite moyenne aiguë

► Absence d’amélioration ou détérioration après 2-3 jours de
traitement;
► Otorrhée hémorragique;
► Suspicion de complication
- si rougeur ou enflure derrière l'oreille = possibilité de mastoïdite
- hypotension, déshydratation = possibilité de méningite

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Pathogènes impliqués dans l'OMA

Virus principalement impliqués
► Virus respiratoire syncitial (VRS);
► Rhinovirus;
► Coronavirus;
► Parainfluenzae;
► Adénovirus;
► Entérovirus.

Bactéries principalement impliquées
► Streptococcus pneumoniae (20-50 %);
► Haemophilus influenzae non typable (15-30 %);
► Moraxella catarrhalis (3-20 %);
► Streptococcus pyogenes (Groupe A) (<5%);
► Staphylococcus aureus possible chez enfants avec tubes de tympanostomie
*M. catarrhalis et certaines souches de H. influenzae sont moins virulentes
*L’introduction du vaccin contre le pneumocoque fait en sorte que la proportion des infections à S. pneumoniae diminue au profit des infections à H. influenzae.

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Présentation clinique de l'OMA

Otalgie : substantielle dans les premiers jours. Persistance après 3 à
7 jours chez 30% des enfants de moins de 2 ans même si traitement
antibiotique.
o Enfants plus vieux se plaignent de douleur;
o Enfants plus jeunes peuvent se tirer les oreilles;
► Irritabilité;
► Perturbation du sommeil;
► Otalgie plus importante en position couchée;
► Fièvre;
► Effusion et inflammation au niveau de l’oreille moyenne;
► Otorrhée hémorragique, puis sérohémorragique et enfin purulente peut suivre la perforation spontanée de la membrane tympanique.(sévère, Tx plus long)

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Pourquoi le jeune âge est un facteur de risque de l'OMA?

Le jeune âge constitue le facteur le plus important. À ce moment, les
trompes d’Eustache sont courtes et sur un plan plus horizontal ce qui empêche le drainage. Les trompes d’Eustache sont également plus susceptibles d’être obstruées par une hypertrophie des adénoïdes. De
plus, les infections virales et les allergies sont fréquentes chez cette
population, et peuvent provoquer une inflammation des trompes
d’Eustache. Enfin, certains enfants sécrètent moins d’IgA (Ac qui limite
l’adhérence bactérienne au nasopharynx).

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Facteurs de risque de l'OMA

► Jeune âge (trompe d'Eustache)
► Fréquentation de la garderie : augmentation du risque proportionnelle au nombre d’enfants dans le groupe;
► Exposition à la fumée secondaire : elle entraîne une dysfonction
muco-ciliaire; la fumée de cigarette est la principale
responsable, mais la fumée secondaire au chauffage au bois ou au charbon peut également augmenter le risque;
► Utilisation d’une suce (± ne pas arrêter pendant une infection)
► Non-allaitement : un allaitement jusqu’à l’âge d’au moins 3 mois diminue l’incidence d’otite dans la première année de vie.
La protection persiste 4 à 12 mois après fin de l’allaitement;
► Utilisation d’un biberon dans le lit (en position couchée);
► Prématurité;
► Antécédents familiaux d’OMA;
► Fente palatine;
► Ascendance inuite ou Premières nations

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Complications possibles de l'OMA

Complications intra-temporales
► Diminution de l’audition
► Troubles de la coordination et
moteurs
► Perforations tympaniques
► Extension aux tissus
adjacents : mastoïdite aiguë,
pétrosite (atteinte du rocher),
labyrinthite, paralysie faciale.

Complications intracrâniennes
► Abcès épidural
► Abcès cérébral
► Méningite
► Thrombose du sinus latéral
► Empyème sous-dural

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Prévention de l'OMA

► Élimination des facteurs de risque modifiables :
o Exposition à la fumée secondaire;
o Utilisation de la suce (limiter usage une fois l'infection terminée);
o Biberon en position couchée;
o Fréquentation de la garderie;
► Allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois; (La protection persiste 4 à 12 mois après fin de l’allaitement;)
► Administration des vaccins contre :
o Pneumocoque (2, 4 et 12 mois);
o Influenza (chaque année).
*ne permet pas de couvrir le pathogène en cause de l'OMA (Haemophilus influenzae non typable (15-30 %) mais important quand même pour la santé

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Mesures non pharmacologiques de l'OMA

► S’assurer que l’enfant boit suffisamment;
► Lavage des mains;
► Compresse tiède sur oreille : peu ou pas de données démontrant efficacité;
► Surélever la tête du lit

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Analgésiques et antipyrétiques systémiques pour soulager les Sx de l'OMA

- Ce sont les agents de premiers choix, employés pour diminuer la
douleur et la fièvre
- À utiliser même si antibiothérapie prescrite, puisque aucun soulagement dans les premiers 24 heures (même que otalgie persistante après 3 à 7 jrs chez 30% des enfants < 2 ans avec antibio)
- Acétaminophène
Posologie: 10-15 mg/kg/dose PO q4h PRN (maximum 75 mg/kg/jour).
*Chez les <1 mois: administrer aux 6 heures.
- Ibuprofène
Posologie: 5-10 mg/kg/dose PO q6h PRN (maximum 40 mg/kg/jour)
*peu de données disponibles
sur son utilisation chez les <6 mois
*Ne pas donner de l’ibuprofène si l’enfant ne boit pas.
- Une étude clinique a démontré efficacité ibuprofène > acétaminophène
pour le soulagement de l’otalgie.
- D'autres études ont identifié l'ibuprofène comme un facteur de risque de pneumonies sévères chez l'enfant = PRIVILÉGIER ACÉTAMINOPHÈNE…

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Dans quelles conditions il n'est PAS approprié de considérer l’option d’observation (retarder le traitement antibiotique de 48 heures) pour l'OMA?

- moins de 6 mois (peu de données sur l'attente vigilante et + difficile d'identifier maladie grave)
- Symptômes sévères (otalgie modérée à sévère ou fièvre ≥ 39°C ou perforation du tympan)
- (Selon INESS) atteints d’immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, d’anomalies de la tête et
du cou;

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Dans quelles conditions il est approprié de considérer l’option d’observation (retarder le traitement antibiotique de 48 heures) ?

- Bombement léger à modéré du tympan
- Enfants légèrement malades et vigilants
- Réponse aux antipyrétiques et faible fièvre (≤ 39 °C)
- Légère otalgie

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Quel est l'agent de choix pour OMA chez enfant sans allergie à la pénicillline ?

Amoxicilline

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Enfants chez qui on ne devrait pas utiliser l’amoxicilline en
première intention pour l'OMA

► Amoxicilline reçue dans les 30 derniers jours; (favoriser clavulin)
► Conjonctivite purulente concomitante;
(H. influenzae non typable et M. catarrhalis plus fréquemment responsables, favoriser clavulin);
► Allergie à la pénicilline.(non de type 1 favoriser cefprozil ou ceftriaxone axétil, type I azithro ou clarithro en dernier)

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Quel est le mécanisme de résistance du S. pneumoniae à la pénicilline?

Le mécanisme de
résistance est une altération des penicillin-binding proteins (PBP) de la
paroi bactérienne empêchant la liaison de l’antibiotique.
- Les doses
élevées permettent d’atteindre une concentration élevée dans les fluides de l’oreille moyenne, et cette dose est également efficace pour
certaines souches hautement résistantes.

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Quelle est la dose d'amoxicilline recommandée dans le Tx de l'OMA?

Une dose élevée de 75-90 mg/kg/jour est recommandée (à partir de
l’âge de 1 mois) pour l’efficacité contre les souches de S. pneumoniae
avec résistance intermédiaire aux pénicillines
- SCP: 75-90mg/kg/jr PO divisé BID (préférable) OU 45-60mg/kg/jr PO divisé TID

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Mécanisme d'action des pénicillines

- Inhibition de la synthèse de la paroi cellulaire de la bactérie
- temps dépendant : la Cmin doit donc rester > que le CMI, sinon échec au Tx.
- Otite : Amoxi 75-90mg/kg/jr PO divisé BID OU 45-60mg/kg/jr PO divisé TID = même efficacité pour la Pk car dose + élevée si fréquence moindre donc favoriser BID pour l'observance
- Pharyngite : Amoxi 50 mg/kg/jour ÷ BID OU 50 mg/kg DIE = la prise BID serait plus efficace pour conserver la Cmin donc à favoriser.

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Quel est le mécanisme de résistance du S. pneumoniae aux macrolides?

- Les macrolides agissent par la perturbation de la synthèse protéique (traduction et transcription) en se liant à la sous-unité 50S du ribosome
- S. pneumoniae va causer une altération des sites de liaison aux ribosomes = résistance
**beaucoup de résistance à la clarithromycine (le pire) donc considérer en dernier recours

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Quel est le mécanisme de résistance de H influenzae à la pénicilline?

- H influenzae produit des β-lactamases qui inactivent la pénicilline
- L'ajout d'inhibiteurs irréversibles des B-lactamases (acide clavulanique) empêche ce mécanisme de résistance
*M. catarrhalis a ce même mécanisme de résistance, mais moins d'impacts car la souche est peu virulente

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Quels sont les FR de résistance au S. pneumoniae ?

< 2 ans, garderie, otites récurrentes, utilisation récente d’antibios
*si ATB dans les derniers 30 jours = clavulin

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Antibiotiques avec
goût désagréable
selon la majorité des
enfants

Céfuroxime axétil
Clarithromycine
Clindamycine
Linézolide

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Durée de traitement de l'OMA

La durée de traitement recommandée pour les enfants de ≤ 2 ans est
de 10 jours pour la majorité des agents. Les données actuelles ne
permettent pas de conclure à une efficacité similaire pour les durées de
traitement plus courtes.
Chez les > 2 ans, le traitement devrait être de 5 à 7 jours.

- Un traitement de 10 jours devrait être également utilisé si :
► récurrences fréquentes;
► perforation de la membrane tympanique;
► échec à un premier antibiotique.
L’AAP recommande un traitement de 5 à 7 jours à partir de 6 ans
seulement, et un traitement de 7 jours est recommandé chez les enfants de 2 à 5 ans.

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Suivi traitement OMA

► Efficacité : amélioration habituelle des signes et symptômes en 48-
72 heures suivant le début du traitement antibiotique. Dans les 24 heures suivant le début du traitement, il est possible que ceux-ci
s’aggravent. Signes et symptômes : fièvre, otalgie, irritabilité, sommeil. Si persistance ou aggravation des symptômes dans 48-
72 heures, consultation médicale recommandée.
o Résistance possible;
o Combinaison d’infection virale et bactérienne possible;
o Autre diagnostic?
► Tolérance : effets indésirables (rash, EI gastro-intestinaux).
► Acceptabilité de la forme pharmaceutique.

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Traitement de l'OMA lors d’échec avec amoxicilline haute dose

Amoxicilline/
acide clavulanique 90 mg/kg/jr (composant amoxicilline) PO divisé
BID (dose maximale 1500 mg BID) x 10 jours
= Amélioration de la
couverture pour H. influenzae et M. catarrhalis producteurs de β-
lactamases.
- possible aussi d'utiliser Amoxicilline +
Amoxicillineclavulanate
en deux formulations de 45 mg/kg/jour ÷ BID chacun pour réduire la diarrhée