Granulomes

Question 1

Nommer les constituants cellulaires d’un granulome

Answer 1

Histiocytes Lymphocytes Plasmocytes Fibroblastes

Question 2

Quelles sont les deux types de cellules géantes multinuclées?

Answer 2

Les noyaux peuvent avoir deux dispositions : o Localisation périphérique de la cellule : cellules géantes de type Langhans o Localisation désordonnée : cellules géantes de type à corps étrangers

Question 3

Nommer les deux types de granulomes

Answer 3

Granulomes à corps étranger Granulomes immuns

Question 4

Tuberculose primaire: Décrire et reconnaître macroscopiquement un focus de Ghon

Answer 4

Résolution de la phase primaire et formation d’un nodule parenchymateux qui souvent se calcifie dans le temps. Nodule périphérique rond de 1 à 2 cm de diamètre avec un centre nécrotique.

Question 5

Tuberculose primaire: Décrire et reconnaître macroscopiquement un complexe de Ranke

Answer 5

Association d’un focus de Ghon avec un ganglion lymphatique hilaire calcifié.

Question 6

Tuberculose secondaire: Décrire et reconnaître macroscopiquement la tuberculose secondaire

Answer 6

Lésions cavitaires entre 3 et 10 cm qui affectent un ou les deux lobe(s) supérieur(s), plus spécifiquement les segments apicaux et postérieurs.

Question 7

Quelles sont les colorations spéciales afin d’identifier Mycobacterium tuberculosis?

Answer 7

o Ziehl-Neelsen (au moins 106 bactéries/1 mm de tissus pour être + = coloration rouge sur fond bleu) § Peut être fait sur un frottis des expectorations o Auramine-rhodamine (fluorescence) o Fite (coloration rouge)

Question 8

Décrire des techniques d’identification autre que les colorations spéciales pour identifier Mycobacterium tuberculosis?

Answer 8

o PCR (très rapide, teste simultanément l’ADN et la résistance au Rifampin, mais moins sensible si frottis négatif ou chez les enfants) o Culture des expectorations : gold standard, permet aussi de tester la résistance antibiotique. § Agar 3-6 semaines § Milieu liquide 2 semaines

Question 9

Nommer les souches (5) de mycobactéries atypiques

Answer 9

M. avium-intracellulare (MAI) ou M. avium complex (MAC), M. kansasii, M. fortuitum et M. chelonei.

Question 10

Quels sont les critères diagnostiques pour le MAI?

Answer 10

Signes radiologiques de lésions cavitaires sans autre explication et isolation de la bactérie à au moins trois reprises dans les expectorations. S’il n’y a pas de cavité et isolation de la bactérie : colonisation plutôt qu’infection.

Question 11

Décrire et reconnaître M. kansasii

Answer 11

M. kansasii a un aspect caractéristique en chapelet

Question 12

Décrire et reconnaître macroscopiquement les manifestations de l’histoplasmose chronique

Answer 12

Lésions nécrosantes caractérisées par une fibrose souvent concentrique et laminaire.

Question 13

Quelles sont les caractéristiques distinctives de Histoplasma capsulatum

Answer 13

C’est la forme de pseudo-levure de Histoplasma capsulatum qui est visualisée typiquement dans les macrophages 2-4 μm de diamètre, de forme sphérique à ovoïde, bourgeon unique avec base étroite Halo artéfactuel autour du microorganisme au H&E (Mucicarmin -) Important de rechercher le champignon au 20X ou 40X (contrairement aux autres champignons visualisés à faible grossissement) car peuvent être mépris pour des pigments d’anthracose.

Question 14

Quelles sont les caractéristiques distinctives de Cryptococcus neoformans

Answer 14

La levure Cryptococcus neoformans est de 4-6 μm de diamètre, mais peut varier entre 2 à 20 μm. Le bourgeon est souvent unique et la base étroite. Présence d’un halo autour de la cellule qui est une capsule mucineuse (mucicarmin +, PASD+ et Bleu Alcian +) qui peut atteindre plus de 5 fois le diamètre de la levure.

Question 15

Les immunosupprimés présente une forme de Cryptococcus neoformans déficiente en?

Answer 15

La forme déficiente en capsule est retrouvée typiquement chez les immunosupprimés Mucicarmin –, bien que quelques cellules peuvent avoir encore leur capsule. § Le Fontana-Masson est alors utile pour aider au Dx (+). Une culture ou de l’IMHC sont alors nécessaires.

Question 16

La coccidioidomycose, causée par Coccidioides immitis est associée à quelle pathologie cutanée?

Answer 16

Érythème noueux ou multiforme chez 20%, souvent les jeunes femmes blanches.

Question 17

Coccidioides immitis (coccidioidomycose) est retrouvée dans les tissus sous forme de ?

Answer 17

sphérules immatures, sphérules matures et endospores

Question 18

Quelles sont les caractéristiques distinctives de Blastomyces dermatitidis

Answer 18

Blastomyces dermatitidis est de forme sphérique à ovoïde, de 8-15 μm. § Multinucléées avec une paroi épaisse et réfractile. § Bourgeon unique avec une base large. § Parfois, se présente en microformes avec de nombreuses petites pseudo-levures de 2-4 μm.

Question 19

Quelles sont les caractéristiques distinctives de Paracoccidioides brasiliensis

Answer 19

Paracoccidioides brasiliensis est de forme sphérique et varie grandement de taille : la plupart entre 5 et 30 μm mais peuvent être de 4 à 60 μm. § Bourgeonnement multiple (roue de bateau) avec une base étroite § Paroi épaisse avec un double contour et peut paraître réfractile

Question 20

Reconnaître une “Fungus ball” causée par Aspergillus

Answer 20

Macroscopie Lésions cavitaires, infarctus pulmonaire. Balle jaunâtre : « Fungus ball »

Question 21

Quelles sont les caractéristiques distinctives d’Aspergillus

Answer 21

Aspergillus sp possède des hyphes de 3-6 μm septées avec des embranchements. § Croissance des hyphes de manière uniforme et parallèle à intervalles réguliers, avec un angle de 45o § Embranchements dichotomiques (même taille de la branche fille que l’hyphe mère). § Visible au H&E mais mieux visualisé au PAS + et Grocott +. § Cristaux d’oxalate de calcium souvent associés.

Question 22

Les conidies d’Aspergillus sont retrouvées dans quelle circonstance?

Answer 22

Les conidies sont retrouvées dans les lésions exposées à l’air (Fungus ball) : § Vésicule avec une ou deux couches de sterigmata et des chaînes de conidies (rarement visualisée).

Question 23

Quelles sont les caractéristiques distinctives de Zygomycetes (Mucor)

Answer 23

Zygomycetes forme des hyphes larges de 5-25 μm : § Paroi mince qui rend les hyphes moins résistants et qui paraissent tordues ou pliées. § Embranchements irréguliers mais parfois à 90o. § Septations non apparentes.

Question 24

Quelles sont les caractéristiques distinctives de Candida

Answer 24

Candida sp. sont des pseudo-levures de 2-6 μm accompagnées de formes mycéliales : § Pseudohyphes de 3-5 μm de longueur attachée en chaîne, avec une constriction entre deux cellules adjacentes. § Bourgeon unique avec base étroite. § Occasionnellement de vraies hyphes qui ont de vrais septa. § PAS +, Grocott +. § Les différentes espèces ne peuvent être distinguées par la morphologie : culture nécessaire. Généralement séparée des autres formes de levure par la présence combinée de pseudo-levures, de pseudohyphes et de vraies hyphes. Par contre, si seulement la forme de pseudo-levure est présente, il peut être difficile de la distinguer.

Question 25

Quelles sont les caractéristiques distinctives responsable de la sporothricose (Sporothrix schenckii)

Answer 25

S. schenckii est une levure : § Difficile à identifier, rare et ne se colore pas très bien § Forme ovale ou en cigare de 2-6 μm et peut excéder 10 μm § Bourgeon allongé, en forme de larme, base étroite

Question 26

Quelles sont les caractéristiques distinctives de Pneumocystis jiroveci

Answer 26

Pneumocystis jiroveci est retrouvé sous 2 formes :

1- Trophozoite : § Visualisés par Giemsa, mais non détecté facilement au H&E.

2- Kyste : § Paroi épaisse avec 8 sporozoïtes internes. § Ronds à ovales de 5-7 μm. § Sillons proéminents (kyste qui se collapse). § Foyers foncés représentent un épaississement discoïde de la capsule (un petit point peut être visualisé si coloration optimale).

Question 27

Pneumocystis jiroveci est associé à quelles infections?

Answer 27

P. jiroveci est la cause la plus fréquente de pneumonie chez les VIH. § CMV associé car immunosupprimés.

Question 28

Comment fait-on le Dx de Pneumocystis jiroveci?

Answer 28

Incapacité de le mettre en culture, donc Dx par biopsie ou examen cytologique de liquide bronchoalvéolaire (BAL) : Dx dans 80-90% des cas, lavage bronchique ou expectoration.

Question 29

Décrire la réponse histologique de Pneumocystis jiroveci

Answer 29

La réponse histologique classique est un exsudat intra-alvéolaire composé de matériel protéinacé éosinophile spumeux où le microorganisme apparaît avec des bulles, accompagné par une pneumonie interstitielle et une prolifération des pneumocytes de type 2. § Les caractéristiques classiques ne peuvent être retrouvées dans tous les cas : § Absence de l’exsudat spumeux chez 47% des VIH et 19% des non-VIH. § Inflammation granulomateuse dans 5% des biopsies de patients VIH, rarement nécrosante.

Question 30

Quel est le piège à éviter pour le DxD de Pneumocystis jiroveci?

Answer 30

L’exsudat spumeux peut être confondu avec la protéinose alvéolaire : les deux sont PAS + et chez un patient VIH toujours rechercher avec précaution le microorganisme.

Question 31

Quel est le mode de transmission de la tuberculose?

Answer 31

Transmission humaine par voie aérienne (gouttelettes de 1-5 μm contenant des mycobactéries actives et générées lors de la toux).

Question 32

Quelle est la région endémique pour l’histoplasmose?

Answer 32

Endémique aux États-Unis (Mississipi, Ohio). § Infection par inhalation de poussière infectée, communément contaminée par les excréments d’oiseaux ou de chauves-souris.

Question 33

Quels sont les infections fongiques retrouvées mondialement?

Answer 33

Cryptococcus neoformans, retrouvée dans le sol contaminé par les excréments de pigeons. Aspergillus Candida Sporothrix schenckii, champignon dimorphique, trouvé mondialement dans le climat tempéré à tropical, dans la végétation en décomposition, le foin ou le sol. Pneumocystis jiroveci

Question 34

Quelle est la région endémique pour Coccidioides immitis

Answer 34

Endémique au sud-ouest des États-Unis, Mexique, Amérique Centrale et du Sud.

Question 35

Quelle est la région endémique pour Blastomyces dermatitidis, retrouvé dans le sol?

Answer 35

Zones à risque : Mississipi, Missouri, Ohio River Valley, autour des Grands Lacs et le sud-est des État-Unis. Également au Canada : Manitoba et le nord-ouest de l’Ontario.

Question 36

Quelle est la région endémique pour Paracoccidioides brasiliensis?

Answer 36

Aussi appelé la Blastomycose de l’Amérique du Sud. § Endémique dans les régions tropicales et subtropicale (Amérique Latine, du Mexique à l’Argentine).

Question 37

Comment procède-t-on au Dx de Sarcoïdose?

Answer 37

Dx d’exclusion lorsque les autres causes sont exclues et que plus d’un organe atteint. § Aucun test spécifique. Éosinophilie commune. § Dx requiert biopsie de l’organe atteint le plus accessible avec la méthode la moins invasive : § Souvent biopsie transbronchique. § BAL montre souvent une augmentation du ratio de LyT CD4+/CD8+ > 3.5 § Dx final émis par le clinicien, après avoir exclu toutes les autres étiologies et pris en considération les données cliniques, radiologiques et pathologiques.

Question 38

Quelles sont les complications pulmonaires de la sarcoïdose?

Answer 38

Complications : fibrose interstitielle en nid d’abeille, cavités, aspergillome

Question 39

Décrire les deux types de présentations de la sarcoïdose

Answer 39

Deux présentations :

1- Aiguë : Sx pulmonaires avec fatigue, anorexie, perte de poids et fièvre.

§ Syndrome de Lofgren : association d’érythème noueux, ADNP hilaires bilatérales, polyarthralgie chez 20-50% des présentations aiguës.

§ Rémission spontanée dans les 2 ans fréquente, bonne réponse aux stéroïdes.

2- Chronique : Insidieux, propension à avoir une maladie persistante et progressive. § Sx respiratoires chroniques avec quelques Sx constitutionnels.

Question 40

Décrire les différentes inclusions (5, non spécifiques) retrouvées dans la sarcoïdose ; voir photos

Answer 40

1. Corps de Schauman (petites calcifications de morphologie lamellaire constitué de sel de calcium et de fer dans une matrice de mucopolysaccharides, retrouvés dans les granulomes)
2. Corps astéroïdes (cristal étoilé formé par une matrice intégrée de microfilament, microtubules, centrioles et paracentrioles, retrouvés dans les granulomes)
3. Crystaux biréfringents de carbonate de calcium ou d’oxalate de calcium (retrouvés dans les granulomes)
4. Microcalcifications
5. Corps de Hamazaki-Wesenberg (forme ovale ou fusiforme, jaune-brun avec la propriété de la lipofushine; Grocott + et Ziehl-Neelsen +, retrouvés dans les histiocytes dans les sinus des ggl)

Question 41

Quels sont les critères microscopiques de la sarcoïdose?

Answer 41

Critères majeurs § Granulomes non-nécrosants : bien formés ou bien compressé, peuvent être hyalinisés avec une distribution péri-lymphatiques, des regroupements bronchovasculaires, plèvre et septa. Granulomes confinés à l’interstice pulmonaire et n’implique pas les espaces en contact avec l’air. Les granulomes peuvent être entourés par de l’inflammation chronique qui ne s’étend pas à l’interstice adjacent. De petits foyers de nécrose centrale peuvent être retrouvés mais ne sont pas prédominants. § Présentation nodulaire dans <5%. Critères mineurs § Vasculite (2/3 Bx poumon) § Nécrose punctiforme (1/3 Bx poumon) § Inclusions (non spécifiques) : Corps de Schaumann, Corps astéroïdes, Crystaux biréfringents de carbonate de calcium ou d’oxalate de calcium, Microcalcifications et Corps de Hamazaki-Wesenberg Critères négatifs pertinents § Absence de microorganismes en culture ou visible par colorations spéciales § Absence d’exposition à de la poussière de minéral (béryllium, talc ou aluminium) § Peu d’inflammation chronique interstitielle

Question 42

Quelle est la triade classique de la vasculite nécrosante systémique de la Granulomatose de Wegener?

Answer 42

Affecte (1) le tractus respiratoire supérieur et (2) inférieur associé à (3) une glomérulonéphrite.

Question 43

Quel type de ANCA est retrouvé le plus fréquemment dans la Granulomatose de Wegener?

Answer 43

C-ANCA : > 90% dans la maladie généralisée et 60% si localisée. P-ANCA : 5-10%.

Question 44

Décrire et voir la macroscopie de la Granulomatose de Wegener

Answer 44

§ Classique : nodules bilatéraux multiples avec cavitations fréquentes § Zones solides nodulaires de consolidation avec des foyers punctiformes de nécrose géographiques peuvent être observées.

Question 45

Quels sont les critères Dx majeurs de la Granulomatose de Wegener?

Answer 45

Critères diagnostic majeurs :

1. Vasculite (Artères, veines ou capillaires) 6 types : aiguë, chronique, granulomateuse nécrosante, nécrose fibrinoïde, changements cicatriciels. *Faire un VVG pour bien la visualiser
2. Nécrose du parenchyme (Microabcès et Nécrose géographique)
3. Inflammation granulomateuse (Infiltrat inflammatoire mixte)

Question 46

Comment différencier une vasculite causée par la Granulomatose de Wegener d’une vasculite causée par une infection?

Answer 46

Bien que les vasculites accompagnent souvent les infections, elles ne sont pas nécrosantes et sont vues uniquement dans les endroits où l’on retrouve de l’inflammation floride ou de la nécrose.

Question 47

Décrire le Syndrome de Churg-Strauss

Answer 47

Syndrome multisystémique défini par la présence : § Asthme § Éosinophilie périphérique § Vasculite systémique

Question 48

Quels sont les critères cliniques (6) du Syndrome de Churg-Strauss?

Answer 48

Dx basé sur la clinique selon 6 critères (4/6) :

1. Asthme
2. Éosinophiles > 10 % décompte leucocytaire
3. Mono ou poly-neuropathie
4. Infiltrats pulmonaires non fixés
5. Anomalies sinus paranasaux
6. Bx de vaisseaux sanguins avec des éosinophiles extravasculaires

Question 49

Quel type de ANCA est retrouvé le plus fréquemment dans le Syndrome de Churg-Strauss?

Answer 49

P-ANCA +, C-ANCA peut également être +, IgE élevé.

Question 50

Que peut-on observer à la Bx pulmonaire pour un Syndrome de Churg-Strauss?

Answer 50

Bx pulmonaire peut présenter :

1. Bronchite asthmatique
2. Pneumonie à éosinophiles
3. Granulomes extravasculaires
4. Vasculite

Question 51

Que peut-on observer à la cytologie d’un lavage bronchoalvéolaire d’un Syndrome de Churg-Strauss?

Answer 51

LBA > 30% d’éosinophiles.

Question 52

Savoir reconnaître l’entité Granulomatose bronchocentrique

Answer 52

§ Réaction granulomateuse nécrosante bronchocentrique et bronchiolocentrique. § La granulomatose bronchocentrique est une entité controversée car elle représente plus d’un patron d’atteinte qu’une véritable entité distincte puisque plusieurs causes sont possibles avec ce patron. Donc on doit: § Exclure une infection : mycobactéries, champignons (histoplasmose, blastomycose, coccidioidomycose, mucormycose, aspergillose non allergique) § Granulomatose de Wegener (vasculite nécrosante, microabcès, granulomes nécrosants ailleurs dans le parenchyme) § Aspergillose allergique (IgE augmentés et sérum + anticorps sériques contre Aspergillus) § Arthrite rhumatoïde (granulomes bronchocentriques nécrosants, aussi présents en périphérie, sous-pleural)

Question 53

Décrire l’image microscopique de la Granulomatose bronchocentrique

Answer 53

Patron d’inflammation granulomateuse nécrosante qui détruit la paroi des petites bronches et bronchioles dans lequel la paroi respiratoire est remplacée par du tissus granulomateux composé d’histiocytes en palissade entourant des débris nécrotiques, incluant des neutrophiles et des éosinophiles. La présence de bronchite ou bronchiolite chronique avec des granulomes non-nécrosants et nécrosants disposés de manière éparse n’est pas une granulomatose bronchocentrique.

Question 54

Quels sont les exemples classiques de la pneumonite d’hypersensibilité?

Answer 54

§ Poumons du fermier (exposition à Saccharopolyspora rectivirgula dans le foin moisi) § Bagassose (exposition à Thermoactinomyces sacchari chez les travailleurs de canne à sucre) § Maladie des éleveurs d’oiseaux (exposition aux protéines des plumes, sérum et excrément)

Question 55

Décrire la triade classique de la phase chronique de la pneumonite d’hypersensibilité

Answer 55

1. Pneumonite interstitielle cellulaire (mimant la NSIP) avec accentuation bronchiolocentrique.
2. Granulomes non-nécrosants mal formés (2/3 des cas) et / ou cellules géantes multinucléées. (Habituellement bronchiolocentrique et dans l’interstice.)
3. Fibrose intraluminale en bourgeon ou pneumonie en organisation. (La fibrose peu parfois progresser en patron d’UIP (pneumonie interstitielle usuelle).)

Question 56

Quels sont les 4 syndromes majeurs d’aspiration

Answer 56

1. Infection bactérienne § Pneumonie aiguë ou abcès : bactéries anaérobes qui colonisent l’oropharynx (expectorations putrides). § Pneumonie nécrosante, empyème secondaire à fistule.

2- Pneumonite chimique § Sx aiguë (dyspnée, tachypnée, tachycardie). § Syndrome de Mendelson : aspiration de larges volumes de sécrétions acide de l’estomac. § Cyanose, bronchospasme, fièvre et expectorations mousseuses rosées.

3. Obstruction des voies respiratoires § Corps étranger volumineux. § Bronche souche droite verticale plus susceptible d’être obstruée que la gauche.
4. Pneumonie lipoïdique ou chronique § Reflux gastro-oesophagien avec aspiration dans les cas de pneumonies récurrentes. § Inhalation de corps gras d’animaux, végétaux ou minéraux (huile minérale).

Question 57

Quels sont les 2 types de pneumoconioses pouvant causer une inflammation granulomatose?

Answer 57

Silicatose Bérylliose

Question 58

Dans quelles maladies systémiques (3) du collagène et inflammatoire intestinales peut-on retrouver un inflammation granulomatose pulmonaire?

Answer 58

1. Arthrite rhumatoïde
2. Syndrome de Sjögren
3. Surtout la maladie de Crohn

Question 59

Décrire l’atteinte pulmonaire de l’arthrite rhumatoïde

Answer 59

§ Nodules rhumatoïdes (qq mm à 7 cm) pulmonaires sont identiques aux nodules rhumatoïdes sous-cutanés. § Surtout chez les hommes avec une maladie avancée, séropositive et ayant des nodules sous-cutanés. § Granulome nécrosants multiples en sous pleural et para-septal (parfois bronchocentrique). § Centre nécrotique éosinophile ou basophile, entouré d’histiocytes en palissade. § Complications : cavités, hémorragie, infection, fistule broncho-pleural. § Vasculite non-nécrosante, bronchiolite folliculaire, pneumonie en organisation, amyloïdose.

Question 60

La maladie de Whipple est causée par la bactérie Tropheryma whippelii et affecte plusieurs organes. Décrire l’atteinte pulmonaire qui reste très rare

Answer 60

Atteinte pulmonaire est extrêmement rare : effusion pleurale, toux chronique, nodules Granulomes possibles Accumulation de la bactérie dans les macrophages qui ont une apparence spumeuse § PAS +, Grocott +, Warthin-Starry +, PCR + § Infiltration péribronchique ou péribronchiolaire

Question 61

Décrire les trouvailles microscopiques associées au hot tub lung

Answer 61

§ Combinaison de granulomes non-nécrosants bien formés avec une pneumonie en organisation. § Granulomes bronchiolocentriques, mais peuvent être présents dans l’interstitium ou dans l’espace alvéolaire. § Ziehl-Neelsen rarement +.

Question 62

Quelle est la cause du hot tub lung?

Answer 62

§ Maladie causée par l’exposition à de l’eau contenant la bactérie Mycabacterium avium-intracellular (MAI). § Controverse sur la pathogénèse, si la maladie est une infection ou représente une réaction d’hypersensibilité à la bactérie.