écoulement mamelonnaire suspect
- apparition récente
- spontané
- unilatéral
- unicanalaire
- clair, jaune, rouge ou noire
manifs hyperprolactinémie
- Chez la femme : aménorrhée, galactorrhée spontanée ou provoquée, oligoménorrhée,
- Chez l’homme : gynécomastie, dysfonction érectile
- Chez les 2 : baisse de libido, infertilité
→ Hyperprolactinémie si > 20 ng/mL (souvent 2 dosages)
mammographie analyse
Critères de qualité :
- Pour l’incidence de face : mamelon centré avec graisse rétroglandulaire bien visible
- Pour l’incidence oblique : visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral, absence de pli cutané
Repérer :
- La densité mammaire
- Le type d’anomalie : masse, distorsion, asymétrie de densité ou foyer de microcalcifications
- La localisation, la taille et les caractéristiques de l’anomalie
étiologie gynécomastie
- insuffisance rénale chronique
- cirrhose
- âge
- médicaments
- hyperthyroïdie
- hyperprolactinémie
- hypogonadisme central et
périphérique - tumeur sécrétante
→ palpation mammaire, ggnr, OGE + bilan hormono et tsh + mammo ±écho testiculaire
FdR hypertension artérielle gravidique (> 140/90 mmhg après 20 SA)
- Atcd familiaux et personnels de prééclampsie et d’hypertension gravidique
- Obésité, insulinorésistance, diabète, néphropathie
- Insémination avec donneur et changement récent de partenaire
- SAPL
- Grossesse multiple
- Première grossesse
- Môle hydatiforme
- Altitude, stress, travail
- < 20 ans ou > 35 ans
- Ethnie : peau noire
signes pré-éclampsie
- Œdème membres inférieurs et de la face
- Céphalées
- Acouphènes
- Troubles visuels : phosphènes et myodésopsies
- Douleurs en barre épigastrique
- ROT vifs, diffus et polycinétiques
- Troubles de la conscience
- Diminution des mouvements actifs fœtaux
- Hauteur utérine inférieure à celle attendue (penser à un RCIU)
- Protéinurie à la bandelette urinaire (++) ou à la protéinurie des 24 heures (≥300mg/24h)
MV PARECHOC
complications pré-éclampsie
Complications fœtales :
- RCIU d’allure vasculaire = dysharmonieux
- Oligoamnios
- Souffrance fœtale aiguë : anomalie du rythme cardiaque du fœtus, mort fœtale in utero, prématurité induite
Complications maternelles :
- MAT
- HELLP syndrome : hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie + risque d’hématome sous capsulaire du foie
- CIVD
- Éclampsie
- HRP
- OAP
- AVC hémorragique
- IRA
- PRES syndrome (encéphalopathie postérieure réversible)
- Lésions rétiniennes
OHE CHAMPI
examens pré-éclampsie
- dosage de la protéinurie (RPC ou p. des 24h)
- NFS + bilan d’hémolyse + BH (HELPP)
- bilan d’hémostase (CIVD)
- bilan rénal
- échodoppler foetal + tocographie
tb du cycle mesntruel
- ancienneté des troubles
- antécédents personnels et familiaux gynécologiques et médico-chirurgicaux
- âge des premières règles,caractéristiques des cycles antérieurs, la présence de douleurs
- prise médicamenteuse
- prise/perte de poids
- chercher des signes d’hypométabolisme comme un lanugo un erythrocyanose des extrémités
- signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné, alopécie androgénique, hypertrophie clitoridienne)
- signes d’hypo/hyperoestrogénie (bouffées vasomotrices, troubles psychiques/du sommeil, sécheresse vaginale, dyspareunie…)
- rechercher galactorrhée.
- examen OGE selon Tanner en cas de puberté absente ou incomplète et selon Prader en cas de virilisation des organes génitaux + âge osseux en cas de retard pubertaire.
- Une imperforation hyménéale peut être diagnostiquée lors de l’examen clinique devant un bombement de l’hymen, évoquant un hématocolpos.
- ± palpation mammaire, toucher vaginal (évaluer le volume, les déformations et une masse annexielle) et examen sous spéculum (saignement actif ?)
CI THM
CI absolue :
- ATCD de cancer du sein, de l’endomètre, tumeur endométrioïde de l’ovaire
- antécédent d’accident thrombo-embolique artériel ou veineux,
- lupus systémique,
- insuffisance hépatocellulaire,
- macroadénome à prolactine compressif.
Relative:
- mastopathies évolutives, mastoses
- endométriose sévère/étendue,
- fibrome symptomatique,
- hémorragie génitale sans diagnostic établi,
- angor,
- valvulopathies thrombogènes,
- trouble du rythme supraventriculaire,
- HTA mal équilibrée,
- angiome hépatique, hyperplasie nodulaire focale, cirrhose biliaire primitive sans cytolyse ni cholestase, hépatite chronique stabilisée,
- otospongiose,
/!\ Si hypertriglycéridémie / HTA / FDR thrombo-emboliques veineux = voie non-orale imposée
causes infertilité
Trouble de l’ovulation : SOPK, IOP, hyperprolactinémie, hypogonadisme hypogonadotrope …
Cause mécanique :
-Obstruction tubaire bilatérale : atcd de salpingite/ endométriose/ chirurgie.
- Pathologie utérine congénitale (Distilbène, fibrome) /acquise (geste endo-utérin, métrorragies)
- Pathologie cervicale : ATCD de conisation
Pour l’endométriose, il existe plusieurs mécanismes :
- Inflammation pelvienne : intrapéritonéale et intratubaire
- Obstruction intra tubaire ou tubo-ovarienne
- Altération de la réserve ovarienne (qualité/quantité ovocytaire) due aux endométriomes
- Adénomyose (défaut d’implantation embryonnaire)
FdR accouchement prématuré
- Âge < 18 ans ou > 35 ans
- Tabac, toxiques
- Niveau socio-économique bas, précarité, travail pénible, trajet long
- Grossesses rapprochées, plusieurs enfants à charge
- Troubles psychologiques
- Traumatisme abdominal, métrorragies au T2/T3
- Infections urinaires, bactériuries asymptomatiques, infections vaginales
- Chorioamniotite
- Rupture des membranes
- Antécédents d’accouchement prématuré ou de fausse couche tardive
- Diminution de la compétence du col
- Diminution de la taille de la cavité utérine
- Augmentation de la distension utérine
début de travail
- Des contractions utérines (caractérisation, palpation, tocographie)
- Des modifications du col : rechercher un raccourcissement et une dilatation du col
- Une rupture de la membrane amniotique avec perte de liquide amniotique (perte des eaux)
- Une perte du « bouchon muqueux » précédent souvent le début du travail (écoulement de glaires épaisses et brunâtres)
écho pelvienne douleur abdo
- Grossesse extra-utérine : vacuité utérine (associée à des b-hCG >1500 UI/L), masse latéro-utérine hétérogène, sac gestationnel hors cavité utérine, image de pseudosac, épanchement du cul-de-sac de Douglas
- Rupture hémorragique de kyste : kyste ovarien avec hémopéritoine
- Torsion d’annexe : ovaire augmenté de taille, anomalie de vascularisation en Doppler, kyste ovarien, hydrosalpinx
- Infection génitale haute : abcès tubo-ovarien ou ovarien, épanchement dans le cul-de-sac de Douglas
toucher vaginal
- Palpation de l’utérus : volume, position, déformations (fibromes) ; si masse : dépendante à l’utérus? mobile ou fixée? régulière?
- Palpation annexielle : Présence d’une masse annexielle
- Palpation du col à la recherche d’anomalie ou de douleur
- Recherche une mobilisation utérine douloureuse et des douleurs à la palpation des cds vaginaux ou empâtement
- Recherche de plaie de la filière génitale
leucorrhées selon germe
- Gonocoque : Leucorrhées jaunes/vertes purulentes
- Chlamydia : leucorrhées blanchâtres ou jaunâtres
- Candida : leucorrhées blanches, caséeuses
- Trichomonas : leucorrhées abondantes, verdâtres, spumeuses et malodorantes
- Vaginose bactérienne (Gardnerella vaginalis ou M. hominis) : pertes grises peu abondantes malodorantes
différencier infection génitale basse et haute
Signes cliniques d’une infection génitale basse :
- Cervicite :
* Leucorrhée
* Pesanteur pelvienne
* Signe d’urétrite associée
* Col +/- inflammatoire et écoulement à l’orifice cervical
- Vulvo-vaginite : prurit, dyspareunie, leucorrhées, vulve œdématiée
Signes cliniques d’une infection génitale haute :
- Salpingite :
* +/- fièvre
* Douleurs pelviennes, métrorragies, +/- leucorrhées
* Examen gynécologique : douleur au toucher vaginal, inflammation endocol
- Endométrite : fièvre +++, douleur pelvienne augmentée au TV, écoulement de l’orifice du col
critères bénignité kyste ovaire
- Image uniloculaire ou image pluriloculaire mais à cloisons très fines (< 3 mm)
- Absence de zone solide : végétations
- Paroi fine
- Vascularisation périphérique, régulière
- Kyste < 7 cm ;
- Absence d’ascite
chorioamniotite
= Infection des membranes ovulaires, +/- RPM
- Signes cliniques : contractions utérines, écoulement de liquide teinté ou purulent, tachycardie fœtale
- Examen paraclinique :
* Prélèvements microbiologiques génitaux
* Échographie obstétricale systématique
* Recherche de syndrome inflammatoire biologique
- Traitement : antibiothérapie IV (C3G et aminoside)
/!\ tocolyse contre-indiquée en cas de chorioamniotite.
risques foetaux prématurité sur RPM
- Complications pulmonaires : maladie des membranes hyalines, dysplasie bronchopulmonaire
- Complications cérébrales : hémorragie, leucomalacie périventriculaire
- Complications hépatiques : ictère
- Complications digestives : entérocolite ulcéronécrosante
endométrite du post partum
- Survient à environ 3 à 5 jours après l’accouchement
- Signes cliniques :
● Fièvre modérée à 38 °C,
● Douleurs pelviennes peu intenses,
● Lochies abondantes et malodorantes (fétides), parfois hémorragiques. - Au TV : utérus douloureux à la mobilisation, col béant, lochies abondantes et malodorantes.
- Examens complémentaires : NFS, CRP, hémocs, ECBU, échographie pelvienne, prélèvement vaginal.
dd tb psy du post-partum
- Thrombophlébite cérébrale : céphalées, épilepsie, déficit focal
- Infection, endométrite : fièvre, douleurs pelvienne, frissons, lochies fétides
- Prise de toxique et/ou iatrogénie
- Rétention placentaire
CI absolues COP
- antécédent personnel ou familial de MTEV,
- pathologie pro thrombotique,
- HTA non contrôlée,
- migraine avec aura,
- DT2, DT1 compliqué,
- cancer du sein ou de l’utérus,
- âge > 35 + une CI relative (souvent tabagisme ou dyslipidémie ou HTA contrôlée)
CAT oubli pilule
COP :
- < 12 heures à prendre le comprimé oublié immédiatement puis le suivant à l’heure habituelle
- > 12 heures à prendre le comprimé oublié immédiatement puis le suivant à l’heure habituelle + :
* En cas d’oubli en début ou milieu de plaquettes : contraception d’urgence si rapport < 5 jours + contraception mécanique pendant 1 semaine
* En cas d’oubli en fin de plaquette (moins de 7 pilules sur la plaquette) : enchaîner directement avec la plaquette suivante (saut des comprimés placebo)
MP :
- < 3h (lévonorgestrel) : prendre le comprimé oublier puis continuer la plaquette
- > 3h (lévonorgestrel) : même schéma que pour la COP
