GynObs-seminarier Johan

Question 1

Alma 19 år, gravid för första gången, söker akut i gravvecka 27 då hon för ett par timmar sedan fått intensiv smärta i epigastriet. Hon är tidigare frisk, aldrig sjukhusvårdad, och graviditeten hade hittills varit normal.

• *1**. Vilka diagnoser är viktiga att utesluta?
• *2**. Hur gör du det?
• *3**. Handläggning utifrån vad du finner vid undersökning och provtagning?

Answer 1

1. Uteslut: Preeklampsi (ffa vid smärta i epigastriet), Pankreatit, hjärtinfarkt.

• *2**.
• U-sticka (+2 på protein för att vara signifikant),
• BT (>140/90, och om >160/110 svår preeklampsi),
• CTG
• Neurogen smärta och ev stegrade reflexer

Om avvikande fynd enligt ovan: ta blodprover
-Hb, LD, trombocyter, transaminaser, cystatin C, urat.

3. Akut sektio om trc <100

Question 2

• *1.** Hur många % av preeklampsipatienterna utvecklar HELLP?
• *2.** Vad står HELLP för?

Answer 2

• *1.** 10-20%
• *2. H**emolys Elevated Liver Low Platelets

Question 3

Vilken är behandlingen av preeklampsi om trombocyter är låga, under 100?

Answer 3

Akut sectio

Question 4

Efter hur många graviditetsveckor brukar preeklampsi manifistera sig kliniskt?

Answer 4

Efter 20e veckan

Question 5

Hur många % av gravida kvinnor utvecklar preeklampsi?

Answer 5

3-7% av alla

Question 6

Vad gäller med avseende på blodtryck och proteinuri vid diagnosen preeklampsi?

Answer 6

• BT: >140/90
• Proteinuri: >0.3g/24h (urinsticka +1, helst +2 för signifikans)

Question 7

Lite allmänt om etiologin bakom preeklampsi enligt Paris fina föreläsning? (Paris är utbildad vid det Medicinska fakultetet i Aten)

Answer 7

• Defekt placentabildning och inadevkat invasion av trofoblaster i deciduan—> försämrat utero-placentärt flöde
• Immunologiska faktorer ger upphov till generell endotelskada och systemisk inflammation

Question 8

Symtom vid preklampsi?

Answer 8

• Huvudvärk
• Ögonflimmer
• Epigastriesmärta (viktigt)
• Ödem (ansikte, perifert)
• Allmän sjukdomskänsla
• Stegrade reflexer och neurogen smärta

Question 9

Risker för vilka andra tillstånd vid preeklampsi?

Answer 9

• Eklampsi (1:2000, 1% vid svår PE)
• HELLP (10-20% vid svår PE)
• Ablatio placenta
• PPCM (Peripartum Cardiomyopathy; EF<45%)
• DIC

Question 10

Bettan, 32, väntar tredje barnet. Rutinmässig glykosbelastning i graviditetsvecka 28 visade ett tvåtimmarsvärde på 12.5 mmol/l.

• *1.** Vad innebär detta?
• *2.** Ska det behandlas?

Answer 10

1. Graviditetsdiabetes.

• *2.**
• Om B-glu överstiger 15 –>inläggning
• Om högt över hela dagen kan långtidsinsulin användas med ev tillägg med snabbinsulin.

Question 11

• *1.** Hur testar du för graviditetsdiabetes?
• *2.** Vilka referensvärden gäller avseende glukos?`
• *3.** Behandling om diagnos?
• *4.** När är inläggning aktuellt?

Answer 11

• *1.** 75g OGTT, mät sedan efter 2 timmar
• *2.** >10 mmol/l för diagnos (8.6-9.9 normalt)
• *3.** Metformin eller Insulin (lång med tillägg av kort)
• *4.** 2h plasmavärde >15 föranleder inläggning på perinatal

Question 12

Cleo, 42.
-2 mån sedan djup ventrombos
-Utredning visar heterozygot för APC resistens
-Får sluta med P-piller
-Nu gravid i v.1
-Insatt på Waran 1 tablett per dag
-Hon röker 10 cigg per dag
Mediciner utöver Waran:
-Bricanyl och Pulmicort för astma, 0.1mg levaxin per dag för hypotyreos, Zoloft (Sertralin) mot depression.
Lab:
-TSH 0.2 och fritt T3 9.4
-PK 1.5

Hon vill inte göra abort, nu kommer hon till dig för att fråga om hennes mediciner. Vilka råd ger du?

Answer 12

• Sluta med Waran–> Ta innohep eller fragmin istället. Scoringpoäng över 2 ges profylax (BMI>28, sectio, tidigare VTE)
• Sluta röka, ökar risken för allt.
• Astma: Fortsätt med Pulmicort och Bricanyl, påverkar ej fetus
• Hypotyreos: levaxin bör ökas för att minska risken för kretinism
• Depressionen: Zoloft påverkar ej fostret

Question 13

Tyroideaproblem hos gravida

• *1.** Vilket TSH-värde eftersträvas?
• *2.** Hur ofta bör tyroideavärden kontrolleras?
• *3.** Någon ytterliggare utredning hos kvinna som visar sig ha hypotyreos vid graviditet?

Answer 13

• *1.** TSH ska ligga mellan 0.4-2.0 (<2.5mE/l)
• *2.** TSH och fritt T4 bör kontrolleras var 4e till 6e vecka
• *3.** Komplettera med TPOAk

Question 14

Vad riskerar man att utveckla postpartum om man redan innan graviditet har haft en långtidsdepression?

Answer 14

Postpartumpsykos

Question 15

Vilken är en av de största orsakerna till maternell död under graviditet?

Answer 15

Venösa Tromboemboliska komplikationer (VTE)

1-2/100 000 graviditeter

Question 16

Hur mycket ökar risken för VTE under graviditeten?

Answer 16

5-10ggr

Question 17

Hur många av de gravida som får VTE visar sig ha ärftlig trombofili?

Answer 17

50-75%

Question 18

Riskfaktorer för trombos?

Answer 18

• Rökning
• Paritet
• Hereditet för trombos
• Övervikt (BMI <28)
• PE
• Sectio
• Hög maternell ålder
• Protein S eller C brist
• Protrombingenmutation
• Hyperhomocysteinemi
• APC resistens (mutation i genen för koagulationsfaktor V)
• mm

Question 19

Hur vanligt är abruptio placenta?

Answer 19

1 på 100-200 graviditeter (0.5-1%)

Question 20

Dragana, 24, väntar första barnet, och är i graviditetsvecka 32. Hon inkommer nu i ambulans pga riklig vaginal blödning. Hon är uppskrämd och lite blek. Uterus känns spänd, och är lätt ömmande.

• *1.** Vilka kan orsakerna vara till denna blödning?
• *2.** Hur tar du reda på den sannolika orsaken?
• *3.** Handläggning?

Answer 20

• *1**. Orsakerna kan vara följande:
• Abruptio, vasa previa, placenta previa, uterusruptur (flesta blöder intraabdominellt)
• *2**.
• Palpera buk, CTG (vid ablatio hyperaktiv uterus), gyn-us för att se hur mycket kvinnan blöder, UL (görs ej men fosterrörelser och koagler i fostervattnet kan ses)
• *3**.
• Om placentan lossnar har man bara ett fåtal min. Om blödning >1000ml –> direkt kejsarsnitt. Om 500 - 1000ml avvakta.
• Pat som kommer med blödning–>lägg in under 6h pga att mer av placentan kan lossna

Vaginal blödning smärtar ej lika mycket som abdominell blödning

Question 21

Vilka varianter finns av abruptio placenta avssende lossningsgraden?

Answer 21

Varierar från en liten blödning (sinus marginalis) till en total avlossning av placenta

Question 22

Riskfaktorer för abruptio placenta?

Answer 22

• Rökning
• Gestationshypertoni
• PE
• IUGR
• Gestationsdiabetes
• Oligo/polyhydramnion
• Flerbördsgraviditet
• Trauma

Question 23

Hur ter sig abruptio placenta kliniskt?

Answer 23

• Akut plötslig buksmärta (livliga fosterrörelser)
• Vaginal blödning 70-80% (inte alltid!!!)
• Hyperton och öm uterus

Question 24

Handläggning vid abruptio placenta om det är en stor blödning?

Answer 24

Urakut sectio

Question 25

Handläggning av abruptio placenta om det är en mindre blödning?

Answer 25

Vaginal förlossning

Question 26

Vad kan hända om en kvinna får abruptio placenta och en stor blödning?

Answer 26

-Hypovolemisk chock---\> ischemisk njurpåverkan, hypofysinsuff, DIC, trombos

Question 27

Ellen, 29, gravid i vecka 30, kommer till dig på MVC då hon har smärtor i korsryggen och ljumskarna. Dessa är delvis rörelserelaterade, men väcker henne också om natten, varför hon nu är ganska uttröttad. De senaste dagarna har hon också en tilltagande klåda över hela kroppen som bidragit till att hålla henne vaken. * *1.** Sannolika diagnoser? * *2.** Hur ställer du dessa? * *3.** Behandling?

Answer 27

1. **Diagnoser:** * **Foglossning (symfysiolys)** * **Intrahepatisk kolestas (ICP, Hepatos)** 2. **Dx:** * **Foglossning:** kliniskt - palp över symfys * **ICP:** gallsyror i blod, ASAT, ALAT, bilirubin... 3. **Tx:** * **Foglossning:** foglossningsbälte, akupunktur, TENS * **ICP:** Ursofalk (ursodeoxycholsyra) + sätt igång vid fullgången grav (risk för fosterpåverkan)

Question 28

Klåda under graviditet och intrahepatisk cholestas är förenat med risker för några saker, vilka?

Answer 28

- Prematurbörd (19-60%) - Fetal distress intrapartal (22-33%) - IUFD (1-2%)

Question 29

Hur ter sig intrahepatisk cholestas vid graviditet symptomatologiskt?

Answer 29

-Generell klåda på bål, extremiteter samt i handflator och på fotsulor

Question 30

Vilka prover är vettiga att ta vid cholestas vid graviditet ?

Answer 30

-ASAT, ALAT, Bilirubin

Question 31

Vilka är diagnoskriterierna vid intrahepatisk cholestas under graviditet?

Answer 31

-Klåda och förhöjda gallsyrenivåer i maternellt blod (transaminaser är förhöjda i 20-60% av ICP fallen)

Question 32

Handläggning av Intrahepatisk cholestas vid graviditet? (ICP)

Answer 32

Tablett **Ursodeoxicholsyra** (Ursofalk) 250mg

Question 33

15-årig flicka med stora menssmärtor som debuterar några timmar före blödningen. De är så svåra att hon mår illa, kräker och måste vara borta från skolan. Smärtorna är av krampkaraktär, lokaliserade till underlivet, strålar ut i ryggen och nedåt benen. Mellan menses är hon fullständigt besvärsfri. Vad är detta och vad beror det troligen på?

Answer 33

Dysmenorré, Endometrios.

Question 34

46-årig kvinna, senaste normala menstruation för 8v sedan. Därefter ingen blödning fram till för 14dgr sedan då en blödning debuterade som fortsatt och är tidvis riklig med avgång av blodlevrar och tidvis måttlig/sparsam. 1. Tänkbar fysiologi till sådan blödning 2. Hur kan man terapeutiskt hjälpa henne nu utan att stjälpa hennes Mallorcaresa? 3. Vilken behandling kan bli aktuell på sikt?

Answer 34

1. Anovulatorisk blödning-endometriet byggs upp mer och mer utan att det sker ovulation varför det bildas nekroser och en utbrottsblödning sker. Malignitet. 2. Ge henne cykliskt gestagen(högre dos än Mini-piller) i 10-20dgr så att hon inte blöder under resan. 3. Mini-piller, Hormonspiral

Question 35

19-årig tjej söker för mensbortfall. Tidigare frisk, regelbundna menstruationer förutom när hon använde P-piller. Hon bröt med sin pojkvän 6 mån sedan och har därefter gått ner i vikt till 48kg(166cm), samtidigt som mensen försvann. 1. Vad kan sekundär amenorré bero på? 2. Labprover? 3. Behandling om utredningen visar normalfynd?

Answer 35

1. Lågt BMI, graviditet, hypotalamisk-, hypofysär-, ovariell svikt, sheehan syndrom, thyroideasjd, binjurebarksvikt. 2. FSH, LH, TSH, Östradiol, Prolaktin 3. Viktuppgång, kombinerade p-piller.

Question 36

Varför är det viktigt att få mens?

Answer 36

För skelettets skull, minska cancerrisken samt minska risken för typ 2 Diabetes.

Question 37

Varför är uterus liten vid sekundär amenorré vid lågt BMI?

Answer 37

Pga liten stimulering från hypothalamus

Question 38

53-årig kvinna söker pga tilltagande klimakteriebesvär såsom värmevallningar, svettningar och sömnstörningar. Hon klagar dessutom på dysuri och torrhetskänsla i vagina. 1. Vilka kontraindikationer finns för systemisk östrogenbehandling? 2. Vad finns det för alternativ? Hur länge rekommenderar man systemisk östrogenbehandling?

Answer 38

1. Tidigare Hjärtinfark, hjärt- kärlsjukdom 2. Lokal östrogensalva, vagitorum, östrogenring- Dessa hjälper dock inte mot värmevallningar. 3. Två år.

Question 39

14-årig tjej med menarke för två år. Sedan dess glesa, tämligen rikliga menses utan dysmenorré. Senaste mens 10 veckor sedan och nu återigen blödning. 1. Vad kan detta bero på? 2. Varför är blödningen smärtfri? 3. Om det hade varit smärtor, differentialdiagnos? 4. Utredning och behandling?

Answer 39

1. Anovulatorisk blödning 2. Eftersom den är anovulatorisk 3. Hymen imperforatus 4. Grav-test. Beh med P-piller, Mini-piller. \*Mensen får vara oregelbunden i ca 2 år efter menarke.

Question 40

Vilka tre kriterier finns för PCOS varav två ska uppfyllas för diagnos?

Answer 40

1. oligo- och/eller anovulation 2. Klnisk och/eller biokemisk hyperandrogenism 3. Polycystiska ovarier, minst ett ovarium med \>12 folliklar 2-9mm

Question 41

Vad har kvinnor med migrän ökad risk för om de behandlas med kombinerade hormonpreparat?

Answer 41

Stroke

Question 42

PMS kan ha olika symtom såsom ödem, depression, humörsvängningar osv. Hur behandlar man detta?

Answer 42

Behandlas symtomberoende tex Spironolakton mot ödem och Citalopram mot depression. Dock bäst effekt av behandling med p-piller med gestagener som har antiandrogen effekt.

Question 43

Vad kan en blödning efter ovulation, innan menstruation bero på?

Answer 43

corpus luteum insufficiens

Question 44

Vilka hormonförändringar ses vid PCOS?

Answer 44

Ökat testosteron och Androstendion DHEAS kan vara förhöjt--\> testa binjuren sänkt SHBG Ökat LH Testosteron/SHBG-kvot \>0,05 LH/FSH \>2