HC 8.2 Diagnosestelling type 1 en type 2 diabetes mellitus

Question 1

Wat is de incidentie van diabetes mellitus?

Answer 1

• 52.700 nieuwe patiënten
• Mannen 3.5 per 1000
• Vrouwen 2.8 per 1000

Question 2

Wat is de prevalentie van diabetes?

Answer 2

De incidentie van diabetes is de afgelopen 30 jaar ongeveer vertienvoudigd van 160.000 naar 1.186.000. 10% van de diabetespatiënten heeft type 1 diabetes.

Question 3

Wat zijn de kenmerken van type 1 diabetes?

Answer 3

1. Pancreas maakt geen insuline (absolute insuline deficiëntie). Deze mensen maken helemaal geen insuline meer, als je deze mensen niet zou behandelen zouden ze overlijden aan diabetes ketoacidose.
2. Het is een auto-immuun ziekte, je maakt antistoffen tegen de eilandjes van Langerhans of T-cellen die de eilandjes van Langerhans kapot maken. Waardoor je geen insuline meer kan produceren.
3. Het is een aandoening die meestal gezien wordt voor het 30-35ste levensjaar.
4. De patiënten zijn totaal afhankelijk van insuline om ketoacidose en overlijden te voorkomen.

Question 4

Wat zijn de kenmerken van type 2 diabetes?

Answer 4

1. Deze patiënten zijn begonnen met een hyperinsulinemie en zijn daardoor insuline resistent geworden. Die patiënten hebben eigenlijk te weinig insuline om de bloedsuikerspiegel normaal te houden (relatief insuline deficiëntie).
2. Vaak zie je ook dat het vermogen van de pancreas om insuline te maken neemt af in de tijd.
3. Het is een aandoening die meestal wordt gezien na het 30-35ste levensjaar.
4. 85-90% heeft overgewicht.

Question 5

Waarom presenteren type 2 diabetes patiënten zich niet met een ketoacidose?

Answer 5

Ze presenteren zich niet met ketoacidose omdat ze zo veel insuline produceren. Hierdoor ontwikkeld de ketogenese zich niet helemaal. Hierdoor zijn ze dus niet helemaal van insuline afhankelijk om te overleven. Maar de type 2 diabetes patiënt kan na aantallen jaren toch een ketoacidose ontwikkelen als de alvleesklier helemaal zijn functie verliest, maar dat is zeldzaam.

Question 6

Wat gebeurt er over de jaren met de insuline waardes en glucose waardes bij type 2 diabetes?

Answer 6

In dit plaatje zie je dat op tijdstip 0 diabetes wordt vastgesteld, maar daarvoor zie je al dat er sprake was van insuline resistentie en een hyperinsulinemie. Op een gegeven moment zie je dat de functie van de pancreas terugloopt en dat de insuline secretie gaat dalen. Dan zie je ook de glucose na de maaltijd en de nuchtere glucose stijgen.

Question 7

Wat zijn de typische symptomen van diabetes?

Answer 7

• Glucosurie
  Vermogen van de nier om glucose terug te reabsorberen is overbelast. Dit gebeurt alleen als de glucosespiegel hoger is dan 10-12 mmol/L.
• Polyurie (Veel plassen)
  Als gevolg van osmotische diurese door de glucose die niet kan worden teruggerabsorbeerd.
• Polydipsie (Veel drinken)
  Reactie op het toegenomen verlies van vocht en uitdroging
• Polyphagie (Veel eten)
  Reactie op het toegenomen verlies van calorieën, door het uitplassen van glucose. Dat werkt niet maar het lichaam doet het wel
• Gewichtsverlies
  Als gevolg van excretie van calorieën met de urine
  Als gevolg van afbraak van spier- en vetweefsel (insuline houdt dit normaalgesproken in stand)
  Als gevolg van vochtverlies met de urine
• Slapte, moeheid
  Gevolg van verminderde ATP productie, door verminderde glucose in je spieren, insuline zorgt voor de glucoseopname in spieren.

Question 8

Wat zijn de symptomen van een type 1 diabetes patiënt?

Answer 8

Symptomen starten gewoonlijk van het ene op andere moment
- Gewichtsverlies
- Moeheid, Verlies van energie
- Jeuk (schimmelinfectie, door hoge bloedsuiker krijg je gemakkelijk een schimmelinfectie)
- Polyurie
- Polydipsie
- Polyfagie
- Diabetische ketoacidose
(Emergency: misselijkheid, braken, dehydratie kan leiden tot coma)

Question 9

Wat zijn de symptomen van een type 2 diabetes patiënt?

Answer 9

In het begin is de bloedsuiker maar een klein beetje verhoogd en daarom hebben type 2 diabetes patiënten vaak subtiele of geen symptomen in het begin:
- Toegenomen dorst
- Meer plassen
- Moeheid
- Wazig zien (door toegenomen glucose gaat de lens van de oog zwellen en kun je niet meer goed in de verte kijken)
- Toegenomen frequentie van infecties (schimmel)!!
Symptomen worden vaak ten onrechte aan andere oorzaken toegeschreven.

Question 10

Hoeveel mensen lopen er rond met diabetes type 2 zonder een diagnose?

Answer 10

Epidemiologische studies laten zien dat je voor elke 1-2 personen die bekend zijn met type 2 diabetes, er een persoon in de bevolking is met diabetes, maar waarbij de diagnose nog niet gesteld is.
Dus type 2 diabetes kan zich zonder subjectieve symptomen presenteren.

Question 11

Wanneer kunnen we de diagnose diabetes stellen?

Answer 11

1) Nuchter plasma glucose >7.0 mmol/L (126 mg/dL) (1 mmol/L glucose = 18 mg/dL)
2) Willekeurige plasma glucose ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)
- Een abnormale waarde is diagnostisch bij het bestaan van typische symptomen (polyurie, polydipsie en andere symptomen hyperglycemie)
- Twee abnormale waarden zijn nodig bij asymptomatische personen
3) HbA1c >6.5% (48 mmol/mol)

Question 12

Waarom is de grens bij nuchtere glucose voor diabetes bij 7.0 mmol/L gezet?

Answer 12

Vanaf de 7.0 mmol/L nuchter glucose heb je meer kans op een diabetische retinopathie. Daarom is deze grens gesteld.

Question 13

Wat is de rol van de OGTT bij de diagnose van diabetes?

Answer 13

• De orale glucose tolerantie test wordt alleen gebruikt bij grensgevallen
• Of om de diagnose zwangerschapsdiabetes te stellen

Question 14

Hoe voer je een OGTT uit?

Answer 14

• Laat 75 gram glucose drank drinken
• Neem nuchter en 120 minuten na de glucose drank bloed af

Question 15

Hoe interpreteer je een OGTT?

Answer 15

• Normaal: Nuchter <7.0 mmol/L, 2u na glucose<7.8 mmol/L
• Impaired glucose tolerance: Nuchter <7.0 mmol/L, 2u na glucose 7.8-11.0 mmol/L
• Diabetes mellitus: Nuchter >7.0 mmol/L, 2u na glucose >11.0 mmol/L

Question 16

Wat is impaired glucose tolerance?

Answer 16

De diagnose Impaired glucose tolerance kan alleen met orale glucose tolerance test gesteld worden. Impaired glucose tolerance is een risico factor voor diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. Individuen met een Impaired Glucose Tolerance hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten MAAR geen verhoogde kans op microvasculaire complicaties (retinopathie, nefropathie, neuropathie).

Question 17

Wat is impaired fasting glucose?

Answer 17

Nuchtere glucose tussen 6.1 en 6.9 mmol/L (American Diabetes Association (ADA): 5.6 en 6.9 mmol/L). Het heeft een praktisch voordeel (geen OGTT nodig), een OGTT duurt 2 uur. Een impaired fasting glucose geeft een verhoogd risico op type 2 diabetes en/of hart- en vaatziekten MAAR geen verhoogde kans op microvasculaire complicaties.

Question 18

Komen de impaired glucose tolerance en de impaired fasting glucose met elkaar overeen?

Answer 18

Er is maar een matige overlap tussen de diabetes mellitus gesteld op de waarde van de nuchtere bloedglucose concentraties en de 2 uurs glucose concentraties na een OGTT. Er is slechts matige overlap tussen personen met een impaired fasting glucose en een impaired glucose tolerance (risico op type 2 diabetes en hart- en vaatziekten is ook niet geheel vergelijkbaar).

Question 19

Wat is HbA1c?

Answer 19

Rode bloedcellen hebben een levensduur van 2-3 maanden. Het HbA1c (of glyHb) geeft het percentage rode cellen aan waarvan het hemoglobine geglycosyleerd is, en dit weerspiegelt het gemiddelde glucosegehalte in het bloed in de voorafgaande 6-8 weken, mits leeftijd rode bloedcel normaal is ( 120 dagen). Als ze korter leven dan heeft de glucose groep minder tijd gehad om eraan te gaan hangen en is het een minder goede maat.

Question 20

Wat is het verband tussen een hoge bloedsuikerspiegel en HbA1c?

Answer 20

In het bloed bindt een glucosemolecuul (niet-enzymatisch) met het N-eindstandige aminozuur van de bèta-keten van hemoglobine in de rode bloedcellen. Dit proces is wanneer de glucose concentratie lang hoog blijft onomkeerbaar. Stijgt de concentratie glucose in het bloed voor langere tijd, dan wordt er meer HbA1c gevormd.

Question 21

Wat zijn de normale waardes van het HbA1c? En wat streef je na bij een diabetes patiënt?

Answer 21

Bij mensen zonder diabetes is de HbA1c tussen de 20 en 42 millimol per mol. Komt overeen met een percentage van 4-6%. Daling/stijging van 1% HbA1c is in de nieuwe eenheid een daling/stijging van 11 mmol/mol.
Wat je nastreeft bij een behandeling van type 2 diabetes is om de HbA1c onder de 53 mmol/mol te krijgen.

Question 22

Waarvoor wordt het HbA1c gebruikt?

Answer 22

Het HbA1c wordt in de eerste plaats gebruikt om het effect van de behandeling van de diabetes te monitoren en te beoordelen. Het HbA1c wordt tegenwoordig ook gebruikt om de diagnose diabetes te stellen. HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6.5 percent) pleit voor diabetes. MAAR een waarde van< 48 mmol/mol (6.5%) sluit het bestaan van diabetes niet uit.

Question 23

Wat is het nadeel van het HbA1c?

Answer 23

Het nadeel van het HbA1c is dat het iets zegt over het gemiddelde van de laatste 6-8 weken en niet hoe dat tot stand komt. In dit plaatje zie je twee patiënten met dezelfde HbA1c: maar de een heeft afwisselend hypo’s en hyper’s en die andere fluctueert meer rond het gemiddelde. Degene met minder schommelingen is veel beter gereguleerd en zou ook veel minder complicaties krijgen.

Question 24

Wordt er bij het diagnosticeren van diabetes onderscheidt gemaakt tussen type 1 en type 2 diabetes?

Answer 24

Zowel bij gebruik van de nuchtere glucose als het HbA1c wordt bij het stellen van de diagnose diabetes mellitus qua cut-off waarden geen onderscheid gemaakt in Type 1 en Type 2 Diabetes.

Question 25

Is glucose in de urine een goed diagnosticum voor diabetes?

Answer 25

1. Normaal wordt door de nier ongeveer 180 gram glucose/dag terug gereabsorbeerd (door SGLT2 en SGLT1). Daardoor heb je geen glucose in de urine.
2. Als de bloedsuiker boven de 10-12 mmol/L komt dan zijn deze transporters niet meer instaat om alle glucose uit de urine te onttrekken.
3. Een hoge glucose in de urine hoeft niet te betekenen dat je hoge bloedsuikers hebt, maar het kan ook betekenen dat je een slechte nierfunctie hebt.
4. Je kan glucose in de urine niet als diagnosticum gebruiken omdat je dan achter de feiten aanloopt want, glucose verschijnt pas in de urine wanneer de plasma glucose concentraties > 10.0–11.1 mmol/L (180–200 mg/dL) zijn geworden, dus wanneer er volgens WHO richtlijnen al lang sprake is van manifeste diabetes (Nuchtere glucose > 7.0 mmol/L).

Question 26

Wat is het verschil tussen type 1 en type 2 diabetes?

Answer 26

• Type 1 diabetes patiënten zijn jonger
• Type 2 diabetes patiënten hebben vaak overgewicht
• In de winter en in de herfst heb je meer kans op type 1 diabetes
• Type 1 diabetes heeft een negatief C-peptide omdat ze geen insuline produceren, C-peptide is een maat voor de endogene insulinesecretie.
• Diabetes type 2 is erfelijker dan type 1
• Diabetes type 1 patiënten kunnen ketoacidose ontwikkelen en type 2 patiënten een hyperosmolaire staat (door uitdroging en hoge bloedsuikers).

Question 27

Hoe ontstaat ketoacidose?

Answer 27

Bij ernstige insuline deficientie, neemt de lipolyse toe en daarmee het aanbod van vrije vetzuren (FFA) naar de lever. De vrije vetzuren worden door de levercellen opgenomen en gebruikt om ketonlichamen te maken (acetoacetate, acetone and β-hydroxybutyrate) in de mitochondriën. Wanneer deze ketonlichamen op grote schaal aan het bloed worden afgegeven ontstaat er een ketoacidose. De ketonen zorgen voor verzuring. De combinatie van een verhoogde spiegel van ketonen in bloed en urine, een lage pH in het bloed en een hyperglycemie wijst op een absolute insuline deficiëntie. Deze combinatie van laboratoriumafwijkingen is typisch voor een DIABETISCHE KETOACIDOSE (levensgevaarlijk!!!!!). Binnen 12-24 uur kan het klaar zijn.

Question 28

Wat zijn de chronische complicaties van diabetes?

Answer 28

• Microvasculaire complicaties: retinopathie, nefropathie, neuropathie
• Macrovasculaire complicaties: atherosclerose: cardiovasculair, cerebrovasculair, perifeer vasculair.

Question 29

Wat zijn de gevolgen van de chronische complicaties van diabetes voor de westerse wereld?

Answer 29

In de westerse wereld is diabetische retinopathie de belangrijkste oorzaak van blindheid. Diabetische nefropathie is de belangrijkste oorzaak waardoor mensen aan een kunstnier behandeling komen. Diabetische neuropathie is een van de belangrijkste redenen waarom mensen een geamputeerd ledemaat krijgen. Mensen krijgen een veel hogere kans op hart- en vaatziekten.

Question 30

Is er reden om een patiënt met type 1 diabetes op korte termijn naar de oogarts te sturen om te kijken of er diabetische retinopathie bestaat?

Answer 30

Diabetische retinopathie is een microvasculaire complicatie van diabetes, die een gevolg is van schade aan de kleine vaten van de retina. Meestal treedt die pas 5 jaar na het ontstaan van de diabetes op. Na 25 jaar heeft iedereen een vorm van achtergrond retinopathie, 40-50% heeft proliferatieve retinopathie die leidt tot blindheid.

Question 31

Is er reden om bij een patiënt met type 1 diabetes bij de diagnose onderzoek naar de nieren te doen om te kijken of de nieren door de suikerziekte (al) zijn aangetast?

Answer 31

Diabetische nefropathie ontstaat bij patiënten met diabetes type 1 gewoonlijk pas 5 tot 15 jaar na het begin van de diabetes.

Question 32

Wat zijn de kenmerken van diabetische nefropathie? En wat zijn de indelingen van albumine in de urine?

Answer 32

Diabetische nefropathie is een microvasculaire complicatie van diabetes, die een gevolg is van schade aan de kleine vaten in de nier. Een toegenomen ALBUMINE uitscheiding in de urine is de vroegste klinische manifestatie van diabetische nefropathie. Het normale urine sediment onderzoek (de dipstick methode) is heel ongevoelig.
- Als je een specifieke methode gebruikt, en dit geeft een eiwituitscheiding van boven de 300 mg/dag (200 µg/min), heet dat macroalbuminurie (ook wel proteinurie, of klinische manifeste nierziekte). Hierbij is een zeer grote kans om (zonder behandeling) binnen 5-7 jaar een kunstnier behandeling nodig te hebben.
- De normale albumine uitscheiding in de urine is kleiner dan 20 mg/dag (15 µg/min).
- Een blijvende langdurige albumine uitscheiding in de urine tussen 30 en 300 mg/dag (20 to 200 µg/min) wordt microalbuminurie genoemd en dit, kan wijzen op het ontstaan van een beginnende diabetische nefropathie.

Question 33

Wanneer kan een ketoacidose optreden bij type 2 diabetes?

Answer 33

Diabetische ketoacidose is zeer typisch voor type 1 diabetes. Maar kan ook bij uitzondering bij type 2 diabetes optreden bijvoorbeeld bij ernstige infecties, trauma, of hartinfarct, en soms (zeldzaam !!) als de eerste manifestatie van type 2 diabetes.

Question 34

Hoe doe je onderzoek naar diabetische retinopathie?

Answer 34

Onderzoek naar diabetische retinopathie doe je door middel van: fundoscopie/fundusfotos.

Question 35

Moet je als je diabetes type 2 gediagnostiseerd krijgt direct naar de oogarts?

Answer 35

Type 2 diabetes heeft vaak een verraderlijk (symptoomarm) begin en daardoor hebben sommige patiënten al retinopathie op het moment van stellen van de diagnose. Dus bij elke type 2 diabetes patiënt dient al op het moment van stellen van de diagnose op korte termijn onderzoek van de retina door de oogarts plaats te vinden. Screening op diabetische retinopathie bij het stellen van de diagnose is belangrijk omdat er al sprake kan zijn van een (pre)proliferatieve diabetische retinopathie zonder dat een patiënt dat gemerkt heeft. Gerichte behandeling kan dan gestart worden om verdere achteruitgang van de ogen te voorkomen.

Question 36

Moet je als je diabetes type 2 gediagnostiseerd krijgt direct naar de nefroloog?

Answer 36

De aanwezigheid van microalbuminurie bij een type 2 diabetes patient wijst echter niet zonder meer op een beginnende diabetische nefropathie. Een microalbuminurie bij type 2 diabetes kan namelijk ook optreden bij andere nierziekten en als gevolg van ernstige gegeneraliseerde vaatschade (atherosclerosis).

Question 37

Waar moet je bij diabetes patiënten ook op letten?

Answer 37

Bij diabetes patiënten moet je ook kijken naar de voeten en of er al uitval van zenuwen is.

Question 38

Hoelang duren de symptomen bij type 1 of type 2 diabetes patiënten? En hoeveel complicaties zijn er al aanwezig op moment van diagnose?

Answer 38

Type 1 DM: symptomen duren een week en geen complicaties bij diagnose.
Type 2 DM: symptomen duren maanden tot jaren en 20% heeft complicaties bij de diagnose.