HC 9.3: Therapeutische aspecten van het longcarcinoom (chirurgie en radiotherapie) Flashcards
(47 cards)
1
Q
meest voorkomende metastasen van longtumoren:
A
hersenen
lever
bijnieren
bot
long
2
Q
T stadium:
A
tumor grootte/locatie
3
Q
N stadium:
A
lymfeklier uitzaaiingen
- bij longkanker gaat het alleen om lymfeklier uitzaaiingen in de borstkas en in de long zelf
4
Q
N1 stadium bij longkanker:
A
lymfeklier uitzaaiingen in dezelfde long als waar de tumor zit
5
Q
N2 stadium bij longkanker:
A
lymfeklier uitzaaiingen in de borstkas/tussen de longen in
6
Q
N3 stadium bij longkanker:
A
zodra de lymfeklier uitzaaiingen naar de andere long gaan of naar de klieren bij de subclavia
7
Q
M stadium:
A
uitzaaiingen naar andere organen
8
Q
Stadiëring bij longkanker:
A
- T1a is bijv. een tumor < 1 cm
- T4 is een tumor > 7 cm
- de combinatie van de T, N en M bepaalt uiteindelijk welk stadium van longkanker aanwezig is
- de stadia van longkanker gaan van 1A1 tot 4B (waarbij meestal overal gemetastaseerde ziekte is)
9
Q
wat is het nut van het stadium bepalen bij longkanker?
A
- het geeft vooral inzicht in de prognose
- mensen met stadium 1A1 longkanker hebben een duidelijk betere prognose, dan mensen met stadium 4B
- daarnaast kunnen we aan de hand van het stadium inschatten welke behandeling het meest effectief is en het meest voor de hand ligt
10
Q
waarom stadiëren?
A
- inschatting maken van de beste behandeling
- prognose bepalen/indicatie hebben van de prognose
11
Q
stadium 1 en 2 bij longkanker:
A
lokaal, dus beperkt tot long zelf. bij stadium 2 kan er soms lymfeklier voorkomen, maar die bevindt zich in de long zelf
12
Q
stadium 3 bij longkanker:
A
lokaal gevorderd. dan heb je al lymfeklieren in het mediastinum. maar die zitten dus wel nog in de borstkas en vaak ook nog maar aan 1 kant van de borstkas.
13
Q
stadium 4 bij longkanker:
A
uitgezaaid. meestal buiten de borstkas uitzaaiingen. maar kunnen ook uitzaaiingen zijn op het longvlies of in de andere long.
14
Q
behandeling stadium 1 (NSCLC):
A
operatie
15
Q
behandeling stadium 2 (NSCLC):
A
- opereren, maar wel aanvullende behandeling nodig
- met (neo)adjuvante chemo-immunotherapie
- of doelgerichte therapie
16
Q
behandeling stadium 3 (NSCLC):
A
- operatie is zeker een mogelijkheid, maar niet iedereen kan geopereerd worden
- er is sowieso chemotherapie of chemo-immunotherapie nodig om te kunnen opereren
- of nabehandeling na de operatie, met (neo)adjuvante chemo-immunotherapie of doelgerichte therapie
- niet iedereen kan geopereerd worden, dan chemo-radiotherapie + immunotherapie
17
Q
behandeling stadium 4 (NSCLC):
A
chemotherapie en/of immunotherapie of doelgerichte behandeling
18
Q
stadium 1A en 1B (in plaatjes):
A
de tumor is nog klein, alleen beperkt tot de long. soms een wat centralere tumor, soms juist perifeer.
je verwacht hiervan dat de chirurg dit gewoon nog goed weg kan halen.
19
Q
stadium 2A (in plaatjes):
A
- de tumor wordt óf groter
- óf je krijgt lymfeklier uitzaaiingen in de long zelf
20
Q
bij de behandeling van longkanker kijken we naar 3 punten:
A
- is de ziekte curabel? (a.d.h.v. stadiëring)
- is de patiënt operabel? (a.d.h.v. functieonderzoek)
- is de tumor resectabel? (a.d.h.v. beeldvorming/OK)
21
Q
operabiliteit:
A
is de patiënt in staat om een operatie te ondergaan?
22
Q
wat doen we/waar kijken we naar om te bepalen of iemand operabel is?
A
- longfunctieonderzoek (spirometrie, diffusiecapaciteit, inspanningstest)
- cardiologisch onderzoek
- voedingstoestand
- performance status
23
Q
resectie van de long:
A
- er wordt in principe een anatomische resectie gedaan (er wordt een (deel van een) longkwab weggehaald of een hele long)
- het doel moet altijd zijn om het er in zijn geheel in 1 keer uit te halen, je wil dus vrije snijvlakken (R0 resectie)
- chirurg dient bij de resectie ook de lymfeklier stations (N1 en N2) grotendeels mee te nemen
–> we weten dat een irradicale resectie niet zinvol is!!
24
Q
waarom is irradicale resectie bij longcarcinoom niet zinvol?
A
er blijven dan nog tumorcellen achter. en doordat het lichaam inzet op weefselherstel na zo’n resectie, komen er heel veel groeifactoren in die regio, waar dus nog delen tumor achter zijn gebleven. de tumor krijgt dan juist ineens heel veel groeifactoren en groeit heel snel.
25
bij longkanker eindigt slecht 25% van de patiënten bij de chirurg.
de meeste patiënten krijgen namelijk pas symptomen als er metastasen zijn.
de patiënten die dus niet bij chirurg belanden hebben:
- metastasen
- tumor is irresectabel
- zijn inoperabel
26
een resectie van de long is vaak een zware ingreep, mensen krijgen na de ingreep veel last. daarom begint de postoperatieve zorg al pre-operatief met:
- uitgebreide voorlichting
- pre-assessment anaesthesioloog
- voeding
- spirometrie instructie
- stoppen met roken
- fysiotherapie om mensen in betere conditie te krijgen
27
de complicaties na een resectie van de long, nemen aanzienlijk af als mensen al langere tijd voor de operatie gestopt zijn met roken. mensen die gewoon door blijven roken, of pas heel kort voor de operatie gestopt zijn, doen het veel minder goed/krijgen meer complicaties.
28
we beginnen dus pre-operatief al met fysiotherapie ('chest physiotherapy'):
- daardoor kunnen we mensen sneller mobiliseren
- het lukt mensen om het sputum sneller en makkelijker op te geven
- voorkomen van aspiratie
- mensen die na de ingreep sneller gemobiliseerd zijn en sneller uit bed kunnen komen, doen het beter
- het vermindert het aantal pulmonale complicaties significant, met name bij hoog risico patiënten
29
standaard (bij wat beperktere tumoren) is chirurgie, alternatief bij medisch inoperabel of weigering van chirurgie:
hoge dosis bestraling
30
zelfs bij een stadium 1 of 2 longcarcinoom is de prognose nog steeds vrij slecht. waarom is die prognose dan zo slecht?
- uitzaaiingen, we zien heel veel micrometastasen, die al ten tijde van de operatie aanwezig zijn
- vaak zijn die metastasen ten tijde van de operatie nog te klein om te detecteren
- het zijn dus micrometastasen die niet op te sporen zijn d.m.v. huidige stageringsmethoden
- daarnaast heeft 30-40% een recidief
31
wat kunnen we aan die slechte prognose doen?
- we kunnen ze naast die operatie, systemische therapie geven
- we wisten al langer dat chemotherapie na de operatie wel wat zin had
- inmiddels is chemotherapie met immunotherapie vóór de operatie ingevoerd (met name voor mensen met stadium 2 en resectabel stadium 3)
32
wat is de standaard behandeling bij een gemetastaseerd NSCLC die niet meer resectabel is?
chemo-radiotherapie + (daarna nog een jaar lang) immunotherapie
33
wanneer een longcarcinoom resectabel is, is de kans op genezing ongeveer 60%. wanneer niet geopereerd kan worden en de ziekte is uitgebreider, dan kan je ongeveer 30-40% van de mensen genezen.
34
radiotherapie bij longkanker is een pittige behandeling. zeker als de ziekte dus al wat uitgebreider is. het doelgebied voor bestraling is dan namelijk redelijk groot, waardoor ook het deel rondom de tumor veel straling ontvangt. je hebt dus een hoge belasting voor de long, de slokdarm ligt ook vaak in het doelgebied.
mensen krijgen vaak last van slikklachten.
radiotherapie geeft vaak moeheid.
er is een kans op het optreden van longontsteking door de bestraling.
35
chemoradiotherapie:
- is de standaard geworden, gevolgd door immunotherapie
- de chemotherapie en de radiotherapie worden in principe tegelijk gegeven (concurrent chemo RT)
- gevolgd door immuuntherapie
- meer toxiciteit (slokdarm, longen)
36
wanneer mensen wat zwakker zijn of het bestraalveld wordt heel groot en er wordt een grote toxiciteit verwacht, dan kan je chemo eerst geven en dan daarna pas radiotherapie.
37
waarom werkt chemo niet heel fijn op de slokdarm?
chemotherapie is giftig voor weefsels die zich snel delen. het darmslijmvlies wordt iedere 3 dagen vervangen en deelt dus snel.
38
wat was eerste de behandeling bij stadium 4 longkanker? (advanced NSCLC)
- er was 1 soort chemotherapie die aan iedere patiënt werd gegeven
- na 1 jaar was minder dan de helft van de patiënten nog in leven
- en na 4 jaar waren vrijwel alle patiënten overleden
- tot voor kort waren dat de vooruitzichten voor patiënten met stadium 4 longkanker
(waterval die in 1 keer naar beneden gaat)
39
anti-tumor immune respons:
- een tumor moet antigenen presenteren
- de dendritische cel moet die antigenen 'oppakken'/herkennen
- die moeten dan richting de lymfeklier migreren
- daar moeten de dendritische cellen de antigenen presenteren aan T-cellen
- die T-cellen moeten via de bloedbaan reizen en dan op de goede plek weer uit de bloedbaan treden
- ze moeten dan daar het antigeen op de tumor herkennen
- en dan kunnen die T-cellen de tumor doden
40
bij patiënten met kanker, zie je dat er in die cirkel van de immune respons iets fout gaat. wat kan er bij die patiënten fout zijn gegaan?
- het kan dat die tumor antigenen niet herkend worden door dendritische cellen
- er kan tolerantie optreden tegen die antigenen
- het kan dat die T-cellen de tumorcellen niet kunnen doden, omdat ze worden tegen gehouden
41
een tumorcel kan, door PD-L1 op te reguleren, zich verdedigen tegen de aanval van het immuunsysteem, dus de T-cellen. op dat PD-L1 en PD-1 is immuuntherapie het meest effectief. je zorgt dat je een antistof geeft tegen PD-1 of PD-L1, waardoor je die interactie blokkeert. en dat de tumorcel dus niet meer tegen die T-cel kan zeggen dat de tumorcel niet aangevallen moet worden.
42
naast immuuntherapie, is er de afgelopen jaren nog een belangrijke ontwikkeling geweest:
- we zijn bij patiënten het DNA na gaan kijken
- en we zijn gaan kijken of er veranderingen in het DNA waren, die we kunnen aanpakken
- je richt je dan met name op groeifactoren
- tumorcellen hebben mutaties die er voor zorgen dat ze onafhankelijk van een groeifactor, blijven groeien en delen
- een voorbeeld van zo'n mutatie in de EGFR mutatie
- daarbij staat een groeifactor receptor de hele tijd aan
- we kunnen medicamenten maken die op die receptor gaan zitten en dat groeisignaal kunnen blokkeren
- we hebben inmiddels meerdere mutaties gevonden en ook meerdere middelen ontwikkelt, die dus zo'n doelgerichte behandeling geven
43
voordelen van die EGFR-TKI's en doelgerichte therapieën:
- ze zijn heel doelgericht
- weinig bijwerkingen
- is vaak in tablet vorm te krijgen
- mensen kunnen dus met een tablet naar huis
44
we weten dus steeds meer over oncogene drivers in adenocarcinomen en we kunnen dus ook steeds meer mutaties behandelen:
zoals
EGFR
KRAS
ALK
ROS1
45
die doelgerichte therapieën zijn zeer goed, maar nog steeds niet genezend.
46
van een waterval die in 1 keer naar beneden valt (als je kijkt naar curves met behandelingen en overlevingen) naar een waterval die meer in stapjes naar beneden gaat (dus steeds meer behandelingen die we kunnen geven die er voor zorgen dat patiënten minder snel overlijden en langer in leven blijven) (patiënten beginnen met een behandeling, worden resistent, weer nieuwe behandeling, etc.)
47
hiervoor ging alles over het NCSLC, maar hoe behandelen we kleincellige longcarcinomen?
- kleincellige longcarcinomen groeien heel snel
- dus de voornaamste behandeling is dan ook chemotherapie
- als het nog heel beperkt is, wat je eigenlijk bijna nooit ziet, dan is operatie nog een mogelijkheid
- maar bij de meeste mensen zitten er al uitzaaiingen in de lymfeklieren (dan geef je chemoradiotherapie)
- en bij de meeste mensen is er sprake van uitgezaaide kleincellige longcarcinoom en daarbij is chemotherapie de enige optie
