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UC 316 > hémostase chirurgicale > Flashcards

hémostase chirurgicale Flashcards

1
Q

Incident

A

Conséquence iatrogène mineure d’un acte chirurgical arrivant et se produisant pendant la chirurgie

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Q

Accident

A

Conséquence iatrogène majeure d’un acte chirurgical arrivant et se produisant pendant la chirurgie

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3
Q

complication

A

Conséquence iatrogène mineure ou majeure d’un acte chirurgical se manifestant en post-opératoire

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4
Q

Hémorragie

A

écoulement de sang en dehors d’un vaisseau sanguin lésé

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5
Q

hémostase

A

Ensemble des mécanismes qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de lésions vasculaires

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6
Q

4 étapes de l’hémostase

A

1) Vacosconstriction
2)Hémostase primaire : clou plaquettaire
4) Hémostase secondaire : coagulation
4) Fibrinolyse

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7
Q

Vasoconstriction

A
  1. Lésion endothéliale
  2. Mise en place de mécanismes
    neurogéniques réflexes
  3. Contraction des fibres musculaires lisses

Diminution de l’écoulement sanguin et rapprochement des acteurs de l’hémostase primaire

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8
Q

hémostase primaire

A

1) Exposition collagène sous-endothélial et du facteur Von Willebrand
2) Adhésion des plaquettes circulantes
3) Activation des plaquettes
4) Agrégation et formation du clou plaquettaire

Limitation de l’hémorragie Préparation à l’hémostase secondaire

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9
Q

hémostase secondaire

A
  1. Déclenchement d’une cascade d’événements enzymatiques par la lésion endothéliale et le clou plaquettaire
  2. Clivage du fibrinogène
  3. Polymérisation des monomères de fibrine

Renforcement de l’étanchéité et arrêt de l’hémorragie

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10
Q

fibrinolyse

A
  1. Relargage tissulaire de t-PA (activateur tissulaire du plasminogène)
  2. Libération de plasmine
  3. Envahissement du caillot par les cellules
    blanches et résorption progressive

Limitation de l’extension de la coagulation Repérméabilisation éventuelle du vaisseau

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11
Q

lors d’une chirurgie il y a atteinte de

A

l’intégrité tissulaire, lésion vasculaire, saignement

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12
Q

hémostase physiologique

A

1) microcirculation
2) absence de trouble hémostatique

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13
Q

hémostase chirurgicale

A
  1. Macrocirculation
  2. Présence de troubles
    hémostatiques
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14
Q

hémostase chirurgicale

A

Ensemble des moyens physico-chimiques permettant d’arrêter ou de prévenir un saignement

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15
Q

effets immédiats d’une bonne hémostase (4)

A

Ø Dégage le champs opératoire : ↑ Visibilité,
↓ Lésions iatrogènes
Ø ↓ Pertes sanguines / hypovolémie Ø ↓ Délivrance périphérique en 02
Ø ↓ Dissémination cellules tumoral

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16
Q

effets retardés hémostase (5)

A

Ø ↓ Œdème
Ø ↓ Sérome
Ø Préserve propreté du pansement
Ø ↓ Infections
Ø ↓ Coûts financier

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17
Q

but de l’hémostase

A

Diminution de la morbimortalité per et postopératoire et post traumatique

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18
Q

les problèmes hémostatiques représentent … % des complications, et sont la … cause de décès en traumatologie humaine

A

30-50

1ère

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19
Q

première étape minimiser risque saignement

A

évaluation du patient et considération chirurgicale

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20
Q

évaluation du patient et considération chirurgicale

A

signalement, traitements, affections intercurrentes, type de chirurgie, contexte anesthésique

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21
Q

signalement

A

antécédents, race, examen clinique

recherche des commémoratifs de saignement, hématomes

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22
Q

6 races et problèmes

A

Berger Allemand mâle = hémophilie A Doberman pinscher = maladie de von Willebrand Greyhound = syndrome hyperfibrinolytique Beagle et Alaskan Klee Klai = déficit en facteur VII Montagne de Pyrénées = thrombasténie de Glanzmann

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23
Q

traitements (6)

A

anticoagulants, anti-inflammatoires :
Aspirine
AINZ
Clopidogrel
Héparine bas poids
Héparine
ANti VitK / Warfarine

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24
Q

avant la chirurgie il faut

A

arrêter les anti inflammatoires

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25
Q

affections intercurrentes

A

Syndrome urémique : Altérations hémostase primaire / thrombopathie : Altérations hémostase primaire et secondaire Hyperfibrinolyse
Affections hépatobiliaires : Altérations hémostase primaire et secondaire Hypertension artérielle
Affections surrénaliennes
Néoplasies : Syndrome hyperfibrinolytique
Traumatisme : Syndrome hyperfibrinolytique

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26
Q

chirurgies à risque de saignement

A

Ø Cavités nasales
Ø Foie
Ø Prostate
Ø Rein
Ø Cœur

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27
Q

Chirurgie à risque de troubles de l’hémostase

A

Ø Foie
Ø Surrénales
Ø Néoplasie

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28
Q

évaluation biologique de l’hémostase : obligatoire

A

hématocrite
protéines totales

-> on juge des pertes sanguines en post opératoire

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29
Q

évaluation biologique de l’hémostase : patients à risque de saignement

A

Hémostase primaire :

Ø Hémogramme et numération formule
§ Risque si plaquettes < 50 00-80 000 cellules/L
Ø Temps de saignement gingival
§ Risque si temps de saignement > 3- 4 min
Ø Mesure du facteurs vWB, VIII si risque

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30
Q

évaluation biologique de l’hémostase : patients à risque de saignement

A

hémostase secondaire :

PT/aPTT : risque si >1,5 valeurs usuelles
(Temps de prothrombine activé, temps de coagulation mesurée)

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31
Q

hémostase mécanique

A

1)Oblitération luminale vasculaire d’un vaisseau lésé
2)Arrêt mécanique du flux sanguin
3)Initiation hémostase physiologique

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32
Q

hémostase mécanique, installation d’un … en … secondes renforcé par … en … à … minutes

A

clou plaquettaire
30
caillot de fibrine
3 5

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33
Q

hémostase mécanique définitive pour :

A

§ Microcirculation si compression de 5 min
§ Absence de trouble de l’hémostase
§ Macrocirculation potentielle si compression de > 30 min de manière inconstante

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34
Q

l’hémostase mécanique est complétée par

A

technique d’hémostase secondaire

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35
Q

quelle est la technique d’hémostase currative ?

A

compression locale directe : compresse, ferme le vaisseau, éponge le sang

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36
Q

règle de la compression directe (5)

A

ne pas frotter
pas de compression trop importante
application pendant 3 à 5 min si microcirculation
application par interface compresse
humidifier au moment du retrait

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37
Q

Avantages compression directe

A

• Rapidité d’application
• Pas de matériel spécifique
• Hémostase définitive si microcirculation

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38
Q

Applications compression directe

A

• Tous saignement en 1ère intention
• Saignement tissu sous-cutané en définitif

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39
Q

après la compression directe, il faut … pour la macrocirculation

A

une technique secondaire

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40
Q

compression locale

A

écrasement avec un clamp hémostatique, lésions superficielles de l’endoothélium vasculaire favorise l’hémostase naturelle
préventif ou curratif

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41
Q

on préfère les clamps …

A

courbes : prolonge la main du chirurgien + visibilité
petits : clamper le moins de tissu possible

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42
Q

2 types de clamps

A

Clamps à striations transversales : petite qtté de tissu (Clamps hémostatiques de Halsted, Mosquito, Crile, Kelly)
Clamps à striations longitudinales : grande qtté de tissu (Clamps de Rochester Carmalt)

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43
Q

une fois qu’on utilise un clamp :

A

définitif, tissus lésés non imperméables

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44
Q

si repérage du vaisseau isolé possible

A

clamps courbes, hémostatiques de halted, mosquito, crile, Kelly
Prise en pointe : mise en place sur l’exrtrémité du vaisseau

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45
Q

Repérage du vaisseau isolé impossible /quantité importante de tissu

A

Prise en corps : mise en place sur les tissus avoisinants
Clamps de Rochester Carmalt

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46
Q
A

1.Préférer un clamp hémostatique courbe
2.Taille la plus petite / adapté aux tissus
3. Clamper le moins de tissus possible
4. Pointe du clamp vers le chirurgien
5. Prise = striations perpendiculaires aux vaisseaux 6. Fermeture au 1er ou 2ème cran
7. Application pendant 3 à 5 minutes

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47
Q

Avantages compression locale

A

• Rapidité d’application
• Pas de matériel spécifique
• Hémostase définitive si microcirculation
• Facilité de compléter avec une ligature
• Libère les mains du chirurgien

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48
Q

Applications compression locale

A

Tous saignement

49
Q

la compression locale nécessite … si macrocirculation

A

une technique secondaire

50
Q

compression à distance

A

préventif ou curratif
garrot

51
Q

première étape garrot

A

Esmarchisation :
contre indiqué si néoplasie / infection
permet exsanguination progressive

Antibioprophylaxie 20 minutes avant
Bande cohésive élastique (ex. Vetrap®)
Elévation du membre
Bandage serré disto-proximal
Recouvrir chaque passage à 50%
Retrait disto-proximal en laissant dernier passage en place serré

52
Q

Avec quoi faire un garrot

A

Antibioprophylaxie 20 minutes avant

Bande cohésive élastique (ex. Vetrap®) Elévation du membre
Bandage serré disto-proximal : serrer les bandes fort pour chasser le sang
Recouvrir chaque passage à 50%
Maintenir avec un clamp
Retrait disto-proximal en laissant dernier passage en place serré

53
Q

Avantage garrot

A

• Pas de nécessité d’abord chirurgical
• Intervention en situation exangue

54
Q

applications

A

• Saignements / chirurgie appendiculaire distale (sous coude / grasset)
• Queue

55
Q

5 étapes garrot

A

1) Esmarchisation
2) Applicationd brassard large
3) Tension 100 mmHg > PAS (pression artérielle systolique)
4) Application max 90-120min
5) Levée progressive sur 5-10 min

56
Q

Inconvénients

A

• Lésion vasculaire occulte : hémorragie au levé de garrot
• Au retrait de la compression:
- Saignement
- évolumecirculant
- Hypotension, hypercapnie
- Hyperfibrinolyse / hypercoagulabilité
- Lésions ischémiques (peau, muscle nerf)
- Douleur, œdème, faiblesse musculaires (1 à 6 semaines)

57
Q

peut on occlure tous les vaisseaux

A

oui au moins temporairement

58
Q

on peut ligaturer les artères carotides chez le … mais pas chez le

A

chien
chat

59
Q

ligature

A

Technique d’hémostase de référence
Applicable pour tous type de vaisseaux
Hémostase préventive ou curative

60
Q

quel type de fils ligature

A

-Nature du fil = résorbable

-Type de fil:
• Monofilament:↓lésions iatrogène
• Tressé:↑sécurité du nœud (mieux)

-Taille de fil:
• 3-0 à 2-0 pour vaisseau isolé
• 2-0 à 0-0 pour pédicule large

61
Q

ligature quel type de noeud ?

A

noeud d’hémostase : demi noeud simple = 1 enroulement des deux chefs + 1 demi-noeud d’appui + 5 à 7 demi-noeud sécurité

écrasement plus homogène du vaisseau (pas de saignement persistant)

62
Q

Variations des nœuds et ligatures selon les vaisseaux?

A
  1. Vaisseaux de petits diamètre pouvant être isolés des tissus avoisinants. Veine et artère indiscernables
  2. Vaisseaux de gros diamètre pouvant être isolés des tissus avoisinants. Veine et artère identifiables
  3. Vaisseaux ne pouvant être isolés des tissus avoisinants
63
Q
  1. Vaisseaux de petits diamètre pouvant être isolés des tissus avoisinants - Veine et artère indiscernables : noeud ?
A

Noeud d’hémostase (vaisseaux spléniques périphériques, vaisseaux sous cutanés, musculaires)

64
Q

Vaisseaux de gros diamètre pouvant être isolés des tissus avoisinants - Veine et artère identifiable.
Pourquoi ligaturer différemment ?

A

Ligatures séparées artère et veine car risque fistule artério-veineuse (anévrisme puis rupture d’anévrisme)

vaisseaux de grand diamètre à flux important = ligature simple insuffisante

65
Q

Veine ligature

A

Noeud d’hémostase

66
Q

artère ligature

A

Ligature d’hémostase simple + ligature transfixante en aval

67
Q

ligature transfixante

A

Piquer au travers de la paroi de l’artère, faire basculer les chefs de part et d’autre de l’artère, puis noeud.
Ne peut pas glisser avec flux sanguin

68
Q

ligature transfixante fil

A

Utiliser fil monofilament résorbable sur aiguille atraumatique

69
Q

application à une hémostase préventive, néphrectomie

A

Ligatures obligatoire de part et d’autre de la zone de section :

veine : noeud d’hémostase simple de part et d’autre zone de section

artère : ligature simple le plus proche possible de l’aorte pour mettre en place par la suite ligature transfixante

70
Q

Vaisseaux ne pouvant être isolés des tissus avoisinants, ligature

A

Pédicule vasculaire entouré de tissu adipeux : noeud de miller (ovariectomie de chienne)

Pédicule vasculaire adhérent à un tissu parenchymateux : ligature appuyée (pédicule utérin à proximité du col)

71
Q

noeud de miller : schéma + vidéo youtube

A

:)

72
Q

ligature appuyée et fil

A

Ligature enserrant le vaisseaux en chargeant le tissu sous-jacent : fil monofilament résorbable sur aiguille atraumatique

73
Q

Lors d’hémostase préventive faut-il utiliser des clamps ? pq ?

A

§ Renforcent l’hémostase
§ Facilitent placement des ligatures
§ Ecrasement tissus (favorisant placement ligatures) = risque faillite suture si ligature trop proche du clamp

->Clamp si distance > 5mm entre clamps et ligatures

74
Q

conseils néphrectomie

A
  1. Isoler les pédicules au maximum
  2. Utiliser des clamps si long pédicule
  3. Utiliser un fil de gros diamètre
  4. Faire des nœuds plats adapté aux tissus
  5. Ne pas saisir le fil avec des instruments
  6. Ligaturer de part et d’autre de la zone de section 7. Ligature séparément artère et veine
  7. Artère = ligature simple et transfixante
  8. Double ligature coté animal
    10.Serrer les nœuds à plats
    11.Serrer de manière progressive et contrôlée 12.Sectionner à plus de 5 mm du nœud
    13.Laisser 5 mm de chef
    14.Accompagner le pédicule après la section
75
Q

qu’est ce qui peut être ligaturé définitivement ?

A

Tout ce qui a développé une circulation collatérale

76
Q

Quelle alternative aux ligatures ?

A

Les clips vasculaires : 4 à 8 mm de largeur
4 à 10 mm de longueur Titane / Inox / Polymère

fermés sur le vaisseaux pour l’occlure

77
Q

mécanisme clip

A
  • Isolement des vaisseaux,
  • Diamètre vaisseau = 1/3 à 2/3 longueur clip
  • Section du vaisseau > 5 mm après le clip
  • Veines et artères clippées séparément
  • Ne jamais clipper un vaisseau > 8-10 mm
78
Q

Avantage clip

A

• Rapide d’application
• Facilité de pose en zone profonde

79
Q

inconvénient clip

A

• Onéreux
• Irrésorbable
• Interférence radio / IRM
• Courbe d’apprentissage

80
Q

hémostase électro-mécanique

A

transfert d’énergie aux tissus -> chauffage des tissus

81
Q

températures et effet hémostase electro-mécanique

A

40-45° : Découplage de la phosphorylation oxydative / œdème / inflammation
50° : Inactivation enzymatique
70° : Dénaturation protéique/collagène
90° : dessiccation tissulaire
100° : Perte de l’intégrité de la membrane cellulaire
250° : carbonisation tissulaire

82
Q

2 types d’énergie hémostase électro-mécanique

A

ionisante
non ionisante : laser, micro-onde, radio

83
Q

majorité du type d’énergie utilisé

A

énergie non ionisante : laser

84
Q

4 techniques majoritaires hémostase électro-mécanique

A

électrochirurgie conventionelle, fusion, ultracision, laser

85
Q

électrochirurgie conventionelle

A

application locale d’un courant électrique avec échauffement local
fréquence, amplitude, continuité du courant

86
Q

3 modes courant

A

section :faible voltage très régulier
coagulation : très haut voltage interrompu
mixte : voltage intermédiaire et régulièrement interrompu

87
Q

mode section

A

densité élevée du courant, liquide des cellules chauffe rapidement, vapeur d’eau, éclatement des cellules, hémostase

88
Q

mode coagulation

A

échauffement plus lent des tissus, interruption du voltage, évaporation du liquide sans destruction de la membrane, rétractation cellule, coagulation thermique

89
Q

2 types de bistouris électriques

A

électrochirurgie mono polaire
électrochirurgie bipolaire

90
Q

électrochirurgie monopolaire

A

électrode de retour = plaque dissipative sous l’animal -> récupération du courant électrique jusqu’au générateur

pièce à main stérilisable : envoie le courant, activé avec pédale ou pièce à main
-> mode section, coagulation, mixte

91
Q

deux modes de section

A

mode contact = dessication
mode non contact = vaporisation (distance 0,5 à 1mm, préférable car plus précis et moins de dégâts)

92
Q

température mode section

A

> 100°C
section mais faible coagulation

93
Q

3 modes coagulation

A

Fulguration : modalité non contact
-> carbonisation périphérique superficielle = saignements diffus minimes

Dessication : modalité avec contact tissulaire
-> carbonisation focale profonde = saignement localisé, vaisseau peu identifiable

Coagulation captive : modalité avec contact indirect par couplage par pince
-> coagulation focale = saignement localisé, vaisseau identifiable

94
Q

électrochirurgie monopolaire : avantages

A

§ Système polyvalent
§ Différents types d’électrode
d’application
§ Coagulation & section
§ Capacité de coagulation vaisseaux jusqu’à 2 mm
Si lumière du vaisseau visible à choisir autre technique
§ Durée d’application < seconde § Permet dissection

95
Q

électrochirurgie monopolaire : inconvénients

A

§ Coagulation vaisseaux < 2 mm
§ Dommage thermique jusqu’à 2 cm
§ Effet « neurostimulant » local
§ Interférences avec ECG
§ Contre indication si pacemaker
§ Température locale 100°
§ Pas de retour d’impédance
§ Fumées toxiques
§ Nécessite plaque

Risque d’arc électriques
Risque de dispersion du courant
Risque de brulures

96
Q

Éviter les complications : Electrochirurgie monopolaire

A
  1. Pas de solution alcoolique
  2. Utilisation sans toucher les
    tissus avoisinants
  3. Activation en milieu sec
  4. Pas d’instruments métallique en contact autre que pince de couplage
  5. Pas d’enroulement du câble
  6. Utiliser des gants isolants
  7. Ne pas activer hors contact patient (claquage et électrocution)
97
Q

pour tenir le cable du bistouri électrique

A

on utilise une compresse

98
Q

règles de mise en place de la plaque

A
  1. Bien appliquer la plaque au contact de l’animal (muscles) sur toute sa surface
  2. Eviter les proéminences osseuses
  3. Plaqueàproximitéduchampsopératoire
  4. Tonte / gel de couplage? / compresses humidifiées?
99
Q

Règles générales d’utilisation de l’électrochirurgie monopolaire

A
  1. Bien appliquer la plaque
  2. Application focale et précise en contact avec le patient
  3. Application sans toucher un instrument métallique du champs opératoire 4. Préférer la modalité sans contact pour la section
  4. Préférer la modalité avec couplage pour coagulation précise
  5. Ne pas chercher à coaguler des vaisseaux > 2 mm
  6. Ne pas utiliser à proximité de structures nerveuses
  7. Activation en milieu « sec »
  8. Utiliser des gants isolants
  9. Bien nettoyer la pince entre chaque application 11. Utiliser des électrodes de taille adaptée
  10. Ne pas respirer les fumées
100
Q

problématique des fumées chirurgicales

A

> 80 composés toxiques dont :
-toluène
-acrolein
-formaldéhyde
-acide cyanidrique

1g de tissu électrocoagulé = 3 à 6 cigarettes

101
Q

électrochirurgie bipolaire

A

Electrode de retour = pièce à main
Electrode d’application = pièce à main
activation pédale et automatique
->coagulation

102
Q

La coagulation de l’électrochirurgie bipolaire est … pour des structures …

A

précise
délicates

103
Q

avantages Electrochirurgie bipolaire

A

§ Pas de plaque
§ Peu de courant de fuite à pas de risque de brulure ou d’arcs électrique d’application
§ Interférence réduite avec ECG
§ Peu d’effet « neurostimulant »
§ Application précise
§ Activation possible en milieu humide
§ Capacité de coagulation vaisseaux jusqu’à 2 mm
Si lumière du vaisseau visible à choisir autre technique
§ Durée d’application de quelques secondes

104
Q

inconvénients Electrochirurgie bipolaire

A

§ Coagulation vaisseaux < 2-3 mm
§ Dommage thermique jusqu’à 0.8 mm
§ Pas de section
§ Température locale 60 à 100°
§ Fumées toxiques
§ Coagulation plus lente que avec bipolaire
§ Pas de retour d’impédance
§ Peu adapter à la dissection
§ Adhérence des tissus carbonisés
Risque de déchirure à l’ouverture de la pince

105
Q

Règles générales d’utilisation de l’électrochirurgie bipolaire

A
  1. A utiliser que pour la coagulation
  2. Ne pas chercher à coaguler des vaisseaux > 2 mm 3. Ne pas écraser les tissus dans les mors de la pince
  3. Ne pas respirer les fumées
  4. Bien nettoyer la pince entre chaque application
  5. Laisser appliquer plus de temps que monopolaire
106
Q

électrochirurgie par fusion

A

combine l’electrochirurgie bipolaire, la pression, le retour d’impédance
-> Dénaturation et fusion du collagène et élastique, section possible après fusion

107
Q

Règles générales d’utilisation de la fusion

A
  1. Ne pas chercher à coaguler des vaisseaux > 7 mm
  2. Nepasmettreentensionletissu
  3. Attendrelerétrocontrôle d’impédance pour sectionner
  4. Ne pas effectuer plusieurs cycles de fusion au même endroit
  5. Bien nettoyer la pince entre chaque application
108
Q

ultracision

A

Transformation du courant électrique en énergie mécanique : 55000 vibrations / secondes -> fragmentation cavitationnelle -> section par effet oscillant, coagulation par chaleur induite et dénaturation

109
Q

lasers chirurgicaux

A

Emission d’une source lumineuse collimatée avec une longueur d’onde spécifique -> Absorption tissulaire de la lumière -> effets tissulaires recherchés ->
-effets photothermiques (150°)
-effets photochimiques
-effets photoplasmolytiques (mécanique, casser)

ou ->transmission, dispersion, réflection -> effets indésirables

110
Q

agents hémostatiques topiques

A

molécules que l’on applique localement sur un saignement, en complément ou en substitution d’une autre technique
-adjuvants mécaniques
-adjuvants actifs
-colles hémostatiques
-agents sclérosants

111
Q

quelles caractéristiques adjuvants ?

A

-modalité et capacités hémostatiques
-résorbabilité, inflammation
-expansion volumique

112
Q

contre indications adjuvants hémostatiques

A

Procédures d’épargne sanguine – autotransfusion Application en intravasculaire ou en zone de cicatrisation osseuse Infections

113
Q

adjuvants mécaniques : adrénaline
-mode d’action
-résorbabilité inflammation
-expansion volumique

A

-vasoconstriction
-sans objet
-nulle

—> limitée aux saignements capillaires accessibles (muqueuse, peau)

114
Q

dilution adrénaline

A

1/1000 - 1/100000

115
Q

adjuvants mécaniques : cellulose oxydée (non)régénérée
-mode d’action
-résorbabilité inflammation
-expansion volumique
-utilisations

A

compresses hémostatiques résorbables
-Barrière mécanique, pH acide: ↑ hémostase, Activité bactéricide
-Résorption en 2 à 6 semaines Formation de granulome inflammatoire possible
-Faible
-Lésions parenchymateuses (foie, rate) Sinus veineux vertébral Cavités nasales

116
Q

mécanisme cellulose oxydée (non)régénérée

A

Compression sur le site pendant 2 à 5 minutes (avec compresse humide de préférence)
Retrait sous irrigation au bout de 5 à 10 minutes

117
Q

adjuvants mécaniques : Cire chirurgicale à os
-mode d’action
-résorbabilité inflammation
-expansion volumique
-utilisations

A

-Barrière mécanique
-Irrésorbable Formation de granulome inflammatoire possible Inhibition formation osseuse Risque d’embolisation?
-aucune
saignement os trabéculaire

118
Q

mécanisme cire à os

A
  1. Réchauffage de la cire en la malaxant jusqu’à ce qu’elle adhère
  2. Utilisation comme un chewing-gum !
  3. Retirer l’excédent
119
Q

la cire à os ne s’applique

A

qu’aux vaisseaux des lacunes osseuses

UC 316 (8 decks)

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