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PHA2160 - Intra > Hémostase et coagulation > Flashcards

Hémostase et coagulation Flashcards

(60 cards)

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1
Q

Anticoagulant

Contre-indications

A
  • Grossesse (warfarine > 5 mg CI 1er trimestre. HFPM avec suivi anti-Xa est alternative)
  • Prise d’inducteurs enzymatiques pour AOD
  • Ulcère digestif récent
  • AVC récent
  • Saignement majeur récent
  • HTA sévère non contrôlée.
    Précaution : risque de chute.
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Q

Valve mécanique aortique On-X

Choix d’anticoagulant

A

Premier choix : INR 2-3 x 3 mois puis 1,5-2
Autre : ajout AAS 80 mg DIE si faible risque de saignement
AOD : CI chez porteurs de valves mécaniques (thrombose de valve et saignements)

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3
Q

Valve mécanique aortique

Choix d’anticoagulant

A

Premier choix : INR 2-3
Autre : ajout AAS 80 mg DIE si faible risque de saignement
AOD : CI chez porteurs de valves mécaniques (thrombose de valve et saignements)

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4
Q

Valve mécanique aortique + FR additionnel

Choix de traitement

A

FR : état hypercoagulable, dysfonction VG, ATCD TE, FA ou ancienne génération de valve
Premier choix : INR 2,5-3,5
Autre : ajout AAS 80 mg DIE si faible risque de saignement
AOD : CI chez porteurs de valves mécaniques (thrombose de valve et saignements)

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Q

Valve mécanique mitrale

Choix de traitement

A

Premier choix : INR 2,5-3,5
Autre : ajout AAS 80 mg DIE si faible risque de saignement
AOD : CI chez porteurs de valves mécaniques (thrombose de valve et saignements)

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6
Q

Valve biologique aortique

Choix de traitement

A

Premier choix : AAS 80 mg DIE
2e choix : INR 2-3 x 3 mois
AOD : implanté il y a moins de 3 mois : non infériorité. Implanté il y a plus de 3 mois : peu de données mais rassurant

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7
Q

Valve biologique mitrale

Choix de traitement

A

Premier choix : INR 2-3 x 3 mois puis AAS 80 mg DIE
2e choix : AAS 80 mg DIE
AOD : implanté il y a moins de 3 mois : non infériorité. Implanté il y a plus de 3 mois : peu de données mais rassurant

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8
Q

Valve biologique + histoire d’embolie

Choix de traitement

A

Premier choix : INR 2-3 x 3-12 mois
AOD : implanté il y a moins de 3 mois : non infériorité. Implanté il y a plus de 3 mois : peu de données mais rassurant

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9
Q

Valve biologique + FA

Choix de traitement

A

Premier choix : INR 2-3
Autre : pourrait recevoir AOD
AOD : implanté il y a moins de 3 mois : non infériorité. Implanté il y a plus de 3 mois : peu de données mais rassurant

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10
Q

AOD

Contre-indications

A

Interactions avec inducteurs, inhibiteurs puissants Pgp 3A4 (sauf edoxaban).
Sténose mitrale rhumatismale ou modérée à sévère.
Valve cardiaque mécanique.

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11
Q

Dabigatran

Mécanisme d’action

A

Antithrombine direct

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12
Q

Dabigatran

Effets indésirables

A

Saignements, anémie
GI : dyspepsie, diarrhée (acide tartrique)

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13
Q

Dabigatran

Interactions

A

Pgp

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14
Q

Dabigatran

Contre-indications

A

IRC (ClCr < 30 mL/min)
Inhibiteur puissant Pgp
Grossesse et allaitement

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15
Q

Dabigatran

Efficacité

A

+ efficace que warfarine (AVC), - sg intracrâniens et + sg GI

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16
Q

Rivaroxaban

Mécanisme d’action

A

Inhibiteur du facteur Xa

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17
Q

Rivaroxaban

Effets indésirables

A

Bien toléré
Saignements, anémie

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18
Q

Rivaroxaban

Interactions

A

Pgp + 3A4
Inhibiteurs CYP3A4 et PGP : ketoconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole, ritonavir et inhibiteurs de la protéase du VIH
 Inducteurs CYP3A4 et PGP: rifampicine, phénytoine, carbamazepine, phénobarbital, millepertuis

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19
Q

Rivaroxaban

Contre-indications

A

IRC (ClCr < 15 mL/min), prudence si 15-30 mL/min
Inhibiteur/inducteur puissant Pgp et 3A4
Grossesse et allaitement

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20
Q

Rivaroxaban

Efficacité

A
  • sg intracrâniens
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21
Q

Apixaban

Mécanisme d’action

A

Inhibiteur du facteur Xa

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22
Q

Apixaban

Effets indésirables

A

Saignements, anémie

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23
Q

Apixaban

Interactions

A

Pgp + 3A4
Inhibiteurs CYP3A4 et PGP : ketoconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole, ritonavir et inhibiteurs de la protéase du VIH
 Inducteurs CYP3A4 et PGP: rifampicine, phénytoine, carbamazepine, phénobarbital, millepertuis

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24
Q

Apixaban

Contre-indications

A

IRC (ClCr < 15 mL/min), prudence si 15-25 mL/min
Inhibiteur/inducteur puissant Pgp et 3A4
Grossesse et allaitement

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25
# Apixaban Efficacité
+ efficace que warfarine (AVC), - sg majeurs et intracrâniens, - décès
26
# Edoxaban Mécanisme d'action
Inhibiteur du facteur Xa
27
# Edoxaban Interactions
Pgp
28
# Edoxaban Contre-indications
IRC (ClCr < 30 mL/min) Inhibiteur et inducteur Pgp Grossesse et allaitement Hémorragie active imp. Hypersensibilité au produite
29
# Edoxaban Efficacité
- sg intracrâniens, - décès, + sg GI
30
# Doses d'AOD Prévention de l'AVC et embolie systémique en FA non-valvulaire
D :150 mg PO BID R : 20 mg PO DIE A : 5 mg PO BID E : 60 mg PO DIE
31
# Doses d'AOD Prévention de la thrombo-embolie veineuse après une arthroplastie du genou ou de la hanche
**D** : 110 mg STAT (1-4h après chx) puis 220 mg PO DIE - Hanche : 28-35 jours - Genou : 10 jours **R** : 10 mg PO DIE - Hanche : 35 jours - Genou : 10-14 jours Possible de passer à AAS après 5 jours **A** : 2,5 mg PO BID - Hanche : 32-38 jours - Genou : 10-14 jours
32
# Dose d'AOD Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
D : 150 mg PO BID R : 15 mg PO BID x 3 sem puis 20 mg PO DIE A : 10 mg PO BID x 7 jours puis 5 mg PO BID E : 60 mg PO DIE
33
# Doses d'AOD Prévention des événements CV majeurs en association avec l’AAS
R : 2,5 mg PO BID + AAS 80 mg PO DIE
34
# Doses ajustées d'AOD Prévention de l'AVC et embolie systémique en FA non-valvulaire
D : 110 mg PO BID si : - ClCr 30-49 mL/min - Âge > 80 ans - Poids < 50 kg - Risque hémorragique + R : 15 mg PO DIE si : - ClCr 15-49 mL/min A : 2,5 mg PO BID si (2) : - > 80 ans - Poids < 60 kg - Créatinine > 133 umol/L E : 30 mg PO DIE si (1) : - ClCr 30-49 mL/min - Poids < 60 kg - Utilisation inh. Pgp (sauf amiodarone et vérapamil)
35
# Doses ajustées d'AOD Traitement de la TEV ou EP et prévention récurrence
D : Après anticoagulant parentéral x 5-10 jours, 110 mg PO BID si : - ClCr 30-49 mL/min - Âge > 80 ans - Poids < 50 kg - Risque hémorragique + R : aucun ajustement à ClCr > 15 mL/min Dose peut être réduite à 10 mg PO DIE après 6 mois A : aucun ajustement à ClCr > 15 mL/min Dose peut être réduite à 2,5 mg PO BID après 6 mois E : après anticoagulant parentéral x 5-10 jours, 30 mg PO DIE si (1) : - ClCr 30-49 mL/min - Poids < 60 kg - Utilisation inh. Pgp
36
# Warfarine Effets indésirables
Saignements : saignements majeurs ou mineurs > hémorragie intracrânienne > mortalité. FR sont intensité de l'anticoagulation, durée de traitement, caractéristiques du patient et interactions médicamenteuses. Nécrose cutanée : effet rare, purple toe syndrome -> thrombose importante des veinules et des capillaires SC. Apparaît entre jour 3-8, probablement lié à diminution rapide de protéine C (anticoagulantes). Réaction d'hypersensibilité : rash, prurit, après quelques semaines ou mois. Autres : stries rougeâtres ou violacées sur la peau et alopécie (réversible).
37
# Warfarine Interactions
Inhibiteurs 2C9 : amiodarone, métronidazole, sulfaméthoxazole Inhibiteurs 3A4 : amiodarone, ritonavir Inhibiteurs 1A2 : amiodarone, ciprofloxacine Inducteurs 2C9 : rifampicine Inducteurs 3A4 : barbituriques, carbamazépine, phénytoïne, rifampicine
38
# Warfarine Dose de < 5 mg
Patient âgé, faible poids, faible albuminerie (malnutrition - forte liaison protéines), IC décompensée ou IH, interaction majeure avec médicament qui augmente INR, hyperthyroïdie, origine asiatique.
39
# Warfarine Dose > 5 mg
patient jeune, poids plus élevé, traitement avec inducteurs enzymatiques, hypothyroïdie. Hommes = dose + élevée, ethnie afro-américaine.
40
# Warfarine Facteurs qui augmentent l'INR
Dysfonction hépatique Fièvre Hyperthyroïdie Diarrhée/vomissements Consommation aiguë alcool Cessation tabagique IC avec congestion hépatique
41
# Warfarine Facteurs qui diminuent l'INR
Hypothyroïdie Exercice Stress Consommation chronique alcool Reprise du tabac
42
# Warfarine Fréquence des INR
**Début de traitement** - INR q2-3 jours ad atteinte de l’écart thérapeutique visé, puis - INR q1 sem x 3 puis - INR q2 sem x 2 puis - INR q4 sem **INR stable** - INR q4 sem - Selon condition clinique, peut être q4-12 sem **INR instable** - Selon ajustement des doses
43
# Warfarine Saignements mineurs
Saignements mineurs : épistaxis, ecchymoses, saignement des gencives (md si persistant), hémoptysie en filets, non soutenue et sans dyspnée, hématurie (md dans les prochains jours). Contrôle local mais peut sauter 1-2 doses.
44
# Warfarine Saignements modérés
Saignement modéré : HDH ou HDB, cesser anticoagulant et traiter saignement, transfuser si anémie.
45
# Warfarine Saignements majeurs
Saignements majeurs : intra-abdominaux (douleurs abdos inexpliquées), GI (sang rouge dans selles, selles noires, vomissements en grains de café), intra-cérébraux (N/V, céphalée soudaine et intense, confusion, diaphorèse) et évanouissement (urgence). Cesser anticoagulant et traiter agressivement saignement, transfuser si anémie.
46
# Warfarine Gestion des INR sous-thérapeutiques
Chercher la cause, évaluer la nécessité d'administrer des HFPM, rappeler au pt s/sx d'AVC, de thrombose et d'embolie pulmonaire. HFPM : FSC 1x si durée 5-7 jours et répéter si durée > 7 jours. Si ATCD thrombopénie à l'héparine, utiliser fondaparinux.
47
# Warfarine Gestion des INR supra-thérapeutiques
Vérifier par labo si INR > 5 sur moniteur capillaire, chercher la cause, évaluer nécessiter d'administrer la vitamine K et rappeler s/sx de saignements au pt.
48
# Warfarine Gestion des interactions
Interaction majeure et hautement probable : ajustement d'emblée (comme amiodarone). Augmentation de 10% ou INR dans 3 jours. Interaction majeure et modérée (probable et possible) : INR 3-4 jours après début (antibiotiques, antiépileptiques et médicaments CV). Interaction faible et inconnue : INR 7 jours après début. À l'arrêt : reprendre dose usuelle de warfarine, suivi étroit x quelques semaine à quelques mois (inh/ind enzymatiques).
49
# Anticoagulants parentéraux Types
Activité indirecte (potentialise antithrombine) : héparine non fractionnée, héparine de faible poids moléculaire, fondaparinux et danaparoïde. Activité directe (inhibent thrombine) : bivalirudine, argatroban, lepirudine. Thrombopénie induite par l'héparine (TIH) : utiliser ceux soulignés.
50
# Enoxaparine Dose
1 mg/kg SC q12h ou 5 mg/kg SC x 24h
51
# Dalteparine Dose
100 U/kg SC q12h ou 200 U/kg SC q24h
52
# Thrombopénie induite par l'héparine Facteurs de risque
Chirurgie majeure récente, thromboprophylaxie pour chirurgie vasculaire périphérique, cardiaque ou orthopédique, héparine non fractionnée, durée de la thérapie et femme (2 fois plus de risque).
53
# Thrombopénie induite par l'héparine Traitement
Cesser toute forme d'héparine, débuter anticoagulant alternatif pour diminuer risque de thrombose (IV -> PO quand normalisation plaquettes, x 3 mois). Considérer patient allergique à vie (+ allergie croisée HFPM).
54
# Thrombopénie induite par l'héparine Alternatives de traitement
Alternatives sécuritaires IV : bivalirudine, argatroban, lepirudine, danaparoïde. *Alternatives sécuritaires SC : danaparoïde, fondaparinux (pas aigu). *Alternatives sécuritaires PO : warfarine, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban. *Alternative sécuritaire pour irrigation des cathéters : citrate.
55
Passage de la warfarine à AOD
Cesser warfarine et débuter AOD lorsqu’INR est < 2 (environ 3-5 jours) Rivaroxaban : INR < 2,5
56
Passage de l'AOD à la warfarine
Poursuivre AOD pendant début warfarine et cesser AOD lorsqu’INR est > 2 ClCr diminuée et accumulation AOD : cesser lorsqu’on anticipe INR thérapeutique dans 24-72h
57
Passage de l'HFPM à l'AOD
Donner AOD au moment de la prochaine dose prévue d’HFPM
58
Passage de l'AOD à l'HFPM
Donner HFPM au moment de la prochaine dose prévue d’AOD
59
# AOD Cessation en contexte péri-opératoire
D : selon ClCr, si < 50, cesser 2-4 jours avant et si > 50, cesser 1-2 jours avant Autres : cesser 1-2 jours avant
60
# Warfarine Cessation en contexte péri-opératoire
-5 : arrêt warfarine -4 : pas de warfarine -3 : dose thérapeutique HFPM AM et pas de warfarine -2 : dose thérapeutique HFPM AM et pas de warfarine -1 : 50% dose thérapeutique HFPM AM, vitamine K 1-2 mg si INR > 1,5 et pas de warfarine

PHA2160 - Intra (6 decks)

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