Hudtumörer Flashcards
(212 cards)
1
Q
Generell indelning/klassifikation av maligniteter i huden?
A
* Malignt melanom (föregås av MMis)
- ** NMSC**
- SCC (föregås av AK > Mb. Bowen)
- BCC
- Ovanliga malignitetsformer
* Kutana lymfom - B/T
2
Q
Tumörer i hud kan vara antingen melanocytära eller icke-melanocytära. Vad är skillnaden?
Ge exempel på varje typ - beigna och maligna
A
Melanocytär = ökat antal melanocyter. Icke-melanocytär = samma antal melanocyter, men kan vara ökad mängd pigment.
- *Melanocytär benign:** Naevi
- *Melanocytär malign:** MM
- *Icke-melanocytär benign:** efelider, lentignes, seborroisk keratos, angiom
- *Icke-melanocytär malign:** SCC, BCC
3
Q
Hur ser följande ut i ett dermatoskop;
- Melanin?
- Blodkärl?
- Keratin?
- Fibros?
A
Melanin: svart-brunt-grått-blått beroende på djup
- Svart = str. corneum
- Mörkbrunt = epidermis
- Ljusbrunt = basalmembran
- Ytliga dermis: grått
- Djupa dermis = blått.
Blodkärl: rött-rosa
Keratin: vitt om torrt, gult om tillsammans med infl exsudat
Fibros = vitt
4
Q
Du dermatoskoperar en patient med misstänkt förändring. Det första du vill veta är om förändringen är melanocytär/icke-melanocytär. Därefter om den är misstänkt malign eller benign.
Hur gör du för att ta reda på om den är melanocytär?
A
Melanocytär förändring uppvisar i regel minst ett av följande mönster:
- Pigmentnätverk
- Globules
- Streaks (utlöpare)
- Homogen blå färg
5
Q
Vilket dermatologiskt utseende uppvisar en melanocytär förändring som är belägen
- i epidermis?
- i dermis?
A
Epidermis (junction zone): nätverksutseende
Dermis: globules –> kullersten
6
Q
Pigmentnevus - vad är det?
A
En benign lesion som innehåller ett ökat antal melanocyter (alltså en melanocytär lesion).
En pigmenterad lesion måste inte vara melanocytär, men är den melanocytär = nevus.
7
Q
Pigmentnevus - hur vanligt är det?
A
Vanligt, <90% har pigmentnevi.
Banala nevi (leverfläckar) är väldigt vanligt. Atypiska melanocytära lesioner är mindre vanligt, men ändå vanligt (\<18% av befolkningen)
Orsaken till melanocytärt nevus är proliferation av melanocyter - som är i kontakt med varandra = bildar nästen
8
Q
Vad är ett “banalt pigmentnevus”?
A
Födelsemärke / leverfläck
9
Q
Vad är ett dysplastiskt nevus?
A
Ett pigmentnevus.
Detta begrepp är egentligen patohistologiskt, och bör alltså bara användas av patologer
Ett nevus som man tycker är avvikande kliniskt, bör man kalla för ATYPISK MELANOCYTÄR LESION
10
Q
Junction nevus - vad är det?
A
En fläck som utgörs av ökat melanocytantal (melanocytära nästen) - där melanocytnästena är belägna i dermoepiteliala junctionzonen. Till skillnad från lentigo simplex har melanocyterna här ansamlats i nästen (pga tappat sina dendriter)
11
Q
Dermalt pigmentnevus - vad är det? Typisk klinik?
A
Samma sak som intradermalt melanocytärt nevus.
En “fläck” orsakad av melanocyter (ordnade i nästen) i dermis. Palpabel.
Denna förändring är upphöjd, kupolformad och mjuk. Kan tom bli stjälkad.
Kan ha tappat sin pigmentering. Ev syns kärl (kommatecken)
12
Q
Sammansatt melanocytärt nevus - vad är det?
A
En nevus där man har melanocyter både i epidermis (junctionzonen) och i dermis. Palpabelt.
13
Q
Vad visar denna bild?
A
Utveckling av banalt pigmentnevus.
Bild 1: lentigo simplex
Bild 2: Junctionnevus
Bild 3: Sammansatt melanocytärt nevus
Bild 4: Dermalt pigmentnevus
14
Q
Hur kan man se skillnad på ett banalt nevus (leverfläck) och en atypisk melanocytär lesion?
A
Jämfört med banala nevus har/är de atypiska;
- Flera färger,
- Oregelbundenhet, ej symmetri
- Oskarp gräns
- Stora (>5mm i diameter)
- Kan förekomma på icke-solexponerade ytor.
15
Q
Du ska träffa en pat på VC med sökorsak “fläck på ryggen”.
- Vad frågar du om i anamnesen?
- Vad gör du i status?
- Differentialtänk?
A
ANAMNES:
- Debut, duration, förlopp etc
- Förändring i färg, form eller storlek?
- Symtom; klåda? lättblödande?
- Hereditet?
STATUS: Tittar med dermatoskop. Använder ABCDE-kriterierna.
DDX: Försöker först avgöra om det är en melanocytär lesion eller inte.
Därefter; malign/benign?
16
Q
Vad är en melanocytär lesion?
A
En lesion som uppkommer på grund av ett ökat antal melanocyter.
17
Q
Melanocytärt nevus som inte är atypiskt (ex junction/dermalt/sammansatt) - handläggning?
A
Ingen.
(förutsatt att man är säker på diagnosen)
18
Q
Du bedömer en patient med atypisk melanocytär lesion. Du kan inte utesluta malignitet. Vad gör du?
A
Exciderar med god marginal (5mm)
19
Q
Du bedömer en patient med atypisk melanocytär lesion. Du har dock väldigt låg misstanke om malignitet. Vad gör du?
Vad är det som ger dig låg misstanke om malignitet?
A
Låg misstanke om malignitet: Ej upphöjd, inget blått (förutom om blått nevus), funnits lång tid utan att förändras. Dessutom: bara en förändring.
Jag kan köra Watchful waiting: Ta ett dermatoskopifoto > följ upp om 3-4 månader.
- Om förändring skett = excision med marginal
- Ingen förändring = betrakta lesionen som atypiskt nevus.
20
Q
Banalt nevus (födelsemärke) - handläggning?
A
Ingen.
21
Q
Kongenitalt nevus - innebär de någon ökad risk för MM?
A
Ja, det finns risk att MM utvecklas inom kongenitalt nevus. Denna korrelerar dock med storleken. Om litet KMN = minimal risk.
22
Q
Kongenitalt nevus - handläggning?
A
MÄT - storleken styr vidare handläggning, (storlek för vuxen = kan behöva omvandla mått)
- <1,5 cm: Liten malignitetsrisk. Om benignt utseende > ta kort för utgångsläge > informera om sjävkontrol + solskydd
- 1,5 - 20cm: Malignitetsrisk anses uppstå först vid pubertet. Kör egenkontroll, åter vid förändring. Ställningstagande till excision av dermatolog innan pubertet.
- >20cm: Kontakt med dermatolog och plastikkirurg. Stor malignitetsrisk = ska kontrolleras tätt och excideras.
[om över ryggen eller skallens medellinje = kontakt barnneurolog. Risk för neurokutan melanos]
23
Q
Dysplatiskt nevussyndrom - vad är det?
A
Ett gammalt uttryck > kallas nu familjärt melanom.
24
Q
Familjärt melanom - vad är det?
Handläggning?
A
Hereditär ansamling av melanom.
* Minst 2 förstagradssläktingar, där minst en fått diagnos <55åå /
* Familj/individ med 3 eller fler melanom inom en släktgren
* 3 eller fler diagnoser i en släktgren/individ av melanom eller pancreasadenocarcinom.
> genetisk utredning + genetisk vägledning
25
Seborroisk keratos - vad är det? Orsak?
= Verucca seborroica / "Mjällvårta" / "Åldersvårta"
En benign hudtumör bestående av ansamlade omogna keratinocyter.
ofta pigmenterad, men alltså inte melanocytär.
Enbart på hårbeklädd yta.
Orsaken är att omogna keratinocyter samlas i djupa epidermis, och sedan förhornas.
26
Seborroisk keratos - hur vanligt är det? Vilka drabbas?
Väldigt vanligt - ffa hos äldre "åldersvårta"
60% av de över 60 år.
27
Seborroisk keratos - symtom? Typisk klinisk bild?
En lesion som är;
- Gråbrun-svart
- Lätt upphöjd
- Fissurerad
- Ofta med hornpluggar
- Fettglänsande kant
- Oljig/vaxig i karktären. Klistrad mot huden
Normalt på ansikte / bål / armar
LÅNGSAM tillväxt
28
Seborroisk keratos - dermatoskopiska fynd talande för diagnosen?
\* Hjärnliknande utseende - pga oregelbundna kryptor
\* Olikstora runda strukturer - allt från gulbruna till svarta
\* Skrovlig, vårtliknande yrta
\* Komedonliknande öppningar (brunsvarta och runda)
frånvaro av nätverk - eller andra tecken talande för melanocytär lesion.
29
Seborroisk keratos - handläggning?
Vid dermatoskopi: Uteslut melanocytär lesion och MM
Stort besvär = ta bort. Lokalbedövning \> curettage.
Tas dock normalt ej bort inom offentlig sjukvård
30
Seborroisk keratos - effekt av behandling?
Ofta recidiv om de tas bort.
31
Pyogent granulom - vad är det? Orsak?
Typ som keloid, fast för granulationsvävnad. Ett inflammatoriskt svar på en lokal skada, där man får ett granulom av nybildade kärl och granulationsvävnad.
AKA "svallkött"
32
Pyogent granulom - Vilka drabbas?
Ffa barn och gravida
33
Pyogent granulom - symtom? Typisk klinisk bild?
Nodulär, välvagränsad lesion som är;
- Rödbrun
- Lättblödande. Mycket blod då det blöder.
Ffa på extremiteter. Ev anamnes på trauma.
34
Pyogent granulom - handläggning?
Uteslut andra former av malignitet. (görs praktiskt genom att skicka PAD)
Excision/curettage + diatermi av kärl.
35
Hemangiom - vad är det? Vilka drabbas? Hur vanligt är det?
En benign kärltumör som typiskt drabbar små barn (vanligt där, ca 5%).
Kallas också jordgubbs- /smultrommärke.
36
Hemangiom - typisk klinik?
Röd-lila i färgen. Kan bli väldigt stor. Antingen slät/upphöjd.
Kommer typiskt vid några månaders ålder
1. Snabb tillväxtfas (månader)
2. Sedan involutionsfas (flera år) - växer tillbaka.
37
Hemangiom - handläggning?
Om funktionsstörande;
- Propranolol i högdos
- Avlägsnande
I övrigt växer de bort, 90% innan 9åå.
38
Nevus sebaceus - vad är det? Orsak? Vilka drabbas?
Typisk klinisk bild?
Ett lesion som uppstår pga talgkörtelproliferation.
Drabbar barn - ca 1/300.
Ger en välavgränsad upphöjd lesion på hårbeväxt plats - ffa HH-regionen.
Orange-brun
39
Nevus sebaceus - utredning vid misstanke? Handläggning?
Klinisk diagnos. Biopsi bara om tveksamhet/ddx.
Egenkontroll. Excision om tecken på malignifiering.
40
Dermatofibrom - vad är det? Orsak? Typisk klinisk bild?
Behandling?
En mycket vanlig reaktiv tumör som uppstår ex efter insektsbett/mikrotrauma. Vanligt, ffa hos unga vuxna. Ffa på extremiteter.
Solitär "knapp". Typiskt med fibrotisk knuta i mitten med hyperpigmentering runtom (nätverk). Fast mot underlaget. Uppvisar dimple sign vid klämning.
Ingen behandling.
= central white patch + nätverk.
41
Skin tag - vad är det? Typisk klinisk bild?
Hur vanligt är det? Riskfaktorer?
Behandling?
Skaftad lesion som oftast är hudfärgad-brun. Mjuk.
Vanlig hos äldre. Syns mer hos överviktiga, diabetiker och gravida.
Kan klippas bort.
42
Halonevus - vad är det? Orsak? Hur vanligt är det?
En typ av nevus med omgivande vit halo. Halon kan omge ett/flera nevi.
Beror på en immunologisk attack mot melanocyter.
Förekommer hos ca 5% av unga vuxna.
43
Halonevus - handläggning?
Halo kan ses runt ett melanom.
Men halo kring nevi kan också utlösas av melanom på annan plats
= Undersök hela huden!
Excision om assymetrisk halo / avvikande pigmentlesion.
Annars expektant. Går i regel i regress.
44
Vilka är de tre vanligaste maligna hudtumörerna? Inbördes ordning?
Hur vanliga är de?
1. BCC (\>50k fall per år)
2. SCC (ca 7k per år)
3. MM (Ca 4k per år)
45
Vid organtransplantation ökad risken för hudcancer och förstadier till hudcancer. Ge några exempel. Vad ökar risken mest för?
1. Ökar mest för Aktinisk keratos (250X)
2. SCC (100X)
3. Basaliom (Ca 10X)
4. MM (Ca 4X)
(dessutom ökad risk för kaposisarkom, merkelcellscancer etc)
46
Varför ökar risken för hudmalignitet vid organtransplantation?
På grund av de starka läkemedel man måste ta post transplantation. Leder till:
1. Immunsuppresion - förstör DNA, förhindrar reparationsenzym, inaktiverar cancerskyddsgener.
Tillammans med UV-exponering ger detta ökad DNA-skada
2. Biverkningar
- ex ger ciklosporin talgkörtelhyperplai
- steroider ger striae och akne, samt generell negativ inverkan på huden
47
Risken för hudmalignitet ökar vid organtransplantation. Vad gör man åt detta?
Detta leder till ökad dödlighet och sämre livskvalitet.
Följer organtransplanterade på hud med regelbundna intervaller (frekvens varierar från fall till fall).
Uppföljning på dermatologiklinik har visat väldigt goda effekter!
- Mycket bättre compliance
- Mycket bättre solskydd
48
En patient har organtransplanterats och satts in på imunhämmande. Hur snart bör patienten gå på kontroll till hud?
Hur snart kan hudmalignitet uppstå?
Risken ökad med tid, men man har sett att risken för malignitetsuppkomst är signifikant efter 5år (20%).
45% efter 10 år, 75% efter 20 år.
Praktiskt brukar pat få komma på bedömning till hud ganska fort efter trspl. Sedan inleder man i regel kontroller efter 5 års tid!
Praktiskt kan man dock göra så att man efter första kntrollen informerar pat om egenkontroll + kontakt vb.
49
En organtransplanterad pat kan få stora besvär från huden. Vilka behandlingsalternativ krävs?
I vissa fall symtomatisk behandling av hud. I vissa fall samråd för minskad immunsuppresion. I vissa fall andra preparat (ex Aldara - minskar risk för hudmalignitet, men kan öka risk för avstötning)
Alternativen;
- Imiquimod, 5-FU
- Retinoider (ex neotigason)
- Nikotinamid
(dessa två är ganska bra alternativ, utan stora risker)
- Kryo
- PDT
- Kirurgi
50
I vilkafall av hudpåverkan pga OTR kan det vara värt/indicerat att minska/sätta ut immunsuppression?
Minska dos: Om \>25 SCC per år.
Sätta ut: Om livshotande SCC
Bäst att försöka hitta en bra balans.
51
Malignt melanom - hur vanligt är det? Orsak? Riskfaktorer (nämn minst 4)?
Ca 4000 fall per år. Ökande trend.
Orsaken är UVA och UVB-strålning i hög dos.
Riskfaktorer inkluderar
- Brännskada av sol, ffa i barndom
- Intermittent UV-A och UV-B
- Känslig hudtyp (Ftzp 1)
- Många, stora naevi
- Gigantiskt kongenitalt melanocytärt nevus
- Immunsuppresion
- Hereditet
- Xeroderma pigmentosum
52
Malignt melanom - hur stor andel uppstår från preexisterande nevi?
Ca 30%
= 70% de novo.
53
Malignt melanom - kan delas in i flera olika typer. Vilka då? (6)
Beskriv snabbt respektive typ
\* Superficiellt spridande melanom: vanligast (70% av fall)
\* Nodulärt melanom: tillväxer vertikalt
\* Lentigomalignt melanom: Solskadad hud. Ffa äldre. Ansikte
\* Akralt lentigöst melanom: på händer/fötter
---------
\* Melanoma in situ: förstadie till MM (icke-invasivt)
\* Lentigo maligna: förstadie till LMM
54
Malignt melanom - typisk klinik?
Ofta symtomlöst.
Ny pigmentering ELLER en gammal pigmentering som ändrat utseende.
(kan dock också vara amelanotisk...)
Typiskt är assymetri, oregelbundna kanter, stor färgvariation, stor storlek - och anamnes på tillväxt etc.
55
Malignt melanom - prognos? Vilken är den mest avgörande faktorn för prognos?
Prognosen är god vid tidigt upptäckt och behandling. Ca 80% diagnosticeras tidigt.
Viktigaste prognostiska faktorn är Breslow-tjocklek!
56
Vad är Breslow-tjocklek?
Djup i mm från str. granulosum till de djupaste atypiska melanocyterna.
En klassificeringsfaktor och en väldigt viktig prognostisk faktor för malignt melanom.
57
Utöver Breslow kan MM prognosticeras och stadieindelas på ett sätt till. Vilket? Redogör för detta
Clark's level (1-5):
1: Bara epidermis (MMis)
2-3: Som djupast papillära dermis
4: Engagerar retikulära dermis
5: Subcutis
58
Malignt melanom - generell diagnostik vid misstanke?
1. ANAMNES - evolution, klåda? sår?
2. STATUS
- Inspektion, ABCDE
- Dermatoskopi
- Undersök resten av hudkostymen + hårbotten + naglar
- Palpera lymfkörtlar
3. Biopsi
- I regel excideras hela lesionen för PAD. Stans bör inte tas.
4. Vidare utredning
- Sentinel node (om breslow \>1mm / ulceration)
- PET-CT (misstanke om fjärrmetastasering)
59
Redogör för ABCDE-kriterierna vid diagnostik av (maligna) melanocytära lesioner?
**A**ssymetry - talar för malignitet
**B**orders - ojämna kanter talar för malignitet
**C**olors - ju fler färger, ju högre risk för malignitet
**D**iameter - \>6mm = risk för malignitet
**E**volution - förändring över tid, talar för malignitet
60
Du ska excidera ett nevus där du inte kan utesluta malignitet. Hur gör du? Beskriv exakt.
Olika marginal:
- Uppenbart invasivt = 2mm
- Inte uppenbart invasivt = 5mm
Ner till subcutis.
----------
1. Bestäm marginal
1. Märk incisionslinjer i ovalär form (enl hudens tension lines)
2. Bedöva - bedövningen läggs ytligt med böjd kanyl, börja utanför tänkt incisionslinje, gå längsmed den \> med solfjäderteknik läggs bedövning också rakt under lesionen samt längs andra incisionslinjen. Gör nytt stick för att fortsätta så att hela området bedövas.
3. Incidera: håll skalpell vinkelrätt mot huden, så snittet inte blir snedgående.
Tänk på tjocklek först. Incisionen ska gå ner till subcutis. Ta det ev i flera incisioner.
Vid incision på "sida 2" kan det underlätta om assistent håller prep med pincett från "sida 1".
4. Lyft sedan preparatet med pincett - "skala ut" med skalpell i botten.
5. Stilla blödning - diatermi
6. Suturera - enstaka. 4-0. Ev grövre.
61
Malignt melanom - Vad är anledningen till att man använder mindre marginal vid excision av ett MM där man har hög misstanke om malignitet?
Malignt = ta små marginaler, för kommer ändå bli föremål för utvidgad exision efter PAD-verifiering. Detta "sparar" då hud.
Inte misstänkt malignt = tar större marginal, för då är chansen att man tar det radikalt = i så fall färdigbehandlat = patienten slipper fler ingrepp.
Om PAD visar MMis men man tagit för liten marginal (ex 2mm) så måste en ny exision göras - med 5mm marginal från operationsärret!
62
Malignt Melanom - PAD visar breslowdjup **\<1mm (eller 1mm)**. Aktuellt med ny lokaloperation?
Ja, ytterligare 10mm excisionsmarginal - ned till fascia!
63
Malignt Melanom - PAD visar breslowdjup **\>1mm**. Aktuellt med ny lokaloperation?
Ja, med 20mm excisionsmarginal ned till fascia.
+ Sentinel node
64
Malignt melanom - uppföljning efter behandling?
Årliga kontroller i 3 år. Exakt schema beror på specifikt fall.
65
Basaliom - hur vanligt är det? Vilka drabbas?
= BCC
VANLiGT! Ca 50k nya fall per år. (PAD-verifierade = säkert många fler)
Nästan lika vanligt som alla andra cancerformer tillsammans
Ffa äldre, lite vanligare hos män.
Riskfaktorer är:
- Hudtyp 1&2
- Hög solexponering
66
Basaliom - kan delas in i olika klasser. Redogör för denna klassificering
Glas typ 1-3, enl Sabbatsbergsmodellen.
Typ 1: lågaggressiv - välavgränsad, ej invasiv
- 1a: nodulär
- 1b: superficiell
Typ 2: Medelaggressiv - infiltrerande
Typ 3: Högaggresiv - morfeiform
Vanlighetsgrad är 1a\>1b\>2\>3
[bild 1a, 1b, 2, 3]
67
Basaliom - typisk klinisk bild? Symtom?
Beror på grad av aggressivitet.
Typiskt är dock en lesion i ansikte / på bålen. Ansikte klart vanligast.
Kan vara nodulär. Ger ofta indragen hud centralt.
Ofta teleangiektasier
Kan dock ha ett mer eksematöst utseende.
68
Basaliom - redogör för den kliniska bilden för de olika typerna?
NODULÄRT: Avgränsad glansig nodulär lesion. Teleangiektasier och ofta central ulceration.
SUPERFICIELL: Ytligt växande, tydligt avgränsad. Brun-röd, ofta lätt fjällande.
INFILTRERANDE (medelaggressivt): Palperas fast på djupet
MOFREIFORMT (Högaggressivt): Mer blek, vitaktig - ärr/skleros-liknande. Ev indragen hud.
69
Basaliom - utredning vid misstanke?
1. Anamnes
2. Status inkl dermatoskopi
3. Biopsi - stans.
70
Basaliom - behandling?
Går ut på att ta bort lesionen;
\* Excision - vanligast.
\* MOHS-kirurgi (bara högaggressivt BCC på ansikte/hals)
\* Curettage+kryo - ett alternativ. EJ PÅ UNDERBEN (läker dåligt)
\* Curretage+elektrodesiccation
\* Lokal kemo/strålning
\* PDT
\* Aldara (imiquimod) + 5-FU ett alternativ om superficiell
71
Basaliom - excisionsmarginal vid excision?
Beror på aggressivitetsgrad:
Lågaggressivt: 3mm
Medel: 4mm
Högaggressivt: 5mm (eller MOHS!)
72
Gorlins syndrom - vad är det? Handläggning?
Genetiskt syndrom med bl. a. multipla basaliom.
Kombinationsbehandling med excision + kryo + CO2 + imiquimod (aldara)
eller Hegehog-hämmare
73
Basaliom - prognos?
Generellt god.
Metastaserar i princip aldrig. Prognos beror dock på lokal och växtsätt - för kan kräva väldigt svår kirurgi (ex ansikte)
74
Aktinisk keratos - vad är det? Orsak? Riskfaktorer?
Ett förstadium till SCC där man har keratinocytdysplasi, men som inte sträcker sig genom hela epidermis.
Områden med onormal proliferation och differentiering av keratinocyter - på solexponerad hud.
I regel pga solskada - hög TOTAL Uv-exponering
Andra riskfaktorer är
- Hög ålder
- Hudtyp1-2
- Genetiska syndrom (ex Xeroderma pigmentosum, albinism)
75
Aktinisk keratos - symtom? Typisk klinik?
På solbelyst yta:
"Eksem som inte läker trots smörjning"
- Fläck som är rodnad och fjällande (en eller flera)
- Känns som sandpapper mot fingertoppen
- Kan klia och svida
76
Aktinisk keratos - vad kallas det om det är lokaliserat till läpparna?
Aktinisk Cheilit
| (ofta underläpp)
77
Aktinisk keratos - utredning vid misstanke? Handläggning?
Utredningen är oftast klinisk. Stans om osäkerhet/ddx/atypisk lesion. Även om avancerad lesion
Behandling:
- Enstaka: (Curettage +) kryo
- Multipla (Field cancerization): PDT + Kräm Imiquimod 4v + Kräm 5-FU \<4v
(imiquimod (aldara) är cellhämmande kräm. Tas 3ggr/v i 4v)
(5-fluorouracil tas 2ggr per dag i 2-4v)
ev kan annat topikalt kemoterapeutikum användas (ex picato)
78
Aktinisk keratos - ska man alltid behandla? Motivera
Det finns 3 ev förlopp: 1) spontan regress 2) oförändrad 3) malignifiering.
Långt ifrån alla blir maligna (ganska liten risk), men varierande siffror i studier. Också ett väldigt vanligt tillstånd.
Är ofta symtomgivande = då symtomatisk behandlingsindikation.
Och i övrigt beror det på. Inget måste.
Föer studier behövs.
79
Aktinisk keratos - du ska sätta in en patient på behandling med Aldara + 5-FU pga field cancerization. Vad säger du till patienten?
Aldara gör en initialt mycket sämre i AK-tillståndet \> blir sedan bättre! Viktigt med denna info för compliance skull!
80
Mb Bowen - typisk klinisk bild?
På solexponerad hud:
Erytematös makula - \>1cm
Hyperkeratos
Välavgränsad jmf SCC
81
Mb. Bowen - utredning vid misstanke? Handläggning?
Klinisk bild + dermatoskopi. PAD vid behov - då helst stans.
82
Mb bowen - behandling?
Behandla för att förhindra malignifiering.
- Curette + kryo
- Curette + elektrodesiccation
- PDT
- 5-FU
Om känsligt område kan kir övervägas (för att säkra radkalitet)
83
SCC - hur vanligt är det? Vilka drabbas?
Ca 7000 nya fall per år = näst vanligaste hudtumören.
Riskfaktorer är
- Hög total UVB-exponering
- Hudtyp 1&2
- Immunsuppresion
Ovanliga orsaker är HPV och kronisk infl.
84
SCC - klassifikation?
PAD-mässig;
- Högdifferentierad
- Medel
- Lågt differentierad = mest aggressiv.
85
SCC - typisk klinisk bild?
Kan uppstå var som helst på kroppen, men vanligast är solexponerad hud.
Typisk är en kupolformad "knuta" som är
- Hudfärgad - blekröd
- Fast i konsistensen
- Ev fjällande, hyperkeratotisk
- Ev sårighet/ulceration
- Ofta ömmande!
86
SCC - utredning vid misstanke?
Klinik
- Biopsi - bra med preoperativ biopsi för bättre karläggning och planering.
- Lymfnodpalpation
87
SCC - behandling?
Kirurgisk excision \> PAD
Osäker radikalitet / metastasering = adjuvant strål
Inoperabel = strål
88
SCC - excisionsmarginal vid excision?
Högdiff: 4mm
Lågdiff: 6-10mm
89
SCC - prognos? Uppföljning efter behandling?
I undantagsfall.
- Rekommenderat att följa upp i minst 2 år vid förekomst av högriskfaktor
- Immunsupprimerad patient - skapa individuell uppföljningsplan.
Prognosen är god! Om inga högriskfaktorer är risken för metastasering \<5%.
90
SCC - nämn 4 högriskfaktorer?
\* Tumör \>2cm
\* Tjocklek \>2mm
\* Lokaliserad på slemhinna, icke-solbelyst hud eller tid strålad hud
\* Snabbt växande
\* Recidiv
\* Immunosuppression
91
SCC - hur stor är risken för metastasering? Vart isf?
2-5%
Lokala lgg. Ev parotis, om belägen nära.
92
Beskriv hur du kliniskt kan se skillnad på aktinisk keratos, Mb Bowen och SCC?
AK: Rodnad, fjällande lesion, i regel i hudytan. Känns som sandpapper
Mb Bowen: Erytematös macula \>1cm i diameter. Tydliga gränser. Hyperkeratos
SCC: Kupolformad lesion, central hyperkeratos, ulceration
93
Vad är detta? Handläggning?
Cornu cutaneum = Hudhorn.
En typ av lesion som typiskt växer till från en aktinisk keratos eller seorroisk keratos. Konisk projektion ovan hudytan
(underliggande kan dock vara mer malignt, ex SCC)
Excidera \> PAD
Eller curette + stans av underliggande förändring.
94
Kan Mb Bowen metastasera?
Nej.
95
Keratoakantom - vad är det? Typisk klinisk bild?
En tillväxande lesion som liknar högdifferentierad SCC, men som tillgäxer väldigt fort.
Vulkanliknande tumör med central hornplugg.
96
Keratoakantom - handläggning vid misstanke?
Excidera med 4mm marginal \> PAD.
| (pga svårt att skilja från SCC)
97
Erythroplasia de Queyray - vad är det?
SCC in situ på slemhinna.
Associerat med HPV.
Kan progrediera till SCC.
98
Ett angiom är benignt och permanent. Hur ser det ut dermatoskopiskt?
Gatstensmönster med rosa-röd-lila färg
99
Hur uppstår efelider?
Vid UV-belysning av ljuskänsliga individer - ffa barn och unga.
Melanocyterna (samma antal) blir större och får större melanininnehåll + större dendriter + mörkare melanosomer. = Ger en prick
100
101
Lentigo solaris - typisk klinik?
Dermatoskopisk bild?
Ljusbrun macula på solbelyst hud.
Bleknar inte på vintern utan konstant utseende.
"Fingeravtrycks"utseende i dermatoskop. Vita hål på platser för hålfollikelmynningar = ger relativt parallella squiggly lines runtom.
102
Lentigo solaris - är det en melanocytär eller icke-melanocytär lesion?
Icke-melanocytär!
Samma antal melanocyter!
103
Hur gammal ska en patient vara, för att du ska tycka att det är konstigt att han/hon fått ett nytt nevus?
Normal "högsta" ålder ca 40-50 åå. Man brukar säga att en ny efter 60åå är patologiskt.
"Man föds utan nevi, och dör utan nevi"
104
Junction nevus - typiskt dermatoskopiskt utseende?
Pigmentnätverk. central blotch (hyperpigmentering)
105
Sammansatt nevus - typiskt dermatoskopiskt utseende?
Stekt ägg
Centralt en upphöjd del.
Perifert en platt del med nätverksutseende
106
Varför får junctionnevus ett dermatoskopiskt nätverksutseende?
Nätverket syns pga att vi tittar uppifrån, på dermis som är veckad = vi ser olika många melanocyter per synenhet = ger nätverk. Då vet vi exakt att det är i junctionområdet.
107
108
Dermalt nevus - dermatoskopisk bild?
Globulärt mönster, eller kullerstensmönster.
Meller eller mindre pigment. Om mindre pigment syns kommatecken-kärl
109
Vad är detta?
Plötsligt uppkommen.
Handläggning?
Ett spitz nevus - icke-pigmenterad melanocytär lesion. Kallades tidigare juvenilt melanom. HELT OFARLIGT!
Brukar tas bort.
110
Vad är detta?
Handläggning?
Reed nevus - variant av spitz nevus som ffa ses hos kvinnor, ffa på extremiteter.
Kraftig svart pigmentering.
Excision!
(upphöjda melanocytära lesioner ska alltid tas bort direkt!!)
111
Du undersöker ett barn med ett kongenitalt nevus. Hur stort kommer detta bli när pat är vuxen?
Ansikte/huvud = 1,5X så stort
Kropp = 3X
112
Café au lait-fläck - Hur ser en sådan ut? Handläggning?
Ljusbrun, homogent färgad, platt.
Finns oftast vid födsel, framkommer tydligt under första åren.
```
Om få = ingenting
Om flera (\>6st som är \>5mm) = överväg NF1-koppling
```
113
Vad är detta?
Nevus spillus
- CALM med makulära/papulära nevuscellsanhopningar.
Ffa bål och extremitet
114
Vad är detta?
Becker nevus.
Typ av nevus som är
- ensidigt
- ljusbrunt, homogent
- ofta med ökad behåring
Framträder oftast i tonår! Ffa unga män
115
Du hittar detta som bifynd hos en patient. Pat kan inte säga om förändringen är ny eller inte. Handläggning?
Detta är ett blått nevus.
Om pat inte är säker på att den funnits länge = ta bort. Kan vara nodulärt melanom.
116
Vad är detta?
Ota nevus.
Melanocytärt - utbredning kring panna och öga.
Ffa kvinnor, ffa asiater
117
Vilken typ av malignt melanom har ingen koppling till sol?
Akralt!
118
När bör man misstänka et amelanotiskt MM?
En lesion som kan likna ett eksem men som inte fjällar eller kliar.
Eller nåt som liknar nevus, fast är mycket större - och opigmenterat.
Sår som inte läker.
119
Hur växer ett malignt melanom, vanligtvis?
Först horisontellt, sedan vertikalt
(för att kallas malignt ska det ju förstås även växa invasivt)
120
Hur tunnt kan ett malignt melanom vara?
Minsta tjocklek över 0,1mm (man brukar säga 0,2mm)
För epidermis i sig är ca 0,1mm tjock
121
Redogör för prognosen för malignt melanom vid olika tjocklek?
Nämn en annan faktor med negativ inverkan på prognosen?
Breslow-tjocklek:
```
\<1mm = nästan 100% överlevnad
\<2mm = 85%
\<4 = 65%
\>4 = 40%
```
Utöver det
- Ulceration
- Metastas/spridning
122
En patient med känt malignt melanom uppvisar.....
- Palpabel lymfkörtel
- Smärta i skelettet
Vad gör du?
Palp lgg: FNA / cytologi
Smärta i skelett = radiologi.
123
Nämn 3 platser dit MM kan metastasera?
- Lgg
- Skelett
- Hjärna
- Lever
- Lungor
- Hud
124
Behandlingsalternativ vid metastaserat malignt melanom?
\* Cytostatika
\* Immunterapi (PD1- och PDL1-hämmare, CTLA4-hämmare)
\* BRAF-hämmare, MEK-hämmare
125
Om man har mutation i CDKN2A-genen vilket man har vid familjärt melanom - hur stor är risken då att få malignt melanom? Risk för nåt annat?
95% har MM-diagnos vid 80åå. =nästan 100%
Även risk för pancreasca.
126
En patient söker med misstänkt hudtumör på handryggen. Vad kan det inte vara?
Kan inte vara BCC - finns aldrig där.
Vanlig plats för SCC.
127
Basaliom - typisk dermatoskopisk bild?
Förgrenade kärl
Ulceration
Ev hyperkeratos - isf gulbrun, "smutsiga lakan"
128
Du ska kryobehandla ett superficiellt basaliom. Hur gör du?
Måla runt lesionen - ringa in
Frys i 10-15s
Man vill ha en halo runt sin markering, med ca 4mm
Upptining av halo ska ta 60s.
129
Vad är MOHS kirurgi? Indikation?
Microscopic Oriented Histographic Surgery.
En excisions- och undersökningsteknik som tillåter undersökning av 100% av preparatytan, jämfört med 0,1 vid sedvanlig excision och undersökning.
Indicerad vid BCC som är;
- Högaggressivt (morfea/mikronodulär)
- Recidiv
....i ANSIKTET!!! Då är det viktigt att bevara närliggande hud.
130
MOHS kirurgi - hur gör man?
Vid excision skär man ner med 45 graders vinkel - inåt.
= får upp ett skålliknande preparat.
På lab trycks detta ihop, och snittas sedan längsgående (som strecken på bilden visar)
Till slut blir det alltså som att man tittar på tumören nedifrån eller uppifrån.
Praktiskt mikroskoperar man under själva operationen, så att man kan ta mer om det behövs.
131
Hur går det till när DNA skadas av UV-strålning?
Hur leder detta till cancer i fallet SCC?
UV-strålning gör så att bindningar skapas mellan två bredvidliggande (på samma sträng) tyminbaser. Detta rubbar den normala strukturen och förhindrar replikation.
Normalt hanteras detta av reparationsmekanismer. Om inte det funkar induceras apoptos (p35 \> sunburn cell).
Problem uppstår då UV-exponeringen är kronisk = kroniska mutationer = ökad frekvens av fel i DNA-reparation
\> kan ge ev mutationer i p53-gen
\> eller bara ansamling av mutationer
= CANCER
132
Hur funkar egentligen kryoterapi?
Skapar ett ödem och en inflammation lokalt \> maligna celler konkureras ut pga detta \> läker med friska celler.
133
Du ska behandla en patient med 5-FU. Hur går det till? Indikationer?
Aktinisk keratos, SCC in situ, superficiell BCC.
Smörjs på lokalt. 1-2ggr per dag tills sårighet uppstår (normalt 2-4v).
Blir som en kemisk peeling.
134
Hur funkar Imikvimod? Indikationer? Hur använder man det?
Immunmodulerande. Triggar immunsystemet genom TLR7-agonism.
Aktinisk keratos.
(Små ytliga basaliom)
Vårtor
Tas 3ggr/v i 4v. Utvärdering 4v efter avslutad behandling.
Ger influensaliknande biverkningar.
135
Nämn 2 indikationer för PDT?
Hur funkar det?
- AK \> SCCis
- Field cancerization
- Ytligt BCC
Särskilt bra på underben där inte cryo och curettage kan användas.
Man smörjer på en kräm med metylaminolevulinsyra (MAL) \> omvandlas till metabolitlik substans (PpIX) i celler = ackumuleras i tumörceller
(innan smörjning curetterar man lite, så penetrationen är bra)
Då kroppen sedan belyses med rött ljus sker en fotokemisk reaktion i PpIX - cellerna som ackumulerat det förstörs.
Ger en kraftig reaktion, som sedan lägger sig fint.
136
Nämn 2 fördelar med PDT?
2 nackdelar?
FÖRDELAR:
- Tillåter behandling av stort område
- Skonsam behandling om känsligt ställe
- Icke-invasiv.
NACKDELAR:
- Funkar ej på tjocka lesioner.
- Tar tid
- Personalkrävande
- Smärtsamt
137
Kan man ha Mb Bowen på annan plats än solbelyst hud?
Ja - isf triggade av annan faktor, så som HPV.
vulva, penis, analt.
138
Hur ser Mb Bowen ut dermatoskopiskt?
- Ytlig ulceration = gulaktighet
- Flagor
- Glomerulära kärl.
139
En patient söker för en hudtumör som tillväxt fort. Är det mest sannolikt att det är SCC eller BCC?
SCC!
BCC växer i regel väldigt långsamt, SCC ganska fort.
140
Angiosarkom - vad är det?
Vilka drabbas? Typisk klinik?
En tumörform som utgår från endotelceller - antingen från blod- eller lymfkärl. Det är en ovanlig tumörform som dock är högmalign.
Typiskt personer över 60åå.
Vanligast är hårbotten/panna.
Ger
- rodnad
- ödem
- blödningar
- fast vid palpation
141
Angiosarkom - handläggning vid misstanke?
Utreds med biopsi.
Behandling är kirurgi med bred marginal och adjuvant strål.
142
Dermatofibrosarkoma protuberans - vad är det?
Vilka drabbas? Typisk klinik?
En ovanlig typ av mjukdelssarkom som utgår ifrån dermis.
Ovanlig, normalt debut i yngre medelåldern.
Börjar som en liten papel \> växer till ett plack \> ulceration, blödning, smärta
Växer ofta på ett benignt sätt, men ger problem genom att trycka på närliggande vävnad.
Ffa på bål!
143
Dermatofibrosarkoma protuberans - handläggning vid misstanke?
Utreds med biopsi.
Behandling är kirurgi med marginal (dock vanligt med recidiv). Tumörortopedisk op.
144
Kutant leyomyosarkom - vad är det?
En typ av tumör utgående från glatt muskulatur, beläget ytligt (kutant).
Ovanlig tumörform!
145
Merkelcellscarcinom - vad är det?
Vilka drabbas? Typisk klinik?
En neuroendokrin tumör utgående från merkelceller.
En ovanlig tumörform.
Ses ffa hos äldre och immunsupprimerade. Riskfaktorer är solexponering och ljus hudtyp.
Hård, röd papel som snabbt tillväxer. Blir som en hård röd liten nodulus. Asymtomatisk.
Oftast i HH-området.
146
Merkelcellscarcinom - handläggning vid misstanke?
Använd AEIOU - om mer än 3 bör man biopsiera
- Asymtomatic
- Expanding rapidly
- Immune suppression
- Older than 50yrs
- UV-exposed site (and fair skin)
\> Biopsi
Behandling är kirurgi med utvidgad excision. Ev adjuvant strål och immunterapi.
147
Merkelcellscarcinom - prognos?
Dålig. Vanligt med metastaser - då väldigt dålig prognos.
Om ej spridd är överlevnad ca 60%.
148
Mb Paget - vad är det?
Hur vanligt är det? Vilka drabbas?
Cancer in situ i bröstvåran/areola - manifesterar sig som eksematös förändring runt bröstvårtan och areola.
Orsaken är maligna celler med epitelialt ursprung (från apokrina körtelgångar) som infiltrerar epidermis runt bröstvårtan och areola.
Typiskt förenad med underliggande DCIS/invasiv cancer.
Ovanligt - ca 1% av bröstcancerfallen. Drabbar ffa kvinnor, ffa 50-70åå.
149
Kan mb paget vara bilateralt?
NEJ! (Finns i stort sätt inte - men undantagsfall kan alltid finnas).
Behandla som om det vore eksem (ex atopiskt) - omvärdera om terapisvikt.
150
Mb paget - handläggning vid misstanke?
Provbehandla som om det vore eksem. Ge tid för snabbt återbesök.
Om ingen förbättring;
- Stansbiopsi
- Brca-utredning
Vid hög misstanke kan dock biopsi tas direkt!
151
Mb paget - om det förekommer på annan plats än bröstet, vad heter det då? Vart kan det förekomma?
Extramammär paget.
På platser där apokrina svettkörtlar finns, ex anogenitalt.
152
Extramammär pagets - handläggning vid bekräftad diagnos?
Om diagnosen bekräftas (biopsi) är det viktigt att ureda för bakomliggande malignitet! Finns hos 25% - oftast i området.
Behandlingen är sedan kirurgi / imiquimod / strålning
Därefter bör pat följas tätt - hög risk för recidiv.
153
Vilken diagnos är viktig att tänka på när man har en patient med eksem/psoriasis som inte läker?
Kutant lymfom! Kräver hög grad av misstanke!
154
```
Kutant lymfom (primärt) - vad är det? Vilken typ är vanligast?
Hur vanligt är det?
```
Malignitet utgående från monoklonalt prolifererande lymfocyter - B/T. Uppstår i hud och/eller slemhinnor.
T-cellslymfom är vanligast och står för ca 3/4 av fallen.
\<1/100 000. Kutana lymfom utgör 2% av alla lymfom.
155
Mycosis fungoides - vad är det?
Vanligaste formen av kutant T-cellslymfom.
Kutant växande tumörer som manifesterar sig som utslag, sår och klåda.
156
Kutant lymfom (primärt) - klinisk bild?
Diffus - mångfacetterad.
Initialt: eksematösa plack i badbyxeområdet.
Under år: sprider sig till större hudområden.
Senare: ev påverkan på andra organ (mjälte, lever, lungor)
Sjukdomen kan gå flera vägar;
- Kan spontant läka ut
- Stillsam progress
- Övergå till aggressiv systemsjukdom (ovanligt)
157
Kutant lymfom (primärt) - utredning?
Klinisk bild.
Biopsi! (området får ej ha behandlats med steroider senaste månaden)
Utifrån biopsi;
- histopatologi
- molekylärbiologi
- Immunopatologi
158
Kutant lymfom (primärt) - behandling?
Lokala steroider
PUVA
Bexaroten (antineoplastisk syntetisk retinoid)
Ej botande, målet är att hålla sjukdomen under kontroll.
159
Vad är Sezary syndrom? Klinisk bild?
Kutant lymfom där man får spridning av lymfomceller in i blodet.
Blir helt erytroderm + fnasig och flagnande.
Hepatosplenomegali
Allvarligt tillstånd (5YSR 25%)
160
Vilken diagnos måste man ha i bakhuvudet vid ett chalazion som ej svarar på behandling?
Sebaceöst carcinom (talgkörtelcarcinom). Ovanlig aggressiv hudcancer - vanligast på övre ögonlock.
161
Muir Torre syndrom - vad är det?
Ett cancergenetiskt tilstånd, AD nedärvt.
Beror på mutation på DNA-reparerande gener (ex MSH2). Ger sebaceösa tumörer. Associerat med HNPCC samt andra maligniteter.
162
Kaposis sarkom - vad är det? Orsak?
Malign kärltumör bestående av tillväxande kapillärer, spindelceller och lymfatiska kärl. Den är så kallat lokalt aggressiv.
Förknippad med AIDS, för överrepresenterad där, men förekommer också vid andra immunbristtillstånd.
Orsaken är HHV8 (kaposis sarkomvirus) i samband med immunbrist!
HHV8 överförs
- sexuellt
- vertikalt
- vid transplantation
163
Kaposis sarkom - klinik? Typisk patient?
Kärltumörer hos en patient med immunbrist.
10X vanligare hos män. Ffa hos de från medelhavet, mellanöstern och Afrika.
Ffa nedre extremitet
164
Kaposis sarkom - utredning vid misstanke?
Biopsi
165
Kaposis sarkom - handläggning?
Behandla bakomliggande problematik - ex HIV
I övrigt
- cytostatika
- strålning
DOCK...
Ofta är patienten gammal vid debut. Detta i kombo med sjukdomens långsamma progress gör att man kan utöva aktiv expektans.
166
Vilken är den vanligaste typen av sarkom i huden?
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)
167
Vad är detta?
Aktinisk keratos
168
Vad är detta?
Lentigo solaris
169
Vad är detta?
Sebo ker
170
Vad är detta?
Pyogent granulom
171
Vad är detta?
Mb Bowen
172
Vad är detta?
MM
173
Vad är detta?
Halonevus
174
Vad är detta?
Hemangiom
175
Vad är detta?
SCC
176
Vad är detta?
Pyogent granulom
177
Vad är detta?
Merkcelcellscarcinom
178
Vad är detta?
Hemangiom
179
Vad är detta?
Mb Bowen
180
Vad är detta?
MM
181
Vad är detta?
Nevus sebaceus
182
Vad är detta?
MM
183
Vad är detta?
Sebo ker
184
Vad är detta?
Skin tags
185
Vad är detta?
Kaposisarkom
186
Vad är detta?
SCC
187
Vad är detta?
Lentigo solaris
| (ddx CALM)
188
Vad är detta?
SCC
189
Vad är detta?
Keratoakantom
190
Vad är detta?
Hemangiom
191
Vad är detta?
CALM
192
Vad är detta?
Pigmentnevus (banalt - leverfläck)
193
Vad är detta?
Skin tags
194
Vad är detta?
Mycosis fungoides
195
Vad måste uteslutas här?
Extramammär pagets
196
Vad är detta?
Äldre patient, hårbotten
Angiosarkom
197
Vad är detta?
Mb Bowen
198
Vad är detta?
Kongenitalt nevus
199
Vad är detta?
Aktinisk keratos
200
Vad är detta?
MM
| (superficiellt spridande)
201
Vad är detta?
| (OTR-patient)
Talgkörtelhypertrofi
Ciklosporin
202
Vad är detta?
Aktinisk keratos
203
Vad är detta?
MM
204
Vad är detta?
Keratoakantom
205
Vad är detta?
Mb Bowen
206
Vad är detta?
Svarar inte på behandling, och ögon konsulterar dig på hud, då de inte tycker att det känns som chalazion
Sebaceöst carcinom
207
Vad är detta?
| (Vid vilket tillstånd kan allt detta ses samtidigt?)
Kutant T-cellslymfom
208
Vad är detta?
SCC
209
Vad är detta?
Vårtor
pga OTR
210
Vad är detta?
Aktinisk keratos
211
Vad är detta?
SCC
212
Vad är detta?
MM-metastas
