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Hypertension artérielle Flashcards

(90 cards)

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1
Q

L’hypertension est un important FDR de :

A

Maladie vasculaire cérébrale
Coronaropathie
IC
IR
Maladie vasculaire périphérique
Démence
FA

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Q

Quel pourcentage de la population est atteint d’hypertension au Canada?

A

20-25%.

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3
Q

Quels sont les bienfaits du traitement de l’hypertension pour les patients de moins de 60 ans?

A

Réduction du risque d’AVC de 42%.
Réduction du risque d’événements coronariens de 14%.

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4
Q

Quels sont les bienfaits du traitement de l’hypertension pour les patients de plus de 60 ans?

A

Réduction du taux global de mortalité de 25% (!!).
Réduction du taux de mortalité d’origine cardiovasculaire de 33%.
Réduction de la fréquence d’AVC de 40%.
Réduction du taux de coronaropathie de 15%.

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5
Q

Est-ce que le moment de la mesure de la tension est important?

A

Oui.
Si on prend l’exemple d’un grand sportif qui lève des poids, il peut atteindre des systoliques ++ hautes sans toutefois faire de l’HTA.

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6
Q
A
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7
Q

Quelles sont les 4 façons de mesurer la PA?

A

MPAC.
MPAC-OS.
MAPA.
MPAD.

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8
Q

Définis la MPAC.

A

Mesure de la pression artérielle en clinique
- Oscillométrique (appareil électronique, digital) préférable
- Auscultatoire (appareil mercure, anéroïde) de rechange

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9
Q

Définis la MPAC-OS.

A

(Le + recommandé en clinique)

Mesure de la pression artérielle en clinique - oscillométrique en série (patient est laissé seul; 3 à 5 mesures consécutives).

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10
Q

Définis la MAPA.

A

Monitoring ambulatoire de la pression artérielle.

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11
Q

Définis la MPAD.

A

Mesure de la pression artérielle à domicile.

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12
Q

Quelle est la méthode de prise de PA à privilégier pour mesurer la PA en clinique?

A

MPAC-OS (avec appareil électronique de préférence).

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13
Q

Comparaison entre la MPAC-OS, la MAPA et la mesure en pharmacie.

A

La MPAC-OS n’est pas influencée par le milieu où est mesurée la PA.

Les mesures enregistrées selon la méthode MAPA ou dans les salles d’attente de cabinet de médecin sont comparables aux mesures enregistrées selon la méthode MPAC-OS dans la salle d’examen du cabinet du médecin.

Les résultats obtenus selon la méthode MPAC-OS en pharmacie étaient comparables aux résultats obtenus selon la méthode MPAC-OS en clinique.

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14
Q

Définis la mesure de la PA hors clinique.

A

Le MAPA a une valeur prédictive meilleure que la MPAC, et c’est la méthode recommandée pour les mesures de la PA hors clinique.

La MPAD a une valeur prédictive que la MPAC, et c’est la méthode recommandée si le MAPA n’est pas toléré ou n’est pas facilement et rapidement disponible, ou encore si le patient préfère ce premier moyen.

Les mesures hors clinique permettent de détecter le syndrome du sarrau blanc et l’hypertension masquée.

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15
Q

Définis l’algorithme de diagnostic de l’hypertension.

A
  1. Les mesures hors clinique sont le meilleur moyen de diagnostiquer l’HTA.
  2. Il est préférable d’utiliser les tensiomètres électroniques (oscillométriques) de bras au lieu des appareils d’auscultation pour les mesures de la PA.
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16
Q

Quels sont les seuils habituels de PA en clinique pour l’instauration du traitement pharmacologique?
*très important!

A
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17
Q

Qu’est-ce que l’étude SPRINT a démontré?

A

Qu’il vaut mieux être + agressif dans les tx HTA.
NNT 61.
Diminution événements (cardio, mortalité, etc) de 25% dans le groupe avec tx intensif vs tx standard.

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18
Q

Qui sont les patients à risque élevé (population dans l’étude SPRINT)?

A

Patients de 50 ans et +.
ET

Maladie cardiovasculaire clinique ou subclinique.
OU
Maladie rénale chronique (néphropathie non diabétique, protéinurie < 1g par jour, DFGe estimé 20-59 ml/min/1,73m²)
OU
Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire sur 10 ans ≥ 15% (score de Framingham)
OU
Âge ≥ 75 ans

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19
Q

À qui ne s’appliquent pas les nouvelles valeurs de seuils et de cibles (patients à risque élevé par suite de l’étude SPRINT)?

A

Insuffisance ou absence de données probantes :
- IC (FE < 35%) ou IM récent (au cours des 3 derniers mois)
- Indication de traitement par les béat-bloquants, mais traitement non en cours
- Personne âgée fragile ou placée en établissement

Données non concluantes
- Diabète sucré
- ATCD AVC
- DFGe estimé < 20 ml/min/1,73m²

Contre-indications
- Absence de volonté ou incapacité de respecter un traitement composé de plusieurs médicaments
- Pression artérielle systolique en position debout < 110 mm Hg
- Incapacité de mesurer correctement la pression artérielle systolique
- Cause (s) secondaire (s) connue (s) d’hypertension

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20
Q

Quelles sont les cibles de traitement recommandées pour l’hypertension artérielle?

A
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21
Q

Quoi faire dans l’évaluation initiale d’un patient avec HTA?

A

Visite 1 :
Histoire : causes, FDR cardiovasculaires, atteintes organes cibles
Examen physique : vasculaire
Labos

Évaluer le risque cardiovasculaire globale

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22
Q

Définis la recherche d’atteinte des organes cibles.

A

Maladie cardiovasculaire
- ICT
- AVC ischémique ou hémorragique
- Démence vasculaire

Rétinopathie hypertensive

Dysfonction ventriculaire G

Coronaropathie
- IM
- Angine de poitrine
- IC

IRC
- Néphropathie hypertensive ( DFG < 60 ml/min/1,73m²)
- Albuminurie

Maladie vasculaire périphérique
- Claudication intermittente

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23
Q

Quelles sont les analyses de laboratoire obligatoires chez tous les patients présentant de l’hypertension?

A
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24
Q

Quelles sont les analyses de laboratoire optionnelles?

A

Pour les patients souffrant de diabète ou de maladie rénale : rechercher s’il y a protéinurie ou microalbuminurie puisque cela peut déterminer des cibles thérapeutiques plus basses, choix du Rx.

Si une cause endocrine à l’hypertension est recherchée.

D’autres formes secondaires d’hypertension exigent des tests spécifiques.

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25
Quelle est la proportion de causes 2nd d'hypertension artérielle?
10-15%.
26
Quelles sont les causes 2nd d'HTA?
#1 : Hyperaldostéronisme #2 : Apnée du sommeil Réno-vasculaire IRC Phéochromocytome Hypo, hyper T4 Hyperpara Cushing Carcinoïde Acromégalie Coarctation de l'aorte Pré-éclampsie Alcool Rx
27
Quelles sont les interventions qui ont été démontrées efficaces pour réduire la tension artérielle?
28
Quel est l'effet de la modification des comportements liés à la santé sur la PA?
29
Quelle est la nouvelle recommandation de 2016 concernant les comportements liés à la santé pour abaisser la tension artérielle?
Apport de potassium. - Chez les patients non prédisposés à l'hyperkaliémie, l'augmentation de l'apport de potassium alimentaire a pour effet d'abaisser la pression artérielle.
30
Quels ont été les résultats de l'étude chinoise portant sur les effets de la supplémentation de potassium chez des personnes avec histoires d'AVC ou faisant de l'HTA (et + de 60 ans) parue dans le New England Journal of Medicine
AVC - Réduction 14% Événements cardiovasculaires majeurs - Réduction 13% Mortalité totale - Réduction 12%
31
Qu'en est-il du risque d'hyperkaliémie lié à l'augmentation de l'apport de potassium?
Avant de conseiller une augmentation de l'apport de potassium, il faudrait évaluer le degré de pertinence et assurer un suivi étroit chez les patients suivants, fortement prédisposés à l'hyperkaliémie : - ceux qui prennent des inhibiteurs du système RAA - ceux qui prennent d'autres médicaments susceptibles de causer de l'hyperkaliémie (triméthoprime-sulfaméthoxazole, amiloride, triamtérène) - sont atteints d'une néphropathie chronique (DFGe moins de 45) - ont, au départ, un taux sérique de potassium > 4,5 mmol/l.
32
Quelles sont les classes d'hypotenseurs?
Traitement usuel: 1) Diurétiques 2) Bloqueurs des canaux calciques 3) Inhibiteurs de l'ECA 4) Bloqueurs des récepteurs de l'AII 5) Béta-bloqueurs et bloqueurs combinés alpha et béta Autres : 6) Alpha-bloqueurs 7) Alpha-agonistes centraux 8) Vasodilatateurs directs
33
Quels sont les diurétiques utilisés en HTA?
Thiazides - Hydrochlorothiazide (HCTZ) - Apo-triazide (HCTZ + triamtérène) - Moduret (HCTZ + amiloride) Thiazides-like - Indapamide (lozide) - Chlorthalidone Diurétiques de l'anse - Furosemide (lasix) Épargneurs de potassium - Amiloride - Triamtérène - Anti-aldo (spinorolactone et eplerenone) - Aldactazide : HCTZ + spironolactone
34
Quels sont les 3 thiazide/thiazide-like prescrits en Amérique du Nord pour le traitement de l'hypertension?
Hydrochlorothiazide. Indapamide. Chlorthalidone.
35
Comment les thiazides parviennent à baisser la pression artérielle (même façon pour les 3 thiazides)?
Au début : Diminution de la PA surtout volo-dépendant. Le volume plasmatique est diminué, car il y a une diminution de la réabsorption du sodium. La diminution du volume plasmatique stimule le système RAA. Au long cours : Diminution de la PA par diminution de la résistance périphérique. Volume plasmatique revient à la normale en raison de l'activation du système RAA.
36
Montre le tableau résumé des mécanismes théoriques de la diminution chronique de la pression artérielle induite par les thiazides.
37
Existent-ils des différence d'effet sur la réduction de la tension artérielle pour les diurétiques de type thiazide?
Peu d'études randomisées de bonne qualité. Biais de publication et de subvention. Surtout méta-analyse. HCTZ : dose moyenne pour diminuer PS de 10 mm Hg est de 26,4 mg CLTD : dose moyenne pour diminuer PS de 10 mm Hh est de 8,6 mg INDA : dose moyenne pour diminuer PS de 10 mm Hg est de 1,5 mg Donc, malgré des mécanismes d'action assez similaires, certains diurétiques discaux semblent produire des effets supérieurs/plus puissants sur la réduction de la TA.
38
Existent-ils des différences sur la morbidité et la mortalité quant à l'utilisation de diurétiques de type thiazide/thiazide-like?
Très peu d'études comparatives. Méta-analyse.
39
Résumé des constatations thiazide/thiazide-like.
Il existe des différences entre les diurétiques distaux. La chlorthalidone et l'indapamide sont plus efficaces pour la réduction de la TA. L'HCTZ semble moins efficace pour la réduction de la morbidité et de la mortalité reliées à l'HTA.
40
Qu'est-ce qui pourrait expliquer la supériorité de la chlorthalidone et de l'indapamide comparativement à l'HCTZ?
HCTZ : demi-vie de 9-10h. Chlorthalidone : demi-vie de 50-60h. Indapamide : demi-vie de 14h. Une longue demi-vie pourrait mieux protéger sur une période de 24h et pourrait mieux protéger le patient s'il saute des doses de médication.
41
Quelles sont les grandes lignes de l'étude "Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide for Hypertension-Cardiovascular Events" parue dans le New England Journal of Medicine?
Dans la population générale, efficacité similaire des thiazides. Si histoire d'événement cardiovasculaire passée, supériorité de la chlorthalidone (donc mieux de débuter avec ça). Si je n'ai pas atteint mes cibles thérapeutiques, on peut changer HCTZ pour chlorthalidone ou indapamide car ils sont + efficaces (doses plus faibles).
42
Quels sont les bloquants calciques utilisés en HTA?
1. Les non dihydropyridines Benzothiazépine - Diltiazem (Cardizem) Phénylalkylamine - Vérapamil (Isoptin) 2. Dihydropyridines - Nifedipine (Adalat) - Amlodipine (Norvasc) - Félodipine (Plendil, Renedil)
43
Quels sont les effets pharmacologiques des bloquants calciques utilisés en HTA?
Les dihydropyridines : - Sont des VD - Peu d'effet chronotrope ou inotrope - FC peut augmenter de façon réflexe suite à VD/diminuton pression - Choix dans IC Les non dihydropyridines : - bcp moins utilisés - Effet chronotrope négatif - Effet inotrope négatif (diminution contractilité myocardique peut entraîner décompensation IC) - CI avec des béta-bloqueurs (pcq les deux ont des effets chronotropes négatifs = possibilité de faire des blocs complets)
44
Quels sont les effets adverses des dihydropyridines?
Oedème périphérique. Céphalées. Effets sont souvent dose-dépendants.
45
Est-il mieux de donner des bloqueurs calciques au coucher ou le matin?
Au coucher. Une étude a démontré une diminution l'incidence d'oedème chez les patients qui prenaient la nifedipine le soir vs le matin de 13,4% à 1,0% (et une diminution des autres effets secondaires également).
46
Quels sont les avantages des "non dihydropyridines" (diltiazem et vérapamil)?
Bons antiHTA. Protection cardiovasculaire similaire aux diurétiques. (Sont souvent utilisés en FA/trouble du rythme)
47
Quels sont les effets adverses des "non dihydropyridines"?
Ne peuvent pas être combinés aux béta-bloqueurs. CI en insuffisance cardiaque. Chronotropes négatifs.
48
Est-ce que les IECA ont été associés à une réduction des complications et de la mortalité cardiovasculaire?
Oui. L'IECA est un enzyme plasmatique ET tissulaire.
49
Quels sont les mécanismes d'action des IECA?
Diminution de synthèse de l'angiotensine II. Diminution de la synthèse de l'aldostérone. Augmentation de la bradykinine. Diminution de la résistance périphérique. Diminution de l'hypertrophie vasculaire et cardiaque. Vasodilatation rénale (pré et post glomérulaire). Rappelons-nous que l'angiotensine II vasoconstricte de façon préférentielle l'AE (mais aussi la AA). Avec un IECA, on VD de façon préférentielle AE (et donc, diminuer DFGe).
50
Quels sont les effets adverses des IECA?
- Toux (7-10%). - Angiodème (0,3%). - Insuffisance rénale (rare) - à cause de VD préférentielle AE. - Hypotension - Hyperkaliémie 2 principales causes arrêt IECA : hyperK et IRA.
51
Quels sont les mécanismes d'action des bloquants des récepteurs de l'angiotensine II?
Diminution de l'effet de l'angiotensine II. Diminution de la synthèse de l'aldostérone. Pas d'effet sur la bradykinine. Diminution de la résistance périphérique. Diminution de l'hypertrophie vasculaire et cardiaque. Vasodilatation rénale (pré et post glomérulaire).
52
Quels sont les effets adverses des bloquants du récepteur de l'angiotensine II (ARA)?
Très BT. Insuffisance rénale. Hyperkaliémie. Seconde ligne en cardio (IECA en premier). Néphroprotection meilleure avec ARA (pr IECA).
53
Tableau résumé du SRAA.
54
Comment retenir les IECA?
Finissent par "pril"
55
Comment retenir les BRA?
Fnissent par "sartan"
56
Devons-nous faire un suivi après l'introduction de IECA et ARA?
Oui. Bilans 2 semaines après introduction ou changement de dose : K et Créat. Hyperkaliémie - Diète - Ajout de kayexalate - Cesser si > 6 mmol par L Augmentation de créatine - cesser si > 30%
57
Quels sont les béta-bloqueurs vasodilatateurs?
Labétalol : bloqueur combiné alpha béta non cardiosélectf Carvedilol : bloqueur combiné alpha béta non cardiosélectif Nebivolol : béta-bloqueur qui augmente le NO
58
Quels sont les avantages des bloquants adrénergiques bêta?
Protection cardiaque en IC. Expérience. Réduction des complications cardiovasculaires. Coûts bas.
59
Quels sont les effets adverses des bloquants adrénergiques bêta?
Fatigue. Dyspnée. CI asthme. Résistance à l'insuline. Première ligne chez les moins de 60 ans uniquement, sinon c'est 4e ligne environ.
60
Définis les alpha1 bloqueurs périphériques.
Prazosine, térazosine et doxazocine. Vasodilatation périphérique - Étourdissements (hypoTA ortho) - Tachycardie Relaxation du tonus prostatique (utiles en HBP) Augmentation du risque cardiovasculaire. Ne diminuent pas l'HVG.
61
Quels sont les Alpha2-Agonistes Centraux?
Méthyldopa Clonidine
62
Qu'est-ce que le méthyldopa?
Faux transmetteur du système noradrénergique. Utilisés en grossesse.
63
Quels sont les effets adverses du méthyldopa?
Hypotension, impuissance. Anémie hémolytique, hépatite Sédation
64
Que fait la clonidine?
Stimulation du récepteur alpha2-adrénergique pré-synaptique avec réduction de la libération de noradrénaline. Réduction de la résistance périphérique totale. Réduction du rythme cardiaque.
65
Quels sont les avantages et les effets adverses de la clonidine?
Avantage : Pas de CI majeure sauf si atteinte CNS. Effets adverses : - Pas d'effets connus sur la protection cardiovasculaire - Sécheresse de la bouche - Sédation - Effet rebond à l'arrêt de la médication
66
Quels sont les vasodilatateurs et quel est leur mécanisme d'action?
Hydralazine et minoxidil. - Dilatation artérielle directe - Réduction de la résistance périphérique - Augmentation du débit cardiaque et du rythme cardiaque
67
Est-ce sécuritaire de baisser la PD en bas de 60?
Non, surtout si maladie coronarienne.
68
Page résumée du traitement de l'HTA systole-diastolique sans autre indication impérative.
69
Quelle est la règle de 10-5?
1 classe de médicament PAR 10 mmHg au-dessus de la cible systolique 5 mmHg au-dessus de la cible diastolique On peut initier 2 médicaments comme premier traitement si on est > 20/10 mmHg des cibles.
70
Quel médicament utiliser en HTA?
Dépend surtout des comorbidités. Si pas de comorbidités : on a le choix entre tous les médicaments sauf : alpha bloqueurs et vasodilatateurs.
71
Quelles sont les principales indications d'un médicament anti-HTA spécifique?
MCAS : IECA/ARA/BB IC : IECA/ARA/BB/Aldactone DB : IECA/ARA IRC : IECA/ARA Protéinurie : IECA/ARA
72
Doit-on utiliser moins de Rx à dose max ou beaucoup de Rx à dose faible?
Efficacité accrue et effets secondaires moindres avec de nombreux Rx à dose basse par rapport à peu de Rx à dose max.
73
Discute des effets d'abaissement de la PA des antihypertenseurs.
Les courbes dose-réponse quant à l'efficacité sont relativement plates. 80% de l'abaissement de la PA est réalisé à la moitié de la dose normale. Les associations de doses normales ont un effet additif d'abaissement de la PA.
74
Quels sont les traitements combinés approuvés pour l'HTA?
75
Discute des AMCU.
Dans les recommandations de 2017, une emphase est mise sur l'utilisation d'une AMCU lors du traitement initial - Basée sur l'étude STITCH qui utilisait une combinaison IECA/ARA et diurétique VS monothérapie avec titration - Choix limités si on respecte la priorité donnée aux thiazides à longue action Autre combinaison : IECA/inhibiteur calcique à longue action - Basée sur l'étude ACCOMPLISH
76
Discute du traitement de l'HTA chez les patients ayant une maladie cardiaque ischémique.
A. Recommandations pour les patients hypertendus ayant de l'athérosclérose coronarienne B) Chez les patients à haut risque, lorsqu'un traitement combiné est nécessaire, une combinaison d'une IECA et d'un BCC de type dihydropyridine est préférable à une combinaison d'un IECA et d'un diurétique.
77
Quelle est la principale source de Na dans notre alimentation?
Aliments transformés.
78
Schéma de la pyramide DASH.
79
Comment est le traitement de l'hypertension dans la néphropathie diabétique?
80
Que faire en cas d'HTA réfractaire?
1. Confirmer la mesure de la TA 2. Identifier les HDV 3. Identifier les médicaments hypertenseurs 4. Évaluer la non adhérence 5. Dépistage de causes secondaires 6. Ajustement des antihypertenseurs 7. Référence en spécialité 8. Nouvelles options thérapeutiques
81
Quels médicaments peuvent causer de l'HTA (contexte HTA réfractaire)?
AINS COX-2 Stéroïdes EPO Sympathomimétiques (Alertec, Ritaline) Cyclosporine Réglisse, ephedra, cocaïne ROH
82
Causes HTA secondaire.
83
Que faire en cas d'HTA réfractaire?
Donner inhibiteurs de l'aldostérone (spironolactone/éplérone) Mais, attention hyperK.
84
Que faire pour traiter l'HTA en concomitance avec un AVC dans la phase aiguë?
85
Que faire pour traiter l'HTA en concomitance avec un AVC après la phase aiguë?
86
Que faire avec une HTA maligne?
Choix du traitement dépend de l'atteinte des organes cibles et des conditions médicales associées. Rx IV pour urgence, Rx PO pour poussée. Rx avec effets secondaires neurologiques (clonidine, méthyldopa) à éviter avec encéphalopathie hypertensive. Rx entraînant une activation sympathique réflexe (hydralazine, minoxidil, diazoxide) à éviter avec ischémie et dissection aortique.
87
Que peut causer HTA maligne?
Encéphalopathie. IRA. Papilloedème.
88
Quelles sont les urgences hypertensives?
Atteinte cardiaque (OAP, SCA) Atteinte vasculaire (dissection) Atteinte neuro (hémorragique)
89
Quels sont les traitements pour les urgences hypertensives?
Vasodilatateurs : - Nitroprusside sodique - Nitroglycérine - Enalaprilat Inhibiteurs adrénergiques : - Labetalol - Phentolamine
90
Quels sont les traitements pour les poussées hypertensives?
(Idéalement PO, car IV donne des chutes rapides de la TA) Labetalol Hydralazine Captopril Bloqueurs calciques Autres NB : Donner des doses plus faibles chez les patients âgés ou ceux avec ATCD MVAS carotidienne ou MCAS.

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