III, IV e VI NERVOS CRANIANOS

Question 1

N. OCULOMOTOR

Origem

Answer 1

Núcleo localizado no mesencéfalo, ao nível do colículo superior e anterior ao arquiduto de Silvius

Question 2

Quais características de seus subnúcleos?

Answer 2

Subnúcleo do elevador da pálpebra superior: Único que é ímpar, ou seja, só tem 1 que inerva o lado esquerdo e direita; se lesar ele, causa ptose bilateral

Subnúcleo do reto superior: Par e cruzado, ou seja, o subnúcleo do RS esquerdo inerva o RS direito e vice-versa

Subnúcleos dos demais músculos (RM, RI, OI, pupilomotores): Par e não cruzado

Question 3

N. OCULOMOTOR

Qual nome do subnúcleo pupilomotor?

Answer 3

Edinger-Westphal

Question 4

Como se divide o oculomotor próximo ao seu trajeto final? O que inerva cada ramo?

Answer 4

2 ramos
Superior = elevador da pálpebra e RS

Inferior = RM, RI, OI, pupilomotores

Question 5

N. OCULOMOTOR

Seus lesão com frequência leva a dano do _____ pois estão muito próximos

Answer 5

lesão do núcleo do III par com frequência leva IV junto porque estão muito próximos

Question 6

N. OCULOMOTOR

Quais suas porções

Answer 6

Fasciular
Basilar
Intracavernoso
Intraorbitário

Question 7

N. OCULOMOTOR

A lesão da porção fascicular pode ocasionar quais síndromes?

Answer 7

Núcleo rubro e substância nigra – se tiver uma lesão desse núcleo = paralisia de III par + Parkinsonismo contralateral = síndrome de Benedikt

Pedúnculo cerebral – por onde passar o trato cortico-espinhal (motricidade) = paralisia de III par + hemiparesia contralateral = síndrome de Weber

Pedúnculo cerebeloso superior - paralisia de III par + ataxia cerebral = síndrome de Nothnagel

Question 8

Síndrome de Benedikt + Nothnagel = ?

Answer 8

Sd de Claude

Question 9

N. OCULOMOTOR

Porção basilar

Qual causa importante de lesão nessa porção? Quando desconfiar?

Answer 9

Aneurisma de artéria comunicante posterior

Paralisia isolada do III par (não tem outros nervos perto dessa artéria)

Question 10

N. OCULOMOTOR

Porção intracavernoso

Quais outras estruturas também estão presentes no seio cavernoso?

Answer 10

IV, V1, V2, VI, ART CAROTIDA INTERNA, FIBRA SIMPÁTICAS

NÃO PASSA: N OPTICO, V3 (RAMO MANDIBULAR) E N FACIAL

Question 10

O que desconfiar diante de paciente com midríase após TCE?

Answer 10

hematoma epidural

aumenta a pressão intracraniana, a herniação em direção ao forame magno faz com que o úncus (parte medial do lobo temporal) pressione o III par (porção basilar) em direção ao tentório

Question 11

Causas de lesão do N Oculomotor em sua porção intracarnosa

Answer 11

DM, Síndrome de Tolosa-Hunt (inflamação granulomatosa do seio cavernoso), apoplexia pituitária, tumores, metástases, aneurismas

Lesão nessa região acomete diferentes nervos e vasos = clínica de bagunça neurológica unilateral e simultânea

Question 12

N. OCULOMOTOR

Porção intraorbitária

Nervo entra na órbita pela ______, por _____ do anel do Zinn

Answer 12

nervo entra na órbita pela fissura orbitária superior, por dentro do anel do Zinn

Question 13

Síndrome da fissura orbitária superior = síndrome de Rochon Duvignaud
Paralisia III, IV e VI par

Answer 13

Síndrome da fissura orbitária superior = síndrome de Rochon Duvignaud
Paralisia III, IV e VI par

Question 14

Como é a vascularização do n oculomotor?

Answer 14

Vasa nervorum irriga o centro do nervo

Vasos da pia máter irrigam a periferia do nervo

Question 15

N OCULOMOTOR

tumoração/aneurisma que comprime a vascularização, acomete pia máter causará qual clínica?

Answer 15

Tumoração/aneurisma que comprime a vascularização, acomete pia máter = paralisia de III par com pupila acometida = urgência

Question 16

N OCULOMOTOR

Doenças cardiovasculares que acometem vasa nervorum, mas não pia máter causarão qual clínica?

Answer 16

Doenças cardiovasculares acometem vasa nervorum, mas não pia máter = paralisia de III par (especialmente se completa) com pupila preservada

Question 17

N OCULOMOTOR

Situações em que a pupila está poupada mas deve-se pensar em lesão cirúrgica do III par

Answer 17

paralisia parcial do III nervo com pupila poupada (pode ainda não ter acometido pupila, mas acometer no futuro - pode ser massa em expansão)

Lesões concomitantes de outros nervos

Question 18

pseudo Von Graefe

O que é esse sinal? Qual sua origem?

Answer 18

Pálpebra elevada na infra-versão

Causado por uma REGENERAÇÃO ABERRANTE do N oculomotor

Question 19

N OCULOMOTOR

Clínica diante de lesão total

Answer 19

Ptose

Adução prejudicada – inerva RM

Abdução preservada – RL está preservado

Supra-versão prejudicada – inerva RS e OI

Infra-versão parcial porque o OS está preservado, mas o RI não

Se acometer pupila = midríase

Question 20

Lesão do N oculomotor

Quando complementar com imagem?

Answer 20

Se supeita de lesão cirúrgica = acometimento de pupila, paralisia parcial (pode ser tumor em progressão), outros nervos

RM
Angio-TC/angio-RM – descartar aneurisma

Question 21

Lesão do N oculomotor

conduta

Answer 21

Microvascular – melhorar controle clínico
Costuma melhorar em até 6m, depois disso avalia necessidade de cirurgia do estrabismo

Causa cirúrgica – intervir

Question 22

N TROCLEAR

Origem

Answer 22

Mesencéfalo, nível do colículo inferior

Question 23

N TROCLEAR

Cada núcleo inerva o músculo OS ipsi ou contralateral?

Answer 23

Contralateral –> fibras cruzam no fascículo

Question 24

Por onde o N oculomotor se exterioriza do SNC?

Answer 24

Saem pela face DORSAL do mesencéfalo – único par craniano que emerge posteriormente

Question 25

Qual trajeto do N troclear?

Answer 25

Tronco cerebral -> base do crânio -> seio cavernoso (adentra próximo ao III par) -> entra na órbita pela fissura orbitária superior, por fora do anel de Zinn

Question 26

Etiologias das lesões que podem acometer o IV par Qual mais comum?

Answer 26

Idiopáticas e congênitas são as mais comuns Trauma Microvasculares Aneurismas e tumores são mais raros

Question 27

Qual ação do músculo oblíquo superior?

Answer 27

Inciclodução Infradução (principalmente em adução) Abdução

Question 28

Qual sinais da paralisia do IV par?

Answer 28

↑ hipertropia na adução e ↓ na abdução porque a função de infraduzir é principalmente na adução Supra-versão mais evidente – não tem contrabalanço da infra Exclicodução – com o OS “paralisado”, o globo ocular vira para fora

Question 29

Qual posição de cabeça adotada para compensar a paralisia do IV par?

Answer 29

Cabeça inclinada para o lado contralateral para compensar exciclodução Face virada para o lado contralateral à lesão para tirar o olho posição de adução (adução aumenta hipertropia) Queixo deprimido para compensar dificuldade de infradução

Question 30

Paralisia do IV par Diagnóstico

Answer 30

Clínico - Avaliar fotos antigas para avaliar se quando criança já tinha essa posição de cabeça – a maioria dos casos é congênito e idiopático - Muitas vezes só desenvolve a diplopia na meia idade, quando perde a capacidade de fundir a imagem Complementar com imagem quando não houver: - História de trauma - Descompensação de lesão congênita - Doenças vasculares - Melhora em 3 meses de evolução – quadros vasculares vão melhorando aos poucos

Question 31

Paralisia do IV par Conduta

Answer 31

CONDUTA Expectante por cerca de 6 meses se não for causa cirúrgica Avaliar estrabismo após esse período

Question 32

N ABDUCENTE Origem

Answer 32

Ponte, anterior ao 4º ventrículo

Question 33

N ABDUCENTE Lesão na região do núcleo pode ocasionar qual síndrome? Quais estruturas são acometidas/ causa quais achados clínicos?

Answer 33

Lesão na região do núcleo pode afetar V, VI, VII e VIII par + formação reticular pôntica paramediana = síndrome de Foville Alteração de sensibilidade (V) Dificuldade de abdução (VI) Paralisia de face (VII) Alteração vestíbulo-auditiva (VIII)

Question 34

Lesão na região do fascículo do VI par pode ocasionar qual síndrome? Quais estruturas são acometidas/ causa quais achados clínicos?

Answer 34

Lesão na região do fascículo pode afetar VI, VII e trato piramidal* = síndrome de Millar-Gubler Dificuldade de abdução (VI) Paralisia de face (VII) * Hemiplegia contralateral

Question 35

Paralisia isolada do VI par indica lesão do núcleo ou do fascículo? Por quê?

Answer 35

Paralisia isolada do VI par quase nunca é de origem nuclear, porque na origem do núcleo tem muitas estruturas em torno

Question 36

Quais estruturas estão ao redor do núcleo e do fascículo do VI par?

Question 37

Trajeto do VI par

Answer 37

Sai no sulco entre ponte e bulbo -> trajeto basilar (adentra no canal de Dorello) -> seio cavernoso -> órbita pela FOS por dentro do anel de Zinn

Question 38

Causa das leões do VI par Qual mais comum?

Answer 38

Microvascular – 60%, mais comum Idiopática Desmielinizantes Tumorais Neurinoma do acústico

Question 39

Qual sinal radiológico clássico do neuronioma do acústico?

Answer 39

Sinal da casquinha de sorvete

Question 41

Neurinoma do acústico Quais achados? (incluindo primeiro sintoma e primeiro sinal)

Answer 41

Primeiro sintoma = perda auditiva Primeiro sinal = redução da sensibilidade da córnea (trigêmeo) Paralisia de VI nervo

Question 42

O que pensar diante de paralisia bilateral de VI par?

Answer 42

Hipertensão intracraniana –> VI par tem longo trajeto e na posição do canal de Dorello e do ligamento petroclinoide há tração quando há HIC Paralisia bilateral do VI = pesquisar HIC

Question 43

Síndrome de Gradenigo O que é?

Answer 43

criança com OMA de repetição que complica com mastoidite Redução da audição Paralisia do VI e VII

Question 44

Qual posição de cabeça decorrente da paralisia do VI par?

Answer 44

Vira a face para o lado da paralisia

Question 45

A diplopia decorrente da paralisia do VI par é pior ao olhar para longe ou para perto?

Answer 45

Diplopia é para longe, porque quando olhando para longe precisamos fazer divergência do olho, mas como o RL está prejudicado não consegue

Question 46

Paralisia do VI par Diagnóstico

Answer 46

Clínico Tenha um limiar baixo para investigar o paciente, principalmente em <50 anos sem comorbidades

Question 47

Paralisia do VI par Tratamento

Answer 47

Identificar e tratar a causa Conduta oftalmológica expectante nos primeiros 3 meses – depois disso avalia o estrabismo e necessidade de corrigir desvios

Question 48

CBO 2015 A presença de regeneração aberrante após um quadro de paralisia de nervo óculo motor seria mais compatível com qual dos diagnósticos e etiológico abaixo: Aneurisma de carótida interna Diabetes melito

Answer 48

Aneurisma de carótida interna Regeneração aberrante ocorre em lesões traumáticas ou compreensivas crônicas do terceiro nervo craniano em sua porção intra craniana. Este quadro não é visto em lesões isquêmicas do nervo.