SÍNDROMES PUPILARES

Question 1

REFLEXO FOTOMOTOR

Quais células participam desse reflexo?
Há quantos neurônios/sinapses nessa via?
Qual trajeto que eles percorrem?

Answer 1

Fotorreceptores da retina -> células bipolares -> células ganglionares -> NO (1º neurônio da via do reflexo pupilar) -> quiasma -> trato óptico -> núcleo pré-tectal do mesencéfalo (2º neurônio da via, faz a primeira sinapse aqui) -> núcleo de Edinger-Westphal (núcleo acessório do oculomotor), 3º neurônio da via, faz a segunda sinapse -> divisão inferior do III nervo – fibras parassimpáticas -> gânglio ciliar (4º neurônio, terceira sinapse) -> nervo ciliares curtos

Question 2

REFLEXO FOTOMOTOR

Onde termina a via aferente e inicia a via eferente?

Answer 2

Eferente inicia no núcleo pré-tectal do mesencéfalo, antes dele é via aferente

Question 3

O núcleo pré-tectal do mesencéfalo envia fibras para o olho ipsilateral ou contralateral?

Answer 3

Ambos

Question 4

REFLEXO DE PERTO

Quais células participam desse reflexo?
Há quantos neurônios/sinapses nessa via?
Qual trajeto que eles percorrem?

Answer 4

Fotorreceptores -> bipolares -> ganglionares -> NO -> quiasma -> trato óptico -> corpo geniculado lateral -> córtex visual na região occipital -> núcleo pré-tectal ventral -> Edinger-Westphal ambos os lados -> pré-ganglionares parassimpático -> gânglio ciliar -> nervos ciliares curtos

Question 5

Quais são as raízes que formam o gânglio ciliar?
Quais suas funções?

Answer 5

RAIZ MOTORA
Parassimpática
Única que faz sinapse (a parassimpática, para)
Chega através da divisão inferior do NC III (oculomotor)
Contrai esfíncter da íris = miose
Contrai musculo ciliar = acomodação

RAIZ SENSITIVA
Não faz sinapse, só passa por ali
Chega através do ramo nasociliar do NC VI (trigêmeo)

RAIZ SIMPÁTICA
Não faz sinapse, só passa por ali
Chega através do gânglio cervical superior → plexo carotídeo
Estimula dilatador da íris = midríase

Question 6

Medicações anticolinérgicas

Como fica a pupila em relação ao estímulo luminoso, estímulo para perto e ao uso de pilocarpina?

Answer 6

Os anticolinérgicos como atropina, escopolamina, tropicamida, ciclopentolato, beladona, ipratrópio fazem midríase não responsiva ao estimulo luminoso, estímulo de perto e pilocarpina porque o esfíncter está bloqueado

Question 7

Medicações simpaticomiméticos

Como fica a pupila em relação ao estímulo luminoso, estímulo para perto e ao uso de pilocarpina?

Answer 7

Os simpaticomiméticos como fenil, adrenalina, nafazolina, hidroxiafentemina, cocaína faz midríase mas que responde a luz e ao estimulo com pilocarpina porque o esfíncter está livre, somente o dilatador que foi hiperestimulado; também faz vasoconstricao e retração palpebral pelo estimulo simpático

Question 8

Em região da via óptica pode ocorrer lesão que cause anisocoria?

Answer 8

lesão na via EFERENTE (as aferentes não causam anisocoria – lesão de NO, quiasma não causam!!!)

Question 9

Anisocoria

O que cada comportamento no teste claro-escuro irá indicar?

Answer 9

Claro = escuro: provavelmente anisocoria fisiológica/essencial (nasceu com essa diferença no tamanho das pupilas)

Escuro > claro: pensar em lesão simpática (Horner)

Claro < escuro: pensar em lesão parassimpática

Question 10

Síndrome pupilares que causam dissociação luz-perto

Answer 10

Pupila de Adie
Pupil de Argyll-Robertson
Síndrome de Parinaud

Question 11

ANISOCORIA FISIOLÓGICA OU ESSENCIAL

Comportamento no teste claro-escuro

Diferença de tamanho entre pupilas

Oscilação ao longo dos dias (presente/ausente)

Outros achados associados

Answer 11

Proporcional no claro e no escuro (pode ser mais aparente no escuro)

Diferença <0,5-1mm

Pode oscilar ao longo dos dias

Todo o restante normal – reflexos, MOE, ausência de ptose

Question 12

PUPILA DE MARCUS GUNN

O que é?

Quais causas?

Answer 12

Epônimo para DPAR

Lesões unilaterais no NO

Question 13

DPAR

Lesão no quiasma ou via óptica ou corpo geniculado lateral podem causar? Se sim, qual olho será acometido (ipsilateral/contralateral)

Answer 13

Quiasma e trato óptico sim/ CGL não

Lesões em quiasma com defeito de CV assimétrico (o olho com maior perda vai ser o olho com DPAR)

Lesões de trato óptico o DPAR é contralateral – a maior parte das fibras, que são as nasais, são contralaterais

NÃO HÁ a partir do corpo geniculado lateral – via pupilar já se desprendeu da óptica

Question 14

Pupila amaurótico

Causas

Como estão os reflexos fotomotores?

Causa anisocoria?

Answer 14

Lesão de via aferente, olho NPL

Direto ausente e consensual presente no olho afetado

Não causa anisocoria (lesão aferente!)

Question 15

PUPILA NA PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA

Clínica

O que acontece ao pingar pilocarpina 0,1%?

Answer 15

Anisocoria pior no claro

Reflexo motor direto e consensual ausentes nesse lado

Reflexo de perto ausente

Ptose palpebral – musculo levantador da pálpebra superior

Estrabismo divergente – predomina ação do abducente

Responde a pilocarpina diluída (0,1%) porque existe uma hipersensibilidade denervacional

Paresia de adução, elevação e abaixamento

Question 16

PUPILA NA PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA

E qual neurônio da via pupilar ocorre a lesão?

Answer 16

Lesão parassimpática pré-ganglionar, ou seja, pré gânglio ciliar – oculomotor leva do núcleo de Edimber até gânglio

Question 17

PARALISIA OCULOMOTORA COMPLETA COM ACOMETIMENTO DE PUPILA

Causa mais comum

Answer 17

Aneurisma de artéria comunicante posterior = mais comum -> angioRM/angioTC de urgência

Question 18

PUPILA DE ADIE

Clínica

• simetria de pupilas
• reflexo fotomotor
• reflexo de acomodação-miose
• achados na lâmpada de fenda
• teste com pilocarpina 0,125%

Answer 18

Anisocoria maior no claro

Reflexos fotomotores reduzidos no olho afetado – mas o consensual do outro olho está preservado (porque a via aferente está preservada)

Reflexo de perto presente e tônico (significa que contrai com força e demora para relaxar) – secundário a regeneração aberrante, em que fibras que iriam para o musculo ciliar normalmente, após a lesão, passam a ir para o esfíncter da íris

Dificuldade para ver de perto – perde a acomodação com a regeneração aberrante porque perde as fibras que iam para o musculo ciliar

Movimentos pupilares vermiformes á luz – com a regeneração aberrante, parte do esfíncter da íris esta inervado e parte não, isso causa esses movimentos estranhos da periferia da luz (tem que ser luz bem forte)

Hipersensibilidade dos receptores parassimpáticos – como tem poucos, ficam mais sensíveis para tentar compensar; quando pingar pilocarpina diluída a 0,125% (estímulo fraco), a pupila doente contrai, porque os receptores estão ávidos, enquanto o olho normal não responde

Question 19

PUPILA DE ADIE

Em qual neurônio da via pupilar ocorre a lesão?

Answer 19

Lesão parassimpática pós-ganglionar a nível do gânglio ciliar

Question 20

Pupila de Adie

Epidemiologia e achados sistêmicos

Answer 20

Mulheres jovens
Unilateral
Redução dos reflexos tendinosos

Question 21

Pupila de Adie

Causas

Answer 21

Idiopática – dai chama de Adie (se não, chama de pupila tônica)

Trauma

Infecções como varicela

DM

Disautonomias

Question 22

PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON

Comum em qual doença? Quais outras causas?

Answer 22

Comum na neurossífilis

Outras: DM, doenças degenerativas, tumores

Question 23

PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON

Clínica

Answer 23

Reflexo fotomotor abolido/diminuído nos dois olhos, de perto preservado em ambos os olhos = dissociação luz-perto

Pupilas pequenas e anisocóricas

Question 24

PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON

Lesão em qual região da via pupilar?

Answer 24

Lesão rostral ao núcleo do oculomotor, ou seja, mais superior (em direção ao encéfalo), não pega as fibras do reflexo de perto

Question 25

SÍNDROME DE PARINAUD Clínica

Answer 25

Paralisia do olhar conjungado vertical para cima – nenhum dos dois olhos consegue olhar para cima Nistagmo convergente/retratório ao tentar olhar para cima Retração palpebral – sinal de Collier Dissociação luz-perto – fotomotor reduzido e de perto preservado, porque a via de perto passa mais ventral no mesencéfalo então não são acometidas, enquanto a fotomotor passa dorsal

Question 26

SÍNDROME DE PARINAUD Qual outro nome?

Answer 26

SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL

Question 27

SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL Lesão ocorre em que local?

Answer 27

Lesão na comissura posterior (que fica no mesencéfalo dorsal) – faz parte do centro do olhar conjugado vertical

Question 28

SÍNDROME DE PARINAUD ou DO MESENCÉFALO DORSAL Causas

Answer 28

CAUSAS Tumor de pineal AVC Esclerose múltipla Hidrocefalia

Question 29

SÍNDROME DE HORNER Ocorre por lesão em qual ponto da via simpática?

Answer 29

Lesão em qualquer ponto da via simpática ocular

Question 30

Via simpática ocular é formada por quantos neurônios? Qual é cada um deles?

Answer 30

3 neurônios 1º: sai do hipotálamo, percorre tronco e medula, faz sinapse entre C8 e T2 no centro cilioespinal de Budge 2º: sai do Budge e vai até o gânglio cervical superior, onde acontece a segunda sinapse 3º: sai do gânglio cervical superior e vai ate o dilatador da pupila

Question 31

Via simpática ocular decussa em algum momento?

Answer 31

Não decussa, ou seja, lesão no lado esquerdo causa Horner no lado esquerdo

Question 32

Causas de acometimento do primeiro neurônio da via simpática ocular

Answer 32

AVCs Tumores Síndrome de Wallenberg – AVC que acomete a região mais lateral da medula, na região do centro cilioespinal de Budge

Question 33

Causas de acometimento do segundo neurônio da via simpática ocular

Answer 33

Tumor de ápice pulmonar (Pancoast) Alterações de subclávia Tumor de tireoide Neuroblastoma/linfoma em crianças

Question 34

Causas de acometimento do terceiro neurônio da via simpática ocular

Answer 34

Dissecção de carótida – horner doloroso e agudo (cefaleia, dor ocular e cervical) Lesões em seio cavernoso Não causam anidrose (perda de sudorese da face) que é característica da Horner As fibras que vao para as glândulas sudoríparas se desprendem após o gânglio cervical superior e seguem trajeto da carótida externa, e não interna, ou seja, não causa anidrose porque nesse ponto as fibras das glândulas já se desprenderam

Question 35

Sindrome de Horner Clínica

Answer 35

Anisocoria maior no escuro – pupila acometida está miótica, no escuro, quando a sadia se dilata, a doente não Dilation lag – dilatação no escuro acontece, mas é lenta e secundária ao relaxamento do esfíncter da íris, e não por dilatação provocada pelo dilatador Reflexos pupilares normais – o reflexo só envolve aferente e parassimpático, que estão normais aqui Ptose leve - <2mm por paralisia do músculo de Muller Ptose inversa – perda dos retratores da pálpebra inferior Pseudoenoftlamo – parece que olho esta para dentro, mas é por conta da ptose superior e inferior Anidrose – se lesão do 1º e 2º neurônio Heterocromia de íris – nos casos de Horner congênito Via simpatica participa da pigmentação da íris

Question 36

Sindrome de Horner Quais colírios são usados nos testes farmacológicos?

Answer 36

Colírio de cocaína Colírio de apraclonidina Colirio de hidroxianfetamina

Question 37

Síndrome de Horner Colírio de cocaína - qual mecanismo de ação? - o que acontece ao pingar? - Confirma o diagnóstico? - Localiza a lesão?

Answer 37

Colírio de cocaína Bloqueia a recaptação de noradrenalina, aumentando sua disponibilidade Pupila normal dilata e a Horner não dilata, porque não tem noradrenalina na fenda porque a via está lesionada – independente do neurônio lesado Confirma diagnóstico mas não localiza lesão

Question 38

Síndrome de Horner Colírio de apraclonidina - qual mecanismo de ação? - o que acontece ao pingar? - Confirma o diagnóstico? - Localiza a lesão?

Answer 38

Agonista alfa-1 adrenergico fraco – justamente o estímulo do dialtador da íris Receptores ávidos por estímulo na pupila de Horner pela hipersensibilidade de denervação, então ao pingar o olho normal não se contrai (é colírio fraco), mas o olho com Horner sim 🡪 inversão da anisocoria Confirma diagnostico, mas não localiza lesão

Question 39

Síndrome de Horner Colírio de hidroxianfetamina - qual mecanismo de ação? - o que acontece ao pingar? - Confirma o diagnóstico? - Localiza a lesão?

Answer 39

Aumenta liberação de noradrenalina na fenda sináptica do 3º neurônio com o dilatador da íris Se lesão de 1º ou 2º neurônio = aumento de noradrenalina no 3º neurônio consegue fazer a pupila de Horner dilatar Investiga se é 1º ou 2º fazendo exames de imagem Se lesão de 3º neurônio = não chega noradrenalina na fenda, aumentar sua liberação não muda nada, pupila de Horner não vai dilatar

Question 40

NPL + reflexos normais =

Answer 40

NPL + reflexos normais = cegueira cortical se for bilateral, simulação se for unilateral A partir do quiasma a cegueira sempre é bilateral, porque houve cruzamento das fibras As causas de cegueira unilateral (retina, NO) causam perda do reflexo

Question 41

Pupila hemianópsica de Wernicke

Answer 41

Lesão de trato óptico causando hemianopsia homônima contralateral – quando jogar a luz na metade saudável da retina, a pupila contrai; quando na jogar na metade hemianópsica não