Infection urinaire, HTA, diabète et anémie pendant la grossesse

Question 1

Pourquoi y-a-t-il un risque élevé de faire des infections urinaires pendant la grossesse?

Quel côté sera le plus atteinte?

Answer 1

La grossesse entraîne, par ses hormones et par des facteurs mécaniques, des dilatations au niveau des calices, des bassinets et des uretères. Ces dilatations sont plus marquées du côté droit (dextrorotation de l’utérus à cause du sigmoïde).

Ces modifications physiologiques facilitent l’infection urinaire. L’utilisation d’une sonde vésicale ou de cathétérismes en grossesse ou en cours de travail facilitent aussi l’infection urinaire.

Question 2

Quelle est la prévalence de l’infection urinaire en grossesse?

Answer 2

3%, souvent sous forme de bactériurie asymptomatique.

Question 3

Comment se fait le diagnostic de bactéiurie asymptomatique?

Quand est-ce qu’on fait un test d’infections urinaires pendant la grossesse?

Answer 3

• Bactériurie ˃ 1 000 000 / ml du même microbe (colibacille)
• Technique du prélèvement à “mi-jet”
• D.C.A (décompte, culture, antibiogramme) systématique à la première visite de grossesse et à 28 semaines lors de la routine 2

Question 4

Quels sont les risques de la bactériurie asymptômatique en grossesse?

Answer 4

• Les patientes avec une bactériurie asymptomatique peuvent développer une infection aiguë qu’on appelle pyélonéphrite
• Il y a aussi, pour la mère, risque d’infection chronique qui, à la longue, peut retenir sur la fonction rénale
• Il y a pour le foetus, un risque de prématurité

Question 5

Vrai ou faux: En grossesse, toutes les infections urinaires doivent être traitées même si la patiente est asymptomatique

Answer 5

VRAI

Question 6

Quel est le traitement d’une bactériurie asymptômatique en grossesse?

Answer 6

• Traitement en externe

⇒

l’Amoxicilline, mais aussi les Céphalosporines et les Sulfamidés. On doit toujours vérifier l’antibiogramme

* Pas de sulfamidés après 32 semaines ou chez une patiente à risque d’accouchement prématuré*

• On traite pendant 7 à 10 jours et on vérifie que les urines sont stériles par une culture urinaire de contrôle
• Possibilité de récidive. Investigation des voies urinaires après la grossesse si l’infection récidive fréquemment.

Question 7

Quelle est la présentation clinique de la pyélonéphrite aiguë?

Quel est le germe le plus souvent en cause de pyélonéphrite durant la grossesse?

Answer 7

Douleur aigue, soudaine, le plus souvent du 3ième trimestre

⇒

• Dysurie, douleur lombaire, le plus souvent du côté droit
• Frissons, nausées, vomissements, température en dent de scie
• Points urétéraux très douloureux
• Le germe en cause le plus souvent le colibacille (Escherichia coli)

Question 8

Quels sont les diagnostics différentiels de la pyélonéphrite aiguë lors d’une grossesse?

Answer 8

• Appendicite
• Travail obstétrical
• DPPNI
• Nécrobiose aseptique d’un myome

Question 9

Quel est le traitement de la pyélonéphrite aiguë?

Answer 9

• Hospitalisation
• Antibiothérapie intraveineuse (Ampicilline, Céphalosporines, Gentamycine).

Question 10

Nommer 4 agents antiinfectieux pouvant être dangereux pendant la grossesse

Answer 10

• Sulfamidés ou Sulfonamidés
• Tétracyclines
• Aminoglycosides
• Chloramphénicol

Question 11

Décrire le danger des sulfamidés ou sulfoamidés pendant la grossesse

Answer 11

Sulfisoxazole, sulfaméthoxazole, sulfadiazine, sulfaméthizole..

Leur utilisation première est le traitement de l’infection urinaire.

Ils peuvent être utilisés pendant la grossesse, mais comme ils entrent en compétition avec la bilirubine au niveau du foie foetal pour être conjugués et éliminés, il faut les éviter pendant le 3ième trimestre. Il pourrait, en effet, en résulter une hyperbilirubinémie avec ictère, particulièrement chez le prématuré.

Question 12

Décrire le danger des tétracyclines pendant la grossesse

Answer 12

Tétracycline Hcl, doxycyline, minocycline.

La Tétracycline peut entraîner chez l’enfant une perte de l’émail des dents de lait, ainsi que, plus rarement, des défauts de croissance des os longs. Chez la mère, on a décrit des cas d’atrophie aiguë du foie.

Question 13

Décrire le danger des aminoglycosines pendant la grossesse

Answer 13

Streptomycine, Kanamycine, Gentamicine, Tobramycine, Amikacine, Nétilmicine.

Tous ces agents sont ototoxiques et néphrotoxiques. . Ils doivent être utilisés avec prudence en grossesse. Une surveillance étroite est nécessaire (dosages).

Question 14

Décrire le danger des choramphénicol pendant la grossesse

Answer 14

Utilisé contre les salmonelles, il est dangereux pour le foetus et le nouveau-né. Il peut entraîner une aplasie médullaire. On a aussi décrit le “gray baby syndrome” après administration de chloramphénicol à des prématurés ou des nouveau-nés.

Question 15

Définir ce qu’est l’hypertension artérielle

Answer 15

TA égale ou supérieure à 140/90 basée sur au moins 2 mesures prises à 15 minutes d’intervalle.

La tension artérielle doit se prendre au repos en position assise avec le bras au niveau du coeur. Un brassard de la grandeur appropriée doit être utilisé.

Question 16

Définir ce qu’est une protéinurie

Answer 16

Le diagnostic définitif de la protéinurie se fait à l’aide d’une collecte urinaire de 24 heures. Une protéinurie ≥ 300mg/24h est anormale.

On procède à une collecte urinaire des 24 heures lorsqu’on suspecte une prééclampsie : TA ≥ 140/90

On peut aussi faire un prélèvement urinaire pour un rapport protéine/créatinine pour évaluer la protéinurie

* Toutes les femmes enceintes doivent être évaluées pour la protéinurie. *

Question 17

Quels sont les 5 types d’hypertension de grossesse?

Answer 17

• Hypertension gestationnelle
• Prééclampsie
• Éclampsie
• Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique
• Hypertension chronique

Question 18

Définir ce qu’est l’hypertension gestationnelle

Answer 18

Hypertension isolée, sans protéinurie, retournant à la normale dans les 12 semaines après l’accouchement.

Question 19

Définir ce qu’est une prééclampsie

Answer 19

Hypertension accompagnée de protéinurie ou d’au moins un état indésirable ou d’au moins une complication grave.

En présence d’au moins une complication grave on parle de prééclampsie grave ou sévère. L’hypertension grave se définit par TA ≥ 160/110.

Question 20

Définir ce qu’est une éclampsie

Answer 20

Prééclampsie sur laquelle s’ajoutent des convulsions

Question 21

Définir ce qu’est une prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique

Answer 21

Apparition de signes de prééclampsie chez une patiente atteinte d’une maladie chronique hypertensive.

Question 22

Définir ce qu’est l’hypertension chronique

Answer 22

Cette hypertension doit exister avant la 20ième semaine et persister douze semaines après l’accouchement.

Question 23

Caractéristiques qui donnent plus de chances d’avoir une pré-éclampsie:

Answer 23

• Surviennent surtout chez la femme jeune, primigeste, habiteullement au 3ème trimestre
  -ATCD hypertension gestationnelle ou prééclampsie
  -Hypertension chronique
  -Maladie chronique dont diabète et insuffisance rénale

Question 24

Quels sont les deux types de symptômes présents lors d’une prééclampsie ou éclampsie?

Answer 24

• États indésirables
• Complications graves

Question 25

Nommer 9 états indésirables lors d’une éclampsie ou prééclampsie

Answer 25

• Maux tête / symptômes visuels (scotomes), douleur thoracique / dyspnée
• Saturation en oxygène < 97%, hausse de la leucocytose
• Hausse de l’INR ou du TCA, faible numération plaquette
• Hausse de la créatinine ou acide urique.
• Nausées ou vomissements, douleur épigastrique ou quadrant supérieur droit
• Hausse AST, ALT, LDH ou bilirubine, baisse albumine
• Coeur foetale anormal
• RCIU, oligohydramnios
• Absence ou inversion flot diastolique au doppler artère ombilicale.

Question 26

Nommer 12 complications graves lors d’une éclampsie ou prééclampsie

Answer 26

• Éclampsie, PRES, cécité corticale ou décollement de la rétine
• Échelle de Glasgow < 13, AVC, ICT
• Hypertension grave non maîtrisée sur une période de 12 heures avec 3 antihypertenseurs
• Saturation oxygène < 90%, nécessité de ≥ 50% d’oxygène pour > 1 heure, intubation
• OAP. soutient inotrope, ischémie ou infarctus du myocarde

Plaquettes < 50 000, transfusion sanguine

• Atteinte rénale aiguë (créatinine > 150) indication de dialyse
• Dysfonctionnement hépatique (INR > 2)
• Hématome ou rupture hépatique
• Décollement placentaire important
• Négativité de l’onde alpha du ductus venosus
• Mortinaissance.

* Certaines modifications peuvent parfois être au premier plan et on a ainsi isolé le “HELLP syndrome” (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). En présence d’un syndrome de HELLP on doit se préparer pour l’accouchement. *

Question 27

Quelle est la physiopathologie de l’éclampsie et la prééclampsie?

Answer 27

• Ce qui domine toute la physiopathologie est le vasospasme, sont aussi associées à la physiopathologie :
• Une diminution de la perfusion utérine
• Une diminution de la perfusion rénale
• Une hémoconcentration

La vasospasme fait qu’il y a une atteinte des tubules et les tubules vont laisser passer plus de protéines.

Question 28

Quels sont les tests à faire pour une prééclampsie légère?

Answer 28

Une prééclampsie légère doit entraîner une évaluation immédiate, car elle risque d’évoluer en prééclampsie grave ou sévère. Si une surveillance étroite est possible par les soins à domicile on pourra éviter d’hospitaliser la patiente lorsqu’il n’y a pas de condition adverse ou grave.

En présence d’une condition adverse, la patiente doit être hospitalisée et bénéficier d’un suivi quotidien très serré : TA, bilan sanguin et surveillance du bien-être foetal (TRF, profil biophysique, doppler) ainsi que l’évaluation de la croissance foetale aux 2 semaines.

Le bilan sanguin inclut : FSC, bilan hépatique, urée, créatinine, acide urique et coagulogramme. Les premiers éléments à se perturber en lien avec la prééclampsie sont habituellement les plaquettes (baisse) et les enzymes hépatiques (hausse).

Question 29

Que faut-il administrer aux patientes qui ont une prééclampsie non grave, mais ayant un des étéats indésirables?

Answer 29

On administre du Sulfate de Magnésium aux patientes présentant une prééclampsie non grave mais ayant un des états indésirables suivants : hypertension grave, maux tête/symptômes visuels (scotomes)/douleurs épigastriques ou au quadrant supérieur droit, plaquettes < 100 000, insuffisance rénale évolutive ou des enzymes hépatiques élevés.

Question 30

Une fois qu’on a établi le diagnostic de protéinurie, doit-on continuer à tester la protéinurie?

Answer 30

* Une fois le diagnostic de protéinurie significative établi, collecte urinaire montrant protéinurie ≥ 300 mg/24 heures, on n’a plus besoin de répéter la protéinurie puisque cela ne modifierait pas notre prise en charge. *u

Question 31

Comment détermine-t-on le moment de l’accouchement lorsqu’il y a présence de prééclampsie légère?

Answer 31

En présence d’une prééclampsie à ≥ 37 semaines on déclenche le travail. En l’absence de condition indésirable ou grave on tente de se rendre à terme.

Selon le cas, en présence d’une ou plusieurs conditions indésirables, on pourra tenter de prolonger la grossesse principalement si la patiente est à moins de 34 6/7 semaines, et ce pour permettre l’administration de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire foetale. Ce type de suivi n’est pas sans risque et doit se faire dans un centre spécialisé en obstétrique.

Question 32

Quel est le traitement lors d’une prééclampsie grave?

Answer 32

La prééclampsie grave ou sévère est une urgence qui doit être prise immédiatement en charge par une équipe spécialisée.

La seule conduite recommandée en présence d’une prééclampsie grave est l’accouchement immédiat.

On évitera les convulsions pour les patientes avec une prééclampsie grave ou sévère par une perfusion de Sulfate de Magnésium et on procédera à l’accouchement dès que la patiente sera stabilisée. Selon l’état de la patiente et du foetus, on tentera le plus souvent un accouchement vaginal.

Question 33

Quel est le traitement lors d’une éclampsie?

Answer 33

L’éclampsie est une forme encore plus grave de prééclampsie qui est accompagnée de convulsions.

Les principes de traitement sont les mêmes et on doit bien sûr traiter d’extrême urgence les convulsions en administrant du Sulfate de Magnésium.

Une fois la patiente stabilisée on procède à l’accouchement.

Question 34

Comment se pose le diagnostic d’hypertension artérielle chronique?

Answer 34

La grossesse améliore les chiffres tensionnels au début.

On procédera idéalement à un bilan de l’hypertension avant la grossesse.

Question 35

Quelles classe d’antihypertenseurs sont contr-indiqués pendant la grossesse?

Answer 35

Thiazides (diurétiques)

Question 36

Quel est le traitement de l’hypertension artérielle chronique en grossesse?

Answer 36

- Un antihypertenseur compatible avec la grossesse sera prescrit (α-méthydopa, Labétolol). 

Question 37

Que donne-t-on à des femmes ayant des facteurs de risque comme un antécédent de prééclampsie, de l’hypertension chronique ou de l’insuffisance rénale?

Answer 37

Aspirine

La posologie est la suivante : ASA 160 mg per os HS à débuter avant 16 semaines de grossesse et à poursuivre jusqu’à 36 semaines de grossesse ou jusqu’à l’accouchement.

Les études montrent que l’aspirine est plus efficace quand elle est prise le soir. L’effet antiplaquettaire de l’aspirine pourrait améliorer la circulation sanguine au niveau du placenta et ainsi réduire le risque de développer une prééclampsie.

Question 38

Quels sont les changements hématologiques chez la femme lors d’une grossesse?

Quel est l’augmentation d’apport nécessaire en GR lors de la grossesse?

Answer 38

La grossesse amène d’importants changements hématologiques. En effet, le volume sanguin augmente en moyenne de 45%, alors que la masse des globules rouges n’augmente que de 33%.

D’autre part, l’augmentation importante des globules rouges nécessite un apport accru en fer soit environ 500 mg pour la mère, 300 mg pour le foetus et 200 mg pour compenser les pertes (urine, selles et peau), soit un total de 1000 mg (1 gramme).

Question 39

Quelles sont les valeurs diagnostiques pour une anémie chez un adulte vs chez femmes enceinte ?

Answer 39

Patiente non enceinte : hémoglobine < à 120 g/l.

Patiente enceinte : hémoglobine < à 105 à 110 g/l.

Question 40

Quels sont les 2 types étiologies d’anémie?

Answer 40

• Anémies acquises
• Anémies héréditaires

Question 41

Nommer 2 anémies acquises

Answer 41

• Anémie ferriprive par déficience en fer (la plus fréquente)
• Anémie ferriprive par spoliation sanguine (hémorragie)

Question 42

Nommer 2 anémies héréditaires

Answer 42

• Thalassémie
• Drépanocytose (sickle cell anemia).

* Dans les 2 cas, il s’agit d’anomalies des chaînes de l’hémoglobine *

Question 43

Comment se pose le diagnostic d’anémie ferriprive? (quels tests doivent être fait)

Answer 43

Sur l’hémoglobine, l’hématocrite, la numération des globules rouges. On peut aussi doser la ferritine et le fer sérique (bilan martial).

Question 44

Quel est le diagnostic différentiel possible de l’anémie ferriprive?

Answer 44

Hématie falciforme de la drépanocytose

Question 45

Quels tests peut-on réaliser pour diagnostiquer l’hématie falciforme?

Answer 45

• Frottis sanguin
• Électrophorèse de l’hémoglobine

Question 46

Quel est le traitement préventif de l’anémie ferriprive ?

Answer 46

• Conseils diététiques
• Supplément vitaminique per os contenant du fer le début de grossesse (par exemple un comprimé de 300 mg de sulfate ferreux (FeSo4) qui contient 70 mg de fer élémentaire qui absorbé à 10% donnent les 7 mg journaliers requis),

Question 47

Quel est le traitement curatif de l’anémie ferriprive chez la femme enceinte?

Answer 47

Fer per os

⇒

On donne 1 à 2 comprimés de FeSo4 par jour selon le degré d’anémie et on continue 3 mois après que l’hémoglobine soit revenue à la normale.

Le fer per os colore les selles en brun foncé et entraîne de la constipation. On peut le fer intramusculaire (injection musculaire profonde) lorsque le fer per os n’est pas toléré.

Question 48

Quel est le traitement de l’anémie par hémorragie?

Answer 48

Si l’hémorragie est importante, on est amené à transfuser en même temps que l’on traite la cause de l’hémorragie.

Question 49

Quelle est la physiopathologie du diabète de grossesse?

Answer 49

• La grossesse est diabétogénique.
• Changements hormonaux : l’HPL, (Human Prolactin Lactogen), en français hormone placentaire lactogène, joue un rôle très important dans le métabolisme des glucides.
• l’HPL s’oppose à l’action de l’insuline.
• La sécrétion de l’insuline doit être augmentée tout au long de la grossesse et donc intensifie la charge de travail des cellules β des îlots de Langhérans qui produisent l’insuline.
• Le pancréas peut très bien suffire à la tâche au début de la grossesse mais faillir dans les dernières semaines. On ne devra donc pas se contenter d’un dépistage du début de la grossesse.

Question 50

Quel est l’effet de la grossesse sur le diabète?

Answer 50

• Au début de la grossesse; nausées, vomissements qui rendent difficile la prise exacte de la ration calorique
• Nombreuses hypoglycémies
• Acidocétoses fréquentes chez les patientes avec diabète type 1
• Nécessité d’augmenter les doses d’insuline
• Problème particulier du travail et du post-partum

Question 51

Quel est l’effet du diabète sur la grossesse?

Answer 51

Le nombre de prééclampsie et d’éclampsie est multiplié par quatre.

• Les infections sont plus fréquentes.
• Risque de macrosomie foetale (gros foetus), surtout si le diabète est mal équilibré. Ces foetus ont souvent des épaules très larges ce qui peut entraîner une dystocie particulière que l’on appelle dystocie des épaules.
• Le nombre de césariennes est augmenté.
• Le risque de mort foetale est augmenté.
• L’hydramnios, (polyhydramnios), est plus fréquent
• Les hémorragies du post-partum sont plus fréquentes.
• La mortalité et la morbidité périnatales sont augmentées.
• Le risque d’anomalies congénitales est plus élevé pour le diabète type 1 et 2.

Question 52

Comment se pose le diagnostic de diabète gestationnel?

Answer 52

PREMIÈRE ÉTAPE

⇒

On demande une glycémie lors des premières prises de sang, habituellement aux environs de la 10ième semaine. La patiente n’a pas besoin d’être à jeun; il faudra seulement noter depuis combien de temps elle a pris son dernier repas (intervalle post-cibum).

Les chiffres normaux sont les suivants :

• Si l’intervalle post-cibum est ̴ 2h : entre 3,3 et 6,6 mmol/l
• Si l’intervalle post-cibum est > 2h : entre 3,3 et 5,5 mmol/l

Si la glycémie est normale, la prochaine étape est entre 24 semaines et 28 semaines.

Si la glycémie est anormale, on procède à une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)

DEUXIÈME ÉTAPE

⇒

On pratique un test de surcharge à 50 g de glucose entre 24 et 28 semaines. La patiente n’a pas besoin d’être à jeun et il n’y a pas de préparation particulière. La patiente boit les 50 g de glucose et un prélèvement est fait une heure après.

Si la glycémie est inférieure à 7,8 mmol/l, le dépistage s’arrête là.

Si la glycémie est égale ou supérieure à 7,8 mmol/l, on fait alors l’Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale (HGPO).

Cette hyperglycémie se fait avec 75 g de glucose et les prélèvements aux temps 0 (à jeun), 1 heure et 2 heures. Ce test se fait à jeun. Les valeurs normales sont les suivantes :
- À jeun : ˂ 5,3 mmol/l
- À 1 heure : ˂ 10,6 mmol/l
- À 2 heures : ˂ 9,0 mmol/l

Un diabète gestationnel est diagnostiqué dès qu’une valeur est anomale.

Exceptionnellement si le résultat du test de dépistage de 50 g est ≥ à 11,1 mmol/l, le diabète gestationnel est diagnostiqué sans qu’on ait à faire le test de 75 g.

Question 53

Quelle est la conduite à adopter lors d’un diabète connu de type 1 ou 2 lors d’une grossesse?

Answer 53

Idéalement, la patiente devrait consulter avant de devenir enceinte, de façon à être bien informée des risques et contraintes que va entraîner la grossesse.

Une évaluation de son diabète sera faite et il devra être parfaitement équilibré (hémoglobine glycosylée) pour diminuer les risques de complications en grossesse.

Les complications diabétiques seront recherchées, en particulier rénales et oculaires.

Une échographie de dépistage sera faite entre 20 et 21 semaines de grossesse. En raison des risques augmentés d’anomalies cardiaques foetales chez les femmes diabétiques, une échographie cardiaque foetale est faite vers 22 semaines.

La croissance sera suivie à 28, 32 et 36 semaines de grossesse.

L’échographie précisera la croissance foetale et le volume du liquide amniotique.

Le bien-être foetal sera évalué à partir de 32 semaines (TRF et/ou profil biophysique 2 fois/semaine).

On prévoira un déclenchement à 39 semaines.

En travail, l’insuline sera administrée selon un protocole pré-établi en fonction des glycémies qui seront surveillées toutes les 2 heures.

Après l’accouchement, les doses d’insuline reviendront rapidement aux valeurs antérieures à la grossesse.

Le nouveau-né devra faire l’objet d’une surveillance particulière car il est à risque d’hypoglycémies dans les premières heures de vie. Il pourra être nourri au sein.

Question 54

Quelle est la conduite à adopter lors d’une grossesse avec diabète gestiationnel ?

Answer 54

• Le diagnostic de diabète gestationnel ayant été porté, on fera des cycles glycémiques pour évaluer s’il va être nécessaire on non de mettre la patiente sous insuline une fois que la diète diabétique est débutée.
• Ces cycles glycémiques consistent à environ 6 à 8 glycémies par jour, habituellement une avant et après chaque repas.

Si on a un diagnostic de diabète de grossesse, on ne donne pas de l’insuline tout de suite, car juste avec un ajustement de la diète, le diabète pourrait se corriger. Après avoir essayer un ajustement de la diète, on pourra ajouter l’insuline et les hypoglycémiants oraux si la diète n’a pas foncitonné.

• L’insuline ne sera pas reprise en post-partum.
• Une hyperglycémie sera faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement pour détecter le diabète. En effet, la patiente a un risque accru de diabète dans le futur.

Question 55

Décrire la surveillance de la croissance foetale lors d’une grossesse avec diabète gestationnel

Si la patiente a un diabète gestationnel traité à l’insuline

Si la patiente a un diabète gestationnel traité à la diète

Answer 55

Si la patiente a un diabète gestationnel traité à l’insuline
⇒

• La surveillance foetale sera débutée à 32 semaines de grossesse (test de réactivité foetale et/ou profil biophysique 2 fois/semaine. On prévoira un déclenchement à 39 semaines.
• L’insuline sera arrêtée à la fin du travail

Si la patiente a un diabète gestationnel traité à la diète

⇒

• Une surveillance foetale hebdomadaire sera débutée à 36 semaines. On prévoira un déclenchement à 40 semaines.