Flashcards in Infections à Herpès Virus de l'immunocompétent Deck (38):
1
Particularité des Herpesviridae
Les Différents HerpesViridae
Latence, possibles réactivations ou récurrences
Virus enveloppés à ADN
HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV 6 7 et 8
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Particularités pour HSV et VZV
Tropisme neuro-cutanée, avec latence dans les neurones des ganglions sensitifs et réactivation à expression cutanée voire encéphalique.
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Traitements possibles d'HSV et VZV
Effets indésirables
Aciclovir (essentiellement IV)
Valaciclovir ( = Prodrogue per os)
Penciclovir ou Famciclovir = Prodrogues PO
Toxicité Rénale (cristallopathie par cristallurie) et Encéphalopathie
Rares résistances possibles, essentiellement chez l'immunodéprimé.
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Traitement des infections à CMV
Ganciclovir IV ou Valgangiclovir PO, Foscarnet IV et Cidofovir
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Indications Aciclovir IV
- Atteintes viscérales graves d'HSV : méningoencéphalite, herpès oculaire sévère, gingivostomatite herpétique sévère
- Atteintes viscérales graves de VZV : Encéphalite, Pneumopathie
- Toute infection à VZV et HSV chez l'immunodéprimé sévère
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Indications Valaciclovir/Famciclovir PO
- HSV : Herpès génital ou cutané-muqueux (primo-infection et récurrences), herpès oculaire non sévère, prévention des récurrences
- VZV : Zona ophtalmique ou Zone à risque de DPZ
- Utilisation possible dans les formes non graves en cas d'immunodépression modérée
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Mode de transmission HSV 1 et 2
Contact direct cutanéomuqueux
Transplacentaire
Allaitement ( très rare)
Humain = seul réservoir du virus
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Causes de récurrences
Stress, soleil, fatigue, règles, fièvre, infection, baisse de l'immunité à médiation cellulaire.
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Tropisme HSV-1 et HSV-2
Généralement HSV-1 Oral et HSV-2 génital, mais les deux sont possibles aux deux endroits.
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Clinique Primo-infection HSV-1
Dans l'enfance, entre 1 et 4 ans en général
Le plus souvent ASYMPTOMATIQUE
Parfois tableau de GINGIVOSTOMATITE AIGUE :
- Ulcérations buccales diffuses de toute la cavité buccale pouvant déborder sur les lèvres et le menton.
- Parfois dysphagie majeure
- Fièvre élevée à 39°C et adénopathies régionales volumineuses.
Rarement manifestations ophtalmologiques ( plutôt récurrences)
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Récurrences HSV-1 :
- Bouquet de vésicules, unilatéral, à la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres (narines, menton). Classique "bouton de fièvre"
- Manifestations ophtalmologiques : KERATITE le plus souvent unilatérale, révélée par : douleurs, hyperhémie conjonctivale, photophobie, larmoiement, adénopathie prétragienne, parfois quelques vésicules palpébrales ou conjonctivales.
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Primo-infection génitale à HSV-2 :
Incubation de 2 à 7 jours
Symptomatiques dans 1/3 des cas
Lésions génitales érythémato-vésiculeuses douloureuses, rapidement ulcérées et recouverte d'un exsudat blanchâtre.
Possible extension au périnée ou fesses.
Rarement : Fièvre, malaise général, ADP unguéales bilatérales sensibles, dysurie, RAU, réaction méningée, radiculomyélite.
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Récurrences HSV-2 :
Phase prodromique : douleurs, brûlures, prurit, picotements durant quelques heures
Phase lésionnelle : moins intense que la primo-infection mais aux mêmes sites. Guérison en 7-10j.
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Examens complémentaires HSV-1 et HSV-2 :
Dg CLINIQUE, le plus souvent aucun.
Dans les cas douteux : détection d'ARN viral par PCR sur prélèvement de contenu de vésicule. (rarement culture et immunodiagnostic)
Sérologies INUTILES.
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Traitement d'une Gingivostomatite herpétique
- Evolution spontanément favorable en une quinzaine de jours, VALACICLOVIR si tableau marqué
- Réhydratation régulière par voie orale, bains de bouche, aliments froids semi-liquides.
- Si dysphagie majeure : hospitalisation pour Réhydratation IV et ACICLOVIR IV
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Traitement d'une Kératite herpétique
PEC spécialisée par un Ophtalmo avec :
- ACICLOVIR POMMADE ophtalmique 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours
- En cas de kératite profonde ou uvéite ou nécrose rétinienne : ACICLOVIR IV
CI ABSOLUE à la Corticothérapie et Anesthésiques locaux
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Traitement d'un Herpès Génital
Primo-infection : VALACICLOVIR 10j ou FAMCICLOVIR 5j
Récurrence : VALACICLOVIR OU FAMCICLOVIR 5j
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Modalité du traitement préventif de l'Herpès
Indiqué si Plus de 6 récurrences annuelles d'herpès génital ou orofacial
VALACICLOVIR ou FAMCICLOVIR quotidien au long cours (6-12 mois)
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Epidemiologie Varicelle
La plus contagieuse des maladies éruptives, aérienne et contact, de 2 j avant l'éruption à 7j après.
Survient dans 90% des cas entre 1 et 14 ans.
Plus grave chez l'adulte et l'immunodéprimé.
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Clinique Varicelle
Invasion : Fébricule 38°C, malaise général.
Phase d'état :
- Eruption maculo-papuleuses inconstante puis Vésicules disséminées très prurigineuses, érosion et pseudo-ombilication, apparition de croûtes brunâtres à J4 et cicatrisation à J10.
- Evolution en plusieurs poussées successives (généralement 2 ou 3, explique lésions d'âge différents)
- Enanthème buccal avec lésions érosives associées.
- MicropolyADP cervicales, rare splénomégalie.
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Topographie lésions Varicelle
Cuir chevelu, face , Thorax
Respecte paume des mains et plante des pieds.
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Complications de la Varicelle
- Cutanées par surinfection bactérienne ( SA et S. pyogènes)
- Cutanée sévère : éruption profuse, nécrotique et hémorragique
- Respiratoire : Pneumonie interstitielle
- Atteinte Neuro
- Purpura Thrombopénie aigue d'évolution bénigne
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Examens complémentaires Varicelle
Dg CLINIQUE, EC inutiles dans forme typique
Sinon, Détection par PCR sur écouvillonage de vésicule ou liquide biologique. Sérologie uniquement pour épidemio/vaccination.
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Traitement Varicelle
TTT Symptomatique :
- Antihistaminiques sédatifs : HYDROXYZINE, Dexochlorphéniramine
- Ongles propres et courts, douches et bains quotidiens au savon doux
- Si surinfection : CHLOREXIDINE en solution acqueuse +/- ATBthérapie générale
Eviction Scolaire plus recommandée, mais éviter contact avec ID et FE.
Contre-indication à : Aspirine, AINS (risque Sd de Reye), Antibio topiques et anesthésiants
Traitement antiviral que si forme grave ou compliquée, ou chez Immunodéprimé : ACICLOVIR IV 10j
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Personnes concernées par la Vaccination VVA
- Adolescents de 12 à 18 ans sans ATCD Varicelle
- Femme en âge de procréer
- Professionnels de santé
- Candidats à une greffe
- Contact étroit avec ID ou enfant, ou dans service à risque de Varicelle grave
- Adultes non immunisés exposés à un cas (<72h)
CI ABSOLUE CHEZ FEMME ENCEINTE : Test de grossesse avant et Contraception efficace 1 mois après.
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Epidémiologie Zona
Touche 20% de la Population
+++ après 50 ans
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Caractéristiques éruption Zona
Phase prodromique :
- douleurs précédant l'éruption
- paresthésies à type de brûlures et troubles objectifs de la sensibilité.
Phase d'état :
- Eruption avec éléments d'abord érythémateux roses vifs, puis vésiculeux en bouquet, érosives à J5, croûteuses à J7, Cicatrices dépigmentées puis blanchâtres à J10
- Essentiellement sur le torse, parfois au visage ou sur un membre
- Généralement UNILATERALE, monométamérique (mais pas toujours).
- Fébricule
- Evolution par poussées successives sur 2-3 semaines.
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Différentes topographies du Zona
Zona intercostal, cervical, abdominal, lombo-abdominal, sacré
Zona céphalique : Ophtalmique (Branche V1 du trijumeau) ou Zona du Ganglion géniculé
Zona Bucco-pharyngé (ulcérations pseudo-membraneuses avec vésicules unilatérales)
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Clinique du Zona Ophtalmique
Eruption peut siéger dans une des 3 branches du nerf ophtalmique :
- Frontale : Partie médiane de la paupière sup, front et cuir chevelu jusqu'au vertex
- Lacrymale : Partie externe des paupières : larmoiement abondant
- Nasale externe (+++ complications Kératite) ou interne
Paralysies oculomotrices fréquentes, généralement régressives.
DPZ fréquentes et intenses.
Dépistage systématique des complications oculaires par examen ophtalmique : KERATITE et IRIDOCYCLITE (Attention, apparaissent souvent 2 à 3 semaines APRES l'éruption)
Séquelles graves possibles : perte de l'oeil, BAV définitive.
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Clinique du Zona du ganglion géniculé
- Douleur et éruption auriculaires ( zone de Ramsay-Hunt)
- PFP et éruption des 2/3 antérieurs de l'hémilangue homolatérale, +/- Troubles cochléo-vestibulaires.
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Complications du Zona :
Douleurs Post-Zostériennes (DPZ) = Principale complication neuro :
- Peristant après le cicatrisation ou plus d'un mois après la survenue d'un Zona
- FDR : âge >50 ans, localisation céphalique, douleur intense à la phase aigue
- Disparaissent habituellement en 6 MOIS, mais peuvent être définitives et très invalidantes.
Autres complications neuro = exceptionnelles (OSEF)
-Paralysie oculomotrice
- Atteinte motrice dans le territoire du Zona
- Myélite et encéphalite, parfois en l'absence d'éruption cutanée
Surinfections bactériennes provoquées par le grattage.
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Examens Complémentaires Zona
Dg CLINIQUE
EC exceptionnellement indiqués en cas d'éruption atypique (PCR sur liquide vésiculaire ou IF)
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Thérapeutique du Zona ?
Indications du TTT Antiviral ?
TTT Local = Idem Varicelle, ATBt si surinfection.
TTT antalgiques :
- adapté à l'EVA
- CI aux CTC
- DPZ : requièrent une PEC spécialisée.
TTT ANTIVIRAL :
- Précoce impératif (<72h après éruption)
- VALACICLOVIR OU FAMCICLOVIR PO 7 jours
- Indications : âge >50 ans, douleurs intenses phase aigue, zona étendu ou Zona Ophtalmique
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Vaccination Zona
VVA identique Varicelle mais plus dosé
Recommandé en France ENTRE 65 ET 74 ANS.
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Herpès Néonatal :
Contamination et risques?
Prévention ?
Contamination périnatale ou néonatale par HSV-2 la plus fréquente :
- Formes disséminées polyviscérale : >50% décès
- Méningo-encéphalite isolée : >50% séquelles lourdes
- Forme cutanéomuqueuse : >90% guérison avec dg précoce et TTT antiviral
Contamination anténatale rare, Postnatale = 5-10% des Herpès Néonataux (plutôt HSV-1)
Prévention par :
- TTT maternel en cas de Primo-infection génitale pendant la grossesse
- CESARIENNE PROPHYLACTIQUE en cas de lésions génitales en fin de grossesse ( mais INUTILE si rupture de la poche des eaux >6H)
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Complication HSV chez l'Atopique
HSV-1 ou HSV-2 chez porteur d'un ECZEMA = risque de PUSTULES VARIOLIFORME DE KAPOSI-JULIUSBERG
- Fréquent enfant <3 ans
- Localisations : Tête, Cou, Partie supérieure du Tronc
- Fièvre, malaise, ADP
- mortalité par surinfection +++ en l'absence de TTT : ACICLOVIR IV +/- ATBthérapie active sur SA et S. pyogènes.
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Complications HSV et VZV Femme Enceinte
- HSV : Primo-infection pendant 3eme trimestre = Risque de dissémination hématogène avec HEPATITE FULMINANTE
- VZV : Risque de varicelle viscérale grave si Primo-infection, notamment Pneumopathie.
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