Infections à Herpès Virus de l'immunocompétent

Question 1

Particularité des Herpesviridae

Les Différents HerpesViridae

Answer 1

Latence, possibles réactivations ou récurrences
Virus enveloppés à ADN

HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV 6 7 et 8

Question 2

Particularités pour HSV et VZV

Answer 2

Tropisme neuro-cutanée, avec latence dans les neurones des ganglions sensitifs et réactivation à expression cutanée voire encéphalique.

Question 3

Traitements possibles d’HSV et VZV

Effets indésirables

Answer 3

Aciclovir (essentiellement IV)
Valaciclovir ( = Prodrogue per os)
Penciclovir ou Famciclovir = Prodrogues PO

Toxicité Rénale (cristallopathie par cristallurie) et Encéphalopathie

Rares résistances possibles, essentiellement chez l’immunodéprimé.

Question 4

Traitement des infections à CMV

Answer 4

Ganciclovir IV ou Valgangiclovir PO, Foscarnet IV et Cidofovir

Question 5

Indications Aciclovir IV

Answer 5

• Atteintes viscérales graves d’HSV : méningoencéphalite, herpès oculaire sévère, gingivostomatite herpétique sévère
• Atteintes viscérales graves de VZV : Encéphalite, Pneumopathie
• Toute infection à VZV et HSV chez l’immunodéprimé sévère

Question 6

Indications Valaciclovir/Famciclovir PO

Answer 6

• HSV : Herpès génital ou cutané-muqueux (primo-infection et récurrences), herpès oculaire non sévère, prévention des récurrences
• VZV : Zona ophtalmique ou Zone à risque de DPZ
• Utilisation possible dans les formes non graves en cas d’immunodépression modérée

Question 7

Mode de transmission HSV 1 et 2

Answer 7

Contact direct cutanéomuqueux
Transplacentaire
Allaitement ( très rare)

Humain = seul réservoir du virus

Question 8

Causes de récurrences

Answer 8

Stress, soleil, fatigue, règles, fièvre, infection, baisse de l’immunité à médiation cellulaire.

Question 9

Tropisme HSV-1 et HSV-2

Answer 9

Généralement HSV-1 Oral et HSV-2 génital, mais les deux sont possibles aux deux endroits.

Question 10

Clinique Primo-infection HSV-1

Answer 10

Dans l’enfance, entre 1 et 4 ans en général
Le plus souvent ASYMPTOMATIQUE
Parfois tableau de GINGIVOSTOMATITE AIGUE :
- Ulcérations buccales diffuses de toute la cavité buccale pouvant déborder sur les lèvres et le menton.
- Parfois dysphagie majeure
- Fièvre élevée à 39°C et adénopathies régionales volumineuses.
Rarement manifestations ophtalmologiques ( plutôt récurrences)

Question 11

Récurrences HSV-1 :

Answer 11

• Bouquet de vésicules, unilatéral, à la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres (narines, menton). Classique “bouton de fièvre”
• Manifestations ophtalmologiques : KERATITE le plus souvent unilatérale, révélée par : douleurs, hyperhémie conjonctivale, photophobie, larmoiement, adénopathie prétragienne, parfois quelques vésicules palpébrales ou conjonctivales.

Question 12

Primo-infection génitale à HSV-2 :

Answer 12

Incubation de 2 à 7 jours
Symptomatiques dans 1/3 des cas
Lésions génitales érythémato-vésiculeuses douloureuses, rapidement ulcérées et recouverte d’un exsudat blanchâtre.
Possible extension au périnée ou fesses.
Rarement : Fièvre, malaise général, ADP unguéales bilatérales sensibles, dysurie, RAU, réaction méningée, radiculomyélite.

Question 13

Récurrences HSV-2 :

Answer 13

Phase prodromique : douleurs, brûlures, prurit, picotements durant quelques heures
Phase lésionnelle : moins intense que la primo-infection mais aux mêmes sites. Guérison en 7-10j.

Question 14

Examens complémentaires HSV-1 et HSV-2 :

Answer 14

Dg CLINIQUE, le plus souvent aucun.
Dans les cas douteux : détection d’ARN viral par PCR sur prélèvement de contenu de vésicule. (rarement culture et immunodiagnostic)
Sérologies INUTILES.

Question 15

Traitement d’une Gingivostomatite herpétique

Answer 15

• Evolution spontanément favorable en une quinzaine de jours, VALACICLOVIR si tableau marqué
• Réhydratation régulière par voie orale, bains de bouche, aliments froids semi-liquides.
• Si dysphagie majeure : hospitalisation pour Réhydratation IV et ACICLOVIR IV

Question 16

Traitement d’une Kératite herpétique

Answer 16

PEC spécialisée par un Ophtalmo avec :

• ACICLOVIR POMMADE ophtalmique 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours
• En cas de kératite profonde ou uvéite ou nécrose rétinienne : ACICLOVIR IV

CI ABSOLUE à la Corticothérapie et Anesthésiques locaux

Question 17

Traitement d’un Herpès Génital

Answer 17

Primo-infection : VALACICLOVIR 10j ou FAMCICLOVIR 5j

Récurrence : VALACICLOVIR OU FAMCICLOVIR 5j

Question 18

Modalité du traitement préventif de l’Herpès

Answer 18

Indiqué si Plus de 6 récurrences annuelles d’herpès génital ou orofacial
VALACICLOVIR ou FAMCICLOVIR quotidien au long cours (6-12 mois)

Question 19

Epidemiologie Varicelle

Answer 19

La plus contagieuse des maladies éruptives, aérienne et contact, de 2 j avant l’éruption à 7j après.
Survient dans 90% des cas entre 1 et 14 ans.
Plus grave chez l’adulte et l’immunodéprimé.

Question 20

Clinique Varicelle

Answer 20

Invasion : Fébricule 38°C, malaise général.
Phase d’état :
- Eruption maculo-papuleuses inconstante puis Vésicules disséminées très prurigineuses, érosion et pseudo-ombilication, apparition de croûtes brunâtres à J4 et cicatrisation à J10.
- Evolution en plusieurs poussées successives (généralement 2 ou 3, explique lésions d’âge différents)
- Enanthème buccal avec lésions érosives associées.
- MicropolyADP cervicales, rare splénomégalie.

Question 21

Topographie lésions Varicelle

Answer 21

Cuir chevelu, face , Thorax

Respecte paume des mains et plante des pieds.

Question 22

Complications de la Varicelle

Answer 22

• Cutanées par surinfection bactérienne ( SA et S. pyogènes)
• Cutanée sévère : éruption profuse, nécrotique et hémorragique
• Respiratoire : Pneumonie interstitielle
• Atteinte Neuro
• Purpura Thrombopénie aigue d’évolution bénigne

Question 23

Examens complémentaires Varicelle

Answer 23

Dg CLINIQUE, EC inutiles dans forme typique
Sinon, Détection par PCR sur écouvillonage de vésicule ou liquide biologique. Sérologie uniquement pour épidemio/vaccination.

Question 24

Traitement Varicelle

Answer 24

TTT Symptomatique :

• Antihistaminiques sédatifs : HYDROXYZINE, Dexochlorphéniramine
• Ongles propres et courts, douches et bains quotidiens au savon doux
• Si surinfection : CHLOREXIDINE en solution acqueuse +/- ATBthérapie générale

Eviction Scolaire plus recommandée, mais éviter contact avec ID et FE.
Contre-indication à : Aspirine, AINS (risque Sd de Reye), Antibio topiques et anesthésiants

Traitement antiviral que si forme grave ou compliquée, ou chez Immunodéprimé : ACICLOVIR IV 10j

Question 25

Personnes concernées par la Vaccination VVA

Answer 25

- Adolescents de 12 à 18 ans sans ATCD Varicelle - Femme en âge de procréer - Professionnels de santé - Candidats à une greffe - Contact étroit avec ID ou enfant, ou dans service à risque de Varicelle grave - Adultes non immunisés exposés à un cas (<72h) CI ABSOLUE CHEZ FEMME ENCEINTE : Test de grossesse avant et Contraception efficace 1 mois après.

Question 26

Epidémiologie Zona

Answer 26

Touche 20% de la Population | +++ après 50 ans

Question 27

Caractéristiques éruption Zona

Answer 27

Phase prodromique : - douleurs précédant l'éruption - paresthésies à type de brûlures et troubles objectifs de la sensibilité. Phase d'état : - Eruption avec éléments d'abord érythémateux roses vifs, puis vésiculeux en bouquet, érosives à J5, croûteuses à J7, Cicatrices dépigmentées puis blanchâtres à J10 - Essentiellement sur le torse, parfois au visage ou sur un membre - Généralement UNILATERALE, monométamérique (mais pas toujours). - Fébricule - Evolution par poussées successives sur 2-3 semaines.

Question 28

Différentes topographies du Zona

Answer 28

Zona intercostal, cervical, abdominal, lombo-abdominal, sacré Zona céphalique : Ophtalmique (Branche V1 du trijumeau) ou Zona du Ganglion géniculé Zona Bucco-pharyngé (ulcérations pseudo-membraneuses avec vésicules unilatérales)

Question 29

Clinique du Zona Ophtalmique

Answer 29

Eruption peut siéger dans une des 3 branches du nerf ophtalmique : - Frontale : Partie médiane de la paupière sup, front et cuir chevelu jusqu'au vertex - Lacrymale : Partie externe des paupières : larmoiement abondant - Nasale externe (+++ complications Kératite) ou interne Paralysies oculomotrices fréquentes, généralement régressives. DPZ fréquentes et intenses. Dépistage systématique des complications oculaires par examen ophtalmique : KERATITE et IRIDOCYCLITE (Attention, apparaissent souvent 2 à 3 semaines APRES l'éruption) Séquelles graves possibles : perte de l'oeil, BAV définitive.

Question 30

Clinique du Zona du ganglion géniculé

Answer 30

- Douleur et éruption auriculaires ( zone de Ramsay-Hunt) | - PFP et éruption des 2/3 antérieurs de l'hémilangue homolatérale, +/- Troubles cochléo-vestibulaires.

Question 31

Complications du Zona :

Answer 31

Douleurs Post-Zostériennes (DPZ) = Principale complication neuro : - Peristant après le cicatrisation ou plus d'un mois après la survenue d'un Zona - FDR : âge >50 ans, localisation céphalique, douleur intense à la phase aigue - Disparaissent habituellement en 6 MOIS, mais peuvent être définitives et très invalidantes. Autres complications neuro = exceptionnelles (OSEF) - Paralysie oculomotrice - Atteinte motrice dans le territoire du Zona - Myélite et encéphalite, parfois en l'absence d'éruption cutanée Surinfections bactériennes provoquées par le grattage.

Question 32

Examens Complémentaires Zona

Answer 32

Dg CLINIQUE | EC exceptionnellement indiqués en cas d'éruption atypique (PCR sur liquide vésiculaire ou IF)

Question 33

Thérapeutique du Zona ? Indications du TTT Antiviral ?

Answer 33

``` TTT Local = Idem Varicelle, ATBt si surinfection. TTT antalgiques : - adapté à l'EVA - CI aux CTC - DPZ : requièrent une PEC spécialisée. ``` TTT ANTIVIRAL : - Précoce impératif (<72h après éruption) - VALACICLOVIR OU FAMCICLOVIR PO 7 jours - Indications : âge >50 ans, douleurs intenses phase aigue, zona étendu ou Zona Ophtalmique

Question 34

Vaccination Zona

Answer 34

VVA identique Varicelle mais plus dosé | Recommandé en France ENTRE 65 ET 74 ANS.

Question 35

Herpès Néonatal : Contamination et risques? Prévention ?

Answer 35

Contamination périnatale ou néonatale par HSV-2 la plus fréquente : - Formes disséminées polyviscérale : >50% décès - Méningo-encéphalite isolée : >50% séquelles lourdes - Forme cutanéomuqueuse : >90% guérison avec dg précoce et TTT antiviral Contamination anténatale rare, Postnatale = 5-10% des Herpès Néonataux (plutôt HSV-1) Prévention par : - TTT maternel en cas de Primo-infection génitale pendant la grossesse - CESARIENNE PROPHYLACTIQUE en cas de lésions génitales en fin de grossesse ( mais INUTILE si rupture de la poche des eaux >6H)

Question 36

Complication HSV chez l'Atopique

Answer 36

HSV-1 ou HSV-2 chez porteur d'un ECZEMA = risque de PUSTULES VARIOLIFORME DE KAPOSI-JULIUSBERG - Fréquent enfant <3 ans - Localisations : Tête, Cou, Partie supérieure du Tronc - Fièvre, malaise, ADP - mortalité par surinfection +++ en l'absence de TTT : ACICLOVIR IV +/- ATBthérapie active sur SA et S. pyogènes.

Question 37

Complications HSV et VZV Femme Enceinte

Answer 37

- HSV : Primo-infection pendant 3eme trimestre = Risque de dissémination hématogène avec HEPATITE FULMINANTE - VZV : Risque de varicelle viscérale grave si Primo-infection, notamment Pneumopathie.

Question 38

Complication VZV Enfant

Answer 38

- Varicelle congénitale exceptionnelle ( si Varicelle mère avant 20 SA) mais très grave. - Varicelle néonatale : risque maximal si éruption mère autour accouchement (J-5 à J+2) : Grave avec 30% mortalité.