Item 148 : Méningite Flashcards

Question

Quel traitement instaurer devant une méningo-encéphalite à liquide clair ?

Answer 1

ACICLOVIR IV +++ : Toute méningo-encéphalite à liquide clair est une méningo-encéphalite herpétique jusqu'à preuve du contraire Si suspicion de Listériose : x Amoxicilline + Gentamycine

Answer 2

Virologie x HSV1, rarement HSV2 x Les lésions prédominent au niveau des lobes temporaux x Lésions nécrotiques x En général secondaire à réactivation chez l’adulte, et primo-infection chez l’enfant Terrain : x > 80 % des cas surviennent chez des sujets < 20 ans ou > 50 ans Clinique : x Fièvre x Installation des signes cliniques sur quelques jours x Signes cliniques en rapport avec la localisation temporale : - Confusionnel avec troubles du comportement (agitation, agressivité) - Troubles mnésiques antérogrades marqués (oubli à mesure) - Troubles de la vigilance fluctuants - Crises épileptiques partielles simples ou complexes (illusions, hallucinations olfactives, gustatives ou auditives, crises végétatives) ± généralisée ou généralisée d'emblée - Troubles du langage : aphasie de Wernicke - Plus rarement atteinte du champ visuel (quadranospie supérieure) ou motrice (hémiparésie dans les formes graves nécrotiques ou œdémateuses) Paraclinique : x Méningite lymphocytaire normoglycorachique, avec hématies x EEG : Décharges périodiques d’ondes lentes au niveau temporal x IRM : Lésions HyperT2 temporales, bilatérales et asymétriques x TDM : Hypodensité temporale x Confirmation diagnostique : positivité de la PCR HSV dans le LCS. N’élimine pas le diagnostic si négative, car peut se positiver jusqu’à 4 jours après le début des signes cliniques. Refaire alors la PL à J3 Evolution : x Une des méningo-encéphalites les plus graves. x Sans traitement : mortalité de 80 %, et séquelles chez la moitié des survivants x Sous traitement : 10 % de mortalité, 50 % de guérison sans séquelles, 40 % de guérison avec séquelles (cognitives, comportementales, épilepsie...) x Le pronostic est lié à la précocité de la mise en route du traitement Traitement : x À débuter en urgence devant un tableau de méningo encéphalite avec LCS lymphocytaire normoglycorachique x Aciclovir IV pdt 3 semaines

Answer 3

Porte d'entrée ORL, dentaire : x Infection souvent polymicrobienne : x Streptocoques oraux et du groupe milleri (S. anginosus, S. constellatus et S. intermedius) x Anaérobies Porte d'entrée post-trauma ou post-chirurgie : x S. aureus x Entérobactéries x P. aeruginosa Hématogène : x S. aureus x Listeria x Mycobacterium tuberculosis

Answer 4

Tableau très variable, pouvant associer : x Céphalées x Signes neurologiques centraux x Fièvre (absente dans la moitié des cas)

Answer 5

``` Imagerie cérébrale (IRM > scanner) : x Une ou plusieurs images en cocarde : - Centre nécrotique - Capsule rehaussée par le produit de contraste - Œdème péri-lésionnel ``` Diagnostic étiologique : x Hémocultures x Dépistage VIH systématique x Ponction-biopsie stéréotaxique neurochirurgicale (bactériologie avec recherche d’anaérobies, PCR universelle (ARN 16S), mycologie selon contexte, anatomo-pathologie)

Answer 6

x Traitement médico-chirurgical en urgence de l’abcès cérébral : - Aspiration du pus au cours de la ponction-biopsie cérébrale - ABthérapie prolongée à fortes posologies, à bonne diffusion cérébrale, probabiliste puis adaptée aux résultats microbiologiques x Recherche et traitement de la porte d’entrée, orientée par la clinique et par l’identi cation de l’agent infectieux impliqué x Traitement symptomatique : antiépileptique, lutte contre l’œdème cérébral...

Answer 7

Germe : x Borrelia burgdorferi x Phase secondaire de la maladie de Lyme Clinique : x ATCD d’érythème chronique migrateur x Autres manifestations de la phase secondaire : - Arthrites - Atteinte cardiaque (BAV, péricardite) x Méningo-encéphalite ++ - Atteinte pluriradiculaire très douloureuse - Paralysie des nerfs crâniens (nerf facial ++, notamment bilatéral) LCS : x Clair x Hypercellularité à prédominance lymphocytaire x Hyperprotéinorachie x Normoglycorachie x Une sérologie dans le sang et le LCS doit être réalisée.

Answer 8

Germes : x Treponema pallidum x Phase secondaire ou tertiaire de la syphilis Clinique : x Neurosyphilis : - Méningite chronique - Atteintes des nerfs crâniens (paralysie oculomotrice, atteinte du nerf optique ou auditif) - Signe de d'Argyll-Robertson : abolition du RPM avec conservation de la contraction pupillaire à l’accommodation-convergence) - Tabès, Infarctus cérébraux par angéite, Démence frontale avec mégalomanie (appelée paralysie générale) ``` LCS : x Clair x Hypercellularité à prédominance lymphocytaire x Hyperprotéinorachie x Normoglycorachie ``` Diagnostic : x Positivité de la sérologie (VDRL, TPHA, FTA) dans le sang et le LCS

Answer 9

x Maladie de Behçet x Lupus érythémateux disséminé x Sarcoïdose x Maladie de Gougerot-Sjögren

Answer 10

Définition : Méningo-encéphalite avec symptômes neurologiques aigus multifocaux par atteinte démyélinisante du système nerveux central. Contexte : x Survient après une infection banale d'allure virale ou beaucoup plus rarement après une vaccination. x Délai d'environ 8 jours ``` Clinique : x Tableau proche d'une méningo-encéphalite aiguë : - Fièvre - Troubles de la conscience - Convulsions - Signes de localisation ``` ``` Paraclinique : x LCS : - Pléiocytose à prédominance lymphocytaire (mais parfois PNN) - Protéinorachie ± 1 g/L - Normoglycorachie x IRM : - Démyélinisation (= atteinte de la SB) - Lésions de la moelle souvent associées - Atteinte de la SG possible ``` Traitement : x Corticothérapie x ± Ig ou échange plasmatiques

Answer 11

= Encéphalites limbiques du fait de l’atteinte préférentielle des structures temporales internes ``` Clinique : x Absence de Sd méningé le plus souvent x Début aigu ou subaigu x Amnésie antérograde x Troubles psychiatriques et du comportement x Hallucinations x Crises épileptiques temporales ``` Paraclinique : x IRM cérébrale : Hypersignal bilatéral des hippocampes et des régions temporales internes x LCS : - Hyperprotéinorachie, bandes oligocloanes... - Ac anti-neuronaux, anti-canaux potassiques voltage dépendant (anti-VGKC), anti-NMDA, anti-Hu On distingue deux situations : x Encéphalites auto-immunes dans le cadre d’un syndrome paranéoplasique (CBP à petites cellules, cancer testiculaire, cancer de l’ovaire, lymphome, thymome) x Encéphalites auto-immunes non paranéoplasiques Traitement : x Corticoïdes x Ig IV ou échanges plasmatiques x Cyclophosphamide, Rituximab

Answer 12

``` Eléments : x < 5/mm3 x Lymphocytes 60-70% x Monocytes 30-50 % x Ni PNN ni hématies ``` Glyocrachie : x > 0,4 x gylcémie Protéinorachie : x < 0,4 g/L Lactatorachie : x < 3,2 mmol/L

Answer 13

``` Aliments à éviter : x Fromages au lait cru x Charcuterie x Poissons fumés, coquillages crus x Oeufs de lompe, surimi, tarama x Pâté, foie gras x Graines germées crus ``` Autres conseils : x Enlever la croute du fromage x Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques x Cuire les viandes et les poissons x Eviter la manipulation des animaux à risque

Item 148 : Méningite Flashcards

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