Item 165 : VIH Flashcards

Question

Toxicité à long terme des anti-rétroviraux ? (6)

Answer 1

``` x Lipodystrophie x Cytopathie mitochondriale x Toxicité cardiovasculaire x Toxicité rénale x Toxicité osseuse (ostéoporose) x Toxicité métabolique. ```

Answer 2

Évaluer le statut immunovirologique x Typage lymphocytaire CD4/CD8 x ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale) Dépister les co-infections et IST x Marqueurs VHB : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc x Sérologie VHC x Sérologie VHA x Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL) x IGRA (BK) x Consultation gynécologique avec réalisation d’un FCV si absence de bilan récent x Examen proctologique chez les personnes ayant des antécédents de condylomes ou des pratiques sexuelles anales Dépister les IO pour lesquelles il existe une prévention primaire : x Sérologie de la toxoplasmose x Sérologie du CMV x Dépistage ITL si ATCD de tuberculose ou exposition tuberculeuse et/ou taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3 (RXT + test IGRA) x Diagnostiquer les IO si immunodépression profonde (CD4 < 200/mm3)

Answer 3

- NFS, plaquettes - ASAT/ALAT, G-GT, PAL - Créatininémie - GaJ - EAL - BU (recherche d'une protéinurie) - ECG si FdRCV ou si âge > à 50 ans - Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral) - HLA B57*01 - DMO si facteurs de risque d’ostéoporose

Answer 4

Fréquence : - J15 - M1 - M3 - M6 - Puis tous les 3-6 mois selon l'évolution Pour l'efficacité et la tolérance : x Une fois acquise, l’indétectabilité de la charge virale VIH se maintient aussi longtemps que le traitement est correctement pris, en l’absence d’interactions pharmacologiques liées à des médicaments associés x Le bilan est alors réalisé tous les 3 mois voire tous les 6 mois si les CD4 sont > 500/mm3 : - LT CD4 - Charge virale - Paramètres biologiques (NFS, ASAT/ALAT, GaJ, créatininémie, EAL) variant en fonction des traitements prescrits. Sérologie syphilis : - 1x/an ou selon contexte Sérologies Hépatites A, B, C : - 1x/an si antérieurement négative chez les sujets dont l’exposition au risque persiste Frottis cervico-vaginal : - 1x/an si antérieurement normal + Colposcopie si antérieurement anormal ou CD4 < 200/mm3 Anuscopie + cytologie anale : - 1x/an chez homosexuels et bisexuels masculins

Answer 5

Qui et quand ? (indications) x Diminution de l’immunogénicité des vaccins liée à l’immunodépression x Vacciner de préférence lorsque la charge virale VIH est indétectable et, si possible, quand les CD4 > 200/mm3 x BCG CI quel que soit le statut immunitaire x Tous les vaccins vivants atténués sont CI si CD4 < 200/mm3 Comment ? x Vaccination DTP : chez tous les patients selon le calendrier vaccinal. x Vaccination anti-VHB : - Chez tous les patients sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (le plus souvent par schéma vaccinal renforcé) x Vaccination anti-VHA : - Chez les patients à risque d’exposition au VHA (homo- sexuels masculins, drogues IV, voyage en zone d’endémie) - Si co-infection par VHB ou VHC, - Si hépatopathie chronique. x Vaccination anti-pneumococcique : - Chez tous les patients (1x Prevenar13 + 1x Pneumo23 à M2) x Vaccination annuelle contre la grippe saisonnière : - Chez tous les patients. x Vaccination anti-amarile ( fièvre jaune) : - Chez les patients voyageant en zone d’endémie, si CD4 > 200/ mm3 et > 15 % des lymphocytes - Vaccin vivant atténué donc CI si CD4 < 200/mm3

Answer 6

Décision de proposition d’un TPE : x En urgence, au mieux ≤ 4 h suivant l’accident, et < 48h (inutile au-delà et porteur de iatrogénie) x Par un médecin référent pour le VIH si possible. x Si la sérologie VIH du patient source est négative, le TPE n’est pas indiqué. Indications du TPE à voir dans PILLY Traitement antirétroviral post-exposition : x Trithérapie (généralement 2 INTI et 1 IT : Ténofovir + Emtricitabine + Rilpivirine x Lorsque le patient source est connu comme infecté par le VIH, le choix des antirétroviraux se fera au cas par cas en prenant en compte sa charge virale, les traitements (actuels et antérieurs) et son génotype de résistance éventuel. Un recours au médecin référent pour le VIH s’impose alors d’emblée x Durée du TPE = 28 jours x Si le traitement a été débuté en dehors d’un centre référent, par exemple aux urgences, la victime exposée doit être revue par un médecin référent pour le VIH après 2-4 jours pour confirmer la pertinence du traitement et organiser le suivi biologique de la tolérance et de l'efficacité x Chez les femmes, le TPE doit être accompagné d’une mesure de contraception pendant 4 mois, afin de ne pas risquer d’initier une grossesse en situation d’infection non contrôlée. Cette contraception DOIT être mécanique (DIU ou préservatifs) pendant la durée du TPE du fait de l’interaction entre les antirétroviraux et les contraceptifs oraux Suivi virologique : x En l’absence de TPE : - Sérologie VIH à S6 et à M3 (réglementaire) de l’accident. - Une sérologie négative à 6 semaines rend très peu probable l’infection. x En cas de TPE, il comprend : - Sérologie VIH à S6 et M3 de l’accident (l’infection pouvant exceptionnellement survenir sous TPE, et être alors d’apparition retardée)

Answer 7

Seuil de CD4 : - < 50 Agent responsable : - Cytomégalovirus (virus) Présentation clinique : x RETINITE A CMV : - Nécrose hémorragique de la rétine : troubles visuels dépendant de l’extension et de la localisation des lésions (cécité si atteinte de la macula) x AUTRES LOCALISATIONS : - Digestives : œsophagite, gastroduodénite, colite, cholangite - Neurologiques : encéphalite, ventriculite, myéloradiculite, névrite, méningite Diagnostic : x PCR CMV dans le sang chez les patient CMV+ x Si Rétinite : FO ± Angiographie x Si localisation digestive : Endoscopie (lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement, présence de cellules à inclusions virales intranucléaires évocatrices de CMV en histologie) x Si localisation neurologique : PCR CMV dans le LCS Traitement d'une infection : x Ganciclovir IV à dose curative pdt 15 à 21 jours (ou Valganciclovir PO dans les formes non sévères) ``` Prévention primaire : x Si sérologie CMV IgG+ et CD4 < 100/ mm3 : - Surveillance PCR CMV régulièrement x Si PCR + : - Surveillance par FO ``` Prevention secondaire : x RETINITE A CMV : - Maintien du Valganciclovir jusqu’à CD4 > 100 /mm3 pendant ≥ 3 mois

Answer 8

x LT CD4 > 500/mm3 | x Charge virale < 50 copies/mL

Answer 9

Présent dans 75% des cas, mais peu spécifique ``` Par ordre décroissant de fréquence : x Fièvre (90 %) x Sd pseudo-grippal persistant > 7 jours x Asthénie x PolyADP x Pharyngite x Eruption maculopapuleuse ± généralisée x Ulcérations génitales ou buccales x Candidose orale x Signes digestifs : diarrhée aiguë, nausées/vomissements, douleurs abdominales ``` Manifestations plus sévères et plus rares : x Neurologiques : - Sd méningé avec méningite lymphocytaire - Troubles encéphalitiques - Mononévrite (paralysie faciale) ou polyradiculonévrite x Pulmonaire : pneumopathie interstitielle

Answer 10

x Thrombopénie (75 %) x Leucopénie (50 %) x Lymphopénie ou hyperlymphocytose avec Sd mononucléosique x Cytolyse hépatique

Answer 11

==> Polyradiculoneuropathies aiguës : x Stade précoce ++ (mais visible à tous les stades) x Atteinte motrice et bilatérale avec aréflexie x LCS : Hypercytose et hyperprotéinorachie x Traitement : Corticothérapie ==> Polyneuropathies axonales distales : x Stade avancé du déficit immunitaire x Atteinte sensitive le plus souvent x Les antirétroviraux sont à la fois une possibilité thérapeutique et une cause de la maladie (surtout si les CD4 sont élevés) ! ==> Mononeuropathies : x Unique ou multiple x Nerfs crâniens : Facial ++ x Nerfs périphérique : Ulnaire, Fibulaire commun, Tibial x Si atteinte précoce (++) : Evolution favorable x Si atteinte tardive : Evolution rapide et progressive ==> Polyradiculoneuropathies et myéloradiculopathies : x Paraplégies hyporéflexiques avec troubles sphinctériens et sensitifs x Parfois liées à CMV x Recherche systématique d'une atteinte rétinienne du CMV x Traitement antiviral en urgence (risque de nécrose de la moelle et des racines)

Answer 12

Une atteinte musculaire peut être observée à n’importe quel stade de l’infection par le VIH ``` Clinique : x Contexte d'amaigrissement x Polymyosite proximale : - Faiblesse musculaire - Douleurs - ± Difficultés de marche avec chute ``` Diagnostic : x CPK élevées x ENMG : Sd myogène x Biospie musculaire Causes : x VIH x Zidovudine x Infections opportunistes, infiltrations tumorales des muscles squelettiques.... Des syndromes myasthéniques et des tableaux de rhabdomyolyse sont parfois décrits

Answer 13

==> Méningite aseptique : x Céphalées, fièvre et syndrome méningé modéré x ± Atteinte des nerfs crâniens principalement le V, le VI et le VII x LCS : Hyperlymphocytose et discrète protéinorachie (< 1g/L) x L’évolution est spontanée en quelques jours mais la récidive est possible. Sa survenue témoigne d’un déclin des LT CD4 + x A distinguer des méningites à cryptocoques et à BK qui relèvent d’un traitement spécifique ==> Encéphalopathies ==> Myélopathie : x La myélite aiguë est rare. x La forme chronique est plus fréquente : - Myélopathie vacuolaire qui survient à un stade tardif de la maladie - Dégénérescence vacuolaire de la SB des cordons médullaires postérieurs et latéraux prédominant au niveau de la moelle thoracique - Peut être isolée ou associée à une encéphalopathie à VIH - Clinique : déficit moteur des MI évoluant vers un tableau de paraparésie spastique avec des troubles sensitifs modérés et des troubles sphinctériens

Answer 14

Généralité : x Survient en général en l'absence de traitement mais peut être présente dès la primo-infection (encéphalite aiguë) x Environ 7–9 % des patients atteints du sida développent une démence x La fréquence de cette complication a diminué depuis l’introduction des trithérapies antirétrovirales Physiopathologie : x Invasion du parenchyme cérébral par des cellules mononucléées infectées en provenance du sang périphérique x Le VIH relâché va infecter les cellules microgliales (macrophages du cerveau) ainsi que les astrocytes x Une réaction inflammatoire et des mécanismes excitotoxiques (toxicité de certaines protéines d’enveloppe du VIH) sont à l’origine de la perte neuronale x Ni les neurones ni les oligodendrocytes ne sont directement infectés par le VIH. ``` Clinique : x Début insidieux par : - Sd dépressif - Troubles de mémoire - Ralentissement idéomoteur, troubles de la concentration et de l'attention x A un stade plus avancé : - Troubles cognitifs - Troubles du comportement (Apathie, Indifférence, Isolement) ``` IRM : x Atrophie cérébrale x Signes de démyélinisation (HyperT2 bilatéraux et symétriques, périventriculaires, prédominant dans les lobes frontaux et pariétaux) LCS : x Normal +++ x Dans 20% des cas : légère pléiocytose mononucléaire (< 50 globules blancs/mm3) avec une légère augmentation des protéines (< 200 mg/dL) Traitement : x ARV qui diffusent au travers de la barrière hémato-encéphalique.

Answer 15

``` x Rapport anal (réceptif > insertif) x Lésion génitale x Saignement x Co-existence d'une IST x Virémie importante (car corrélée à la charge virale dans les sécrétions) ```

Answer 16

x Traitement ARV pris avec une très bonne observance x Charge virale indétectable depuis > 6 mois x Absence de toute infection génitale (chez les 2 partenaires) ==> Si toutes ces conditions sont réunies, on peut discuter de l'arrêt du préservatif !

Answer 17

A qui s'adresse-t-elle ? x Sujet VIH (—) les plus exposés au VIH (rapports h/h ou pratiques sexuelles à risques) Modalités : x Ténofovir + Emtricitabine x A prendre avant la prise de risque

Answer 18

PCR ARN VIH : x A la naissance x M1, M3, M6 2 PCR successives positives confirment la transmission de l'infection VIH

Answer 19

``` x Tuberculose x Candidose œsophagienne x Pneumocystose pulmonaire x Toxoplasmose cérébrale x Cryptococcose x LEMP x Infection à CMV x Mycobactérioses atypiques x Réccurence des pneumopathies bactériennes x Récurrence des septicémie à Salmonella enterica non Typhi ```

Answer 20

CD4 < 200/mm3 : x Sérologie toxoplasmose CD4 < 100/mm3 : x Sérologie toxoplasmose x Dosage de l'Ag cryptocoque x Sérologie CMV (et si positive : PCR CMV + FO)

Answer 21

OUI ==> Tous les 3 ans | Après 3 FCV annuels consécutifs normaux, si LTCD4 > 500/mm3 et CV indétectable sous ARV

Item 165 : VIH Flashcards

(45 cards)