Item 331 : Coma non traumatique

Question 1

A quoi correspond un coma d’un point de vue neurophysiologique ?

Answer 1

Défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance.

Question 2

Différence entre :

• Obnubilation
• Etat stuporeux
• Coma

Answer 2

Obnubilation
x Réaction aux ordres complexes : le patient répond à un ordre oral et écrit, exécute les ordres
x Orientation temporospatiale normale
x Réactivité moins rapide et moins précise

Etat stuporeux :
x Réactivité à des stimuli extéroceptifs simples (appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive)
x La réponse obtenue est un geste ou une parole

Coma :
x Seule la réaction aux stimulations nociceptives est obtenue

Question 3

Devant un coma, quel est le 1er examen complémentaire à réaliser au lit du malade ?

Answer 3

Glycémie capillaire

Question 4

Signification d’une abolition du réflexe cornéen ?

Unilatéral
Bilatéral

Answer 4

Abolition unilatérale du réflexe cornéen :
x Signe de localisation (atteinte de la voie efférente du VII ou de la voie afférente du V)

Abolition bilatérale du réflexe cornéen :
x Atteinte diencéphalo-mésencéphalique (nature lésionnelle, toxique ou métabolique)

Question 5

Que faut-il évoquer devant un myosis aréactif ? (2)

Answer 5

x Coma métabolique ou toxique

x Coma de mauvais pronostic (souffrance de la partie basse du tronc cérébral)

Question 6

Que faut-il évoquer devant une mydriase aréactive bilatérale ? (5)

Answer 6

x Mort cérébrale
x Encéphalopathie post-anoxique
x Hypothermie
x Souffrance mésencéphalique
x Certaines intoxications :
- Anticholinergiques
- Imipraminiques
- Organophosphorés
- Barbituriques

Question 7

Position des globes oculaires ?

Patient regarde son hémicorps sain
Patient regarde son hémiplégie
Strabisme horizontal
Skew deviation

Answer 7

Patient regarde son hémicorps sain :
x Déviation conjuguée des yeux dans le plan horizontal ipsilatérale à la lésion
x Lésion hémisphérique

Patient regarde son hémiplégie :
x Déviation conjuguée des yeux controlatérale à la lésion
x Lésion protubérantielle

Strabisme horizontal :
x Atteinte d’un nerf oculomoteur (III, VI)

Skew deviation :
x Déviation oblique avec un œil vers le haut et un vers le bas)
x Lésion du tronc cérébral

Question 8

Mouvement de révérence ?

Answer 8

x Successivement déplacement des yeux vers le bas suivi après une pause d’une réascension plus lente vers la position de départ
x Aussi appelé «Bobbing»
x Lésion protubérantielle (partie inférieure)

Question 9

Étude de la fonction ventilatoire ?

Respiration périodique de Cheyne-Stokes
Hyperventilation neurogène centrale (hyperpnée)
Respiration apneustique
Dyspnée de Kussmaul
Respiration ataxique

Answer 9

Respiration périodique de Cheyne-Stokes :
x Mouvements respiratoires d’amplitude variable avec alternance régulière de périodes d’apnée et d’hyperpnée
x Souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure ou perturbations métaboliques générales

Hyperventilation neurogène centrale (hyperpnée) :
x Atteinte méso-diencéphalique ou mésencéphalique
x A distinguer de l’hyperventilation compensatrice d’une acidose métabolique ou d’une hypoxie (gaz du sang)

Respiration apneustique :
x Pauses en inspiration ou en expiration
x Souffrance de la partie basse de la protubérance (mauvais pronostic)

Dyspnée de Kussmaul :
x Alternance inspiration-pause en inspiration-expiration-pause en expiration
x Souffrance de la partie basse du tronc ou acidose métabolique (pronostic variable selon la cause)

Respiration ataxique :
x Irrégulière et anarchique
x Souffrance bulbaire avant l’arrêt cardiaque

Question 10

Classification des comas ? (4)

Answer 10

Stade 1 :
x Coma vigil
x Réponses possibles (phrases ± compréhensibles) aux stimulations répétées verbales et sensorielles
x Mouvements de défense adaptés contre la douleur.

Stade 2 :
x Coma léger
x Réponse inadaptée aux stimulations nociceptives
x Pas de troubles neurovégétatifs

Stade 3 :
x Coma profond (coma carus)
x Mouvements de décérébration aux stimulations nociceptives ou absence de réponse
x Troubles neurovégétatifs

Stade 4 :
x Coma dépassé
x Pas de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase
x Abolition des fonctions végétatives

Question 11

Quel est l’autre moyen d’évaluer le réflexe oculocéphalogyre horizontal ? (2)

Answer 11

x En injectant 50 à 200 mL d’eau glacée dans le CAE (apres avoir vérifié l’intégrité des tympans)
x Chez le sujet conscient : Nystagmus à composante rapide, dirigé en sens inverse de la stimulation

Question 12

Qu’évoquer devant un coma sans signe de localisation et avec syndrome méningé ? (2)

Answer 12

x Sans fièvre : hémorragie sous-arachnoïdienne

x Avec fièvre : méningite

Question 13

Qu’évoquer devant un coma avec signe de localisation ? (9)

Answer 13

x AVC ischémique (avec effet de masse)
x Thrombophlébite cérébrale (avec effet de masse et/ou épilepsie)
x Hématome intracrânien
x Contusion cérébrale
x Tumeur cérébrale
x Abcès cérébral
x Encéphalite
x Méningoencéphalite
x Epilepsie

Question 14

Qu’évoquer devant un coma sans signe de localisation, sans signe méningé et sans fièvre ? (6)

Answer 14

x Ischémie ou anoxie cérébrale diffuse
x Epilepsie
x Hydrocéphalie/ HTIC
x Causes métaboliques
x Intoxications (médicament, drogues, CO éthylène glycol etc..)
x Causes endocriniennes

Question 15

Causes endocriniennes de coma ? (3)

Answer 15

x Panhypopituitarisme
x Insuffisance surrénalienne
x Dysthyroidie

Question 16

Causes métaboliques de coma ? (10)

Answer 16

x Hypoglycémie
x Hypoxie
x Hypercapnie
x Dysnatrémie
x Dyscalcémie
x Insuffisance rénale
x Insuffisance hépatocellulaire
x Carrence en vitamine B1
x Hyper/hypothermie
x Encéhalopathie liée au sepsis

Question 17

Quel est l’élément pronostic le plus important dans un coma ?

Answer 17

La cause !!

Question 18

Facteurs pronostiques d’un coma post-anoxique ?

Facteurs de mauvais pronostique (2)
Facteurs de bon pronostique (2)

Answer 18

Facteurs de mauvais pronostique :
x Etat de mal épileptique myoclonique (EME-Myoclonique, confirmé à EEG) ou abolition bilatérale des potentiels évoqués somesthésiques (PES) après J1
x Abolition des réflexes pupillaires ou cornéens, Glasgow moteur <3 après J3
==> (Si tous présents : VPN = 100% mais remis en question en cas d’hypothermie thérapeutique et faible VPP)

Facteurs de bon pronostique :
x Réactivité de l’EEG
x Préservation des potentiels évoqués cognitifs

Question 19

En quoi consiste une épreuve d’hypercapnie ?

Answer 19

x On laisse le sujet en ventilation libre avec un fort débit d’O2 dans la sonde d’intubation de façon qu’il reste oxygéné
x On vérifie la capnie au bout de 10 minutes en l’absence de ventilation spontanée
x Abolition de la ventilation spontanée si la ventilation ne reprend pas malgré une PaCO2 ≥ 50 mmHg

Question 20

La maladie d’Alzheimer et la SEP sont-elles des CI de don d’organe ?

Answer 20

OUI !! Toute maladie de système et neurologique d’étiologie indéterminée !

Question 21

Réflexe du tronc cérébral dans l’ordre de disparition ? (8)

Answer 21

1. cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
2. fronto-orbiculaire hormolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
3. oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
4. photomoteur : contraction pupillaire par stimulation lumineuse
5. cornéen: fermeture de la paupière par stimulation cornéenne
6. massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
7. oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
8. oculo-cardiaque : ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires

Question 22

Quels sont les 2 réflexes du tronc cérébral aberrants ?

Answer 22

x Palmo-mentonnier : contraction de la houpe du menton par stimulation de l’éminence thénar homolatéral
x Cornéo-mandibulaire : mouvement de diduction de la mandibule après stimulation de la cornée

Question 23

Score de Liège ?

Answer 23

Fronto-orbiculaire : 5 pts
Oculo-céphalique vertical : 4 pts
Photo-moteur : 3 pts
Occulo-céphalique horizontal : 2 pts
Oculo-cardiaque : 1 pt
Aucun : 0 pt

Question 24

Signes en faveur d’une profondeur de coma protubérantielle ? (5)

Answer 24

x Aréactivité
x Myosis serré areactif
x Asynergie verticale du regard, bobbing
x Majorité des réflexe du tronc abolis
x Respiration anarchique

Question 25

Signes en faveur d’une profondeur de coma mésencéphalique ? (5)

Answer 25

x Décérébration
x Mydriase aréactive
x Asynergie horizontale, Nystagmus retractrius
x ROH (+), ROV (-), RFO (-)
x Hyperventilation

Question 26

Signes en faveur d’une profondeur de coma diencéphalique ? (5)

Answer 26

x Réaction d’éveil, clignement à la menace, décortication
x Myosis, RPM (+)
x Errance oculaire conjuguée horizontale
x ROH (+), ROV (+), RFO (+)
x Respiration de Cheynes-Stokes

Question 27

Signes en faveur d’une profondeur de coma cortico-sous-cortical ? (5)

Answer 27

x Réaction d’éveil, clignement à la menace, flexion orientée
x Symétrique, RPM (+)
x Errance oculaire conjuguée horizontale
x ROH (+), ROV (+), RFO (+)
x Normale

Question 28

Syndrome de désafférentation motrice (locked-in syndrome) ?

Cause
Clinique

Answer 28

Cause :
x Infarctus protubérantiel bilatéral entraînant une lésion des faisceaux pyramidaux et géniculés (lésions du tronc cérébral interrompant toutes les voies motrices en dessous du noyau du III)

Clinique :
x Tétraplégie
x Diplégie faciale
x Paralysie labio-glosso-laryngo-pharyngée
x Perte de la latéralité du regard
x MAIS, conservation de la verticalité du regard (respect de la partie haute du tronc cérébral)
x Vigilance et conscience normale par intégrité des hémisphère cérébraux et de la partie rostrale mésodiencéphalique)

Question 29

Que suspecter si le malade ne parle pas, n’obéit pas, garde les yeux ouverts, mais ne bouge pas ?

Answer 29

Mutisme akinétique :
x Syndrome frontal bilatéral avec négligence motrice et sensitive, inattention, absence de déficit moteur, réflexes et tonus normaux

Question 30

Définition d’une mort encéphalique ?

Answer 30

1. Étiologie des lésions cérébrales connue et irréversibilité établie (on ne veut surtout pas méconnaitre par exemple une intoxication qui mimerait une mort encéphalique)
2. Signes cliniques :
   x Perte de conscience totale : Aucune activité (GCS = 3, Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral)
   x Absence de réactivité dans le territoire des nerfs crâniens
   x Respiration spontanée abolie (épreuve d’hypercapnie)
3. Tests complémentaires :
   x Tracé EEG nul et aréactif (2 EEG ≥ 30min à 4 heures d’intervalle)
   x Ou Angio-TDM ou Angiographie des 4 axes (vertébraux et carotidiens) objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale (La réalisation d’un doppler transcrannien peut permettre de visualiser précocement l’interruption de la circulation dans les artères cérébrales moyennes (image de back flow) avant d’amener le patient à l’angioscanner)

Question 31

Quels sont les signes moteurs qui sont éventuellement encore visible dans un état de mort encéphalique ? (2)

Answer 31

Sont possibles :
x Persistance ou la réapparition de ROT
x Mouvement de retrait après stimulation nociceptive

Sont impossibles :
x Crise convulsives
x Mouvements de décortication/décérébration

Question 32

Si on décide d’injecter du Glucose devant un coma de cause indéterminé, à quoi faut-il penser ?

Answer 32

Adjonction de VitB1 chez les patients alcoolique ou dénutri !