Maladie de Parkinson

Question 1

Tétrade parkinsonienne ?

Answer 1

Tremblement de repos
➢	Inaugural le plus souvent
➢	Régulier
➢	Basse fréquence (4-6Hz)
➢	Faible amplitude
➢	Unilatéral et asymétrique
➢	Touche la main, la langue et la mâchoire
➢	Epargne la tête
➢	Augmenté par le stress, la fatigue, l’effort intellectuel
➢	Inhibé par le mvt, le sommeil

Rigidité extra-pyramidale
➢	Hypertonie plastique
➢	Sensibilisé par la manœuvre de Froment
➢	Prédominant sur les muscles flechisseurs aux MS
➢	Augmentée par la fatigue

Akinésie
➢ Inhibition du mvt
➢ Difficulté à effectuer des mvt alternatifs
➢ Hypomimie, rareté du clignement
➢ Hypophonie, dysprosodie : voix monotone
➢ Diminution du ballant des bras lors de la marche
➢ Micrographie

Troubles de la marche
➢	Marche à petit pas
➢	Tronc penché en avant
➢	Diminution du ballant des bras
➢	Freezing
➢	Enrayage cinétique
➢	Festination
➢	Difficultés au franchissement des obstacles, au demi-tour
➢	Get up and go test pathologique (> 20s)

Question 2

Comment confirmer le diagnostic de maladie de Parkinson ?

Answer 2

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Mais attention aux drapeaux rouges !

Question 3

Drapeaux rouges ?

Answer 3

➢ Age jeune < 40 ans
➢ Evolution rapide
➢ Sd pyramidal, cérébelleux, pseudo-bulbaire, dysautonomique
➢ Chutes fréquences précoces, démence précoce
➢ Résistance à la L-Dopa

Question 4

Les 3 phases de la maladie de Parkinson ?

Answer 4

Phase « lune de miel » sous ttt :
➢ Excellente dopa-sensibilité initiale
➢ Contrôle de la maladie, disparition des signes moteurs

Phase des complications motrices (en moyen 4-5 ans après le diagnostic) :
➢	Fluctuations motrices :
	- Akinésies de fin de dose
	- Phénomène on/off
	- Dyskinésies :

Phases de détérioration progressive :
➢ Signes axiaux : instabilité posturale avec chute (freezing, festination), dysarthrie, dysphagie, troubles de la posture (camptocormie et triple flexion)
➢ Signes cognitifs : Sd dysexécutif puis démence
➢ Troubles dysautonomiques : troubles vésicosphinctériens, hypersialorrhée, constipation, hypoTA orthostatique

Question 5

Indications thérapeutiques de la maladie de Parkinson ?

Answer 5

Sujet jeune < 65 ans = épargne en L-DOPA +++
➢ Agonistes dopaminergiques : Ropinirole
➢ Ou IMOA-B
➢ Si contrôle insatisfaisant : progression posologique puis association à la L-Dopa ou IMAO-B

Sujet âgé > 65 ans
➢ L-Dopa ± IMOA-B
➢ Si contrôle insatisfaisant → progression posologie L-Dopa ou bithérapie L-Dopa + IMOA-B

Question 6

Effets indésirables des agonistes dopaminergiques ? (5)

Answer 6

• Attaques de sommeil +++
• Addiction (au jeu, au sexe) +++
• Signes digestifs
• Psychose
• Fibrose valvulaire

Question 7

Quelles sont les classes médicamenteuses utilisées dans le ttt de fond de la maladie de Parkinson ? (3)

Answer 7

• L-Dopa
• Agoniste dopaminergiques (Ropirinol, Pramipéxol, Rotigotine, Piribédil)
• Inhibiteur de la monoamine oxydase B (Rasagaline)

Question 8

Prise en charge d’une akinésie de fin de dose ?

Answer 8

➢ Galénique à libération prolongée
➢ Augmenter les doses
➢ Fractionner les doses
➢ Associer un agoniste dopa
➢ Inhiber la dégradation de L-Dopa
 - Inhibiteur de la catéchl-O-méthyltransférase : entacapone
 - Inhibiteur de monoamine oxydase B : sélégiline

Question 9

Prise en charge d’une dyskinésie de milieu de dose

Answer 9

➢ Diminuer les doses de L-dopa
➢ Fractionner les doses
➢ Amantadine

Question 10

Prise en charge d’une période off sévère

Answer 10

➢ Apomorphine

➢ Stylo auto-injectable SC

Question 11

Quelle échelle fonctionnelle pour la maladie de Parkinson ?

Answer 11

UPDRS

Question 12

Pourquoi privilégier les agonistes dopamineriques plutôt que la L-DOPA chez les sujets jeunes ?

Answer 12

La L-DOPA a une pharmacocinétique en pic. Ces pics finissent pas provoquer une hypersensibilisation du système à cette pulsatilité, entraînant les dyskinésies de milieu de dose.
Les agonistes dopaminergiques ont moins de pulsatilité !!

Question 13

Comment bien administrer la L-DOPA ?

Answer 13

45min avant les repas !!

risque de compétition de résorption avec les acides aminés neutre à large chaîne de l’alimentation

Question 14

Comment bien administrer la sélégiline ?

Answer 14

Avant 16h !!

transformation en métabolite amphétaminique avec risque d’insomnie

Question 15

PeC des effets indésirables des médicaments antiparkinsoniens ?

Nausées et vomissements
Psychose dopaminerique

Answer 15

Nausées et vomissements :

• Dompéridone +++
• (Métaclopramide = neuroleptique caché = CI)

Psychose dopaminerique :

• Réduire les doses des ttt dopaminergiques en tenant compte de l’état moteur
• Clozapine (antipsychotique, mais attention à l’agranulocytose)