Item 83 Flashcards
(52 cards)
Généralités sur le VHB
. Épidémiologie
- p = 400M
- M: 500 000/an / 75% des CHC
- Zone de haute endémicité : Afrique tropicale / Asie du Sud-Est
. Type
- Virus à ADN
- 4 gènes :
* gène S (Prot de l'enveloppe dont Ag HBs)
* gène C (Ag HBc et Hbe)
* gène pol (ADN polymérase)
* gène X (Prot transactivatrice)
. Transmission
- Parentérale : transfusions / toxicomanie / aiguilles
- Sexuelle
- Périnatale : verticale ou horizontale
. Incubation : 6S à 4M
. Asymptomatique : 90%
. Fulminante : 0,1%
. Chronique : 10%Généralités sur le VHC
. Épidémiologie - p = 1% (PD) - p = 5% (PVD) : haute endémicité = Asie / Afrique - 1/4 co-inf. VIH . Contamination - parentérale - périnatale - (sexuelle: rare) - non identifiée dans 20% des cas . Virus à ARN - 6 génotypes : 1/2/3/4/5/6 . Incubation : 4S à 4M . Asymptomatique : 90% . Hépatite aiguë : 10% . Chronique : 70-80%
Généralités sur le VHD
. Épidémiologie
- ssi co-inf. VHB
- 5% des VHB (+)
- Haute endémicité : Italie du Sud
. Contamination
- Idem VHB
. Virus à ARN ne pouvant se répliquer seul
. Histoire naturelle
- En cas de surinfection sur VHB chronique
* Fulminante : 5%
* Chronique : 90%
* Guérison : 5%
- En cas de co-infection VHB-VHD
* Fulminante : 5%
* Guérison : 90%
* Chronicisation : 5%Généralités sur le virus de l’hépatite E
. Épidémiologie - PVD ++ : Pakistan / Birmanie / Inde / Mexique - PD: rare . Contamination - oro-fécale . Virus à ARN . Incubation : 2S à 2M . Asymptomatique : 90% . Fulminante : 5% (femme enceinte ++) . Chronique : rare (ID)
Diagnostic biologique du VHA
. Diagnostic biologique
- Hépatite A aiguë = Ac IgM anti-VHA (+)
- Guérison = Ac IgG anti-VHA (+)
Diagnostic biologique du VHB
. Sérologies
- HBs = marqueur de la présence du virus
* Ac anti-HBs = marqueur de la guérison (ou vaccination)
* La persistance des Ag HBs > 6 mois définit le passage à la chronicité (PMZ)
- HBc = marqueur du contact avec le virus
* Ag anti-HBc non détectables dans sérum
* Ac anti-HBc: si IgM = contact récent (ou réactivation) / si IgG = ancien
- HBe = marqueur de la réplication virale
* Si hépatite chronique: Ag-HBe positif = hépatite active
!! mutant préC = Σ Ag HBe impossible d’où profil: Ag HBe (-) / PCR (+)
- ADN viral = marqueur de l’activité virale
* Profil = similaire à Ag anti-HBe (sauf mutant) mais données quantitatives
Profil sérologique d’une hépatite B aiguë active
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgM . Ag HBe (+) (mais inutile) . ADN viral (+)
Profil sérologique d’une hépatite B aiguë guérie
. Ag HBs (-) . Ac HBs (+) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (-) : mais inutile . ADN viral (-)
Profil sérologique du portage chronique inactif du VHB
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (-) . ADN viral (-)
Profil sérologique d’une hépatite B chronique active
. Ag HBs (+) . Ac HBs (-) . Ac HBc (+) : IgG . Ag HBe (+) . ADN viral (+)
Profil sérologique d’une vaccination contre le VHB
. Ag HBs (-) . Ac HBs (+) . Ac HBc (-) . Ag HBe (-) . ADN viral (-)
Diagnostic biologique du VHC
. Ac anti-VHC = marqueurs d’un contact avec VHC
- IgM(+)/IgG(-): hépatite C aiguë ; IgM(-)/IgG(+): ancienne (chronique ou non)
- Se = 100% chez immunocompétent mais pas chez ID: risque de FN (VIH ++)
. ARN viral par PCR
= marqueur de la réplication (+ quantification)
. Génotypage: (indispensable avant tout Tt: PMZ)
- génotypes 1/4: résistance: Tt long (48S) et moins bon pronostic
- génotypes 2/3: plus grande sensibilité: Tt moins long (24S)
Diagnostic biologique du VHD
. Réalisé seulement chez porteurs VHB
(= Ag HBs + / IgM anti-HBc -)
. Sur-infection VHB ou VHD aiguë (delta) = Ac IgM anti-delta +
. Co-inf VHB/VHD (mais VHD guérie) = Ac IgG anti-VHD +
Diagnostic biologique du VHE
. Hépatite E aiguë active = IgM anti-VHE
. Hépatite E aiguë guérie = IgG anti-VHE
. PCR VHE sang + selles (pas indispensable)
Que dose-t-on dans le dépistage d’une infection par le VHB (sujet asymptomatique) ?
. Recherche des 3 marqueurs d’emblée validée (HAS 2011)
- Ac anti-Hbc
- Ag Hbs
- Ac anti-Hbs
Que dose-t-on dans le dépistage d’une infection par le VHC (sujet asymptomatique) et dans quel ordre ?
. Premier prélèvement : ac anti-VHC seul ( HAS 2011)
- si négatif :
- si suspicion d’infection récente : contrôle à 3 mois
- si patient très immunodéprimé : PCR ARN VHC sur le premier prélevement
- si positifs :
- confirmer par ac anti VHC avec nouveau test sur nouveau prélèvement
- si positifs : recherche ARN VHC par PCR sur ce deuxième prélèvement
Clinique des hépatites virales aiguës
. Interrogatoire
- Facteurs de risque de transmission des hépatites virales
* Voyage récent et péril fécal (VHA/VHE)
* Toxicomanie IV / profession de santé (VHB/VHC)
* Rapports sexuels non protégés (VHB)
- Rechercher les autres étiologies d’hépatite (PMZ)
* Alcool +++
* Médicaments et toxiques
. Forme clinique typique = hépatite cytolytique bénigne de l’adulte
!! Asymptomatique dans 80-90% des cas
- Phase d’incubation: asymptomatique / durée selon le virus
- Phase pré-ictérique: durée = 3-10 jours
* Syndrome pseudo-grippal
. Asthénie souvent intense / fièvre modérée (38-38.5ºC)
. Syndrome polyalgique: myalgies / arthralgies / céphalées
* Signes digestifs inconstants
. Douleur abdominale / nausées-vomissements
- Phase ictérique
!! Disparition des signes pré-ictériques sauf asthénie
* Ictère cholestatique: urines foncées / selles décolorées
* Intensité variable (modérée ++) / progressif / HMG modérée / prurit rare
!! Rechercher des signes de gravité (hépatite fulminante) (PMZ)
- signes d’encéphalopathie hépatique: astérixis / troubles de la conscience
- signes d’IHC: angiomes stellaires, érythème palmaire, hémorragies (cf Vit. K)
Bilan paraclinique devant une suspicion d’hépatite virale aiguë
. Pour diagnostic positif
- Bilan hépato-cellulaire
* Transaminases = cytolyse +++
. TA > 10-20N avec ALAT > ASAT (≠ hépatite alcoolique)
. L’importance de la cytolyse n’a pas de valeur pronostique
* PAL-GGT / bilirubine = cholestase
. PAL et GGT = ↑ inconstante et modérée
. Bilirubine totale et conjuguée ↑ si phase ictérique
- Echographie hépatique (!! NPO)
* Systématique: éliminer les diagnostics différentiels d’ictère cholestatique
* Doit être normale: pas de dilatation des VB ni des voies intra-hépatiques
* Possibles adénopathies du hile hépatique
!! Remarque: PBH = inutile
. Pour évaluation de la gravité
- Fonction hépatique = TP / facteur V / albumine (PMZ)
* IHC aiguë sévère = TP ou F.V < 50% sans encéphalopathie hépatique (EH)
* IHC aiguë grave = TP ou F.V < 50% avec encéphalopathie hépatique
* Hépatite fulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH < 2S (M = 93%..)
* Hépatite subfulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH = 2S à 3M
- Rechercher co-morbidité
* Sérologie VIH 1/2 systématique (avec accord du patient) (PMZ)
* Sérologie syphilis: TPHA/VDRL (si VHB ++) et bilan IST
* Fièvre au retour de voyage: réflexe frottis-goutte épaisse (PMZ)
. Pour diagnostic étiologique
- En 1ère intention = sérologies virales
* VHA = IgM anti-VHA
* VHB = [Ag HBs / Ac anti-HBs / Ac anti-HBc] +/- [Ag HBe et PCR ssi positifs]
* VHC = PCR ARN / Ac anti-VHC (positivation après 1-3M seulement)
+/- complétés par: VHE = IgM anti-VHE et Ac anti-delta (VHD)
- En 2nde intention si sérologies négatives
* CST et ferritinémie pour hémochromatose
* Ac anti-ML et anti-LKM1 pour hépatites auto-immunes
* Cuivre sérique et céruléoplasmine pour maladie de Wilson
Diagnostics différentiels d’une hépatite virale aiguë
. Hépatite médicamenteuse ou alcoolique +++
. Hépatite hypoxique (« foie de choc »): cytolyse par hypoperfusion
. Lithiase de la VBP: forme pseudo-angiocholite
. Hépatite auto-immune: terrain (F) / Ac anti-ML +/- anti-LKM1
. Maladie de Wilson: y penser chez tout patient < 35ans
. Réactivation virale d’une hépatite chronique (VHB ++)
Évolutions des hépatites virales aiguës
. Favorable +++
- Disparition de l’ictère en 2-6S / disparition de la cytolyse (TA = N) en quelques mois
- Sérologies se normalisent sous 6M (Ag HBs disparaissent / Ac anti-HBs apparaissent)
. Complications
- Hépatite fulminante / subfulminante
* VHA (0.01% / 10% des cas) ou VHB (0.1% / 70% des hépatites fulminantes)
- Passage à la chronicité
* Définition = persistance Ag > 6 mois (Ag HBs pour VHB / anti-VHC pour VHC)
* VHB = 10% / VHC = 80% / VHD: 90% (patient déjà infecté par VHB)
Traitement des hépatites virales aiguës
. Prise en charge
- En ambulatoire si pas de signe de gravité (le plus souvent)
- Sinon: hospitalisation en urgence / en REA si hépatite fulminante
. Education / mesures hygiéno-diététiques +++ (PMZ)
- Pas d’alcool pendant ≥ 3-6 mois / régime normal sinon
- Arrêt de tout médicament hépatotoxique (paracétamol +++)
- Mesures d’hygiène / éviter les rapports ou préservatif si VHB
- Repos +/- arrêt de travail
. Traitement anti-viral
- Indications: limitées +++
* Jamais indiqué si hépatite aiguë à VHB / VHA / VHE
* Pour VHC
. à 12 semaines si persistance de l’ictère/cytolyse
* Modalités
→ Interféron α (total: 24S)
. Tt d’une hépatite fulminante
- Transfert en REA en urgence: dès que TP < 50% et encéphalopathie hépatique
- Transplantation hépatique: si TP ou F.V < 20% avant 30ans (< 30% apres 30ans)
. Mesures associées
- Enquête (PMZ) : dépistage sujets contacts (BHC + sérologie) / vaccination
- Déclaration obligatoire à l’ARS pour VHB aiguë et VHA (PMZ)
- Déclaration accident du travail si professionel de santé
. Surveillance +++
- Pour VHB: vérifier négativation Ag HBS / apparition des anti-HBs à 2-3M
- Pour VHC: transaminases et PCR ARN 1x/M jusqu’à négativation +++
Prévention primaire des infections par VHA et VHE
. Traitement préventif
- Mesures d’hygiène +++
- Lutte contre le péril fécal
- Lavage des mains / sol / eau
- Vaccination anti-VHA
- Indications: voyage en pays endémique / sujets contacts / hépatite chronique
- Modalités: vaccin inactivé (Havrix®) 1inj IM puis rappel à 12M puis 1x/10ans
Prévention primaire des infections par VHB et VHD
. Traitement préventif
- Eviter la transmision
* Dépistage systématique: dons du sang / bilan IST +++
* Port du préservatif / éducation sexuelle
* Immunoprophylaxie péri-natale = Ig spe si mère Ag HBs +
- Vaccination anti-VHB
* Indications: tous les nourrissons / sujets contacts / voyage / professionels de santé / VHC et VIH
* Modalités:
. Nourrisson : 3 injections 2/4/11 mois
. Adulte : 2 injections en IM à 1M d’intervalle puis rappel unique à +1an (3 injections si haut risque)
Prévention primaire de l’infection par le VHC
. Seringues jetables pour toxico / dépistage bilan IST / hygiène (rasoir..)
. Pas de vaccin disponible
