KIRURGI<3 Flashcards
(43 cards)
Du är AT på akuten och in kommer en pt för “buksmärta”, du ska träffa patienten vilka VIKTIGA LARMSYMTOM måste du fråga om?
- Dysfagi
-Ofrivillig viktnedgång - Mörk avföring.
-Hematemes (spyr blod).
-Frekventa kräkningar.
-Graviditet? tecken till UVI?
i övrigt bra att veta!
-senaste måltiden.
-allergier
-läkemedel(blodförtunnande, diabetes).
Du är UL på kirurgen, usk ropar på dig för bedömning av en pt med buksmärta. Du har redan tagit anamnes och bakgrundsuppgifter.
S: konstant smärta sedan 36h, Hjärta/lungor och BP ua.
Vad ska du nu göra, beskriv steg för steg!
bukstatus
Handsprit samt förklädde på.
- inspektion
Platt eller utspänd?
2.auskultation
Finns det, hur låter de?
- Perkussion
- palpation
Epigastriet
Aorta vid naveln.
Lever kant
Genomför en ytlig och en djup varv.
Dunkömhet över njurloger.
5.PR
Sprita händer.
Du är på akuten
“buksmärta och trötthet sedan några dagar”
Vitala: ua.
Komplettera anamnesen!
-Smärtanamnes (SOCRATES)
-Illamående/kräkningar
-Avföring/miktion
-Levnadsvanor (alkohol, rökning, tobak, resor, missbruk)
S: ömhet till höger i buken
O: sedan 3-4d ej haft det förr
C: molvärk
R: ingen strålning
A:Sämre aptit, illamående ibland, ej kräkts, gula ögonvitor.
T: smärta kommer och går.
E: värre vid aktivitet/rörelse.
S: VAS 4-5.
Avföring senast igår, något mörkare urin, Röker inte, dricker sällan alkohol, inga resor senaste 6mån, inget missbruk av droger.
PR: Ljus avföring på handsken,
rimliga Diff. diagnoser?
Prover7undersökning du vill ta?
- Ikterus pga gallsetn i duktus choleducus
-Tumör i pancreas, gallblåsa, lever.
mindre troligt
-Hepatit
-Hemolys
Prover:
- Leverprover, Baspanel dvs. blodstatus CRP och elektrolyter, PK-INR för som leverfunktions prov.
DT buk.
“konkrement i gallvägar? förändringar i lever/pankreas/gallblåsa? inflammation?”
Du träffar en patient som söker för buksmärtor i övre delen av buken, sedan inatt.
Vitalparametrar: BT 160/90, Puls 85, Temp 38.0°, Saturation 98%.
Dina uppgifter är att:
Ta anamnes, i den omfattning du finner lämpligt
Ta status, i den omfattning du finner lämpligt
Återkoppla till patienten om vårdplaneringen, alltså den fortsatta handläggningen
Anamnes
- smärtanalys
Ilamående/kräkningar
-avföring och miktion
- levnadsvanor.
Status
- bukstatus + PR.
Akut buk är vanligt, det finns några diagnoser som är vanligare, vilka då?
BIOPSI
B-lödning
I-ischemi
O-bstruktion
P-erforation
S-ekundär till annat ex. tumör.
I-nflammation/infektion.
Beskriv status fynd av en peritonit
- palp. ömhet
-släppömhet
-ofrivillig muskelförsvar dvs spänn och hård buk.
om det är en lokaliserad peritonit kan man fp direkt/indirekt palp.ömhet och släppömhet.
en pt har peritonit status, nöjer du dig med detta?
nej, det är inte en diagnos utan en “symtom”
beskriv en smärtanamnes
Site- vart sitter smärtan.
Onset- när börjar det och hur dvs akut(ex. ischemi, perforation) eller smygande(inflammation “it:erna”).
Character- huggande, molande, krampande, knivvhugg.
Radiation-strålning.
Associated- andra symtom kopplade till smärta ex. yrsel, diarré, förstoppning.
Time- intervall eller konstant?
Exacerbation- när blir det värre, rörelse(peritonit) eller i vila(gallsten, njursten)? efter födointag (tarm-angina)?
Sverity- VAS 1-10?
Hur handlägger du en appendicit?
- anamnes
SOCRATES
- Om akut påkommen smärta med timmars anamnes +peritonit så misstänks PERFORATION.
- Smärtvandring, start centralt av måttlig karaktär, därefter peritonit mot hö fossa inom 1d.
illamående, ev. kräkningar,
Andra sjukdomar i botten?
2.status
feber.
släppömhet kring McBurneys.
peritonit status.
Hosta utlöser smärta (Dunphys tecken)
- prover
CRP >200 Obs! stiger efter 6-12h.
LPK >18
neurtrofila granulocyter dominerar vid appendicit.
El-status, krea, blodstatus, ASAT/ALAT, Bilirubin, Glukos, grav test.
U-sticka: appendicit kan ge erytrocyter och leukocyter pga. uretärertning.
- Bedöm enligt AIRS.
lågrisk 1-4p
medelhög
5-8p.
högrisk 9-12p.
OM >9
- Fasta!
- Preop. bedöm och op. anmäl.
-Profylax antibiotika. Metrodinazol 1,5mg iv.
- Om flegmonös appendicit + Cefotaxim. 1g x3.
- Om gangrenös-> metronidazol 1gx1 + cefo 1gx3 och post op. 400mgx3 resp. ciprofloxacin 500mg x2. i 7d.
- Smärtlindra.
- informera pt om preo-op., operation och post op. förlopp.
SAMT att appendix skickas till PAD. “appendixcarcinoid?)
beskriv vidare handläggning enligt AIRS score av en appendicit.
Lågrisk dvs AIRS 0-4p ELLER ingen peritonit och opåverkad AT.
Hem, återkom nästa dag för ompalpation och nya prover. Om det blir värra söker ni akuten.
Medelhög/oklar
AIRS 5-8p./ tecken till spontan läkning.
Aktiv observation + nya prover, ny bedömning om 4-8h. ev. DT-buk eller explorativ lap.
Hög sannolikhet
>9p. AIRS.
Operation, Lap. med ev. konvertering till öppen.
Vad tar AIRS score hänsyn till vid bedömning av appendicit?
- kräkningar
1p.
-smärta i hö fossa
1p.
-släppömhet/muskelförsvar
1-3p.(mild,måttlig,svår)
-feber >38,5
1p.
-LPK stegring
1-2p. (>10</>15p.)
-Neutrofil överväger
1-2p (>70%/ >85%)
-CRP stegring
1-2p. (>10/>50)
vilken info ger du en app pt inför utskrivning post op.
- en god regel är att undvika aktiviteter eller rörelser som är direkt smärtsamma i operationsområdet samt tunga lyft i ca 2v.
- trötthet och orkeslöshet flera dagar efter operationen är förväntad.
- Du får själv sjukskriva dig upp till en vecka.
4.Ibland tar det flera dygn efter operationen innan du får avföring. Tänk på att gaser är ett gott tecken på att magen fungerar
- Såret skall hållas rent och torrt. Det går bra att duscha 2 dagar efter operation. Om förbandet blir blött skall det bytas. Om såret är torrt och ser fint ut behövs inget förband såvida det inte skaver mot klädsel.
- Normalt finns en viss smärta från såret. Smärtan minskar efter hand, paracetamol och den kan du behöva i ca 1-4 veckor.
- Du får höra av dig om du får komplikationer:
- sårinfektion
-Tarmen inte kommer igång. (ileus)
-Svår smärta i buken (abscess)
-blödning.
Beskriv handläggning av divertikulit!
- anames:
- ev feber, vä fossa ömhet, i ruptur ses lokal eller generell peritonit status.
molande smärta.
ändrade avföringsvanor.
ev. miktionsbesvär pga. irritation av blåsan.
Riskfaktorer: rökning, övervikt,bindvävsjukdomar, rött kött, låg fys. aktivitet, NSAID, immunsupp.
- STATUS
bukstatus, PR.
plap. öm vä fossa
plap. ömhet ev. muskelförsvar.
tyst + sammanfallen buk=perforation. - Prover
Baspanel, krea, urinsticka,
4.undersökning
DT-buk med iv. kontrast. “fri gas?, abscess, tjock kolonvägg? ödem? stråkighet i fettväven?
- BEHANDLA
HUR BEHANDLAS EN LINDRING DIVERTIKULIT?
avvakta, poliklinisk beh. det går i regress inom ett par dagar. uppföljning.
men inläggning om!
- feber >38
-takykard, höga infektionsparametrar, svårbeh. smärta, >70åå, komorbiditet
och då på avd:
- FF, vila.
förbättring ses inom 2-3d.
-Ringer vb.
-Smärtlindring 1g <4 + morfin vb. 5mg.
HUR HANDLÄGGS KOMPLICERAS DIVERTIKULIT?
INLÄGGNING
-Abscess dräneras + antibiotika.
- perforation->0p.o och Pip-tazo 4g x3 iv
Kolonresektion med antigen anastomos eller stomi. - striktur->kolonresektion.
uppföljning av divertikulit
kolonutredning i lungt skede:
DT-kolografi och rektoskopi om 6-8v. “malignitet”?
Berätta för pt om möjliga komplikationer till sin divertikulit!
-obstruktion pga infammation
-perforation, blödning
-abscess bildning
-fistebildning till tarm eller urinblåsa
beskriv handläggning av gallsten!
- anamnes;
smärtanamnes: kolik efter måltid, strålar mot rygg eller hö skuldra/axel, eller som ett band under revbensbågen, håller sig i ca 30min, ibland blir molande.
pt har svårt att hitta bekväm position, lokalisation hö arcus eller epigastriet.
- infektionstecken!! viktigt att diffa mot KOLECYSTIT som ger feber (CRP och LPK stegring).
- andra sjukdomar; diabetes, IBD, cirros, gallsten, dyslipidemi.
-läkemdel ex östrogen.
-ärftlighet för gallsten IBD mm.
- Rökning, alkohol, mat,
-B-symtom.
- Bukstatus
öm hö arcus men mjuk buk.
3.PROVER
Baspanel, leverprover ASAT, ALAT ALP, GT, pankreas amylas, Bilirubin, Urinsticka.
- SMÄRTLINDRING
akuten:diklofenak 75mg inj
hemma: diklofenak supp. - Poliklinisk UL av gallgångar och blåsa inom 4v + åb med nytt leverstatus.
- indikation för op?
- recidiverande anfall , komplikationer ex pankreatit pga. gallsten
-gallblåsepolyper
-porslingallblåsa då risk för cancer föreligger 12x högre.
riskfaktorer för gallsten
-Kvinnligt kön
-Övervikt eller snabb viktnedgång
-Graviditet
-Familjär eller genetisk predisposition
-Ålder > 40 år (svagare samband)
-Läkemedel (östrogen, oktreotid)
-Diabetes
-Höga lipider
-Hyperbilirubinemi
-Levercirros, IBD, -hemolys
-Gallstas
-Minskad fysisk aktivitet
Viktig information till patienten om operation av gallblåsa dvs cholecystektomi.
det görs under generell anestesi dvs du blir sövd.
DAK titthåls op. 4 hål görs, man blåser in gas som töms innan man syr ihop.
men ibland om det är mycket inflammation eller blödning blir det öppet op och då blir du inlagd på avd. i 1-2d.
Under op. undersöker man gallgångar också, vilket görs med röntgen och kontrast sk. kolangiografi.Hittar vi stenar i gallgången kan vi göra en ERCP då vi går in via munen ner till tunntarm med en kamera och hittar mynningen av gallgångar, denna öppning papillen vidgas, sk papillotomi och man kan även sätta in ett rör sk. stent så att stenen tömer sig ut i tarmen.
Det man gör är att fria gallblåsa från sitt fäste till levern, och tar ut den med dessinnehåll.
Man får i regel åka hem på em. efter man kunnat kissa, tot brukar det ta 4-6h post op. på övervakningsenheten där vi utvärderar ditt mående, smärta och om du kunnat kissa. Du får äta och dricka.
Viktig information om efter cholecystektomi?
- övervakning oftast 6-4h på UVA, därefter hem.
- du får äta och dricka. undvik tunga lyft i 2v, vid öppen 4v.
-Sjukskrivning i en vecka brukar räcka.
-vanligt med smärta från op.såret eller strålning mot axel och skuldra pga. gasen som används i magen under op.
-mot smärta brukar det räcka med panodil eller alvedon 1g x4. men om du fått av oss naproxen eller oxynorm får du 4tblr med dig hem.
naproxen 500mg 1x2 och oxynorm 5mg vb.
-kontakta kir. vid försämring.
