Kirurgia Flashcards
(42 cards)
Virtsakivet: etiologia
○ Kalsiumkivet 75-85%, erit. miehillä
○ Virtsahappokivet 5-8%, erit. miehillä
○ VTI:hin liittyvät kivet 10-15%, erit. naisilla
○ Kystiinikivet 1%, periytyvä häiriö
Virtsakivet: kliininen kuva
○ Kova, koliikkimainen kipu säteilee kylkikaaresta vinosti alavatsalle,
nivustaipeeseen ja sukuelimiin
- Usein virtsaamiskipua, jos kivi sijaitsee
alaureterissa
○ Usein pahoinvointia ja oksentelua.
○ Mikroskooppinen (harvoin makroskooppinen) hematuria 90 %:lla
○ Munuaisten koputus- ja palpaatioarkuutta voi ilmetä
○ Potilaan on vaikea pysyä paikallaan (vrt. peritoniitti: potilas lepää mieluiten
paikallaan)
Virtsakivet: ensihoito
○ Tulehduskipulääke i.v. (nopein vaikutus) tai i.m. (hitaampi vaikutus), esim.
■ Voltaren (diklofenaakki) 75 mg i.m. tai hitaasti (yli 30 min) i.v.- infuusiona
■ Ketoprofeeni 50–100 mg i.m. tai 100–200 mg hitaana (yli 30 min) i.v.- infuusiona
○ Analgeetin ja spasmolyytin yhdistelmä suoneen
■ Litalgin (2 ml tai 5 ml) i.m. tai i.v.
○ Opioidi
■ Oksikodoni 5 tai 10 mg i.v.
Virtsakivet: tutkimukset
○ PVK, CRP, KemSeul, Krea
○ Tk:ssa: virtsateiden ja munuaisten UÄ, natiivi-rtg (ei suositella, mutta käytetään kuitenkin)
○ ESH:ssa spiraali-TT
○ Ensimmäisen kivikohtauksen jälkeen tutkitaan Ca, Uraat, Krea ja U-BaktVi
■ Jos potilaalla todetaan hyperkalsemia (ja hyperkalsiuria), jonka etiologiaa ei tiedetä, pitää perussyy selvittää
■ Jos todetaan suurentunut P-Uraat, pyritään spesifiseen kihtidiagnoosiin
○ Toistuvasti alle 2 v:n välein ilmaantuvien kohtausten selvittelyssä suositellaan tutkittavaksi lisäksi dU-Krea, dU-Ca ja dU-Sitraat
Virtsakivet: hoito
● Jos kivi on halkaisijaltaan alle 5 mm, hydronefroosia ei todeta ja P-Krea on
normaali → konservatiivinen hoito:
■ Voltaren 50-75 mg 1x3 kunnes oireeton tai kivi tulee ulos
■ Runsas veden juominen (6-8 lasia/ pvä)
■ Alavirtsanjohdinkiven poistumista voidaan edesauttaa tamsulosiinilla
tai alfutsosiinilla
■ Suositellaan, että pt siivilöisi virtsaa niin että kivi saadaan analyysiin
(etiologia)
■ Kontrolli 1 kk kuluttua: kivipoli tai tk (P-Krea, UÄ ja tarvittaessa natiivi-rtg)
○ Tarvittaessa seurantaa jatketaan, kunnes kiven on todettu poistuneen ja potilas on oireeton (konsultoi urologia jos edelleen 1 kk jälkeen).
○ On huomioitavaa, että kivut loppuvat 1–2 viikossa, vaikkei kivi poistuisikaan. Seuranta on silti tarpeen hydronefroosin varalta
● ESH:oon (ESWL-hoito tai ureteroskopia kiven poistamiseksi) jos:
○ UÄ:tä/natiivi-rtg:tä ei voida tehdä tk:ssa
○ todetaan > 5 mm:n kivi tai kiven koko jää epäselväksi
○ potilaalla on kuumeinen VTI
○ kipu ei hellitä
○ hänellä on vain yksi munuainen
○ hän on raskaana tai
○ kyseessä on toistuva tauti
Virtsakivet: etiologian mukainen hoito
■ Oksalaatin saostumista voidaan pyrkiä välttämään ruokavaliolla:
○ Runsas nesteiden juominen
○ Vältetään: kuivatut hedelmät, karviaiset, nokkoset, parsa, persilja, pavut, pinaatti, pähkinät, raparperi, suklaa, kaakao,
tee.
■ Kihdin hoito (neste, ruokavalio, tarv. allopurinol)
■ Idiopaattista hyperkalsiuriaa voidaan hoitaa tiatsididiureeteilla 25–50 mg × 1 ja K-lisällä (cave: kihti)
- dU-Ca on syytä kontrolloida 3 ja 6
kk: n kuluttua hoidon alusta
■ Rakkokivipotilaan rakon toimintaa on syytä selvittää jäännösvirtsan
mittauksella ja virtsan virtausmittauksella.
Nilkkamurtuma: kliiniset tutkimukset
○ Inspektio: Deformiteetit, turvotus, hematoomat, ihon kunto. Nivelten liikkeet
○ Palpaatio: Kipualueet nilkasta varpaisiin (tarv. myös sääri), tunto ja pulssistatus
○ Testit:
■ Vetolaatikkotesti
■ Inversiotesti (talar tilt test)
■ Syndesmoositestit
- “Squeeze”-testi: puristetaan sääriluun ja pohjeluun alaosaa yhteen: kipu etummaisen sääri-pohjeluusiteen (TFA) seudussa viittaa alasyndesmoosin vammaan.
- Ulkorotaatiotestissä tartutaan säären alaosaan ja toisella kädellä testataan jalkaterästä ulos kääntämällä, pääseekö telaluu kiertymään ulos: instabiliteetti ja kipu TFA-seudussa viittaa syndesmoosivammaan
● Ottawan nilkkasäännöstö: ota rtg-kuva, jos ainakin yksi seuraavista ehdoista täyttyy:
○ potilas ei kykene varaamaan 4 askelta
○ aristus lateraali- tai mediaalimalleolin takaosassa alimman 6 cm:n matkalla
○ aristus veneluun (naviculare) mediaalisyrjällä tai V metatarsaalin tyven
seudussa
Nilkkamurtuma: kuvantamistutkimukset
● Nilkan rtg:
○ Nivelhaarukka (Mortise), Ap, ja lateraali kuvat
- Jos epäilet korkeaa fibulan murtumaa (palpaatioaristus), kuvaa myös sääri
○ Nivelhaarukka (mortise) projektio: nilkka käännetään 10–15° sisärotaatioon jolloin
saadaan nivelhaarukasta todellinen AP-suuntainen kuva.
○ Normaali löydös: sääriluun ja telaluun nivelpinnat ovat täsmälleen
samansuuntaiset, sääriluun ja telaluun sekä lateraalimalleolin ja telaluun
nivelraot ovat täsmälleen saman levyiset.
○ Syndesmoosin leveys riippuu projektiosta (natiivi-rtg:sta vaikea arvioida).
○ Stabiili nilkkamurtuma = kehräsluussa murtuma, mutta telaluu (talus) ei
pääse siirtymään sääriluun nivelpinnan alta
● TT antaa lisätietoa murtuman anatomiasta, ei varsinaisesti stabiiliudesta
● MRI antaa lisätietoa pehmytkudosvamman laajuudesta erityisesti deltaligamentin ja
syndesmoosin osalta ei perusdiagnostiikan välineenä
Nilkkamurtuma: hoitopaikan valinta murtumatyypin mukaan
● Hoito konservatiivisesti, jos: ○ lateraalimalleolin Weber A- ja Weber B murtuma, joka projektiossa dislokaatio max. 2 mm ○ syndesmoosi stabiili, eli nilkka on stabiili sivusuuntaan ○ nivelhaarukka ei ole levinnyt
● Lähetä Töölöön
○ kaikki Weber C murtumat
○ kaikki mediaalimalleolimurtumat
- muista korkean fibulamurtuman mahdollisuus
Nilkkamurtuma: stabiilin murtuman määritelmä ja hoito
○ Lateraalimalleolin murtuma, johon ei liity mediaalipuolen vammaa (eli ei murtumaa
tai deltaligamentin vammaa)
○ Weber A-tyypin lateraalimalleolin murtumat
- Air-cast-ilmalasta 6 vk (lk: 2-4vko?), 2 vk raajanpainovaraus, 2 vk 1⁄2- painovaraus, 2 vk täysipainovaraus
○ Weber B-tyypin lateraalimalleolin murtumat
- Kokonaan halkaistu kipsisaapas, nilkka 90° 6vk
- Rtg-kontrolli 1 vk ja 2 vk kohdalla
- Kosketusvaraus (max. raajapaino) 1 vk, jonka jälkeen kipsin ummistus rtg-kontrollin yhteydessä, sitten raajapainovaraus 1 vk, 1⁄2- painovaraus 2 vk ja täysipainovaraus 2 vk
- Kipsin poisto ja kliininen kontrolli 6 vk kohdalla jälkitarkastuspoliklinikalla
○ Mediaalimalleolin murtumat ilman lateraalipuolen vammaa voidaan hoitaa konservatiivisesti, mutta päätös hoidosta tehdään ESH:ssa -> Töölöön
Nilkkamurtuma: instabiilin murtuman määritelmä ja löydökset
○ Instabiilit murtumat ovat operatiivisesti hoidettavia → päivystyslähete ESH
- Leikkauksen jälkeen nilkka yleensä immobilisoidaan kipsisaappaalla 4–6 viikkoa. Varaus yksilöllisesti.
○ Bi- ja trimalleolaariset murtumat ovat epästabiileja
○ Lateraalimalleolin murtuman instabiiliin murtumaan viittaa:
■ aristus, turvotus ja hematoomat mediaalipuolella (deltaligamentin syvän lehden vamma)
■ stabiliteettitestissä telaluu pääsee patologisesti liikkumaan posterolateraaliseen suuntaan
■ lateraalimalleolin murtuman merkittävä dislokaatio
■ Rtg:ssa nivel ei ole kongruentti.
- Taluksen nivelpinnan kallistuminen suhteessa sääriluun nivelpintaan (talar tilt)
- Talar tilt test
- Taluksen posterolateraalinen siirtymä (talar shift)
- Mediaalinen nivelrako > 5 mm viittaa selvästi instabiiliin
murtumaan
○ Korkeat fibulamurtumat:
■ Vamma lähtee mediaalipuolelta
■ Nilkka on aina instabiili
Nilkkaluksaation repositio
○ Suoritettava mahdollisimman nopeasti!
- Anna kipulääkettä. (oxynorm?)
- Tartu toisella kädellä kantapään takaa ja toisella tiukasti säären alaosasta.
- Reponoi luksaatio korjaamalla lyhentymä ja posterolateraalinen siirtymä vetämällä kantapäästä alas ja etumediaalisesti
- Laita pehmustettu kipsi tai tukeva lasta ja lähetä viiveettä jatkohoitoon
Nilkan nivelsidevammat: anamneesi ja status
Anamneesi
○ Vammamekanismi on tyypillisesti kävellessä, juostessa, hypätessä tai urheilusuorituksen aikana tukijalan vääntyminen inversioon.
○ Jos vammaenergia kasvaa (korkea pudotus ja vauhti, äkillinen pysähdys vauhdista tai massaa on enemmän) on syytä tutkia tarkemmin ja poissulkea mahdolliset liitännäisvammat.
○Aiemmat vammat? Merkittävät taustasairaudet? Lääkitys? Asuminen? Toimintakyky? Liikuntakyky? Harrastukset?
Status
○ Inspektio: Turvotus, hematoomat, ihon kunto. Nivelten liikkeet.
○ Palpaatio: Kipualueet nilkasta varpaisiin, tunto ja pulssistatus.
○ Ottawa Ankle Rules -murtuman poissulkuun kliinisesti, muutoin natiivi-rtg nilkasta
Nilkan nivelsidevammat: hoito
■ Kylmä, Koho, Kompressio ja kipulääke!
■ Lievä nivelsidevamma (Gradus I-II)
- Varaaminen onnistuu, ei merkittävää turvotusta, lievä arkuus nilkan ulkosivusiteiden tyyppialueilla
- Varaus kivun sallimissa rajoissa.
- Kuntoutus ja nilkan käyttö voinnin mukaan
- AirCasta ja kyynärsauvat tarvittaessa
■ Tyypillinen nivelsidevamma (Gradus III)
- Varaaminen haasteellista turvotuksen sekä arkuuden vuoksi
- Aristus nilkan sivusiteiden tyyppialueella (FTA, FTP, FC ja syndesmoosin etulehti)
- Ilmatukilasta 4–6 vkoa sekä kyynärsauvat
- Varaus kivun sallimissa rajoissa
■ Vaikea inversiovamma
- Massiivinen turvotus, ei pysty varaamaan jalalle turvotuksen ja arkuuden vuoksi tai on poikkeva vammamekanismi
- AirCast tai alkuvaiheessa harkinnan mukaan pakkoasennossa kipsisaappaalla/ortoosilla
- 1–2 vkon kohdalla kontrolli pth-murtumapolilla
- Kontrollin jälkeen hoito jatkuu kuten tyypillisessä nivelsidevammassa
■ Kaikille kirjalliset omaharjoitteet nilkan kuntoutusta varten
■ Yhteys omalle terveysasemalle, jos 4–6 vkon kohdalla toiminnallista hankaluutta kuntoutuksesta huolimatta
Lisfranc-vamma
● Jää helposti diagnosoimatta. Epäile aina, kun jalkaterä on poikkeavan kipeä ja turvoksissa
● Keskijalkaterävammoissa on otettava jalkaterästä kolme projektiota: AP-, viisto- ja sivukuva
● Nykyisin TT-tutkimus on aina indisoitu merkittävissä keskijalkaterän vammoissa
● Hoito
○ Operatiivinen hoito. Kipsi-immobilisaatio ja kevennetty varaus 6 vko
Selkärankavammapotilaan tutkiminen
● Tajuton traumapotilas → kaularankakuva tärkeämpi kuin pään!
○ Ensisijaisesti kaularangan ja pään TT
● Potilas siirretään selkäasennossa, kaularankavammaepäilyissä niska kaulurilla tuettuna
● Selkärankavammapotilaan tutkiminen:
○ Vammamekanismi
○ Palpaatio → rankavamman taso
○ Neurologia:
- Motoriikka (voima 0-5): testataan toistaen alkuvaiheessa
- Raajojen tunto
- Refleksit
- Cauda-oireet: TPR, perianaalinen nipistystunto, residuaalivirtsan
mittaus (> 100 ml viittaa rakon toimintahäiriöön)
Kaularankamurtuma: milloin epäillä?
○ Kaularangan murtuman todennäköisyys on hyvin pieni, jos pään alueelle ei ole kohdistunut vähäistä suurempaa vammaa
- > kaularankakuva on yleensä tarpeeton potilailla, joilla
- ei ole vähäisintäkään paikallista arkuutta niskan keskiviivassa
- ei neurologisia löydöksiä tai vamman diagnosointia haittaavia muita sairauksia
○ Kaatuneen vanhuksen kipeä niska on aina murtumasuspekti
○ Käytä kuvantamistarpeen arviossa esim. Canadian C-spine rule (googlaa kuva)
- Tämän mukaan kaularangan kuvaus kannattaa tehdä hyvin herkästi!
Kaularankamurtuma: diagnoosi ja hoito
○ Kaularankamurtumaepäilylle aina kauluri!
○ Diagnoosi: kuvantaminen
■ Rtg-kuvasta katsotaan:
- Onko nikamat linjassa? Sivukuva + etukuva
- Densin ääriviivojen eheys
- HUOM: rtg-kuva ei poissulje murtuman mahdollisuutta
-> käytännössä kaularankapotilas aina paikkaan, jossa TT-kuvantamisen mahdollisuus
○ Hoito:
■ Kaularangan murtumat ovat aina aihe sairaalahoitoon. Kuljetuksen ajaksi tukikaulus.
● Instabiilit murtumat hoidetaan käytännössä aina leikkauksella
- Stabiileille saatetaan valita kaulurihoito
Rinta- ja lannerangan murtumat: diagnostiikka
○ Rtg-kuvaus: huomio kiinnitetään nikamakorpusten korkeuden
säilymiseen ja pedikkelivälin säilymiseen kutakuinkin samanlaisena kuin
viereisissä nikamissa
○ Murtumissa käytetään ns kolmen pilarin periaatetta:
■ Yksittäisen pilarin vammat pääsääntöisesti stabiileja, kahden tai kolmen pilarin vammat instabiileja
● Yhden pilarin vamma → kons hoito
● Kahden pilarin vamma → konsultoi ortopedia hoidosta
● Kolmen pilarin vamma → leikkaushoito
Rintarangan murtumat: hoito
○ Terve rintaranka murtuu harvoin (poislukien ThXII) pienienergisissä vammoissa.
■ Jos selkäydin vaurioituu → parapareesi tai -plegiaoireisto
■ Osteoporoottiset murtumat vanhuksilla → nikama painuu kiilamaisesti kyfoosiin → konservatiivinen hoito, rtg kontrolli 1 ja 2 viikon kohdalla → jos lisäkyfotisoitumista tapahtuu seurannassa konsultoi ortopedia
■ Lapojen välinen kipu vähäisen vamman tai raskaamman fyysisen suorituksen jälkeen yleensä lihasperäistä, MUTTA:
● Jos kipu keskilinjassa, ei häviä levossa eikä helpota muutamassa päivässä → viittaa rankaperäiseen kipuun → natiivi-rtg (voi olla lymfooma, myelooma, metastaasi tai tulehdus)
Lannerangan murtumat: hoito
■ Kiilakompressiot:
● < 50 % etuosan kasaanpainuma ja/tai 20-30 asteen kyfoosikulma vammatasossa → konservatiivinen hoito → asento kontrolloidaan 1-2 viikon kohdalla → Vältettävä kumarruksia ja raskaiden taakkojen nostoa 3 kk (kyfoosikulma pahenee) → harkitse ekstensiotukiliiviä
○ HUOM! Vaatii pystyasennossa otetut natiivikuvat
○ Loppukontrolli ja rtg-kuva omalla terveysasemalla 12 vkon kuluttua
● Kivun takia saatetaan tarvita vuodeosastohoitoa.
○ Mobilisoidaan varhain kivun sallimissa rajoissa.
● Pahin kipu hellittää usein 1-2 viikossa, jos ei → konsultoi ortopedia
○ Kipu saattaa vamman jälkeen kestää vuosia.
● Mieti osteoporoosin mahdollisuutta → D-vitamiini + Ca lisät, harkitaan bisfosfonaattihoitoa
○ Knoppi: kipuun voi antaa nenäsumutteena kalsitoniinia
■ Burst murtuma (kolmen pilarin murtuma) → instabiili → ESH, vaatii TT:n
Olecranonin murtuma: etiologia
Usein kaatumisvamman seurauksena saadaan suora isku kyynärluun yläosaan posteriorisesti.
Olecranonin murtuma: hoito
AINA ortopedin arvioon!
○ Käytännössä olecranonin murtuma on aina dislokoitunut ja hoidetaan
operatiivisesti
○ Ei dislokaatiota, ei pirstaleisuutta (harvinainen)
■ alle 2 mm diastaasia, nivelpinnassa ei pykälää
■ Kulmakipsi 3-4 vko olkavarren yläosasta rystysiin
■ Rtg-kontrollit: 1 ja 2 vko
Virtsaumpi: keskeistä
● Äkillinen, oireinen virtsaumpi tulee hoitaa välittömästi ensimmäisessä hoitopaikassa.
● Runsaan retention (yli 1 000 ml) jatkohoito aloitetaan välittömästi kystostomialla, kestokatetrilla tai toistokatetroinnein.
● Potilaan lääkitys voi aiheuttaa retentiota (antikolinergit ja sympatomimeetit).
