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PHA-2062 Système respiratoire II #1 > Mal aigu des montagnes > Flashcards

Flashcards in Mal aigu des montagnes Deck (34)
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1

Conséquences de l'altitude

• Raréfaction de l’O2.
*la fraction d'O2 dans l'air inspiré reste la même, soit 21%, mais la pression atmosphérique diminue donc la pression partielle d'O2 inspirée s'abaisse aussi
• Diminution de la température (6,5OC par 1000 m):
- hypothermie;
- engelure.
• Diminution du taux d’humidité.
• Augmentation de la radiation ultraviolette (4% par 300 m):
-coup de soleil;
-cancer de la peau;
-kératoconjonctivite(cécité des neiges);
-cataractes.
• Déshydratation pernicieuse (causée par l’effort physique et la diminution de l’humidité)

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Expliquez les réactions générales de l'organisme à l'altitude

Deux mécanismes qui dépensent bcp d'énergie
A. Dès l’arrivée en altitude et pour les premiers jours
• ↑ ventilation (hyperventilation):
-↑ fréquence respiratoire;
-↑ volume respiratoire.
• Activation du système adrénergique
-↑ FC;
-↑ TA (5-10 mm Hg tant diastolique que systolique).

B. Après quelques jours en altitude
• ↑ transport de l’oxygène: ↑ GR (≈ 1 sem. à une altitude suffisante d'au moins 1 500 m)
• ↓ distance de diffusion entre capillaire-mitochondrie*c'est pendant cette phase que des signes de MAM peuvent apparaître

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Expliquez l'acclimatation du système respiratoire

= Réponse ventilatoire à l'hypoxie (varie d'un individu à l'autre)
- ↑ fréquence et volume respiratoire = ↑ élimination CO2 = alcalose respiratoire = ↑ excrétion HCO3 (reins) = ↑ diurèse = retour pH normal en 4 jours

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Expliquez l'acclimatation du système sanguin

- ↑ affinité de l’O2 pour l’Hb
(en raison de l'alcalose) = ↑ de la SpO2.
- Après quelques heures:
• ↑ concentration d’Hb
causée par une diurèse plus
importante (hémoconcentration)
• ↑ de l’EPO
= ↑ production de GR
(augmentation de Hb en 10-14 jours).

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Expliquez l'acclimatation du système circulatoire

A. Au niveau systémique
- ↑ activité du système sympathique = ↑ FC, TA, DC et du tonus veineux.
(La FC s’abaissera après quelques jours en altitude, mais demeurera tout de
même plus élevée que la valeur habituelle au niveau de la mer)
B. Au niveau cérébral
- Hypoxie entraine une vasodilatation et Hypocapnie entraine une vasoconstriction
C. Au niveau pulmonaire
- Vasoconstriction au niveau de la vascularisation pulmonaire = ↑ résistance
vasculaire pulmonaire et ↑ PaO2

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De quoi dépend notre capacité d'acclimatation

• Varie d’un individu à l’autre.
• Dépend de plusieurs facteurs:
• La vitesse d’ascension.
• L’altitude atteinte.
• Capacité intrinsèque de l’individu à compenser la diminution de PaO2
(variation génétique et anatomique), conditions médicales (ex.:
cardiaque et pulmonaire).
• Autres facteurs extrinsèque:
- R-OH;
- Rx;
- Température;

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Facteurs de risque de MAM

• Susceptibilité individuelle (génétique).
• Risque augmente lors d’ascension rapide à de haute altitude:
- Différence d’altitude entre deux nuits consécutives >300-500m au-delà de
2500m avant acclimatation.
• Exercice vigoureux pendant la phase initiale d’acclimatation.
• ATCD de MAM
*le fait de ne pas avoir présenter les Sx du MAM lors d’ascensions précédentes ≠ facteur de
protection.
• Âge<50ans
• Utilisation de substances (R-OH, sédatifs hypnotiques) ou toutes conditions
interférant avec l’acclimatation.
• Le fait de résider à une altitude <900m.
• Déshydratation.
• Obésité.
• Migraine.
• Comorbidités (souvent cardio-pulmonaires)

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Symptômes de MAM

- 6-24 heures après l’arrivée en altitude
- Sx sont pires le
2e et le 3e jour en altitude (si aucun Tx) et disparaissent vers
le 4e-5e jour si l’on cesse l’ascension dès leur
apparition (peuvent revenir si on poursuit ascension)
- Similaire à un hangover : mal de tête (résistant analgésique, fatigue, étourdissements, trouble du sommeil

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Conditions pour lesquelles une l’utilisation d’une prophylaxie pharmacologique sera nécessaire pour MAM

• ATCD de MAM;
• Risque associé à l’ascension planifiée (ex.: ascension rapide à > 3000 m);
• Lorsque le patient est à haut risque de développer une maladie de haute altitude
• Certains patients présentant des comorbidités exacerbées par l’environnement hypoxique(cardiopathie ischémique, MPOC, anémie falciforme, fibrose kystique, etc.) même si altitude modérée
• Certains patients à risque modéré (doit être discuté avec le patient, Tx pourrait être bénéfique);

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Quel est l'agent de premier recours en prévention du MAM?

Acétazolamide
125 mg (250 mg si > 100 kg) per os BID.
-Débuter 24-48 heures avant l’ascension ou avant d’atteindre 2 500m. Poursuivre 48 heures après l’atteinte de l’altitude maximale ou la redescente (selon ce qui survient en premier).
*n'est plus efficace après quelques jours en raison d'une déplétion en HCO3

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Quel est l'alternative à l'acétazolamide en prévention du MAM?

Dexaméthasone
2 mg Q6H ou 4mg Q12H
- Débuter le jour de l’ascension. Poursuivre 2-3 jours après l’atteinte de l’altitude maximale ou la redescente (max.: 7-10 jours)
* Contrairement à l’acétazolamide, la dexaméthasone n’affecte pas la ventilation et ne facilite pas l’acclimatation = Surveillance des Sx+++ lors d’arrêt brusque: rebond possible

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Quel est le mécanisme d'action de l'acétazolamide en lien avec le MAM?

• Il agit au niveau rénal: il augmente l’excrétion rénale au niveau du tubule contourné proximal de HCO-3 via l’inhibition de l’anhydrase carbonique= acidose métabolique qui compense l’alcalose respiratoire = ↑ ventilation, PaO2 et ↓ PaCo2.
• Il agit au niveau central sur le centre de la respiration:
- Prévient la conversion du dioxyde de carbone en HCO-3 = ↑PCO2 au niveau des chimiorécepteurs périphériques et centraux = ↑ventilation par minute.
- Il augmente la concentration en ions H+= contrecarre l'effet de l’alcalose respiratoire.

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effets indésirables de l'acétazolamide

Bien toléré en général, essai thérapeutique 48h avant ascension serait prudent
• Paresthésies au niveau des mains et des pieds (effet indésirable le plus fréquent, diminue lors d’une utilisation continue et cesse lors de l’arrêt de la prise).
• Altération du goût des breuvages pétillants:
• Polyurie.
• Déshydration.
• No.
• Somnolence.
• Fatigue (déshydratation?).
• Étourdissements.
• Perte de K+sanguin.
• Maux de tête (complique l’évaluation du MAM).
• Impuissance sexuelle.
• Myopie.

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contre-indications de l'acétazolamide

• Lithium (diminution sérique possible);
• DFGe< 10 ml/min;
• Acidose métabolique;
• Hypokaliémie, hypercalcémie, hyperphosphatémie;
• Lithiase urinaire récurrente;
• IH;
• Attention si patient qui prend de haute dose de façon chronique d’ASA;
• Éviter l’usage concomitant
De topiramate et d’un autre inhibiteur de l’anhydrase carbonique utilisé en ophtalmologie (effet additif au niveau systémique).
• Éviter premier trimestre de grossesse et après la 36e semaine
• Allergie aux sulfas et personnes avec de multiples allergies

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Critères et symptômes pour diagnostiquer MAM

• Critères (les 3 doivent être présents):
1. une augmentation récente de l’altitude
2. un séjour d’au moins plusieurs heures à la nouvelle altitude
3. la présence de maux de tête
• Symptômes (au moins un Sxprésent):
1. un trouble gastro-intestinal (anorexie, nausées ou vomissements)
2. de la fatigue ou de la faiblesse
3. des étourdissements ou des vertiges
4. d’un trouble du sommeil.

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Traitement non pharmacologique du MAM

• Interrompre l’ascension et prévoir un repos et une acclimatation à la même altitude (acclimatation peut prendre de 12 heures à 4 jours).
• Descendre à une altitude inférieure d’au moins 500 m de celle à laquelle les Sx se sont manifestés permet de les diminuer
• Descendre immédiatement si:
- Sx sévère (Score du lac Louise ≥6): troubles neurologiques (ataxie ou altération de la conscience) et/ou Sx d’oedème pulmonaire, et/ou
• les Sx évoluent à la même altitude durant l’acclimatation ou le traitement.
• Se réhydrater, puisque les Sx de déshydratation ressemblent à ceux du MAM.

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Traitement pharmacologique du MAM

• Utilisation d’ibuprofène ou d’acétaminophène à dose thérapeutique pour soulager les céphalées + antiémétique PRN si nausées.
• Si la descente est impossible, si les Sx de MAM sont plus sévères ou si malgré l’arrêt de l’ascension et le repos les Sx perdurent= utiliser l’acétazolamide:
- accélère l’acclimatation;
- permet une résolution des Sx en 12-24h;
• si pas de résolution des Sx ou évolution de ceux-ci descendre de 500-1000m + consultation rapide d’un médecin si aggravation des Sx ou non disparition de ceux-ci.
• Si résolution plus rapide des Sx désirée: dexaméthasone
-Agit en 2-4h
-Aucune effet sur l’acclimatation, ne permet que de diminuer les Sx.
- Utilisation seule non recommandée: doit être combiner avec la descente OU l’acétazolamide.
• Utilisation HS d’O2(≈redescente) améliore les Sx(céphalées):
- pas toujours possible/disponible;
- entrave l’acclimatation.

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Signaux d'alarme MAM

il est important de redescendre immédiatement(descente minimale de ≥500m) et consultation médicale nécessaire si:
• Score du Lac Louise ≥ 6 ou Score de Hackett>6;
• Persistance des Sx malgré l’utilisation de la prophylaxie et la diminution d’altitude;
• Exacerbation du MAM jusqu’à l’ataxie et l’altération de l’état de conscience;
• Tachypnée persistante au repos;
• Tachycardie persistante au repos;
• Dyspnée importante au repos;
• Toux d’abord sèche, puis productive avec expectorations mousseuses rosées

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Caractéristiques et Tx de Œdème localisé de haute altitude (OLHA)

OEdème au niveau des extrémités(poignets/chevilles) et du visage (autour des yeux).
• Peut être associé ou non avec un MAM.
• Fréquence 2 fois plus élevée chez ♀que chez ♂.
• Tx: utilisation de diurétiques (attention au risque de déshydratation)

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Caractéristiques et Tx de la RESPIRATION PÉRIODIQUE OU DE CHEYNE-STOKES

• Perturbation du rythme respiratoire pendant le sommeil survenant à une altitude >2 500m et devient très fréquent à une altitude supérieure.
• Causé par les deux mécanismes opposés qui régissent le centre respiratoire:
- Le corps tolère une plus grande quantité de CO2 pendant le sommeil. Le rythme respiratoire ralentit afin d’augmenter la quantité de CO2 dans le sang ad pause respiratoire (période d’apnée du sommeil) +/-longue (qquessecondes à plus de 10 secondes);
- La chute d’O2 qui s’ensuit stimule le centre respiratoire. La respiration repart brutalement en s’accélérant ce qui réveille l’alpiniste;
• Ce phénomène se produit en boucle (ad 150 fois par heure) = Sommeil peut être perturbé chez certaines personnes: difficulté de récupération=grande fatigue.
• Pas dangereux, mais pourrait être à l’origine du MAM, de l’OCHA et de l’OPHA.
• Acétazolamide HS pourrait aider à améliorer le sommeil

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Symptômes de Œdème cérébral de haute altitude (OCHA)

En plus des signes et symptômes de MAM:
• Démarche ataxique (manque de coordination des mouvements: difficulté à marcher en suivant une ligne droite en mettant le talon au bout des orteils de l’autre pied, chutes répétitives, instabilité en position debout, etc.);
• Lassitude sévère;
• Changement de comportement ( se mettre à l’écart, sautes d’humeur inhabituelles, etc.);
• Déclin progressif au niveau de l’état mental et de la conscience (hallucinations, irritabilité, confusion, somnolence, stupeur et finalement coma).

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Traitement Œdème cérébral de haute altitude (OCHA)

• Diagnostic précoce = +++ important.
• Afin de prévenir le décès, dès apparition d’ataxie ou d’altération de la conscience: amorcer STAT la descente (1 000 m) pendant que la personne est encore en mesure de le faire.
• Si descente impossible (mesures temporaires ad descente):
Txhyperbare associé à l’O2Tx (si oxymétrie disponible: maintient de SaO2>90%).
• Dexaméthasone 8-10 mg STAT per os, IM, ou IV puis 4 mg Q6H.
- Association possible avec acétazolamide
- À poursuivre jusqu’à 24 heures après la résolution des symptômes ou ad descente complétée (max.: 7-10 jours).

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Facteurs associés à une augmentation de l’incidence d'Œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA)

• Prédisposition génétique;
• Jeune âge;
• Sexe masculin;
• IVRS;
• Exercice vigoureux;
• Froid;
• Trisomie 21;
• Résident en haute altitude: retour d’un séjour en basse altitude;
• Anomalie préexistante de la circulation pulmonaire (ex.: hypertension pulmonaire, atrésie unilatérale de l’artère pulmonaire, etc.).

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Symptômes d'Œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA)

• Au moins deux des Sx suivants:
- Dyspnée au repos;
- Toux;
- Fatigue ou diminution de la performance à l’effort;
- Sensation de congestion thoracique.
ET
• Au moins deux des signes suivants;
- Râles ou sifflements dans un segment pulmonaire;
- Cyanose centrale;
- Tachypnée;
- Tachycardie.

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Prophylaxie de l'Œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA)

à prévoir pour:
• les patients avec ATCD d’OPHA ;
• les patients à risque de développer un OPHA qui vont à une altitude >2 500m sans acclimatation
= Nifédipine XL

Alternatives
- Sildénafil, Tadalafil
- Dexaméthasone
- Acétazolamide
- Salmétérol

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Traitement de l'Œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA)

• La redescente est urgente et obligatoire dès la suspicion d’OPHA!!!!
(Descente de 500-1000m entraine une amélioration rapide des Sx bénins d’OPHA)
• Dans les cas légers si accès à O2 : traitement à l’altitude actuelle + repos = possible.
• Repos(exercice minimum), position assise et éviter le froid (augmente la pression au niveau des artères pulmonaires).
• La supplémentation en O2à fort débit est la première ligne de traitement lorsque disponible.
• O2+ redescente (simulée (avec tronc incliné) ou réelle) sont souvent efficaces et semblent supérieur au tx pharmacologique
• NifédipineXL continue jusqu’à ce que la descente soit complétée, les symptômes soient résolus et que la saturation est normale pour l’altitude
ou Sildénafil, Tadalafil

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Pathologie exacerbées par la haute altitude

Aviser de avisés de consulter un médecin avant d'entreprendre un voyage en haute altitude
• Diverses maladies cardiaques congénitales et valvulaires;
• Hypertension pulmonaire primaire et secondaire;
• Maladie coronarienne symptomatique;
• MPOC et IC décompensés;
• Anémie falciforme;
• Apnée du sommeil obstructive;
• Rétention urinaire causée par HBP;
• Grossesse à haut risque;
• Kératotomie radiaire.

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Enfants et altitude

• Les enfants sont très sensibles à l’hypoxie= Sx de MAM et désaturation en O2importante.
• Il faut éviter de faire des ascensions de plus de 300m au dessus de 2 500m.
• La susceptibilité au MAM est la même que celle chez les adultes.
• Contrairement à l’adulte, le développement d’un MAM en altitude n’est pas prédictif de récidive lors de séjours futurs.
• Certains experts déconseillent un voyage en haute altitude chez les enfants < 12 mois (certains auteurs <18mois).
• À partir de 8 ans, les Sxsont les mêmes que chez l’adulte. Chez les enfants plus jeunes le MAM se manifeste par:
- Irritabilité accrue, manque d’entrain, diminution du sommeil et d’appétit.

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Conditions neurologiques et altitude

• Les patients qui ont des céphalées chroniques ont davantage tendance à développer des maux de tête et un MAM en altitude.
- Lors de l’évaluation, demander au patient si histoire familiale de migraine, car altitude peut précipiter un premier épisode de migraine.
- Patient avec migraine avec aura sont à risque de déclencher des crises en altitude.
• L’incidence d’ICT peut être accru en haute altitude. Le fait d’avoir une atteinte cérébrovasculaireaugmente ce risque. =max 3000m.
• La haute altitude pourrait baisser le seuil de convulsion.
- Pas de risque supplémentaire pour personnes dont la pathologie est traitée et contrôlée.
- Attention aux personne qui n’ont jamais fait de crise, mais avec ATCD familial de seuil épileptique baspremière crise peut se déclencher en altitude

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Diabète et altitude

• Le diabète n’augmente pas le risque de souffrir d’une maladie de haute altitude, mais cette pathologie peut entraîner des difficultés (contrôle de glycémie)
• Bilan de santé complet est nécessaire avant un séjour en altitude (évaluation des complications micro et macro-vasculaires
• utiliser glucomètre de type glucose déshydrogénase

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Contraception hormonale et altitude

Exposition à l’altitude seule pourrait être un facteur de risque indépendant de thrombose.
• CH augmente le risque de thrombose au niveau de la mer (+++ si ≥35 ans et tabagisme).
• Pas d’étude sur la combinaison de CH + altitude (rapport de cas seulement): pas d’évidence que cette combinaison augmente le risque de thrombose chez une patiente présentant un risque faible.
• Valider la présence d’autres facteurs de risque de thrombose (tabagisme, âge, ATCD de TVP, etc.).
- Possibilité de modifier pour CO contenant seulement un progestatif.
- Aviser la patiente de la possible augmentation du risque de thrombose en altitude.
- S’assurer d’une hydratation adéquate + éviter l’ immobilité + éviter le tabagisme.

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Grossesse et altitude

Le risque varie en fonction du trimestre et de la santé de la mère.
• Voyage à altitude modérée (ad 2 500m) pendant une grossesse qui se déroule normalement semble sécuritaire.
• Les grossesse à risque peuvent se détériorer en altitude: une femme enceinte devrait être évaluée par un médecin pour s’assurer que sa grossesse est normale avant de se rendre en haute altitude.
• Acétazolamide et nifédipine(calcium joue un rôle dans l’embryogenèse) = CI au premier trimestre.

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Maladie cardiaque et altitude

• L’HTA n’augmente pas le risque de souffrir de maladie de haute altitude. Augmentation de la résistance vasculaire augmente la TA au cours des premières semaines en altitude:
- Fonction systolique préservée (même en altitude extrême).
- Prise régulière de la TA en altitude chez hypertendus = recommandée.
• Il n’y a pas de risque accru de mort subite par maladie cardiaque en haute altitude. Par contre la combinaison de l’exercice et de l’hypoxie = un risque surtout si la personne n’est pas active physiquement.
*Bêta-Bloquant: diminue la tolérance à l’effort
• Altitude a des effets plus graves chez patients avec maladie coronarienne, IC, arythmie, maladie cardiaque congénitale

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Effet de l'altitude sur l'asthme allergique

Asthme allergique a tendance à s’améliorer en altitude:
• diminution des allergènes et de la pollution atmosphérique;
• densité plus faible de l’air.