MSP224 - Asthénie II (hématologique & systémique) Flashcards
(22 cards)
Asthénie → Classification des DDx?
NON-ORGANIQUE → ex.:
● Dépression
● Anxiété
● Troubles psychotiques
● Fibromyalgie
● Troubles somatoformes
(…)
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IDIOPATHIQUE → ex.:
● Syndrome de fatigue chronique
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ORGANIQUE:
**≈10% des fatigues évaluées en 1ère ligne ont une cause organique
(1) INFECTIEUSE → ex.:
● Mononucléose
● Endocardite
● Tuberculose
● VIH
● Hépatite
(…)
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(2) INFLAMMATOIRE → ex.:
● Vasculite (polymyalgia rheumatica)
● Collagénose (PAR, myosite inflammatoire…)
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(3) INSUFFISANCE D’ORGANE → ex.:
● Rénale, hépatique, cardiaque, pulmonaire …
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(4) GROSSESSE
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(5) ENDOCRINIENNE:
● Diabète
● Hypothyroïdie & hyperthyroïdie
● Insuffisance surrénalienne
● Maladie de Cushing
● Ménopause
● Hypogonadisme chez l’homme
● Masse hypophysaire (limitée à hypopituitarisme)
● Acromégalie
● Déficit en GH
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(6) MÉTABOLIQUE → ex.:
● Hypo- & hypercalcémie
● Hypo- & hyperphosphatémie
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(7) NÉOPLASIQUE/HÉMATOLOGIQUE (8 sous-catégories):
● Anémies microcytaires:
♦Ferriprives
♦Inflammatoires
♦Traits thalassémiques
● Anémies normocytaires
♦Insuffisance rénale chronique
♦Inflammatoire
♦Infiltration médullaire & aplasie
♦Cause mixte
♦Syndromes myélodysplasiques
● Anémies macrocytaires:
♦Régénératives → incluant anémies hémolytiques auto-immunes & anémies hémolytiques allo-immunes & non immunes
♦Non mégalobastiques → incluant alcool, syndromes myélodysplasiques, hypothyroïdie, & maladies hépatiques
♦Mégaloblastiques
● Néoplasies myéloprolifératives chroniques:
♦Polycythémie vraie
♦Thrombocytose essentielle
♦Myélofibrose
♦Leucémie myéloïde chronique
● Dyscrasie plasmocytaire:
♦Myélome multiple
♦Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
● Hémochromatose
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(8) TOXICOLOGIQUE:
● Médicaments
● Drogues
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(9) DÉGÉNÉRATIVE → ex.:
● Sclérose en plaques (SEP)
● Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
● Myasthénie grave
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(10) SOMMEIL → ex.:
● Troubles du sommeil
● Apnée du sommeil
● Insomnie
Asthénie → Classification temporelle, Red flags à rechercher & bilans de base & ciblé?
CLASSIFICATION TEMPORELLE DE LA FATIGUE:
● Aiguë → <1mois
● Subaiguë → 1 à 6 mois
● Chronique → >6 mois
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RED FLAGS → POUVANT ORIENTER LES BILANS:
● Perte de poids & diaphorèse nocturne
● Perte de vision & faiblesse focalisé (ICT)
● Signes neuro, changement vison & Incontinence urinaire (SEP)
● Méléna (Saignement GI)
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BILAN DE BASE:
● FSC
● Électrolytes
● VS et/ou CRP
● Glycémie & HbA1c
● Bilan hépatique
● Créatinine
● Bilan martial
● Bilan phosphocalcique
● TSH
● Albumine
● CK
● Analyse d’urine
● Examens de dépistage approprié pour l’âge (ex.: mammographie)
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BILAN CIBLÉ SELON SUSPICION/TROUVAILLES:
● Monotest
● Sérologie VIH & hépatite C
● Sérologie pour maladie de Lyme (en région endémique)
● Test cutané à la tuberculine
● Hémoculture
● FAN & facteur rhumatoïde
● Électrophorèse des protéines
● Cortisol sérique
● Testostérone (si dysfonction sexuel)
● Radiographie pulmonaire
● Échographie abdominale (rénale)
● Vitamine B12, B9 (selon notes P-M)
**Évaluation psychiatrique PRN
Hématopoïèse → Sites & cellules souches?
SITES DE L’HÉMATOPOÏÈSE EN FONCTION DE L’ÂGE:
● Foetus (sites les + important):
♦0 à 2 mois → Sac vitellin
♦2 à 7 mois → Foie & rate (jusqu’à ≈ 2 semaine après naissance
♦5 à 9 mois → Moelle osseuse (devient le site ++ important à partir de 6-7 mois)
● Enfants → Moelle osseuse (de presque tous les os)
● Adultes → Moelle osseuse de:
♦Squelette axial (vertèbres, côtes, sternum, crâne, sacrum & pelvis)
♦Épiphyse proximale de fémur & humérus
**DONC, chez enfants & adultes normales → moelle osseuse = la seule source de nouvelles © sanguines
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CELLULES SOUCHES & LIGNÉES:
(1) Cellule souche hématopoïétique pluripotentielles
● © la + primitive
● = Rare → 1 seule © souche/20 millions de © nucléées dans moelle osseuse
● Capacité d’auto-renouvellement élevée → Division cellulaire donne 2 © filles:
♦1 des © remplace la © souche (auto-renouvellement)
♦L’autre est engagée dans la différentiation (devient progéniteurs multipotentiels → © progénitrice commune lymphoïde OU myéloïde)
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(2) Progéniteurs multipotentiels
→ Cellules intermédiaires qui sont engagées à produire une certaine lignée (2 types)
● © progénitrice commune myéloïde (= CFU-GEMM) → donne lieu à:
♦G → Granulocytes
♦E → Érythrocytes
♦M → Monocytes
♦M → Mégakaryocytes
● © progénitrice commune lymphoïde → donne lieu à:
♦Lymphocytes (B & T)
♦Cellules NK
**NOTE: Rate, ganglions lymphatiques & thymus = sites 2aires de production de lymphocytes
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(3) Progéniteurs subséquents (après CFU-GEMM, i.e., © progénitrice commune myéloïde:
● BFU-E (= burst‐forming unit erythroid) → devient CFU-E (érythrocytes)
● CFU-MEG = progéniteur mégakaryocyte (plaquettes)
● CFU-GMEo → donne lieu à 2 lignés:
♦CFU-GM = progéniteur granulocyte-monocyte → donne lieu à CFU-G (neutrophiles) & CFU-M (monocytes)
♦CFU-Eo = progéniteur éosinophile (éosinophiles)
● CFU-Baso (basophiles)
**RÉSUMÉ DES PROGÉNITEURS UNIPOTENTIELS MYELOÏDES:
● CFU-E (érythrocytes)
● CFU-MEG (plaquettes)
● CFU-G (neutrophiles)
● CFU-M (monocytes)
● CFU-Eo (eosinophiles)
● CFU-Baso (basophiles)
Anémie → Définition & Classification selon VGM?
DÉFINITION:
● ↓[Hémoglobine]:
♦Homme: <135 g/L
♦Femme: <115 g/L
♦Enfants (de 2 ans jusqu’à puberté): <110 g/L
♦Nouveau-né: <140 g/L (à la naissance)
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CLASSIFICATION SELON VGM:
(1) ANÉMIE MICRYOCYTAIRE (VGM <80 fL):
● Anémie ferriprive
● Maladie inflammatoire chronique
● Thalassamie
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(2) ANÉMIE NORMOCYTAIRE (VGM entre 80 & 100 fL):
a) Si ↑réticulocytes (régénérative):
● Anémie hémolytique
● Saignement
b) Si ↓réticulocytes (arégénérative):
● Insuffisance de moelle osseuse (entraine pancytopénie)
♦Anémie aplasique
♦Infiltration médullaire → Myélofibrose primaire, Leucémie, lymphome, métastases
● Autres causes (n’entraine Ø pancytopénie):
♦Insuffisance rénale chronique (Ø production EPO)
♦Anémie inflammatoire (devient microcytaire si + avancée)
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(3) ANÉMIE MACROCYTAIRE (VGM >100 fL):
a) Si ↑réticulocytes (= Regénérative):
● Anémie hémolytique auto-immune
● Anémie hémolytique allo-immune
● Anémie hémolytique non immune
**Si aregénérative (↓réticulocytes):
b) Mégaloblastique:
● Déficience en B12
● Déficience en B9 (folate)
● Rx (ex.: Methotrexate)
c) Non-mégalobastique:
● Abus d’alcool
● Maladie hépatique
● Hypothyroïdie
● Syndromes myélodysplasiques
● Grossesse
Anémie → Classification des DDx selon mécanismes?
↓ÉRYTHROPOÏÈSE PAR MOELLE OSSEUSE (↓RÉTICULOCYTES):
● Atteinte/désordre de moelle osseuse → ex.: anémie aplasique
● Insuffisance rénal chronique (via ↓production EPO)
● Hypothyroïdie (via ↓hormone thyroïdienne, qui stimule erythropoïèse par moelle osseuse normalement)
● Déficience en vitamine B12/B9 (via ↓synthèse ADN pour produire GR)
● Anémie ferriprive
● Maladie inflammatoire chronique
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PERTE DE SANG:
● Trauma
● Ménorragie
● Saignement GI
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↑DESTRUCTION DE GR (HÉMOLYSE):
(1) INTRAVASCULAIRE:
● Syndrome hémolytique & urémique (SHU)
● Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
● Dommages mécaniques (valves prosthétiques, thrombose, trauma répétitif)
● Parasite intracellulaire
(2) EXTRAVASCULAIRE (destruction via système réticuloendothéliale, i.e., rate & foie):
● Hypersplénisme (Splénomégalie → peut entrainer hypersplénisme → pancytopénie = anémie, thrombocytopénie, neutropénie)
● Anémie falciforme
● Sphérocytose héréditaire
● Malaria
● Déficit du métabolisme des GR:
♦Déficience en G6PD (peut donner intravasculaire aussi)
♦Déficience en pyruvate kinase
Analyse FSC → Interprétation (selon ref MD du QC)?
ABBRÉVIATIONS:
● HGM = Hémoglobine globulaire moyenne (=Hb/nb de GR)
● CHGM = Concentration d’hémoglobine globulaire moyenne (=Hb/hématocrite)
● IDVE = indice de déviation du volume érythrocytaire
♦Correspond à 2 écarts-types de la moyenne de la distribution des tailles de globules rouges
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(1) HÉMOGLOBINE (Hb):
● Dépend de variation physiologique:
♦Âge
♦Sexe
♦Grossesse
● Si ↓Hb → Vérifier VGM (voir étape 2)
● Si ↑Hb → Vérifier Nb d’érythrocytes
♦Si ↑érythrocytes = Polyglobulie
♦Si normal → Peut être hémoconcentration (polyglobulie relative)
(2) VGM (volume globulaire moyen):
a) Si VGM = ↓(anémie microcytaire) → causes les + fréquentes:
● Carence en fer (cause la + fréquente)
♦↓HGM & ↓CHGM
♦↑IDVE
♦↓Réticulocytes
♦Légère thrombocytose (= typique)
● Thalassémie & autres hémoglobinopathies (“”= différence avec anémie ferriprive)
♦↓HGM
♦CHGM = normal (habituellement)
♦↑Érythrocytes*
♦IDVE = normal*
♦Réticulocytes = normal*
● Anémie des maladies chroniques (+ souvent, le VGM est normal)
♦HGM = souvent normal (mais peuvent être ↓, ce qui rend difficile à différencier de l’anémie ferriprive sans bilans + complet)
● Intoxication par le plomb
● Anémies sidéroblastiques (rares, rares, très rares…)
b) Si VGM = ↑ (anémie macrocytaire) → causes les + fréquentes:
● Anémie mégaloblastique:
♦Carence en vitamine B12 ou acide folique (B9) → ↑IDVE, ↓leucocytes, ↓plaquettes, ↓réticulocytes (& granulocytes hypersegmentés = caractéristique de carence en B12)
♦Médicaments
● Anémie avec réticulocytose → hémolyse ou saignement actif
● Anomalies médullaires primaires (myélodysplasie) → Attention: peuvent avoir VGM normal
♦Cytopénies (souvent)
♦↑IDVE
♦↓Réticulocytes
♦Anomalies morphologiques au frottis
● Anomalies lipidiques:
♦Maladie hépatique
♦Hypothyroïdie
♦Hyperlipidémie
● Autres:
♦Abus d’alcool
♦Myélome multiple
b) Si VGM = normal (anémie normocytaire) → causes les + fréquentes:
● Maladie chronique
● Anémie ferriprive légère
● Maladie rénale
● Maladie hépatique
● Maladie endocrinienne (ex.: hypothyroïdie)
● Maladie de la moelle
● Anémie microcytaire et macrocytaire combinée
(carence en fer et en acide folique, par exemple)
(3) TAUX DE RÉTICULOCYTES:
● ↑Réticulocytes → indique régénération médullaire
♦Spoliations sanguines aiguës
♦Hémolyse
● ↓Réticulocytes → indique anémie hypoproliférative = associé à plusieurs problèmes → donc vérifier autres choses - exemples:
♦Pancytopénie → aplasie médullaire & hypersplénisme
♦Anomalie des globules blancs → syndromes myéloprolifératifs ou lymphoprolifératifs
♦Anomalie des GR (frotti)
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(4) IDVE (INDICE DE DÉVIATION DU VOLUME ÉRYTHROCYTAIRE):
**IDVE = indice d’anisocytose (variation de la taille des GR)
● IDVE = ↑:
♦Anémie ferriprive
♦Syndromes myelodysplasiques
♦Carence en B12 ou B9
**IDVE = N en cas de trait thalassémique (α ou β)
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(5) CHGM (CONCENTRATION D’HÉMOGLOBINE GLOBULAIRE MOYENNE):
● Si ↑CHGM → Hémolyse (une des seules affections)
Frottis sanguins → Anomalies des globules rouges & pathologie associée?
● Acanthocytes → Fréquemment associée à désordres métaboliques (ex.: insuffisance rénale)
● Anisocytose (↑IDVE):
♦Anémie ferriprive
♦Syndromes myelodysplasiques
♦Carence en B12 ou B9
● Basophilie ponctuée:
♦Hémoglobinopathies
♦Syndromes myélodysplasiques
● Codocytes (cellules cibles):
♦Anémie ferriprive
♦Hémoglobinopathie
♦Atteinte hépatique
● Dacryocytes → atteinte ou infiltration médullaire
● Drépanocytes → anémie falciforme (rarement dans traits falciformes)
● Elliptocytes:
♦Elliptocytose héréditaire
♦Anémie ferriprive
♦Atteinte hépatique
● Corps de Howell-Joly → Post-splénectomie
● Sphérocytes
♦Sphérocytose héréditaire
♦Anémie hémolytique
● Schistocytes → Anémie micro-angiopathique
♦Coagulation intravasculaire disséminée
♦Purpura thrombotique thrombocytopénique
Anémie ferriprive → Signes/Sx?
**À terminer (ref APÉ)
SYMPTÔMES:
(1) SX GÉNÉRAUX (D’ANÉMIE):
●
(2) SX SPÉCIFIQUE AU DÉFICIT EN FER:
● Glossite indolore (inflammation langue)
● Chéilite angulaire (fissures aux coins de bouche)
● Koïlonychie (ongles en cuillère)
● Pica (envies alimentaires inhabituelles)
♦Adultes = glace ++
● Syndrome des jambes sans repos
● Chez les enfants:
♦Irritabilité
♦Fonction cognitive faible
♦Déclin développement psychomoteur → ce retard de développement = réversible (avec supplémentation)
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝ []
© ° β α μ s² s³
❤️ ♥
Myélome multiple → Définition, épidémiologie & pathophysiologie
DÉFINITION:
● = Maladie néoplasique avec prolifération maligne des plasmocytes de la moelle osseuse (MO) dérivés d’un clone unique (monoclonale) → maladie est caractérisée par:
♦Accumulation de plasmocytes dans MO
♦Présence d’une protéine monoclonale dans le sérum et/ou l’urine (donc production excessive d’une immunoglobuline monoclonale)
♦Chez patient symptomatique: lésions tissulaires associées
● Définition “paraprotéine” = bande d’immunoglobuline monoclonale dans le sérum
♦Normalement, immunoglobulines = polyclonales
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ÉPIDÉMIOLOGIE:
● 90% des cas → chez >40 ans
♦Pic d’incidence = entre 65 & 70 ans
● Noirs ++ (2x + fréquents que chez blancs ou asiatiques)
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PATHOPHYSIOLOGIE:
● La ©myélomateuse = un plasmocyte post-centre germinatif qui a subi switch de classe d’Ig & hypermutation somatique & qui sécrète la paraprotéine présente dans le sérum
♦Donc normalement, Ig sériques sont polyclonales & représentent une production combinée de millions de plasmocytes différents
♦Dans myélome multiple → Paraprotéine (pic monoclonal à l’électrophorèse des protéines) représente synthèse excessive d’Ig par un seul clône
● Presque tous les cas se développe à partir de MGUS pré-existante (monoclonal gammopathy of undetermined significance, i.e., gammapathie monoclonale de signification indéterminée)
♦Majorité des changements génétiques précoces sont présents au stade MGUS, mais clône = considérablement + petit
● Cellules de myélome adhèrent aux © stromales de MO & à matrice extracellulaire via molécules d’adhésion → inhibe leur apoptose & stimule libération de cytokines
♦↑RANKL (produit par © stromales & plasmocytes) → active ostéoclaste (via liaison de RANK sur leur surface) → Lésions ostéolytiques
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**ÉVOLUTION:
(1) MGUS:
● Asymptomatique
● Plasmocytes dans MO → <10%
● Paraprotéine → <30 g/L
● Immunoglobuline normale = N
● Ratio de chaine légère libre → normal à anormal
● Progression à myélome symptomatique → 1% par année
(2) Myélome multiple indolent:
● Asymptomatique
● Plasmocytes dans MO → ≥10%
● Paraprotéine → ≥30 g/L
● Immunoglobuline normale = ↓
● Ratio de chaine légère libre → Anormal
● Progression à myélome symptomatique → 10% par année
(3) Myélome multiple symptomatique:
● Plasmocytes dans MO → ≥10%
● Paraprotéine → ≥30 g/L
● Immunoglobuline normale = ↓
● Ratio de chaine légère libre → Anormal
● Manifestations cliniques (CRAB):
♦HyperCalcémie
♦Renal failure (IR)
♦Anémie
♦Bone lésions (lésions osseuses)
Myélome multiple → Signes/Sx, investigations & Dx?
SIGNES/SYMPTÔMES → Signes de dommages tissulaires
**Acronyme CRAB:
♦HyperCalcémie
♦Renal failure (IR)
♦Anémie
♦Bone lésions (lésions osseuses)
● Douleurs osseuses → Surtout au dos
♦Résultat d’effondrement vertébral & fractures pathologiques
● Sx d’anémie → Léthargie et/ou faiblesse
● Infections récurrentes → liée à:
♦Production d’anticorps déficiente
♦Immunité à médiation cellulaire anormale
♦Neutropénie
● Insuffisance rénale et/ou hypercalcémie:
♦Polydipsie & polyurie
♦Anorexie & vomissement
♦Constipation
♦Altération de l’état mental possible
● Susceptibilité aux saignements:
♦Ig monoclonal peut interférer avec fonction plaquettaire & facteurs de coagulation
♦Aussi, thrombocytopénie par insuffisance médullaire (+ tardivement)
● Amyloïdose (5% des cas):
♦Macroglossie
♦Syndrome du tunnel carpien
♦Diarrhée
● Syndrome d’hyperviscosité (2% des cas):
♦Purpura
♦Hémorragie
♦Déficit visuel
♦Sx du SNC
♦Neuropathie
♦Insuffisance cardiaque
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INVESTIGATIONS:
(1) ÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES (SUR SÉRUM & URINES):
● Trouvailles:
♦Pic étroit dans région gamma (γ) de ≥30 g/L
♦↓Immunoglobines normales
● Notes → paraprotéines correspond à:
♦IgG → 60% des cas
♦IgA → 20% des cas
♦Chaines légères seules → presque tous le reste des cas
♦IgD & IgE → <1% des cas
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(2) DOSAGE DES CHAINES LÉGÈRES LIBRES:
● ↑Chaines légères (κ ou λ) → paraprotéinémie
♦Selon laquelle est synthétisée en excès par plasmocytes & Ø couplée avec chaine lourde
● Ratio κ:λ
♦Normal = 0.6
♦Myélome multiple → ratio sera dévié vers un des 2 (selon lequel est exprimé en excès)
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(3) FSC & FROTTIS:
● Anémie normocytaire (ou macrocytaire selon ref) normochrome
♦Hypoproliférative (réticulocytes N ou ↓)
● Neutropénie & thrombocytopénie (si maladie + avancée)
● ↑VS (Vitesse de sédimentation)
● Frottis:
♦Rouleaux érythrocytaires
♦Plasmocytes anormal (chez 15% des patient au frottis; mais 50% des patients avec cytométrie en flux)
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(4) AUTRES BILANS SANGUINS:
● Dosage des immunoglobulines sériques (IgA, IgG, IgM)
♦Immunoparésie → ↓Ig sériques normales
● Hypercalcémie (↑Ca2+) → 45% des cas
♦Phosphatase alcaline = N (mais ↑ suite à fracture pathologique)
● ↑Creatinine (20% des cas) → Facteurs contribuant à IR:
♦Dépots de protéines suite à protéinurie de chaines légères
♦Hypercalcémie
♦Acide urique
♦Amyloïdose
♦Pyelonéphrite
● ↓Albumine (si maladie avancée)
● ↑β2-microglobuline → indicateur de pronostic utile
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(5) BILANS URINAIRES:
● Quantification des chaines légères dans l’urine → Trouvaille = protéinurie de Bence-Jones (chez 2/3 des cas)
● Électrophorèse des protéines urinaires (tel que décrit ci-haut)
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(6) ANALYSE DE MOELLE OSSEUSE:
● Biopsie de MO → Indications:
♦Pic monoclonal de >15g/L (à l’électrophorèse)
♦Si tests initiaux revient anormal (démontrant CRAB) → ↑Ca2+ sérique, ↑Créatinine (IR), ↓Hb (anémie) et/ou lésion osseuse à l’imagerie
● Aspiration & biopsie de MO:
♦Trouvaille = ↑Plasmocytes dans MO (typiquement >20%)
● Cytométrie de flux → confirme caractère monoclonal de l’infiltrat plasmocytaire (montre marqueurs de lignée plasmocytaire)
● Caryotype & autres analyses cytogénétiques
♦Trouvaille = aneuploïdie (presque universelle) & autres
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(7) IMAGERIE:
● En contexte de myélome multiple: RX osseuse (++) → mais ne détecte Ø petites lésions (donc alternative = TDM)
♦Selon APÉ → TDM = examen de choix pour recherche de lésion osseuse
● Si myélome indolent, lorsqu’on suspecte qu’on doit potentiellement initier un Tx (car haut risque de progression) → IRM & TEP-scan = indiqué pour trouver lésion précoce
♦IRM de la colonne vertébrale → nécessaire si on considère myélome multiple asymptomatique (pour détecter lésions osseuses précoces potentielles)
♦TEP Scan → aussi une imagerie sensible
● Trouvailles:
♦Régions ostéolytiques, avec absence de réaction ostéoblastique ou scléroses (60% des cas)
♦Ostéoporose généralisée (20% des cas)
♦Autres: Fractures pathologiques & tassement vertébrale
**NOTE → Scintigraphie osseuse n’est Ø indiqué en contexte de myélome multiple
● Ne permet pas de voir lésions ostéolytiques (voit surtout ostéoblastes → mais réaction ostéoblastique absente en MM)
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DIAGNOSTIC (MM SYMPTOMATIQUE):
(1) Protéine monoclonale dans sang et/ou urine (paraprotéinémie/paraprotéinurie) → pic monoclonal ≥30 g/L
(2) Plasmocytose médullaire ≥10% à l’aspiration de moelle osseuse
(3) Atteinte tissulaire/organes:
● Sx CRAB:
♦HyperCalcémie
♦Renal failure (IR)
♦Anémie
♦Bone lésions (lésions osseuses)
Myélome multiple (MM) → Tx?
TX SPÉCIFIQUE:
● Si MM asymptomatique → Surveillance active
♦Considérer Tx si patient à haut risque
● Si MM symptomatique → Options possibles:
♦Thérapie intensive (Chimiothérapie + Greffe de MO allogénique)
♦Thérapie non-intensive (chimiothérapie conventionnelle)
(1) Thérapie intensive → généralement si <70 ans
● Plusieurs cycles de chimiothérapie à haute dose
● Ensuite, greffe autologue de cellules souches
(2) Thérapie non-intensive → Généralement si >70 ans ou comorbidités
● Chimiothérapie conventionnelle
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TX DE MAINTENANCE (UNE FOIS PLATEAU ATTEINT → PARAPROTÉINE STABLE):
● Arrêt des Tx
● Considérer Tx de maintenance:
♦Thalidomide OU lenalidomide
**Si récurrence (↑paraprotéine):
● Considérer greffe de MO allogénique → surtout si <50 ans
● Sinon:
♦Une seconde greffe autologue de cellules souches (patient <70 ans)
♦Chimiothérapie
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TX DE SUPPORT:
● Biphosphonate → Pour ↓progression de l’atteins osseuse (& améliore survie)
● Si hypercalcémie aiguë:
♦Réhydratation avec salin isotonique
♦Diurétiques
♦Corticostéroïdes
♦Biphosphonates (ensuite)
● Tx anémie → Transfusion ou EPO possible
● Prévention & contrôle de l’IR :
♦Boire 3L d’eau/jour pour limiter accumulation de paraprotéine dans les reins
♦Si insuffisance rénale à la présentation → Réhydratation + contrôle des facteurs contributeurs (ex.: hypercalcémie & hyperurécémie) + dialyse (si nécessaire)
● Saignements (causé par interférence de paraprotéine avec coagulation & par syndrome d’hyperviscosité) → Plasmaphérèse répétée
● Si infections récurrentes → Possible: Prophylaxie de Ig IV, ATB large spectre & antifongiques
♦Vaccination recommandée
● Si paraplégie de compression → Décompression chirurgicale ou radiation
♦Chimiothérapie + CS typiquement ajoutés
Gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) → Épidémiologie, signes/Sx & Tx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● 3-4% des gens de >50 ans
♦↑incidence avec âge
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MANIFESTATIONS CLINIQUES:
● Asymptomatique → absence de CRAB (vs myélome multiple)
● ↑Incidence de:
♦Thrombose (veineuse & artérielle)
♦Ostéoporose
♦Fractures osseuses
● Plasmocytes dans moelle osseuse:
♦Normal (<4%)
OU
♦Légèrement élevée (<10%)
● Électrophorèse des protéines sériques → Pic monoclonale de <30 g/L
● ↑Chaines légères κ ou λ (dans 1/3 des cas)
● [Ig sériques normales] = N (niveau Ø abaissé tel que dans myélome multiple)
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TX:
● Aucun
● Surveillance active pour patient avec MGUS IgG ou IgA → car 1% par année se transforme en myélome multiple
Anémie aplasique → Définition, pathophysiologie & étiologie?
DÉFINITION:
● = Pancytopénie résultant d’une hypoplasie de la moelle osseuse
♦Pancytopénie = ↓numération sanguine de toutes les principales lignées cellulaires → GR, GB & plaquettes
_________________________________
PATHOPHYSIOLOGIE:
● ↓Nb de © souches pluripotentes hématopoïtique + défauc des © souches restantes OU réactions auto-immunes
♦Résultat = elles sont incapables de se diviser & de se différencier pour peupler MO
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ÉTIOLOGIE:
(1) PRIMAIRE:
● Congénital (Fanconi ou sous-types non-Fanconi)
● Idiopathique acquis
(2) SECONDAIRE:
● Radiation (radiothérapie, isotope radioactif, etc)
● Chimique:
♦Benzene
♦Organophosphate
♦DDT & autres pesticides
♦Ecstasy
● Rx:
♦Cyclophosphamide
♦Anthracycline
♦Melphalan
♦Busulfan
♦Nitrosoureas
♦Autres possibles, mais moins souvent (anti-thyroïdien, anti-inflammatoire, anticonvulsivant, antidépresseurs, or, sulphonamides, etc)
● Virus → hépatite & EBV
● Maladie auto-immune → Lupus
● Transfusion associé GVHD
● Thymome
Anémie aplasique → Épidémiologie & Signes/Sx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Peut apparaître à n’importe quel âge → mais pic d’incidence:
♦10-25 ans
♦>60 ans
● + fréquent en Asie (vs Europe)
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SYMPTÔMES:
**Début insidieux ou soudain possible (signes de pancytopénie)
● Manifestations hémorragiques → Mode de présentation typique:
♦Ecchymose
♦Saignement des gencives
♦Épistaxis
♦Ménorragie
● Sx d’anémie
● Hémorragie rétinienne (peut affecter vision)
● Infections (bouche & gorge ++)
♦Infections généralisées possibles (menace souvent la vie)
● Absence de:
♦Hépatomégalie
♦Splénomégalie
♦Élargissement de noeuds lymphatiques
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SIGNES:
(1) Laboratoire:
● Anémie normocytaire (ou macrocytaire)
● ↓Réticulocytes (aregénérative)
● Neutropénie
● Thrombocytopénie
● Frottis → Ø de © anormal dans le sang
● Hypoplasie de la MO avec perte de tissu hématoopoïétique & replacement par graisse (>75% de MO)
● Biopsie MO → zone cellulaires inégales dans un fond hypocellulaire
♦Cellules principales = lymphocytes & plasmocytes
♦Mégacaryocytes sévèrement ↓ ou absents
**NOTE: Analyses cytogénétiques & moléculaires doivent être faites pour exclure formes héréditaires & myélodysplasie
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DX → Selon les caractéristiques ci-haut
**Mais maladie doit être distingué des autres causes de pancytopénie
● Cytométrie en flux → doit être fait pour exclure hémoglobinurie paroxystique nocturne (via certains récepteurs)
● Chez patients + âgés → Myélodysplasie hypoplasie peut ressembler
♦Si présence d’anomalies des cellules sanguines au frottis & modifications cytogénétiques ou moléculaires clonales → suggère myélodysplasie
Test de Coombs → Direct VS indirect?
PRINCIPE GÉNÉRAL:
● Ajout d’Anti-human globulin (AHG) → diriger contre IgG, IgA ou IgM humain
♦Si GR = recouverts d’Ig humain ou de composantes du complément → agglutination des GR = Test ⊕
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TEST DE COOMBS DIRECT:
● Détection → Détecte la présence d’anticorps déjà liés à la surface des GR (donc sensibilisation a déjà eu lieu in vivo)
● Étapes:
1) Lavage des GR
2) Ajout de AHG
3) Si agglutination des GR → Test ⊕
● Test ⊕ dans:
♦Anémie hémolytique auto-immunes
♦Anémie hémolytique du nouveau-né
♦Réactions transfusionnelles hémolytiques
♦Anémie hémolytiques immunes induites par les médicaments
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TEST DE COOMBS INDIRECT:
● Détection → Recherche d’anticorps anti-érythrocytaires sériques circulant (non-liés au GR du patient)
♦Technique détecte anticorps qui ont recouvert GR in vitro
● Étapes:
1) Incubation du sérum du patient avec GR du test (ayant plusieurs phénotypes connus)
2) Lavage des GR
3) Ajout de AHG
4) Si agglutination des GR → Test ⊕ (= présence d’anticorps dans sérum du patient contre le phénotype de GR en question)
● Utilité:
♦Screening de futur récipient avant de recevoir transfusion
♦Détection de la présence d’anticorps chez femme enceinte
Groupes sanguins → Anticorps naturels & immuns?
ANTICORPS NATURELS:
● Inhabituels dans la mesure où anticorps naturels sont présents dans plasma même si sujet n’a jamais été exposé à l’antigène (Ø transfusion ou grossesse)
♦Anticorps naturellement présent dans sérum contre antigènes absents à la surface des GR du sujet
● Les + importants → Anti-A & Anti-B
● IgM +++ (typiquement)
♦IgG possible
● Réaction optimale à 4°C → “anticorps froids”
♦Mais réagissent à 37°C quand même
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ANTICORPS IMMUNS:
● Se développe en réponse à une exposition à l’antigène sur GR (ex.: transfusion ou grossesse)
● Le + important → Anti-D (anticorps Rh)
● IgG +++
♦Mais IgM peuvent aussi se développer, typiquement dans phase précoce de la réponse immunitaire
♦Note: juste IgG peut traverser placenta
● Réaction optimale à 37°C → “anticorps chaud”
Transfusion erythrocytaire → Indication en anémie?
● Seuil de transfusion (en général) → Hb <70 g/L
♦En gros: Ø de transfusion pour patient hospitalisé asymptomatique, sans saignement, & ayant taux d’Hb >70 g/L
● Seuil de transfusion dans certains cas → Hb <80 g/L:
♦Syndrome coronarien aigu
♦Saignements actifs non contrôlés & imprévisibles (dans tous les cas, on s’assure d’avoir du sang disponible pour transfusion à partir de <80 g/L)
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SI SYMPTOMATIQUE:
● Si signes/Sx d’apport insuffisant en O2, i.e., oxygénation tissulaire inadéquate (voir exemple ci-bas) → Transfusion est probablement approprié lorsque Hb entre 70-90 g/L (seuil moins clair)
♦Tachycardie
♦Hypotension
♦Ischémie cardiaque
♦Syncope/Pré-syncope
Transfusions sanguines → Complications?
COMPLICATIONS PRÉCOCES:
● Réactions hémolytique immédiate (IgM) ou retardée (IgG)
● Réactions causées par du sang infecté
● Contamination bactérienne
● Réactions allergiques avec GB, plaquettes ou protéines
● Réactions pyrogéniques (aux protéines plasmatiques ou par anticorps HLA)
● Surcharge circulatoire
● Emboli d’air
● Thrombophlébite
● Toxicité au citrate
● Hyperkaliémie
● Hypocalcémie → après transfusion massive ou chez nourrisson
● Anomalies de coagulations → après transfusion massive
● TRALI (blessure pulmonaire aiguë reliée à la transfusion)
● Purpura post-transfusion → Thrombocytopénie sévere survenant 7–10 jours post-transfusion
● Anaphylaxie → chez sujets déficients en IgA
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COMPLICATIONS TARDIVES:
● Transmission d’infection
● Surcharge en fer
● Sensibilisation immune (à GR, plaquettes ou antigènes Rh D)
● Maladie associée à une transfusion greffon VS hôte
Anémie en insuffisance rénale chronique (IRC) → Pathophysiologie?
**Anémie (↓Hb) en IRC résulte de plusieurs facteurs
♦= Anémie normochrome normocytaire d’étiologie multifactorielle
● ↓Hb significative = habituellement détectable cliniquement lorsque DFG <50 mL/min/1.73m²
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PATHOPHYSIOLOGIE:
(1) ↓Production EPO:
● EPO → produite par © spécialisées a/n de l’interstitium rénal
♦En réponse à hypoxie
● Avec IRC (= perte de masse rénale) → ↓production EPO → Érythropoïèse insuffisante (entraine anémie)
♦N’explique généralement pas tout le processus à lui seul
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(2) IRC = État pro-inflammatoire → Donc cytokines inflammatoires sont impliqués:
● ↓Production d’EPO (légèrement)
● ↓Croissance des érythroblastes directement a/n de moelle osseuse
● Stimule synthèse/sécrétion hépatique d’hepcidine → hepcidine entraine séquestration du fer par macrophages & ↓absorption du fer a/n intestinal
♦Donc en bref, chélation du fer par macrophages = fer inutilisable pour formation de nouveaux GR
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(3) Urémie (toxines urémiques) → entraine:
● ↓Durée de vie des GR
● Résistance à l’EPO → ↓érythropoïèse
● ↓Absorption du fer
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(4) État ferriprive = fréquent en IRC:
● Pertes régulières de sang:
♦Perte de sang dans filtres de dialyse
♦Prises de sang fréquentes
● ↓Absorption du fer
● Susceptibilité accrue de spoliation digestive
♦Puisque IRC mène à déficience plaquettaire intrinsèque → Donc ↑risque de saignement occulte dans TGI
Insuffisance rénale chronique (IRC) → Supplémentations & principes?
SUPPLÉMENTATION DE FER:
● Utilité → État ferriprive est très fréquent chez patients en IR terminale & est la principale cause de résistance à l’EPO
♦Réserves en fer doivent être adéquates pour que l’EPO soit efficace
● Indications pour essai thérapeutique:
♦Saturation transferrine de <30%
♦Ferritine <500 mg/L
**Voie d’administration (oral ou IV disponible):
● Voie IV:
♦Si patient en hémodialyse → Forme IV = + efficace & est maintenant fortement recommandée
♦Si intolérant au fer PO → Forme IV
● Voie oral → Sous forme de sulfate ferreux ++
♦Doses fractionnées (ex.: 3 comprimés par jour)
♦ES principaux = digestif (constipation & dyspepsie)
● Facteurs influençant absorption digestive:
♦Anti-acides → ↓absorption du fer
♦Certains aliments (céréales, fibres alimentaires, lait, œufs, thé, & café) → ↓absorption du fer
♦Vitamine C → ↑absorption du fer
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SUPPLÉMENTATION EN EPO:
● Cibles:
♦On vise ↑Hb de ≈10-20 mg/L en 1 mois
♦Maintenir Hb >100 g/L, mais <115 g/L (pour ↓hypertrophie ventriculaire G) → donc Hb entre 100 & 115
♦Jamais maintenir Hb >130 g/L → puisque risque d’AVC, HTA & thrombose des accès vasculaires dépassent bénéfices
● Effets secondaires:
♦HTA (20-30%)
♦Céphalée (≈15%)
♦Syndrome de type grippal (≈5%)
♦Érythroblastopénie secondaire (<6 cas/100,000)*
**Voie d’administration (sous-cutanée ou IV):
→ Choix se fait selon commodité qu’une ou l’autre
modalité apporte
● Voie sous-cutanée → patient peut se donner sa dose lui-même sans se rendre à l’hôpital:
♦Patient qui n’est Ø en dialyse
♦Patient sous dialyse péritonéale
● Voie IV:
♦Patient sous dialyse (accès IV disponible lors des dialyse)
♦Dans de rares cas, si inconfort local occasionné par l’injection sous-cutané (peut être un argument)
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**Érythroblastopénie secondaire à l’EPO:
● Cause → Développement d’anticorps anti-EPO
● Signes/Sx:
♦↓Hb (rapide) → ↓ de 5-10 g/L par semaine
♦↓Réticulocytes (<10,000/μL)
♦Leucocytes & plaquettes = N
● Prise en charge & investigations en cas de suspicion:
♦Arrêt immédiat du Tx EPO
♦Recherche d’anticorps anti-EPO
♦Aspiration de moelle osseuse
Polymyalgie rhumatica → Épidémiologie, signes/Sx & Tx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● >50 ans ++ → ↑incidence avec l’âge
● F > H
● 12-60 cas/100,000
● Descendance d’Europe du Nord ++
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SYMPTÔMES:
**À suspecter chez patients âgés présentant raideur bilatérale aux épaules & hanche, pire le matin & s’améliorant avec l’utilisation
(1) Sx musculo-squelettiques non-spécifiques:
● Raideur/douleur proximale bilatérale + amplitude de mouvement limitée
♦Épaules (95% des cas)
♦Ceinture pelvienne
♦Cou
● Début des Sx:
♦Atteinte peut être unilatéral au début → mais progression rapide à bilatéral (souvent en quelques jours)
● Pire le matin (& avec inactivité) & s’améliorant avec utilisation
♦Raideur matinale dure typiquement ≥1h
♦Douleur peut être extrêmement intense la nuit & affecter sommeil
● Patient rapporte souvent incapacité à:
♦Se lever d’une chaise
♦Sortir du lit sans aide
♦Lever les bras pour se peigner les cheveux
(2) Autres:
● Sx causés par inflammation des structures articulaires & extra-articulaires → Synovite & bursite des épaules, hanches & cou
● Arthrite distale (souvent asymétrique) possible
♦Genoux & poignets +++ (pieds souvent Ø affectés)
● Peut affecter structures périarticulaires:
♦Ténosynovite distale
♦Syndrome du canal carpien
♦Œdème des extrémités distales (causé par ténosynovite locale) → peut être le mode de présentation
● Sx constitutionnels → Chez jusqu’à 50% des cas
♦Fatigue/asthénie
♦Anorexie
♦Fièvre de bas grade (Atypique si de haut grade & persistante → peut être signe d’artérite temporal concomitante)
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SIGNES:
(1) Examen physique:
● Amplitude de mouvement (ROM):
♦Active → limitée par douleur (sans faiblesse réelle)
♦Passif → peut être normal
● Ø de faiblesse
● Sensibilité/douleur aux muscles possible
(2) Laboratoires:
● Marqueurs d’inflammation:
♦VS >30 ou 40 mm/h
et/ou
♦CRP >6 mg/dL
**Bien que c’est peu commun, niveaux de CRP & VS peuvent être N → référer en rhumatologie si tout de même suspectée
● Anémie normochrome
● Thrombocytose
● Leucocytose
● ↑Enzymes hépatiques (↑Phosphatase alcaline ++)
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TRAITEMENT:
= Corticostéroïdes → Prednisone PO
● But:
♦Rémission des Sx
♦Normalisation éventuelle de VS & CRP (typiquement en 2-4 semaines)
● Si aucun amélioration en 1-2 semaines → ↑dose & considérer Dx alternatif
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝ []
© ° β α μ s² s³
❤️ ♥
