MSP224 - Perte de poids et/ou leucocytose Flashcards
(13 cards)
Définitions de:
● Perte de poids involontaire
● Perte de poids inexpliquée
● Sarcopénie
● Cachexie
PERTE DE POIDS INVOLONTAIRE:
● Perte de poids non-intentionnelle & qui n’est pas une conséquence attendue d’un Tx pour une condition connue
♦= Perte de poids de ≥5% du poids usuel en 6-12 mois
__________________
PERTE DE POIDS INEXPLIQUÉE:
● = Perte de poids non-intentionnelle & dont la cause n’est Ø identifié après les bilans
♦N’existe Ø de consensus définissant la quantité de bilans
__________________
SARCOPÉNIE:
● = Syndrome gériatrique caractérisé par une faible masse musculaire (2 écarts types en-dessous de la référence) & de faibles performances physiques
__________________
CACHEXIE:
● = Syndrome métabolique: Perte de masse musculaire causée par maladie sous-jacente → Perte de poids de ≥5% sur ≤12 mois + ≥3 des éléments suivants:
♦↓Force musculaire
♦Fatigue
♦Anorexie (perte d’appétit)
♦Faible indice de masse maigre
♦Labo anormal (↑marqueurs inflammatoires, anémie, ↓albumine sérique)
Cachexie néoplasique → Physiopathologie?
Cachexie néoplasique → Médié par:
● TNF-α
● IL-6
● Myostatin
● Activine
→ Effets de ces facteurs:
♦↓Appétit
♦Favorisent dégradation des muscles & tissus adipeux
♦Favorisent dépense énergétique inefficace
————-
RÉPONSE À ↓APPORT ÉNERGÉTIQUE:
**Réponse normale = ↓dépenses énergétiques
**En cachexie néoplasique:
● Sous l’effet de TNF:
♦Gluconéogénèse continue
♦Recyclage du lactate
♦Renouvellement protéines
● Absence de ↓leptine physiologique attendue en réponse à ↓masse grasse (Ø de ↓leptine)
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝ []
© ° β α μ s² s³
❤️ ♥
Perte de poids involontaire → DDx & Épidémiologie?
**Chez adultes + âgés:
(1) NÉOPLASIE → 19-36%:
● Tumeur solide > Néoplasie hématologique
● Cancer gastointestinaux = les + communs
(2) MALADIE GASTROINTESTINALE (NON-MALIGNE) → 9-45%
● MII (colite ulcéreuse/Crohn)
● Malabsorption (ex.: coeliaque)
● Ischémie mésentérique
● Troubles oesophagiens
● Problèmes orales, dentaire ou de déglutition
● Ulcère peptique
(3) PSYCHOSOCIALE → 9-24%
● Dépression/anxiété
● Contrainte financière
● Difficulté d’accès dû à handicap
● etc.
(4) ABUS DE SUBSTANCE & DÉPENDANCE
● Maladie lié à l’abus d’alcool → 8%
● Opiacés
● Tabagisme (FDR pour néoplasie)
(5) NEUROLOGIQUE → 7-8%
● Démence, Parkinson, SEP
● AVC
● Maladie neuromusculaire
(6) CAUSE INCONNUE (après investigation initial) → 6-27%
(7) MALADIE INFECTIEUSE → 4-12%
● VIH
● Tuberculose
● Infection parasitaire
(…)
(8) ENDOCRINNE → 4-11%
● Diabète
● Hyperthyroïdie, thyroïdite, thyrotoxicose
● Insuffisance surrénalienne
● Hyperparathyroïdie
(9) MALADIES AUTO-IMMUNES SYSTÉMIQUES → 4-9%
● Polymyalgie rhumatica
● Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
● Lupus érythémateux
(10) MALADIE RÉNALE → 4%
● Cachexie urémique
(11) CARDIOPULMONAIRE → 2-10%
● Insuffisance cardiaque
● MPOC
● Maladie pulmonaire interstitielle
(12) MÉDICATIONS:
● Anti-épileptiques
● Antidépresseurs/anti-anxiolytique
● Stimulants
● Diurétiques
● Laxatifs
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TRUC MNÉMOTECHNIQUE → Meals on Wheels:
● M → Medication effects
● E → Emotional problems (depression++)
● A → Anorexia tardive (nervosa), alcoholism
● L → Late-life paranoia
● S → Swallowing disorders
● O → Oral factors (e.g., poorly fitting dentures, cavities)
● N → No money
● W → Wandering and other dementia-related behaviours
● H → Hyperthyroidism, hypothyroidism,
hyperparathyroidism, hypoadrenalism
● E → Enteric problems (e.g., malabsorption)
● E → Eating problems (e.g., inability to feed self)
● L → Low-salt, low-cholesterol diets
● S → Social problems (ex.: isolation, inability to obtain preferred foods), gallstones
Perte de poids involontaire (chez patients + âgés) → Investigations & suivi?
GÉNÉRALITÉS:
● Chez tous patients âgés avec perte de poids → Dépistage pour démence & dépression
● Toujours investiguer:
♦Causes psychosociale (accès à nourriture, isolement, dépression, démence, etc)
♦Causes physiologique (Revue des systèmes)
♦Signes/Sx d’alarme
♦Rx (surtout si aucune autre cause est trouvée)
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INVESTIGATIONS DE BASE:
● FSC
● Électrolytes (Na, K, Cl, Ca, phosphore)
● VS & CRP
● TSH
● HbA1c et/ou glycémie)
● Albumine
● Fonction rénale
♦Créatinine
♦Urée (sérique)
● Bilan/fonction hépatique
♦AST/ALT
♦Phosphatase alcaline
♦Bilirubine
● LDH
● Analyse d’urine
● Radiographie thoracique
● Tests de dépistage approprié pour l’âge
● Échographie abdominale → peut être considérée
**Autres faisant partie du bilan de base (selon 1 ref):
● Ferritine
● Électrophorèses des protéines
● RSOSi
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**Marqueurs souvent associés au cancer:
● ↓Albumine
● Leucocytose (↑GB totaux)
● ↑Plaquettes
● ↑Calcium
● ↑Marqueurs inflammatoires
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INVESTIGATIONS SUPPLÉMENTAIRES:
→ Selon trouvaille à l’anamnèse & E/P (voir exemples ci-bas)
● Dysphagie → Gorgée barytée
● Dyspnée et/ou fatigue à l’effort → ECG
● Fièvre → Dépistage infection (VIH, tuberculose, hépatite B & C, recherche de parasite dans les selles)
● Changement dans calibre des selles → Coloscopie
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SUIVI:
● Si investigations initiales = N & tests de dépistage = ⊝ → Une cause se révèle souvent dans les 6 à 28 mois suivant l’évaluation initiale (malignité non-détectée initialement ++)
♦Donc, longueur & fréquence des suivis devraient être spécifiques au patient
♦Suivi au moins à chaque année = prudent
Leucémie aigue → Différences avec leucémie chronique? Physiopathologie & Dx?
AIGUE VS CHRONIQUE:
(1) LEUCÉMIE AIGUE
● = Maladie agressive caractérisée par transformation maligne dans © souches hématopoïétiques ou progéniteurs précoces
♦Cancer des © immatures (= © blastes)
(2) LEUCÉMIE CHRONIQUE:
● = Maladie lentement progressive affectant les © matures
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PHYSIOPATHOLOGIE (LEUCÉMIE AIGUE):
(1) Dommages génétiques a/n de © souches hématopoïétiques ou progéniteurs précoces → entraînant:
♦(i) ↑Taux de prolifération
♦(ii) ↓Apoptose
♦(iii) Blocage de la différenciation cellulaire
(2) Résultat de tout ceci = accumulation de blastes (= © hematopoïétique indifférenciées) dans moelle osseuse
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CRITÈRE DX:
● = Présence de >20% de © blastes dans moelle osseuse à la présentation clinique
♦Mais Dx possible même si <20% si présence d’anomalies cytogénétiques ou moléculaires spécifique à leucémie
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SOUS-CATÉGORIES SELON RÉCEPTEURS (cytométrie en flux):
● Note:
♦CD34 → exprimé sur plupart des © souches
♦TdT → son expression définie lignée lymphoïde
● Leucémie myéloïde aigu:
♦CD13
♦CD33
♦TdT⊝
♦CD117
● Leucémie Lymphoïde aigu → TdT⊕:
♦Atteinte LT (T-ALL) → CD2, CD7 & cCD3
♦Atteinte LB (B-ALL) → CD10, CD19 & cCD22
Leucémie myéloïde aigue (LMA) → Définition, épidémiologie & classification?
DÉFINITION:
● Prolifération des © souches hématopoïétiques (immatures) de la lignée myéloïde → donnant lieu aux:
♦Granulocytes (neutrophiles, eosinophiles, basophiles)
♦Monocytes (macrophages & © dendritiques)
♦GR
♦Plaquettes
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ÉPIDÉMIOLOGIE:
● LMA = Leucémie aigue la + fréquente chez adultes
♦↑incidence avec l’âge
♦Âge médian de présentation → 65 ans
● Chez enfants → Représente fraction mineure des leucémies (10-15%)
● Anomalies cytogénétiques & réponse au Tx initial ont influence majeure sur pronostic
____________________________
CLASSIFICATION:
(1) LMA avec anomalies génétiques récurrentes (primaire):
● Englobe sous-types ayant translocations chromosomiques ou mutations spécifiques
● Critère Dx est donc moins stringent → Ø besoin d’avoir nécessairement >20% de blastes dans moelle osseuse pour Dx
♦Dx = défini par la présence d’anomalies spécifiques au sous-types
————-
**LMA secondaires:
(2) LMA avec changements myélodysplasiques
● Critère → Changement dysplasique dans ≥50% des © dans ≥2 lignées
● Pronostic moins bon que pour LMA primaire
(3) LMA secondaire à la thérapie:
● Patient ayant été Tx avec Rx tel que:
♦Etoposide (chimioTx pour cancer poumon à petites cellules)
♦Agent alkylants
● Pronostic moins bon
(4) LMA non spécifié:
● Absence d’anomalie cytogénétique
♦30% des LMA
● Mutation NPM1 & FLT3 = + fréquent que dans LMA avec anomalies cytogénétiques
(5) Sarcome myéloïde (rare)
(6) Prolifération myéloïde lié au syndrome de Down
● Syndrome de Down ↑risque de leucémie aigue
● 2 variantes myéloïdes possibles:
♦Myélopoïèse anormale transitoire (avec leucocytose auto-limitée)
♦LMA
Leucémie myéloïde aigue (LMA) → Signes/Sx, investigations & marqueurs de mauvais pronostic?
SIGNES/SX:
(1) Syndrome d’insuffisance médullaire → !!Caractéristique clinique dominante de LMA!!
● ↓GR → Anémie normochrome normocytaire
♦Fatigue, dyspnée, tachycardie, souffle, pâleur…
● Thrombocytopénie (↓Plaquette) → Trouble de saignement possible
♦Coagulation intravasculaire disséminée = caractéristique du sous-type promyélocytique de LMA
● Neutropénie (↓Neutrophiles) → Infections fréquentes
● Leucocytose → Causé par excès de blastes qui vont éventuellement dans la circulation
(2) Syndrome infiltratif:
● Hypertrophie gingivale (des gencives)
● Atteinte cutanée
● Atteinte du SNC
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INVESTIGATIONS:
● FSC + frottis
● Calcium (Ca2+)
● LDH
● Fonction hépatique
● Fonction rénale
● Acide urique
● Coagulation
● β-hCG
● Sérologie → VIH & hépatites B & C
● Chez patients + âgés:
♦Radiographie pulmonaire
♦ECG
♦Écho cardiaque
● Examen de moelle osseuse
♦Aspiration
♦Biopsie
♦Immunophénotypage (cytométrie en flux)
♦Analyse cytogénétique (karyotype & mutation)
—————————————
(1) FSC (avec différentielle):
● Anémie normochrome normocytaire (↓érythrocytes)
● Thrombocytopénie
● Leucocytose (par ↑blastes)
♦Neutropénie
(2) Frottis:
● Myéloblastes
● Corps d’Auer (possible) → pathognomonique à LMA (certains sous-types)
(3) Analyse de moelle osseuse:
● Aspiration médullaire:
♦≥ 20% de blastes = Dx leucémie aiguë (N: <5%)
♦Absence ou ↓lignées N (souvent)
● Biopsie de moelle osseuse:
♦Hyper-cellularité
● Immunophénotypage (cytométrie en flux):
♦CD13 & CD33 (TdT ⊝)
● Analyses cytogénétique → recherche d’anomalies génétiques spécifiques
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MARQUEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC:
(1) Anomalies cytogénique:
● Délétions chromosome 5 ou 7
● Mutation TP53
● Réarrangement complexe (>3 anomalies distinctes)
(2) Âge >60 ans
● Enfant = meilleur pronostic
(3) Leucocyte initiaux (>100 x 10^9/L)
(4) Réponse au Tx:
● >20% de blastes après 1ère ronde de chimioTx
(5) Rémission avec présence de résidu minime (>0.1% de ©)
(6) Présence de comorbidités
(7) Leucémie secondaire
Leucémie lymphoïde aigue (LLA) → Définition & épidémiologie?
DÉFINITION:
● = Prolifération & accumulation de lymphoblaste (© immature pré-B ou pré-T) dans la moelle osseuse
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ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Cancer le + fréquent chez les enfants
● Pics d’incidence → entre 3 & 7 ans
♦75% des cas = chez <6 ans
● 2e pic d’incidence → après 40 ans
● Sous-types:
♦LLA-B (lymphoblaste B) = 85% des cas (1H : 1F)
♦LLA-T (lymphoblaste T) = 15% (H > F)
Leucémie lymphoïde aigue (LLA) → Signes/Sx
SIGNES/SX:
(1) Syndrome d’insuffisance médullaire:
● Anémie normochrome normocytaire
♦Pâleur, léthargie, dyspnée
● Thrombocytopenia (↓Plaquette)
♦Ecchymose facile/spontanée
♦Purpura
♦Saignement des gencives
♦Ménorragie
● Neutropénie
♦Infections fréquentes → Bouche, gorge, cutanée, respiratoire, péri-anale, etc.
(2) Syndrome infiltratif:
● Sensibilité osseuse
● Infiltration des organes lymphoïdes secondaires
♦Lymphadénopathies
♦Splénomégalie
♦Hépatomégalie
● Syndrome méningée:
♦Céphalée
♦No/Vo
♦Diplopie
♦Vision embrouillée
♦Papillodème (& parfois hémorragie) → possible
● Atteinte testiculaire (moins fréquent) → œdème
● Signes de compression médiastinale (moins fréquent) → Si LLA-T
________________________________
INVESTIGATIONS:
(1) FSC:
● Anémie normochrome normocytaire
● Thrombocytopénie (↓Plaquette)
● Leucocyte totaux → peuvent être ↑, N ou ↓
(2) Frottis:
● Lymphoblastes
♦absence de granules (contrairement à LMA)
(3) Analyse de moelle osseuse:
● Aspiration médullaire:
♦≥ 20% de blastes = Dx leucémie aiguë (N: <5%)
♦Absence ou ↓lignées N (souvent)
● Biopsie de moelle osseuse:
♦Hyper-cellularité
● Immunophénotypage (cytométrie en flux):
♦LLA-T → CD2, CD7 & cCD3 (& TdT ⊕)
♦LLA-B → CD10 (±), CD19, cCD22, cCD79a (& TdT ⊕)
● Analyses cytogénétique → recherche d’anomalies génétiques spécifiques
(4) Autres:
● ↑Acide urique
● ↑LDH
● Hypercalcémie (mais moins fréquent)
● RX → peut révéler:
♦Lésions osseuse lytique
♦Si LLA-T → Élargissement ganglions médiastinaux et/ou du thymus
——————–
INVESTIGATIONS:
● FSC + frottis
● Calcium (Ca2+)
● LDH
● Fonction hépatique
● Fonction rénale
● Acide urique
● Radiographie pulmonaire
● Examen de moelle osseuse
♦Aspiration
♦Biopsie
♦Immunophénotypage (cytométrie en flux)
♦Analyse cytogénétique
Leucémie lymphoïde aigue (LLA) → Principe de Tx (spécifique) & pronostic?
(1) INDUCTION DE RÉMISSION:
● But = tuer rapidement la plupart des © cancéreuse & amener patient en rémission
● Définition de rémission (inclut tous ces critères):
♦<5% de blastes dans moelle osseuse
♦FSC normale
♦Absence d’autres signes/Sx de la maladie
● Utilise combinaison de Rx (Corticostéroïde + vincristine + asparaginase) → permet d’atteindre rémission chez:
♦>95% des enfants
♦80-90% des adultes (où on ajoute généralement 1 autre Rx)
● Si échec d’atteindre rémission → Changement vers protocole + intensif
● NOTE: En rémission, patient peut encore héberger grand nb de © néoplasique → sans chimiothérapie supplémentaire, pratiquement tous les patients rechuteront (mais rémission demeure 1ère étape importante du Tx)
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SPÉCIFIQUE À LLA → THÉRAPIE DIRIGÉE VERS SNC
● = Méthotrexate (+ autres) administrée de façon intrathécale
♦±Irradiation crânienne & chimiothérapie systémique (pour Tx atteinte moelle osseuse)
● But → Pour prévenir ou Tx atteinte/rechute du SNC en LLA (car + fréquent)
♦Majorité des Rx systémiques n’atteignent pas SNC (qui pourrait contenir © cancéreuses non détectées)
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(2) CONSOLIDATION (INTENSIFICATION):
● But = Éliminer la maladie ou ↓charge tumorale à des niveaux très bas
● Plusieurs cycles de chimiothérapie multi-Rx à haute doses (souvent près de limite de tolérabilité)
♦Chez enfants → Nb de cycles (variant de 1 à 3) dépend de catégorie de risque
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(3) MAINTIEN:
● = ChimioTx ambulatoire PO + cycle court de chimioTx IV à intervalle variable (tous les 1 à 3 mois)
● Dans certains protocoles, Tx de maintien peut débuter peu après l’induction de rémission & être interrompu par périodes de chimioTx d’intensification
● Protocoles typiques → ChimioTx intensive (étape 2) se termine vers 38 semaines, puis Tx de maintien reprend & dure jusqu’à semaine 112 (chez filles) ou 164 (chez garçons)
● Risques:
♦Varicelle & rougeole (chez enfants sans immunité à ces virus) → Donc si exposition: Tx prophylactique d’Ig
♦Pneumocystis jirovecii (Tx prophylactique souvent donné)
——————————————–
(4) TX DES RECHUTES:
● Ré-induction de rémission avec combinaison de chimioTx qui inclut nouveaux Rx + suivi d’une allogreffe (si possible)
● Autres:
♦CAR-T cell → Tx émergent pour LLA & LMA réfractaire
♦Anti-CD22 (epratuzumab ou inotuzumab)
__________________________________
PRONOSTIC:
(1) Enfants:
● ≈25% rechute après thérapie de 1ère ligne (donc ont besoin de Tx supplémentaires)
● Taux de guérison = 90% des enfants (overall)
(2) Adultes:
● Pas + de 40% des patients adultes demeurent sans leucémie après 5 ans (post-Tx)
♦Ce % diminue chez patients + âgés
● Taux de guérison de <5% chez adultes de >70 ans
Leucémie lymphocytique chronique (LLC) → Définition, épidémiologie & pathophysiologie?
DÉFINITION:
(1) LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE:
● Groupe hétérogène de maladie caractérisée par accumulation de lymphocytes matures dans sang entraînant lymphocytose chronique B ou T
♦Maladie indolente avec progression lente (généralement incurable avec évolution généralement chronique & fluctuante)
——————
(2) LEUCÉMIE LYMPHOCYTIQUE CHRONIQUE (LLC):
● = LLC affectant les lymphocytes B (la ++ fréquente des leucémies lymphoïdes chroniques)
♦Donc caractérisée par accumulation de lymphocytes B matures dans sang entraînant lymphocytose chronique (B)
________________________________
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Le + fréquente des leucémies lymphoïdes chroniques
♦Forme de leucémie la + fréquente en Europe & aux USA (moins fréquente ailleurs)
● Pic d’incidence → entre 60 & 80 ans
♦Âge moyenne de Dx = 72 ans
♦Seulement 15% des cas sont Dx chez <50 ans
● 2H : 1F
● Prédisposition génétique → ↑risque de 7x si ATCD familiale proche
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PATHOPHYSIOLOGIE (LLC):
● Lymphocyte B mature avec:
♦Faible expression d’immunoglobuline de surface (IgM ou IgD)
♦Altération de l’apoptose
♦Durée de vie prolongée
→ Ces 2 dernières caractéristiques sont reflétées par leur accumulation dans:
♦Sang
♦Moelle osseuse
♦Foie
♦Rate
♦Ganglions lymphatiques
**NOTE - Small lymphocytic lymphoma (SLL):
● = L’équivalent tissulaire de LLC (© présentent même immunophénotype & cytogénétique que LLC)
● Différence → © s’accumulent presqu’exclusivement dans ganglions lymphatiques & il y a <5 x10^9/L de lymphocytes B monoclonaux circulants
Leucémie lymphocytique chronique (LLC) → Signes/Sx
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝ []
© ° β α μ s² s³
❤️ ♥
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ ∆
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝ []
© ° β α μ s² s³
❤️ ♥
