Pathologies du genou Flashcards
Blessures aïgues au genou (4)
1.Déchirures méniscales
2.Blessures ligamentaires
• LCM
• LCA
• LCP
• LCL
3.Dommage cartilage articulaire
4. Blessure aigue de la patella
• Fractures de la patella
• Dislocation de la patella
Blessures aïgues au genou
Ces blessures peuvent se produire de façon
isolée, mais une blessure méniscale se produit
souvent de façon combinée avec une blessure
ligamentaire, ainsi qu’avec un dommage au
niveau du cartilage articulaire.
Une blessure au niveau du cartilage articulaire
peut mener à l’ostéo-arthrite précoce.
Blessures Aïgue au genou- Histoire et évaluation du patient
1- Description du mécanisme de blessure et des symptômes ressentis (ex. dlr, instabilité, etc.). Si possible, démontrer le
mécanisme sur le genou sain.
2- Site de la dlr: dlr mal localisée pour déchirure ligaments croisés, mais bien localisée pour ligaments collatéraux
3- Sévérité de la dlr: pas tjrs corrélée avec la sévérité de la blessure
4- Degré et temps pour apparition de l’œdème (hémarthrose ou effusion). Une lipohemarthrose (sang et gras dans le
genou) visible sur une radiographie- indique une fracture intra-articulaire. Cliniquement, semblable à hémarthrose.
5- Sensation que quelque chose a bougé ou «popped out»= dislocation patellaire ou rupture LCA
6- «Clicking» ou «locking» indique atteinte méniscale ou souris articulaire. Vérifier la position du «locking»
7- Sensation de dérobage («giving way»): peut indiquer de l’instabilité (LCA), peut aussi se produire avec déchirures
méniscales, dommage au cartilage articulaire, dlr patello-fémorale ou dlr sévère au genou.
Blessures aigues au genou- Imagerie diagnostique
Radiographies simples
- Est-ce nécessaire lors d’une blessure aigue?
- Plus de 90% des radiographies sont normales suite à blessure aigue au genou.
- La raison principale serait pour détecter une fracture en cas de trauma moyen-sévère
- Ex. fracture par avulsion des épines tibiales avec déchirure LCA/LCP
- Fracture du plateau tibial
- Fracture ostéo-chondrale suite à une dislocation de la patella
- Utiliser le «Ottawa Knee rule» pour déterminer la nécessité de R-X:
Blessures aigues au genou- Imagerie diagnostique
Imagerie par résonnance magnétique
• Fiable, sécuritaire et précis pour le Dx des blessures aigues du genou
• Nécessite d’abord un bon examen clinique (histoire et examen physique), car haute incidence d’anomalies
méniscales chez population asymptomatique (surtout si > 35-40 ans)
• Utile pour détecter:
• Atteintes ligamentaires, musculaires, méniscales
• lésion ostéo-chondrale suite à dislocation patellaire suspectée
• Œdème sous-chondral = contusion osseuse ou lésion de la moelle osseuse (Bone marrow lesion- BML). Cliniquement un BML est associée à de la dlr, œdème et guérison retardée.
Blessures aigues au genou- Imagerie diagnostique
Ultra-sons diagnostiques
- Utile pour détecter (si IRM non disponible):
- déchirures complètes ou partielle des tendons patellaire ou du quadriceps
- La taille ou le site de l’atteinte d’une bourse ou pour identifier l’œdème extra-articulaire
Déchirures méniscales - étiologie, population atteinte, types de déchirures méniscales
Étiologie
• Force de cisaillement générée au niveau des ménisques lorsque le genou est
fléchi, en MEC avec une composante de rotation.
• Ménisque médial: son attache à la capsule médiale le rend moins mobile et
donc plus à risque de déchirure
Population atteinte:
• Continuum entre les 2 scénarios suivants:
• Pt jeune avec ménisque/cartilage articulaire en bon état qui subit un
trauma substantiel qui blesse le ménisque
• Pt > 40 ans avec une présentation de symptômes «aïgus» sur un genou qui
a déjà des signes de dommages au cartilage articulaire (asymptomatique)
et des ménisques qui démontrent des signes de dégénérescence
(asymptomatique)
Types de déchirures méniscales
• Voir schéma (slide 8)
• Seule la partie externe du ménisque est vascularisée (potentiel de
guérison)
Déchirures méniscales - Présentation clinique
Présentation clinique • Trauma en torsion sur genou fléchi, pied est ancré au sol • Degré de douleur variable lors du trauma: • Petite déchirure: • peut ne pas causer de dlr immédiate. Peut devenir enflé et douloureux après 24 heures • peut survenir avec trauma minime chez personne plus âgée surtout si présence de dégénérescence • Déchirure + sévère: • Ex. déchirure en anse de saut • Symptômes plus sévères: • dlr et restriction de mvt tôt après le trauma • «Locking» intermittent, peut débloquer spontanément avec «clicking» • Peut survenir conjointement avec déchirure LCA
Déchirures méniscales - Examen clinique + imagerie
Dlr à la palpation de la ligne articulaire(palpé avec
le genou fléchi à 45-90°)
Œdème habituellement présent (l’absence
d’œdème n’exclut pas une lésion méniscale)
Dlr en fin de flexion (squat) surtout si déchirure au
niveau de la corne postérieure
Diminution d’amplitude (à cause d’un fragment ou
de l’œdème)
McMurray positif (clunk, click):
En hyperflexion, Dlr pour la majorité des
déchirures
En rotation latérale: Dlr indique atteinte
ménisque médial
En rotation médiale: Dlr indique atteinte
ménisque latéral
IRM: démontre les déchirures (doivent être corrélées
avec la présentation clinique)
Déchirures méniscales
Lésions méniscales dégénératives
• Lésion qui se développe graduellement, typiquement implique
déchirure horizontale, chez personne > 40 ans.
• Pas d’histoire claire de trauma aïgu
• Fréquent chez la population en général:
• 50-59 ans= 25%
• 60-69 ans= 35%
• 70-79 ans= 45%
• Patients avec OA genou= 75-95%
• La lésion méniscale n’est pas nécessairement la cause directe de
la douleur au genou
• R-X pour vérifier la présence d’OA
• IRM: non indiqué en première ligne pour pts >40 ans, sauf si
indication pour chirurgie
• Interventions:
• plusieurs études ne démontrent aucune différence entre le tx
conservateur et la chirurgie pour cette catégorie de déchirure
méniscale
voir slide 10
Déchirures méniscales
Interventions pré-opératoire et opération elle-même
• Variable en fonction de la sévérité de la condition, l’âge du pt et la présence de pathologies mécaniques (blocages, ROM diminué)
• Chirurgical :
• Réadaptation pré-op nécessaire :
• peut parfois permettre d’éviter la chirurgie
• Important pour:
1. Diminuer la dlr et l’œdème avec électrothérapie et exercices légers de mobilité
2. Maintien de la force musculaire (quads, ischios, rotateurs externes/extenseurs hanche)
3. Expliquer le programme d’exercices post-op
- Ménisectomie partielle par arthroscopie (le but est de préserver la plus grande partie du ménisque possible)
- Certains types de lésions sont réparables par sutures
- 1/3 externe du ménisque est vascularisé
Déchirures méniscales- Programme de réadaptation pour tx
conservateur ou post-ménisectomie partielle arthroscopique
voir slide 13
Déchirures méniscales
Pronostic post - meniséctomie
Critères de retour au jeu
Pronostic- Post-ménisectomie:
• Temps de récupération plus long si ménisque latéral
• La présence d’anomalies associées (dommage au cartilage articulaire, déchirures ligamentaires
(LCM, LCA)) ralentit le processus de réadaptation
Critères de retour au jeu
• Aucun œdème
• Amplitude articulaire complète
• Force quadriceps et ischios normale
• Force rotateurs externes de la hanche normale
• Bonne proprioception
• Exercices fonctionnels performés sans difficultés
• Entrainement performés sans symptômes subséquents
• Matchs simulés sans symptôme subséquents
Blessures ligamentaires- Ligament collatéral médial (LCM)
étiologie et grades
Étiologie
• Se produit suite à un stress en valgus avec ou sans contact
Classification:
Grade 1 (Léger): • dlr locale au niveau du ligament, habituellement pas d’œdème. Stress en valgus à 30°: dlr, mais stable.
Grade 2 (déchirure partielle):
• trauma avec un stress en valgus plus sévère que grade 1.
• Dlr locale au niveau du ligament, œdème léger possible. Stress en valgus à 30°: dlr, augmentation de la laxité (<5 mm), mais endfeel présent. Stable si stress en valgus effectué en extension.
Grade 3 (Déchirure complète):
• Résulte d’un stress en valgus sévère
• Pt se plaint d’instabilité au genou. La dlr est variable et fréquemment pas aussi sévère qu’attendu.
• Dlr au niveau du ligament, stress en valgus à 30° de flexion démontre laxité importante et le endfeel sans
sensation de fin. Une instabilité mineure au stress de valgus avec le genou en extension. Test moins douloureux
que grade 2 car déchirure complète des fibres nociceptives.
• Souvent associée avec déchirure LCA.
• Peut y avoir œdème, mais étant donné la présence de déchirures capsulaires associée, l’œdème n’est pas trop
important.
Blessures ligamentaires- Ligament collatéral médial (LCM)
Intervention
ntervention: • Une orthèse pour supporter et protéger le genou pendant 4-6 semaines pendant la réadaptation • Selon une étude, il n’y aurait pas de différence entre le tx conservateur et la chirurgie pour une déchirure de grade 3, donc le tx conservateur est recommandé.
Blessures ligamentaires- Ligament collatéral médial (LCM)
Rehabilitation of a mild MCL injury
slide 17
Blessures ligamentaires- Ligament collatéral médial (LCM)
Rehabilitation of a moderate to severe MCL injury
slide 18
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Incidence
étiologie
Incidence
• 81/100 000 habitants en Europe, >200 000 reconstructions par an aux É-U
• 2,4-9,5 X plus élévé chez les femmes vs hommes pour le même niveau d’activité
Étiologie
• Se produit souvent dans les sports impliquant des pivots et des décélérations
soudaines
• Peut se produire de façon isolée, mais souvent en combinaison dans d’autres
blessures (déchirures méniscales, blessure au cartilage ou LCM). La plupart des
blessures au LCA ont une lésion de la moëlle osseuse (BML) associée.
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Anatomie
Mécanismes de Blessures
Anatomie du LCA
• Voir Brukner &Khan p. 737
Mécanismes de blessures
• 2 mécanismes communs:
• Changement de direction rapide (composantes de valgus/varus, rotations et décélération)
• Typiquement: rotation externe tibia + 10-30° flexion et valgus lors du changement de direction
• Atterrissage sur une jambe:
• Valgus du genou à l’atterrissage
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Présentation clinique
• Pt décrit souvent avoir entendu un «pop», «crack» ou avoir ressenti une sensation que quelque chose
se déplace et puis se replace
• Souvent très douloureux dans les premières minutes de la blessures
• Souvent incapable de continuer l’activité à cause de la dlr. Un œdème important est habituellement
présent (hémarthrose), mais peut à l’occasion être minime ou retardé.
• À l’occasion, l’athlète essaie de reprendre l’activité, mais ressent instabilité.
• La plupart se présente 24-48 hres après la blessure. À ce stade, l’examen du genou est difficile à cause de l’œdème. Le meilleur temps pour l’examen est dans la première post-trauma ou après quelques jours
quand l’œdème diminue.
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Test à utilisé pendant la présentation clinique
- perte d’a.a.
- douleur légère généralisé
- douleur a la palpation de la ligne articulaire lateral (stress entre femur et tibia = BML ou lesion de la moelle oseuusse)
- dlr ligne articulaire medial (déchirure du ménisque)
- Test lachmann + specifique
- literal pivot shift test (necessite LCM et extension complète du genou)
- Test du tiroit antérieur le moins specifique
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Imagerie
Rayons X: pour exclure un fracture par avulsion au niveau de l’insertion du LCA sur la tibia
IRM:
- utile pour confirmation de lésion du LCA si examen clinique est pas certain
- demontre lesion de la moelle osseuse (BML) en lateral en raison du mecanisme de blessure en valgus
• Présente dans 80-95% des lésions du LCA
• Site le plus commun: condyle latéral du fémur et du tibia
• La présence de BML Indique trauma en impaction au niveau du cartilage articulaire. Possibilité de résulter en une atteinte permanente au cartilage est présentement investiguée
• Devrait surtout être utilisé pour vérifier les lésions associées (ménisque, cartilage articulaire ) lorsque l’examen clinique le suggère
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Intervention
Intervention • Traitement optimal non connu • Plusieurs questions /controverses • Chirurgical ou Conservateur? • Utilisation d’orthèse en prévention ou post lésion • Chirurgie précoce ou retardée • Chirurgie retardée de semaines, mois ou année après le trauma • Types de chirurgies/ greffes • Types de programmes de réadaptation
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Choix entre tx conservateur et chirurgical:
facteurs a considerer:
- age du patient
- degré d’instabilité fonctionnel
- histoire de deroabge ou giving way meme avec un bonne force musculaire = Tx chirugical recommandé
- Déchirures méniscales réparable
- blessures liées au LCM, ménisques
- desir du patient de retourner aux sports avec sauts, pivots hautes vitesses
- Desir de retourner a occupation demandant (pompier, policier, etc.)
En résumé, la chirurgie est recommandé pour les athlètes qui désirent participer à des sports de haute vitesse
impliquant des pivots et changements constants de direction. Par contre, une réadaptation sans chirurgie a été
démontré comme une alternative pour cette catégorie de patient. Un essai de tx conservateur n’élimine pas la possibilité d’une chirurgie éventuelle.
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Intervention chirugicale
• La réparation primaire du LCA n’est pas possible.
Une reconstruction du LCA est donc nécessaire
(ACLR).
• Chirurgie par arthroscopie
• Greffons (débat entre les 2 options):
• Tendon patellaire:
• 50% ont de la douleur face antérieure du genou avec la
position à genou.
• Ischiojambiers:
• Diminution de la puissance en flexion du genou en fin d’amplitude de flexion
• Cicatrice plus petite
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Réadaptation
• Réadaptation
• Doit débuter immédiatement post- trauma:
• Buts: réduire la douleur, l’œdème et l’inflammation (ce qui réduit la fibrose intra-articulaire
et donc la perte de mobilité, force et fonction
• Inclut: modalités, renforcement musculaire (quads, ischios, extenseurs et abducteurs de la
hanche et gastrocs, exercices d’amplitude articulaire sans dlr
• Protocole similaire avec ou sans chirurgie
• Les notions de temps sont variables et dépendent des progrès des patients, des
autres blessures associées, de l’adhérence du pt au programme d’exercices, de la
raideur au niveau du genou et des objectifs du patient.
• Le patient doit bien monitorer ses S&S après chaque séance et appliquer de la glace
si inflammation présente.
• Voir exemple de protocole (prochaine diapo)
• MEC post-op: dépend si blessures associées ou non. Si LCA isolée, la MEC est selon tolérance avec béquille et/ou orthèse. Devrait avoir MEC complète après 2
semaines.
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Rehab following ACL reconstruction surgery (ACLR)
Usually a 12 month process total after ACLR (ACL replacement surgery)
See Slide 26
Pre-op
Phase 1 : 0 - 2 weeks
Phase 2: 2- 12 weeks
Phase 3: 3- 6 months
phase 4: 6 - 12 months
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur
Problèmes possibles lors réadaptation lésion LCA (Tx conservateur et chiurgical)
Traitement conservateur
1. instabilité fonctionnelle nécessitera ACLR (eg if the knee is giving way even with almost full muscle strength than we want to do surgery)
- Déchirures méniscales symptomatiques
Traitement chirugical:
- douleur patellaire
- facteurs qui predisposent un patient a un LCA sont les memes pour syndrome patello-femoral
- endomaggement du pad graisseux pendant la chirurgie
- tendinopathie du tendon patellaire (surtout pour greffe du tendon patellaire)
- Raideur des tissus moux
- Laxité des tissus moux
- souvent chez patients avec laxité généralisée
- eviter exercices de mobilité
- Faiblesse musculaire
- surtout dans les premiers 6 mois
- peut perisster jusqu’a 2 ans
- dépend de la greffe (faiblesse en extension pour greffe patellaire et faibless en flexion pour greffe des ischios)
- Proprioception déficiente
- Problèmes psychologiques
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Retour au sport
Critères pour retour au sport
Retour au sport
- variable parmi Tx chirugical vs conservateur
- chiurgical - retour au sport est variable (65 - 88% etant capabel de retourner) mais pas necessairement au niveau pre-blessure
- conservateur: retour au sport est variable (19-82% retourne au niveau pré-blessure)
Critères pour retour au sport:
- symetrie de la force et proprioception doit être en bas de 10% par rapport au côté sain
- triple hop test
- agility T tests
- single hop test
- isokinetic force test (big machine test ischios and quad strength)
- readaptation specifique au sport = complétée
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé Antérieur (LCA)
Ostéoarthrite post blessure LCA
• Conséquence fréquente • OA présente sur 50% des radiographies 10-20 ans post-blessure • Étant donné que cette blessure est fréquente chez les adolescents et jeunes adultes, ceux-ci typiquement développent de l’OA avant l’âge de 40 ans. • La reconstruction du LCA ne semble pas réduire les risques de OA et même les augmenterait • OA patello-fémorale aussi présente
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé postérieur (LCP)
étiologie
Anatomie
Mécanismes de blessures
Étiologie
• Surviennent typiquement concurremment avec d’autres lésions (LCA, LCM, ou
blessure au coin postéro-latéral du genou («postero-lateral corner injury»- PLC))
• Aussi associée avec lésion méniscale et au cartilage articulaire
• Blessure isolée du LCP est moins commune
Anatomie du LCP
• Voir Brukner &Khan p. 756
Mécanismes de blessures
• Coup direct sur la partie antérieure du tibia avec le genou en position de flexion
(ex. «dash-board injury»)
• Peut survenir lors du contact avec un adversaire ou une chute avec le genou en
hyperflexion.
• Une hyperextension peut aussi causer une lésion du LCP et de la capsule postérieure
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé postérieur (LCP)
Présentation clinique
Typiquement, contrairement à une lésion du LCA, le patient ne rapporte pas de «pop», il mentionne plutôt des
symptômes vagues comme de l’instabilité ou de l’inconfort.
• Si lésion isolée:
• Œdème léger à modéré
• Dlr à l’aspect postérieur du genou ou dlr lors qu’il s’agenouille.
• Si subaïgu ou chronique:
• Dlr antérieure vague, dlr avec décélération ou descendre des escaliers ou plan inclinés ou dlr lors de la course
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé postérieur (LCP)
Examen clinique:
Œdème minime car le LCP est une structure extra-synoviale
• Test du tiroir postérieur positif (test le plus sensible pour lésion LCP).
• À évaluer en neutre, rotation médiale et latérale
• Test de l’affaissement postérieur peut être positif
• Grades 1-2 ou 3 selon la position du plateau tibial médial par rapport au condyle médial du fémur avec le genou à 90° de flexion:
• Normal= plateau tibial est 1 cm antérieur au condyle fémoral
• Grade 1= plateau tibial antérieur au condyle fémoral, mais légèrement diminué (0-5 mm de laxité)
• Grade 2= plateau tibial au même niveau que le condyle fémoral (5-10 mm de laxité)
• Grade 3= plateau tibial plus postérieur que le condyle (> 10 mm de laxité)
Blessures ligamentaires- Ligament Croisé postérieur (LCP)
Imagerie diagnostique
R-X: pour éliminer fracture par avulsion et autres lésions osseuses
IRM: confirme la lésion et permet de voir si lésion de la moëlle osseuse (présente dans 80% des blessures de grade 2 et 3)
