Patologia nervilor cranieni

Question 1

Tulburari acute de vedere

Answer 1

• Tulburarea acută sau rapid progresivă de vedere constituie un motiv
  frecvent de solicitare a consultului neurologic.
• Cauzele sunt variate, cu gravitate diferită, motiv pentru care se
  impune o orientare diagnostică urgentă în vederea instituirii terapiei
  adecvate.

Question 2

Caracterul mono sau binocular al tulb de vedere

Answer 2

• Este un element esenţial.
• O tulburare monoculară a vederii este
  rezultatul afectării globului ocular sau nervului
  optic.
• O tulburare binoculară este
• fie rezultatul afectării bilaterale a structurilor mai
  sus amintite
• fie rezultatul unei afectări a căilor optice la nivelul
  chiasmei optice sau retrochiasmatice.

Question 3

Tipul tulburarii de vedere

Answer 3

• scăderea acuităţii vizuale
• pierderea completă a vederii
• perceperea parţială a unor imagini
• prezenţa unor percepţii anormale
• Alterarea percepţiei culorilor
• Scotoame luminescente
• Halucinaţii
• Imagini deformate
• Foarte rar poate preciza un pacient că a avut o tulburare a câmpului vizual. Se
  poate deduce acest lucru din relatările celor din jur

Question 4

Modalitatea de instalare/evolutia

Answer 4

• Instalare:
• Brutală
• Rapid progresivă
• Evolutie
• constantă
• regresiv

Question 5

Circumstante de aparitie

Answer 5

• activitatea care se desfăşura în momentul apariţiei
• poziţia capului
• eventuale traumatisme

Question 6

Tulburari acute ale vederii

Answer 6

• Tulburări ale vederii binoculare
• Tranzitorii
• Persistente
• Tulburări ale vederii monoculare
• Tranzitorii
• Persistente

Question 7

Tulburari tranzitorii ale vederii binoculare

Answer 7

*Ischemia vertebrobazilară
* Aura migrenoasă
* Epilepsia parţiala

Question 8

Ischemia vertebrobazilara

Answer 8

• Poate determina amauroză bilaterală de scurtă durată prin
  mecanism hemodinamic, ateroembolic, cardioembolic = AIT
• Factorul declanşator este cel mai adesea:
• o schimbare bruscă a poziţiei
• hipotensiunea arterială
• o tulburare de ritm

Question 9

Aura migrenoasa

Answer 9

• Începe cel mai adesea cu apariţia centrală a unor scotoame scintilante care se
  întind în câteva minute spre periferie
• Urmează pierderea vederii sub forma hemianopsiei omonime sau cecitate.
• Simptomatologia regresează în 15-20 minute, apoi apare cefaleea de tip
  hemicranie intensă, pulsatilă
• Uneori aura poate fi izolată, cefaleea lipseşte.
• Simptomatologia este cel mai adeseori alternantă
• Apariţia bolii are loc la vârsta adolescenţei, există o componentă familială
• Examenul obiectiv şi examinările paraclinice sunt în limite normale.

Question 10

Epilepsia partiala

Answer 10

• Poate determina tulburări vizuale paroxistice care constau în
  halucinaţii elementare (pete colorate, linii fixe sau mobile) urmate de
  hemianopsie omonimă sau cecitate
• Pacienţii au întotdeauna un grad de alterare a conştienţei
• Crizele sunt stereotipe, paroxistice şi de scurtă durată
• EEG poate aduce elemente importante de diagnostic
• este obligatorie examinarea imagistică cerebrală

Question 11

Tulburari persistente ale vederii binoculare

Answer 11

• Hemianopsia omonimă
• Hemianopsia bitemporală
• Neuropatia optică bilaterală
• Cecitatea corticală

Question 12

Hemianopsia omonima

Answer 12

• Este consecinţa leziunilor unilaterale care afectează căile optice
  retrochiasmatice
• Dacă este afectat emisferul dominant apar asociate şi afazie, alexie
• Dacă este afectat emisferul nedominant, apare adeseori şi hemineglijenţă,
  şi sunt prezente fenomene de agnozie vizuală:
• nerecunoaşterea obiectelor, prosopagnozie (nerecunoaşterea feţelor)
• tulburări de orientare vizuospaţială.

Question 13

Hemianopsia bitemporala

Answer 13

• apare rar în manieră acută
• este posibilă în cazul unor hemoragii în tumori
  hipofizare, când pacienţii prezintă cefalee intensă.

Question 14

Neuropatia optica bilaterala

Answer 14

• Este rară bilateral, frecventă -unilateral
• Pacienţii au senzaţia de întuneric, nu înţeleg cum nu văd
  nimic (spre deosebire de cei cu leziuni ale polului posterior –cecitatea corticală care, deși nu văd, au senzația că văd)
• Examenul FO evidenţiază modificări ale papilei nervului
  optic
• Cauze:
• intoxicaţie cu alcool metilic
• suferinţă ischemică în contextul unei vasculite ( de exemplu
  arterita cu celule gigante- boala Horton)
• neuromielita optică, scleroza multiplă

Question 15

Tulburare de conversie

Answer 15

• Determină apariţia unor tulburări de vedere care pot imita o
  hemianopsie sau cecitate unilaterală, bilaterală
• Frecvent, pacienţii descriu îngustarea câmpului vizual (vedere
  tubulară)
• Tulburarea de vedere este, ca și în cazul tuturor tulburărilor de
  conversie, capricioasă, nu se încadrează în semiologia unei tulburări
  organice
• examenul neurologic este normal
• există o stare conflictuală declanşatoare

Question 16

Cecitate corticala

Answer 16

• Leziuni occipitale bilaterale, care cel mai adeseori sunt de cauză vasculară (accidente
  vasculare ischemice, hemoragice)
• În stadiul acut pacientul nu conștientizează deficitul vizual (anosognozie)
• Este agitat, uneori confuz
• Examinarea este dificilă, cooperarea pacientului se obţine cu dificultate
• Reflexele pupilare sunt normale
• Comportamentul pacientului sugerează că nu vede: nu se poate orienta, nu
  recunoaşte obiectele din jur, nu are reflex de clipire la ameninţare
• Adeseori are halucinaţii vizuale, pe care le descrie ca fiind imagini reale
• În recuperare pacientul recapătă iniţial percepţia senzaţiei de lumină, apoi a senzaţiei
  de mişcare.
• Recuperarea percepţiei culorilor nu este completă decât rareori.
• Recuperarea câmpului vizual se poate face parţial sau complet.
• Aproape întotdeauna persistă elemente de agnozie vizuală.

Question 17

Tulb tranzitorii ale vederii monoculare

Answer 17

• Cecitatea monoculară tranzitorie
• reprezintă un deficit acut de vedere regresiv în 10-15 minute, până la o oră.
• Este un accident ischemic tranzitoriu carotidian.
• Mecanismul este ateroembolic.
• Pacientul poate pierde complet vederea sau poate descrie amputarea
  câmpului vizual sau doar scăderea acuităţii vizuale
• Pot fi prezente şi semne de suferinţă a emisferului cerebral respectiv,
  realizând sindromul „optico-piramidal”
• Recunoaşterea acestui sindrom impune:
• realizarea de urgenţă a unui bilanţ vascular (Doppler, factori de risc vascular,
  examen cardiologic, ecocardiografie dacă bilanţul carotidian este negativ)
• introducerea tratamentului de profilaxie a unui AVC.

Question 18

Tulb tranzitorii ale vederii monoculare (continuare)

Answer 18

• Glaucom acut
• De obicei declanşată de administrarea unor medicamente.
• Conjunctiva este hiperemică
• reacţiile pupilare sunt abolite
• sunt prezente dureri intense
• Aura migrenoasă - rareori este unilaterală, dar nu trebuie pierdută din vedere.
• Edemul papilar
• scăderea sau pierderea vederii la schimbarea brutală a poziţiei capului
• aceste eclipse vizuale preced pierderea definitivă a vederii
• Sunt prezente semnele de hipertensiune intracraniană şi, eventual semne de suferinţă focală
  neurologică.

Question 19

Tulb persistente ale vederii monoculare

Answer 19

• Cu durere: uveită, iridociclită, keratită
• Fără durere:
• Afecţiuni ale globului ocular: dezlipirea de retină, hemoragii retiniene intravitroase sau ale
  polului anterior ocular.
• Paralizia de oculomotor comun poate determina alterarea vederii prin abolirea reflexelor
  pupilare, deci a acomodării.
• Afecţiuni vasculare ale globului ocular: ocluzia arterei centrale a retinei, ocluzia venei
  centrale a retinei, neuropatia ischemică anterioară
• Neuropatii optice inflamatorii: scleroză multiplă, boli inflamatorii (lupus, granulomatoza
  Wegener), infecţioase( HIV, boala Lyme) În toate aceste cazuri există numeroase alte semne
  neurologice, iar diagnosticul este tranşat prin MRI, examene LCR, examinări imunologice.

Question 20

Ex clinic in tulb acute de vedere

Answer 20

• examenul globului ocular care va fi realizat de către oftalmolog: măsurarea
  acuităţii vizuale, câmpului vizual, examen biomicroscopic, examenul
  oftalmoscopic, măsurarea presiunii intraoculare.
• examen neurologic urmăreşte: mişcările globilor oculari, reacţiile pupilare, semne
  neurologice asociate.
• examen cardiovascular urmăreşte: TA, ritmul cardiac, prezenţa suflurilor arteriale,
  palparea pulsului temporal, arterei temporale.
• examinări complementare, care vor fi diferite de la caz la caz, în funcţie de
  prezumţia diagnostică.

Question 21

Diplopia

Answer 21

• Diplopia reprezintă percepţia dublă a unui obiect unic
• Este un simptom caracteristic vederii binoculare. Vederea dublă dispare la închiderea unui
  glob ocular.
• Rareori se poate vorbi de diplopie monoculară: fractură de cristalin
• Apare din cauza paraliziei muşchilor extrinseci ai globilor oculari datorată afectării:
• nucleilor nervilor oculomotori (AVC, TU, boli inflamatorii cerebrale)
• rădăcinilor și trunchiurilor nervilor oculomotori (neuropatii, tumori extranevraxiale),
• joncţiunii neuromusculare (miastenie, sindroame miastenice)
• muşchilor oculomotori (miopatii).

Question 22

Det muschiului/nervului afectat

Answer 22

• Caracterul diplopiei: orizontală, verticală
• Diplopie verticală apare în cazul afectării nervul trohlear) și la privirea în sus în cazul afectării
  n. oculomotor comun
• Diplopie orizontală în toate celelalte paralizii
• În cazul afectării sinapsei diplopia are caracter fluctuant.
• Strabism = devierea spontană a globului ocular: globul ocular este deviat controlateral
  muşchiului afectat, pentru că este tras de către muşchii rămaşi neafectaţi.
• Evidenţierea muşchiului paralizat: globul ocular nu se mişcă în direcţia muşchiului paralizat.
  La privirea în această direcţie se agravează diplopia: distanţa între cele două imagini
  percepute creşte. La privirea în partea opusă muşchiului afectat diplopia dispare

Question 23

N oculomotor comun

Answer 23

• Inervează:
• ridicătorul pleoapei
• m drept intern
• drept superior
• drept inferior
• oblic inferior
• Asigură reacţiile pupilare

Question 24

Paralizia nervului oculomotor comun

Answer 24

• Paralizia completă a nervului oculomotor comun realizează:
• ptoză palpebrală
• globul ocular deviat înafară și în jos
• midriază fixă
• Globul ocular nu poate efectua mişcările de adducţie, mişcarea de verticalitate în sus, este
  limitata mișcarea de verticalitate în jos.
• Paralizii parţiale: afectarea intravevraxială a nucleului nervului oculomotor.
• Diplopia se modifică în funcţie de direcţia privirii:
• verticală la privirea în sus,
• orizontală la privirea înainte şi în mişcările de lateralitate

Question 25

Observarea reactiilor pupilare

Answer 25

• Observarea poziției și dimensiunilor pupilelor în repaus
• Observarea reacției directe la lumină
• Observarea reacției consensuale la lumină
• Observarea reacției de acomodare la distanță

Question 26

Anomalii pupilare

Answer 26

• Mioză
• Midriază
• Anizocorie (!!! Aproximativ 20% din indivizi au ușoară anizocorie –
  până la 1mm, dar reacțiile pupilare sunt normale)
• Alterarea reacțiilor pupilare:
• Semnul Marcus Gunn
• Sindromul Adie
• Semnul Argyll Robertson
• Sidromul Claude bernard Horner

Question 27

Semnul Marcus Gunn cauze

Answer 27

• Neuropatii optice
• Suferințe ischemice ale N. optic și retinei
• Infecți ale N. optic
• Alte suferințe ale N. optic: TU, traumatisme, iradiere
• Glaucom sever cu leziuni secundare ale N. optic
• Degenerare maculară severă
• Dezlipire de retină

Question 28

Pupila Adie (tonica)

Answer 28

• RFM este absent/ diminuat
• Mai frecvent la femei la 30-40 ani
• Datorat denervării parasimpatice postganglionare
• Sindromul Holmes Adie
• Congenital, benign
• Asociază pupila toncă și abolirea ROT

Question 29

Semnul Argyll Robertson

Answer 29

• Semn cardinal în neurosifilis
• Implică ambele pupile: sunt de dimensiuni mici, poate fi anizocorie
• RFM este abolit
• Sunt prezente reflexele de acomodare la distanță

Question 30

Sdr Claude Bernard Horner

Answer 30

• Datorat denervării simpatice ( afectarea căilor simpatice
  intranevraxiale, a ganglionilor simpatici paravertebrali cervicali, a
  plexului simpatic perivascular)
• Simptome:
• Ptoză palpebrală ( enoftalmie) – mușchiul ridicător al pleoapei are nevoie de
  inervația simpatică pentru a menține pleoapa ridicată
• Mioză: prin denervare simpatică parasimpaticul devine dominant. Uneori
  poate fi subtilă și poate fi nevoie de examinare la întuneric
• Anhidroză
• Pe întraga hemifață : leziuni ale A. carotide
• Parțial: leziuni distale bulbului carotidian

Question 31

Sdr Claude Bernard Horner cauze

Answer 31

• Leziuni intranevraxiale:
• Leziuni la nivelul trunchiului cerebral TU, AVC, infecții, boli demielinizante
• Leziuni medulare cervicale
• Disecție carotidiană
• Tromboza de sinus cavernos
• TU de vârf pulmonar ( sdr. Pancoast Tobias)

Question 32

Paralizia nervului trohlear

Answer 32

• inervează m. oblic superior care realizează mişcarea globului ocular în
  jos şi înafară.
• In cazul paraliziei n. trohlear, globul ocular este uşor deviat în sus.
• Pacientul prezintă diplopie verticală.
• Simptomatologia se agravează la privirea în jos (dificultăţi la urcatul,
  coborâtul scărilor)

Question 33

Nervul abducens

Answer 33

• inervează m. drept extern, care face mişcarea de abducţie a globului
  ocular.
• Paralizia determină devierea internă globului ocular, paralizia mişcării
  de adducţie.
• Diplopia este orizontala

Question 34

Nervul abducens - orientare dg

Answer 34

• caracterul diplopiei, respectiv identificarea muşchiului afectat
• semnele asociate
• circumstanţele de apariţie
• profilul evolutiv
• contextul patologic
• vârsta pacientului

Question 35

Paralizia izolata de oculomotori

Answer 35

• Nu există dureri, semne asociate şi nici circumstanţe specifice de apariţie
• Examinările complementare sistematizate pun diagnosticul
• Cauzele care determină această situaţie sunt:
• AVC lacunare la nivelul trunchiului cerebral, care afectează nucleii nervilor oculomotori.
  Pacienţii au de regulă peste 50 ani şi factori de risc vasculari (în mod special HTA)
• scleroza multiplă – pacienţii au sub 40 ani, au de regulă semne neurologice de afectare a
  substanţei albe cerebrale.
• tumori la nivelul trunchiului cerebral
• miastenia – poate determina şi paralizie stabilă a unui nerv oculomotor

Question 36

Oftalmoplegia dureroasa

Answer 36

• oftalmoplegia este însoţită de durere ipsilaterală fronto-orbitară sau cefalee difuză,
  generalizată.
• Cel mai frecvent în aceste condiţii este afectat oculomotorul comun
• Cauzele oftalmoplegiei dureroase pot fi:
• Locoregionale: anevrisme ale ACI, tumori de sinus cavernos, tromboflebite de sinus cavernos,
  tumori din sfera ORL cu infiltrarea bazei craniului, limfoame, etc. Se impune efectuarea de
  explorări imagistice.
• Generale: diabet, arterită cu celule gigante (boala Horton)
• Sindromul Tolosa Hunt: oftalmoplegie dureroasă recidivantă alternantă. Este o boală
  inflamatorie idiopatică, corticosensibilă.

Question 37

Oftalmoplegia posttraumatica

Answer 37

• În aceste cazuri se impune examinarea imagistică în urgenţă
• Poate fi vorba de:
• traumatisme ale orbitei: fracturi, hematoame
• traumatisme craniene: apar frecvent paralizii de oculomotor extern şi
  oculomotor comun

Question 38

Oftalmoplegie asociata cu alte semne neurologice

Answer 38

• Semnele neurologice orientează asupra cauzei şi examinărilor care se
  impun
• Semnele asociate pot fi:
• afectarea căilor lungi (semne piramidale, senzitive) şi cerebeloase : poate fi
  vorba de un AVC, scleroză multiplă, tumori intranevraxiale. Se face MRI.
• afectarea nervului facial, ataxie, tetrapareză cu abolirea ROT- poliradiculonevrită
  acută cu afectare de oculomotori
• afectarea facialului, trigemenului pe aceeaşi parte: sarcoidoză, carcinomatoză
  leptomeningeală
• hipertensiune intracraniană: afectează frecvent MOE. În acest caz, afectarea MOE
  nu are valoare localizatorie.

Question 39

Oftalmoplegie cu exoftalmie

Answer 39

• Bilateral - sugerează boala Basedow. Se impune efectuarea
  bilanţului hormonal tiroidian.
• Unilateral - se impune efectuarea unei examinări MRI,
  pentru că, poate fi vorba despre:
• anevrisn al ACI, fistulă carotido-cavernoasă, tromboză de sinus cavernos.
  În aceste situaţii exoftamia are caracter pulsatil pupila este excentrică,
  neregulată.
• Tumori, infecţii ale orbitei

Question 40

Oftalmoplegia in miastenie

Answer 40

• Poate fi singurul semn sau poate fi unul din semnele care sugerează miastenia.
• Apare ptoză palpebrală, diplopie, fără midriază.
• Simptomatologia este mai evidentă în partea a doua a zilei sau după efort
• Examenul obiectiv nu decelează o paralizie clară. Provocarea apariției paraliziilor la privirea în
  sus
• Uneori este posibilă paralizie persistentă de oculomotor comun
• Se face testul la Miostin, dozarea de anticorpi anti receptori de acetilcolină, EMG cu stimulare
  repetitivă

Question 41

Nevralgia dureroasa de trigemen

Answer 41

• Ticul dureros al fetei
• Boală caracterizată prin dureri faciale paroxistice, lancinante, severe
• Diagnosticul se bazaează pe caracterul durerilor
• Nu există semne neurologice

Question 42

Nevralgia esentiala de trigemen - semne si simptome

Answer 42

• Durerile:
• Apar întotdeauna unilateral, în zona nervului maxilar, mandibular şi mai
  rar oftalmic. Uneori poate prinde două ramuri, dar niciodată toate trei.
• Sunt de tip nevralgic, ca o descărcare electrică fulgurantă, care determină
  o grimasă (ticul dureros al feţei).
• Apar în salve de câteva minute separate de intervale libere şi se repetă de
  câteva ori pe zi
• Declanşarea durerilor este
• Spontană
• pot să apară în cursul unor activităţi specifice identificate de către pacient:
  deschiderea gurii, masticaţie
• pot fi declanşate prin stimularea unor zone cutanate sau mucoase, respectiv a zonelor Trigger. În cazul în care există aceste modalităţi de declanşare, pacienţii
  dezvoltă comportamente de evitare : nu mănâncă, nu se bărbieresc, etc.
• Examenul obiectiv este fără modificări.
• Boala este mai frecventă la femeile peste 50 ani.

Question 43

Nevralgia esentiala de trigemen (continuare)

Answer 43

• Cauze incomplet cunoscute
• pulsaţiile arteriale transmise nervului trigemen
• compresia exercitată de o arteră asupra rădăcinii nervului trigemen
• Tratamentul este cu anticonvulsivante (Carbamazepin 600-1200mg/zi,
  Clonazepam, Fenitoin, Gabapentin şi Topiramat).
• În cazurile rebele se practică tratament chirurgical: decompresia
  microchirurgicală a nervului, termocoagularea ganglionului Gasser,
  alcoolizarea ganglionului Gasser.
• Tehnicile noi neurochirurgicale vizează izolarea nervului trigemen de artera
  bazilară/ramuri prin aplicarea unei folii de plastic între ele (această teorie
  implică în pulsaţiile arteriale în geneza nevralgiei).

Question 44

Nevralgia secundara de trigemen

Answer 44

• Durerile sunt mult mai puţin intense, cu tendinţa de a fi permanente şi sunt
  însoţite de semne neurologice caracteristice bolii care determină durerea.
• Apare în: atingeri intranevraxiale (scleroza multiplă, siringobulbie, tumori
  intraaxiale), sindroame de unghi pontocerebelos (neurinoame de acustic,
  meningeoame, colesteatoame, anevrisme ale A bazilare, Zona Zoster a Ggl
  Gasser), afecţiuni ale bazei craniului (tumori ale bazei craniului primitive sau
  secundare, fracturi ale bazei craniului), etc.
• Diagnosticul diferenţial se face cu afecţiuni din sfera ORL sau dentară care
  determină apariţia durerilor loco-regionale.
• Tratamentul este tratamentul bolii de bază.

Question 45

Paralizia faciala de tip central

Answer 45

• Predomină la nivelul regiunii inferioare a feţei: ştregerea şanţului naso-genian,
  căderea comisurii bucale.
• Pacientul nu poate fluiera, nu poate umfla obrajii, gura este trasă spre partea
  sănătoasă când pacientul râde, arată dinţii.
• Predominanţa în regiunea inferioară a feţei se datorează proiecţiei neuronilor
  motori operculari bilateral pentru regiunea superioară a feței
• Paralizia facială de tip central este asociată aproape întotdeauna cu hemipareză pe
  aceeaşi parte şi adeseori şi tulburări de sensibilitate.
• Uneori apare disociaţia automatico-voluntară: asimetria este mai exprimată în
  timpul mişcărilor voluntare decât în timpul mişcărilor automate.
• Orientarea etiologică se face ca în cazul deficitelor motorii de la nivelul membrelor.
  Este vorba de fapt despre o hemipareză cu predominanţă.

Question 46

Paralizia faciala de tip periferic

Answer 46

• Este rezultatul afectării
• Nucleului – leziuni în trunchiul cerebral
• Rădăcinii - procese patologice în unghiul ponto-cerebelos
• Trunchiului – afectare în canalul facialului din stânca temporalului
• Afectează în mod egal întreaga faţă
• Pe lângă asimetria regiunii inferioare a feţei descrisă mai sus cutele
  frunţii sunt şterse, nu este posibilă încreţirea frunţii, iar fanta palpebrală
  rămâne deschisă (lagoftalmie) sau se închide incomplet, sau nu se poate
  face închiderea forţată a fantei palpebrale
• Localizarea leziunii: pe baza semnelor asociate

Question 47

Paralizia faciala periferica a Frigore (Bell)

Answer 47

• Este situaţia clinică cea mai frecventă
• Se instalează acut sau rapid progresiv pe parcursul a 24-48 ore
• Apar: dureri retroauriculare, uneori hiperacuzie dureroasă, scăderea simţului gustativ. O mare parte a
  pacienţilor descriu amorţeli pe hemifaţa afectată
• În rest, examenul neurologic este normal
• Tratamentul:
• Tratament AINS
• vitamine din grupul B
• Se face profilaxia şi tratamentul complicaţiilor oculare: protejarea nocturnă cu pansament ocluziv şi picături cu
  colir antiseptic de 3-4 ori pe zi
• În cazurile în care persistă vreme îndelungată lagoftalmie se poate recurge la utilizarea lacrimilor artificiale sau la
  blefarorafie.
• Evoluţia este favorabilă în 7-15 zile, cel mult în două luni
• Foarte rar, recuperarea este incompletă, sau pot să apară complicaţii:
• spasmul facial periferic postparalitic
• sindromul lacrimilor de crocodil ( lăcrimare care apare la masticaţie),

Question 48

Alte cauze de paralizie faciala periferica

Answer 48

• Zona zoster geniculată - sindromul Ramsay Hunt: apare o erupţie în conductul auditiv extern, iar
  durerile sunt extrem de intense. Tratamentul este antiviral, antiinflamtor nesteroidian,
  neuroprotector
• Mononevrita diabetică
• Fracturi ale stâncii temporale
• Afecţiuni ORL: otite, colesteatoame, tumori parotidiene, mastoidite
• Scleroză multiplă
• Poliradiculonevrită acută, caz în care afectarea facială poate fi bilaterală
• Menigoradiculite infecţioase: boala Lyme ( neuroborelioza)
• Afecţiuni ale unghiului pontocerebelos: neurinomul de acustic. Sunt afectaţi şi nervul acustic,
  trigemen, apr şi semne cerebeloase.
• Accidente vasculare la nivelul punţii lui Varolio, când este afectat nucleul nervului facial. Pe partea
  controlaterală apar hemipareză, hemihipoestezie

Question 49

Echilibrul

Answer 49

• Stabilizarea corpului în spaţiu se face prin contribuţia sistemului
  vestibular, vizual şi a sensibilităţii propriokinetice
• Senzaţia unui mediu stabil se realizează informaţiile celor trei sisteme
  sunt convergente.

Question 50

Tulburari de echilibru si coordonare

Answer 50

• Sindromul vestibular
• Periferic ( afectarea receptorului și nervului vestibular): sistematizat, armonic
• Central ( afectarea căilor intranevraxiale): nesistematizat
• Tulburarile de coordonare: în leziuni cerebeloase
• Instabilitatea posturală
• se poate datora unei leziuni cronice vestibulare, compensată în repaus, dar
  care în mişcare devine simptomatică.
• În aceste situaţii se impune căutarea adevăratelor simptome vestibulare, pentru că instabilitatea posturală poate fi rezultatul unor mecanisme multiple:
• Tulburări de vedere
• Tulburări ale sensibilitatii profunde
• Tulburări hemodinamice (hipotensiune)
• Tulburări metabolice ( anemii, hipoglicemie, hipocalcemie), existenţa unor tulburări de sensibilitate, de vedere, vertij psihogen. În aceste situaţii
  pacienţii relatează mai degrabă „ameţeli

Question 51

Vertijul

Answer 51

• Neconcordața informațiilor din cele trei sisteme: vestibular, vizual, al
  sensibilitatii profunde, creează o distorsionare în sistemul funcţional,
  apare un semnal de eroare, a cărui expresie clinică este vertijul

Question 52

Vertijul (continuare)

Answer 52

• Vertijul reprezintă iluzia de mişcare
• Poate fi orizontal sau rotator.
• Frecvent, pacienţii au o stare de disconfort datorat percepţiei unei
  instabilităţi, ca o stare de ebrietate care apare în mişcare.

Question 53

Aspecte evolutive ale vertijului

Answer 53

• Vertij scurt, pozitional: VPPB
• Vertij unic
• Fara simptomatologie auditiva
• Cu simptomatologie auditiva
• Episoade repetate de vertij

Question 54

Vertijul pozitional paroxistic benign

Answer 54

• Este datorat cupolulitiazei: depozite de otolite pe cupula canalelor semicirculare
• Vertijul este rotator, de scurtă durată 30- 60 secunde, declanşat de schimbarea
  poziţiei (ridicare, culcare, rotaţie rapidă a capului).
• Pacienţii prezintă nistagmus în momentul când apare vertijul
• Nu există nici un alt simptom asociat de obicei
• Uneori pacienţii pot prezenta vărsături sau senzaţie de vomă
• Pot să apară episoade repetate de vertij poziţional paroxistic benign
• Diagnosticul se pune prin provocarea vertijului: se caută poziţia în care apare
  senzaţia de vertij şi nistagmusul poziţional. Tratamentul constă în efectuarea bruscă
  a schimbării poziţiei capului spre partea opusă celei în care apare vertijul şi
  nistagmusul poziţional (manopera de repoziţionare canaliculară Dix si Hallpike)
  această mişcare bruscă urmăreşte desprinderea şi dispersarea otolitelor în utriculă şi
  saculă.

Question 55

VPPB dg si trat

Answer 55

• Diagnosticul se pune prin provocarea vertijului: se caută poziţia în care
  apare senzaţia de vertij şi nistagmusul poziţional.
• Tratamentul constă în efectuarea bruscă a schimbării poziţiei capului spre
  partea opusă celei în care apare vertijul şi nistagmusul poziţional
  (manopera de repoziţionare canaliculară Dix si Hallpike). Această mişcare
  bruscă urmăreşte desprinderea şi dispersarea otolitelor în utriculă şi
  saculă.

Question 56

Alte vertijuri de scurta durata

Answer 56

• Sunt de obicei senzaţii scurte vertiginoase care apar în timpul mişcărilor, dar nu au
  caracter semiologic precis.
• Sugerează existenţa unei leziuni cronice vestibulare, dar nu poate fi precizată exact
  topografia acesteia.
• Ca urmare, pacienţii au tendinţa de limitare a mişcărilor gâtului, apare o contractură
  musculară şi dureri cervicale secundare.
• Multă vreme s-a vorbit despre vertij de origine cervicală, dar adevărul este că
  simptomatologia cervicală este de origine vestibulară.
• Existenţa unor semne otologice impune în aceste cazuri căutarea unei patologii ORL:
  colesteatom, neurinom de acustic, fistulă perilimfatică, etc.
• Prezenţa unor semne neurologice (cerebeloase, piramidale, nervi cranieni), impune
  efectuarea unor examinări imagistice.

Question 57

Neuropatie vestibulara

Answer 57

• Este vorba de un sindrom vestibular periferic acut unilateral izolat, fără cefalee,
  fără semne auditive şi fără alte semne neurologice.
• Determinată de afectarea virală ( apariţie epidemică adeseori), mai rar vasculară
  a componentei vestibulare a nervului VIII.
• Se administrează antiemetice (Metoclopramid, Torecan), antiinflamatoare
  nesteroidiene, antivirale (Aciclovir), eventual sedative (Tranxene,
  benzodiazepine).
• Se face echilibrare hidroelectrolitică.
• Evoluţia este favorabilă, vindecarea se face fără sechele în 7-15 zile.

Question 58

Neuropatie vestibulara (continuare)

Answer 58

• Dacă există suspiciunea afectării de cauză vasculară ( antecedente vasculare,
  sufluri laterocervicale), se administrează antiagregante (Aspirină, Clopidogrel),
  neuroprotectoare ( Piracetam, Cerebrolisyne).
• Originea vasculară a vertijului este excesiv luată în discuţie. Înafara situaţiei în
  care există o afectare a vaselor care irigă aparatul vestibular şi nervul vestibular,
  situaţie rară, afecţiunile vasculare determină şi alte semne neurologice.
• Existenţa izolată a vertijului nu permite diagnosticul de insuficienţă circulatorie
  vertebrobazilară!!

Question 59

Labirintita acuta

Answer 59

• Determină un sindrom vestibular periferic acut sever, însoţit de
  semne auditive ( hipoacuzie, acufene).
• Frecvent apar dureri auriculare.
• Labirintita poate fi izolată sau secundară unor otite conice trenante
  (otalgia este severă şi există otoree), caz în care se impune de urgenţă
  tratament ORL

Question 60

Boala Meniere

Answer 60

• Este caracterizată de crize repetate de creştere a presiunii intralabirintice, cu
  dilatarea labirintului membranos.
• Simptomatologia caracteristică este: vertij rotator, acufene şi hipoacuzie iniţial
  doar în crize, concomitent cu vertijul, apoi permanentă.
• Pe măsura evoluţiei bolii vertijul devine permanent, cu agravare poziţională.
• Tratamentul constă în administrarea de medicamente depletive (Manitol,
  Glicerol) şi simptomatice (Betahistidină: Betaserc).
• Este posibilă realizarea unor intervenţii chirurgicale de drenaj la nivelul
  labirintului

Question 61

Alte cauze de vertij

Answer 61

• afecţiuni variate ale urechii ce determină hipoacuzie şi care, intermitent
  realizează şi simptome vestibulare: otospongioza, leziuni cronice ale urechii
  medii.
• neurinomul de acustic determină hipoacuzie progresivă cu simptome
  vestibulare de mică intensitate
• Toate cazurile cu hipoacuzie/surditate de percepţie trebuie investigate
  imagistic în vederea depistării precoce a unui neurinom de acustic !!!

Question 62

Anamneza in vertij

Answer 62

• anamneza urmăreşte identificarea:
• caracterelor semiologice ale vertijului; intensitate, durată,condiţii de apariţie),
• prezenţa semnelor otologice
• prezenta altor semne neurologice
• prezenta durerilor
• antecedentele vestibulare ale pacientului.

Question 63

Ex neurologic in vertij

Answer 63

• echilibrul static: proba Romberg
• echilibrul dinamic: examinarea mersului
• examinarea nistagmusului.
• examenul neurologic impune căutarea unor semne cerebeloase, a unor
  tulburări de oculomotricitate, a afectării nervilor cranieni.
• examenul ORL impune otoscopie şi audiogramă. Se pot extinde examinările
  cu tehnici de nistagmometrie și posturografie.

Question 64

Nistagmus

Answer 64

• Nistagmusul este o mişcare ritmică verticală, orizontală, rotatorie a globilor
  oculari, care are o mişcare lentă ce dă sensul nistagmusului şi o mişcare rapidă de
  revenire.
• Se examinează la privirea înainte şi în mişcările de lateralitate a globilor oculari.
• Orice afectare a sistemului vestibular este însoţită de nistagmus.
• În sindroamele vestibulare periferice sensul nistagmusului este spre partea
  afectată şi nistagmusul apare/se agravează la privirea spre partea controlaterală
  leziunii vestibulare.
• În sindroamele vestibulare centrale nistagmusul este nesistematizat. În cecitatea
  congenitală şi în cazul nistagmusului congenital apare un nistagmus pendular

Question 65

Hipoacuzie

Answer 65

• De perceptie:
• Afectarea urechii interne
• Afectarea nervului acustic
• La probele instrumentare nu este nicio deosebire intre partea afectata si cea
  sanatoasa
• De transmisie
• Afectarea urechii externe
• Afectarea urechii medii
• La probele instrumentare la urechea afectata transmiterea osoasa este mai buna
  decat transmiterea aeriana

Question 66

Examinarea nervului glosofaringian

Answer 66

• Reflexele velopalatine: se atinge cu o spatulă partea posterioară a
  faringelui și se urmăresc mișcările vălului palatin ( X= motor, IX=
  senzitiv)
• Evaluarea deglutiției
• Se urmărește vălul palatin și uvula în repaus și când pacientul spune
  AA
• Se evaluează gustul în 1/3 poterioară a limbii

Question 67

Paralizia de glosofaringian

Answer 67

• Este foarte rar izolată
• Apare frecvent în asociere cu paralizia de X și XI
• Clinic:
• Pierderea reflexului de deglutiție
• Tulburări de deglutiție
• Pierderea gustului în 1/3 posterioară a limbii
• Lipsa salivației în glanda parotidă

Question 68

Nevralgia de glosofaringian

Answer 68

• Se întâlnește de regulă la femeile de peste 40 de ani.
• Se manifestă prin
• dureri paroxistice de intensitate mare situate la baza limbii.
• Durerea iradiază în gât și în jurul fosei amigdaliene
• Uneori, durerea iradiază și în ureche prin afectarea ramurii timpanice a
  glosofaringianului sau poate apare de la început la nivelul urechii.
• Durerea este declanșată de deglutiție și masticație
• Pot să apară spasme dureroase declanșate de deglutiție.
• uneori pot să apara manifestări cardiace: bradicardie, hipotensiune,
  sincope

Question 69

Leziunile nervului vag

Answer 69

• examinarea
• Inspectia palatului
• Testarea reflexului de deglutitie
• simptome
• Abolirea reflexului de deglutie
• Tulburări de deglutiție
• Voce ragușită
• Leziunile cervicale:
• Leziulile suprahioidiene: leziuni multiple de nn. Cranieni (IX, X,
  XII)- disfuncții orofaringiene și laringiene
• Leziunile subhioidiene: doar disfuncție laringiană

Question 70

Nervul accesor

Answer 70

• Rădăcina craniană: nucleul ambiguu – se distribuie prin ramurile
  vagului spre mușchii faringieni
• Rădăcina spinală: nucleii în coarnele anterioare C1-C5 – inervează
  trapezul și SCM

Question 71

Examinarea nervului accesor

Answer 71

• Ridicarea umerilor contra rezistență
• Întoarcerea capului contra rezistență

Question 72

Paralizia nervului accesor

Answer 72

• Paralizia SCM și trapez
• Clinic:
• Umăr căzut
• Incapacitatea de a întoarce bărbia spre partea opusă
• Inabilitatea de a împinge capul înainte

Question 73

Leziunile hipoglosului

Answer 73

• Examinare: se cere pacientului să
  scoată limba și să o miște lateral
• Aspecte clinice
• În paralizia XII limba în
  protruzie este deviată spre
  partea paralizată ( unde nu se
  realizează contracția m.
  genioglos)