Perguntas APNA Flashcards
(703 cards)
1
Q
Homem de 54 anos recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica retrosternal com irradiação dorsal, muito intensa, e hipersudorese; este quadro teve início há cerca de 30 minutos. Trabalha numa pizzaria local como cozinheiro. Tem como antecedentes pessoais: diabetes tipo 2 mellitus sob tratamento com metformina, hipertensão arterial de grau II em tratamento com ramipril, e hipercolesterolomia em tratamento com atorvastatina. Relativamente aos antecedentes familiares, o seu pai morreu de hemorragia cerebral aos 70 anos e a sua mãe morreu de enfarte agudo do miocárdio aos 52 anos. O seu irmão foi diagnosticado recentemente com um adenocarcinoma gástrico, em estadio avançado. No exame físico destaca-se a presença de um sopro diastólico no bordo esquerdo do esterno e marcada ingurgitação jugular. Adicionalmente, destaca-se a presença de ptose e miose. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Síndrome mesencefálica secundária a cardioembolia.
B) Dissecção aguda da aorta.
C) Enfarte agudo do miocárdio da parede ântero-lateral.
D) Choque vasogénico.
E) Derrame pericárdico com tamponamento cardíaco.
A
B) Dissecção aguda da aorta.
2
Q
Homem de 66 anos, motorista de elétrico na cidade onde reside, vem à sua consulta por dor retrosternal em aperto sempre que caminha mais rápido. Esta dor irradia para a região cervical e é acompanhada de suores frios, dura cerca de 2-3 minutos e desaparece com o repouso. Apresenta os seguintes antecedentes pessoais: hipertensão arterial (com tensões habituais na ordem dos 160/100 mmHg, não estando medicado para tal), tabagismo pesado até há 3 anos (~80 unidades maço-ano; suspendeu porque um amigo de infância morreu de cancro do pulmão). Há cerca de 40 anos foi operado a uma úlcera péptica, embora não tenhamos relatórios clínicos referentes a essa intervenção. Não consome álcool. O exame físico não demonstra alterações de relevo, tal como o estudo analítico básico solicitado. Qual dos seguintes anti-hipertensores é mais adequado para este paciente?
A) Indapamida.
B) IECA.
C) Amlodipina.
D) Torasemida.
E) Nitroprussiato.
A
Os fármacos de 1a linha no tratamento da HTA são IECA/ ARA, diurético e BCC. Já os fármacos anti-anginosos de 1a linha são os BB e BCC. Desta forma a resposta mais adequada neste caso seria um BCC (amlodipina), pelo que a alínea certa é a (c).
3
Q
Um homem de 35 anos recorre ao serviço de urgência do hospital Garcia de Orta, por um quadro de desconforto torácico associado a dispneia, palpitações e mal-estar, com início há cerca de 6 horas. O doente refere episódios semelhantes no passado que resolveram espontaneamente quando sustinha a respiração por uns minutos. O doente nega antecedentes cardíacos ou cirúrgicos, sendo os seus antecedentes médicos pessoais e familiares irrelevantes. O eletrocardiograma realizado na triagem revela uma taquicardia de complexos estreitos com frequência cardíaca de 192/min. Os sinais vitais são pressão arterial de 140/72 mm Hg, temperatura de 37,2°C e saturação periférica de oxigénio de 96% em ar ambiente. Da auscultação cardíaca destaca-se apenas uma taquicardia regular. A auscultação pulmonar é inocente. O restante exame objetivo não revela alterações. O médico responsável decide monitorizar o doente e realizar uma massagem do seio carotídeo, contudo, não se verificou nenhuma alteração aparente no ECG. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem a este doente?
A) Administrar adenosina endovenosa.
B) Administrar amiodarona endovenosa.
C) Administrar lidocaína endovenosa.
D) Administrar nitrato sublingual.
E) Administrar verapamil por via oral.
A
(A) Administrar adenosina endovenosa.
Nota: Verapamil - Bloqueador dos canais de cálcio não diidropiridínico com efeito no nódulo auriculoventricular, contudo mais lento quando comparado com a adenosina, sendo considerado 2° linha.
4
Q
Encontra-se a realizar consultas numa USF quando atende um idoso, do sexo masculino com 87 anos, autónomo e acompanhado pela filha. O doente sofre de hipoacusia marcada, pelo que é a filha que lhe relata que tem antecedentes de “arritmia”, gota, hiperplasia benigna da próstata e neoplasia do cólon transverso, operada há 30 anos e sem posterior recidiva. Refere ainda que o colesterol e a pressão arterial costumam estar “controlados, porque come tudo sem sal”. Encontra-se medicado com dabigatrano 110mg 2id, alopurinol 100mg id, sinvastatina 10mg id e silodosina 4mg id, que cumpre, e sem efeitos adversos detetados. Refere, desde há uns meses, episódios ocasionais de amnésia, sem outros sintomas aparentes. Ao exame objetivo apresenta PA 159/89mmHg, FC 58/min, SpO2 97%, T 36,2ºC, pulsos radiais amplos, simétricos e arrítmicos, auscultação cardíaca com sopro de grau I/VI no foco aórtico, auscultação pulmonar com discretas crepitações em ambas as bases e membros inferiores bem perfundidos e sem edemas.
A) Está perante um doente com Hipertensão Arterial de grau 2.
B) A incidência de hipertensão de bata branca diminui com a idade.
C) O diagnóstico de Hipotensão ortostática é particularmente importante em idosos, e define-se como uma queda de 20mmHg na PA sistólica ou 10mmHg na PA diastólica, após 2 minutos de ortostatismo.
D) Uma vez que se trata de um doente com idade > 85 anos e sem indicação para terapêutica farmacológica, o diagnóstico de Hipertensão arterial é fútil.
E) Está perante um doente com Hipertensão Sistólica isolada de grau 1.
A
E) Está perante um doente com Hipertensão Sistólica isolada de grau 1 (PA sistólica 140-159mmHg, PA diastólica <90mmHg).
5
Q
Um homem de 64 anos vem à consulta por dor na “barriga da perna” direita quando sobe rampas e escadas e ao caminhar em terreno plano por mais de 15 minutos. Refere que a dor se torna tão intensa com o esforço que o obriga a parar, melhorando numa questão de minutos. Dos antecedentes pessoais destacam-se diabetes mellitus do tipo 2 em tratamento com metformina e hipertensão arterial em tratamento com ramipril. É fumador de 20 cigarros por dia desde os 25 anos. Ao exame físico objetiva-se uma boa perfusão do pé direito, mas com pulso pedioso diminuido. Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico deve ser solicitado inicialmente para o diagnóstico e valorização da gravidade da doença deste paciente?
A) Arteriografia dos membros inferiores.
B) Índice tornozelo-braço.
C) Tomografia axial computorizada com reconstrução vascular dos membros inferiores.
D) Prova de esforço em tapete rolante.
E) Ressonância magnética.
A
B) Índice tornozelo-braço.
6
Q
Um doente do sexo masculino de 69 anos de idade é transportado ao serviço de urgência da sua área de residência por um quadro de palpitações e tonturas de início súbito. O doente estaria sentado no sofá a assistir a um jogo de futebol quando notou palpitações e uma sensação de tontura mesmo sentado. Tentou levantar-se, mas não tolerou o ortostatismo. Nega dor torácica, dispneia, tosse, febre, náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, vertigem ou visão turva. Como antecedentes pessoais o doente apresenta hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo II e doença arterial periférica. Encontra-se medicado com amlodipina, lisinopril, atorvastatina, metformina, aspirina e cilostazol. Os sinais vitais são temperatura de 35.4°C, pressão arterial de 75/45 mmHg, frequência cardíaca de 130/min e frequência respiratória de 23/min e SpO2 em ar ambiente de 98%. A auscultação cardíaca revela sons cardíacos arrítmicos, sem sopros. A auscultação pulmonar e o restante exame físico não apresentavam alterações de relevo. O doente realizou um eletrocardiograma que demonstrou uma frequência cardíaca 130 batimentos por minuto, ritmo irregular, ausência de ondas P e complexos QRS estreitos. Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?
A) Ecocardiograma transtorácico.
B) Cateterismo coronário.
C) Cardioversão elétrica.
D) Administrar adenosina.
E) Administrar flecainida.
A
C) Cardioversão elétrica.
7
Q
Um refugiado sírio de 34 anos recorre à consulta por queixas de fraqueza dos membros inferiores. Queixa-se que quando sobe a rua sente dor gemelar que o força a parar. Não encontra registos clínicos do doente e tem dificuldade em entender os seus antecedentes médicos. Os sinais vitais são temperatura 37ºC, frequência respiratória 13 /min, frequência cardíaca 78 /min e tensão arterial de 126/89 mmHg. As saturações, medidas no indicador esquerdo, são 93%. O doente encontra-se confortável, anictérico e acianótico, sem dispneia. A auscultação cardíaca revela um quarto som, sem sopros evidentes. A auscultação pulmonar revela murmúrio vesicular mantido, sem ruídos adventícios. O abdómen está mole e depressível, indolor à palpação. Os pulsos radiais são palpáveis bilateralmente e são assimétricos, amplos, rítmicos e regulares. Os pulsos pediosos são palpáveis bilateralmente e são simétricos, pouco amplos, rítmicos e regulares. Qual é a causa mais provável para as queixas do doente?
A) Coartação da aorta.
B) Compressão medular.
C) Estenose do canal lombar.
D) Estenose significativa de artérias dos membros inferiores.
E) Oclusão de vasos no membro inferior.
A
A) Coartação da aorta.
8
Q
Um homem de 33 anos de idade, saudável, recorre a uma consulta com o seu médico de família por cansaço de agravamento progressivo nos últimos meses. Há 6 meses começou a praticar natação três vez por semana, mas tem notado alguma dificuldade em manter o rendimento. Refere dispneia e desconforto torácico, sem dor franca e sem irradiação, que o impossibilitam de terminar o treino. Atualmente, estes sintomas têm inclusive vindo a afetar as atividades do seu dia-a-dia. Nega febre ou tosse com expetoração. Nega alergias ou desencadeantes associados. Ao exame objetivo, sente-se um choque de ponta desviado para a direita e observa-se edema bimaleolar simétrico com sinal de godet, sem sinais inflamatórios associados. O médico assistente decide solicitar vários meios complementares de diagnóstico para esclarecimento etiológico, dos quais se destacam: Ecocardiograma: “Dilatação cavidades cardíacas direitas, com hipertrofia do ventrículo direito, ligeiro desvio do septo interventricular para a esquerda, sem disfunção valvular, sem alterações das cavidades cardíacas esquerdas, sem derrame pericárdico associado. Pressão arterial pulmonar média de 31 mm Hg.” Cateterismo cardíaco direito: “Pressão arterial pulmonar média 31 mm Hg, pressão de encravamento capilar pulmonar 13 mm Hg, resistência vascular periférica 5 UW. Teste de resposta hemodinâmica com bloqueador dos canais do cálcio - pressão arterial pulmonar média 28 mm Hg, sem diminuição do débito cardíaco.” Qual o tratamento mais indicado neste doente?
A) lloprost inalado.
B) Epoprostenol ev.
C) Prostaciclina ev.
D) Transplante cardíaco.
E) Amlodipina oral.
A
A) lloprost inalado.
9
Q
Um homem de 68 anos recorre à consulta de cardiologia por uma dor torácica de esforço com 3 meses de duração. Ele descreve a dor como uma pressão retrosternal sem irradiação, que ocorre quando caminha um a dois quarteirões de manhã, e resolve com repouso ou com a toma de nitroglicerina sublingual. O doente nega qualquer sintoma quando está em repouso. Da sua história médica destacam-se um enfarte agudo do miocárdio sem supra-ST há 3 anos, hipertensão e dislipidemia. A sua medicação habitual inclui aspirina 150 mg, metoprolol 50 mg e sinvastatina 20 mg. Adicionalmente, tem prescrito dinitrato de isossorbida e nitroglicerina em SOS. Os sinais vitais são temperatura 36,5ºC, frequência respiratória 12/min, frequência cardíaca 80/min e pressão arterial 150/85 mm Hg. Ao exame físico, a auscultação pulmonar é inocente e com tons claros, a auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes, sem extrassons ou sopros cardíacos. O restante exame físico encontra-se dentro dos padrões da normalidade. O cardiologista realiza um eletrocardiograma que demostra um ritmo sinusal, sem sinais de hipertrofia do ventrículo esquerdo, e ausência de alterações no segmento ST, nas ondas T e sem a presença de ondas Q. Qual dos seguintes passos é o mais adequado na gestão deste doente?
A) Adicionar diltiazem.
B) Adicionar ranolazina.
C) Titular o metoprolol.
D) Realizar uma angiografia coronária.
E) Substituir metoprolol por atenolol.
A
C) Titular o metoprolol.
10
Q
Qual das seguintes afirmações relativas à miocardiopatia restritiva é FALSA?
A)A congestão venosa sistémica pode predominar sobre a pulmonar.
B) Tem, por norma, um prognóstico desfavorável.
C) Associa-se a um movimento sistólico anterior da válvula mitral.
D) A amiloidose cardíaca é a causa mais frequente deste tipo de miocardiopatia.
E) Normalmente, o pulso venoso jugular mostra ondas “x” e “y” profundas.
A
C) Associa-se a um movimento sistólico anterior da válvula mitral.
O movimento anterior da válvula mitral (SAM) está associado não a miocardiopatia restritiva mas sim a estenose subvalvular aórtica, designadamente sob a forma de miocardiopatia hipertrófica.
11
Q
Um paciente do sexo masculino de 57 anos de idade vem ao consultório médico por dispneia para esforços mínimos e ortopneia, obrigando-o a dormir com 4 almofadas. Apresenta uma história de tosse e expetoração matutina desde há cerca de 6 anos, não estudadas até ao momento, porque não recorreu aos cuidados de saúde. Fuma 10 cigarros por dia há 40 anos (inicialmente fumava 20 cigarros por dia, mas tem vindo a reduzir o consumo nos últimos 5 anos). Nega antecedentes médico-cirúrgicos relevantes. Nega estar sob medicação regular, excepto lorazepam em SOS para dormir. Os sinais vitais são frequência cardíaca 120/min e pressão arterial 180/100 mm Hg. Ao exame físico, apresenta uma pressão venosa normal. À auscultação pulmonar ouvem-se crepitações bibasais e a auscultação cardíaca é rítmica e revela um sopro sistólico de ejeção I/VI no foco aórtico e um terceiro som. O ECG mostra um ritmo sinusal e critérios de hipertrofia ventricular esquerda. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Insuficiência cardíaca congestiva em paciente com DPOC.
B) Insuficiência cardíaca de etiologia valvular (estenose aórtica).
C) Insuficiência cardíaca de etiologia isquémica.
D) Insuficiência cardíaca de etiologia hipertensiva.
E) Cor pulmonale crónico.
A
D) Insuficiência cardíaca de etiologia hipertensiva.
12
Q
Um homem de 75 anos vem ao serviço de urgência por notar os membros inferiores e o abdómen aumentados de volume de forma significativa nos últimos dias. A história médica revela hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e enfarte agudo do miocárdio há dois anos, motivo pelo qual mantém seguimento regular em consulta hospitalar. A medicação habitual inclui furosemida, valsartan, ácido acetilsalicílico, bisoprolol, metformina e rosuvastatina. É fumador de 60 UMA. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 58/min e pressão arterial 124/78 mm Hg. Ao exame físico está lúcido e colaborante, eupneico, com as mucosas coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes sem sopros. A auscultação pulmonar revela escassas crepitações bibasais, sem broncospasmo. O abdómen está muito distendido, com sinal da onda líquida presente. Existem edemas depressíveis muito marcados dos membros inferiores acima dos joelhos. Os resultados dos estudos analíticos iniciais revelam: Soro Creatinina 1,9 mg/dL Glucose 104 mg/dL ALT 30 U/L AST 20 U/L Troponina I 4 ng/mL Sangue Hemoglobina 14,2 g/dL Leucócitos 4 500/mm³. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
A) Administrar furosemida endovenosa.
B) Enviar para hemodiálise.
C) Repetir doseamento sérico de troponina I.
D) Solicitar eletrocardiograma.
E) Solicitar raio-X do tórax.
A
D) Solicitar eletrocardiograma.
13
Q
Uma mulher de 72 anos com antecedentes de diabetes mellitus e enfarte do miocárdio há um ano, tem uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%. Está habitualmente medicada com aspirina, furosemida (20 mg/dia) e captopril (25 mg/dia). Apresenta-se na sua consulta por dispneia para pequenos esforços (50 metros em plano). O exame físico é compatível com insuficiência cardíaca, predominantemente direita. TA: 140/70 mmHg. FC: 70 bpm. Qual das seguintes intervenções é de maior prioridade do ponto de vista da melhoria do seu prognóstico?
A) Trocar o captopril pelo lisinopril (20 mg/dia).
B) Iniciar o tratamento com digoxina (0,25 mg/dia).
C) Iniciar o tratamento com espironolactona (25 mg/dia).
D) Iniciar o tratamento com bisoprolol (1,25 mg/dia).
E) Iniciar o tratamento com sinvastatina (40 mg/dia).
A
D) Iniciar o tratamento com bisoprolol (1,25 mg/dia).
RELEMBRAR:
Fármacos que aumentam a sobrevivência na insuficiência cardíaca? IECA (ou ARA II), betabloqueantes, espironolactona e sacubitril/valsartan;
Fármacos que aumentam a sobrevivência pós-enfarte? AAS, IECA (ou ARA II), betabloqueantes, estatinas (e recentemente, eplerenona).
14
Q
Recebe pela primeira vez na consulta de cardiologia um paciente do sexo masculino com 28 anos de idade e antecedentes pessoais de morte súbita. Traz informação clínica da família que revela que a mãe e o avô materno foram diagnosticados com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva e que a sua mãe é portadora de um desfibrilhador automático implantável após uma paragem cardiorrespiratória em contexto de fibrilhação ventricular há 5 anos. O rapaz nega medicação habitual e nega episódios de perda de consciência durante os esforços, toracalgia, dispneia de esforço ou outras queixas. Refere que joga numa equipa de futebol há 5 anos. Pede-lhe um estudo genético e um ecocardiograma que confirmam o diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva. Recomenda-lhe que não faça exercício de alta intensidade para reduzir o risco de morte súbita. Ao exame objetivo, deteta um sopro sistólico de ejeção no bordo esternal esquerdo que reflete a obstrução dinâmica no trato de saída do ventrículo esquerdo. Qual a manobra que esperaria reduzir a intensidade do sopro e confirmar a suspeita diagnóstica?
A) Realização de manobra de Valsalva.
B) Administração de dinitrato de isossorbido.
C) Perfusão de isoproterenol
D) Realização de exercício
E) Decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores
A
E) Decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores.
RECORDAR:
Na miocardiopatia hipertófica há aumento do gradiente na camâra de saída do VE e aumento da intensidade do sopro sempre que se diminui a pré-carga (manobra de valsalva, ortostatismo), diminui a pós-carga (exercício isotónico, nitratos) assim como quando se aumenta a contratilidade (inotrópicos positivos). Pelo contrário, diminui o gradiente e por isso diminui o sopro: o que aumenta a pré-carga (posição de cócoras, decúbito dorsal com pernas elevadas, aumento de volémia) e o que aumenta a pós-carga (exercício isométrico, fenifefrina).
15
Q
Um homem de 18 anos recorre ao serviço de urgência por episódio de síncope seguida de convulsões e posterior recuperação espontânea de consciência. Refere que, antes do início deste episódio, estava a correr e teve sensação de «coração aos saltos». Diz ter tido alguns episódios prévios similares, nos últimos dois meses, que não valorizou. A história médica revela diminuição da acuidade auditiva bilateral e distúrbio do sono desde há um ano. A medicação habitual inclui amitriptilina 10 mg/dia, desde há três meses. Refere consumo ocasional de canabinoides. A auscultação cardíaca e pulmonar e restante exame do tórax encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O eletrocardiograma revela os achados apresentados na figura seguinte. O raio-X do tórax encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para o quadro clínico do doente?
A) Consumo de antidepressivo tricíclico.
B) Consumo de canabinoides.
C) Epilepsia inaugural.
D) Síndrome de Alport.
E) Síndrome de QT longo congénito.
A
E) Síndrome de QT longo congénito.
16
Q
Uma mulher de 33 anos vem ao serviço de urgência por história de cefaleia severa com duas horas de evolução. Nega dispneia, desconforto, dor torácica ou confusão. A história médica revela hipertensão refratária à medicação. Encontra-se medicada habitualmente com amlodipina e hidroclorotiazida e recentemente iniciou tratamento com enalapril. Não há história familiar de hipertensão. Ela tem 172 cm de altura e pesa 68 kg; IMC 23 kg/m². Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 88/min, regular, e pressão arterial 220/135 mm Hg, bilateralmente; SpO? 98 % (ar ambiente). A fundoscopia não revela hemorragia retiniana ou edema da papila. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole, não distendido, indolor, sem hepatoesplenomegalia, com um sopro sistodiastólico audível na região periumbilical esquerda; os ruídos hidroaéreos estão presentes. O exame neurológico não revela alterações da força muscular, da sensibilidade ou dos pares cranianos. Está orientada no espaço e no tempo. A marcha é normal. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável para a hipertensão severa desta doente?
A) Aterosclerose.
B) Coartação vascular.
C) Displasia fibromuscular.
D) Hipersecreção autónoma de aldosterona.
E) Secreção excessiva de catecolaminas.
A
C) Displasia fibromuscular. Trata-se de uma doente jovem já medicada com três fármacos para Hipertensão Arterial, e que recorre ao serviço de urgência por nova crise hipertensiva que, face à presença de cefaleias, poderá ser classificada como emergência hipertensiva. A hipertensão arterial resistente, numa doente jovem, deve apontar para causas secundárias de HTA. Nesta doente, na presença de um sopro diastólico na região umbilical, a nossa suspeita deve dirigir-se para o diagnóstico de Hipertensão Renovascular. Tratando-se de uma mulher jovem (<40 anos) sem outros fatores de risco CV, a maior probabilidade é que a obstrução da artéria renal ocorra por Displasia Fibromuscular e não por aterosclerose.
17
Q
Mulher de 44 anos, secretária num escritório, com síndrome do intestino irritável e hipercolesterolemia familiar. A doente está cronicamente medicada com sinvastatina. Não tem antecedentes de outra doença cardíaca ou problemas broncopulmonares. O pai da senhora faleceu aos 71 anos, na sequência de cancro colorrectal; não existem outros antecedentes familiares de interesse. Foi diagnosticada, há uma semana, com cardiomiopatia hipertrófica na sequência de uma avaliação de rotina pelo Médico da Empresa, confirmada por um Cardiologista, que constatou a presença de um sopro mesossistólico, que aumentava com a realização da manobra de Valsalva, tinha irradiação para a região carotídea e era acompanhado por um S4 (quarto som cardíaco). Realizou ainda um ecocardiograma que revelou um gradiente subaórtico de 90 mmHg. Foi-lhe pedido também um teste genético. Como sintomas, a doente apresenta palpitações auto-limitadas (que a incomodam e preocupam na última semana, provavelmente por estar mais alerta para esse facto). Não tem dispneia, síncope, sintomas vegetativos, dor precordial ou outra sintomatologia. Realizou ainda um registo holter que revelou períodos de taquicardia irregular, na ordem dos 140 bpm, sem ondas P, classificados como períodos de fibrilhação auricular paroxística. Qual dos seguintes é o medicamento mais adequado para evitar estes episódios?
A) Amiodarona.
B) Flecainida.
C) Digoxina.
D) Propafenona.
E) Isoprenalina.
A
A) Amiodarona.
18
Q
Um homem de 85 anos recorre ao consultório médico referindo que desde há alguns meses tem dispneia e fadiga para grandes esforços. Adiciona que, esta semana ao subir uma rampa, perdeu subitamente a consciência, tendo recuperado a mesma alguns segundos depois. Sem antecedentes pessoais de relevo. Os sinais vitais são temperatura 37,2ºC, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 100/60 mm Hg. À auscultação cardíaca ouve-se um sopro mesossistólico de grau III com irradiação ascendente ao longo das carótidas. Relativamente à patologia de que suspeita qual das seguintes afirmações é correta relativamente ao prognóstico e seguimento deste paciente?
A) Antes de planear um tratamento não é necessário realizar uma coronariografia.
B) O prognóstico de vida deste paciente sem qualquer tratamento é de 10 anos, desde o momento do diagnóstico.
C) Deve recomendar-se ao paciente evitar o exercício físico excessivo.
D) Neste paciente é possível optar por tratamento cirúrgico ou percutâneo pesando os riscos e comorbilidades do doente.
E) Antes de planear um tratamento não é necessário realizar um ecocardiograma.
A
D) Neste paciente é possível optar por tratamento cirúrgico ou percutâneo pesando os riscos e comorbilidades do doente.
(Estenose aórtica)
19
Q
Um senhor de 76 anos, autónomo para as atividades da vida diária, vem à sua consulta com queixas de tonturas quando se levanta, tendo já tido uma queda numa dessas ocasiões. As tonturas surgem quando se levanta de uma cadeira ou da cama. O doente refere também dispneia e episódios de angina para esforços moderados com alguns meses de evolução. O senhor tem sido saudável e não toma nenhuma medicação diariamente.Ao exame objetivo, temperatura 36,1ºC, frequência cardíaca 68 batimentos/min, frequência e pressão arterial 134/72 mmHg, não havendo redução significativa com ortostatismo. À auscultação cardíaca, sopro mesossistólico III/VI, mais audível no foco aórtico, sem irradiação.O ecocardiograma realizado mostra uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 55%, área da válvula aórtica de 0,8cm2.Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Vigilância com ecocardiograma de 6 em 6 meses.
B) Tratamento médico.
C) Coronariografia.
D) Tratamento cirúrgico com substituição valvular.
E) Implantação de válvula protésica por via percutânea.
A
C) Coronariografia.
Quando os doentes vão ser sujeitos a cirurgia valvular devem fazer coronariografia antes para decidir se é necessário realizar bypass coronário também.
20
Q
Uma mulher de 62 anos de idade recorreu ao serviço de urgência por dor torácica opressiva com 90 minutos de evolução e com componente vagal associada (náuseas e sudorese profusa). É fumadora de 10 cigarros por dia há mais de 40 anos. Tem antecedentes de hipertensão arterial medicada com hidroclorotiazida 25 mg às refeições. Sem outros antecedentes médicos relevantes. Sem alergias medicamentosas conhecidas. O eletrocardiograma à admissão mostra elevação do segmento ST em II, III e aVF. É instituída terapêutica antitrombótica e submete-se a doente a uma angioplastia coronária percutânea primária com implantação de stent revestido sobre a artéria coronária direita, que se encontrava ocluída desde o segmento proximal. A doente encontra-se agora hipotensa, com valores de tensão arterial de 85/50 mmHg, frequência cardíaca de 70 bpm. Ao exame físico apresenta importante ingurgitamento venoso jugular e auscultação pulmonar com murmúrio vesicular mantido, simétrico e sem ruídos adventícios. O eletrocardiograma é normal. É rapidamente transferida para a Unidade de cuidados intensivos coronários. Que tratamento começaria neste momento, tendo em conta o quadro clínico apresentado pela doente?
A) Administração de terapêutica diurética endovenosa.
B) Administração de nitratos em perfusão endovenosa.
C) Fluidoterapia intensiva com cristaloides.
D) Implantação de balão de contrapulsação aórtico.
E) Realização de nova coronariografia urgente, perante a suspeita de trombose do stent.
A
C) Fluidoterapia intensiva com cristaloides.
21
Q
Um paciente de 67 anos apresenta-se no SU por dispneia de agravamento progressivo que o impossibilita de dormir. Como antecedentes tem uma insuficiência cardíaca crónica secundária a cardiomiopatia dilatada idiopática, com disfunção ventricular esquerda severa (Fej 20%). Ao exame físico apresenta uma pressão arterial de 115/79 mmHg, uma frequência cardíaca de 80 bpm e uma frequência respiratória de 20 cpm. Apresenta distensão venosa jugular e edemas bimaleolares. À auscultação cardíaca e pulmonar verifica-se a presença de crepitais bibasais e de um S3. Das medicações abaixo listadas, qual delas não apresenta eficácia em doentes com a apresentação acima mencionada?
A) Carvedilol.
B) Furosemida.
C) Espironolactona.
D) Perindopril.
E) Verapamil.
A
E) Verapamil.
Lembre-se de que os bloqueadores dos canais de cálcio são contra-indicados no tratamento da insuficiência cardíaca.
22
Q
Um homem de 72 anos recorre ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência por dor pré-cordial intensa com 2 horas de evolução. Tem antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, e fuma um maço de cigarros por dia há mais de 40 anos (40 UMA). Adicionalmente, tem história de acidente vascular cerebral com parésia residual do braço esquerdo há 4 meses. Enconta-se medicado com ácido acetilsalicílico, lisinopril, hidroclorotiazida e metformina. O doente tem 170 cm de altura e pesa 90Kg; IMC 31,1 Kg/m2. Os sinais vitais são temperatura auricular 37,1ºC, SpO2 (aa) 95%, frequência cardíaca 123/min e pressão arterial 80/46 mm Hg. Ao exame físico apresenta pele fria e sudorética. O eletrocardiograma revela uma elevação marcada do segmento ST nas derivações V1-V6, I e aVL. Qual dos seguintes tratamentos de reperfusão coronária é o mais adequado para este doente?
A) Fibrinólise sistémica imediata.
B) Transferência imediata para um centro terciário para tratamento com fibrinólise.
C) Transferência imediata para um centro terciário para revascularização percutânea.
D) Estabilização hemodinâmica e diferir o procedimento de revascularização.
E) Tratamento imediato com fondaparinux e abciximab.
A
C) Transferência imediata para um centro terciário para revascularização percutânea.
Os pacientes em Killip III-IV, independentemente do tempo de transferência, devem ser submetidos preferencialmente a angioplastia percutânea em vez de fibrinólise. Para além disso, o paciente sofreu um AVC há menos de 6 meses, o que contra-indica a fibrinólise.
23
Q
Um homem de 65 anos de idade recorre ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência devido a fadiga e dispneia com o esforço com dois meses de evolução. Refere também aumento ponderal, edema dos membros inferiores e ortopneia com três semanas de evolução. Como antecedentes pessoais tem síndrome da apneia do sono, hipertensão arterial, enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST há 10 anos, diabetes mellitus tipo II e dislipidemia. Como medicação habitual toma captopril, bisoprolol, furosemida, aspirina, dapagliflozina e atorvastatina. Não alterou recentemente a medicação. É ex-fumador de 45 UMA, consume cerca de 65 gramas de álcool por dia e consumiu heroína entre há cerca de 35 anos. Os sinais vitais temperatura de 37.0ºC, pressão arterial de 147/97 mmHg, frequência cardíaca de 110/min, arrítmico, e frequência respiratória de 18/min. Ao exame objetivo a auscultação pulmonar demonstra diminuição do murmúrio vesicular na base pulmonar direita e crepitações bibasais. A auscultação cardíaca é arrítmica sem outras alterações de relevo. A pressão venosa jugular é de 15 cm de água e há refluxo hepatojugular. No exame abdominal identifica-se ascite. Apresenta também edemas nos membros inferiores até nível do joelho bilaterais com sinal de Godet. O hemograma, estudo analítico e exame sumário de urinária realizados não apresentam alterações de relevo. Qual a causa mais provável para o edema do doente?
A) Doença hepática crónica descompensada.
B) Síndrome nefrótico.
C) Efeito secundário de fármacos.
D) Insuficiência cardíaca descompensada.
E) Trombose venosa profunda.
A
D) Insuficiência cardíaca descompensada.
Nota: Caso se tratasse de uma doença hepática crónica a pressão venosa central estaria normal ou baixa.
24
Q
Atende um paciente do sexo masculino, com 39 anos de idade, que recorreu ao serviço de urgência do hospital distrital onde trabalha por um quadro de dor torácica intensa, de início brusco, com cerca de 45 minutos de evolução. Durante a colheita da anamnese o doente refere ainda dispneia de esforço com alguns meses de evolução, bem como episódios de dor torácica do “tipo aperto” autolimitados que surgem com esforço. Trata-se de um paciente previamente saudável, cuja única medicação habitual é amlodipina 5mg ao pequeno almoço prescrita pelo médico da saúde ocupacional após deteção de hipertensão arterial em avaliação de rotina. Os sinais vitais são: TA 115/40 mmHg, FC 90bpm, e saturações periféricas por oximetria de pulso entre 98-99% em ar ambiente. A auscultação cardíaca é rítmica, sem sopros. Opta por lhe pedir exames complementares de diagnóstico, incluindo uma radiografia de tórax (que se encontra na imagem) e um eletrocardiograma. O ECG deteta ritmo sinusal, com infradesnivelamento do segmento ST em DI, aVL, V5 e V6. Analiticamente destaca-se elevação de troponina 1370 pg/ml. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Realização de ecocardiograma transtorácico.
B) Realização de coronariografia urgente.
C) Realização de tomografia computarizada de tórax.
D) Realização de ecocardiograma transesofágico.
E) Iniciar tratamento betabloqueante.
A
E) Iniciar tratamento betabloqueante.
25
Considere um paciente de 63 anos de idade, do sexo masculino, que relata dispneia progressiva desde há 6 meses. Tem antecedentes de diabetes melitus e cirrose hepática Child Pugh A. Ao exame objetivo destaca-se hiperpigmentação cutânea acentuada, pressão venosa elevada, crepitações húmidas pulmonares bilaterais e ritmo galopante. O Rx tórax mostra sinais incipientes de edema pulmonar e um tamanho de silhueta cardíaca aparentemente normal. De qual das seguintes cardiopatias se deve suspeitar?
A) Cardiomiopatia restritiva secundária a amiloidose.
B) Cardiomiopatia restritiva secundária a hemocromatose.
C) Cardiomiopatia hipertrófica familiar.
D) Cardiomiopatia hipertensiva.
E) Cardiomiopatia restritiva secundária à sarcoidose.
B) Cardiomiopatia restritiva secundária a hemocromatose.
26
Homem de 55 anos com hipertensão arterial severa mal controlada. Apresenta-se ao serviço de urgência com intensa dor interescapular e tensão arterial 200/110 mmHg. Realiza TC torácico que revela: 'Disseção aórtica isolada pode ser vista ao nível da aorta torácica descendente a partir da artéria subclávia.' A rotura da íntima localizada a 2 cm da subclávia é confirmada pelo ecocardiograma transesofágico, com uma imagem de disseção aórtica da ruptura até cerca de 5 cm abaixo. Qual é a atitude terapêutica mais apropriada?
A) Controlo rigoroso da pressão arterial com labetalol endovenoso.
B) Intervenção cirúrgica emergente de substituição da aorta descendente.
C) Controlo rigoroso da pressão arterial com hidralazina endovenosa.
D) Intervenção cirúrgica programada a curto prazo para reparação da zona rasgada.
E) Intervenção cirúrgica programada a curto prazo para substituição da aorta descendente.
A) Controlo rigoroso da pressão arterial com labetalol endovenoso.
27
Um homem de 74 anos recorre ao SU por dor torácica retroesternal acompanhada por diaforese desde há algumas horas. O doente tem como antecedentes uma história de hipertensão arterial e diabetes tipo 2. No SU realiza-se um ECG que revela um ritmo sinusal com elevação do segmento ST em DII, DIII e aVF. O cateterismo cardíaco revelou a presença de oclusão total da artéria coronária direita proximal. Foi submetido a fibrinólise com estreptoquinase. No 3º dia de internamento, desenvolve um quadro súbito de dispneia, hipotensão e obnunbilação. Ao exame físico está taquipneico e diaforético. À ausculatação pulmonar detetam-se crepitações bibasais. À auscultação cardíaca ouve-se um sopro protossistólico no apéx. Qual dos seguintes é a causa mais provável do quadro clínico deste doente?
A) Tamponamento Cardíaco
B) Tromboembolismo pulmonar.
C) Rutura do músculo papilar.
D) Rutura da parede livre ventricular esquerda.
E) Rutura do septo ventricular.
C) Rutura do músculo papilar.
## Footnote
A rutura do Septo IV pode também causa hipotensão, falência cardíaca e um sopro sistólico. Contudo, o sopro é geralmente mais audível no BEE (bordo esquerdo do esterno).
28
Um homem de 57 anos, padeiro num negócio local, recorre à Consulta Aberta do seu médico de cuidados de saúde primários por dispneia com uma semana de evolução que o obriga a parar quando caminha cerca de 150m em plano (quando anteriormente conseguia caminhar muito mais e subia escadas sem dificuldade). Nega febre ou toracalgia. O doente descreve ainda tosse sem expetoração de predomínio noturno. É fumador (19 unidades maço-ano), obeso (IMC 31 kg/m2), tem diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 desde há 10 anos (sob insulina), é hipertenso (toma nifedipina 30 mg/dia desde há 4 anos), tem dislipidemia (colesterol total 240 mg/dL, colesterol LDL 190 mg/dL na última avaliação há cerca de 5 meses) e tem doença renal crónica (creatinina basal 2 mg/dL). Os sinais vitais são temperatura 36.1ºC, frequência cardíaca 110/minuto e tensão arterial 150/90 mmHg. Ao exame físico apresenta edema periférico. À auscultação pulmonar são percetíveis roncos dispersos, crepitações bibasais e na auscultação cardíaca ouve-se um possível terceiro som. O estudo analítico é normal, à exceção do valor de creatinina (2,5 mg/dL). O raio X do tórax mostra envolvimento alvéolo-intersticial basal bilateral, sem cardiomegalia ou outros achados. Qual seria a abordagem diagnóstica mais correta neste momento?
A) A espirometria irá certamente demonstrar um padrão obstrutivo; deverá iniciar já tratamento com broncodilatador.
B) Internar para iniciar o tratamento diurético endovenoso e vasodilator; e excluir doença coronária.
C) Deve ser proposto para realização de broncoscopia e biópsia, uma vez que a fibrose pulmonar idiopática requer uma biópsia pulmonar para o diagnóstico.
D) Se a fração de ejeção for normal no ecocardiograma podemos excluir com segurança o diagnóstico de insuficiência cardíaca e devemos procurar outras causas para estes sintomas (por exemplo, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica).
E) Se a eletrocardiograma não mostrar ondas Q ou alterações da repolarização podemos dar alta ao doente e aconselhar a realização de prova de esforço em ambulatório para excluir a isquemia silenciosa, muito comum em diabéticos.
B) Internar para iniciar o tratamento diurético endovenoso e vasodilator; e excluir doença coronária.
29
Um homem de 74 anos vai às urgências por apresentar, desde há uma hora, uma dor retroesternal intensa e diaforese. Quatro anos antes foi-lhe diagnosticada arterite temporal para a qual foi tratado com prednisona durante 18 meses. Como outros antecedentes, tem uma dislipidemia sob tratamento com sinvastatina e teve, há 15 anos, um linfoma cutâneo anaplásico de células T CD30+ com boa resposta à radioterapia, sendo atualmente seguido pela Dermatologia. Não toma outra medicação para além do tratamento hipolipemiante supramencionado. Os sinais vitais são temperatura 36.6ºC, frequência cardíaca 120/min, frequência respiratória 28/min e pressão arterial 150/90 mm Hg. Ao exame físico não se observa ingurgitamento jugular. A auscultação cardiopulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. A radiografia do tórax e o ECG são normais. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Enfarte agudo do miocárdio com supraST.
B) Pericardite aguda.
C) Esofagite aguda.
D) Disseção aórtica aguda.
E) Rutura esofágica.
D). Qualquer uma das hipóteses apresentadas se poderia apresentar com dor torácica intensa, embora a presença de diaforese nos aponte para uma ativação marcada do sistema adrenérgico, mais frequentemente presente em quadros de EAM ou disseção aórtica. Para o diagnóstico de EAM precisaríamos de elevação de marcadores de necrose miocárdica (desconhecemos) e supradesnivelamento de ST no ECG. Sobra-nos então a hipótese de disseção aórtica, também corroborado pela presença de hipertensão arterial e taquicardia. O ECG pode ser normal; o RxT pode ser normal ou revelar alargamento do mediastino.
30
Um homem de 75 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por tosse seca noturna que lhe interrompe o sono desde há 1 semana, associada a dispneia na noite passada. Refere também que nos últimos meses experienciou dispneia ao subir um lance de escadas e edemas em ambos os tornozelos antes de se deitar. Trata-se de um ex-fumador de 30UMA. O doente tem 1,85 cm de altura e pesa 95Kg; IMC 27.75 Kg/m2. Antecedentes familiares de HTA e DM tipo 2. Os sinais vitais são temperatura 37.1ºC, frequência cardíaca 98/min, frequência respiratória 16/min, pressão arterial 158/99 mm Hg e SpO2 de 97%. À auscultação cardíaca apresenta um sopro sistólico aórtico com reforço do segundo som. A auscultação pulmonar revela hipofonese generalizada com sibilâncias em ambos os campos pulmonares. Exame físico abdominal sem alterações. Não se visualizam alterações no Raio-X do tórax. No ECG observam-se ondas R elevadas em V5 e V6 com complexo ST-T negativo. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Agudização de DPOC.
B) Cardiopatia isquémica estável.
C) Bronquite aguda.
D) Tromboembolismo pulmonar.
E) Miocardiopatia hipertensiva.
E) Miocardiopatia hipertensiva.
31
Uma mulher de 78 anos é diagnosticada com uma massa abdominal. Trata-se de uma doente com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e síndrome depressivo. Medicada com a combinação de losartan e hidroclorotiazida, sinvastatina, trazodona e sertralina. A massa está localizada na região epigástrica, tem 10cm de diâmetro, é redonda e dura e não se consegue mobilizar com a inspiração profunda. A sua auscultação transmite o fluxo sanguíneo da aorta. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) É uma massa de origem gástrica que infiltra os tecidos adjacentes.
B) É uma massa de origem pancreática.
C) É um aneurisma aórtico.
D) É uma massa retroperitoneal.
E) É um tumor maligno, pelo que deveríamos solicitar uma TC abdominal para o confirmar.
D) É uma massa retroperitoneal.
32
Pedem-lhe para avaliar um paciente de 43 anos de idade que acaba de ser admitido no serviço de Gastroenterologia por um quadro de dejeções sanguinolentas e frequentes, distensão abdominal, náuseas e febre com pico de 39ºC de temperatura axilar. O doente relata ter notado um certo agravamento da clínica durante a última semana mas, nas últimas 24-48 horas, os sintomas acima descritos agravaram-se, pelo que decidiu recorrer ao serviço de urgência. A história médica revela colite ulcerosa com 10 anos de evolução. Revendo os relatórios clínicos, constata que na última colonoscopia fazem referência a uma mucosa com sinais leves-moderados de inflamação desde o reto até ao ângulo hepático do cólon. O paciente é seguido na consulta de Gastroenterologia e não apresentou complicações major, embora tenha tido vários surtos desde o início da clínica, há 10 anos, sem necessidade de qualquer cirurgia até ao momento. A sua medicação habitual inclui 5-ASA oral e azatioprina, atualmente em perfil descendente (a dose foi reduzida para 50 mg/dia há 4 semanas). Ao exame físico, verificou-se que apresentava um mau estado geral, timpanismo abdominal e desidratação. No estudo analítico da urgência existe anemia e leucocitose com desvio esquerdo. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem deste doente?
A) Enema opaco.
B) Radiografia simples do abdómen.
C) Ecografia abdominal.
D) Retosigmoidoscopia.
E) TAC do abdómen.
Megacólon tóxico. O tratamento inicial consiste em nutrição parentérica total , antibióticos e corticóides intravenosos durante 24-48h, se não houver resposta neste timing será necessário realizar colectomia +ileostomia terminal urgente. O diagnóstico baseia-se na realização de um Rx abdominal simples com um diâmetro do cólon superior a 5 cm (opção B correta).
33
Homem de 48 anos recorreu ao médico assistente com queixas de diarreia com cerca de 8 semanas de evolução. Nega a presença de sangue nas fezes. Refere ter perdido cerca de 7 Kg no último ano. Nega náuseas, vómitos, dor abdominal, febre ou outras queixas sistémicas. Consome água canalizada, nega viagens recentes ou alterações na sua dieta habitual. Ao exame objetivo, temperatura 36,2°C, frequência cardíaca 71bpm , frequência respiratória 15 ciclos/min e pressão arterial 125/76mmHg. Apresenta as mucosas coradas e hidratadas e está anictérico. A auscultação cardíaca e pulmonar e o exame abdominal não apresentam alterações. Os resultados dos MCDT revelaram: Sangue: Hemoglobina 12,3 g/dL; Hematócrito 32%; VGM 71 fentolitros; CHCM 30 g/dL; Leucócitos 11 000/mm3; Glicose 122 mg/dL; Na+ 139; K+ 4.6; Cl- 103; Creat 0.9 ; ALT 42 U/L; AST 36 U/L. Fezes: estudo microbiológico e parasitológico negativo; conteúdo de gordura fecal nas 72h 11g/d; PSOF negativo. A Colonoscopia total não revelou alterações. O Teste de ingestão de D-Xilose com uma excreção urinária às 5 horas de 2.4g Tendo em conta os achados, qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Cancro colo-retal
B) Insuficiência pancreática
C) Ileíte de Crohn
D) Doença celíaca
E) Sobrecrescimento bacteriano
D) Doença celíaca. O doente apresenta diarreia crónica com esteatorreia e teste da D-xilose alterado o que sugere doença da mucosa do ID proximal ou alterações no lúmen, como sobrecrecimento bacteriano. O sobrecrescimento bacteriano não é uma vez que a anemia é macrocítica por défice de vitamina B12.
34
Uma mulher de 42 anos vem ao consultório médico por aumento indolor do volume abdominal desde há cinco dias. A história médica revela cirrose hepática desde há três anos. Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O exame físico sugere ascite. Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico adicional mais adequado?
A) Cintigrafia hepática e esplénica com radionuclídeo
B) Ecografia abdominal.
C) Raio-X abdominal em pé.
D) RM abdominal.
E) TC abdominal.
B) Ecografia abdominal.
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Mulher de 55 anos de idade, obesa, que há 3 dias teve um episódio de dor tipo cólica no hipocôndrio direito, associada a náusea e vómitos, que cederam espontaneamente com analgésicos (paracetamol e dexketoprofeno) e "dieta à base de canja de galinha". Hoje recorre à consulta pelas mesmas queixas, mas a dor não cedeu à analgesia administrada por via endovenosa, e mostrou pouca melhoria com opiáceos em doses baixas. Os seus sinais vitais são temperatura 38,2 ºC, frequência cardíaca 123/min e pressão sanguínea 103/60 mm Hg. Ao exame físico, a auscultação cardiopulmonar é normal. O abdómen está distendido e timpanizado, doloroso à palpação do epigastro e do hipocôndrio direito, e a dor irradia para as costas. O estudo analítico realizado à admissão no SU mostra os seguintes dados: Sangue: Hemoglobina 15 g/dL; Leucócitos 13.800/mm3 ; Plaquetas 300 x 109 /L. Soro: Creatinina 0,7mg/dL ; Glucose 93 mg/dL; GOT 99 U/L; GPT 186 U/L ; Amilase 2615 mgr/dL; Brb total 3,5 mg/dL. O Raio-X do tórax não revela a presença de cardiomegalia, derrame pleural ou de infiltrados sugestivos de pneumonia. A ecografia abdominal revela colelitíase com dilatação da via biliar extrahepática. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada tendo em conta o quadro da doente?
A) Tomografia computorizada abdominal urgente.
B) Colangio-ressonância magnética nuclear urgente.
C) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfinterotomia endoscópica urgente.
D) Dieta zero e observação sob analgésicos.
E) Dieta zero, antibioterapia e cirurgia precoce.
(C). A paciente tem uma colangite aguda (tríade de Charcot) secundária a uma coledocolitíase (sabemos isto pelo episódio anterior de cólica biliar e pela súbita dilatação do canal biliar com aumento dos níveis de bilirrubina). Além disso, também tem repercussão pancreática pela importante elevação da amilase. Num doente com esta situação, em estado sético, a CPRE deve ser feita o mais rapidamente possível para descompressão urgente da via biliar. Também exigirá tratamento antibiótico, analgésico, dieta zero e fluidoterapia.
36
Uma mulher de 30 anos recorre ao seu médico de família com queixas de fezes abundantes que diz serem de consistência pegajosa e brilhantes, acompanhadas de febre e fadiga. Tem como antecedentes de relevo hipertensão arterial e colite ulcerosa (pancolite). TA: 130/76 mmHg, FC 79bpm, Temperatura auricular 36ºC. Ao exame físico sem achados de relevo . O estudo analítico revelou FA 100U/L e AST de 280U/L. A colangiografia revelou estenoses difusas e zonas com dilatações saculares dos ductos biliares intra e extra hepáticos de aparência em “contas do rosário”. Qual das seguintes alterações tem mais probabilidade de estar presentes ou vir a desenvolver-se neste doente?.
A) Cegueira noturna.
B) Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
C) Hemorragia gengival.
D) Doença de Beriberi.
E) Síndrome de Plummer Vinson.
A) Cegueira noturna.
## Footnote
O caso clínico descrito é sugestivo de Colangite Esclerosante Primária (CEP), uma doença colestática crónica caracterizada por inflamação e fibrose das vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas, que causa uma obliteração irregular dos ductos com estenoses multifocais, até progredir para cirrose biliar. Ocorre uma diminuição na secreção de ácidos biliares conjugados no intestino delgado conduzindo a esteatorreia e, por sua vez, a diminuição da absorção das vitaminas lipossolúveis (vitamina A, D, E, K). A deficiência da vitamina A poderá causar cegueira noturna.
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Uma senhora de 81 anos é referenciada à sua consulta para estudo de uma massa abdominal. Trata-se de uma doente com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e síndrome depressivo; encontra-se medicada com losartan e hidroclorotiazida, sinvastatina, trazodona e sertralina. A massa está localizada na região epigástrica, tem 10 cm de diâmetro, é redonda e dura e não se consegue mobilizar com a inspiração profunda. A sua auscultação transmite o fluxo sanguíneo da aorta. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) É uma massa de origem gástrica que infiltra os tecidos adjacentes.
B) É uma massa de origem pancreática.
C) É provavelmente uma hérnia da parede abdominal.
D) É uma massa retroperitoneal.
E) É um tumor maligno, pelo que deveríamos solicitar uma TC abdominal para o confirmar.
D) É uma massa retroperitoneal.
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Um homem de 38 anos recorre ao serviço de urgência por dor no quadrante superior direito do abdómen, com início após o jantar do dia anterior. A dor acompanha-se de náuseas, sem vómitos. Refere episódios prévios semelhantes há cerca de 5 anos, porém autolimitados, que associou ao facto de ter iniciado a toma de omeprazol, prescrito pelo seu médico assistente. Além de excesso de peso (IMC 29 kg/m2) não tem outros antecedentes. À admissão, o doente apresenta-se com temperatura de 37,9 ºC, frequência respiratória 21/min, frequência cardíaca 97/min e pressão arterial 130/70 mm Hg. Observam-se escleróticas ligeiramente ictéricas, pele e mucosas coradas, mas ligeiramente desidratadas. Abdómen mole e depressível, não timpanizado, doloroso à palpação no hipocôndrio direito, sem defesa. A avaliação laboratorial inicial revela hemoglobina 15,5 g/dL, leucócitos 14300/mm3 com neutrofilia; Proteína C reativa 7 mg/dL; creatinina 0,9 mg/dL; ureia 48 mg/dL; sódio 134 mEq/L, potássio 3,9 mEq/L; AST 22 U/L, ALT 24 U/L, FA 120 U/L, amilase 102 U/L; bilirrubina Total 2,1 mg/dL. É solicitada uma ecografia abdominal que evidencia a presença de vesícula biliar dilatada, com parede espessada e estratificada, preenchida por lamas, sem dilatação das vias biliares intra-hepáticas ou da via biliar principal. O doente apresentou dor à passagem da sonda, durante a realização do exame. O médico decide iniciar fluidoterapia e analgesia endovenosa. Qual o passo seguinte mais adequado na abordagem a este doente?
A) Confirmação do diagnóstico com TC abdominal.
B) Colecistectomia urgente.
C) Antibioterapia empírica durante 7 dias, seguida de colecistectomia.
D) Colecistostomia percutânea urgente.
E) CPRM.
B) Colecistectomia urgente. Na ausência de contraindicações, a colecistectomia por via laparoscópica é o procedimento recomendado.
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Homem de 52 anos vem à consulta para pedir uma segunda opinião relativamente à necessidade de realizar uma biópsia hepática para estudo de uma hipertransaminasemia detetada há 2 anos num estudo analítico de rotina efetuado na medicina do trabalho. O doente encontra-se assintomático e refere ter uma vida social e profissional sem limitações. Dos antecedentes familiares destaca-se o falecimento do pai por cirrose hepática de causa desconhecida. O doente tem 180 cm de altura e pesa 75Kg; IMC 23 mmKg/m2. Ao exame físico destaca-se pigmentação metálica da pele e hepatomegalia mínima não dolorosa. Restante exame físico sem alterações. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue. Hemoglobina 14 g/dL. Leucócitos 8.000/mm3 . Neutrófilos, segmentados 60%. Linfócitos 30%. Plaquetas 300.000/ mm3 Soro . Bilirrubina total 0,8 mg/dL. AST 30 U/L. ALT 32 U/L. Albumina sérica 4g/dL. Glucose 150 mg/dL. Ferritina sérica 950 ng/mL. Saturação da transferrina 65%. Pesquisa de vírus hepatotrópicos negativa. Foi realizado um estudo genético do gene HFE que revelou homozigotia para a mutação C282Y. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem deste doente?
A) Realizar uma biópsia hepática.
B) Realizar uma ressonância magnética hepática.
C) Iniciar tratamento com flebotomias.
D) Iniciar tratamento com desferroxamina.
E) Iniciar tratamento com vitamina E.
C) Iniciar tratamento com flebotomias.
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Um homem de 41 anos, vem à consulta por astenia com 3 meses de evolução. Refere que também está preocupado com a dificuldade em obter ereções durante as relações sexuais; nega ereções noturnas, nega relações extraconjugais e diz sentir atração pela esposa.Ao exame objetivo, sinais vitais sem alterações. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole e depressível, indolor à palpação, sem massas ou organomegalias palpáveis. Genitais: testículos de dimensões reduzidas, indolores à palpação, sem massas palpáveis. Pénis sem alterações cutâneas nem curvaturas anormais.Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hb 15,2 g/dL; Leucócitos 5,6 x109/L; Plaquetas 326 x109/L. Soro: Creatinina 0.96 U/L; Azoto ureico 28 mg/dL; Glicemia 137 mg/dL; AST 354 U/L; ALT 476 U/L; GGT 252 U/L; Fosfatase alcalina 129 U/L. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Cinética do ferro.
B) Ecografia testicular.
C) Ressonância cranioencefálica.
D) Medicar com inibidor da fosfodiesterase 5.
E) Enviar para consulta de psiquiatria por provável causa psicogénica.
(A). Primeiro passo numa suspeita de hemocromatose (astenia, disfunção sexual de causa orgânica, alteração das provas hepáticas, aumento glicemia em jejum). Se ferritina aumentada e/ou saturação transferrina >45%, pede-se então estudo genético.
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Considere um homem de 53 anos com antecedentes de cirrose hepática (por hepatite C) e que apresenta varizes esofágicas volumosas, sob profilaxia primária com propranolol. O doente tem ascite bem controlada com diuréticos de ação distal (espironolactona). Numa ecografia deteta-se a presença de uma lesão focal de 4 cm. A TC confirma a presença dessa lesão com um padrão hipervascular e wash-out venoso precoce; não há evidência de invasão de vasos portais. A alfafetoproteína é de 400 ng/ml. Tendo em conta o diagnóstico mais provável neste doente, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Vigilância
B) Tratamento Ablativo
C) Resseção cirúrgica da lesão
D) Transplante Hepático
E) Quimioterapia seguida de Radioterapia
D) Transplante Hepático
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Um homem de 50 anos é admitido no hospital por febre, dor abdominal e contagem de leucócitos aumentada. A história médica revela cirrose alcoólica. O exame físico revela ausência de ruídos hidroaéreos intestinais e dor à descompressão abdominal. A paracentese revela > 1000 granulócitos/mm³ e a coloração de Gram confirma a presença de microrganismos gram-negativos. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
A) Antibioterapia.
B) Laparoscopia.
C) Laparotomia.
D) Shunt venoso-peritoneal.
E) Vigilância.
A) Antibioterapia.
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Paciente de 45 anos com antecedentes de consumos etanólicos moderados, cujo pai morreu de doença hepática não alcoólica. Recorre a consulta por dor nas articulações, encontrando-se ao exame objetivo: hepatomegalia, perda de pelos corporais e atrofia testicular. Entre os dados analíticos destaca-se: glicose basal 180 mg/dL, AST e ALT 3 vezes acima dos valores de referência normais; HbsAg negativo; Anti-HVC negativo; Fe sérico 210 μg/dL. Que determinação confirmaria provavelmente o diagnóstico?
A) Anticorpos anti LKM.
B) A taxa de uroporfirina na urina.
C) Os níveis séricos de ferritina.
D) A alfa-fetoproteína sérica.
E) A ceruloplasmina.
C) Os níveis séricos de ferritina.
44
Uma mulher de 55 anos de idade recorre à sua consulta por um quadro de astenia e prurido generalizado, que a impede de descansar à noite e que dificilmente melhora com anti-histamínicos. Refere que adiou múltiplas vezes a consulta porque “não gosta de ir ao médico", embora finalmente a sua filha a tenha conseguido convencer a ir ao médico. Como antecedentes pessoais tem Síndrome de Sjögren e hipotiroidismo autoimune, estando médica da habitualmente com pilocarpina e levotiroxina, respetivamente. Desconhece alergias medicamentosas ou alimentares. Refere seguir um estilo de vida saudável, sem hábitos toxicofílicos e sem antecedentes familiares de relevo. Dado o quadro clínico da doente e os seus antecedentes pessoais, qual dos seguintes parâmetros esperaria encontrar alterado nas análises que pediu para estudo diagnóstico?
A) Elevações marcadas na ALT e AST
B) Presença de anticorpos antimitocondriais (AMA).
C) Aumento da vitamina D.
D) Imunoglobulinas aumentadas, particularmente IgG
E) Aumento do cálcio sérico
B) Presença de anticorpos antimitocondriais (AMA).
45
Uma mulher de 78 anos de idade vem ao Serviço de Urgência por dor na fossa ilíaca esquerda com 24 horas de evolução associada a febre e vómitos ocasionais. A doente tem antecedentes de hipertensão arterial e gota. Medicada com lisinopril, hidroclorotiazida e alopurinol. Os sinais vitais são temperatura 38.5 ºC, frequência cardíaca 102/min e pressão arterial 130/90 mmHg. Ao exame físico destaca-se dor à palpação da fossa ilíaca esquerda com sensação de massa, defesa e dor à descompressão. Realizou TAC abdominal que demonstrou um divertículo sigmoide com inflamação da região envolvente, juntamente com uma coleção de fluido de cerca de 5 cm junta a região perisigmóide. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Antibioterapia intravenosa de largo espetro e vigilância
B) Laparotomia com resseção cólica
C) Laparotomia para drenagem e desbridamento
D) Antibioterapia oral e vigilância
E) Drenagem do abcesso percutânea guiada por TAC
E) Drenagem do abcesso percutânea guiada por TAC
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Uma mulher de 67 anos, professora, vem à consulta hospitalar por elevação das aminotransferases e prurido intenso. Ela tem história recente de artralgias intensas e fenómenos inflamatórios nas pequenas articulações das mãos. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência cardíaca 87/min e pressão arterial 145/78 mm Hg. Ela tem 170 cm de altura e pesa 89 kg; IMC 31 kg/m². Ao exame físico apresenta-se corada e hidratada. As auscultações cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O exame do abdómen revela eixo hepático médio de 18 cm e esplenomegalia. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro AST 670 U/L ALT 1 200 U/L Bilirrubina Total 5,5 mg/dL Proteínas Albumina 2,9 g/dL Globulinas 13 g/dL Sangue INR 1,9. Qual dos seguintes achados presentes nesta mulher é mais consistente com diagnóstico de hepatite autoimune?
A) Hepatoesplenomegalia.
B) Presença de prurido intenso.
C) Sexo feminino.
D) Valor de INR.
E) Valor sérico de albumina.
C) Sexo feminino.
47
Um paciente de 46 anos recorre ao serviço de urgência por vómitos tipo borra de café e melenas. À admissão apresenta pressão arterial de 110/70 mmHg e frequência cardíaca de 87 bpm; sem anemia. O estudo endoscópico realizado 5 horas após a admissão revela presença de erosão superficial limpa no terço distal do esófago e várias erosões superficiais na área antral pré-pilórica, uma delas com um ponto de hematina na sua base. Não há restos hemáticos na cavidade gástrica. O paciente estava medicado há uma semana com diclofenac 150 mg/dia devido a ciatalgia. Qual seria a ação mais adequada?
A) Tratamento com inibidores da bomba de protões por via oral e alta hospitalar.
B) Tratamento de erradicação de Helicobacter pylori empiricamente e alta hospitalar.
C)Tratamento hemostático com sonda de calor da erosão com hematina na base e perfusão endovenosa de inibidores da bomba de protões durante três dias.
D) Jejum total e tratamento com perfusão intravenosa de inibidores da bomba de protões durante 48 horas.
E) Colocação endoscópica de um clip na lesão erosiva com sinais de hemorragia recente.
A) Tratamento com inibidores da bomba de protões por via oral e alta hospitalar.
Uma vez que estamos perante úlceras com a classificação III de Forrest (presença de fibrina, sem hemorragia ativa) requer apenas IBP (oral) e não requer tratamento endoscópico. Além disso, como se trata de um paciente jovem, sem comorbidades e hemodinamicamente estável, pode receber alta com tratamento com IBP (opção 1 correta) sem a necessidade de tratamento parentérica ou internamento hospitalar (opção 4 falsa).
48
Um doente, do sexo masculino, com 76 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dor abdominal no quadrante superior esquerdo, de intensidade 8 em 10, constante, sem fatores de alívio, com cerca de 48 horas de evolução. Refere também dejeção sanguinolenta antes de recorrer ao serviço de urgência. O doente refere que nos últimos meses tem apresentado dor abdominal autolimitada, após as refeições, com resolução espontânea. Como antecedentes pessoais trata-se de um doente com hipertensão arterial, dislipidemia, doença arterial periférica, submetida a bypass femoro-popliteo há 5 anos, e enfarte agudo do miocárdio com supraST há 10 anos. O doente encontra-se medicado com amlodipina, lisinopril, atorvastatina e aspirina. Trata-se de um doente fumador, com uma carga tabágica estimada de 60 UMA e consumidor de cerca 30 gramas de álcool por dia. Os sinais vitais são temperatura de 36.8°C, pressão arterial de 155/93 mmHg, frequência cardíaca de 90/min e frequência respiratória de 16/min. O exame físico cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. Ao exame físico abdominal apresenta desconforto à palpação no quadrante superior esquerdo, sem defesa ou sinais de irritação peritoneal. O restante exame físico não apresenta alterações de relevo. Qual dos seguintes é a hipótese de diagnóstico mais provável?
A) Diverticulite.
B) Colite infeciosa.
C) Carcinoma colorretal.
D) Colangite aguda.
E) Isquemia mesentérica aguda.
E) Isquemia mesentérica aguda.
49
Considere um homem de 65 anos com úlcera péptica refratária a tratamento médico. No raro caso de ter que realizar uma cirurgia, que técnica cirúrgica usaria?
A) Vagotomia supraseletiva.
B) Vagotomia seletiva.
C) Vagotomia de tronco.
D) Antrectomia.
E) Remoção de úlcera e vagotomia.
(D). A cirurgia eletiva da úlcera péptica é uma situação excecional graças à elevada eficácia do tratamento médico. No caso de ser necessário realizar uma cirurgia estaria iindicada a realização de uma antretomia, por ser o procedimento mais agressivo. A ideia é que, se a úlcera for refratária a um tratamento tão eficaz quanto o tratamento médico, deve realizar-se uma cirurgia agressiva com poucas opções para fracasso, e essa é a antretomia.
50
Encontra-se a observar um paciente de 33 anos, que há quatro anos foi operado a um hallux valgus e que sofre de artrite reumatóide. Atualmente está medicado com metotrexato e ácido fólico, estando bem controlado. Nega o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou outros antecedentes patológicos de interesse. O doente está a ser estudado por apresentar dor na região epigástrica associada à ingestão de alimentos, com vários meses de evolução mas que se intensificou nas últimas 6 semanas. Associadamente, apresenta náuseas ocasionais e anorexia, mas sem perda de peso significativa. Apresenta dispepsia ligeira, sem azia e sem sinais de alarme. Já fez prova terapêutica com omeprazol, mas o desconforto persiste. Tem um estudo analítico recente que revelou: hemoglobina 14 g/dL, VCM 88 fL, HCM 28 pg, ferritina 157 ng/mL, proteína C reativa 1,1 mg/dL. Qual das seguintes atitudes considera ser a mais adequada como método de diagnóstico para excluir a presença de úlcera?.
A) Trânsito gastroduodenal baritado.
B) Endoscopia com biópsias da úlcera.
C) Endoscopia com biópsias da úlcera e teste da urease.
D) Endoscopia com biopsias da úlcera e cultura de Helicobacter pylori.
E) Endoscopia com teste respiratório posterior.
C) Endoscopia com biópsias da úlcera e teste da urease.
51
Mulher de 55 anos, diagnosticada com proctocolite ulcerosa (com pancolite) há 17 anos. Na última colonoscopia de revisão realizada, podemos observar: desaparecimento de haustras, com perda de padrão vascular, pseudopólipos dispersos e, ao nível do cólon sigmóide, uma área de diminuição da luz com estenose, da qual se faz biópsia. O estudo histológico mostra displasia grave de alto grau. Indique qual das seguintes respostas é a atitude mais apropriada:
A) Tratamento com corticóides e avaliar resposta em três meses.
B) Tratamento com imunossupressores e Infliximab, e repetir biópsia mensalmente.
C) Tratamento com imunossupressores e realização de hemicolectomia esquerda.
D) Resseção intestinal com colectomia total.
E) Pan-proctocolectomia com ileoanastomose com reservatório.
E) Pan-proctocolectomia com ileoanastomose com reservatório. NOTA: A colectomia total (não se remove reto) é indicada em casos de cirurgia urgente da CU: hemorragia maciça, megacólon tóxico que não responde a 24-48 horas de treapêutica, perfuração, episódio grave não controlado.
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Um doente de 32 anos, previamente saudável, sem hábitos toxicofílicos e sem medicação habitual, vem à sua consulta. Foi recentemente diagnosticado com doença de Crohn, na sequência do estudo de desconforto abdominal difuso com meses de evolução, associado a diarreia de características inflamatórias. O doente está neste momento assintomático do ponto de vista gastrointestinal e não apresenta alterações ao exame físico. Não obstante, está muito ansioso relativamente ao tratamento, história natural e prognóstico desta patologia. Qual das seguintes informações é a mais adequada para transmitir ao doente?.
A) O risco de colangite esclerosante primária (CEP) é desprezível.
B) A incidência de nefrolitíase por cálculos de ácido úrico está aumentada.
C) Esta doença não cursa com envolvimento retal, pelo que a sua presença obrigará a repensar o diagnóstico.
D) Na doença perianal o metronidazol é útil.
E) A complicação extraintestinal mais comum é o pioderma gangrenoso.
D) Na doença perianal o metronidazol é útil.
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Um doente de 30 anos de idade recorre ao serviço de urgência do seu hospital de residência por um quadro de astenia com 5 dias de evolução. Refere também noção de pele e escleróticas de tom mais amarelado e dor abdominal no hipocôndrio direito com o mesmo tempo de evolução. Não tem antecedentes médicos ou cirúrgicos de relevo e habitualmente não realiza medicação. É fumador de 15 UMA, consume cerca de 50 gramas de álcool por dia e é consumidor de drogas endovenosas há cerca de 5 anos. Os sinais vitais são temperatura de 37.3°C, pressão arterial de 125/85 mmHg, frequência cardíaca de 89/m e frequência respiratória de 14/m e SpO2 em ar ambiente de 98%. As mucosas apresentam-se coradas e hidratadas. Apresenta escleróticas ictéricas e icterícia cutânea. Observam-se marcas de picadas em ambas as fossas cubitais. O exame cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. Ao exame físico abdominal destaca-se a existência de dor abdominal à palpação a nível do hipocôndrio direito. Sem outros achados de relevo ao exame físico. O doente colhe estudo analítico que permite o diagnóstico, os sinais de alarme são explicados ao doente, e este tem alta do serviço de urgência, mantendo seguimento em consulta externa. Cerca de 6 meses depois, o doente é avaliado na consulta e é realizada a colheita do seguinte estudo analítico: AgHBs negativo AgHBe negativo Anti-HBs positivo Anti-HBc IgM negativo Anti-HBc IgG positivo Anti-Hbe positivo Perante o atual perfil serológico, qual a informação que podemos transmitir ao doente?
A) Achados compatíveis com hepatite B crónica com baixo risco de infeção.
B) Achados compatíveis com hepatite B aguda em resolução.
C) Achados compatíveis com hepatite B crónica com alto risco de infeção.
D) Achados compatíveis com reativação de infeção prévia por hepatite B.
E) Achados compatíveis com estado pós-vacinação para a hepatite B.
B) Achados compatíveis com hepatite B aguda em resolução.
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Um paciente de 55 anos foi recentemente diagnosticado com pancreatite crónica de etiologia alcoólica, depois de ter sido internado para estudo de dor abdominal frequente, diarreia e alteração da glicemia em jejum. Apresenta como antecedentes pessoais: elevado consumo de álcool desde a adolescência (atualmente em tratamento de desintoxicação numa associação), tabagismo (1 maço por dia desde os 20 anos); há 5 anos foi submetido a cirurgia de estabilização de uma fratura da anca após acidente de viação. Hoje vem a uma consulta de reavaliação onde refere dor abdominal relacionada com a ingestão alimentar (surge no período pós-prandial e dura cerca de 1h). Qual dos seguintes tratamentos considera mais adequado para controlar a dor neste caso?
A) Omeprazol.
B) Pancreatojejunostomia laterolateral.
C) Papilotomia por via endoscópica.
D) Metoclopramida.
E) Enzimas pancreáticas.
E) Enzimas pancreáticas.
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Menina de 12 anos, filha única de pais saudáveis e não consanguíneos. Sem antecedentes patológicos ou familiares de relevo. Numa consulta de rotina executada previamente ao início de uma atividade desportiva é encontra uma hepatomegalia discreta de consistência normal. O estudo analítico evidenciou AST 80 U/L, ALT 105 U/L, proteinograma eletroforético com todas as frações de proteínas na faixa normal e negatividade na serologia para pesquisa de vírus hepatotrópicos. Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável desta doente?
A) Défice de alfa-1-antitripsina
B) Fibrose cística
C) Hepatite autoimune
D) Glicogenose tipo VI
E) Doença de Wilson
E) Doença de Wilson
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Uma mulher de 50 anos vem ao serviço de urgência por dor abdominal tipo cólica, náuseas e vómitos fecaloides com 24 horas de evolução. Refere que não tem tido emissão dé gases ou fezes nas últimas 48 horas. A história médica revela histerectomia há sete anos devido a hemorragia uterina anómala por miomas uterinos. Apresenta sensibilidade significativa à palpação dos quadrantes inferiores do abdómen. O exame físico revela distensão abdominal e a auscultação abdominal revela ruídos intestinais hipoativos de tom metálico. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Pedir colaboração do serviço de gastrenterologia
B) Preparar a doente para exploração cirúrgica.
C) Requisitar ecografia abdominal.
D) Requisitar estudo baritado do trânsito esófago-gastro-duodenal.
E) Requisitar sigmoidoscopia fibroendoscópica.
B) Preparar a doente para exploração cirúrgica.
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Uma paciente de 78 anos vem à sua clínica acompanhada por uma funcionária do lar onde reside. Relativamente aos antecedentes médicos da doente destacam-se: histerectomia por fibromas uterinos, prótese de joelho por osteoartrose grave e demência de corpos de Lewy. A cuidadora esclarece que a doente tem dificuldade em engolir, principalmente os alimentos mais sólidos como o frango ou o pão, sem problemas quando bebe água, embora também regurgite algum desse conteúdo alimentar mais tarde. Como resultado disso, sofreu vários episódios de aspiração brônquica, que por vezes foram complicados por pneumonia e exigiram internamento hospitalar. Por outro lado, a cuidadora diz-nos que a Senhora tem mau hálito. A paciente não perdeu peso, nem perdeu o apetite, nem apresenta outras queixas neste momento. Qual das seguintes patologias deve considerar em primeiro lugar?.
A) Carcinoma.
B) Divertículo de Zenker.
C) Síndrome de Plummer-Vinson.
D) Membrana esofágica.
E) Costela aberrante.
B) Divertículo de Zenker.
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Mulher de 58 anos, sem hábitos toxicofílicos ou antecedentes patológicos de interesse, recorre à sua consulta por quadro de astenia franca, sem sintomas digestivos, com cerca de 2 meses de evolução. Refere a toma de ibuprofeno com alguma frequência devido a dores lombares inespecíficas. Ao exame físico tem uma pressão arterial de 141/94 mmHg e Frequencia Cardíaca de 75 bpm. Apresenta palidez das mucosas. A sua função renal foi avaliada há cerca de 2 meses e revelou resultados normais. Qual dos seguintes lhe parece a causa mais provável dos sintomas da doente?
A) Anemia de Doença Crónica
B) Anemia Aplásica
C) Hipotiroidismo
D) Anemia por Défice de Ferro
E) Gastrite Atrófica
D) Anemia por Défice de Ferro
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Relativamente à Doença de Refluxo Gastroesofágico assinale, entre as seguintes afirmações, qual é a correta:
A) O estudo esofagogastroduodenal baritado ajuda a quantificar melhor a doença.
B) A manometria esofágica não tem qualquer valor prognóstico.
C) A presença de sintomas que impedem os pacientes de ter uma vida normal é um critério para para tratamento cirúrgico.
D) A disfunção do esfíncter esofágico inferior com esofagite é uma indicação para cirurgia imediata.
E) O objetivo da fundoplicatura é impedir a disfagia.
C) A presença de sintomas que impedem os pacientes de ter uma vida normal é um critério para para tratamento cirúrgico.
60
Qual é a melhor abordagem de follow-up em doentes com cirrose hepática se o objetivo for o rastreio de hepatocarcinoma celular?:
A) Alfa-fetoproteína (AFP) e TC abdominal semestral.
B) Doseamento de CA 19.9 e realização de paracenteses semestralmente.
C) RM hepática anual.
D) Ecografia abdominal semestral.
E) Os programas de rastreio não demonstraram aumentar a taxa de deteção precoce de neoplasia e como tal não devem ser realizados.
D) Ecografia abdominal semestral.
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Uma mulher de 52 anos recorre ao seu médico assistente de medicina geral e familiar por dor abdominal e diarreia. A doente refere que tem tido diarreia aquosa nas últimas quatro semanas. Durante o mesmo período a doente refere ter sede constante e ainda menos energia para as atividades de vida diárias. A doente tem antecedentes de perturbação de ansiedade generalizada e depressão, estando medicada com fluoxetina. Foi recentemente tratada para uma otite média aguda e sinusite com amoxicilina e ácido clavulânico, há cerca de uma semana. Ao exame objetivo a doente apresenta-se ruborizada, a temperatura timpânica é de 37,5ºC, frequência respiratória 17/min, frequência cardíaca 100/min e pressão arterial 110/58 mm Hg; SpO2 98% (ar ambiente). A avaliação analítica realizada mostra: Soro: AST 12 U/L; ALT 10 U/L; Sódio 139 mEq/L; Potássio 2,9 mEq/L; Cloro 100 mEq/L; Bicarbonato- 27 mEq/L; Glucose 99 mg/dL; Cálcio 10,2 mg/dL; Ureia 54 mg/dL; Creatinina 1,4 mg/dL. Qual das seguintes complicações está associada ao diagnóstico mais provável desta doente?
A) Dermatite herpetiforme.
B) Mal absorção do ferro.
C) Aumento da produção de serotonina.
D) Infeção bacteriana invasiva.
E) Destruição da flora comensal.
B) Mal absorção do ferro.
## Footnote
Diarreia aquosa e hipocaliemia são sugestivas do diagnostico de um VIPoma (vasoactive intestinal peptide secreting tumor). A acloridria é comum nestes doentes e pode provocar malabsorcão do ferro. O VIPoma classicamente apresenta-se como: diarreia aquosa com perda importante de sódio, potássio e bicarbonato. Os doentes apresentam-se desidratados, com flushing, letárgicos, com náuseas, vómitos, dor abdominal e perda ponderal.
62
Doente de 65 anos recorre ao médico de família por queixas de obstipação desde há pelo menos dois anos, com esforço defecatório significativo e sensação de evacuação incompleta. No último ano e meio, refere já ter experimentado várias medidas na tentativa de resolver o quadro. Diz já ter tomado laxantes que não sabe especificar, iniciado dieta rica em fibras e bebido grandes quantidades de água sem melhoria significativa. Como antecedentes médicos, teve a última menstruação há 10 anos e actualmente não toma qualquer medicação. Sem quaisquer antecedentes cirúrgicos ou familiares de relevo. Apresenta-se com TA 115/82mmHg, FC 73 bpm com temperatura axilar de 36,5ºC. À palpação abdominal não se objetivam alterações. O toque rectal não evidencia sinais de fissura, cicatrizes, hemorróidas ou massas mas persiste hipertonicidade do esfíncter anal durante o exame com fezes duras na ampola rectal. No estudo analítico solicitado não se detetou alterações metabólicas ou da função tiroideia. Tendo em conta o quadro clínico, qual considera ser o próximo passo na determinação etiológica desta obstipação?
A) Colonoscopia
B) Enema de Bário
C) Manometria ano-rectal
D) Sigmoidoscopia
E) RMN colon e reto
A) Colonoscopia.
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Uma mulher de 52 anos vem à consulta por ter notado que, desde a semana passada, os seus olhos estão amarelos (sic). Nega comportamentos sexuais de risco, utilização de drogas endovenosas e viagens recentes ao estrangeiro. Nega hábitos alcoólicos e não faz medicação habitualmente. Refere queixas de prurido generalizado, astenia e sensação de boca e olhos secos com 1 ano de evolução. Ao exame físico observam-se lesões de arranhadura em todo o corpo, escleras ictéricas e hepatomegalia não dolorosa. O estudo analítico realizado na consulta de medicina do trabalho revela os seguintes resultados: bilirrubina total 3 mg/dL, fosfatase alcalina 400 U e velocidade de sedimentação 40mm na primeira hora. Qual dos seguintes é o passo seguinte mais adequado para estabelecer o diagnóstico etiológico do quadro desta doente?
A) Anticorpos anti-mitocondriais.
B) Estudo da cinética do ferro.
C) Estudo da cinética do cobre.
D) Ressonância magnética hepática.
E) Serologias de vírus da hepatite B e C.
A) Anticorpos anti-mitocondriais.
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Um homem de 78 anos vem ao SU com queixas de dor abdominal. Diz que a dor começou há uma semana e que tem aumentado ligeiramente de intensidade. Queixa-se por todo o abdómen, sem focalização. Nega vómitos. Nega outras queixas. Refere como antecedentes pessoais uma neoplasia do pulmão metastizada. É realizada uma TC abdominal contrastada que apresenta, como achado de relevo, “edema marcado da parede do íleo. Sem pneumatose intestinal. Sem sinais de isquemia”. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Ascite.
B) Isquemia mesentérica cronica.
C) Isquemia mesentérica aguda.
D) Insuficiência venosa mesentérica.
E) Neoplasia
D) Insuficiência venosa mesentérica.
## Footnote
Estamos perante um doente com grande risco trombótico, pelo antecedente de neoplasia. Além disso, apresenta-se com uma dor abdominal subaguda, sem sinais diretos de isquemia (pneumatose intestinal e peritonite). A presença de edema das paredes num doente com clínica abdominal subaguda, deve-nos fazer pensar em etiologia venosa. Caso estivéssemos perante um quadro de longa duração, deveríamos pensar numa etiologia arterial cronica.
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Um homem de 48 anos com antecedentes de ingestão de 60 g/dia de etanol, assintomático, apresenta o seguinte estudo analítico: Hb 16 g/dl, Htc 42%, AST 80 U/L, ALT 65 U/L, G-GT 72 U/L, fosfatase alcalina e DHL normais. Adicionalmente, apresenta as seguintes serologias: vírus das hepatites A e C negativos; vírus da hepatite B: AntiHbc positivo; Hbs Ag, Ac HBc IgM e Hbe Ag: negativos; DNA do vírus B negativo; Fe 210 microgr/dl, Ferritina 1050 ng/ml; colesterol 225 mg/dl. Apresenta mutação homozigótica do gene C282Y. A endoscopia digestiva alta não revelou alterações até à segunda porção duodenal. A ecografia abdominal revelou fígado com aumento de tamanho e discreto aumento da ecogenicidade. Qual das seguintes opções terapêuticas considera mais correta?
A) Interferão.
B) Quelantes de ferro.
C) Lamivudina.
D) Realizar flebotomias periódicas.
E) D-penicilamina.
D) Realizar flebotomias periódicas.
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Um homem de 39 anos vem à consulta por mal-estar geral, rinorreia, tosse e expetoração escassa desde há uma semana. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 62/min e pressão arterial 120/70 mm Hg; SpO? 99 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta escleróticas ictéricas e rinorreia não purulenta. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole e depressível, sem organomegalias. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro ALT 32 U/L AST 40 U/L Fosfatase alcalina 95 U/L Bilirrubina Total 2,9 mg/dL Direta 0,3 mg/dL Desidrogenase láctica (LDH) 82 U/L Sangue Hemoglobina 13,2 g/dL VGM 99 fL Leucócitos 5 000/mm³ Neutrófilos, segmentados 0,55 Linfócitos 0,25 Plaquetas 168 × 10?/L Velocidade de sedimentação eritrocitária 13 mm/1.ª hora. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da alteração das escleróticas?
A) Deficiência de vitamina B12.
B) Hemólise.
C) Hepatite vírica.
D) Litíase biliar.
E) Síndrome de Gilbert.
E) Síndrome de Gilbert.
## Footnote
Existem alguns fatores despoletantes que podem despoletar a hiperbilirrubinemia nomeadamente, o jejum, a ingestão de álcool, o stress, outras doenças concomitantes- tal como descrtio o doente apresenta sinais e sintomas respiratórios que podem justificar o quadro.
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Uma mulher de 45 anos, com diagnóstico de cirrose hepática alcoólica, vem à consulta de reavaliação. Não tem antecedentes de hemorragia prévia e está sem consumo de álcool desde há um ano. Na consulta, os sinais vitais são pressão arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm e frequência respiratória de 16 cpm. O exame da pele não revela eritemas nem exantemas. Os exames cardíaco e pulmonar estão dentro dos parâmetros normais. O abdómen está ligeiramente distendido. Não se verifica tremor e o exame neurológico está normal. Realizou-se Raio-X tórax e ECG que não revelaram alterações patológicas. A ecografia abdominal não detetou lesões focais e, a endoscopia digestiva alta é mostrada na imagem. Qual das seguintes alternativas é a mais apropriada na prevenção de um primeiro episódio de hemorragia por varizes?
A) Escleroterapia endoscópica das varizes esofágicas.
B) A prevenção não é necessária devido ao baixo risco de rotura de varizes.
C) Laqueação endoscópica com bandas elásticas das varizes esofágicas.
D) Administração de beta-bloqueantes não cardiosseletivos (propranolol, nadolol).
E) Derivação esplenorrenal distal seletiva de Warren.
D) Administração de beta-bloqueantes não cardiosseletivos (propranolol, nadolol).
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Doente de 47 anos tem uma queda de um escadote, que o leva ao Serviço de Urgência. Queixa-se de dor torácica, sem outros sintomas respiratórios. Os sinais vitais são frequência cardíaca 109/min, frequência respiratória 22/min, pressão arterial 110/62 mmHg e temperatura de 36.6ºC. O exame objetivo revelou dor no hemitórax esquerdo. A auscultação pulmonar revela murmúrio vesicular mantido, sem ruídos adventícios bilateralmente. É pedido um raio-X de tórax que revelou fraturas do 7º e 8º arcos costais à esquerda, sem desvios ósseos significativos. Tem alta medicado com analgesia e com informação sobre os sinais de alarme. Após umas horas, regressa novamente apresentando-se prostrado e hipotenso. Restante exame físico sobreponível. Qual a causa deste agravamento clínico?
A) Anafilaxia à medicação analgésica.
B) Hemotórax massivo.
C) Laceração hepática.
D) Pneumotórax hipertensivo.
E) Rotura esplênica.
E) Rotura esplênica.
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Paciente de 35 anos com diagnóstico de hepatite C sem confirmação histológica e que não realiza uma reavaliação há 4 anos. Consumidor de 100 g/dia de álcool há mais de 15 anos. Recorre à consulta por astenia moderada. No exame físico, aparecem aranhas vasculares, circulação colateral e esplenomegalia. Os exames complementares mostram os seguintes resultados: Hb 12 g/dL, Leucócitos 3500/mm3, Plaquetas 76000/ mm3, AST (GOT) 98 UI/L, ALT (GPT) 45 UI/L, GGT 175 UI/L, ureia 23 mg/dL, ferro 175 µg/dL, Ferritina 2300 µg/L, genótipo do vírus C: Ib, viremia por VHC > 2,5 milhões de cópias (superior a 700.000 UI), HBsAg positivo, IgG anti-CMV positiva. Qual das seguintes possibilidades etiológicas poderia rejeitar com as informações disponíveis?
A Hepatite C.
B) Hemocromatose.
C) Hepatopatia alcoólica.
D)Hepatite B.
E) Hepatite por CMV.
E) Hepatite por CMV.
70
Uma mulher de 35 anos de idade com obesidade de grau 1 vem à sua consulta por uma sensação de contratura dos músculos periorais, especialmente quando hiperventila, desde há cerca de quatro meses (sic). Ultimamente, também tem sentido espasmos nas mãos. Nega história de hipermenorreia, polimenorreia ou de qualquer outra hemorragia. Tem uma dejeção diária e, quando questionada sobre o aspeto das suas fezes, afirma que são "como foram toda a minha vida". O seu pai sofria de cólicas renais e a sua mãe de litíase biliar. Ao exame físico, apresenta uma discreta palidez mucocutânea e os sinais de Trousseau e de Chvostek são positivos. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. As fezes de 24 horas pesam 300 g. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hemoglobina 10 g/dL, Hematócrito 32%, VGM 70 fL, Leucócitos 5.000/mm3, Plaquetas 220 x 109 /L. Soro: Creatinina 1 mg/dL, Glucose 90 mg/dL, ALT 24 U/L, AST 32 U/L, Brb total 0,8 mg/dL, Ferro 20 µg/dL, Transferrina 450 µg/dL, Saturação da transferrina 13%, Ferritina 3 ng/dL, Cálcio 7,5 mg/dL, Albumina 4 g/dL, Globulinas 3,0 g/dL. Qual dos seguintes testes o conduziria mais diretamente a um diagnóstico?
A) Pesquisa de sangue oculto nas fezes e trânsito intestinal baritado.
B) Determinação da hormona paratiroideia no sangue e da calciúria das 24 horas.
C) Estudo da absorção do ferro com radioisótopos.
D) Determinação dos anticorpos antiendomísio no plasma.
E) Prova da secretina e TAC abdominal para estudar o pâncreas.
D) Determinação dos anticorpos antiendomísio no plasma.
Tudo isto pode ser explicado por um quadro de má absorção que afete o duodeno (má absorção de cálcio e ferro que, como sabem, são absorvidos nessa porção do intestino). Estamos perante um paciente celíaco e, por isso, devemos fazer primeiro fazer uma serologia (actualmente, o screening com anti-transglutaminase é mais utilizado do que o endomísio) e posteriormente biópsias duodenais.
71
Em contexto de consulta, observa uma mulher de 46 anos com queixas de epigastralgia, que agrava com as refeições, com seis meses de evolução. Associadamente, apresenta queixas de flatulência, plenitude pós-pandrial e náusea sem vómito. Tem antecedentes de hipotiroidismo subclínico, sem necessidade de tratamento de substituição até à data, e de cirurgia recente a um nódulo no quadrante superior direito da mama esquerda que se revelou benigno. Tem um estudo analítico recente com evidência de anemia macrocítica com aumento da DHL sérica, diminuição da haptoglobina, ligeira leucopenia e trombocitopenia e um acentuado défice de vitamina B12. A restante bioquímica e o estudo básico da coagulação não se encontram alterados. Optou-se por solicitar uma endoscopia digestiva alta; a mucosa do corpo e fundo tinha aspecto atrófico, enquanto que a mucosa do antro tinha aspecto endoscopicamente normal. O teste da urease foi negativo. Foram efetuadas biopsias que revelaram hiperplasia das células G do antro e e atrofia da mucosa do corpo e fundo. Qual das seguintes patologias é mais provável?
A) Doença de Menetrier.
B) Lesão aguda da mucosa gástrica.
C) Gastrite crónica erosiva.
D) Gastrite crónica não erosiva inespecífica tipo B.
E) Gastrite crónica não erosiva inespecífica tipo A.
E) Gastrite crónica não erosiva inespecífica tipo A.
Os termos gastrite A e B foram substituídos recentemente pela terminologia gastrite metaplásica atrófica autoimune (afeta mais o fundo e o corpo) e gastrite metaplásica atrófica ambiental (afeta mais o antro).
72
Uma mulher de 82 anos, acamada, é trazida ao serviço de urgência por desenvolvimento progressivo de vómitos, paragem da emissão de fezes e distensão abdominal desde há dois dias. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral aos 76 anos. A medicação habitual inclui metformina, furosemida, digoxina, gabapentina e opioide transdérmico por dor crónica. O exame físico revela marcada distensão abdominal, timpanismo, ausência de ruídos peristálticos e discreta dor à palpação abdominal, sem sinais de irritação peritoneal. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: Creatinina 3,5 mg/dL; Proteína C reativa 30 mg/L; Sódio 130 mEq/L; Potássio 3,0 mEq/L; Cálcio total 8,2 mg/dL. Sangue: Hemoglobina 12 g/dL; Leucócitos 11 000/mm³. O raio-X abdominal simples em decúbito mostra distensão marcada do cólon direito e do colón transverso. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Prescrever fluidoterapia endovenosa.
B) Prescrever neostigmina oral.
C) Solicitar colonoscopia.
D) Solicitar
retosigmoidoscopia rígida.
E) Solicitar TC abdominal com contraste.
A) Prescrever fluidoterapia endovenosa.
73
Uma jovem do sexo feminino, de 32 anos, recorre ao seu médico assistente em consulta de rotina após um episódio de infeção urinária há cerca de 2 semanas, para a qual tomou fosfomicina. A doente não apresenta queixas de relevo e o estudo analítico que realizou há cerca de 2 meses atrás não revela quaisquer alterações do hemograma, função hepática ou função renal. A jovem refere apenas prurido sem predomínio zonal que a incomoda ocasionalmente, mas não fez qualquer terapêutica como tentativa de alívio sintomático. Como antecedentes de relevo realça-se epilepsia diagnosticada aos 7 anos de idade e antecedentes maternos de colestase intra-hepática da gravidez. Ao exame objetivo, destaca-se apenas uma coloração amarelada das conjuntivas. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Lesão hepática associada à toma de amoxicilina + ácido clavulânico.
B) Lesão hepática associada à toma de contracetivos orais.
C) Lesão hepática associada à toma de nitrofurantoína.
D) Lesão hepática associada à toma de paracetamol.
E) Lesão hepática associada à toma de valproato de sódio.
B) Lesão hepática associada à toma de contracetivos orais.
74
Um homem de 60 anos com cirrose e hipertensão portal conhecidas relata um aumento progressivo do perímetro abdominal nos últimos 10 dias. Refere cumpir o tratamento com espirolactona 100 mg. Não aumentou a ingestão de sal; não teve febre nem dor abdominal. O exame físico revela ascite franca. A análise do líquido ascítico após paracentese diagnóstica demonstra: albumina 4 g/dl, leucócitos 500/mm3 (85% polimorfonucleares), eritrócitos 1.000/mm3. Citologia negativa para células malignas. Na análise da urina destaca-se: Na de 60 mEq/l e K de 40 mEq/l. Qual das seguintes opções terapêuticas considera mais adequada?
A) Adicionar diuréticos de ansa.
B) Realizar uma paracentese de evacuação.
C) Administrar antibióticos.
D) Iniciar perfusão de albumina e admnistrar furosemida intravenosa.
E) Dever-se-á realizar um shunt portossistémico intra-hepático transjugular (TIPS).
C) Administrar antibióticos.
75
Paciente de 58 anos de idade com antecedentes de hepatite crónica por vírus C, em fase de cirrose hepática, atualmente compensada. História de episódios anteriores de ascite. Segundo o registo informático tem grandes varizes esofágicas já conhecidas. Numa ecografia de seguimento, deteta-se uma lesão focal de 3 cm de diâmetro no lobo hepático direito, que se confirma por tomografia computorizada. O valor da alfafetoproteína é normal. É realizada uma punção diagnóstica compatível com carcinoma hepatocelular. Qual das seguintes abordagens é a mais apropriada para este doente?
A) Embolização Transarterial
B) Resseção Cirúrgica do Tumor
C) Transplante Hepático
D) Tratamento percutâneo com radiofrequência
E) Vigilância
C) Transplante Hepático.
76
Um doente de 25 anos com antecedentes de colite ulcerosa com evolução de 3 meses, medicado com prednisona (40 mg/dia) e mesalazina (4 g/dia), recorre ao serviço de urgência por diarreia (máximo de 10 dejeções por dia, todas com sangue) e desconforto abdominal. Ainda no serviço de urgência optou-se por iniciar tratamento com hidrocortisona (100mg q6h) e fluidoterapia. Trinta e seis horas após a admissão, a dor abdominal aumentou, surgiu distensão abdominal significativa e ausência de trânsito intestinal. O exame físico revelou uma temperatura corporal de 38.7º C, 124 batimentos por minuto; abdómen distendido, doloroso e timpânico à percussão, com sinais de irritação peritoneal. No hemograma, a contagem de leucócitos foi de 22,300/dl. O médico assitente optou por solicitar um estudo imagiológico que revelou dilatação do cólon transverso (6 cm), sem ar livre intraperitoneal. Qual seria a decisão terapêutica mais apropriada?.
A) Adicionar azatioprina.
B) Aumentar a dose de esteróides.
C) Colectomia subtotal e ileostomia terminal urgente.
D) Adicionar infliximab.
E) Adicionar vedolizumab.
D) Adicionar infliximab.
Eu não concordo mas pronto... Se alguém estiver a ler isto que me explique.
77
Uma doente do sexo feminino de 64 anos acompanhada pela filha é trazida à consulta do médico de família por perda de peso involuntário com 8 meses de evolução. Trata-se de uma doente com múltiplos antecedentes pessoais nomeadamente hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatia isquémica, AVC isquémico e doença renal crónica. Para estas múltiplas patologias encontra-se medicada com captopril, bisoprolol, insulina, ácido acetilsalicílico (AAS) e varfarina. Qual dos medicamentos previamente mencionados poderão estar implicados na perda de peso involuntária desta doente?
A) Ácido acetilsalicílico.
B) Bisoprolol.
C) Captopril.
D) Insulina.
E) Varfarina.
C) Captopril.
78
Um doente do sexo masculino, 79 anos, vai a uma consulta programada no centro de saúde. Tem antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, doença de Parkinson e hipertensão arterial. Está medicado cronicamente com insulina, metformina e sitagliptina, levodopa e carbidopa, e lisinopril. A medicação é gerida pela neta, e a, monitorização e registo da glicemia tem estado controlada. O utente refere episódios de vómitos pós-prandiais, cerca de 20 a 30 minutos após as refeições. Os vómitos são de conteúdo alimentar, sem sangue, com cerca de dois meses de evolução. Associadamente, refere epigastrialgia que alivia após o vómito. Nega pirose, dor torácica ou alteração dos hábitos intestinais. Mantém padrão habitual de apetite e nega perda de peso recente. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 15/min, frequência cardíaca 62/min e pressão arterial 130/80 mm Hg. Ao exame físico aparenta bom estado geral. O exame abdominal não revela alterações patológicas. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O médico assistente decide prescrever um fármaco para controlo dos sintomas. Qual dos seguintes fármacos é o mais adequado para o tratamento sintomático deste doente?
A) Octreótido.
B) Butilescopolamina.
C) Domperidona.
D) Amitriptilina.
E) Metoclopramida.
C) Domperidona.
## Footnote
Antagonista D2 periférico. Possui efeitos procinéticos e antieméticos e não atravessa a barreira hematoencefálica (BHE), sendo efeitos secundários como distonia e ansiedade raros.
79
Um homem de 33 anos, com antecedentes de asma e rinite alérgica seguido em consultas externas de Pneumologia e Imunoalergologia, recorre ao Serviço de Urgência por toracalgia de características atípicas, sialorreia e disfagia total após impactação alimentar ao jantar que exige endoscopia urgente. Neste exame observam-se pregas longitudinais e fragilidade de mucosa, que apresenta escasso exsudado esbranquiçado. São colhidas várias biópsias cujo estudo anátomo-patológico relatou “infiltrações inflamatórias com predomínio de eosinófilos”. O paciente refere que é a primeira vez que lhe acontece engasgar-se desta forma e está muito ansioso, como medo que tal volte a acontecer. Qual seria o tratamento de eleição para este paciente?
A) Dilatação da estenose com balão pneumático.
B) Dieta sem glúten.
C) Corticosteroides tópicos.
D) Cardiomiotomia de Heller.
E) Não é necessário tratamento.
C) Corticosteroides tópicos.
Esofagite Eosinofílica.
80
Um homem de 39 anos vem à consulta por mal-estar geral, rinorreia, tosse e expetoração escassa desde há uma semana. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 62/min e pressão arterial 120/70 mm Hg; SpO? 99 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta escleróticas ictéricas e rinorreia não purulenta. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole e depressível, sem organomegalias. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro ALT 32 U/L AST 40 U/L Fosfatase alcalina 95 U/L Bilirrubina Total 2,9 mg/dL Direta 0,3 mg/dL Desidrogenase láctica (LDH) 82 U/L Sangue Hemoglobina 13,2 g/dL VGM 99 fL Leucócitos 5 000/mm³ Neutrófilos, segmentados 0,55 Linfócitos 0,25 Plaquetas 168 × 10?/L Velocidade de sedimentação eritrocitária 13 mm/1.ª hora. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da alteração das escleróticas?
A) Deficiência de vitamina B12.
B) Hemólise.
C) Hepatite vírica.
D) Litíase biliar.
E) Síndrome de Gilbert.
E) Síndrome de Gilbert.
81
Mulher de 72 anos recorre à consulta porque, há pelo menos 5 anos, tem transaminases levemente elevadas (nunca acima de 100 UI/mL). Apresenta excesso de peso (índice de massa corporal de 28) e não se sente mal. Não bebe álcool, não toma medicamentos regularmente, os marcadores dos vírus da hepatite B e C são negativos e as análises habituais são normais, exceto AST (GOT) 82 UI/mL e ALT (GPT) 107 UI/mL, com gamaglobulina 1,8 g/dL e IgG de 1700 mg/dL. Possui 1/80 de anticorpos antinucleares positivos e 1/160 de anticorpos anti-músculo liso. Qual seria o próximo passo?
A) Recomendar que normalize o seu peso, porque é provável que se corrijam as alterações analíticas.
B) Indicar uma biópsia hepática.
C) Iniciar o tratamento com prednisona e azatioprina.
D) Iniciar o tratamento com ácido ursodesoxicólico.
E) Tranquilizar a paciente pela irrelevância do processo patológico subjacente.
B) Indicar uma biópsia hepática.
## Footnote
Não podemos determinar qual seria a causa real por falta de dados, sendo por isso necessária a biopsia.
82
Homem de 48 anos recorre ao serviço de urgência por dor abdominal, náuseas e vómitos com algumas horas de evolução. Sem antecedentes patológicos relevantes. Os dados analíticos iniciais são: ALT: 80 U/L; AST 54 U/L; Leucócitos 21.800/mm3; Amilase 4.500 U/L. Realiza uma ecografia abdominal que revela: edema pancreático com presença de líquido peripancreático. O tratamento com fluidoterapia e analgésicos é iniciado. Indique qual dos seguintes fármacos adicionaria ao tratamento, em primeiro lugar, para melhorar o prognóstico deste caso:
A) Metilprednisolona.
B) Anti-inflamatórios não esteróides.
C) Omeprazol.
D) Imipenem.
E) Inibidores da secreção pancreática.
D) Imipenem.
## Footnote
Pergunta controversa pela forma como está redigida. Trata-se de um caso de pancretite necrotizante, considerando as análises e a imagem da eco abdominal, embora já não seja abordada desta forma. Em princípio, após a divisão dos pacientes em pancreatite leve a grave pela classificação de Ranson, os pacientes mais graves deverão realizar uma TAC com contraste. No caso de haver necrose, não há captação de contraste, sendo necessário realizar de seguida uma PAAF da área necrotizada. O mais polémico e muito debatido é a questão de realizar ou não tratamento antibiótico profilático com Imipenem ou apenas iniciar a antibioterapia em caso de culturas positivas.
83
Uma senhora de 82 anos vem à sua consulta porque anda a perder peso. Refere que há cerca de 4 meses que se sente mais cansada desde que acorda e que, durante o dia, não tem energia para fazer as suas atividades em casa. Tem notado que as suas saias estão a ficar mais largas e a vizinha também já lhe disse que a acha mais magra e com mau aspeto. A senhora diz-lhe que tem medo de ter uma doença como a do filho que faleceu há 3 meses com um linfoma; desde então reside sozinha, tendo o apoio de uma filha. A doente tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial e diabetes Mellitus tipo 2 não insulinotratada. Está medicada com lisinopril, metformina e lorazepam.Ao exame objetivo, está hemodinamicamente estável, peso 68kg (último registo há 6 meses de 74kg). Mucosas ligeiramente descoradas e hidratadas. Cavidade oral: xerostomia, prótese dentária superior, algumas peças dentárias em falta. Restante exame objetivo sem alterações.Qual a orientação mais correta para esta doente?
A) Orientar para consulta de Estomatologia para correção de distúrbios funcionais da cavidade oral.
B) Aplicar MMSE e Escala de Depressão Geriátrica.
C) Suspender lorazepam e iniciar mirtazapina.
D) Pedir estudo analítico com hemograma, função renal, função hepática, função tiroideia e VS.
E) Fazer avaliação nutricional e pedir consulta de Nutrição.
B) Aplicar MMSE e Escala de Depressão Geriátrica.
Ai vão-se foder.
84
Uma jovem de 26 anos foi internada por icterícia recente, associada a dor no hipocôndrio direito. É detetada hepatomegalia, sem esplenomegalia. Apresenta telangiectasias faciais. Reconhece antecedentes de promiscuidade sexual, mas não de uso de drogas intravenosas. Os testes laboratoriais mostram bilirrubina 16 mg/dL, AST 315 UI/L, ALT 110/UI/L, GGT 680 UI/L, fosfatase alcalina 280 UI/L, protrombina 40%, triglicerídeos 600 mg/dL, colesterol 280 mg/dL. Uma ecografia revelou um padrão hiperecogénico do fígado. A serologia para os vírus das hepatites A, B e C foi negativa. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Hepatite viral.
B) Hepatite tóxica.
C) Hepatite alcoólica.
D) Hepatite autoimune.
E) Hepatite por dislipidemia.
C) Hepatite alcoólica.
85
Um homem de 45 anos de idade vem à consulta por queixas de pirose e regurgitação quase diária com meses de evolução. Os sintomas agravam-se na posição de decúbito dorsal. Refere que na última vez que se pesou, há 4 meses, tinha uma massa corporal de 70Kg. O seu pai faleceu com cancro do cólon sigmóide e a sua mãe tem hipertensão. O doente tem 170 cm de altura e pesa 70Kg; IMC 24.22 Kg/m2. Os sinais vitais encontram-se dentro dos valores normais. O exame físico não revela qualquer anormalidade. Realizou-se uma endoscopia digestiva alta que revelou uma esofagite de refluxo. O endoscopista efetuou um teste para o diagnóstico de Helicobacter Pylori numa biópsia antral cujo resultado foi positivo. Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado para este doente?
A) Inibidor da bomba de protões administrado em dose standard uma vez por dia.
B) Antagonista H2 em dose dupla administrado duas vezes ao dia.
C) Qualquer fármaco anti-secretor associado a tratamento antibiótico para erradicar a infeção por Helicobacter Pylori.
D) Associação de um antagonista H2 com um pro-cinético.
E) Fundoaplicatura por via laparoscópica.
A) Inibidor da bomba de protões administrado em dose standard uma vez por dia.
NÃO CONCORDO
Justificação da bosta: O grupo de fármacos anti-secretores mais potentes são os inibidores da bomba de protões, que são os fármacos de eleição em pacientes com esofagite de refluxo. A DRGE não é indicação para tratamento de erradicação (sem necessidade de estudo H. Pylori por endoscopia). Para além disto, o ambiente alcalino criado pela H. Pylori diminui o pH ácido do estômago.
86
Um homem de 57 anos, com hábitos alcoólicos marcados, deu entrada no Serviço de Urgência com queixas de dor abdominal. O doente refere uma dor opressiva, epigástrica, que se estende para a região lombar. Está apirético, taquicárdico e normotenso. O abdómen está mole e depressível, doloroso à palpação epigástrica. São realizados exames complementares e é assumido o diagnóstico de pancreatite aguda. O doente fica internado no serviço de cirurgia. Que parâmetro deve ser avaliado após 48h para estratificação da gravidade da pancreatite?
A) AST.
B) LDH.
C) Leucócitos.
D) PCR.
E) Ureia.
E) Ureia.
87
Um paciente do sexo masculino, com 54 anos, foi encaminhado pelo Médico de Família à sua consulta de Gastrenterologia por apresentar episódios de disfagia para sólidos e líquidos, juntamente com dores no peito com dois meses de evolução. Como antecedentes pessoais destaca-se: colecistectomia laparoscópica há 10 anos, sem episódios de cólicas biliares desde então, e espondilolistese significativa na coluna lombar (a motivar seguimento por Ortopedia). Por sua recomendação, o paciente realizou recentemente uma endoscopia digestiva alta que excluiu a presença de lesões neoplásicas. Realizou ainda manometria esofágica cujos achados sugeriram a presença de acalásia. Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais eficaz?
A) Medidas higiénicas (alimentação mole e comer de forma mais lenta) e tomar anticolinérgicos durante os episódios de disfagia.
B) Nitroglicerina sublingual antes das refeições e em SOS quando surgir toracalgia.
C) Miotomia laparoscópica do esfíncter esofágico inferior.
D) Dilatação pneumática endoscópica do esfíncter esofágico inferior.
E) Injeção endoscópica de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior.
C) Miotomia laparoscópica do esfíncter esofágico inferior.
É o mais eficaz.
88
Um homem de 58 anos, com cirrose alcoólica conhecida, é trazido ao serviço de urgência por 3 episódios de vómitos de sangue vivo, o primeiro ocorrido no dia anterior. É seguido em consulta de Gastrenterologia, tendo abandonado o seguimento em 2015 e mantido hábitos alcoólicos. A última endoscopia digestiva alta para avaliação de hipertensão portal mostrava varizes pequenas no terço inferior do esófago e gastropatia hipertensiva portal ligeira do fundo e do corpo. Os sinais vitais são frequência cardíaca 110/min e pressão arterial 140/80 mm Hg. Ao exame físico o doente apresenta-se vígil, sem flapping. Abdómen com ascite moderada e presença de edema periférico. Analiticamente com hemoglobina 8,1 g/dL, sódio 130 mEq/L, ureia 150 mg/dL, creatinina 1 mg/dL e INR 1,8. Qual das seguintes abordagens é a mais correta?
A) Endoscopia digestiva alta nas primeiras 24h.
B) Iniciar terapêutica com octreótido.
C) Iniciar antibioterapia profilática com amoxicilina.
D) Realização de 1 Unidade de Concentrado Eritrocitário.
E) Realização de vitamina K.
B) Iniciar terapêutica com octreótido.
89
Mulher de 59 anos, Professora de Inglês e natural de Leiria, que apresenta diarreia aquosa (dejeções noturnas e diurnas), com instalação súbita e que permanece desde há 2 semanas. Apresenta ainda concomitantemente perda de peso. Nega febre ou artralgia. As coproculturas são repetidamente negativas, tal como a toxina do Clostridioides difficile. A doente não tem antecedentes de relevo nem faz qualquer medicação habitual. Inicialmente avaliada pelo seu médico de família, a doente foi encaminhada para o gastroenterologista da área de residência para estudo adicional. A colonoscopia (com boa preparação e visualização até ao cego) revelou uma mucosa com um padrão vascular aumentado, sem ulcerações ou exsudados. Qual das seguintes atitudes considera mais adequada?.
A) Endoscopia digestiva alta com biopsia duodenal para excluir doença celíaca.
B) Repetição da colonoscopia após tratamento com ciprofloxacina.
C) Repetir colonoscopia, desta vez com realização de ileoscopia, para realizar biópsias do íleo terminal com intuito de excluir doença de Crohn.
D) Realizar biópsias aleatórias da mucosa do cólon direito e esquerdo para excluir colite microscópica.
E) Eliminação empírica do glúten da dieta.
D) Realizar biópsias aleatórias da mucosa do cólon direito e esquerdo para excluir colite microscópica.
## Footnote
A presença de diarreia aquosa numa mulher de meia-idade dever-nos-á fazer pensar em colite microscópica.
90
Um homem de 52 anos vem ao consultório médico por andar mais ansioso desde que ficou desempregado, há dois meses. Anda mais irritado com a família, mas tem dormido bem. Queixa-se de azia, desde há vários anos e quando come alimentos mais ácidos. Apresenta fezes mais moles do que o habitual, que associa ao facto de andar mais ansioso. Nega diminuição do jato urinário ou disúria. Nega ainda humor depressivo. Não tem antecedentes patológicos de relevo. Os antecedentes familiares revelam história paterna de neoplasia do cólon aos 62 anos, operada. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência cardíaca 81/min e pressão arterial 132/84 mm Hg. A auscultação cardíaca e pulmonar e a palpação abdominal encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O toque retal é insuspeito. Para além de iniciar um ansiolítico por um curto período, qual das seguintes alternativas é o estudo de diagnóstico mais adequado neste doente?
A) Ecografia abdominal.
B) Colonoscopia total.
C) Ecografia prostática transretal.
D) Ecografia renal e vesical.
E) Não são necessários outros exames.
B) Colonoscopia total.
91
Acompanha na sua consulta uma mulher de 44 anos de idade com história de úlcera péptica persistente e recorrente, mal controlada com inibidores da bomba de protões em alta dose. Ela refere episódios intermitentes de diarreia, sem sangue, muco ou pus. A secreção basal de ácido encontra-se aumentada. A gastrina sérica em jejum é de 789 pcg/ml (Normal até 100 pcg/ml). Nega outros antecedentes pessoais relevantes, incluindo doenças heredofamiliares ou infectocontagiosas de interesse. Recorda que foi operada na infância, nomeadamente uma drenagem timpânica direita por otites de repetição. É alérgica a peixe desde pequena, tal como o seu tio paterno. Para estudo do quadro atual realizou uma tomografia computadorizada do abdómen, ressonância magnética, ecoendoscopia e arteriografia mesentérica que não revelaram alterações. Realizou também uma gamagrafia com octreótido marcado com I111, que não revelou qualquer marcação. Que atitude adotaria a seguir?
A) Omeprazol em dose dupla.
B) Omeprazol em dose tripla.
C) Laparotomia e antrectomia.
D) Laparoscopia e colecistectomia laparoscópica.
E) Laparotomia e ecografia intraoperatória das vias biliares, pâncreas e duodeno.
E) Laparotomia e ecografia intraoperatória das vias biliares, pâncreas e duodeno.
Trata-se de um caso de síndrome de Zollinger-Ellison.
92
Um paciente de 78 anos, previamente saudável e residente num lar de idosos sobrelotado e com recursos higiénicos insuficientes, recorre ao serviço de urgência por diarreia desde há 6 semanas. Refere desconforto abdominal tipo cólica, febre ocasional e 4-6 dejeções diárias, algumas delas noturnas, com muco e, por vezes, com faixas de sangue. Refere ainda a presença de diminuição de apetite, com perda de 5 Kg neste período e bastante cansaço. Não tomou nenhum antibiótico recentemente. Realizou colonoscopia há 3 anos atrás que estava normal. Apresenta temperatura de 37,0ºC, pressão arterial de 138/84 mmHg, frequência cardíaca de 80bpm e frequência respiratória de 16 cpm. O exame físico revela dor à palpação no quadrante inferior esquerdo sem dor à descompressão ou defesa. O toque retal revela presença de sangue. Realizou exames laboratoriais que revelaram a presença de leucocitose (leucócitos a 14000), anemia (Hb 9.0) e aumento da Velocidade de Sedimentação (VS 120 mm/h). Foi pedida uma sigmoidoscopia que demonstrou uma mucosa eritemosa friável desde o reto até ao colon transverso, com presença de ulcerações.Qual dos seguintes diagnóstico lhe parece mais provável?
A) Cancro de cólon.
B) Infeção por Clostridium Difficile.
C) Doença de Crohn.
D) Colite isquémica.
E) Colite Ulcerosa.
E) Colite Ulcerosa.
## Footnote
Tendo em conta a idade poderíamos pensar numa colite isquémica, contudo, a elevação da VS e os achados na endoscopia tornam este diagnóstico menos provável. Geralmente estes doentes apresentam também uma dor abdominal mais súbita e intensa.
93
Uma doente de 25 anos vem ao médico de família com queixas de dor abdominal. Refere uma dor mais localizada no hipogastro que por vezes lateraliza para a fossa ilíaca direita. Refere que começou há uns anos, mas que por vezes se agrava. Nega que a dor seja diária, mas diz que a sente esporadicamente, com alguma intensidade, e que reverte sem tratamento passados alguns dias. Menciona que por vezes a sente duas semanas após a menstruação. Nega relação com a alimentação. Nega fatores de alívio ou agravamento. Nega dismenorreia. Nega outras queixas urinárias. O exame objetivo é inocente. Qual a causa da dor?
A) Crescimento de células endometriais em localizações ectópicas.
B) Inflamação transmural da mucosa intestinal.
C) Infeção aguda do apendice-cecal.
D) Presença de sangue na cavidade peritoneal.
E) Torção mecânica dos ovários.
D) Presença de sangue na cavidade peritoneal.
O quadro clínico descreve a síndrome de Mitzeshmertz. Uma patologia caracterizada pela presença de uma dor cíclica coincidente com a ovulação. Aquando da ovulação há um pequeno sangramento do folículo que causa uma irritação do peritoneu.
94
Um homem de 66 anos vem ao consultório médico por disfagia progressiva para sólidos. Fuma 20 cigarros por dia desde há 20 anos e consome seis copos de vinho tinto maduro por dia desde há 40 anos. Ele tem 171 cm de altura e pesa 53 kg; IMC 18 kg/m². Ao exame físico apresenta um nódulo de consistência duro-elástica, com 3 cm de maior diâmetro, no lobo direito da tiroide, e discretos edemas compressíveis dos membros inferiores. A auscultação pulmonar revela roncos bilaterais. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: Creatinina 1,1 mg/dL; Glucose 105 mg/dL; AST 40 U/L; ALT 39 U/L; Fosfatase alcalina 100 U/L; Proteína C reativa 30 mg/L; Albumina 2 g/dL; gamma-glutamil transferase (GGT) 180 U/L. Sangue: Hemoglobina 10 g/dL; VGM 79 fL; Leucócitos 11 000/mm³; Plaquetas 180 x 10^9/L. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Carcinoma epidermoide do esófago.
B) Carcinoma indiferenciado da tiroide com invasão do esófago.
C) Divertículo de Zenker.
D) Estenose péptica do esófago.
E) Tumor do estroma do esófago.
A) Carcinoma epidermoide do esófago.
95
Uma jovem de 19 anos de idade vem à consulta por episódios de icterícia, febre, mal-estar generalizado e artralgias ao longo dos últimos seis meses. Trata-se de uma doente saudável, apenas com um antecedente cirúrgico de apendicectomia aos 15 anos. Não toma nenhuma medicação habitualmente. O pai é saudável e a mãe tem hipotiroidismo medicado e controlado com levotiroxina. Os resultados do estudo analítico são os seguintes: Sangue: Hemoglobina 15 g/dL Leucócitos 8300/mm3 Plaquetas 250 x 10^9/L. Soro: Creatinina 0,8 mg/dL Glucose 100 mg/dL AST 502 U/L ALT 482 U/L Gama-globulina 21 g/L ANAs negativos Anti-HBc negativo AgHBs negativo Anti-HBs positivo Anti- HBc IgM negativo. Na biópsia hepática destaca-se a presença de necrose “em ponte”. Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico é o melhor para estabelecer o diagnóstico desta doente?
A) Determinação do fator reumatóide.
B) Anticorpos anti-mitocondriais.
C) Anticorpos contra a fração microssomal de fígado e rim.
D) Anticorpos contra o vírus da hepatite D.
E) Anticorpos contra o vírus da hepatite E.
C) Anticorpos contra a fração microssomal de fígado e rim.
| (anti-LMK) Hepatite auto-imune.
96
Um doente do sexo masculino, com 66 anos de idade recorre à consulta com o seu médico assistente por astenia, distensão abdominal e ortopneia, com cerca de um mês de evolução. O doente nega outras queixas. Como antecedentes pessoais de relevo refere ter estado envolvido num acidente de viação há 46 anos e ter necessitado de realizar diversas transfusões de sangue. Além disso, tem hipertensão arterial. Encontra-se medicado com amlodipina. Nega hábitos tabágicos ou consumo de bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são temperatura de 37.0°C, pressão arterial de 112/79 mmHg, frequência cardíaca de 80/min e frequência respiratória de 14/min e SpO2 em ar ambiente de 98%. As mucosas apresentam-se coradas e hidratadas. O exame cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. Ao exame físico abdominal destaca-se a presença de hepatomegalia. Sem outros achados de relevo ao exame físico. Do estudo analítico realizado destaca-se: Hemoglobina 13.5 g/dL Hemoglobina Corpuscular Média 31 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 85 fL Leucócitos 6 500/mm3 Plaquetas 164 578/mm3 ALT 125 U/L AST 100 U/L Bilirrubina total 0,8 mg/dL Bilirrubina direta: 0,2 mg/dL Fosfatase alcalina 70 U/L Gama-GT 44 U/L Creatinina 0,89 mg/dL Azoto ureico 14 mg/dL Na+ 135 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L AgHBs negativo AgHBe negativo Anti-HBs positivo Anti-HBc IgM negativo Anti-HBc IgG positivo Anti-HCV positivo Qual o diagnóstico mais provável neste doente?
A) Hepatite C crónica.
B) Hepatite B crónica.
C) Doença hepática crónica secundária ao álcool.
D) Colangite esclerosante.
E) Coledocolitíase.
A) Hepatite C crónica.
97
Doente de 83 anos, sexo feminino, residente em lar é observada pelo médico assistente em consulta de rotina. Tem como antecedentes pessoais Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), Síndrome de Apneia Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS), Demência de Alzheimer e Cataratas bilaterais. Os sinais vitais são temperatura auricular de 36ºC, frequência cardíaca 80 batimentos por minuto e tensão arterial 129/70 mmHg. Na consulta foi medido o peso corporal (68kg) denotando um emagrecimento marcado, que o médico calcula em 9% desde a última consulta há 6 meses atrás, onde se registara um peso de 74,2 Kg, estável em consultas precedentes. Dos antecedentes da doente, qual consideraria ser menos determinante no emagrecimento objetivado pelo médico assistente?
A) DPOC.
B) Cataratas.
C) Doença de Alzheimer.
D) Institucionalização.
E) SAHOS.
E) SAHOS.
********MENOS*******
98
Uma mulher de 50 anos de idade, vem ao seu consultório médico para uma consulta de seguimento após ter tido alta do internamento. A doente foi internada há cerca de 6 meses por um episódio de pancreatite litiásica aguda. Teve alta assintomática e, atualmenre, mantém-se assintomática. Traz consigo o resultado do TAC abdominal requisitado à data de alta, após se ter detetado a presença de uma lesão no pâncreas na Ecografia abdominal realizada no internamento. O resultado do TAC pode ser visto na imagem em anexo. Tendo em conta a situação clínica da doente, qual das seguintes alternativas considera a opção terapêutica mais correta?
A) Drenagem percutânea do pseudoquisto.
B) Resseção cirúrgica.
C) Antibioterapia de amplo espectro durante 10 dias e repetir ecografia abdominal para avaliar a possibilidade de drenagem do pseudoquisto.
D) Atitude expectante.
E) Solicitaria uma TC abdominal com contraste para descartar a existência de comunicação com o ducto pancreático.
D) Atitude expectante.
99
Um homem de 42 anos de idade é trazido às urgências pelo INEM por ter apresentado vómitos hemáticos abudantes no domicílio, com perda de consciência associada. A história médica revela antecedentes de cirrose alcoólica diagnosticada há 10 anos. Através dos registos clínicos informatizados percebe que o doente tem faltado às consultas de Gastroenterologia. Na última consulta, há 2 anos, apresentava uma hipoalbuminemia severa no estudo analítico. Durante a realização da anamnese, o paciente teve outra hematemese de sangue vermelho-vivo e menciona que "sinto que vou morrer". Ainda não tem os resultados do estudo analítico. Os sinais vitais são temperatura 37,5 ºC, frequência cardíaca 129/min e pressão arterial 85/49 mm Hg. O eletrocardiograma revela uma taquicardia sinusal a 134 batimentos por minuto, sem alterações agudas da repolarização. Qual dos seguintes é o primeiro passo mais apropriado na abordagem deste doente?
A) Iniciar tratamento com terlipressina EV.
B) Colocar uma sonda de Sengstaken-Blakemore.
C) Endoscopia urgente.
D) Cirurgia urgente.
E) Reposição da volemia.
E) Reposição da volemia.
100
Um homem de 70 anos de idade vem ao Centro de Saúde após ter sido convocado pelo seu médico de família na sequência de um resultado positivo para a pesquisa de sangue oculto nas fezes. Quando questionado relativamente a sintomatologia de novo, o doente refere que, nos últimos meses se tem sentido mais cansado do que o habitual e que, por vezes, tem tonturas não relacionadas com movimentos posturais. Refere ainda que notou uma alteração na coloração e no calibre das fezes, mas não tem noção de sangue nas fezes ou no papel higiénico. Os sinais vitais são temperatura auricular 37.4ºC, frequência cardíaca 109/min e pressão arterial 118/78 mmHg. Ao exame físico o doente encontra-se pálido, anictérico e acianótico. Opta-se pela realização de uma colonoscopia que revela um tumor no cólon descendente, estenosante e com resultado histológico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Os exames complementares de diagnóstico não demonstraram disseminação do processo neoplásico. Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado para este doente?
A) Quimioterapia com 5-Fluoracilo e Levamisole.
B) Resseção cirúrgica e tratamento com quimioterapia de acordo com o resultado do estudo.
C) Radioterapia combinada com quimioterapia e posterior resseção cirúrgica.
D) Resseção cirúrgica e tratamento com radioterapia complementar.
E) Realizar uma resseção cirúrgica apenas se existirem sinas de oclusão intestinal.
B) Resseção cirúrgica e tratamento com quimioterapia de acordo com o resultado do estudo.
101
Um doente, do sexo masculino, de 60 anos de idade, agricultor, recorre ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência com queixas de artralgia do joelho direito. Refere que inicialmente as queixas eram do joelho esquerdo, passaram para tornozelo direito e atualmente centram-se no joelho direito. As artralgias iniciaram há cerca de dez meses. Nos últimos três meses começou a apresentar diarreia aquosa intermitente associada a dor abdominal em cólica, em agravamento progressivo. Apresentou também episódios de dejeções gordurosas. Durante este período refere perda ponderal de cerca 10Kg. Nega náuseas, vómitos, tosse, dispneia, dor torácica, febre ou queixas urinárias. Como antecedentes pessoais apresenta hipertensão arterial, dislipidemia, fibrilhação auricular e diabetes mellitus. Encontra-se medicado com amlodipina, lisinopril, sinvastatina, rivaroxabano e metformina. Nega antecedentes familiares de relevo. O doente nega hábitos tabágicos ou consumo de bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são temperatura de 36.7°C, pressão arterial de 140/90 mmHg, frequência cardíaca de 79/min e frequência respiratória de 16/min e SpO2 em ar ambiente de 97%. Não apresenta alterações à auscultação cardiopulmonar. Ao exame abdominal apresenta dor à palpação profunda de todos os quadrantes, não apresenta sinais de irritação peritoneal. Do estudo analítico realizado destaca-se: Hemoglobina 12.0 g/dL Hemoglobina Corpuscular Média 32 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 110 fL Leucócitos 10 500/mm3 Plaquetas 264 578/mm3 Creatinina 1.1 mg/dL Azoto ureico 20 mg/dL Na+ 138 mmol/L K+ 4.4 mmol/L Cl- 101 mmol/L O doente realizou uma endoscopia digestiva alta e colonoscopia com várias biópsias da mucosa. O resultado do estudo anatomopatológico das biópsias da mucosa do intestino delgado mostrou presença de macrófagos PAS positivos na lâmina própria. Tendo em conta a clínica demonstrada pela doente qual o diagnóstico mais provável?
A) Doença celíaca.
B) Doença de Crohn.
C) Doença de Whipple.
D) Colite isquémica.
E) Enterite eosinofílica.
C) Doença de Whipple.
102
Um homem de 38 anos vem a uma consulta médica por quadro de diarreia com fezes pastosas. O doente apresenta 2/3 dejeções por dia, referindo perda de cerca de 7Kg de peso no último ano. Tem antecedentes de fenómeno de Raynaud e Esclerodactilia. Refere ter um estilo de vida saudável com prática de exercício físico regularmente e uma dieta equilibrada, sem restrições alimentares. Os sinais vitais são temperatura de 36,1º, frequência cardíaca 72/min, frequência respiratória 17/min e pressão arterial 126/84 mmHg. Ao exame físico tem um aspeto emagrecido e aparenta estar ansioso. As mucosas estão coradas e hidratadas. As auscultações cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O exame abdominal não revela alterações. No estudo analítico realizado destacam-se uma anemia com volume corpuscular médio de 112 fL, vitamina B12 no sangue de 70 pg/ml, ácido fólico sérico de 18 ng/ml. Apresenta uma gordura nas fezes de 13 g/dia. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado para diagnosticar este paciente?
A) Anticorpos antiendomísio tipo IgA.
B) Teste de hálito com 14C-D-xilose.
C) Determinação de lactase na mucosa intestinal.
D) Teste de aclaramento de alfa-1-antitripsina nas fezes.
E) Coloração por PAS da biópsia intestinal.
B) Teste de hálito com 14C-D-xilose.
## Footnote
Neste caso, os dados conduzem-nos para o crescimento bacteriano anómalo (nível de B12 baixo com ácido fólico normal). O diagnóstico de confirmação é realizado com a cultura da aspiração jejunal ou duodenal que raramente é realizada na prática clínica. Normalmente, usa-se um teste de ar expirado, como o teste de hidrogénio expirado (lactulose ou glicose-H2), o teste respiratório de xilose-C14 (ou C13) ou realizamos um tratamento com rifaximina como medida diagnóstico-terapêutica.
103
Um homem de 52 anos descreve um quadro, com cerca de 3 meses de evolução, de astenia, ligeira perda ponderal, artralgias nos pulsos e joelhos e diminuição da líbido. Não refere hábitos tóxicos ou ingestão de medicamentos. No exame físico constata-se a presença de um tom bronzeado da pele (o doente nega exposição solar) e presença de discreta hepatomegalia. Na análise realizada destaca-se glicemia basal 180 mg/dl; AST 78 U/l; ALT 89 U/l; ferritina 650 ng/ml; transferrina: 260 mg/dl; saturação de transferrina: 66,6%; ferro sérico: 220 ug/dl. Que outro teste complementar, entre os seguintes, solicitaria inicialmente para estabelecer o diagnóstico?
A) Teste de sobrecarga oral à glicose.
B) Estudo genético da mutação C282Y.
C) Carga viral do vírus da hepatite C.
D) Níveis de testosterona no sangue.
E) Ressonância magnética das articulações do pulso.
B) Estudo genético da mutação C282Y.
104
Encontra-se a observar uma jovem de 14 anos, filha única de pais saudáveis e não consanguíneos. Sem antecedentes patológicos ou familiares de relevo. Numa consulta de rotina executada previamente ao início de uma atividade desportiva, identificou-se, ao exame físico, hepatomegalia discreta. O estudo analítico evidenciou AST 80 U/L, ALT 105 U/L, proteinograma eletroforético com todas as frações de proteínas na faixa normal e negatividade na serologia para pesquisa de vírus hepatotrópicos. Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável desta doente?
A) Síndrome de Budd-Chiari.
B) Fibrose cística
C) Hepatite autoimune
D) Glicogenose tipo VI
E) Doença de Wilson
E) Doença de Wilson
105
Um doente, do sexo masculino, de 45 anos de idade recorre a uma consulta com o seu médico assistente por queixas de dor abdominal epigástrica, recorrente, que surge cerca de 2 horas após as refeições e acordam o doente durante o sono. O doente refere também diarreia e perda ponderal de 6 Kg nos últimos 6 meses. O doente nega febre, sudorese noturna, náuseas, vómitos, hematemeses, melenas ou hematoquezias. Nega antecedentes pessoais médico-cirurgicos de revelo. Nega toma de medicação habitual, nomeadamente anti-inflamatórios não esteroides. Da história familiar destaca-se o diagnóstico de um tumor hipofisário e do pâncreas no pai e o diagnóstico de um tumor hipofisário na sua irmã. Os sinais vitais são temperatura de 36.9°C, pressão arterial de 120/81 mmHg, frequência cardíaca de 70/min e frequência respiratória de 14/min e SpO2 em ar ambiente de 97%. A auscultação cardiopulmonar encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade. Ao exame físico do abdómen apresenta dor à palpação profunda do epigastro. Sem outras alterações ao exame físico. Ao toque retal não se palpam lesões endoluminais na ampola retal, o esfíncter é normotonico e o dedo luva não demonstra vestígios de sangue. Do estudo analítico realizado destaca-se: Hemoglobina 15.5 g/dL Hemoglobina Corpuscular Média 32 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 90 fL Leucócitos 7 500/mm3 Plaquetas 290 875/mm3 Azoto ureico sérico 18 mg/dL Creatinina 1.0 mg/dL Sódio 137 mEq/L Potássio 4.5 mEq/L Cloreto 100 mEq/L O doente realizou uma endoscopia alta que mostrou a presença de múltiplas úlceras duodenais, algumas localizadas no duodeno distal. Não se observam lesões gástricas. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Intolerância à lactose.
B) Doença ulcerosa péptica por toma excessiva de AINEs.
C) Carcinoma gástrico.
D) Gastrinoma.
E) Doença de Menetrier.
Perante a clínica demonstrada pelo doente, esta seria a hipótese diagnóstica mais provável (opção D).
| Gastrinoma: t. nrend. scrt. gastrina.S. Zollinger-Ellinson: mn. clnicas.
## Footnote
Devemos suspeitar de um gastrinoma num doente com úlceras de localização invulgar (duodeno distal e jejuno), múltiplas, recorrentes, complicadas ou associadas a diarreia crónica ou esofagite. Ha um aumento da gastrina sérica em jejum.
106
Uma paciente de 45 anos de idade recorre à sua consulta por queixas de astenia e elevação das transaminases detetadas em avaliação da medicina ocupacional. É diabética e foi recentemente diagnosticada com hipotiroidismo, estando atualmente medicada com metformina 850 mg ao pequeno almoço e levotiroxina 100 mcg em jejum. O seu índice de massa corporal é de 32 kg/m2. Há alguns anos cumpria os critérios para cirurgia de obesidade mórbida, mas conseguiu uma redução significativa de peso após a alteração da dieta e início do tratamento com metformina. Analiticamente destaca-se elevação das transaminases, fosfatase alcalina e gama globulinas. A ecografia abdominal que realizou a seu pedido não parece sugestiva de esteatose hepática. Opta por pedir umas análises mais específicas com o objetivo de reforçar a sua suspeita diagnóstica, na qual se objetivam anticorpos antinucleares e anti-músculo liso positivos. Perante a patologia de que suspeita, qual dos seguintes é o tratamento mais adequado para este paciente?
A) Vigilância clínica e seguimento analítico.
B) Ácido ursodesoxicólico.
C) Ácido quenodesoxicólico.
D) Corticoterapia oral.
E) Transplante hepático.
D) Corticoterapia oral.
Hepatite autoimune.
107
Um homem de 47 anos vem ao médico assistente com queixas de disfagia. Apresenta estas queixas de forma progressiva desde há um ano. Os sinais vitais estão normais e o exame físico não revela alterações. São pedidas uma endoscopia digestiva alta e uma radiografia baritada. A endoscopia não apresenta alterações de relevo. O raio x revela um esófago em bico de lápis. Tendo em conta o diagnóstico mais provável, qual das seguintes seria a complicação mais associada?
A) Adenocarcinoma.
B) Esofagite erosiva.
C) Esofagite por conteúdo alimentar.
D) Estenose esofágica.
E) Pneumonia por aspiração.
E) Pneumonia por aspiração.
108
Um homem de 37 anos, vem ao consultório médico para uma consulta de rotina. Tem diagnóstico de colite ulcerosa desde há 12 anos. Na última consulta foi pedida endoscopia de rotina, trazendo hoje o resultado. Afirma sentir-se bem, estando assintomático da sua doença. Na endoscopia foram realizadas biópsias em série, que revelaram a presença de displasia de alto grau nas amostras retiradas da área sigmoide. Tendo em conta estes achados endoscópicos, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado neste doente?
A) Ressecção do sigmóide.
B) Panproctocolectomia total.
C) Novas biópsias em 3 meses e ressecção da lesão, caso se confirme.
D) Ecoendoscopia para avaliar a invasão da parede intestinal.
E) Quimioterapia com 5-fluorouracil e reavaliação em 6 meses.
B) Panproctocolectomia total.
109
Uma mulher de 32 anos, que trabalha como jornalista numa estação de rádio nacional, realizou uma ecografia abdominal para avaliação de um quisto ovárico. Neste exame foi detetada uma lesão hipoecóica com áreas de hiperecogenicidade bem delimitadas de 2,5 cm de diâmetro no lóbulo hepático esquerdo. Tomou anticoncecionais orais durante os 3 anos anteriores; atualmente não toma medicação habitual. Não tem patologias conhecidas, não é fumadora nem consome álcool. No exame físico, apresenta-se normotensa e apirética, a auscultação cardiopulmonar é normal. O abdómen é mole e depressível, não doloroso a palpação profunda, não são palpáveis massas ou organomegalias; não tem defesa ou sinais de irritação peritoneal. A análise sanguínea (incluindo bioquímica básica, hemograma, estudo básico da coagulação e cinética do ferro) não relevou alterações. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?.
A) Hemangioma.
B) Angiosarcoma hepático.
C) Adenoma hepático.
D) Hepatocarcinoma.
E) Hiperplasia nodular focal.
C) Adenoma hepático.
110
Um doente de 67 anos é enviado à consulta de Cirurgia Geral por alterações numa ecografia abdominal realizada no médico assistente no contexto de queixas dispepticas. Tem como antecedentes pessoais hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes. Encontra-se devidamente medicado. A ecografia realizada em ambulatório refere:Fígado de dimensões normais. Vias biliares de normal dilatação, sem evidência de litíase. A vesícula apresenta um pólipo com 1,5 cm. Baço normal. Qual o próximo passo?
A) Alta clínica.
B) Colecistectomia.
C) Doseamento dos parâmetros de colestase.
D) TAC abdominal.
E) Vigilância anual com eco.
B) Colecistectomia.
Um pólipo da vesícula com mais de 1 cm tem indicação para colecistectomia. O fundamento prende-se com o risco de malignização que pólipos desta dimensão têm.
111
Uma mulher de 36 anos de idade recorre a uma consulta médica de avaliação após ter sido observada em consulta de Medicina do Trabalho. Refere que nesta consulta foi-lhe pedido estudo analítico que revelou um nível de fosfatase alcalina elevado (500 U/L). Foi pedido um perfil bioquímico do fígado, que revelou AST de 18 U/L e ALT de 20 U/L, bilirrubina total de 0,8 mg/dL. O estudo imunológico revelou anticorpos antimitocondriais do tipo 2M positivos. Tem antecedentes de osteoartrite das mãos. A medicação habitual inclui paracetamol em sos. Não tem hábitos tabágicos nem alcoólicos. Os sinais vitais estão dentro dos parâmetros de normalidade. O exame da pele não revela exantema ou eritema. Os exames cardíaco e pulmonar estão dentro de parâmetros de normalidade. O abdómen está mole e depressível à palpação, com limite inferior hepático palpável 0,5 cm abaixo do rebordo costal. Realizou ecografia abdominal que não mostrou alterações. Realizou biópsia hepática que mostra infiltração inflamatória em redor dos ductos biliares. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado nesta doente?
A) Ácido ursodesoxicólico.
B) Corticoesteróides.
C) Metotrexato.
D) Penicilamina.
E) Nenhum fármaco na situação atual.
A) Ácido ursodesoxicólico.
CBP.
112
Um homem de 57 anos volta novamente ao consultório médico para falar sobre os resultados de provas hepáticas feitas em jejum e obtidas 10 dias antes. As análises foram feitas previamente ao início da toma de atorvastatina. O doente refere que se tem sentido bem, não tem tido febre nem dor abdominal ou músculo-esquelética. Não toma nenhuma outra medicação. Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Ele tem 178 cm de altura e pesa 95 kg; IMC 30 kg/m². O exame físico revela perda auditiva neurossensorial bilateral. A tíbia direita está arqueada. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: Fosfatase alcalina 365 U/L; Cálcio total 9,4 mg/dL. Os restantes resultados encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Em qual dos seguintes estudos adicionais é mais provável a existência de alterações neste doente?
A) Antigénio específico da próstata.
B) Ecografia abdominal.
C) Eletroforese das proteínas séricas.
D) Estudo da condução nervosa no membro inferior esquerdo.
E) Raio-X do crânio.
E) Raio-X do crânio.
Doença de Paget.
113
Um homem de 59 anos, internado após resseção anterior do reto laparoscópica por adenocarcinoma aos 7 cm da margem anal (estádio cT3N+M0), inicia quadro de dor abdominal difusa e diarreia no 5.° dia pós-operatório. A intervenção cirúrgica decorreu sem intercorrências, após curso de radioquimioterapia neoadjuvante. No 2.° dia pós-operatório o dreno abdominal colocado no decurso da intervenção cirúrgica foi removido e ao 3.° dia iniciou dieta líquida, que tolerou. A história médica revela artrite reumatoide medicada com prednisolona. Os sinais vitais são temperatura 38°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 110/min e pressão arterial 110/60 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta discreta distensão abdominal e dor ligeira à palpação dos quadrantes inferiores. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: Proteína C reativa 150 mg/L. Sangue: Hemoglobina 12 g/dL; Leucócitos 14 000/mm³; Plaquetas 380 x 10^9/L. O raio-X do abdómen mostra níveis hidroaéreos escassos. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Colite isquémica.
B) Colite pseudomembranosa.
C) Enterite rádica.
D) Fístula da anastomose coloretal.
E) Gastroenterite aguda.
D) Fístula da anastomose coloretal.
114
Um doente do sexo masculino, 66 anos, é trazido ao Serviço de Urgência por hematemeses de grande volume com início há 1 hora de forma súbita. O senhor foi diagnosticado com cirrose por vírus da hepatite C há 7 anos mas perdeu o seguimento no seu médico. Na altura do diagnóstico realizou terapêutica antivírica e neste momento tem carga viral indetetável. Como medicação habitual faz furosemida 2id e lactulose mas admite não cumprir rigorosamente a terapêutica.Ao exame objetivo, os sinais vitais são temperatura 37,1ºC, frequência cardíaca 114 batimentos/min e pressão arterial 98/54mmHg, SpO2 97%. Doente colaborante e orientado. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen com circulação colateral, globoso, mole e depressível, indolor à palpação, sem massas ou organomegalias palpáveis, onda ascítica positiva. Membros inferiores com edema godet+ até ao joelho. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hb 9,6 g/dL; Leucócitos 7,6 x 109/L; Plaquetas 116 x 109/L. Soro: Cr 1,6 mg/dL; Bilirrubina total 2,4 mg/dL; Albumina 2,7 g/dL; Coagulação sem alterações. A endoscopia digestiva alta de urgência mostra varizes esofágicas de grande volume, algumas com hemorragia ativa, que são sujeitas a tratamento endoscópico. O doente não volta a ter hematemeses após o exame. Qual a orientação mais adequada para este doente neste momento?
A) Deverá repetir endoscopia digestiva alta com escleroterapia das restantes varizes.
B) Iniciar tratamento com nebivolol e dar alta ao doente.
C) Iniciar beta-bloqueante para profilaxia primária de hemorragia.
D) Intensificar terapêutica diurética.
E) Iniciar terapêutica antibiótica com ceftriaxone.
E) Iniciar terapêutica antibiótica com ceftriaxone.
115
Observa uma paciente de 32 anos com diagnóstico de colite ulcerosa, tipo pancolite, em tratamento de manutenção e sem agudizações nos últimos 4 meses. Refere, desde há 15 dias, dor no hipocôndrio direito e sensação de astenia, associada a febrícula ocasional. O exame físico não mostra nenhuma alteração significativa. Analiticamente, apresenta: bilirrubina total 2,3 mg/dl (1,2 mg/dl de bilirrubina direta); AST 90 UI/l; ALT 106 UI/l; fosfatase alcalina 1100 UI/l; G-GT 350 UI/l; tempo de protrombina normal; proteínas totais 8 g/dl e albumina 3.9 g/dl. Os anticorpos antimitocondriais são negativos. Tendo em conta estes dados, qual é o diagnóstico mais provável?
A) Coledocolitíase.
B) Hepatite autoimune.
C) Presença de mestástases hepáticas.
D) Colangite esclerosante primária.
E) Cirrose biliar primária.
D) Colangite esclerosante primária.
116
Considere um paciente obeso, com 35 anos de idade, operário da construção civil, com um consumo de álcool de 30 g por dia, sem outas doenças conhecidas e sem medicação habitual. Num estudo analítico de rotina realizado em consulta de Medicina do Trabalho detetou-se elevação da concentração sérica de transaminases e da gamaglutamiltranspeptidase (ambas inferiores a 2 vezes o limite superior do normal). O paciente está assintomático e o exame físico mostra apenas hepatomegalia 3 cm abaixo da grade costal. A ecografia abdominal demonstra um aumento difuso da ecogenicidade do fígado, sem outras alterações. O diagnóstico mais provável é:
A) Esteatose hepática de provável etiologia mista (alcoólica e não alcoólica).
B) Hemocromatose.
C) Cirrose hepática.
D) Esteatose de provável etiologia mista (alcoólica, não alcoólica e vírica).
E) Hepatite alcoólica aguda.
A) Esteatose hepática de provável etiologia mista (alcoólica e não alcoólica).
117
Uma mulher de 22 anos de idade vem ao consultório médico por queixas de diarreia com alguns meses de evolução. Refere que inicialmente só tinha diarreia, mas "desde há algum tempo, as minhas articulações das mãos e dos pés incham e doem-me muito; também tenho perdido muito peso nas últimas semanas". Tem antecedendetes de adenoidectomia e miringotomia na infância, por otites de repetição. Não tem antecedentes familiares de relevo. O seu calendário de vacinação está atualizado (incluindo as vacinas contra o papilomavírus humano). Não tem hábitos tóxicos, à exceção de consumo ocasional de álcool após os jogos (é jogadora de hóquei numa equipa da primeira divisão). Também trabalha como tradutora de livros infantis numa editora. O teste da D-xilose revelou-se alterado. Não foi demonstrado sobrecrescimento bacteriano no teste respiratório de hidrogénio. Na biópsia intestinal visualizam-se macrófagos na mucosa com grânulos PAS positivos. Relativamente à doença que esta paciente apresenta, qual dos seguintes é o tratamento de primeira linha?
A) Cloranfenicol.
B) Norfloxacina.
C) Penicilina + estreptomicina.
D) Ampicilina.
E) Cotrimoxazol.
E) Cotrimoxazol.
Doença de Whipple.
118
Uma mulher de 52 anos recorre à consulta porque há vários meses que tem dificuldade em engolir líquidos e sólidos, bem como regurgitação de comida não digerida. No processo de investigação diagnóstica, é realizada uma manometria esofágica com os seguintes resultados: ausência de peristaltismo no corpo esofágico, hipertonia e relaxamento incompleto do esfíncter inferior do esófago após a deglutição. Qual é o diagnóstico?
A) Espasmo esofágico difuso.
B) Acalasia.
C) Peristalse esofágica sintomática.
D) Esofagite de refluxo.
E) Esclerodermia.
B) Acalasia.
119
Um homem de 43 anos vem ao consultório médico por dor torácica, retrostemal, com irradiação ao pescoço e dorso, recorrente ao longo do último ano e meio. A dor é acompanhada por disfagia para sólidos e líquidos e regurgitação pós-prandial. Menciona ainda perda ponderal (total de 10 kg) e dois episódios de infeção respiratória, tratadas com antibióticos, em ambulatório, no mesmo período de tempo. Não tem anorexia. Por este motivo, realizou previamente exame radiológico com ingestão de papa baritada, tendo sido diagnosticado com dilatação esofágica pelo médico radiologista. Os sinais vitais são frequência cardíaca 72/min e pressão arterial 120/77 mm Hg. Ele tem 175 cm de altura e pesa 71 kg; IMC 23,2 kg/m². O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável para a condição do doente?
A) Alastramento de gastrite crónica ao esfíncter esofágico inferior.
B) Aumento do peristaltismo esofágico.
C) Ausência de efeito inibitório no esfíncter esofágico inferior.
D) Esofagite péptica.
E) Espasmo difuso da parede esofágica.
C) Ausência de efeito inibitório no esfíncter esofágico inferior.
120
Um paciente de 38 anos refere disfagia de localização retroesternal e com intensidade variável desde há cerca de 4 anos. Adicionalmente, apresenta episódios de dor retroesternal em aperto que diminuíram em intensidade e frequência nos últimos anos, apesar da sensação de disfagia ter aumentado gradualmente. Desde há cerca de um ano apresenta também regurgitação não ácida. Há dois meses desenvolveu uma pneumonia de aspiração. Perdeu cerca de 4 kg desde o início do quadro. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Estenose esofágica péptica.
B) Hérnia de hiato com refluxo gastroesofágico.
C) Membrana esofágica associada à deficiência de ferro (síndrome de Plummer-Vinson).
D) Neoplasia do esófago.
E) Acalásia.
E) Acalásia.
121
Uma jovem de 17 anos de idade, estudante de Humanidades na escola secundária da sua cidade natal, recorre ao serviço de urgência por desconforto no hemitórax direito com 10 dias de evolução, associado a tosse não produtiva, sudorese noturna, astenia e anorexia. Não apresenta antecedentes médicos de interesse ou alergias conhecidas a fármacos. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 rítmicos, sem sopros. A auscultação pulmonar revela uma diminuição do murmúrio vesicular na base pulmonar direita. O abdómen e as extremidades inferiores não apresentam alterações. Pede-se uma radiografia de tórax que mostra um derrame pleural à direita. Realiza-se uma punção diagnóstica da qual se obtém um líquido claro com as seguintes caraterísticas: proteínas 3 mg/dL, células mesoteliais escassas (<5%), pH 7,23, glucose 65 mg/dL, lisozima elevada, ADA de 50 U/L e LDH 550 U/L. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Artrite reumatóide.
B) Lúpus eritematoso sistémico.
C) Tuberculose pleural.
D) Linfoma.
E) Pneumomonia com derrame parapneumónico.
C) Tuberculose pleural.
A presença de tosse não produtiva, sudorese noturna, astenia e anorexia, de início progressivo (10 dias), faz-nos pensar num processo infecioso (tuberculose mais do que pneumonia), ou em linfoma. A adenosina deaminase (ADA), uma enzima derivada do metabolismo das purinas que aumenta quando há uma grande atividade linfocitária, costuma estar elevada (acima de 40 U/L), especialmente no caso da tuberculose, embora também possa estar elevada na artrite reumatóide, tal como a LDH. No caso da artrite reumatóide, a queda da glicose do líquido pleural é mais pronunciada. A presença de poucas células mesoteliais é muito específica da tuberculose (a presença de mais do que 5% de células mesoteliais no líquido, exclui virtualmente o diagnóstico de tuberculose). A resposta mais apropriada é, portanto, a C.
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Um homem de 60 anos de idade, vem ao consultório médico por ter sido detetado um nódulo pulmonar de 3 cm de diâmetro numa radiografia simples simples de tórax realizada em contexto pré-operatório de uma hérnia inguinal. O doente nega astenia, anorexia, perda de peso ou outros sintomas do foro respiratório. Os antecedentes médicos incluem hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e bronquite crónica. A medicação habitual inclui lisinopril, sitagliptina, atorvastatina, pantoprazol e indacaterol+glicopirrónio inalado. Não alterou os seus hábitos alimentares. É fumador. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 70/min, frequência respiratória de 16/min e pressão arterial de 160/80 mmHg. Tem SpO2 (aa) de 94%. Ao exame físico está orientado e bem disposto. Apresenta mucosas coradas e hidratadas. Não apresenta edemas periféricos. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos e roncos dispersos bilateralmente. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes, rítmicos e sem sopros ou galopes. Realizou TC-torácica que não forneceu mais dados. Não tem radiografia de tórax prévia. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado para estabelecer o diagnóstico?
A) Realizar tomografia por emissão de pósitrons como um teste de alta sensibilidade para neoplasias.
B) Nova radiografia simples de tórax em três ou quatro meses.
C) Broncoscopia ou punção percutânea, dependendo da localização do nódulo.
D) Realizar um TC de controlo em seis meses.
E) Realizar uma RM torácica.
C) Broncoscopia ou punção percutânea, dependendo da localização do nódulo.
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Um homem de 60 anos de idade, vem ao consultório médico por ter sido detetado um nódulo pulmonar de 3 cm de diâmetro numa radiografia simples simples de tórax realizada em contexto pré-operatório de uma hérnia inguinal. O doente nega astenia, anorexia, perda de peso ou outros sintomas do foro respiratório. Os antecedentes médicos incluem hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e bronquite crónica. A medicação habitual inclui lisinopril, sitagliptina, atorvastatina, pantoprazol e indacaterol+glicopirrónio inalado. Não alterou os seus hábitos alimentares. É fumador. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 70/min, frequência respiratória de 16/min e pressão arterial de 160/80 mmHg. Tem SpO2 (aa) de 94%. Ao exame físico está orientado e bem disposto. Apresenta mucosas coradas e hidratadas. Não apresenta edemas periféricos. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos e roncos dispersos bilateralmente. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes, rítmicos e sem sopros ou galopes. Realizou TC-torácica que não forneceu mais dados. Não tem radiografia de tórax prévia. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado para estabelecer o diagnóstico?
A) Realizar tomografia por emissão de pósitrons como um teste de alta sensibilidade para neoplasias.
B) Nova radiografia simples de tórax em três ou quatro meses.
C) Broncoscopia ou punção percutânea, dependendo da localização do nódulo.
D) Realizar um TC de controlo em seis meses.
E) Realizar uma RM torácica.
C) Broncoscopia ou punção percutânea, dependendo da localização do nódulo.
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Um jovem sofre um traumatismo torácico devido a uma colisão em acidente de viação. É internado no hospital com um Glasgow de 13, dores na grelha costal e hipocôndrio esquerdo. Palpa-se uma região com crepitação no hemitórax esquerdo. A radiografia simples do tórax mostra fraturas da 6ª à 10ª costelas unifocais esquerdas, além de pneumotórax superior a 30% e derrame pleural. O paciente permanece estável hemodinamicamente, com PA sistólica de aproximadamente 110 mmHg. A gasometria arterial com oxigénio revela pO2 75 mmHg, pCO2 25 mmHg e pH 7,45. Colocado dreno torácico, com saíde de ar e 500cc de conteudo hemorrágico. Qual das seguintes respostas considera a mais correta?
A) Toracotomia urgente seria indicada, sem mais exames.
B) Muito provavelmente, não requer toracotomia em nenhum caso.
C) Antes de realizar uma toracotomia urgente, é essencial realizar um TC de tórax com contraste EV.
D) É necessário realizar a arteriografia antes de tomar decisões, pois é possível a hemorragia seja de origem arterial, cuja única solução é cirúrgica, mesmo em caso de estabilidade hemodinâmica.
E) Antes de tomar qualquer medida, a entubação orotraqueal deve ser realizada para estabilizar a via aérea.
B) Muito provavelmente, não requer toracotomia em nenhum caso.
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Uma mulher de 26 anos, primigesta, vem ao consultório médico, às 30 semanas de gestação, por tosse noturna e pieira desde há aproximadamente cinco semanas. A doente refere agravamento dos sintomas de manhã. A tosse é ocasionalmente produtiva com muco transparente e por vezes associa-se a rouquidão e irritação na orofaringe. Ela não tem tido febre. A gravidez tem decorrido sem complicações até ao momento, referindo apenas dispepsia ocasional que tipicamente alivia com antiácidos de venda livre. Está medicada com polivitamínico pré-natal. Deixou de fumar quando engravidou. Refere história familiar de atopia na mãe e no irmão, com sintomatologia típica de febre dos fenos, e que, enquanto criança, ela própria teve alguns episódios de pieira. Desde há dois anos que tem dois cães em casa. Ela trabalha como rececionista num consultório pediátrico. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 86/min e pressão arterial 108/62 mm Hg. A auscultação pulmonar revela sibilos expiratórios e roncos de timbre rude. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado nesta doente?
A) Elevar a cabeceira da cama.
B) Pedir testes de função pulmonar.
C) Referenciar para gastroenterologia.
D) Referenciar para imunoalergologia.
E) Repetir auscultação pulmonar de manhã, altura em que os sintomas são mais acentuados.
A) Elevar a cabeceira da cama.
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Um homem de 61 anos vem à sua consulta com queixas de cefaleias matinais, tipo aperto, holocranianas, desde há 1 mês; nega fatores de agravamento. A esposa vem com ele à consulta e queixa-se que o marido ressona muito e que adormece todos os dias no sofá. O senhor é obeso desde a adolescência mas não tem outros antecedentes pessoais de relevo. Não toma medicação. Tem uma carga tabágica de 26UMA e ingere 1 garrafa de vinho por dia, maioritariamente ao fim do dia.Ao exame objetivo, frequência cardíaca 72 batimentos/min, pressão arterial 151/87 mmHg, SpO2 98%, IMC 36,2 kg/m2. Exame neurológico sumário sem alterações. Pescoço curto, retrognatismo, palato mole baixo. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen sem alterações.Decide pedir-lhe uma polissonografia do sono em laboratório que mostrou um IAH de 23.Qual a orientação mais adequada para este doente?
A) Iniciar CPAP noturno de imediato.
B) Perda ponderal, cessar consumo alcoólico e medicar com IECA + diurético tiazídico.
C) Iniciar CPAP noturno e fazer moldes para dispositivo de avanço mandibular.
D) Perda ponderal, cessação de consumo alcoólico e repetição de polissonografia em 4 meses.
E) Orientação para consulta de ORL para programação de cirurgia de forma a corrigir alterações anatómicas.
A) Iniciar CPAP noturno de imediato.
127
Um jovem de 19 anos vem ao médico de família com queixas de congestão nasal e rinorreia posterior. Refere sentir ainda uma pressão frontal diária. Conta que estas queixas começaram há cerca de um mês quando iniciou a faculdade, tendo mudado de residência. Nega queixas semelhantes anteriores. Tem antecedentes de asma, sem crises desde os 10 anos. Menciona ainda que começou a tomar Diclofenac há 3 meses por uma lesão osteoarticular. Relata que a mãe tem Doença de Cushing. Nega antecedentes paternos. Os sinais vitais são temperatura 36ºC, frequência cardíaca 78/min, tensão arterial 123/92 mmHg. Ao exame objetivo apresenta dor à palpação dos seios perinasais. A auscultação pulmonar revela sibilos pouco evidentes nas bases pulmonares. Sem outros achados. Qual a causa dos sintomas?
A) Alérgica.
B) Infecciosa.
C) Iatrogénica.
D) Idiopática.
E) Congénita.
A) Alérgica.
128
Uma mulher de 53 anos de idade, que trabalha num restaurante de fast food como gestora de cozinha, recorre às urgências por dispneia, febre e expetoração hemoptoica com, aproximadamente, 15 dias de evolução. Nega hábitos tóxicos e antecedentes médico-cirúrgicos pessoais de relevo, à exceção de asma brônquica crónica, medicada com corticoides inalados de forma fixa (a cada 12 horas) e salbutamol em SOS. No estudo analítico realizado observam-se níveis elevados de imunoglobulina E (IgE) e eosinofilia relativa e absoluta no sangue. Todos os outros parâmetros não se encontram significativamente alterados. Realiza-se uma radiografia ao tórax na qual se observam infiltrados no lóbulo inferior esquerdo e no lóbulo inferior direito, assim como bronquiectasias proximais em dedo de luva. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?.
A) Pneumonite de hipersensibilidade.
B) Aspergilose broncopulmonar alérgica.
C) Granulomatose de Wegener.
D) Granulomatose de Churg-Strauss.
E) Pneumonia eosinofílica.
B) Aspergilose broncopulmonar alérgica.
129
Um homem de 47 anos consultou o seu médico de família por queixas de dispneia com meses de evolução. Foi pedida uma radiografia de tórax que revelou a presença de padrão intersticial. Para esclarecimento diagnóstico, o paciente foi prospoto para realização de broncofibroscopia com biópsia transbrônquica, tendo-se identificado na amostra a presença de granulomas não caseosos, mal definidos e infiltrado linfocitário. O lavado broncoalveolar demonstrou predominância de linfócitos T supressores citotóxicos. Tendo em conta a patologia mais provável, qual a melhor abordagem terapêutica?
A) Antibioterapia.
B) Anti-fungicos.
C) Anti-tuberculostáticos.
D) Imunossupressores.
E) Corticoides.
E) Corticoides.
## Footnote
Pneumonia de hipersensibilidade.
130
Uma jovem de 17 anos de idade, estudante de Humanidades na escola secundária da sua cidade natal, recorre ao serviço de urgência por desconforto no hemitórax direito com 10 dias de evolução, associado a tosse não produtiva, sudorese noturna, astenia e anorexia. Não apresenta antecedentes médicos de interesse ou alergias conhecidas a fármacos. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 rítmicos, sem sopros. A auscultação pulmonar revela uma diminuição do murmúrio vesicular na base pulmonar direita. O abdómen e as extremidades inferiores não apresentam alterações. Pede-se uma radiografia de tórax que mostra um derrame pleural à direita. Realiza-se uma punção diagnóstica da qual se obtém um líquido claro com as seguintes caraterísticas: proteínas 3 mg/dL, células mesoteliais escassas (<5%), pH 7,23, glucose 65 mg/dL, lisozima elevada, ADA de 50 U/L e LDH 550 U/L. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Artrite reumatóide.
B) Lúpus eritematoso sistémico.
C) Tuberculose pleural.
D) Linfoma.
E) Pneumomonia com derrame parapneumónico.
C) Tuberculose pleural.
## Footnote
A presença de poucas células mesoteliais é muito específica da tuberculose (a presença de mais do que 5% de células mesoteliais no líquido, exclui virtualmente o diagnóstico de tuberculose).
131
Uma mulher de 33 anos vem ao serviço de urgência por apresentar dor e edema no membro inferior direito. Ela regressou ontem de uma viagem transatlântica de 11 horas de duração. Fumadora (15 UMA). Não tem antecedentes médicos e não faz medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 60/min e pressão arterial 115/60 mm Hg. Ela tem 158 cm de altura e pesa 55 kg; IMC 22 kg/m². Ao exame físico apresenta bom estado geral; pele e mucosas coradas e hidratadas. Os exames do tórax e abdómen encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O exame dos membros revela membro inferior direito com edema depressível na perna e dor à palpação. Sem alteração da pele e faneras. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Sangue Hemoglobina 11,7 g/dL VGM 90 fL Leucócitos 7 300/mm³ – Contagem diferencial normal Plaquetas 185 × 10?/L Tempo de protrombina 11 segundos Tempo de tromboplastina parcial ativada 26 segundos D-dímeros 610 ng/mL [N < 500 ng/mL]. O restante estudo analítico, incluindo despiste de trombofilias, não apresenta alterações. O exame doppler venoso dos membros inferiores revela trombo na crossa da safena do membro inferior direito. Após recomendação da médica assistente, a mulher aceita incorporar um programa de cessação tabágica. Qual das seguintes é a duração da terapêutica anticoagulante mais adequada para esta mulher?
A) 10 semanas.
B) 5 meses.
C) 8 meses.
D) 10 meses.
E) 18 meses.
A) 10 semanas.
A pergunta demoníaca das 10 semanas... na realidade são 3 meses.
132
Um paciente de 50 anos de idade é encaminhado para a consulta externa de Pneumologia por dispneia progressiva com 10 meses de evolução. Trabalha como técnico de prevenção de riscos profissionais numa empresa de segurança privada há 20 anos. Nega contacto com tóxicos ambientais no seu trabalho. Vive em casa com a esposa, que é saudável. Fuma 1 maço de cigarros por dia há 20 anos e bebe álcool moderadamente (2 cervejas por dia, segundo o próprio). Dos seus antecedentes pessoais, destaca-se apenas uma úlcera péptica positiva para H. pylori, que foi submetida a tratamento de erradicação e cujo sucesso foi comprovado em controlos ambulatórios subsequentes. Ao exame físico não apresenta edemas nos membros inferiores e a auscultação cardiopulmonar é normal. No estudo da função ventilatória apresenta os seguintes resultados: diminuição da capacidade pulmonar total, aumento do volume residual, diminuição da capacidade vital e quociente FEV1/CVF de 0,8. Qual qual das seguintes patologias pulmonares é mais provavelmente a responsável por estes resultados?
A) Paralisia diafragmática.
B) Obesidade.
C) Pneumoconiose.
D) Espondilite anquilosante.
E) Enfisema.
D) Espondilite anquilosante.
133
Um jovem de 18 anos de idade vem ao serviço de urgência por tosse pouco produtiva, que associa febre (temperatura máxima registada no domicílio de 38,3ºC), dor de caraterísticas pleuríticas com, aproximadamente, 2 a 3 dias de evolução, e astenia intensa. Trata-se de um homem saudável, fumador ativo de meio maço de tabaco por dia e, esporadicamente, consumidor de marijuana. Bebe uma ou duas cervejas aos fins-de-semana, e nega consumo de drogas atualmente, embora admita ter experimentado cocaína inalada. Foi operado a um nevus congénito gigante na perna direita durante a infância, numa clínica privada. A sua infância decorreu sem grandes problemas de saúde e o seu plano nacional de vacinação está atualizado. Uma vez internado, solicitou-se um raio-X do tórax no qual se observou um derrame pleural direito de tamanho moderado. Desta feita, procedeu-se a uma toracocentese diagnóstica que revelou um líquido pleural com predomínio de neutrófilos (BAAR: negativo, coloração de Gram: negativa), pelo que se iniciou tratamento com amoxicilina-ácido clavulânico. Numa fase inicial, o doente apresentou melhoria clínica, mas aos 2 dias de início da antibioterapia iniciou, de novo, febre. Procedeu-se a uma segunda toracocentese diagnóstica por suspeita de complicação de derrame, obtendo-se, desta vez, líquido pleural com predomínio de linfócitos. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?.
A) Derrame parapneumónico.
B) Derrame lúpico.
C) Derrame tuberculoso.
D) Derrame reumatoide.
E) Empiema.
C) Derrame tuberculoso.
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Um homem de 61 anos vem à sua consulta com queixas de cefaleias matinais, tipo aperto, holocranianas, desde há 1 mês; nega fatores de agravamento. A esposa vem com ele à consulta e queixa-se que o marido ressona muito e que adormece todos os dias no sofá. O senhor é obeso desde a adolescência mas não tem outros antecedentes pessoais de relevo. Não toma medicação. Tem uma carga tabágica de 26UMA e ingere 1 garrafa de vinho por dia, maioritariamente ao fim do dia.Ao exame objetivo, frequência cardíaca 72 batimentos/min, pressão arterial 151/87 mmHg, SpO2 98%, IMC 36,2 kg/m2. Exame neurológico sumário sem alterações. Pescoço curto, retrognatismo, palato mole baixo. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen sem alterações.Decide pedir-lhe uma polissonografia do sono em laboratório que mostrou um IAH de 23.Qual a orientação mais adequada para este doente?
A) Iniciar CPAP noturno de imediato.
B) Perda ponderal, cessar consumo alcoólico e medicar com IECA + diurético tiazídico.
C) Iniciar CPAP noturno e fazer moldes para dispositivo de avanço mandibular.
D) Perda ponderal, cessação de consumo alcoólico e repetição de polissonografia em 4 meses.
E) Orientação para consulta de ORL para programação de cirurgia de forma a corrigir alterações anatómicas.
A) Iniciar CPAP noturno de imediato.
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Uma mulher de 30 anos apresenta, desde há dois meses, um quadro de tosse com escassa expectoração, dispneia sobretudo à noite e febrícula (37.4ºC-37,6ºC). O RX de tórax apresenta-se na imagem. A paciente tem pombos e piriquitos. Qual lhe parece que será o resultado do lavado bronco-alveolar?
A) Aumento dos linfócitos T supressores (CD8).
B) Aumento dos linfócitos T helper (CD4).
C) Clara predominância de eosinófilos.
D) Aumento de macrófagos.
E) Diminuição de neutrófilos.
A) Aumento dos linfócitos T supressores (CD8).
## Footnote
A radiografia mostra padrão retículo-nodular de predominância apical. Estes dados, juntamente com o facto de ser propritária de aves, devem fazer-nos pensar numa pneumonite de hipersensibilidade.
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Um paciente de 50 anos realizou uma radiografia de tórax para esclarecimento de dispneia com meses de evolução; constatou-se a presença de padrão intersticial. Face à ausência de diagnóstico, realizou broncofibroscopia com biópsia transbrônquica na qual se destacou a presença de granulomas não caseosos. O lavado broncoalveolar demonstrou predominância de linfócitos (60%), sobretudo dos linfócitos T supressores citotóxicos (CD8). O diagnóstico mais provável é:
A) Pneumonia intersticial linfocitária.
B) Pneumonite por hipersensibilidade.
C) Sarcoidose.
D) Pneumonite aspergilar.
E) Tuberculose miliar.
B) Pneumonite por hipersensibilidade.
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Jovem de 28 anos com quadro de tosse e febre (39ºC), com 2 dias de evolução. A radiografia do tórax mostra a existência de derrame pleural que ocupa metade do hemotórax esquerdo. Os resultados bioquímicos da toracocentese são os seguintes: pH 7,10, LDH 1200 u/L, proteína 4.2, ADA 70. Qual seria o comportamento mais adequado a seguir?
A) Iniciar o tratamento antibiótico empírico e aguardar os resultados da cultura do líquido pleural para colocar um tubo de drenagem torácica.
B) Colocar um dreno pleural, admnistrar fibrinolítico intrapleural e iniciar o tratamento antibiótico empírico.
C) Iniciar o tratamento antibiótico empírico e repetir a toracocentese após 24 horas para avaliar a ação a seguir, dependendo da evolução dos parâmetros bioquímicos do líquido pleural.
D) Colocar um tubo de drenagem torácica e iniciar o tratamento antibiótico empírico.
E) Fazer uma broncoscopia para colher amostras microbiológicas, colocar um tubo de drenagem torácica e iniciar o tratamento antibiótico empírico.
D) Colocar um tubo de drenagem torácica e iniciar o tratamento antibiótico empírico.
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Um paciente de 70 anos de idade vem à sua consulta por tosse com expetoração hemoptoica nas últimas semanas. Teve duas pneumonias no pulmão esquerdo este Inverno, que cederam com longos períodos de antibioterapia. Fuma 30 cigarros por dia há mais de 40 anos. Dos seus antecedentes pessoais destaca-se ter trabalhado como construtor civil com escassas medidas de proteção, mas nega contacto com amianto. É diabético e teve um carcinoma epidermóide da pele que foi tratado com ciurgia de resseção e enxerto de pele há 15 anos, sem recorrência em todos os controlos. A sua medicação habitual inclui apenas metformina. Pede-se uma radiografia do tórax na qual se observa uma atelectasia completa do lóbulo inferior do pulmão esquerdo. O estudo analítico mostra uma elevação do cálcio sérico, diminuição do fósforo e anemia microcítica e hipocrómica, sem outras achados relevantes. Qual dos seguintes tipos de carcinoma pulmonar é mais provável que este doente tenha?
A) Adenocarcinoma.
B) Carcinoma bronquioloalveolar.
C) Carcinoma de pequenas células.
D) Carcinoma de grandes células.
E) Carcinoma epidermóide.
E) Carcinoma epidermóide.
139
Sexo masculino, 40 anos, vem ao Serviço de Urgência por dispneia para médios esforços, tosse seca e febre com cerca de 2 meses de evolução. Acrescenta ainda astenia, mal-estar e perda ponderal (~5Kg). Sem antecedentes médicos de relevo. Sem hábitos alcoólicos ou tabágicos. Apresenta um aspeto emagrecido. Sem sinais de dificuldade respiratória. Os sinais vitais incluem frequência cardíaca de 88bpm e tensão arterial de 131/84mmHg. SpO2 de 99% em ar. Abaixo mostra-se a radiografia do tórax realizada. Mais tarde, foi submetido a uma biópsia transbrônquica que evidenciou granulomas não necrotizantes. Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
A) Sarcoidose.
B) Fibrose pulmonar idiopática.
C) Tuberculose.
D) Doença de Lyme.
E) Silicose.
A) Sarcoidose.
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Paciente do sexo masculino com 55 anos de idade, recorre ao serviço de urgências por quadro de dispneia de agravamento progressivo, que aumenta com esforços. O paciente é ex-fumador, tendo cessado os hábitos há 25 anos. Foi submetido a excisão cirúrgica de um carcinoma basocelular na região frontal da face, que decorreu sem complicações. Nega outra história clínica ou cirúrgica de interesse. Não faz nenhuma medicação habitual e nega conhecimento de alergias medicamentosas. Realizada uma gasometria arterial à admissão que mostra uma pressão arterial de oxigénio (PaO2) de 65 mmHg e uma pressão arterial de CO2 (PaCO2) de 40 mmHg. É iniciada oxigenoterapia, realizando nova gasometria arterial após 30 minutos de terapêutica, que apresenta os seguintes valores: PaO2 de 80 mmHg e PaCO2 de 41 mmHg. Decide-se internamento para completar o estudo do quadro, ficando internado ao cuidado da Medicina Interna. Dos exames complementares realizados, observamos que a PaO2 diminui consideravelmente com o esforço (caindo de 80 mmHg para 55 mmHg), assim como a capacidade de difusão pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Por outro lado, é realizada radiografia de tórax, que mostra alterações compatíveis com nossa suspeita diagnóstica. Todos estes dados nos levam a pensar que o paciente apresenta, com maior probabilidade:
A) Doença neuromuscular.
B) Intoxicação sub-reptícia por CO.
C) Fibrose pulmonar desconhecida.
D) DPOC do tipo enfisema.
E) Pneumonia em evolução.
C) Fibrose pulmonar desconhecida.
141
Paciente de 65 anos de idade, sexo masculino, autónomo nas atividades da vida diária. Trata-se de doente fumador de um maço por dia desde os 24 anos (41 UMAs), hipertenso e com intolerância ao glúten conhecida. Medicado habitualmente com amlodipina, valsartan, metformina e atorvastatina. Desconhece alergias medicamentosas ou outras. Nega antecedentes cirúrgicos relevantes, mas refere dois internamentos prévios por pneumonia. Recorreu ao serviço de urgência com febre de 38,3ºC, tosse e expetoração purulenta, com poucas horas de evolução. À observação, objetivam-se crepitações pulmonares mais audíveis no campo pulmonar anterior direito, bem como alguns sibilos isolados. Realizou uma radiografia de tórax durante a permanência no SU, na qual foi encontrado um infiltrado alveolar com apagamento da sombra cardíaca direita, pelo que se conclui que está localizada no lobo médio do pulmão direito. O paciente encontra-se taquicardico e taquipneico, com discreta diminuição da saturação de oxigénio. É realizada uma gasometria arterial, na qual se encontra pressão arterial de oxigénio (PaO2) de 65 mmHg e pressão arterial de CO2 (PaCO2) de 48 mmHg. Opta-se por internamento com diagnóstico de pneumonia do lobo médio, iniciando terapêutica antibiótica empírica. É o terceiro internamento por quadro de pneumonia, sempre na mesma topografia. Que entidade deve suspeitar neste caso?.
A) Deficiência de imunoglobulina.
B) Doença neuromuscular com perda do esforço da tosse.
C) Lesão endobrônquica.
D) Aspirações de repetição.
E) Colonização endobrônquica por biofilmes.
C) Lesão endobrônquica.
Se um paciente tiver pneumonia recorrente no mesmo lobo, especialmente se não for no lobo inferior, devemos suspeitar de uma lesão endobrônquica que causa pneumonia obstrutiva recorrente, especialmente neoplasia broncogénica, estando indicada a realização de uma broncofibroscopia. Se a pneumonia ocorrer em locais diferentes, deve-se suspeitar de alteração da imunidade.
142
Uma paciente de 53 anos de idade vem ao consultório por clínica de dispneia para grandes esforços e tosse, com agravametno progressivo. Inicialmente era apenas uma tosse crónica com expetoração esbranquiçada, mas nos últimos meses desenvolveu dispneia para esforços como correr, subir escadas ou subir encostas. Adiciona que a tosse começou há cerca de 4-5 anos e que ocorre sobretudo de manhã, embora nos meses de Inverno seja praticamente constante. Fuma 20 cigarros por dia há 33 anos, tem obesidade de grau I e hipertensão arterial. A sua medicação habitual consiste em losartan, hidroclorotiazida e lorazepam em SOS para as crises de ansiedade. O exame físico é praticamente normal, auscultando-se apenas alguns roncos isolados em ambos os campos pulmonares, assim como uma diminuição do murmúrio vesicular, bilateralmente. A paciente relata que há 4 anos outro médico lhe sugeriu o uso de inaladores, os quais recusou pelo desconforto que a sua utilização envolveria. Na espirometria objetiva-se uma FEV1 de 63%, uma CVF de 72% e um Índice de Tiffenau de 68%. A gasometria mostra os seguintes resultados: pH 7.37, PO2 58 mmHg, PCO2 43 mmHg e HCO3 26 mEq/l. Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado para esta doente?
A) Cessação tabágica, ipratrópio em SOS e, se não for suficiente, adicionar salbutamol em SOS.
B) Cessação tabágica, salbutamol em SOS e, se não for suficiente, adicionar ipratrópio 3 vezes por dia.
C) Cessação tabágica, ipratrópio e salbutamol fixos três vezes ao dia, e oxigenoterapia domiciliária.
D) Cessação tabágica, salmeterol fixo duas vezes ao dia e salbutamol em SOS, oxigenoterapia domiciliária.
E) Cessação tabágica, ipratrópio ou tiotrópio fixo, salbutamol SOS e, se não for suficiente, adicionar salmeterol fixo.
B) Cessação tabágica, salbutamol em SOS e, se não for suficiente, adicionar ipratrópio 3 vezes por dia.
143
Um doente do sexo masculino, 57 anos, está internado na enfermaria de Cirurgia há 7 dias após correção cirúrgica de uma hérnia inguinal estrangulada. A enfermeira responsável pelo doente alerta-o para o facto de o doente estar progressivamente mais prostrado desde há 3 dias, sem outras queixas. Tem como antecedentes pessoais hipertensão arterial, diabetes Mellitus tipo 2, obesidade grau 2 e SAOS (faz CPAP noturno mas não tem feito no internamento).À sua observação, o doente está sonolento e moderadamente difícil de despertar. Está eupneico, sem sinais de dificuldade respiratória e sem cianose. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Os sinais vitais são temperatura 37,1ºC, frequência cardíaca 74/min, frequência respiratória 13/min, pressão arterial 158/97 mmHg, SpO2 90% (em ar ambiente); glicemia 324mg/dl.Decide fazer-lhe uma gasimetria arterial com o seguinte resultado: pH 7,27, pO2 78 mmHg, pCO2 76 mmHg, HCO3- 32 mmol/L.Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado neste doente?
A) Radiografia do tórax.
B) Colocar oxigénio suplementar e realizar rastreio séptico.
C) Medir cetonemia pela possibilidade de cetoacidose diabética.
D) Colocar máscara de oxigénio de alto débito e iniciar broncodilatação por provável DPOC agudizada.
E) Iniciar CPAP do doente.
E) Iniciar CPAP do doente.
Este caso trata-se muito provavelmente de um Síndrome Obesidade Hipoventilação: temos um doente obeso, com SAOS, com uma Gasimetria com hipercapnia diurna (sem outra causa aparente).
144
Um jovem de 23 anos de idade, estudante de Engenharia Mecânica, recorreu ao serviço de urgência há três dias por tosse seca e dor torácica de instalação brusca enquanto fazia footing. A radiografia de tórax realizada à admissão diagnosticou um pneumotórax primário à esquerda, razão pela qual se procedeu à colocação de um tubo endotorácico. Ficou internado no serviço de Cirurgia Torácica encontrando-se estável neste momento. Não tem antecedentes pessoais de relevo, à exceção de ser fumador de 10 cigarros por dia. Os parâmetros analíticos permanecem inalterados. No controlo radiológico realizado hoje observa-se uma reexpansão parcial do parênquima. O tubo endotorácico continua a borbulhar e está permeável. Qual das seguintes atitudes médicas é a mais adequada neste momento?
A) Manter o tubo endotorácico aberto até à resolução total do quadro.
B) Fechar o tubo endotorácico e efetuar controlo radiológico às 24 horas.
C) Retirar o tubo endotorácico, porque o pneumotórax resolveu.
D) Colocar um tubo adicional numa localização diferente que permita a resolução definitiva do quadro.
E) Planear intervenção cirúrgica para pleurodese uma vez que a situação atual é de falência terapêutica, e o tratamento cirúrgico é obrigatório para corrigir definitivamente a fuga de ar.
D) Colocar um tubo adicional numa localização diferente que permita a resolução definitiva do quadro.
145
Mulher de 55 anos de idade, cozinheira de profissão, vem ao consultório médico por apresentar dor no ombro esquerdo com irradiação para o braço ipsilateral com várias semanas de evolução. Nega traumatismo ou quedas. Já se encontra na menopausa e a fazer THS. Sem outros antecedentes patológicos de relevo. É fumadora, mas nega abuso alcoólico ou de outras substâncias ilícitas. Ao exame físico apresenta sinais vitais de pressão arterial de 130/85 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória de 16 cpm e temperatura de 36,9ºC. Constata ainda, a presença de ptose e miose do olho esquerdo. Tendo em conta a apresentação clínica da doente, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Solicitar estudo de osteoporose.
B) Solicitar estudo oftalmológico.
C) Dosear anticorpos anti-receptores da acetilcolina.
D) Solicitar TC cerebral.
E) Solicitar uma radiografia simples do tórax.
E) Solicitar uma radiografia simples do tórax.
146
Um paciente de 50 anos de idade, professor de Música, hipertenso e fumador de 30 UMA, é seguido em consulta por um derrame pleural unilateral descoberto quando recorreu ao seu médico assistente de Medicina Geral e Familiar com queixas de astenia para pequenos esforços. A toracocentese diagnóstica permitiu a colheita de um líquido pleural com as seguintes características: aspeto turvo, pH 7,3, linfocitose marcada sem atipia, proteínas líquido pleural/soro 0.8, LDH líquido pleural/soro 0.9, colesterol e triglicerídeos normais, ADA 64U/L, coloração de Gram e Ziehl negativas. Qual dos seguintes diagnósticos lhe parece mais provável?
A) Derrame pleural por insuficiência cardíaca.
B) Empiema.
C) Mesotelioma pleural.
D) Derrame pleural de etiologia tuberculosa.
E) Derrame secundário a enfarte pulmonar.
D) Derrame pleural de etiologia tuberculosa.
147
Um homem de 65 anos vem ao serviço de urgência, acompanhado pela esposa, por episódios intermitentes de aperto torácico relacionado com atividades como subir escadas ou tomar um duche desde há uma semana. Refere ainda tosse seca ocasional nos últimos dois meses. No último ano, refere dispneia de esforço de agravamento progressivo. Ele diz «Há um ano, era capaz de transportar o meu saco de golfe, quando faço o meu percurso de 18 buracos, mas desde há um par de meses que tenho tido de contratar um caddy, para carregá-lo. Agora, tenho estado com tanta falta de ar que até alugo um carro de golfe». Nega dispneia de repouso ou dispneia noturna. Ele não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. Fumou 20 cigarros por dia, durante 35 anos, até há um ano. Os sinais vitais são temperatura 36,6°C, frequência respiratória 26/min, frequência cardíaca 84/min e pressão arterial 138/76 mm Hg; SpO2 92 % (ar ambiente). Ele tem 173 cm de altura e pesa 69 kg; IMC 23 kg/m². A pressão venosa jugular está normal. A auscultação cardíaca encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade e a auscultação pulmonar revela crepitações nas bases. O exame das extremidades mostra hipocratismo digital, sem cianose ou edemas. O raio-X do tórax mostra acentuação do retículo intersticial bilateral. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Carcinoma do pulmão.
B) Doença pulmonar obstrutiva crónica.
C) Fibrose pulmonar idiopática.
D) Insuficiência cardíaca congestiva.
E) Tuberculose.
C) Fibrose pulmonar idiopática.
148
Uma mulher de 38 anos de idade vem ao serviço de urgência por dispneia. Não tem qualquer antecedente pessoal de relevo. Atualmente não fuma (deixou de fumar porque sabe que fumar aumenta os efeitos secundários dos contracetivos orais). A sua medicação habitual inclui, exclusivamente, um contracetivo oral. Não consome álcool nem outras substâncias tóxicas. Os sinais vitais são temperatura 37,8 ºC, frequência cardíaca 99/min e pressão arterial 120/90 mm Hg. O exame físico mostra uma diminuição do murmúrio vesicular na base do hemitórax direito. O eletrocardiograma revela uma taquicardia sinusal e na radiografia do tórax observa-se um derrame pleural direito sem condensações parenquimatosas agudas. Realiza-se uma toracocentese diagnóstica guiada por ecografia que revela um líquido serohemático. A avaliação do líquido pleural revela: LCR pH 7,33 Proteínas 3,6 g/dL Glucose 78 mg/dL Lactato desidrogenase 320 UI/L Gram e Ziehl negativos ANAs negativos ADA de 7 U/L Qual dos seguintes tratamentos é mais oportuno neste momento?
A) Macrólidos.
B) Colocação de um dreno torácico.
C) Dicumarínicos.
D) Heparina sódica.
E) Corticoterapia.
D) Heparina sódica.
TEP.
149
Mulher de 34 anos recorre à sua consulta por sintomas respiratórios de novo. Tem história de atopia, várias intervenções para ressecção de pólipos nasais após fracasso do tratamento médico e asma brônquica, seguida em consulta de pneumologia. Atualmente está medicada com formoterol e budesonida inalatórios, prescritos em doses médias-altas e como resgate em caso de crises. A última crise de asma foi há um ano, tendo motivado internamento hospitalar. Desde então apresenta um bom controlo sintomático, embora não tenha sido possível descalar a terapêutica. Tem ainda diagnóstico de síndrome de ovários poliquísticos e toma anticoncecionais hormonais orais. Não é fumadora nem consome bebidas alcoólicas. Hoje veio à sua consulta por uma tosse com um mês de evolução, que inicialmente não era produtiva, mas que agora apresenta alguma expetoração. Quando questionada, refere síndrome constitucional com hipersudorese noturna (costuma ter de trocar de pijama à noite), emagrecimento com perda de 5 kg no último mês e febre moderada, com máximo de 38,3ºC. Optou-se pela realização de uma radiografia de tórax, na qual se observou um infiltrado pulmonar com características intersticiais e de localização predominantemente periférica. Considerando os dados clínicos e radiológicos descritos, qual é o diagnóstico mais provável?.
A) Granuloma eosinofílico.
B) Síndrome de Churg-Strauss.
C) Pneumonia eosinofílica crónica.
D) Pneumonia intersticial eosinofílica.
E) Linfangioleiomiomatose.
C) Pneumonia eosinofílica crónica.
Das doenças intersticiais, pneumonia eosinofílica crônica, pneumonia intersticial linfoide, pneumonia fibrosante criptogenética e síndrome de Churg-Strauss cursam com sintomas constitucionais e respiratórios. Destes, Pneumonia Eosinofílica Crónica e Churg-Strauss estão associadas à asma de difícil controlo. A diferença é radiológica: Churg-Strauss produz infiltrados migratórios irregulares, enquanto a Pneumonia Eosinofílica produz infiltrados periféricos, em negativo do edema agudo de pulmão, conforme descrito no caso (resposta C correta).
150
Uma mulher de 24 anos de idade, estudante de Engenharia Mecânica na Universidade de Aveiro, recorre ao serviço de urgência por apresentar dor torácica de início súbito no hemitórax esquerdo, associada a dispneia intensa. Ela não tem antecedentes médico-cirúrgicos de interesse. A auscultação cardíaca é rítmica, a cerca de 100/min, sem sopros audíveis. Ao exame físico do tórax apresenta percussão timpânica e diminuição das vibrações vocais no hemitórax esquerdo, assim como abolição do murmúrio vesicular à auscultação pulmonar, ipsilateralmente. É realizada uma radiografia torácica que mostra uma imagem de hipertransparência periférica com ausência de trama vascular, que ocupa mais de 35% do hemitórax, um aumento da densidade do parênquima pulmonar e uma linha clara de separação entre as duas áreas. Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais adequado?
A) Observação e repouso.
B) Analgesia para evitar hipoventilação e repouso.
C) Realizar toracocentese aspirativa e controlo radiológico dentro de 2-3 dias.
D) Colocar um tubo de drenagem endotorácico e aspiração.
E) Cirurgia: bolhectomia e pleurodese, dado que tem um pneumotórax superior a 20%.
D) Colocar um tubo de drenagem endotorácico e aspiração.
151
Uma senhora de 63 anos recorre ao Serviço de Urgência por tosse, dispneia e dor torácica esquerda que agrava com a inspiração há cerca de 1 semana. Refere também que há cerca de 4 meses tem notado a roupa mais larga, acorda com suores durante a noite e que se sente muito cansada. Como antecedentes pessoais tem hipertensão arterial, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e dislipidemia medicadas e controladas. Não tem hábitos tabágicos. Ao exame objetivo, doente orientada e colaborante. Mucosas ligeiramente descoradas. Acianótica. Eupneica, sem sinais de dificuldade respiratória. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole e depressível, indolor à palpação, sem massas palpáveis. Adenopatia supraclavicular esquerda e cervical anterior direita, ambas com cerca de 2cm, duras, pouco móveis.Decide fazer-lhe uma radiografia do tórax que mostra uma um derrame pleural esquerdo de moderado volume. A toracocentese mostra um líquido pleural esbranquiçado/amarelado que foi difícil drenar.Qual das seguintes opções é a mais correta?
A) A toracocentese mostrará um derrame do tipo transudato.
B) A relação entre as proteínas do líquido pleural e do soro será inferior a 0,5.
C) Não deveria ter sido realizada toracocentese pois não há necessidade de a fazer nestes doentes.
D) A citologia do derrame mostrará células malignas.
E) O líquido colhido terá uma concentração de triglicerídos > 150mg/dL.
E) O líquido colhido terá uma concentração de triglicerídos > 150mg/dL.
152
Um homem de 50 anos de idade, agricultor na sua própria horta, vem à consulta no seguimento de uma radiografia de tórax com padrão intersticial que realizou por clínica de dispneia com vários meses de evolução. A história médica revela hipertensão arterial, hiperplasia benigna da próstata, dermatite seborreica facial e pólipos adenomatosos do cólon que foram ressecados por colonoscopia há 1 ano. A medicação habitual inclui losartan e um creme hidratante para a dermatite. Bebe álcool ocasionalmente quando se reúne com os amigos na associação da sua terra. Para estabelecer o diagnóstico, é realizada uma broncofibroscopia com biópsia transbrônquica, na qual, entre outras lesões, se observam granulomas. O lavado broncoalveolar mostra uma predominância de linfócitos (60%) com uma baixa relação CD4/CD8. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Pneumonia intersticial linfocitária.
B) Pneumonite por hipersensibilidade.
C) Sarcoidose.
D) Aspergilose broncopulmonar alérgica.
E) Tuberculose miliar.
B) Pneumonite por hipersensibilidade.
153
Um paciente de 68 anos de idade com antecedentes de DPOC recorre ao Serviço de Urgência por aumento da dispneia, agravamento da tosse que é produtiva com expetoração purulenta, desde há 2 dias. Não tem conseguido dormir devido aos sintomas. Refere ter realizado em casa os inaladores SOS (salbutamol e brometo de ipatrópio) mas sem alívio. A última espirometria realizada revelava um FEV1 de 55% do previsto. Ao exame físico apresenta pressão arterial de 160/90 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm e frequência respiratória de 24 cpm. Apresenta uma SatO2 (aa) de 87%. Aparenta estar em stress respiratório. À ausculatação pulmonar ouvem-se sibilos bilaterais e apresenta um tempo de expiração prolongado. A radiografia torácica revelou um achatamento do diafragma mas sem nenhuma infiltração. No estudo analítico realizado destaca-se uma leucocitosse de 11000 leucóctios. A gasimetria arterial mostra pH 7.28; pCO2 53 mmHg e pO2 48 mmHg. Iniciou-se oxigenoterapia, broncodilatadores e corticoesteróides. Qual dos seguintes tratamentos irá o doente beneficiar neste momento?
A) Antibióticos
B) Cinesioterapia respiratória
C) Fluticasona inalada
D) Sulfato de magnésio
E) Bicarbonato de sódio 1/6 molar intravenoso.
A) Antibióticos
154
Um homem de 70 anos de idade é admitido por fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida. Refere ter iniciado palpitações há cerca de 7 horas (sic). A cardioversão a ritmo sinusal não foi alcançada com recurso a fármacos ou à cardioversão elétrica. Tem antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica de grau moderado (classificação GOLD B), estável e adequadamente tratada. Realizou-se uma ecografia que mostra ausência de hipertensão pulmonar e cavidades direitas normais (sem presença de dilatação ou hipertrofia). O hematócrito é de 45%. A PaO2 basal em análises prévias era de cerca de 52 mmHg e a PaCO2 de 45 mmHg. O seu tratamento habitual deve ser complementado com fármacos bradicardizantes (neste caso antagonistas dos canais de cálcio, não dihidropiridínicos) e anticoagulantes, começando com apixabano 5 mg a cada 12h. Que medidas adicionais recomendaria a este doente?
A) Não acrescentar qualquer tratamento.
B) Acrescentar oxigenoterapia domiciliária noturna.
C) Adicionar oxigenoterapia domiciliária por um período mínimo de 16 horas/dia.
D) Adicionar um psicoestimulante.
E) Adicionar ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva durante a noite.
C) Adicionar oxigenoterapia domiciliária por um período mínimo de 16 horas/dia.
155
Uma mulher de 21 anos de idade recorre ao hospital por tosse seca, febre, astenia, artralgia e nódulos eritematosos na região pré-tibial, bilateralmente, com 2 dias de evolução. A doente nega outros sintomas. Nega, igualmente, quadro clínico compatível com doença infeciosa nas últimas semanas, nomeadamente faringite ou episódios de diarreia. Nega aftose oral ou genital recorrente, problemas visuais ou outras lesões cutâneas. Nega episódios recorrentes de dor abdominal ou de vómitos. Solicita-se uma radiografia ao tórax, na qual se podem observar adenopatias hiliares bilaterais e na região paratraqueal direita. Opta-se pela realização de uma fibrobroncoscopia que revela uma inflamação difusa da mucosa brônquica. O lavado broncoalveolar obtido, mostra uma linfocitose de 32% com um quociente linfócitos T4/T8 superior a 3,5. Qual, dos seguintes, é o diagnóstico mais provável e a abordagem a seguir?
A) Linfoma pulmonar e deve tratar-se com um ciclo ABVD.
B) Tuberculose pulmonar, pelo que se deve iniciar, de imediato, tratamento tuberculostático enquanto se aguarda o resultado da cultura de Lowenstein.
C) Alveolite alérgica extrínseca, que requer a obtenção de uma amostra de tecido pulmonar para a excluir ou, em alternativa, uma TAC de alta resolução + lavado broncoalveolar.
D) Sarcoidose no estadio I, não sendo necessário iniciar tratamento da sua doença respiratória.
E) Sarcoidose no estadio I, pelo que é imperativo iniciar, de imediato, tratamento com glucocorticoides para evitar a progressão da doença.
D) Sarcoidose no estadio I, não sendo necessário iniciar tratamento da sua doença respiratória.
156
Uma paciente de 42 anos, fumadora de dois maços por dia recorre ao médico assistente por dor no lado direito do tórax, dispneia e tosse com 2 meses de evolução. No exame físico apresenta macicez à percussão na metade inferior do hemitórax direito (linha delimitadora da macicez direcionada para cima e para fora). Nessa área, à auscultação, não é audível murmúrio vesicular mas constata-se a transmissão da voz sussurrada (pectoriloquia áfona). Qual dos seguintes achados considera mais provável encontrar na radiografia de tórax?
A) Derrame pleural direito associado a condensação pulmonar no lobo inferior direito.
B) Hemitórax opaco à direita e retração mediastínica homolateral.
C) Uma massa localizada no lobo inferior do pulmão direito, com retração do recesso costofrénico homolateral.
D) Derrame pleural no terço inferior do hemitórax direito.
E) Hidropneumotórax à direita.
A) Derrame pleural direito associado a condensação pulmonar no lobo inferior direito.
157
Uma mulher de 35 anos é avaliada 30 minutos após ter um quadro convulsão tônico-clónica generalizada, presenciada pelo marido que a trouxe ao serviço de urgência. A convulsão durou cerca de 2 minutos durante os quais apresentou incontinência urinária. A doente não recuperou a consciência e teve mais dois episódios de convulsões tônico-clónicas generalizadas durante o transporte para o hospital. Da história médica destacam-se vários episódios de crises focais ao longo dos últimos anos. A sua medicação habitual inclui apenas levetiracetam, que a doente diz tomar de forma inconsistente. Os sinais vitais são a temperatura é de 37,9°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 105/min e pressão arterial 114/78 mm Hg; SpO2 96% (ar ambiente). Ao exame físico a doente encontra-se obnubilada com um reflexo de vómito presente. Antes de o médico conseguir concluir o exame, a doente apresenta nova atividade convulsiva tônico-clónica. São iniciadas de imediato as medidas de suporte e segurança. Qual das seguintes é o tratamento mais adequado para esta doente?
A) Fenitoína.
B) Levetiracetam.
C) Lorazepam.
D) Fenobarbital.
E) Valproato.
C) Lorazepam.
## Footnote
As benzodiazepinas intravenosas são medicamentos anticonvulsivantes potentes de ação rápida e podem interromper a atividade convulsiva dentro de 2 a 3 minutos. Lorazepam ou diazepam podem ser utilizados.
158
Prepara-se para receber na sua consulta de Medicina Geral e Familiar um homem de 71 anos de idade sob tratamento crónico para doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Para além deste, tem antecedentes de diabetes mellitus e de aneurisma da aorta abdominal de 47 mm, para o qual está a ser seguido em consulta externa de Cirurgia Vascular. Tem também antecedentes de carga tabágica elevada (até 3 maços de tabaco por dia durante mais de 40 anos). A sua medicação habitual inclui metformina e liraglutido. IMC de 35 Kg/m2. Uma vez na consulta, o paciente apresenta um artigo que leu na Internet que anuncia a disponibilidade de oxigenoterapia domiciliária numa clínica privada. O paciente questiona-o se não beneficiaria desse tratamento, acrescentando certas limitações do sistema nacional de saúde português que o revoltam. Qual das seguintes informações transmitiria ao doente para que este compreenda o motivo pelo qual não está a ser tratado com oxigenoterapia domiciliária (OD)?.
A) «A OD está indicada quando a pO2 é menor ou igual a 55 mmHg e há sintomas ou dispneia importantes, independentemente do tratamento médico aplicado.».
B) «A OD está indicada quando, após o correto cumprimento do tratamento broncodilatador, numa situação estável e de cessação tabágica, temos uma pO2 de 60-70 mmHg e hematócrito > 55%.».
C) «A OD está indicada quando, após o correto cumprimento do tratamento broncodilatador, numa situação estável e de cessação tabágica, temos uma pO2 de 55-60 mmHg e dispneia importante.».
D) «A OD está indicada quando, após o correto cumprimento do tratamento broncodilatador, numa situação estável e de cessação tabágica, temos uma pO2 de 55-60 mmHg.».
E) «A OD está indicada quando, após o correto cumprimento do tratamento broncodilatador, numa situação estável e de cessação tabágica, temos uma pO2 < 55 mmHg.».
E) «A OD está indicada quando, após o correto cumprimento do tratamento broncodilatador, numa situação estável e de cessação tabágica, temos uma pO2 < 55 mmHg.».
159
Uma mulher de 30 anos de idade vem à consulta por dispneia progressiva, que começou por ser para grandes esforços e que, atualmente, interfere com as suas atividades de vida diária. A paciente não tem qualquer antecedente patológico de interesse, à exceção de um pneumotórax espontâneo no ano anterior, que resolveu sem necessidade de dreno torácico. Nega alergias medicamentosas. É realizado uma radiografia do tórax no qual se observa um padrão intersticial bibasal e um pequeno derrame pleural à direita. Solicita-se uma espirometria que mostra um padrão obstrutivo ligeiro, com diminuição do índice de Tiffeneau (60%) e FEV1 de 0,8. É realizada uma punção diagnóstica do derrame pleural, cujos resultados são indicativos da presença de um quilotórax. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Pneumonite intersticial linfóide.
B) Fibrose pulmonar idiopática.
C) Linfangite carcinomatosa.
D) Linfangioleiomiomatose.
E) Carcinoma broncoalveolar.
D) Linfangioleiomiomatose.
160
Uma doente do sexo feminino, 42 anos, vem à consulta com queixas de dispneia e edema dos membros inferiores. A dispneia terá tido início há cerca de 4 meses, tendo agravado desde então, surgindo agora para pequenos esforços. Associadamente, há uma semana que nota aumento do perímetro abdominal e que, pouco tempo depois de adormecer, acorda com tosse. Como antecedentes pessoais de relevo tem esclerose sistémica limitada diagnosticada aos 25 anos. Ao exame objetivo, frequência cardíaca 71 batimentos/min, frequência respiratória 16 ciclos/min, pressão arterial 127/68mmHg e SpO2 95%. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole e depressível, dor à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal e Murphy vesicular negativo; à percussão, timpanismo generalizado. Pressão venosa jugular estimada em 12 cm H2O, refluxo hepatojugular positivo. Membros: esclerodermia das mãos, antebraços e pés e lesões com perda de substância em vários dedos; membros inferiores com edema dos pés e 2/3 inferiores da perna, com godet positivo.Qual das seguintes afirmações é a mais correta?
A) O cateterismo desta doente mostrará uma PAP > 25mmHg, aumento da PCWP e aumento da pressão da aurícula direita.
B) A doente tem provavelmente hipertensão pulmonar do grupo 3 causada pela sua doença de base.
C) Os sintomas da doente devem-se a alterações primárias das artérias pulmonares.
D) O primeiro passo nesta doente é fazer um ecocardiograma que mostrará disfunção ventricular esquerda.
E) A doente deverá iniciar aspirina em baixa dose.
C) Os sintomas da doente devem-se a alterações primárias das artérias pulmonares.
## Footnote
A Esclerose sistémica limitada está associada a hipertensão pulmonar arterial (HTP tipo 1) por alterações primárias da parede das artérias pulmonares.
161
Uma mulher de 32 anos de idade é trazida pela VMER ao Serviço de Urgência após síncope na via pública. Sem antecedentes médicos conhecidos e medicação habitual anticoncepcional oral. A equipa médica descreve que a doente estava taquicardica e hipotensa quando a encontraram e que recuperou o estado de consciência durante o transporte. Vem sob soro fisiológico a 84mL/h. A doente descreve dispneia desde o dia anterior, associada a dor torácica de características pleuríticas, que associou a um desentendimento com uma filha e, nesse contexto, desvalorizou. Os sinais vitais à admissão incluem: temperatura 36.5ºC, frequência cardíaca 112bpm, tensao arterial 78/51mmHg, frequência respiratória 32cpm. SpO2 com O2 por lunetas nasais a 2L/min 91%. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Hemograma normal. Troponinas 1.2ng/mL (normal: <0,04). ECG: ritmo sinusal, frequência cardíaca 122bpm, onda T invertida em V1-V4. Angiografia por TC torácica com defeito de repleção nas duas principais artérias pulmonares. Uma hora após a chegada ao Serviço de Urgência, a tensão arterial de 78/51 mmHg persiste. Qual dos seguintes é o tratamento inicial mais adequado?
A) Enoxaparina 1mg/Kg a cada 24h, a iniciar após a suspeita do diagnóstico.
B) Enoxaparina 1mg/Kg a cada 12h, a iniciar após a confirmação diagnóstica.
C) Heparina não fracionada, a inicar perante a suspeita diagnóstica. Caso haja confirmação, instituir tratamento com ativador do plasminogénio tecidual 100mg IV.
D) Fondaparinux 7,5mg a cada 24h.
E) Tromboendarterectomia pulmonar de emergência.
C) Heparina não fracionada, a inicar perante a suspeita diagnóstica. Caso haja confirmação, instituir tratamento com ativador do plasminogénio tecidual 100mg IV.
162
Um doente de 67 anos vem ao médico assistente com queixas de dispneia de longa duração. Refere cansaço diário e falta de ar predominantemente no período noturno. Diz ter estas queixas desde há alguns anos. O senhor é agricultor. Nega antecedentes patológicos de relevo ou medicação habitual. Nega hábitos tabágicos ou alcoólicos. Os sinais vitais são 36,5ºC, frequência cardíaca de 68/min, tensão arterial de 125/90 mmHg, SpO2 93% em ar ambiente. A auscultação pulmonar revela murmúrio vesicular normal, sem ruídos adventícios. Neste contexto é pedida uma radiografia de tórax. Qual o achado que espera encontrar?
A) Aplanamento do diafragma.
B) Consolidação do lobo inferior direito.
C) Hipotransparência pulmonar global.
D) Alargamento do mediastino.
E) Infiltrado retículo-nodular difuso.
E) Infiltrado retículo-nodular difuso.
As hipóteses apresentadas devem suscitar diferentes diagnósticos (A- DPOC ou crise de asma; B- pneumonia; C- DPOC de predomínio enfisematoso, D- sarcoidose, com adenopatias mediastínicas, E- pneumonite de hipersensibilidade crónica). Dado não haver hábitos tabágicos ou história sugestiva de infeção, as opções A, B e C não fazem sentido. Além disso, temos como fator etiológico a ocupação profissional do doente que, sendo agricultor, justificaria um possível quadro de pneumonite de hipersensibilidade crónica.
163
Está a avaliar um doente de 53 anos de idade, do sexo masculino, que veio ao hospital por dispneia. Nos últimos dias, apresenta dispneia de esforço e intolerância ao decúbito. Acrescenta que, desde há umas 2 semanas, apresenta "a cara e o pescoço inchados, logo pela manhã" e que essas queixas desaparecem "mais ou menos, 1 hora depois de me levantar" (sic). Nega edemas dos membros inferiores. Trata-se de um fumador ativo de 15 cigarros/dia, desde há 30 anos. Nega antecedentes pessoais de relevo. Ao exame físico, objetiva-se ingurgitamento jugular bilateral. A auscultação cardiopulmonar é normal e o exame físico abdominal encontra-se dentros dos parâmetros de normalidade. Os sinais vitais são temperatura 37.0 ºC, frequência cardíaca 65/min e pressão arterial 130/89 mm Hg. Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico solicitaria, tendo em conta a causa mais frequente desta síndrome?
A) Bócio retroesternal; solicitaria uma ecografia cervical e as hormonas tiroideias.
B) Carcinoma papilar da tiroide; solicitaria uma ecografia cervical e uma cintigrafia.
C) Carcinoma broncogénico; solicitaria uma radiografia torácica.
D) Linfoma mediastínico; solicitaria uma TAC tóracica de alta resolução.
E) Timoma maligno; solicitaria uma radiografia torácica.
C) Carcinoma broncogénico; solicitaria uma radiografia torácica.
164
Uma mulher, 62 anos de idade, vem ao Serviço de Urgência por dor pleurítica direita, dispneia, tosse produtiva com expetoraçao de característica purulentas e febre com 1 semana de evolução. A radiografia de tórax mostra derrame pleural direito a ocupar dois terços do hemitórax. A toracocentese colheu líquido amarelo citrino, cuja análise a fresco teve pH 7 e glicose 25mg/dL. Além disso, constatou-se um predomínio de polimorfonucleares e a adenosina deaminase baixa. Qual é o passo seguinte mais apropriado na abordagem deste paciente?
A) Antibioterapia intravenosa.
B) Antibioterapia intravenosa e repetir a toracocentese em 24 horas.
C) Antibioterapia intravenosa e repetir a toracocentese diagnóstica, se não houver melhoria, dentro de 48 horas.
D) Antibioterapia intravenosa e avançar para uma toracocentese evacuadora caso algum microorganismo venha a ser isolado na cultura do líquido pleural.
E) Antibioterapia intravenosa e colocar um dreno torácico para drenagem do líquido pleural.
E) Antibioterapia intravenosa e colocar um dreno torácico para drenagem do líquido pleural.
165
Um homem de 45 anos de idade vem ao consultório médico por clínica de dispneia associada a tosse com expetoração produtiva não purulenta. Nunca fumou e não tem antecedentes pessoais médicos e cirúrgicos de relevo. A radiografia do tórax solicitado por si não mostra qualquer evidência de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), mas observa-se um padrão alveolar difuso de predomínio perihiliar. Não são detetadas alterações laboratoriais no estudo analítico requisitado. Foi decidido realizar um lavado broncoalveolar, no qual são observados macrófagos com alto teor lipídico e com material PAS positivo, pelo que são compatíveis com o diagnóstico de proteinose alveolar. Relativamente à patologia apresentada por este paciente, qual dos seguintes é o tratamento de eleição?
A) Corticóides sistémicos.
B) Imunossupressores.
C) Cortióoides sistémicos e imunossupressores.
D) Lavados broncoalveolares de repetição.
E) Antifúngicos e corticóides.
D) Lavados broncoalveolares de repetição.
Proteinose alveolar.
166
Doente do sexo feminino, 65 anos de idade, vem ao Serviço de Urgência por agravamento progressivo da dispneia. Sem tosse, nem expetoração, descreve apenas, quando questionada, astenia, anorexia e perda ponderal. Antecedentes de alcoolismo e tabagismo, dislipidemia e hipertensão arterial mal controlada por não adesão ao tratamento. Apresenta-se vigil, consciente e colaborante, orientada no tempo e no espaço, mucosas coradas e hidratadas, ligeiramente polipneica em repouso em ar ambiente. Os sinais vitais incluem temperatura auricular 36.8ºC, frequência cardíaca 123bpm, pressão arterial 155/78mmHg, frequência respiratória 25cpm e SpO2 em ar ambiente 88%. Auscultação cardíaca hipofonética. Auscultação pulmonar com diminuição do murmúrio vesicular à esquerda e sem ruído adventícios. Sem edemas periféricos. Sem alterações analíticas. Radiografia do tórax com hipotransparência dos 2/3 inferiores do campo pulmonar esquerdo, apagamento do ângulo costodiafragmático ipsilateral e linha de concavidade superior, associado a desvio contralateral do mediastino. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Atelectasia do lobo inferior esquerdo.
B) Derrame pleural esquerdo.
C) Pneumotórax hipertensivo direito.
D) Cavitação do lobo inferior direito.
E) Pneumonia do lobo médio.
B) Derrame pleural esquerdo.
167
Um homem de 42 anos de idade, vem ao consultório médico por ter dispneia de evolução progressiva. Nega dor torácica, astenia, anorexia, perda de peso ou outros sintomas do foro respiratório. Os antecedentes médicos incluem hipertensão arterial, dislipidemia e bronquite crónica. A medicação habitual inclui perindopril, atorvastatina, pantoprazol e indacaterol+glicopirrónio inalado. É fumador. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 75/min, frequência respiratória de 22/min e pressão arterial de 160/80 mmHg. Tem SpO2 (aa) de 92%. Ao exame físico está orientado e bem-disposto. Apresenta mucosas coradas e hidratadas. Não apresenta edemas periféricos. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios diminuídos no hemitórax direito. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes, rítmicos e sem sopros ou galopes. Realizou radiografia de tórax mostra uma opacidade completa do hemitórax direito. As estruturas da traqueia e do mediastino estão na linha média. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Derrame pleural maciço.
B) Carcinoma pulmonar.
C) Hemotórax.
D) Corpo estranho.
E) Tumor endobrônquico benigno.
B) Carcinoma pulmonar.
168
Na sua segunda urgência como Interno de Formação Geral num hospital no interior de Portugal, atende um doente de 77 anos de idade que recorre por dispneia. É um fumador ativo (1 maço de cigarros por dia durante, pelo menos, 50 anos) e refere consumo de um copo de vinho por dia. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial e está a ser tratado com amilorida e hidroclorotiazida. Foi diagnosticado recentemente com fibrilhação auricular sem cardiopatia estrutural no ecocardiograma e está anticoagulado com edoxabano. Trabalhava como mecânico de navios de comércio. Na oximetria de pulso apresenta uma saturação periférica de oxigénio de 85%. Realiza-se uma gasometria arteral na qual se objetiva uma hipoxemia normocápnica: paO2 70 mmHg, pCO2 40 mmHg, com HCO3 24 mEq/l e lactatos de 1,5 mmol/l. O gradiente alveoloarterial de oxigénio está aumentado. Decide-se instituir oxigenoterapia realizando-se, posteriormente, uma gasometria arterial de controlo, na qual se observa que a PaO2 não aumentou. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Hemorragia alveolar.
B) Reagudização asmática.
C) Tromboembolismo pulmonar.
D) Fibrose pulmonar.
E) Miastenia gravis.
A) Hemorragia alveolar.
169
Uma mulher de 60 anos, recorre ao serviço de urgência por dificuldade respiratória de início súbito. Adicionalmente a doente refere sensação de dormência dos membros superiores. Da história médica destacam-se antecedentes de bronquite, sem seguimento em consulta de Pneumologia. Nega hábitos tabágicos. A sua medicação habitual inclui alprazolam e sertralina. Ao exame objetivo a doente encontra-se agitada, polipneica, auscultação cardíaca rítmica e taquicardica; auscultação pulmonar com murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios; SpO2 97% (ar ambiente). O médico responsável decide realizar uma gasometria arterial que revela: Gases: pO2 78 mm Hg; pCO2 29 mm Hg; pH 7,5; Bicarbonato 25 mEq/L; SpO2 97,6%. Qual é o próximo passo mais adequado na abordagem desta doente?
A) Iniciar ventilação não invasiva em modo CPAP.
B) Solicitar D-dímeros.
C) Administrar bólus de corticoide endovenoso.
D) Administração de uma benzodiazepina.
E) Nebulização com SAMA (short acting muscarinic antagonist) + SABA (short acting beta agonist).
D) Administração de uma benzodiazepina.
170
Um jovem de 32 anos com história de tabagismo, dirige-se ao centro de saúde por queixas de febre, dispneia, tosse, dor torácica e perda de peso. O médico de serviço decide requisitar uma radiografia de tórax que demonstra patologia intersticial bilateral com padrão noduloquistico de predominio apical. Para esclarecimento das queixas, o médico pediu provas de função respiratória que mostram um FEV1/FVC normal, com diminuição da capacidade de difusão do monóxido de carbono. Qual considera ser o diagnóstico mais provável?
A) Linfageioleiomiomatose.
B) Histiocitose X.
C) Proteinose alveolar pulmonar.
D) Sarcoidose.
E) Fibrose pulmonar idiopática.
B) Histiocitose X.
171
Um homem de 65 anos de idade vem ao serviço de urgência por febre e expetoração purulenta com alguns dias de evolução. Fuma meio maço de cigarros por dia há mais de 40 anos. A história médica revela hipertenão arterial tratada com lisinopril e intolerância aos hidratos de carbono. Os sinais vitais são temperatura 38,4ºC, frequência cardíaca 111/min, frequência respiratória 26/min e pressão arterial 141/98 mm Hg. Os resultados da gasometria arterial são: PaO2 de 65 mm Hg, PCO2 de 48 mm Hg e pH 7,35. A radiografia de tórax mostra um infiltrado alveolar no lobo médio do pulmão direito. Enquanto preenche os formulários necessários para o internamento do doente para tratamento de uma pneumonia do lobo médio, percebe que esta é a terceira vez que o paciente é admitido pelo mesmo quadro. De que entidade deve suspeitar neste paciente?
A) Défice de imunoglobulinas.
B) Doença neuromuscular com perda da capacidade de tossir.
C) Lesão endobrônquica.
D) Aspirações de repetição.
E) Colonização endobrônquica por biopartículas.
C) Lesão endobrônquica.
172
Um paciente obeso, sem sonolência diurna e com antecedentes de insuficiência cardíaca, realiza uma polissonografia noturna após a pessoa com quem dorme detetar pausas respiratórias durante o sono e roncopatia intensa. O registo mostra um índice de apneia-hipopneia (IAH) de 4/hora à custa de apneias obstrutivas, uma SaO2 média durante o sono de 94% e uma SaO2 mínima de 86%. O diagnóstico é:
A) Trata-se de uma roncopatia simples que não requer tratamento.
B) É uma SAHOS pelo que deve ser iniciado tratamento com CPAP nasal.
C) Trata-se de uma SAHOS; deve recomendar-se dieta hipocalórica e sono em decúbito lateral.
D) É uma Síndrome de Apneia Central secundária à insuficiência cardíaca.
E) Os resultados da polissonografia não são compatíveis com os antecedentes médicos do doente.
A) Trata-se de uma roncopatia simples que não requer tratamento.
173
Um homem de 56 anos vem ao consultório médico por aumento da frequência da tosse e expetoração de coloração mais amarelada desde as últimas três semanas. Nega dispneia, febre ou outras queixas. No seu estado habitual de saúde, tosse frequentemente desde há cinco anos e, por períodos, acompanha-se de expetoração vigorosa que até agora «ia resolvendo por si». Tem a perceção que não lhe altera, até ao momento, a qualidade de vida e nunca foi investigado. A história médica revela tuberculose pulmonar aos 20 anos e obesidade. Não faz medicação habitual. Refere consumo excessivo de tabaco dos 25 aos 50 anos. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 89/min e pressão arterial 131/89 mm Hg; SpO2 97 % (ar ambiente). Ele tem 169 cm de altura e pesa 89 kg; IMC 31 kg/m². Ao exame físico não tem gânglios palpáveis. A auscultação pulmonar revela raros roncos bilateralmente, sem alteração dos tempos respiratórios ou outras alterações. O exame do abdómen mostra obesidade central. O exame neurológico e musculoesquelético encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual dos seguintes estudos clínicos é o mais adequado para confirmar o diagnóstico etiológico mais provável?
A) Broncofibroscopia.
B) Endoscopia digestiva alta.
C) Estudo microbiológico de expetoração.
D) TC do tórax de alta resolução.
E) Teste de libertação de interferão gama (IGRA).
D) TC do tórax de alta resolução.
174
Uma mulher de 54 anos vem à consulta de vigilância com o seu médico de família e para renovação de medicação. A história médica revela depressão major recorrente e asma desde a adolescência. Atualmente está assintomática, mas refere períodos de pieira e dispneia cerca de duas vezes por mês, desde a última consulta. A medicação habitual inclui budesonida + formoterol por via inalatória e salbutamol em SOS, por nebulização, que utiliza três a quatro vezes por semana e que não suspendeu, conforme recomendado, por se sentir melhor com o seu uso. Nega história de tabagismo ou consumo de álcool. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 15/min, frequência cardíaca 93/min e pressão arterial 110/67 mm Hg; SpO? 99 % (ar ambiente). Ela tem 173 cm de altura e pesa 60 kg; IMC 20 kg/m². Apresenta bom estado geral. O exame físico, incluindo auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Esta doente deve ser advertida de que está em maior risco para qual dos seguintes?
A) Enfisema pulmonar.
B) Hipercaliemia.
C) Morte.
D) Neoplasia.
E) Obesidade.
C) Morte.
O abuso da utilização de SABA, como o salbutamol, reflete um controlo da asma precário e associa-se a um aumento do risco de mortalidade.
175
Um homem de 79 anos, autónomo nas atividades de vida diárias, recorre ao serviço de urgência por dispneia intensa para esforços, tosse com expetoração purulenta e febre com 4 dias de evolução. O doente conta que nos últimos dois dias teve picos febris diários, com um máximo de 38,5°C. Nega ortopneia, dispneia paroxística noturna, toracalgia, palpitações ou outras queixas do foro cardiorrespiratório. Nega ainda internamentos recentes. Apresenta antecedentes de tabagismo, DPOC, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. A sua medicação habitual inclui: indacaterol e glicopirronio, furosemida, lisinopril, amlodipina, e metformina e sitagliptina. Os sinais vitais são temperatura 38,7°C, frequência respiratória 26/min, frequência cardíaca 105/min, pressão arterial 134/59 mm Hg; SpO2 87% (ar ambiente). Ao exame físico apresenta pele e mucosas coradas e hidratadas, sem sinais de cianose ou icterícia. Não se observam sinais de dificuldade respiratória apesar de estar polipneico. Sem ingurgitamento venoso jugular. Auscultação cardíaca rítmica, sem sopros audíveis. Auscultação pulmonar com murmúrio vesicular presente e simétrico, mas com sibilância nos dois campos pulmonares superiores e roncos dispersos bilateralmente. Abdómen com ruídos hidroaéreos presentes, mole e depressível, indolor à palpação, sem massas ou organomegalias, sem defesa ou sinais de irritação peritoneal. Não se observam edemas periféricos. Dos exames complementares realizados destacam-se: Gases (ar ambiente): pO2 54 mm Hg; pCO2 32 mm Hg; pH 7,40; Bicarbonato 24 mEq/L; Lactatos 1,4 mmol/L. Sangue: Hemoglobina 13,4 g/dL; Leucócitos 15600/mm3; Neutrófilos 87%; Plaquetas 179 x 109/L. Soro: Creatinina 1,0 mg/dL; Ureia 64 mg/dL [N = 10-40 mg/dL]; NTpro-BNP 500 pg/mL; Proteína C reativa 123 mg/L. ECG: “Ritmo sinusal, frequência ventricular 105 bpm.” Radiografia torácica: “hipotransparência lobar média no hemitórax direito.” Qual é a terapêutica mais adequada neste caso?
A) Furosemida.
B) Ventilação não invasiva.
C) Bisoprolol.
D) Piperacilina/Tazobactam.
E) Oxigenoterapia.
E) Oxigenoterapia.
176
Um homem de 75 anos, com hábitos etílicos marcados, está em observação no serviço de urgência. Veio com queixas de dor abdominal epigástrica. Os sinais vitais são 37°C, frequência respiratória 17/min, frequência cardíaca 98/min, tensão arterial de 110/70 mmHg e saturação periférica de O2 de 92% em ar ambiente. Ao exame objetivo o doente está queixoso. Anictérico, com mucosas coradas e hidratadas. O abdómen está mole e depressível com dor à palpação do epigastro. As análises clínicas revelam: Hemograma Hemoglobina 12 g/dL Leucócitos 5 000 /mm3 Plaquetas 250 000 /mm3 Bioquímica ALT 87 U/L Amilase 204 U/L AST 76 U/L Creatinina 3 mg/dL Colestrol total 150 mg/dL Perante este quadro clínico, qual a complicação que poderá ter surgido?
A) Hemorragia.
B) Infeção.
C) Sépsis.
D) Síndrome de dificuldade respiratória aguda.
E) Pneumonia.
D) Síndrome de dificuldade respiratória aguda.
Este doente apresenta dor epigástrica, e análises laboratoriais compatíveis com o diagnóstico de pancreatite aguda. Apresenta saturações baixas e uma frequência respiratória aumentada. Além disso, a creatinina está aumentada (ainda que não saibamos o valor basal). Neste sentido, podemos assumir perdas para o terceiro espaço no contexto da inflamação sistémica, que quando ocorre a nível pulmonar condiciona a síndrome de dificuldade respiratória aguda.
177
Um paciente apresenta dispneia para esforços moderados, tosse com expectoração e sinais de insuficiência cardíaca direita. É realizada uma espirometria, na qual é obtido um volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) de 45% do valor previsto e uma relação FEV1/capacidade vital forçada (FVC) de 0,56. Que grau de obstrução é apresentado de acordo com as recomendações GOLD?
A) Grau 0.
B) Grau I.
C) Grau II.
D) Grau III.
E) Grau IV.
D) Grau III.
Grau 1 (obstrução ligeira): FEV1 maior ou igual a 80%. -Grau 2 (obstrução moderada): FEV1 entre 50 e 79%. -Grau 3 (obstrução grave): FEV1 entre 30 e 49%. -Grau 4 (obstrução muito grave): FEV1 < 30%.
178
Uma mulher de 30 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dispneia de agravamento progressivo. Refere que nos últimos quatro dias desenvolveu febre, rinorreia e mialgias. Dois dias depois iniciou dispneia e tosse seca. Nega presença de dor torácica. Os sinais vitais são pressão arterial de 110/70 mmHg, frequência cardíaca de 120/min, frequência respiratória de 28/min e temperatura de 37ºC. A oximetria de pulso revela saturação de 84% a ar ambiente e 92% com 3L/min de oxigenoterapia. Ao exame físico pode constatar-se o uso dos músculos acessórios, com incapacidade de permanecer na posição deitada. A auscultação pulmonar revela diminuição do murmúrio vesicular com sibilos bilaterais dispersos. O estudo analítico demonstra uma contagem leucocitária de 11000 leucócitos. Realizou GSA arterial à admissão em ar ambiente que apresentava apresenta pH de 7.48, PaO2 de 59 mmHg, PaCO2 de 26 mmHg e HCO3 de 26 mEq/L. Após a oxigenoterapia, a PaO2 atinge 75 mmHg. Realizou radiografia de tórax posteroanterior que é mostrada na imagem (hiperinsuflação). Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Intoxicação por monóxido de carbono.
B) Doença neuromuscular.
C) Crise asmática.
D) Atelectasia do lobo inferior direito por corpo estranho intrabronquial.
E) Síndrome do desconforto respiratório do adulto.
C) Crise asmática.
179
Um doente do sexo masculino, 56 anos, recorre ao Serviço de Urgência por agravamento da dispneia e tosse habitual. Apesar de confuso e de ter dificuldade em falar frases completas, refere que, desde há 3 dias, a tosse habitual se tornou mais frequente e que apresenta dispneia para pequenos esforços. Vê nos registos prévios que o doente esteve internado há cerca de 6 meses com os mesmos sintomas. Tem como antecedentes pessoais obesidade, DPOC diagnosticada há 5 anos (medicada com formoterol e brometro de tiotrópio) e hipertensão arterial (medicada com um valsartan e hidroclorotiazida). Tem uma carga tabágica de 32UMA, fumando atualmente 1 maço de cigarros por dia.Ao exame objetivo, temperatura 36,3ºC, frequência cardíaca 96 batimentos/min, frequência respiratória 24 ciclos/min, pressão arterial 136/85mmHg e SpO2 83%. Taquipneico, com tiragem supraclavicular e uso dos músculos acessórios do pescoço. Auscultação pulmonar com roncos e sibilos dipersos por ambos os campos.Gasimetria: pH 7.34, pCO2 52 mmHg, pO2 69 mmHg, HCO3 29 mmol/L.Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais adequado?
A) Iniciar oxigenoterapia de forma a obter SpO2 >94%.
B) Medicar com prednisolona ev, salbutamol e brometo ipratrópio.
C) Estabilizar o doente no serviço de urgência e dar alta medicado com corticoide inalado associado à terapêutica habitual do doente.
D) Iniciar ventilação invasiva.
E) Medicar com prednisolona ev, salbutamol, brometo ipratrópio e azitromicina.
E) Medicar com prednisolona ev, salbutamol, brometo ipratrópio e azitromicina.
180
Um homem de 60 anos de idade vem à consulta por queixas de tosse seca associada a dispneia de esforço progressiva nas últimas semanas. Nega dor torácica ou edema dos membros inferiores. Dos seus antecedentes pessoais destaca-se ter trabalhado numa pedreira de granito desde a sua juventude até há 5 anos atrás, assim como hábitos tabágicos de 20 cigarros por dia desde os 20 até aos 48 anos de idade. Não tem antecedentes patológicos de relevo e não toma medicação habitual nem suplementos de ervanária. Ao exame físico, verifica-se a ausência de edema nos membros inferiores. A auscultação cardíaca é rítmica e sem sopros. Na auscultação pulmonar ouvem-se roncos dispersos. É realizada uma radiografia ao tórax na qual se observam múltiplos nódulos pulmonares de pequeno tamanho, predominantemente nos lobos superiores e adenopatias hilares calcificadas. Face à sua suspeita de diagnóstico, qual dos seguintes agentes patogénicos pode causar complicações nestes pacientes?
A) Nocardia asteroides.
B) Mycobacterium avium.
C) Mycobacterium tuberculosis.
D) Legionella pneumophylla.
E) Aspergillus fumigatus.
C) Mycobacterium tuberculosis.
181
Encontra-se a avaliar um homem de 70 anos de idade, reformado, anteriormente jornalista, que é parcialmente autónomo e cognitivamente íntegro. É hipertenso e tem história de DPOC grave e cor pulmonale crónica; não lhe consegue especificar a medicação que toma cronicamente. O doente refere dispneia para pequenos esforços, nega ortopneia, paroxística noturna, roncopatia ou hipersonia diurna. O exame físico não tem nenhuma alteração de relevo, a auscultação pulmonar é dificultada pelo biótipo obeso do senhor. Opta por realizar uma gasimetria arterial que revelou os seguintes resultados: pH 7.45; pO2 57 mmHg; pCO2 35 mmHg; HCO3 25 mEq/l, lactatos 1.5 mmol/L, Na 136 mmol/L, K 4.1 mmol/L, Ca 1.08 mmol/L, Cl 99 mmol/L. Considera que seria adequado iniciar, imediatamente, oxigenoterapia para o domicílio?
A) Não, uma vez que a PaO2 ainda se mantém acima de 55 mmHg.
B) Não, porque pioraria a insuficiência respiratória hipercápnica que apresenta.
C) Não, porque pioraria a insuficiência cardíaca que o doente apresenta.
D) Sim, porque, independentemente dos hábitos tabágicos, aumentaria sua expectativa de vida.
E) Sim, pois aumentaria sua expectativa de vida desde que o doente cesse o consumo tabágico.
E) Sim, pois aumentaria sua expectativa de vida desde que o doente cesse o consumo tabágico.
182
Uma mulher de 88 anos, autónoma nas atividades de vida diárias, é trazida ao serviço de urgência por afundamento do seu estado de consciência e dejeções diarreicas com 3 dias de evolução. Negava precordialgia, tonturas, dispneia, tosse, sensação febril ou calafrios. Dos antecedentes médicos apresenta carcinoma da mama direita localmente avançado e irressecável. É seguida em oncologia e medicina paliativa, sob paclitaxel e trastuzumab. Os sinais vitais são frequência cardíaca 108/min e pressão arterial137/59 mm Hg; SpO2 93% (ar ambiente). Ao exame físico, a doente apresenta-se vígil, com discurso coerente e colaborante. A auscultação cardíaca revela taquicardia e a auscultação pulmonar apresenta murmúrio vesicular abolido à direita, mantido à esquerda, sem presença de fervores. O abdómen apresenta-se mole, depressível e indolor, com ruídos hidroaéreos presentes. Os membros inferiores apresentam edema bimaleolar depressível. Da avaliação analítica, destacava-se leucocitose com neutrofilia e uma Proteína C reativa de 53 mg/L. O exame sumário de urina mostra leucocitúria importante e nitritos positivos. Foi efetuada radiografia torácica que revelou derrame pleural bilateral e a doente iniciou antibioterapia empírica para a ITU. Posteriormente, a urocultura isolou a presença de E. coli. Foi investigado o processo clínico da doente, que revelou derrame pleural neoplásico previamente conhecido, com avaliação radiográfica sobreponível à atual. Qual é a atitude terapêutica mais apropriada?
A) Furosemida.
B) Toracocentese e posterior pleurodese.
C) Dreno torácico.
D) Catéter tunelizado.
E) Conservadora.
E) Conservadora.
Esta pergunta é um bocado bullshit.
A abordagem no contexto de doença neoplásica é geralmente guiada pelas queixas. Estamos perante uma doente já a ser seguida em medicina paliativa sem aumento do derrame que condicione queixas de novo.
183
Um paciente de 71 anos de idade, natural da Guiné, mas, atualmente, residente no Porto, hipertenso e com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) GOLD II, em fase estável, evidencia, numa ida ao Serviço de Urgência, uma poliglobulia e insuficiência respiratória. Apresenta-se consciente, colaborante e orientado, mucosas coradas e hidratadas, eupneico em ar ambiente com saturação periférica de O2 de 90%. Os sinais vitais incluem temperatura 35.7ºC, frequência cardíaca 82bpm, tensão arterial 125/81mmHg e frequência respiratória de 15cpm. Auscultação cardiopulmonar normal, tal como a radiografia do tórax. Qual dos seguintes meios complementares de diagnóstico pediria em 1º lugar para estudar a coexistência de outras doenças que pudessem justificar os achados descritos?
A) Angiografia pulmonar.
B) Ecocardiograma.
C) Biópsia aspirativa da medula óssea.
D) Polissonografia.
E) Tomografia computarizada do tórax.
D) Polissonografia.
184
Uma mulher de 45 anos de idade vem ao consultório privado de Cardiologia por dispneia de esforço. A paciente refere dispneia para grandes esforços com vários anos de evolução, que agravou progressivamente nas últimas semanas, aparecendo agora para esforços pequenos a moderados. Adiciona que estes sintomas coincidem com o aparecimento de palpitações que descreve "como se o meu coração andasse às voltas". Não recorreu previamente aos cuidados de saúde por estes sintomas, mas como as palpitações são muito sintomáticas, decidiu vir hoje. Trata-se de uma doente com antecedentes de hipertensão arterial a ser tratada com candesartan 16 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg (1 comprimido ao pequeno-almoço), obesidade grau I com índice de massa corporal de 32 kg/m2, e recentemente foi diagnosticada com esteatose hepática, com elevação persistente das transaminases durante vários anos. Ao exame físico não se observam sinais de ingurgitamento jugular. Na auscultação cardíaca, S1 e S2 são arrítm icos e destaca-se um sopro diastólico rude no 5º espaço intercostal esquerdo. Na auscultação pulmonar são audíveis crepitações inspiratórias bibasais, sem outros ruídos patológicos. O abdómen é mole e depressível e o fígado palpa-se 2 cm abaixo do rebordo costal. Nas extremidades inferiores não se observam edemas nem sinais de trombose venosa profunda e os pulsos pediosos estão presentes. O estudo analítico que inclui a bioquímica básica, o hemograma e o estudo da coagulação não revelaram alterações, à exceção de um discreta elevação da TGO e da TGP, sobreponíveis aos resultados que motivaram o diagnóstico de esteatose hepática. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Estenose aórtica.
B) Estenose mitral.
C) Estenose aórtica e mitral.
D) Miocardiopatia dilatada.
E) Insuficiência tricúspide.
B) Estenose mitral.
185
Mulher de 55 anos de idade, submetida a substituição valvular mitral com prótese mecânica bivalve. O curso pós-operatório é normal, a paciente recebe alta no sétimo dia em ritmo sinusal e com um ecocardiograma de controlo, mostrando uma prótese normofuncionante e uma função ventricular esquerda preservada. Que regime de anticoagulação e/ou antiagregação recomendaria a longo prazo nesta paciente?
A) Anticoagulação oral por 3 meses para manter o INR entre 2,5-3,5 e subsequentemente clopidogrel, 1 comprimido por dia, suspendendo a anticoagulação oral.
B) Anticoagulação oral para manter o INR entre 4-5 indefinidamente.
C) Anticoagulação oral para manter o INR entre 2,5-3,5 indefinidamente.
D) AAS 250 mg/24 h por tempo indeterminado.
E) Anticoagulação oral para manter INR entre 2-3 mais AAS 125 mg/24 h por tempo indeterminado.
C) Anticoagulação oral para manter o INR entre 2,5-3,5 indefinidamente.
186
Um doente do sexo masculino de 69 anos de idade é transportado ao serviço de urgência da sua área de residência por um quadro de palpitações e tonturas de início súbito. O doente estaria sentado no sofá a assistir a um jogo de futebol quando notou palpitações e uma sensação de tontura mesmo sentado. Tentou levantar-se, mas não tolerou o ortostatismo. Nega dor torácica, dispneia, tosse, febre, náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, vertigem ou visão turva. Como antecedentes pessoais o doente apresenta hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo II e doença arterial periférica. Encontra-se medicado com amlodipina, lisinopril, atorvastatina, metformina, aspirina e cilostazol. Os sinais vitais são temperatura de 35.4°C, pressão arterial de 75/45 mmHg, frequência cardíaca de 130/min e frequência respiratória de 23/min e SpO2 em ar ambiente de 98%. A auscultação cardíaca revela sons cardíacos arrítmicos, sem sopros. A auscultação pulmonar e o restante exame físico não apresentavam alterações de relevo. O doente realizou um eletrocardiograma que demonstrou uma frequência cardíaca 130 batimentos por minuto, ritmo irregular, ausência de ondas P e complexos QRS estreitos. Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?
A) Ecocardiograma transtorácico.
B) Cateterismo coronário.
C) Cardioversão elétrica.
D) Administrar adenosina.
E) Administrar flecainida.
C) Cardioversão elétrica.
187
Um homem de 18 anos recorre ao serviço de urgência por episódio de síncope seguida de convulsões e posterior recuperação espontânea de consciência. Refere que, antes do início deste episódio, estava a correr e teve sensação de «coração aos saltos». Diz ter tido alguns episódios prévios similares, nos últimos dois meses, que não valorizou. A história médica revela diminuição da acuidade auditiva bilateral e distúrbio do sono desde há um ano. A medicação habitual inclui amitriptilina 10 mg/dia, desde há três meses. Refere consumo ocasional de canabinoides. A auscultação cardíaca e pulmonar e restante exame do tórax encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O eletrocardiograma revela os achados apresentados na figura seguinte. O raio-X do tórax encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para o quadro clínico do doente?
A) Consumo de antidepressivo tricíclico.
B) Consumo de canabinoides.
C) Epilepsia inaugural.
D) Síndrome de Alport.
E) Síndrome de QT longo congénito.
E) Síndrome de QT longo congénito.
188
Uma doente de 82 anos é seguida por si em consulta há vários anos. A senhora tem como antecedentes pessoais hipertensão arterial e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. No ecocardiograma transtorácico que lhe pediu como vigilância vem relatado uma dilatação do ventrículo esquerdo, assim como da aurícula esquerda, e regurgitação mitral moderada.Qual dos seguintes achados no exame objetivo é o mais provável?
A) Sopro holossistólico mais audível no ápex que diminui com manobra de Valsalva.
B) Sopro sistólico que agrava com agachamento.
C) Sopro diastólico mais audível no ápex, que agrava com a expiração.
D) Sopro holossistólico mais audível no ápex que aumenta com a inspiração.
E) S4 audível.
A) Sopro holossistólico mais audível no ápex que diminui com manobra de Valsalva.
189
Um homem de 85 anos recorre ao consultório médico referindo que desde há alguns meses tem dispneia e fadiga para grandes esforços. Adiciona que, esta semana ao subir uma rampa, perdeu subitamente a consciência, tendo recuperado a mesma alguns segundos depois. Sem antecedentes pessoais de relevo. Os sinais vitais são temperatura 37,2ºC, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 100/60 mm Hg. À auscultação cardíaca ouve-se um sopro mesossistólico de grau III com irradiação ascendente ao longo das carótidas. Relativamente à patologia de que suspeita qual das seguintes afirmações é correta relativamente ao prognóstico e seguimento deste paciente?
A) Antes de planear um tratamento não é necessário realizar uma coronariografia.
B) O prognóstico de vida deste paciente sem qualquer tratamento é de 10 anos, desde o momento do diagnóstico.
C) Deve recomendar-se ao paciente evitar o exercício físico excessivo.
D) Neste paciente é possível optar por tratamento cirúrgico ou percutâneo pesando os riscos e comorbilidades do doente.
E) Antes de planear um tratamento não é necessário realizar um ecocardiograma.
D) Neste paciente é possível optar por tratamento cirúrgico ou percutâneo pesando os riscos e comorbilidades do doente.
190
Uma mulher de 69 anos vem à consulta, trazida por cuidador informal, referindo episódios frequentes (três na última semana) de fadiga, tonturas, seguidas de diaforese, taquicardia, dilatação pupilar, desvio do olhar para cima e perda de conhecimento de curta duração (< 1 min). Ultimamente tem tido lapsos de memória e pensamentos negativos. Tem antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e osteoartroses múltiplas. A medicação habitual inclui losartan, hidroclorotiazida, atorvastatina e ibuprofeno. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 79/min e pressão arterial 152/78 mm Hg. Ela tem 158 cm de altura e pesa 66 kg; IMC 28 kg/m². Ao exame físico observa-se bom estado geral. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen está mole e depressível à palpação. O exame neurológico não revela alterações focais. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Creatinina 1,1 mg/dL Glucose 135 mg/dL Ferro 52 µg/dL Sangue Hemoglobina 11,8 g/dL Hematócrito 0,42 VGM 82 fL HCM 27 pg. O eletrocardiograma revela ritmo sinusal e alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?
A) Avaliação psiquiátrica.
B) Eletroencefalograma.
C) Holter.
D) Introdução de ferro oral.
E) Monitorização ambulatória da pressão arterial.
C) Holter.
Esse estudo faz-se através de alguns exames e testes, como o Ecocardiograma, a massagem do seio carotídeo, testes de provocação ortostática (como o teste Tilt), monitorização eletrocardiográfica e/ou testes de disfunção autonómica. Dada a frequência dos episódios, a monitorização eletrocardiográfica poderá ser feita com Holter de 24h ou 48h, sendo esta a opção a tomar. A monitorização ambulatória da pressão arterial justifica-se quando existe suspeita de disautonomia ou de síndromes de intolerância ao ortostatismo, que não se enquadra nos sintomas apresentados.
191
Uma mulher de 65 anos de idade está atualmente internada no serviço de Cardiologia de um hospital terciário por enfarte agudo do miocárdio. Há cinco dias foi trazida ao serviço de urgência pelo filho por dor torácica opressiva que irradiava para a mandíbula. A história médica pessoal revela dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes mellitus com bom controlo farmacológico (metformina e linagiptina). O ECG à entrada revelou uma elevação persistente do segmento ST em V2-V6, pelo que foi submetida a coronariografia de urgência, com colocação de dois stents farmacológicos na região proximal da artéria coronária descendente anterior. A evolução foi favorável e a alta estava prevista para breve, mas hoje iniciou um quadro súbito de dispneia em repouso. Auscultam-se crepitações em ambos os campos pulmonares e um sopro pansistólico no mesocárdio, que não estavam descritos nos diários anteriores. Solicita-se um cateterismo de urgência que mostra a existência de um gradiente oximétrico ao passar da aurícula direita para o ventrículo direito. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Insuficiência mitral aguda.
B) Tamponamento cardíaco.
C) Novo enfarte agudo do miocárdio.
D) Enfarte agudo do miocárdio no ventrículo direito.
E) Rotura do septo interventricular.
E) Rotura do septo interventricular.
No caso da pergunta, o gradiente oximétrico entre as câmaras direitas dá-nos a chave para pensarmos na CIV, uma vez que o sangue que passa do VE para o VD está mais oxigenado do que o sangue que chega ao VD desde a aurícula, originando-se um gradiente oximétrico entre esta última e o VD.
192
Um homem de 60 anos, agricultor, vem à sua consulta referindo dor pré-cordial para médios esforços. Refere que estes sintomas tiveram início no ano prévio, mas só surgiam quando realizava trabalhos com grande carga física. No entanto, no último mese, sente dor com esforços progressivamente menores. Trata-se de um doente com antecedentes de hiperuricemia, dislipidemia e hipertensão arterial. O doente tem 170 cm de altura e pesa 90Kg; IMC 31,1 mmKg/m2. Os sinais vitais são temperatura axilar 37.1ºC, frequência cardíaca 90/min, pressão arterial 130/85 mmHg e SpO2(aa) de 96%. Opta-se pela realização de uma coronariografia que mostra uma estenose significativa nos segmentos proximais dos três vasos principais com um bom leito distal. A função ventricular esquerda encontra-se diminuida (FEVE < 30%). Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado para este doente?
A) Revascularização percutânea.
B) Tratamento médico.
C) Cirurgia de revascularização miocárdica.
D) Implante de balão de contrapulsação.
E) Trasplante cardíaco.
C) Cirurgia de revascularização miocárdica.
## Footnote
Na doença de 3 vasos, especialmente se o paciene for diabético, tiver disfunção do VE ou se as lesões das artérias coronárias forem demasiado complexas para tratamento percutâneo (calcificadas ou localizadas em bifurcações), a melhor opção de tratamento é a cirurgia de revascularização do miocário (cirurgia de bypass).
193
Um jovem de 17 anos é avaliado no serviço de urgência do Hospital de Santa Luzia devido a uma síncope com perda de consciência associada, durante um treino de basquetebol da equipa local. O adolescente nega sintomas prévios ou pródromos, como vertigem, sudorese ou alterações visuais. O treinador que acompanhou o jovem ao serviço de urgência refere que após o evento ele recuperou rapidamente e não demonstrou quaisquer outros sintomas, tais como movimentos involuntários ou perda do controlo de esfíncteres. Quando questionado, o doente acaba por confessar que teve três episódios semelhantes no passado, mas não procurou um médico, uma vez que está concentrado em treinar para ir para uma equipa da liga nacional profissional. Além disso o doente acrescenta que não valorizou estes episódios porque a sua mãe tem sintomas semelhantes periodicamente e, por isso, acredita ser de família. O doente é fisicamente ativo e não toma medicação habitual. Os antecedentes pessoais são irrelevantes. Os sinais vitais são temperatura axilar 36ºC, frequência respiratória 12/min, frequência cardíaca 67/min e pressão arterial 122/75 mm Hg. Os achados do exame cardíaco são normais e o restante do exame físico é normal. O médico responsável decide solicitar um eletrocardiograma. Qual dos seguintes achados eletrocardiográficos é mais provável para dar um diagnóstico?
A) Bloqueio de ramo esquerdo.
B) Intervalo PR longo.
C) Intervalo QT longo.
D) Bloqueio de ramo direito.
E) Ondas F.
C) Intervalo QT longo.
194
Um homem de 20 anos de idade vem ao consultório do seu médico de família acompanhado pelos pais, porque apresenta, desde há algum tempo, queixas de fadiga e dor torácica, associadas a episódios de lipotímia. Não tem antecedentes pessoais e familiares de relevo. A auscultação cardíaca revela um sopro sistólico áspero e romboidal, que começa após o primeiro som e que se ouve melhor na região inferior do bordo esternal esquerdo. A auscultação pulmonar, assim como a exploração abdominal não apresentam alterações patológicas. Os pulsos distais das extremidades inferiores estão presentes e não se observam edemas. O exame neurológico é normal, sem sinais de focalidade. O eletrocardiograma apresenta QRS com critérios de hipertrofia do ventrículo esquerdo e ondas Q septais profundas. O Raio-X do tórax mostra um ligeiro a moderado aumento da silhueta cardíaca. Enquanto aguarda pela realização do ecocardiograma, qual é a sua principal suspeita diagnóstica?
A) Cardiomiopatia hipertrófica.
B) Cardiomiopatia dilatada.
C) O doente não tem patologia.
D) Cardiomiopatia arritmogénica.
E) Síndrome de Brugada.
A) Cardiomiopatia hipertrófica.
195
Um homem de 60 anos recorre ao Serviço de Urgência por dispneia e ortopneia com início algumas horas após ter estado numa festa de despedida de solteiro na qual comeu enchidos e marisco, tal como os amigos. Nega dor torácica, sintomas gastrointestinais e genito-urinários. Nenhum dos seus amigos teve sintomas semelhantes. Tem antecedentes de cardiomiopatia hipertensiva com função sistólica preservada. A tensão arterial era de 150/95 mmHg e compatível com medições anteriores. A auscultação pulmonar revelou crepitações basais bilateralmente. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Crise hipertensiva.
B) Insuficiência cardíaca aguda por disfunção diastólica.
C) Insuficiência cardíaca aguda por disfunção sistólica.
D) Derrame pericárdico.
E) Tromboembolismo pulmonar.
B) Insuficiência cardíaca aguda por disfunção diastólica.
196
Uma mulher de 65 anos, natural do Porto, doméstica, recorre ao seu Médico de Família, acompanhada por familiares, por apresentar episódios de dor torácica em aperto, com irradiação para o braço esquerdo e acompanhada de sintomas vegetativos desde há três semanas, com sudorese e náuseas. Esses episódios são autolimitados, duram cerca de 15 minutos e desaparecem espontaneamente quando a senhora se senta. A doente tem 1,55 m de altura e 83 kg de peso, índice de massa corporal de 34 kg/m2. Tem história pessoal de hipertensão arterial mal controlada apesar do tratamento com hidroclorotiazida e valsartan, diabetes mellitus tipo 2 sob tratamento com antidiabéticos orais (metformina e repaglinida) e com claudicação intermitente grave (classificação de Fontaine IIb, em acompanhamento por Cirurgia Vascular). O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal, com frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto e complexo QRS com duração de 130 milissegundos, com padrão rS em V1-V2 e R monofásico em V5-V6. Qual seria a técnica mais sensível e específica para detetar isquemia nesta paciente?.
A) Prova de esforço convencional.
B) Ecocardiograma de esforço.
C) Ecocardiograma com dipiridamol.
D) Ecocardiograma transtorácico.
E) Registro ECG em ambulatório contínuo.
C) Ecocardiograma com dipiridamol.
197
Considere um jovem de 17 anos, que joga futebol nos escalões jovens do Sporting. Não tem qualquer antecedente pessoal de interesse, à exceção da Síndrome de Osgood-Schlatter. Recentemente descobriu que tio paterno tem cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva pelo que vem hoje a uma consulta de aconselhamento genético cardiovascular. O jovem é assintomático, mas está bastante preocupado se ele também pode ter a doença, sobretudo porque pretendia investir a tempo inteiro na sua carreira como futebolista. No exame físico deteta-se um impulso precordial intenso, acompanhado de um sopro mesossistólico que irradia para a região carotídea e que é mais intenso no bordo esquerdo do esterno. O médico pede ao paciente que realize uma manobra de Valsava, a qual aumenta a intensidade do sopro. Realiza um RX de tórax que revele uma silhueta cardíaca normal, sem cardiomegalia, ou outras anormalidades. No sentido de confirmar a suspeita levantada pelo exame físico, é realizado um ecocardiograma que mostra fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal e presença de hipertrofia ventricular mais acentuada ao nível do septo ventricular com gradiente elevado na saída do ventrículo esquerdo, bem ligeira insuficiência mitral. Qual das seguintes alternativas é o sintoma mais comum que espera encontrar no futuro, neste paciente?.
A) Dispneia de esforço.
B) Angina de esforço.
C) Fenómenos embólicos.
D) Palpitações.
E) Síncope.
A) Dispneia de esforço.
O sintoma mais comum da CHO é a dispneia que surge na sequência da disfunção diastólica. O segundo mais comum é a angina. A síncope ocorre geralmente após estes dois sintomas.
De salientar que a cronologia dos sintomas é diferente da encontrada na estenose aórtica (1ª angina, 2ª síncope, 3ª dispneia).
198
Homem, 62 anos, seguido em consulta no médico de família por hipertensão arterial, e ex-fumador (10UMA). Sem história de outros antecedentes pessoais. A medicação habitual é perindopril/amlodipina 10/5mg 1cp por dia. Na consulta, o doente referia uma sensação de falta de ar quando fazia esforços moderados, como subir uma ladeira ou subir dois lances de escadas, que melhorava com repouso, nos últimos 2 meses, com agravamento na última semana. Negava outros sintomas, nomeadamente, edema dos membros inferiores, dispneia paroxística noturna, ortopneia, síncope. Realizou ECG: ritmo sinusal, com frequência cardíaca 72bpm, com padrão de bloqueio completo do ramo esquerdo. Ecocardiograma com função ventricular esquerda preservada (FEVE 58%), sem dilatação de cavidades, sem valvulopatias significativas. Qual o exame complementar de diagnóstico para investigação mais adequado?
A) Radiografia de tórax
B) Tomografia axial computadorizada (TAC) multicorte e angio-TAC.
C) Coronariografia.
D) ECG de esforço em passadeira.
E) Cintigrafia cardíaca com tálio-201 e dipiridamol.
E) Cintigrafia cardíaca com tálio-201 e dipiridamol.
199
Um homem de 70 anos recorre ao serviço de urgência referindo dispneia progressiva, ortopneia e edemas dos membros infeirores até aos joelhos na última semana. Antecedentes de bronquite crónica e hipertensão arterial sob tratamento com ramipril 2.5mg. Os sinais vitais são temperatura 37,5ºC, frequência respiratória 30/min, frequência cardíaca 80/min, pressão arterial 140/70 mm Hg e SpO2 de 94% (em ar ambiente). Ao exame físico encontra-se consciente e orientado. O pulso é rápido e irregular. A auscultação pulmonar revela fervores crepitantes em ambos os campos pulmonares de predomínio inferior. À auscultação cardíaca apresenta sons cardíacos rápidos e irregulares, sem sopros. O raio-x do tórax mostra infiltrado intersticial bilateralmente. Pede-se um ECG de 12 derivações. (imagem de ECG). Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Insuficiência respiratória crónica agudizada por infeção vírica.
B) Insuficiência cardíaca aguda por disfunção ventricular secundária a enfarte agudo do miocárdio complicado com uma taquicardia ventricular.
C) Insuficiência cardíaca aguda secundária a fibrilhação auricular.
D) Edema agudo do pulmão secundário a miocardiopatia hipertrófica obstrutiva complicada com fibrilhação auricular.
E) Edema agudo do pulmão por provável descompensação de estenose aórtica do idoso.
C) Insuficiência cardíaca aguda secundária a fibrilhação auricular.
200
Considere um paciente de 63 anos de idade, do sexo masculino, que relata dispneia progressiva desde há 6 meses. Tem antecedentes de diabetes melitus e cirrose hepática Child Pugh A. Ao exame objetivo destaca-se hiperpigmentação cutânea acentuada, pressão venosa elevada, crepitações húmidas pulmonares bilaterais e ritmo galopante. O Rx tórax mostra sinais incipientes de edema pulmonar e um tamanho de silhueta cardíaca aparentemente normal. De qual das seguintes cardiopatias se deve suspeitar?
A) Cardiomiopatia restritiva secundária a amiloidose.
B) Cardiomiopatia restritiva secundária a hemocromatose.
C) Cardiomiopatia hipertrófica familiar.
D) Cardiomiopatia hipertensiva.
E) Cardiomiopatia restritiva secundária à sarcoidose.
B) Cardiomiopatia restritiva secundária a hemocromatose.
201
Um paciente de 76 anos teve um enfarte agudo do miocárdio complicado há 6 meses. Foi tratado com medidas gerais, AAS, IECA, betabloqueadores e estatinas, com boa adesão terapêutica. Desde a alta, permanece estável com dispneia de grau III. O traçado do eletrocardiograma atual é apresentado nesta imagem (O ECG demonstra elevação do segmento ST em V2-V5, bem como ondas Q em V3-V6). Este ECG é sugestivo de:
A) Perturbação da condução ventricular de grau avançado.
B) Pré-excitação.
C) Aneurisma ventricular.
D) Presença de comunicação interauricular.
E) Intoxicação por betabloqueadores.
C) Aneurisma ventricular.
## Footnote
A persistência da elevação do segmento ST após um EAM deve sugerir aneurisma do ventrículo esquerdo (que é uma das possíveis complicações mecânicas pós-EAM). Estes aneurismas geralmente causam insuficiência cardíaca, como no caso da questão (dispneia de grau III) ou fenómenos embólicos periféricos (anerisma como possível fonte de embolias).
202
Um homem de 49 anos é encaminhado ao Serviço de Urgência pelo médico assistente por agravamento de fadiga e dispneia em repouso. O doente refere ter andado com queixas compatíveis com uma infeção da via aérea superior nas semanas anteriores. Ao exame objetivo encontra-se calmo e colaborante. Os sinais vitais são: pressão arterial 120/85 mmHg, frequência cardíaca 110/min, frequência respiratória 26/min, SpO2 93% em ar ambiente e temperatura 38.3ºC. A auscultação cardíaca encontra-se rítmica com um extra som protodiastólico. A auscultação pulmonar revela murmúrio vesicular mantido com algumas crepitações das bases. O abdómen está mole e depressível, sem dor à palpação. Os membros inferiores encontram-se com edema depressível. Qual o microorganismo que mais provavelmente será responsável pelo quadro do doente?
A) Coronavírus.
B) Coxsackie B1-B5.
C) Influenza A.
D) Streptococcus beta-hemolítico.
E) Streptococcus pneumonia.
B) Coxsackie B1-B5.
Miocardite
203
Um doente de 76 anos vem ao médico assistente para uma consulta de rotina. Nega queixas. Tem como antecedentes médicos insuficiência cardíaca de etiologia isquémica, hipertensão e diabetes mellitus. Faz como medicação habitual bisoprolol, furosemida, valsartan, metformina e atorvastatina. Os sinais vitais são temperatura 36,7ºC, frequência cardíaca 98/min e pressão arterial 139/98 mmHg. Ao exame objetivo apresenta mucosas coradas e desidratadas, anictéricas. Ao exame físico, as auscultações cardíaca e pulmonar são normais. Sem achados de relevo ao exame abdominal. Traz consigo as análises que realizou, por rotina. Sangue Hemoglobina 14 g/dL Leucócitos 5 000 /mm3 Plaquetas 250 000 /mm3 Soro ALT 35 U/L AST 29 U/L Creatinina 1,8 mg/dL Colesterol total 150 mg/dL HbA1C 7% Qual deve ser o próximo passo na gestão deste doente?
A) Adicionar amlodipina à terapêutica.
B) Adicionar empaglifozina à terapêutica.
C) Retirar furosemida da terapêutica.
D) Tranquilizar o doente e não fazer nada.
E) Trocar atorvastatina por uma estatina de maior potência.
C) Retirar furosemida da terapêutica.
204
Um homem de 75 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por tosse seca noturna que lhe interrompe o sono desde há 1 semana, associada a dispneia na noite passada. Refere também que nos últimos meses experienciou dispneia ao subir um lance de escadas e edemas em ambos os tornozelos antes de se deitar. Trata-se de um ex-fumador de 30UMA. O doente tem 1,85 cm de altura e pesa 95Kg; IMC 27.75 Kg/m2. Antecedentes familiares de HTA e DM tipo 2. Os sinais vitais são temperatura 37.1ºC, frequência cardíaca 98/min, frequência respiratória 16/min, pressão arterial 158/99 mm Hg e SpO2 de 97%. À auscultação cardíaca apresenta um sopro sistólico aórtico com reforço do segundo som. A auscultação pulmonar revela hipofonese generalizada com sibilâncias em ambos os campos pulmonares. Exame físico abdominal sem alterações. Não se visualizam alterações no Raio-X do tórax. No ECG observam-se ondas R elevadas em V5 e V6 com complexo ST-T negativo. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Agudização de DPOC.
B) Cardiopatia isquémica estável.
C) Bronquite aguda.
D) Tromboembolismo pulmonar.
E) Miocardiopatia hipertensiva.
E) Miocardiopatia hipertensiva.
205
Uma mulher de 38 anos recorre ao Serviço de Urgência por apresentar palpitações rápidas e regulares de início brusco de início há algumas horas. Nega episódios semelhantes no passado. Tem história de depressão para a qual é seguida em consulta privada e medicada com aripiprazol. Não tem antecedentes de doença cardíaca ou pulmonar. O seu pai faleceu por neoplasia da próstata. Os sinais vitais são frequência cardíaca 195/min, pressão arterial 110/80 mm Hg e SpO2 de 96%. O ECG mostra uma taquicardia regular com complexos QRS estreitos a 195 bpm e não se observam ondas P. Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado para esta doente?
A) Digoxina 1 mg ev em bólus.
B) Adenosina 6 mg ev em bólus.
C) Amiodarona 5 mg/kg ev em 30 minutos.
D) Flecainida 2 mg/kg ev em 20 minutos.
E) Cardioversão elétrica com choque sincronizado de 200 J.
B) Adenosina 6 mg ev em bólus.
## Footnote
Estamos perante uma mulher jovem com taquicardia regular de complexos estreitos de início brusco: taquicardia de reentrada do nódulo auriculoventricular ou taquicardia ortodômica mediada por via acessória, são os diagnósticos mais prováveis. Em ambos os casos o tratamento do episódio agudo consiste em manobras vagais e, se ineficazes, deve administrar-se de um bloqueador do nó AV que interrompa o circuito da taquicardia: adenosina, verapamil ou beta-bloqueante.
206
Uma mulher de 46 anos, sem antecedentes patológicos de interesse, vai ao seu médico de família por dispneia com vários meses de evolução. Inicialmente surgia apenas para grandes esforços, mas atualmente interfere com todas as suas atividades de vida diária, ao surgir para esforços mínimos. No exame físico constata-se baixa pressão arterial e elevação da pressão venosa jugular. À auscultação deteta-se a presença de crepitações bibasais e na auscultação cardíaca é objetivada um sopro sistólico mais audível no foco mitral. O raio-X do tórax, realizado em pé, com projeção postero-anterior, mostra cardiomegalia importante. O eletrocardiograma apresenta alterações não específicas da repolarização. Realiza-se ainda um ecocardiograma que revela disfunção sistólica e dilatação difusa das câmaras cardíacas, associada a insuficiência mitral moderada. O médico considera que todos estes achados são compatíveis com o diagnóstico de cardiomiopatia dilatada. No global, qual é a causa mais comum desta patologia?
A) Abuso de álcool.
B) Doxorrubicina.
C) Pós-parto.
D) Familiar.
E) Idiopática.
E) Idiopática.
207
Um homem de 57 anos, padeiro num negócio local, recorre à Consulta Aberta do seu médico de cuidados de saúde primários por dispneia com uma semana de evolução que o obriga a parar quando caminha cerca de 150m em plano (quando anteriormente conseguia caminhar muito mais e subia escadas sem dificuldade). Nega febre ou toracalgia. O doente descreve ainda tosse sem expetoração de predomínio noturno. É fumador (19 unidades maço-ano), obeso (IMC 31 kg/m2), tem diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 2 desde há 10 anos (sob insulina), é hipertenso (toma nifedipina 30 mg/dia desde há 4 anos), tem dislipidemia (colesterol total 240 mg/dL, colesterol LDL 190 mg/dL na última avaliação há cerca de 5 meses) e tem doença renal crónica (creatinina basal 2 mg/dL). Os sinais vitais são temperatura 36.1ºC, frequência cardíaca 110/minuto e tensão arterial 150/90 mmHg. Ao exame físico apresenta edema periférico. À auscultação pulmonar são percetíveis roncos dispersos, crepitações bibasais e na auscultação cardíaca ouve-se um possível terceiro som. O estudo analítico é normal, à exceção do valor de creatinina (2,5 mg/dL). O raio X do tórax mostra envolvimento alvéolo-intersticial basal bilateral, sem cardiomegalia ou outros achados. Qual seria a abordagem diagnóstica mais correta neste momento?.
A) A espirometria irá certamente demonstrar um padrão obstrutivo; deverá iniciar já tratamento com broncodilatador.
B) Internar para iniciar o tratamento diurético endovenoso e vasodilator; e excluir doença coronária.
C) Deve ser proposto para realização de broncoscopia e biópsia, uma vez que a fibrose pulmonar idiopática requer uma biópsia pulmonar para o diagnóstico.
D) Se a fração de ejeção for normal no ecocardiograma podemos excluir com segurança o diagnóstico de insuficiência cardíaca e devemos procurar outras causas para estes sintomas (por exemplo, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crónica).
E) Se a eletrocardiograma não mostrar ondas Q ou alterações da repolarização podemos dar alta ao doente e aconselhar a realização de prova de esforço em ambulatório para excluir a isquemia silenciosa, muito comum em diabéticos.
B) Internar para iniciar o tratamento diurético endovenoso e vasodilator; e excluir doença coronária.
208
Um homem de 64 anos vem à consulta por dor na “barriga da perna” direita quando sobe rampas e escadas e ao caminhar em terreno plano por mais de 15 minutos. Refere que a dor se torna tão intensa com o esforço que o obriga a parar, melhorando numa questão de minutos. Dos antecedentes pessoais destacam-se diabetes mellitus do tipo 2 em tratamento com metformina e hipertensão arterial em tratamento com ramipril. É fumador de 20 cigarros por dia desde os 25 anos. Ao exame físico objetiva-se uma boa perfusão do pé direito, mas com pulso pedioso diminuido. Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico deve ser solicitado inicialmente para o diagnóstico e valorização da gravidade da doença deste paciente?
A) Arteriografia dos membros inferiores.
B) Índice tornozelo-braço.
C) Tomografia axial computorizada com reconstrução vascular dos membros inferiores.
D) Prova de esforço em tapete rolante.
E) Ressonância magnética.
B) Índice tornozelo-braço.
209
Um paciente do sexo masculino de 57 anos de idade vem ao consultório médico por dispneia para esforços mínimos e ortopneia, obrigando-o a dormir com 4 almofadas. Apresenta uma história de tosse e expetoração matutina desde há cerca de 6 anos, não estudadas até ao momento, porque não recorreu aos cuidados de saúde. Fuma 10 cigarros por dia há 40 anos (inicialmente fumava 20 cigarros por dia, mas tem vindo a reduzir o consumo nos últimos 5 anos). Nega antecedentes médico-cirúrgicos relevantes. Nega estar sob medicação regular, excepto lorazepam em SOS para dormir. Os sinais vitais são frequência cardíaca 120/min e pressão arterial 180/100 mm Hg. Ao exame físico, apresenta uma pressão venosa normal. À auscultação pulmonar ouvem-se crepitações bibasais e a auscultação cardíaca é rítmica e revela um sopro sistólico de ejeção I/VI no foco aórtico e um terceiro som. O ECG mostra um ritmo sinusal e critérios de hipertrofia ventricular esquerda. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Insuficiência cardíaca congestiva em paciente com DPOC.
B) Insuficiência cardíaca de etiologia valvular (estenose aórtica).
C) Insuficiência cardíaca de etiologia isquémica.
D) Insuficiência cardíaca de etiologia hipertensiva.
E) Cor pulmonale crónico.
D) Insuficiência cardíaca de etiologia hipertensiva.
210
Uma mulher de 65 anos de idade foi encaminhada para a sua consulta por clínica de dispneia de esforço com 6 meses de evolução. Durante este período não consultou o seu médico de família porque tolerava a dispneia. Relata que este quadro tem vindo a agravar progressivamente nos últimos tempos, dificultando-lhe a realização das suas atividades de vida diária. A história médica revela hipercolesterolemia sob tratamento dietético e farmacológico com sinvastatina, sem qualquer outro antecedente relevante. Não tem antecedentes familiares de doenças cardíacas ou respiratórias. Não fuma atualmente, mas consumiu tabaco durante a adolescência e até engravidar do primeiro filho. Bebe um copo de vinho ao jantar todos os dias e nega consumo de outras bebidas alcoólicas. Ao exame físico apresenta crepitações pulmonares bibasais, um sopro cardíaco diastólico no 2º espaço intercostal direito e o terceiro e quarto sons estão presentes. O pulso arterial é bífido. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Cardiomiopatia restritiva.
B) Insuficiência aórtica.
C) Estenose mitral.
D) Regurgitação da válvula pulmonar.
E) Mixoma auricular.
B) Insuficiência aórtica.
211
Um homem de 75 anos vem ao serviço de urgência por notar os membros inferiores e o abdómen aumentados de volume de forma significativa nos últimos dias. A história médica revela hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e enfarte agudo do miocárdio há dois anos, motivo pelo qual mantém seguimento regular em consulta hospitalar. A medicação habitual inclui furosemida, valsartan, ácido acetilsalicílico, bisoprolol, metformina e rosuvastatina. É fumador de 60 UMA. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 58/min e pressão arterial 124/78 mm Hg. Ao exame físico está lúcido e colaborante, eupneico, com as mucosas coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes sem sopros. A auscultação pulmonar revela escassas crepitações bibasais, sem broncospasmo. O abdómen está muito distendido, com sinal da onda líquida presente. Existem edemas depressíveis muito marcados dos membros inferiores acima dos joelhos. Os resultados dos estudos analíticos iniciais revelam: Soro Creatinina 1,9 mg/dL Glucose 104 mg/dL ALT 30 U/L AST 20 U/L Troponina I 4 ng/mL Sangue Hemoglobina 14,2 g/dL Leucócitos 4 500/mm³. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
A) Administrar furosemida endovenosa.
B) Enviar para hemodiálise.
C) Repetir doseamento sérico de troponina I.
D) Solicitar eletrocardiograma.
E) Solicitar raio-X do tórax.
D) Solicitar eletrocardiograma.
212
Uma mulher de 33 anos vem ao serviço de urgência por história de cefaleia severa com duas horas de evolução. Nega dispneia, desconforto, dor torácica ou confusão. A história médica revela hipertensão refratária à medicação. Encontra-se medicada habitualmente com amlodipina e hidroclorotiazida e recentemente iniciou tratamento com enalapril. Não há história familiar de hipertensão. Ela tem 172 cm de altura e pesa 68 kg; IMC 23 kg/m². Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 20/min, frequência cardíaca 88/min, regular, e pressão arterial 220/135 mm Hg, bilateralmente; SpO? 98 % (ar ambiente). A fundoscopia não revela hemorragia retiniana ou edema da papila. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole, não distendido, indolor, sem hepatoesplenomegalia, com um sopro sistodiastólico audível na região periumbilical esquerda; os ruídos hidroaéreos estão presentes. O exame neurológico não revela alterações da força muscular, da sensibilidade ou dos pares cranianos. Está orientada no espaço e no tempo. A marcha é normal. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável para a hipertensão severa desta doente?
A) Aterosclerose.
B) Coartação vascular.
C) Displasia fibromuscular.
D) Hipersecreção autónoma de aldosterona.
E) Secreção excessiva de catecolaminas.
C) Displasia fibromuscular.
213
Homem de 65 anos de idade, com dispneia progressiva e fadiga, vem à consulta porque apresenta dispneia para pequenos esforços e ortopneia há 3 meses. Ao exame objetivo, apresenta um sopro pansistólico no foco mitral e o ecocardiograma mostra a existência de insuficiência mitral degenerativa com prolapso da cúspide posterior devido à rotura dos cordões tendinosos. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo era de 40% e o estudo hemodinâmico mostrou que as artérias coronárias não apresentavam lesões significativas. Indique o tratamento eletivo neste caso clínico:
A) Tratamento médico até que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo seja inferior a 30%.
B) Reparação da válvula mitral por resseção do segmento da cúspide posterior afetado pela rotura das cordas e anuloplastia mitral.
C) Reparação dos cordões danificados.
D) Substituição da válvula mitral por bioprótese.
E) Substituição da válvula mitral por prótese mecânica.
B) Reparação da válvula mitral por resseção do segmento da cúspide posterior afetado pela rotura das cordas e anuloplastia mitral.
214
Homem de 50 anos vem ao serviço de urgência por apresentar episódios repetidos de dor torácica do tipo opressivo, com irradiação para o membro superior esquerdo, associada a hipersudorese. O primeiro episódio aconteceu há 36 horas enquanto lia um livro no seu cadeirão. O último e mais prolongado teve uma duração de 45 minutos. Refere que já teve dores semelhantes a esta quando quando fazia grandes esforços, mas que aliviavam com o repouso. Antecedentes pessoais de dislipidemia e diabetes mellitus II. Hábitos tabágicos de 20 UMA. Os sinais vitais são frequência cardíaca 112/min, frequência respiratória 21/min e pressão arterial 121/87 mm Hg. O ECG mostra infradesnivelamento do segmento ST de 2mm nas derivações DII, DIII e aVF. Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado para esta doente?
A) Aspirina.
B) Aspirina, clopidogrel e heparina.
C) Nifedipina, aspirina e clopidogrel.
D) Fibrinólise, beta-bloqueantes e aspirina.
E) Aspirina, clopidogrel, heparina e beta-bloqueantes.
E) Aspirina, clopidogrel, heparina e beta-bloqueantes.
215
Um homem de 75 anos vem à consulta por agravamento da sua dispneia habitual nas últimas semanas. Tem antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE <30%). Os sinais vitais são temperatura 37,3 ºC, frequência cardíaca 65/min e pressão arterial 160/95 mm Hg. Ao exame físico não se auscultam crepitações e a pressão venosa jugular é normal. Apresenta um valor de creatinina de 3.7 mg/dl com valores de ionograma dentro da normalidade. Qual dos seguintes fármacos é o mais adequado para melhorar o prognóstico da insuficiência cardíaca deste doente?
A) Enalapril.
B) Losartan.
C) Espironalactona.
D) Bisoprolol.
E) Eplerenona.
D) Bisoprolol.
Os fármacos que melhoram a sobrevida na IC são: beta-bloqueantes, IECAs/ARAs, ARNI e espironolactona/eplerenona. Como o paciente apresenta insuficiência renal importante, os IECAs, ARAs, ARNI e antagonistas mineralocorticóides estão contra-indicados, pelo que optaríamos por beta-bloqueantes. São contra-indicados se cr > 2.5 mg/dl, TFG <30ml/min ou K+> 5mmol/l.
216
Um homem de 82 anos vem ao consultório médico por tonturas quando se levanta com dois meses de evolução. Refere que as tonturas passam após cerca de 30 segundos. Vive sozinho e é independente em todas as atividades da vida diária. Passa a maior parte do tempo num centro de dia da terceira idade. Afirma não comer nem beber lá, porque prefere a comida e bebida da sua casa. Ele não tem antecedentes pessoais de relevo e não faz medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 36,6ºC, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 72/min deitado e 80/min em pé e pressão arterial 120/80 mm Hg deitado e 110/70 mm Hg em pé. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole, depressível e não doloroso à palpação; os ruídos hidroaéreos estão mantidos. Qual das seguintes alternativas é a causa subjacente mais provável dos sintomas do doente?
A) Acidente isquémico transitório.
B) Doença de Ménière.
C) Hipoglicemia.
D) Hipotensão ortostática.
E) Vertigem benigna posicional.
D) Hipotensão ortostática.
217
Uma doente, do sexo feminino, com 69 anos de idade recorre ao médico assistente por queixas de dor torácica, com quatro meses de evolução, precordial, de intensidade 4 em 10, que irradia para o membro superior direito, sempre que anda em plano inclinado ou sobe escadas. A dor alivia com o repouso. A doente nega dor em repouso ou agravamento recente da dor. Nega dispneia, tosse, ortopneia, dispneia paroxística noturna ou edemas periféricos. Como antecedentes pessoais tem hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 não insulinotratada e doença arterial periférica estadio 1 de Rutherford. Encontra-se medicada com amlodipina, lisinopril, atorvastatina, dapagliflozina e aspirina. Os sinais vitais são temperatura de 37.2°C, pressão arterial de 154/92 mmHg, frequência cardíaca de 82/min, frequência respiratória de 18/min e SpO2 em ar ambiente de 98%. A doente apresenta mucosas coradas e hidratadas, encontra-se anictérica e acianótica. A auscultação cardiopulmonar encontra-se normal. O exame físico do abdómen não apresenta alterações de relevo. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade. Do estudo analítico realizado destaca-se: Hemoglobina 14.5 g/dL Hemoglobina Corpuscular Média 32 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 84 fL Leucócitos 6 500/mm3 Plaquetas 364 578/mm3 Creatinina 1,2 mg/dL Azoto ureico 25 mg/dL Na+ 135 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L Hemoglobina glicada de 8.6% Realizou um ecocardiograma que mostrou função sistólica biventricular preservada. No eletrocardiograma apresenta ritmo sinusal com bloqueio completo de ramo esquerdo, sobreponível a estudos eletrocardiográficos prévios. Qual o próximo passo mais indicado na abordagem desta doente?
A) Realizar uma radiografia do tórax.
B) Realizar um TC coronário.
C) Encaminhar para o serviço de urgência por suspeita de síndrome coronário agudo.
D) Realizar uma prova de esforço.
E) Realizar uma cintigrafia de perfusão do miocárdio.
E) Realizar uma cintigrafia de perfusão do miocárdio.
218
Um jovem de 24 anos apresenta-se no serviço de urgência com queixas de sudorese, dispneia e palpitações. Diz que se sente como se fosse morrer. Refere ter tido ataques de asma no ano anterior mas que não se sente como nesses episódios. Como medicação habitual toma formoterol inalatório diariamente. Sem outros antecedentes de relevo ou medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 36ºC, frequência respiratória 23/min, SpO2 de 98% em ar ambiente, frequência cardíaca de 123/min e pressão arterial de 113/78 mmHg. Ao exame objetivo apresenta-se sudorético. A auscultação cardíaca revela taquicardia sinusal, sem sopros. A auscultação pulmonar encontra-se dentro da normalidade. O abdómen está mole e depressível, sem dor à palpação. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Doseamento dos marcadores cardíacos.
B) ECG.
C) Monitorizar.
D) Raio-X de tórax.
E) Tranquilizar o doente.
B) ECG.
219
Um homem de 52 anos é avaliado no serviço de urgência por apresentar a perna esquerda quente e inchada. Há duas semanas, enquanto estava de viagem, traumatizou a perna em questão; na viagem de avião de regresso a casa começou a sentir dor. Tem hipertensão arterial controlada com metropolol. Não toma outros medicamentos, não é fumador e não tem antecedentes familiares de doença tromboembólica. O doppler da perna revelou a presença de um trombo da veia poplítea. Qual das seguintes diretrizes de duração da terapia anticoagulante é a mais apropriada neste caso?
A) 12 meses.
B) 24 meses.
C) 6 meses.
D) 2 anos.
E) Toda a vida.
C) 6 meses.
220
Um homem de 70 anos de idade é transferido pelo serviço de urgência extra-hospitalar por uma síndrome coronária aguda com elevação do segmento ST desde V3 até V6, com 1 hora de evolução. Apresenta queixas de dor centrotorácica opressiva com irradiação para o braço esquerdo e para a mandíbula. A história médica revela hipertensão arterial e apendicectomia aos 30 anos de idade por laparotomia. Refere ainda que teve tuberculose pulmonar, que foi tratada com sucesso. A medicação habitual inclui omeprazol, losartan, hidroclorotiazida, lorazepam e desloratadina. É fumador de 20 cigarros por dia desde os 16 anos, tendo suspendido até há 5 anos por insistência do filho e do neto. Apresenta uma classe funcional muito boa (sem dificuldades de locomoção e com preservação das funções superiores), vive sozinho depois de ter ficado viúvo há 1 ano. Em casa tem a ajuda de uma pessoa, duas horas por dia, de segunda a sexta-feira, para o apoiar nas tarefas domésticas. À admissão, encontrava-se hemodinamicamente instável, com hipotensão marcada e em anúria. É administrado tratamento antitrombótico e o paciente é transferido para a sala de hemodinâmica para realização de uma angioplastia primária. Quanto à classificação Killip e tendo em conta o quadro clínico do doente, qual das seguintes é a opção mais adequada?
A) Trata-se de um SCACEST Killip I; a artéria responsável pelo quadro é a coronária direita. Devemos tratar o paciente com inotrópicos e transferi-lo para a enfermaria no período de 24 horas.
B) Trata-se de um SCACEST Killip II; a artéria responsável pelo quadro é a circunflexa. Devem administrar-se atorvastatina 80 mg, bisoprolol, enalapril e eplerenona ao paciente.
C) Trata-se de um SCACEST Killip III; a artéria ocluída é, provavelmente, o tronco coronário esquerdo. Temos de implantar imediatamente um balão de contrapulsação.
D) Trata-se de um SCACEST Killip III; a artéria responsável pelo quadro é a descendente posterior. Devemos iniciar tratamento com doses baixas de betabloqueantes e atorvastatina, evitando o enalapril e a eplerenona devido à hipotensão do paciente.
E) Trata-se de um SCACEST Killip IV; a artéria responsável pelo quadro é a descendente anterior, a nível proximal. Neste caso, o suporte inotrópico e vasoativo é fundamental.
E) Trata-se de um SCACEST Killip IV; a artéria responsável pelo quadro é a descendente anterior, a nível proximal. Neste caso, o suporte inotrópico e vasoativo é fundamental.
221
Um refugiado sírio de 34 anos recorre à consulta por queixas de fraqueza dos membros inferiores. Queixa-se que quando sobe a rua sente dor gemelar que o força a parar. Não encontra registos clínicos do doente e tem dificuldade em entender os seus antecedentes médicos. Os sinais vitais são temperatura 37ºC, frequência respiratória 13 /min, frequência cardíaca 78 /min e tensão arterial de 126/89 mmHg. As saturações, medidas no indicador esquerdo, são 93%. O doente encontra-se confortável, anictérico e acianótico, sem dispneia. A auscultação cardíaca revela um quarto som, sem sopros evidentes. A auscultação pulmonar revela murmúrio vesicular mantido, sem ruídos adventícios. O abdómen está mole e depressível, indolor à palpação. Os pulsos radiais são palpáveis bilateralmente e são assimétricos, amplos, rítmicos e regulares. Os pulsos pediosos são palpáveis bilateralmente e são simétricos, pouco amplos, rítmicos e regulares. Qual é a causa mais provável para as queixas do doente?
A) Coartação da aorta.
B) Compressão medular.
C) Estenose do canal lombar.
D) Estenose significativa de artérias dos membros inferiores.
E) Oclusão de vasos no membro inferior.
A) Coartação da aorta.
222
Uma mulher de 62 anos de idade recorreu ao serviço de urgência por dor torácica opressiva com 90 minutos de evolução e com componente vagal associada (náuseas e sudorese profusa). É fumadora de 10 cigarros por dia há mais de 40 anos. Tem antecedentes de hipertensão arterial medicada com hidroclorotiazida 25 mg às refeições. Sem outros antecedentes médicos relevantes. Sem alergias medicamentosas conhecidas. O eletrocardiograma à admissão mostra elevação do segmento ST em II, III e aVF. É instituída terapêutica antitrombótica e submete-se a doente a uma angioplastia coronária percutânea primária com implantação de stent revestido sobre a artéria coronária direita, que se encontrava ocluída desde o segmento proximal. A doente encontra-se agora hipotensa, com valores de tensão arterial de 85/50 mmHg, frequência cardíaca de 70 bpm. Ao exame físico apresenta importante ingurgitamento venoso jugular e auscultação pulmonar com murmúrio vesicular mantido, simétrico e sem ruídos adventícios. O eletrocardiograma é normal. É rapidamente transferida para a Unidade de cuidados intensivos coronários. Que tratamento começaria neste momento, tendo em conta o quadro clínico apresentado pela doente?
A) Administração de terapêutica diurética endovenosa.
B) Administração de nitratos em perfusão endovenosa.
C) Fluidoterapia intensiva com cristaloides.
D) Implantação de balão de contrapulsação aórtico.
E) Realização de nova coronariografia urgente, perante a suspeita de trombose do stent.
C) Fluidoterapia intensiva com cristaloides.
223
Uma jovem de 17 anos é trazida ao Serviço de Urgência de ambulância após reversão de paragem cardiorrespiratória no domicílio. A jovem estaria a ajudar a mãe com as tarefas domésticas quando colapsou subitamente no chão. Após chegada da equipa de emergência, foi constatado que a vítima se encontrava em paragem cardiorrespiratória e foi iniciado Suporte Avançado de Vida, com reversão da situação. A doente é seguida em consulta externa de Pedopsiquiatria por depressão e perturbação do comportamento alimentar desde os 14 anos; a mãe da doente diz-lhe que tem notado um agravamento recente do padrão alimentar restritivo da filha. Como medicação habitual, faz fluoxetina e contracetivo oral combinado.À entrada no SU a doente apresenta-se consciente, Escala Coma de Glasgow 11 (O2V4M5). Temperatura 36,1ºC, frequência cardíaca 62 batimentos/min, frequência respiratória 19 ciclos/min, pressão arterial 113/70 mmHg, SpO2 96%, IMC 13,6 Kg/m2. A auscultação cardiopulmonar e o exame físico do abdómen não têm alterações. O ECG mostra um prolongamento do intervalo QT, sem outras alterações de relevo.Qual a causa mais provável deste quadro?
A) Cardiopatia estrutural.
B) Hipocaliemia.
C) Tromboembolismo pulmonar.
D) Intoxicação medicamentosa voluntária por fluoxetina.
E) Pneumotórax hipertensivo.
B) Hipocaliemia.
224
Uma mulher de 68 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por um quadro com uma semana de evolução de palpitações e dispneia, inicialmente para grandes esforços, mas que, nos últimos dias, progrediu para esforços cada vez menores. Tem história conhecida de hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Está medicada habitualmente com amlodipina 5mg e atorvastatina 20 mg. Na infância sofreu uma amputação do 4º dedo da mão esquerda após uma queda sobre uma garrafa de vidro partida. A auscultação cardíaca evidencia sons arrítmicos, sem sopros audíveis. Realizou um eletrocardiograma que revelou taquicardia com QRS estreitos irregularmente irregulares, com presença de ondas f e resposta ventricular a 148 batimentos por minuto. Com esses achados, é feito o diagnóstico de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida. Assim que se consegue controlar a resposta ventricular, decide-se realizar cardioversão para reverter a doente a ritmo sinusal. Prescreve-lhe edoxabano 60 mg 1 comprimido por dia para prevenção de embolias sistémicas e bisoprolol 2,5 mg 1 comprimido por dia para reduzir a resposta ventricular. Por quanto tempo, pelo menos, devemos anticoagular a doente, a fim de realizar a cardioversão?
A) Desde 4 semanas antes da cardioversão farmacológica até 1 semana depois.
B) Desde 1 semanas antes da cardioversão elétrica até 4 semanas depois.
C) Desde 3 semanas antes da cardioversão elétrica até 4 semanas depois.
D) Desde 5 semanas antes da cardioversão farmacológica até 2 semanas depois.
E) Desde 2 semanas antes da cardioversão farmacológica até 4 semanas depois.
C) Desde 3 semanas antes da cardioversão elétrica até 4 semanas depois.
225
Um homem de 56 anos recorre ao seu médico de família com queixas de palpitações de longa data, referindo 3 a 5 episódios por mês. Diz não ser uma pessoa ansiosa e mostra-se preocupado com a sua situação. Tem antecedentes de obesidade, diabetes mellitus não insulino-dependente e artrose do ombro. Está medicado com metformina e ibuprofeno em SOS. É fumador (30 UMA) desde os 26 anos e refere hábitos etílicos de cerca de 42g por dia desde há 10 anos. Os sinais vitais são temperatura 36.0 ºC, frequência cardíaca 77/min, frequência respiratória 19/min, pressão arterial 130/78 mm Hg e SpO2 99% (ar ambiente). A auscultação cardíaca e pulmonar é normal e o abdómen é globoso, mole, depressível e indolor à palpação. O médico de família requisita um ECG que se apresenta normal. Qual a recomendação mais adequada tendo em conta a sintomatologia do doente?
A) Fazer uma dieta equilibrada.
B) Cessação tabágica.
C) Abstinência alcoólica.
D) Referenciar a cardiologia.
E) Prática de exercício físico.
C) Abstinência alcoólica.
226
Um senhor de 76 anos, autónomo para as atividades da vida diária, vem à sua consulta com queixas de tonturas quando se levanta, tendo já tido uma queda numa dessas ocasiões. As tonturas surgem quando se levanta de uma cadeira ou da cama. O doente refere também dispneia e episódios de angina para esforços moderados com alguns meses de evolução. O senhor tem sido saudável e não toma nenhuma medicação diariamente.Ao exame objetivo, temperatura 36,1ºC, frequência cardíaca 68 batimentos/min, frequência e pressão arterial 134/72 mmHg, não havendo redução significativa com ortostatismo. À auscultação cardíaca, sopro mesossistólico III/VI, mais audível no foco aórtico, sem irradiação.O ecocardiograma realizado mostra uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 55%, área da válvula aórtica de 0,8cm2.Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Vigilância com ecocardiograma de 6 em 6 meses.
B) Tratamento médico.
C) Coronariografia.
D) Tratamento cirúrgico com substituição valvular.
E) Implantação de válvula protésica por via percutânea.
C) Coronariografia.
227
Atende um doente que recorre ao serviço de urgências do seu hospital por palpitações e taquicardia de 150 bpm. Depois de estabelecido o tratamento médico, a frequência cardíaca é normalizada. O ECG é feito como mostrado na imagem (Flutter). Indique o tratamento mais eficaz para evitar recorrências na patologia de que suspeita:
A) Bom controlo da hipertensão arterial de que estes pacientes frequentemente sofrem.
B) Digoxina associada a um fármaco que diminua a condução do nódulo AV (bloqueadores dos canais de cálcio ou beta-bloqueantes).
C) Ablação por cateter e radiofrequência do istmo cavotricúspide.
D) Inserção de pacemaker com capacidade anti-taquicardia.
E) Amiodarona.
C) Ablação por cateter e radiofrequência do istmo cavotricúspide.
228
Um homem de 72 anos apresenta-se na consulta de cardiologia após um episódio de enfarte agudo do miocárdio tendo sido submetido a cateterismo urgente há 1 semana. Mostra-se muito preocupado com o seu estado de saúde e diz andar muito ansioso. Tem antecedentes de diabetes mellitus insulino tratada, dislipidemia, tabagismo (20UMA) e obesidade. Tem como antecedentes familiares um pai diabético que faleceu por AVC e uma mãe que faleceu com uma infeção respiratória. Como medicação habitual toma metformina, insulina e rosuvastatina. Os sinais vitais são temperatura 36.0ºC, frequência cardíaca 66/min, frequência respiratória 21/min, pressão arterial 150/90 mm Hg e SpO2 95% (ar ambiente). Qual das seguintes alternativas melhor previne novos eventos isquémicos?
A) AAS + clopidogrel durante 6 meses.
B) Prasugrel + clopidogrel durante 2 anos.
C) AAS + varfarina durante 1 ano.
D) AAS + clopidogrel durante 1 ano.
E) Ticagrelor + varfarina durante 6 meses
D) AAS + clopidogrel durante 1 ano.
229
Uma mulher de 30 anos vem ao consultório médico por episódios recorrentes de dor precordial em picada, com duração de 20 minutos, associada ao esforço, que alivia espontaneamente, desde há seis meses. Não tem antecedentes médicos de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,4°C, frequência respiratória 13/min, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 135/78 mm Hg. Tem 165 cm de altura e pesa 67 kg; IMC 24 kg/m². O exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Colesterol Total 224 mg/dL HDL 60 mg/dL LDL 143 mg/dL Triglicerídeos 110 mg/dL. O eletrocardiograma não revelou alterações patológicas. Além do aconselhamento relativo aos fatores de risco de doença isquémica, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão desta doente?
A) Cintigrama de perfusão miocárdica.
B) Ecocardiografia de stress.
C) Holter de 24 horas.
D) Prova de esforço em tapete rolante.
E) Tranquilizar a doente.
E) Tranquilizar a doente.
Tratando-se de uma dor precordial em picada, que apesar de associada a esforços alivia espontaneamente, numa doente jovem sem fatores de risco cardiovascular para além de dislipidemia, a probabilidade pré-teste de se tratar de uma dor associada a isquemia miocárdica é muito baixa. Assim sendo, a realização de testes imagiológicos ou funcionais de isquemia não se justifica. Eventualmente, poderia optar-se pela realização de AngioTAC Coronária para exclusão de lesões coronárias significativas, mas que não consta das opções.
230
Uma mulher de 76 anos de idade vem ao consultório médico por apresentar, na última semana, náuseas e agravamento da sua dispneia habitual, agora, para esforços mínimos. Nega vómitos. Tem antecedentes pessoais de insuficiência cardíaca por doença cardíaca hipertensiva, fibrilhação auricular e psoríase leve. Ela não fuma nem bebe álcool. Nega alergias medicamentosas conhecidas, apesar de referir episódios ocasionais de rinite que atribui a "alergia ao pó". A sua medicação habitual consiste em enalapril, digoxina, furosemida e varfarina, assim como em tratamento tópico para a psoríase com betametasona/calcipotriol. Os sinais vitais são temperatura 37.1ºC, frequência cardíaca 116/min e pressão arterial 130/80 mm Hg. Ao exame físico o pulso é rítmico. A auscultação pulmonar revela crepitações bibasais e a auscultação cardíaca um reforço do segundo som. O electrocardiograma, realizado no SU, mostra uma taquicardia regular de complexos QRS estreitos a 116 bpm. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Suspender os anticoagulantes orais, neste caso a varfarina.
B) Realizar monitorização com Holter.
C) Solicitar os níveis plasmáticos de digoxina.
D) Associar propranolol.
E) Associar amiodarona.
C) Solicitar os níveis plasmáticos de digoxina.
231
Um homem de 72 anos recorre ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência por dor pré-cordial intensa com 2 horas de evolução. Tem antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, e fuma um maço de cigarros por dia há mais de 40 anos (40 UMA). Adicionalmente, tem história de acidente vascular cerebral com parésia residual do braço esquerdo há 4 meses. Enconta-se medicado com ácido acetilsalicílico, lisinopril, hidroclorotiazida e metformina. O doente tem 170 cm de altura e pesa 90Kg; IMC 31,1 Kg/m2. Os sinais vitais são temperatura auricular 37,1ºC, SpO2 (aa) 95%, frequência cardíaca 123/min e pressão arterial 80/46 mm Hg. Ao exame físico apresenta pele fria e sudorética. O eletrocardiograma revela uma elevação marcada do segmento ST nas derivações V1-V6, I e aVL. Qual dos seguintes tratamentos de reperfusão coronária é o mais adequado para este doente?
A) Fibrinólise sistémica imediata.
B) Transferência imediata para um centro terciário para tratamento com fibrinólise.
C) Transferência imediata para um centro terciário para revascularização percutânea.
D) Estabilização hemodinâmica e diferir o procedimento de revascularização.
E) Tratamento imediato com fondaparinux e abciximab.
C) Transferência imediata para um centro terciário para revascularização percutânea.
232
Considere um paciente de 65 anos, administrador de um serviço bancário, que vem à sua consulta para rever a medicação que deve tomar. Conta-lhe que esta foi recentemente mudada após uma ida à Urgência e teme estar a tomar os comprimidos mal. Tem antecedentes de hipertensão arterial essencial e dislipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) e há 4 anos foi diagnosticado com cardiomiopatia dilatada clinicamente estável. Traz consigo as caixas todas dos medicamentos que lhe foram prescritos no último ano. No exame físico destaca-se, à auscultação cardíaca, a presença de um sopro sistólico mais audível no foco mitral. Na auscultação pulmonar é audível murmúrio vesicular preservado, sem ruídos adventícios. Hoje, a sua tensão arterial está normal (132/72 mmHg). Perante esta patologia qual dos seguintes fármacos suspenderia?.
A) Carvedilol.
B) Enalapril.
C) Atorvastatina.
D) Diltiazem.
E) Espironolactona.
D) Diltiazem.
233
Uma mulher de 24 anos vem ao Serviço de Urgência por palpitações com início súbito durante uma discussão com o namorado. Previamente à discussão estaria assintomática, mas agora diz sentir o coração a bater muito rápido, assim como tonturas e dispneia. A doente refere que há cerca de 3 anos recorreu ao serviço de urgência também por palpitações que resolveram após soprar com muita força para uma seringa algumas vezes. Trata-se de uma mulher sem outros antecedentes de relevo, fazendo como medicação habitual apenas o contracetivo oral combinado. Ao exame objetivo, está visivelmente desconfortável, sudorética e polipneica. Temperatura 36,6ºC, frequência cardíaca 153 batimentos/min, frequência respiratória 24 ciclos/min e pressão arterial 97/53 mmHg. A auscultação cardíaca revelou-se rítmica e taquicárdica, sem outras alterações. Auscultação pulmonar sem alterações. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Monitorizar a doente com eletrocardiograma.
B) Explicar à doente que provavelmente está a ter um ataque de pânico e administrar diazepam.
C) Tranquilizar a doente e explicar que é normal sentir palpitações após uma discussão.
D) Questionar a doente acerca da toma de drogas.
E) Colher urina para pesquisa de drogas ilícitas e sangue para doseamento de hormonas tiroideias, metanefrinas e normetanefrinas.
D) Questionar a doente acerca da toma de drogas.
234
Mulher de 44 anos, secretária num escritório, com síndrome do intestino irritável e hipercolesterolemia familiar. A doente está cronicamente medicada com sinvastatina. Não tem antecedentes de outra doença cardíaca ou problemas broncopulmonares. O pai da senhora faleceu aos 71 anos, na sequência de cancro colorrectal; não existem outros antecedentes familiares de interesse. Foi diagnosticada, há uma semana, com cardiomiopatia hipertrófica na sequência de uma avaliação de rotina pelo Médico da Empresa, confirmada por um Cardiologista, que constatou a presença de um sopro mesossistólico, que aumentava com a realização da manobra de Valsalva, tinha irradiação para a região carotídea e era acompanhado por um S4 (quarto som cardíaco). Realizou ainda um ecocardiograma que revelou um gradiente subaórtico de 90 mmHg. Foi-lhe pedido também um teste genético. Como sintomas, a doente apresenta palpitações auto-limitadas (que a incomodam e preocupam na última semana, provavelmente por estar mais alerta para esse facto). Não tem dispneia, síncope, sintomas vegetativos, dor precordial ou outra sintomatologia. Realizou ainda um registo holter que revelou períodos de taquicardia irregular, na ordem dos 140 bpm, sem ondas P, classificados como períodos de fibrilhação auricular paroxística. Qual dos seguintes é o medicamento mais adequado para evitar estes episódios?.
A) Amiodarona.
B) Flecainida.
C) Digoxina.
D) Propafenona.
E) Isoprenalina.
A) Amiodarona.
235
Recebe pela primeira vez na consulta de cardiologia um paciente do sexo masculino com 28 anos de idade e antecedentes pessoais de morte súbita. Traz informação clínica da família que revela que a mãe e o avô materno foram diagnosticados com miocardiopatia hipertrófica obstrutiva e que a sua mãe é portadora de um desfibrilhador automático implantável após uma paragem cardiorrespiratória em contexto de fibrilhação ventricular há 5 anos. O rapaz nega medicação habitual e nega episódios de perda de consciência durante os esforços, toracalgia, dispneia de esforço ou outras queixas. Refere que joga numa equipa de futebol há 5 anos. Pede-lhe um estudo genético e um ecocardiograma que confirmam o diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva. Recomenda-lhe que não faça exercício de alta intensidade para reduzir o risco de morte súbita. Ao exame objetivo, deteta um sopro sistólico de ejeção no bordo esternal esquerdo que reflete a obstrução dinâmica no trato de saída do ventrículo esquerdo. Qual a manobra que esperaria reduzir a intensidade do sopro e confirmar a suspeita diagnóstica?
A) Realização de manobra de Valsalva.
B) Administração de dinitrato de isossorbido.
C) Perfusão de isoproterenol
D) Realização de exercício
E) Decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores
E) Decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores
236
Homem de 55 anos com hipertensão arterial severa mal controlada. Apresenta-se ao serviço de urgência com intensa dor interescapular e tensão arterial 200/110 mmHg. Realiza TC torácico que revela: 'Disseção aórtica isolada pode ser vista ao nível da aorta torácica descendente a partir da artéria subclávia.' A rotura da íntima localizada a 2 cm da subclávia é confirmada pelo ecocardiograma transesofágico, com uma imagem de disseção aórtica da ruptura até cerca de 5 cm abaixo. Qual é a atitude terapêutica mais apropriada?
A) Controlo rigoroso da pressão arterial com labetalol endovenoso.
B) Intervenção cirúrgica emergente de substituição da aorta descendente.
C) Controlo rigoroso da pressão arterial com hidralazina endovenosa.
D) Intervenção cirúrgica programada a curto prazo para reparação da zona rasgada.
E) Intervenção cirúrgica programada a curto prazo para substituição da aorta descendente.
A) Controlo rigoroso da pressão arterial com labetalol endovenoso.
237
Um homem de 33 anos de idade, saudável, recorre a uma consulta com o seu médico de família por cansaço de agravamento progressivo nos últimos meses. Há 6 meses começou a praticar natação três vez por semana, mas tem notado alguma dificuldade em manter o rendimento. Refere dispneia e desconforto torácico, sem dor franca e sem irradiação, que o impossibilitam de terminar o treino. Atualmente, estes sintomas têm inclusive vindo a afetar as atividades do seu dia-a-dia. Nega febre ou tosse com expetoração. Nega alergias ou desencadeantes associados. Ao exame objetivo, sente-se um choque de ponta desviado para a direita e observa-se edema bimaleolar simétrico com sinal de godet, sem sinais inflamatórios associados. O médico assistente decide solicitar vários meios complementares de diagnóstico para esclarecimento etiológico, dos quais se destacam: Ecocardiograma: “Dilatação cavidades cardíacas direitas, com hipertrofia do ventrículo direito, ligeiro desvio do septo interventricular para a esquerda, sem disfunção valvular, sem alterações das cavidades cardíacas esquerdas, sem derrame pericárdico associado. Pressão arterial pulmonar média de 31 mm Hg.” Cateterismo cardíaco direito: “Pressão arterial pulmonar média 31 mm Hg, pressão de encravamento capilar pulmonar 13 mm Hg, resistência vascular periférica 5 UW. Teste de resposta hemodinâmica com bloqueador dos canais do cálcio - pressão arterial pulmonar média 28 mm Hg, sem diminuição do débito cardíaco.” Qual o tratamento mais indicado neste doente?
A) lloprost inalado.
B) Epoprostenol ev.
C) Prostaciclina ev.
D) Transplante cardíaco.
E) Amlodipina oral.
A) lloprost inalado.
238
Um homem de 78 anos vem à consulta de rotina com o seu médico assistente. Refere sentir-se bem nos últimos tempos e que, apesar de se cansar mais do que há alguns anos, continua a conseguir fazer a sua habitual caminhada matinal. Vive com a esposa de 75 anos e é totalmente autónomo para as atividades da vida diária. Dos antecedentes pessoais destaca-se uma miocardiopatia dilatada idiopática com disfunção ventricular ligeira (fração de ejeção de 48%) e uma fibrilhação auricular permanente. O médico assistente aproveita a oportunidade para fazer uma revisão à medicação do doente. Qual dos seguintes fármacos deveria ser evitado no plano terapêutico deste doente?
A) Digoxina.
B) Carvedilol.
C) Varfarina.
D) Enalapril.
E) Ibuprofeno.
E) Ibuprofeno.
O ibuprofeno, como qualquer AINE, está contra-indicado nos pacientes com insuficiência cardíaca, já que pode precipitar ou desencadear um episódio de IC em pacientes suscetíveis ou agudizar uma doença crónica.
239
Um homem de 74 anos recorre ao SU por dor torácica retroesternal acompanhada por diaforese desde há algumas horas. O doente tem como antecedentes uma história de hipertensão arterial e diabetes tipo 2. No SU realiza-se um ECG que revela um ritmo sinusal com elevação do segmento ST em DII, DIII e aVF. O cateterismo cardíaco revelou a presença de oclusão total da artéria coronária direita proximal. Foi submetido a fibrinólise com estreptoquinase. No 3º dia de internamento, desenvolve um quadro súbito de dispneia, hipotensão e obnunbilação. Ao exame físico está taquipneico e diaforético. À ausculatação pulmonar detetam-se crepitações bibasais. À auscultação cardíaca ouve-se um sopro protossistólico no apéx. Qual dos seguintes é a causa mais provável do quadro clínico deste doente?
A) Tamponamento Cardíaco
B) Tromboembolismo pulmonar.
C) Rutura do músculo papilar.
D) Rutura da parede livre ventricular esquerda.
E) Rutura do septo ventricular.
C) Rutura do músculo papilar.
240
Está de urgência de Cardiologia e ligam-lhe da Unidade Coronária para discutir o caso de um paciente do sexo masculino, com 45 anos de idade, admitido por choque. Não se conhecem antecedentes pessoais nem a história clínica do paciente, uma vez que este se encontra obnubilado e os familiares estão ainda a caminho do hospital. O paciente está monitorizado com um cateter de Swan-Ganz que mostra os seguintes dados: pressão de encravamento capilar normal; pressão venosa central diminuída; pressão telediastólica do VE normal; pressão arterial sistémica de 80/60 mm Hg; pressão da artéria pulmonar diminuída. Qual é a sua suspeita diagnóstica?
A) O doente tem, provavelmente, uma pericardite constritiva.
B) O diagnóstico mais provável é uma miocardiopatia dilatada.
C) Temos de excluir que o doente tenha uma hemorragia gastrointestinal.
D) É muito provável que o paciente tenha uma estenose mitral.
E) O diagnóstico mais compatível com os dados fornecidos é um tromboembolismo pulmonar.
C) Temos de excluir que o doente tenha uma hemorragia gastrointestinal.
## Footnote
A conjugação de uma pressão de encravamento capilar normal (traduzindo pressões não aumentadas nas câmaras esquerdas) e de uma pressão venosa central diminuída (traduzindo pressões baixas nas câmaras direitas) exclui à partida as hipóteses A, B, D e E.
241
Considere um doente de 69 anos que sofreu um enfarte agudo do miocárdio complicado há cerca de 9 meses. Desde então, tem sido medicado com ácido acetilsalicílico, ticagrelor, pantoprazol, perindopril, espironolactona, bisoprolol e rosuvastatina, evidenciando boa compliance para com esta terapêutica. Tem permanecido estável e sem angor, embora se encontre em classe funcional III da NYHA. O seu eletrocardiograma de 12 derivações atual é apresentado na imagem seguinte (elevação do segmento ST de V2 a V5). Que situação clínica é que lhe sugere?
A) Bloqueio completo de ramo esquerdo.
B) Novo enfarte agudo do miocárdio com supra-desnivelamento do segmento ST, interessando o território anterior do ventrículo esquerdo.
C) Intoxicação por betabloqueador.
D) Presença de comunicação interauricular.
E) Presença de aneurisma ventricular.
E) Presença de aneurisma ventricular.
242
Uma mulher de 32 anos é avaliada no serviço de urgência devido a palpitações intermitentes e tonturas na última semana. Ela não apresentou dor torácica, dispneia ou ortopneia, mas refere ter estado doente há 6 semanas, com febre, fadiga e mialgias, e uma erupção eritematosa no abdómen que desapareceu há 2 semanas. Os seus antecedentes pessoais médicos são irrelevantes. A doente trabalha como arquiteta-paisagista. Os sinais vitais são temperatura de 35,9ºC, frequência cardíaca 45/min e pressão arterial 120/70 mm Hg. O exame cardiovascular demonstra bradicardia, sem mais achados dignos de registo. O restante exame físico encontra-se dentro da normalidade. É solicitado um eletrocardiograma que mostra um ritmo sinusal com frequência cardíaca de 90/min, e bloqueio cardíaco completo com um ritmo de escape juncional de 50/min. O médico assistente decide internar a doente para monitorização cardíaca. Qual das seguintes abordagens é a mais adequada para esta doente?
A) Estudo eletrofisiológico.
B) Ceftriaxone intravenoso.
C) Colocação de um pacemaker permanente.
D) Colocação de um pacemaker temporário.
E) Adrenalina intravenosa.
B) Ceftriaxone intravenoso.
Doença de Lyme.
243
Qual das seguintes afirmações relativas à miocardiopatia restritiva é FALSA?
A) A congestão venosa sistémica pode predominar sobre a pulmonar.
B) Tem, por norma, um prognóstico desfavorável.
C) Associa-se a um movimento sistólico anterior da válvula mitral.
D) A amiloidose cardíaca é a causa mais frequente deste tipo de miocardiopatia.
E) Normalmente, o pulso venoso jugular mostra ondas “x” e “y” profundas.
C) Associa-se a um movimento sistólico anterior da válvula mitral.
244
Homem de 54 anos recorre ao Serviço de Urgência por dor torácica retrosternal com irradiação dorsal, muito intensa, e hipersudorese; este quadro teve início há cerca de 30 minutos. Trabalha numa pizzaria local como cozinheiro. Tem como antecedentes pessoais: diabetes tipo 2 mellitus sob tratamento com metformina, hipertensão arterial de grau II em tratamento com ramipril, e hipercolesterolomia em tratamento com atorvastatina. Relativamente aos antecedentes familiares, o seu pai morreu de hemorragia cerebral aos 70 anos e a sua mãe morreu de enfarte agudo do miocárdio aos 52 anos. O seu irmão foi diagnosticado recentemente com um adenocarcinoma gástrico, em estadio avançado. No exame físico destaca-se a presença de um sopro diastólico no bordo esquerdo do esterno e marcada ingurgitação jugular. Adicionalmente, destaca-se a presença de ptose e miose. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável ?.
A) Síndrome mesencefálica secundária a cardioembolia.
B) Dissecção aguda da aorta.
C) Enfarte agudo do miocárdio da parede ântero-lateral.
D) Choque vasogénico.
E) Derrame pericárdico com tamponamento cardíaco.
B) Dissecção aguda da aorta.
## Footnote
A dor irradia tipicamente para o dorso e é frequentemente descrita como muito intensa. O sopro diastólico ouvido neste caso corresponde a uma insuficiência aórtica, que é geralmente devida à expansão da raiz aórtica inerente à própria alteração que predispõe para a disseção, como a degeneração quística da túnica média. A ptose e a miose são sugestivos de Síndrome de Horner que pode ocorrer nestes doentes por extensão da disseção para os troncos supraaórticos. O aumento da pressão venosa jugular nestes doentes deve-se geralmente à presença de tamponamento cardíaco quando ocorre rotura para dentro do espaço pericárdico.
245
Mulher de 45 anos seguida em Consulta Externa de Ginecologia por endometriose e na Consulta de Infertilidade. Não tem antecedentes de doença cardíaca. A doente conta-nos que nunca foi uma pessoa particularmente atlética, mas que há alguns meses se sente mais cansada e fica sem fôlego sempre que realiza esforços de intensidade moderada, como subir escadas ou andar rápido. Além disso, diz que teve três perdas súbitas de consciência, sem pródromos e que não relaciona com mudanças posturais ou com a presença em ambientes quentes. Numa delas, a senhora bateu com a cabeça, apresentando ainda um ferimento na testa. Os sinais vitais são normais, com pressão arterial de 115/75 mmHg e frequência cardíaca de 65 bpm. Ao exame físico, destaca-se um sopro sistólico de timbre rude, no bordo esquerdo do esterno e também na região do ápice cardíaco. Solicitamos ecocardiograma que demonstra ligeiro espessamento do septo ventricular, fluxo mitral regurgitante e movimentação anterior do folheto valvar mitral durante a sístole. Na patologia de que suspeita, qual das seguintes manobras reduziria o sopro?.
A) Exercício físico.
B) Elevação das pernas.
C) Manobra de Valsalva.
D) Taquicardia.
E) Nitroglicerina intravenosa.
B) Elevação das pernas.
246
Mulher, 64 anos, costureira, com osteoartrose do joelho direito submetida a intervenção cirurgica há 5 anos com colocação de prótese, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca esquerda - que desenvolveu após enfarte agudo do miocárdio há 3 anos, altura em que foi submetida a colocação de stent na descendente anterior. Após a fase aguda do EAM, realizou um ecocardiograma que mostrou redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE = 30%). Atualmente, tem classificação clínica NYHA II e está medicada com aspirina, carvedilol, enalapril, sinvastatina, furosemida, espironolactona e paracetamol. A senhora recorreu ao Serviço de Urgência por dispneia em repouso e ortopneia, associada a confusão. Ao exame físico, constatou-se presença de edema até acima dos joelhos, bilateralmente, crepitações húmidas, diminuição do murmúrio vesicular em ambas as bases pulmores e aumento da pressão venosa jugular. Solicita-lhe um estudo analítico completo, que releva níveis de BNP elevados. A radiografia de tórax revela infiltrados alveolares peri-hilares em “asas de borboleta”, infiltrados alveolares nas bases pulmonares e silhueta cardíaca aumentada. Qual das seguintes medidas considera necessária perante o quadro clínico apresentado?.
A) Administrar morfina.
B) Administrar noradrenalina, por via intravenosa, para melhorar a perfusão tecidual.
C) Administrar fluídos, por via intravenosa, uma vez que a doente se encontra em choque sético com ponto de partida em infeção pulmonar.
D) Administrar beta-bloqueadores, como o propranolol, por via intravenosa.
E) Deitar a doente.
A) Administrar morfina.
247
Uma mulher de 65 anos de idade é trazida ao Serviço de Urgência por apresentar cansaço e agravamento gradual de dispneia nas últimas duas semanas. Refere ainda que nos últimos 6 meses terá perdido cerca de 10 kg. Os antecedentes médicos incluem uma história de neoplasia da mama tratada com quimioterapia e radioterapia, sem evidência de recorrência nos últimos exames efetuados há cerca de 3 anos. Nega dor torácica, náuseas ou vómitos, ou clínica infeciosa recente. Nega ainda hábitos tabágicos ou alcoólicos. A temperatura corporal é de 37,1°C, frequência respiratória 30/min, frequência cardíaca 115/min e pressão arterial 90/70 mm Hg. Ao exame físico destaca-se a presença de ingurgitamento venoso jugular na posição sentada e sons cardíacos hipofonéticos à auscultação, aparentemente rítmicos, sem sopros. Realizou um ECG, no qual se apresenta em ritmo sinusal, com critérios de baixa voltagem e alternância elétrica. Qual dos seguintes é a causa mais provável das queixas desta doente?
A) Diminuição da contractilidade cardíaca.
B) Diminuição da pré-carga ventricular esquerda.
C) Aumento da complacência do ventrículo direito.
D) Obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo.
E) Hipertensão pulmonar.
B) Diminuição da pré-carga ventricular esquerda.
## Footnote
Esta doente apresentava um derrame pericárdico que evoluiu para tamponamento cardíaco, provavelmente secundário à neoplasia. A confirmação deste diagnóstico deve fazer-se com a realização de um ecocardiograma.
248
Considere um homem de 77 anos de idade, hipertenso, tratado habitualmente com amlodipina, a qual fora recentemente substituída por hidroclorotiazida, devido a edema maleolar. Adicionalmente, está medicado com acenocumarol e digoxina, por fibrilhação auricular permanente. No seu estado basal, apresenta-se em classe funcional II da NYHA. Recorre, agora, contudo, ao Serviço de Urgência, por quadro de mal-estar geral e náuseas, com 3 dias de evolução. É-lhe realizado um eletrocardiograma, que se mostra abaixo. Qual das seguintes opções é a mais correta?
A) Trata-se de uma intoxicação digitálica, provavelmente relacionada com a intercorrência de hipercaliémia induzida pelo tratamento com hidroclorotiazida.
B) A presença do sinal da "colher de pedreiro" permite firmar o diagnóstico de intoxicação digitálica.
C) Identificam-se períodos de ritmo juncional acelerado, sugerindo intoxicação digitálica.
D) Não é necessário descartar alterações iónicas como desencadeante para o quadro clínico em curso.
E) Dada a regularidade do ritmo, pode afirmar-se que o doente cardioverteu, espontaneamente, para o ritmo sinusal.
C) Identificam-se períodos de ritmo juncional acelerado, sugerindo intoxicação digitálica.
249
Uma mulher de 78 anos vem à consulta de revisão de cardiologia após um internamento, há cerca de 3 meses, por insuficiência cardíaca de novo e fibrilhação auricular. Trata-se de uma doente com antecedentes de hipertensão arterial. A carta de alta mostra o resultado de um ecocardiograma que evidencia disfunção ventricular esquerda moderada e uma proposta terapêutica que inclui: suspensão de amlodipina e início de furosemida e enalapril. A paciente refere melhoria clínica, nomeadamente, ao nível do edema nos membros inferiores. Nega cansaço, mas diz que nunca mais foi a mesma desde o referido episódio (sic). Ao exame físico não se observam sinais de insuficiência cardíaca, mas chamam à atenção os sinais vitais da doente: frequência cardíaca 120/min e pressão arterial 150/90 mmHg. O ECG mostra um ritmo de fibrilhação auricular a 110-120 bpm. Qual dos seguintes tratamentos mais provavelmente melhorará os sintomas e reduzirá a mortalidade de eventos cardiovasculares nesta doente?
A) Digoxina e ácido acetilsalicílico.
B) Atenolol e ácido acetilsalicílico.
C) Verapamil e varfarina.
D) Carvedilol e apixabano.
E) Carvedilol e clopidogrel.
D) Carvedilol e apixabano.
## Footnote
Entre essas opções, quer o Verapamil quer o Carvedilol serviriam para controlo da frequência cardíaca, mas o Verapamil está contra-indicado em doentes com disfunção sistólica, pelo que fica a restar a resposta D.
250
Um homem de 50 anos foi submetido a uma angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP) com colocação de stent convencional por uma obstrução de 90% da artéria coronária direita proximal, tendo-se mantido estável e assintomático desde então. Três meses após o procedimento apresenta queixas de dor torácica recorrente do tipo “aperto”, que piora com o esforço e alivia com o repouso. Opta-se pela realização de um cateterismo cardíaco que revela uma obstrução severa da artéria coronária direita proximal. Qual das seguintes afirmações sobre o estado atual deste paciente é correta?
A) A reestenose após angioplastia simples com balão é muito frequente e, como tal, atualmente implantam-se endopróteses coronárias (stents), que tornam esta complicação praticamente inexistentes.
B) Se o paciente tivesse sido tratado diariamente com aspirina desde a angioplastia inicial, este problema não teria acontecido.
C) Deveria ter-se administrado um agente hipolipemiante para prevenir esta complicação.
D) A administração de anticoagulantes orais durante 6 meses depois da angioplastia previne esta complicação.
E) Provavelmente, a hiperplasia do músculo liso das artérias coronárias contribuiu para o problema atual.
E) Provavelmente, a hiperplasia do músculo liso das artérias coronárias contribuiu para o problema atual.
251
Atende um paciente do sexo masculino, com 39 anos de idade, que recorreu ao serviço de urgência do hospital distrital onde trabalha por um quadro de dor torácica intensa, de início brusco, com cerca de 45 minutos de evolução. Durante a colheita da anamnese o doente refere ainda dispneia de esforço com alguns meses de evolução, bem como episódios de dor torácica do “tipo aperto” autolimitados que surgem com esforço. Trata-se de um paciente previamente saudável, cuja única medicação habitual é amlodipina 5mg ao pequeno almoço prescrita pelo médico da saúde ocupacional após deteção de hipertensão arterial em avaliação de rotina. Os sinais vitais são: TA 115/40 mmHg, FC 90bpm, e saturações periféricas por oximetria de pulso entre 98-99% em ar ambiente. A auscultação cardíaca é rítmica, sem sopros. Opta por lhe pedir exames complementares de diagnóstico, incluindo uma radiografia de tórax (que se encontra na imagem) e um eletrocardiograma. O ECG deteta ritmo sinusal, com infradesnivelamento do segmento ST em DI, aVL, V5 e V6. Analiticamente destaca-se elevação de troponina 1370 pg/ml. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Realização de ecocardiograma transtorácico.
B) Realização de coronariografia urgente.
C) Realização de tomografia computarizada de tórax.
D) Realização de ecocardiograma transesofágico.
E) Iniciar tratamento betabloqueante.
E) Iniciar tratamento betabloqueante.
252
Um doente de 89 anos está internado no serviço de hematologia com uma leucemia mieloide aguda. Apresenta antecedentes de insuficiência cardíaca congestiva, carcinoma da próstata, hipertensão e bronquite crónica. O doente apresenta-se anémico com hemoglobina de 6.7g/dL e com trombocitopenia de 15.000/mm3 plaquetas. É realizada a transfusão de 3 unidades de plaquetas e 2 concentrados eritrocitários. O doente inicia o tratamento sem intercorrências, mas à transfusão da segunda unidade de eritrócitos inicia um quadro de dispneia, taquicardia e respiração ruidosa. Os sinais vitais são: temperatura 36.6ºC, frequência cardíaca 115/min, frequência respiratória 28/min e pressão arterial 150/89mmHg. A auscultação cardíaca apresenta um sopro sistólico já conhecido audível em todo o precórdio e a auscultação pulmonar surge com sibilos dispersos bilateralmente. Qual o diagnóstico e o próximo passo a tomar?
A) Aloimunização prévia, suspender transfusão.
B) Edema agudo do pulmão, suspender transfusão e diuréticos.
C) Anemia hemolítica aguda, suspender transfusão e fornecer fluidos.
D) Choque anafilático, suspender transfusão e administrar adrenalina.
E) Reação alérgica, fornecer anti-histamínicos.
B) Edema agudo do pulmão, suspender transfusão e diuréticos.
A opção A está incorreta porque o quadro apresentado seria mais sistémico, afetando outros sistemas para além do pulmonar.
253
Uma mulher de 30 anos, atleta de alta competição de atletismo, vem ao consultório médico por episódios recorrentes de icterícia após corrida de 10 000 m. Os sinais vitais são temperatura 36,8°C, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 120/55 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se com excelente estado geral e com icterícia da pele e mucosas. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: AST 27 U/L; ALT 27 U/L; Bilirrubina: Total 4 mg/dL; Direta 1 mg/dL; Sódio 132 mEq/L; Potássio 4,0 mEq/L. Sangue: Hemoglobina 11,4 g/dL. Qual dos seguintes mecanismos mais provavelmente desempenha um papel primário no desenvolvimento deste quadro?
A) Hemólise com o esforço físico intenso.
B) Hemólise microangiopática.
C) Redução da atividade da UGT1A1.
D) Redução do metabolismo da lipofuscina no tecido hepático.
E) Stress emocional.
C) Redução da atividade da UGT1A1.
No entanto, consideramos que esta questão é passível de impugnação. Não há menção no enunciado a doseamentos de LDH, nem de haptoglobina. Ainda que a icterícia nestes doentes seja agravada por situações de maior stress fisiológico, fenotipicamente os mesmos apresentam tipicamente um status subictérico que em nenhum momento é mencionado no enunciado.Se sem esforço não havia icterícia conforme subentendido no enunciado, apenas a hemólise aumentada por stress mecânico pode ser enquadrada como trigger primário para manifestação do quadro (independentemente do contexto fisiopatológico subsequente para instalação do mesmo).
254
Um doente de 67 anos vem ao médico de família trazer análises que realizou num contexto de rotina. Tem como antecedentes patológicos uma dislipidemia devidamente medicada e uma hipertensão essencial, também medicada e controlada. Sem outros antecedentes patológicos ou familiares de relevo. Sangue Hemoglobina 9 g/dL Htc 40% HCM 25 pg CHCM 31 g/dL VGM 75 µm3 Leucócitos 5 000 /mm3 Plaquetas 250 000 /mm3 Soro ALT 37 U/L AST 24 U/L Amilase 90 U/L Creatinina 0,98 mg/dL Colesterol total 102 mg/dL Tendo em conta as alterações, qual será o próximo passo mais adequado?
A) Biopsia da medula óssea.
B) Endoscopia digestiva baixa.
C) Esfregaço do sangue periférico.
D) Estudo da cinética do ferro.
E) Ferro oral.
D) Estudo da cinética do ferro.
255
Um homem 66 anos dirige-se ao serviço de urgência por queixas de cansaço e dispneia de esforço, febre ocasional e tosse seca arrastada, já medicado com antibioterapia pelo médico de família, mas sem melhoria clínica. Tem história médica já conhecida de hipertensão arterial e hipercolesterolemia bem controladas com terapêutica farmacológica. Ao exame objetivo destacam-se palidez mucocutânea, hematomas dispersos pelo tronco e membros, gengivorragia e epistaxis. Analiticamente destaca-se: Hemoglobina 7,5 g/dL, VGM 75 fL, Leucócitos 30000/mm3 com monocitose, e plaquetas 5 x109/L; provas de coagulação alteradas com TP e aPTT aumentados. É solicitado um esfregaço de sangue periférico que revela a presença de 17% de blastos. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Leucemia promielocítica aguda.
B) Leucemia mieloblástica aguda.
C) Linfoma difuso de grandes células B.
D) Anemia refratária com excesso de blastos tipo II.
E) Leucemia linfocítica crónica.
A) Leucemia promielocítica aguda.
## Footnote
É um subtipo de leucemia aguda caracterizada clinicamente pela presença de anemia, sinais e sintomas de trombocitopenia e discrasia hemorrágica. Analiticamente com a presença de blastos e com alteração das provas de coagulação.
256
Um paciente de 75 anos de idade recorre à sua consulta por apresentar queixas de perda de peso com várias semanas de evolução (apesar de manter a sua dieta habitual) e sudorese noturna. Refere que não tem praticado mais exercício físico nos últimos tempos do que a hidroginástica habitual. A história pessoal revela fibrilhação auricular sem doença cardíaca estrutural descrita, hipertensão arterial essencial, osteoporose e resseção recente de uma lesão do couro cabeludo descrita no relatório da anatomia patológica como carcinoma basocelular. Ao exame físico apresenta adenopatias cervicais e axilares. A auscultação cardíaca é arrítmica, sem sopros. A auscultação pulmonar apresenta um murmúrio vesicular simétrico bilateralmente. A exploração abdominal não apresenta achados patológicos. No estudo analítico observa-se uma linfocitose no sangue periférico à custa de linfócitos CD20+ e CD5+, com estudo citogenético subsequente a evidenciar a t(11;14). O estudo de estadiamento deteta afeção da mucosa do tubo digestivo e envolvimento da medula óssea. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Linfoma do Manto Estadio IV.
B) Leucemia Linfocítica Crónica Estadio, III-B.
C) Macroglobulinemia de Waldestrom.
D) Leucemia Prolinfocítica B.
E) Leucemia Linfocítica Crónica, Estadio II-A.
A) Linfoma do Manto Estadio IV.
257
Uma mulher de 36 anos, bibliotecária, vem novamente ao médico assistente por alterações nas análises sanguíneas pré-concecionais. Os seus pais são de origem italiana. Não toma qualquer medicação habitual. Os sinais vitais são: temperatura 36.9ºC, frequência cardíaca 77/min, frequência respiratória 18/min e pressão arterial 105/63mmHg. A auscultação cardíaca surge com S1 e S2 normofonéticos, sem sopros. A auscultação pulmonar tem murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. O restante exame físico encontra-se normal. O estudo analítico surge com os seguintes resultados: Sangue Hemoglobina 10.3g/dL VGM 72fL HCM 23pg Leucócitos 7500/mm3 Neutrófilos 56% Linfócitos 31% Plaquetas 160.000/L Reticulócitos 1.4% RDW 14% Qual das seguintes alterações seria mais provável de encontrar?
A) Bilirrubina direta aumentada.
B) Transferrina aumentada.
C) Bilirrubina indireta aumentada.
D) Células em alvo no esfregaço de sangue periférico.
E) Diminuição do nível de haptoglobina.
D) Células em alvo no esfregaço de sangue periférico.
## Footnote
A doente possui talassemia minor onde os eritrócitos são microcíticos, com aspeto de célula em alvo no esfregaço. O facto de a anemia ser leve com RDW e contagem de reticulócitos normais, indica que não haverá hemólise, pelo que a bilirrubina indireta não estará aumentada nem a haptoglobina diminuída.
258
Mulher de 50 anos, previamente diagnosticada com lúpus eritematoso sistémico. Vem à consulta por astenia progressiva e dispneia em esforços moderados. A exploração demonstra icterícia conjuntival e esplenomegalia a 4 cm da grelha costal. Nas análises destaca-se: Hematócrito 24%, hemoglobina 8 g/dL, Reticulócitos, bem como o índice de produção reticulocitário aumentado e no esfregaço observa-se policromatofilia, anisopoiquilocitose e esferocitose. Elevação da bilirrubina predominante indireta e haptoglobina muito reduzida. Que teste analítico solicitaria para orientar e completar o diagnóstico da anemia desta paciente?
A) Punção e biópsia da medula óssea.
B) Teste direto com soro de antiglobulina humana (teste de Coombs direto)
C) Teste de auto-hemólise.
D) Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico em soro.
E) Estudo eletroforético da hemoglobina.
B) Teste direto com soro de antiglobulina humana (teste de Coombs direto)
259
Considere uma senhora de 63 anos que foi recentemente submetida a artroplastia da anca e que está medicada com heparina não-fracionada. Tem antecedentes de rinite alérgica e alopécia, fazendo apenas atarax em SOS. Desenvolve um quadro de dor abdominal, febre, náuseas e vómitos. No exame físico constata-se dor à palpação profunda da fossa ilíaca direita, com defesa, mas sem sinais de irritação peritoneal; a auscultação cardíaca e pulmonar é normal. Neste contexto, é admitido o diagnóstico de apendicite aguda, que requer intervenção cirúrgica nas 24 horas seguintes. Qual das seguintes atitudes considera ser mais adequada?
A) Suspender a heparina e realizar a cirurgia 3 a 6 horas após.
B) Administrar sulfato de protamina.
C) Administrar complexo de protrombina.
D) Substituir a heparina não-fracionada por heparina de baixo peso molecular.
E) Administrar plasma fresco congelado.
A) Suspender a heparina e realizar a cirurgia 3 a 6 horas após.
260
Uma mulher de 30 anos de idade recorre ao serviço de urgência por apresentar temperatura axilar de 37,4ºC, alterações neurológicas (convulsões e paresia do membro inferior esquerdo) e alteração da função renal com creatinina de 5,4 mg/dL. Num estudo analítico realizado há 1 ano atrás, não foram observadas estas alterações. Tem antecedentes de hipotiroidismo autoimune e cirrose biliar primária seguidos nas especialidades adequadas, e também está a ser tratada com sumatriptano e naproxeno para episódios de enxaqueca que apresenta, ocasionalmente. Ela trabalha como professora de artes marciais num ginásio e nega história recente de traumatismos, embora tenha sido operada na infância por luxações recorrentes do ombro direito. Nega alergias a medicamentos e hábitos toxicológicos (não bebe, não fuma, nem consome outras drogas). Os resultados dos estudos analíticos realizados hoje no serviço de urgência revelam: Sangue: Hemoglobina 8,7 g/dL Leucócitos 6.000/mm3 Plaquetas 30 x 109 /L. Bioquímica: Creatinina 5,5 mg/dL ALT 24 U/L AST 32 U/L LDH 398 U/L Brb total 3,1 mg/dL, Brb direta 0,4 mg/dL Haptoglobina 15 mg/dL (VN: 25-190 mg/dL). O TP foi de 9 segundos. O aPTT foi de 24 segundos. O fibrinogénio encontra-se dentro dos valores de referência. O relatório do esfregaço de sangue periférico indica a presença de mais de 10 esquizócitos por campo. Qual dos seguintes é o tratamento fundamental para a patologia desta doente?
A) Esplenectomia.
B) Corticosteróides orais.
C) Agentes alquilantes.
D) Plasmaferese.
E) Ácido acetilsalicílico.
D) Plasmaferese.
## Footnote
Apresentam-nos um caso clínico típico da Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) ou doença de Moschowitz. É mais frequente em mulheres entre os 20-50 anos de idade, cursa com a tríade clínica de insuficiência renal aguda, anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia, sendo a afeção do sistema nervoso central frequente. O tratamento de eleição é a plasmaferese.
261
Um homem de 66 anos de idade, diagnosticado com leucemia linfocítica crónica B há vários anos, recorre ao serviço de urgência por apresentar astenia intensa, dispneia para esforços mínimos e alguns episódios de angina de peito nas últimas semanas. Nega colúria. Ao exame físico apresenta pele e mucosas pálidas, hidratadas, ictéricas e acianóticas. A palpação abdominal revela esplenomegalia. O hemograma revela uma hemoglobina de 7,2 g/dL, 75.000/mm3 leucócitos (82% linfócitos) e 325.000/mm3 plaquetas. A bioquímica revela um aumento da bilirrubina, à custa da fração indirecta e uma desidrogenase láctica duas vezes acima do limite da normalidade. Os reticulócitos estão aumentados e a haptoglobina diminuída. O esfregaço de sangue periférico revela a presença de esferócitos abundantes e o teste de Coombs é positivo para lgG. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Anemia por infiltração medular da LLC.
B) Quadro de colestase secundário a infiltração tumoral.
C) Anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes.
D) Anemia hemolítica autoimune por anticorpos frios.
E) Anemia da doença crónica.
C) Anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes.
262
Homem de 65 anos de idade, vem ao seu consultório para uma consulta de rotina após ter sido diagnosticado com mieloma múltiplo IgG Kappa. Apresenta-se com um nível de paraproteína de 2.400 mg/dL. Não apresentava proteinúria de Bence Jones, anemia, insuficiência renal, hipercalcemia ou lesões ósseas significativas. Tendo em conta isto, qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada?
A) Tratamento com esquema de Melfalano e Prednisona.
B) Esquema de melfalano, prednisona e talidomida.
C) Autotransplante de progenitores hematopoiéticos.
D) Poliquimioterapia tipo VAD.
E) Nenhum tratamento inicial, deve-se vigiar e iniciar tratamento mediante evidência de progressão.
E) Nenhum tratamento inicial, deve-se vigiar e iniciar tratamento mediante evidência de progressão.
Estamos perante um caso de mieloma indolente ou quiescente, pois não existe atingimento renal, insuficiência medular ou lesões ósseas. Nesses casos, não deve ser instituída terapêutica uma vez que esta não se associa a aumento da sobrevida.
263
Uma doente do sexo feminino, de 38 anos de idade, apresentou-se no serviço de urgência do hospital de residência por queixas de dor abdominal severa no quadrante superior direito e aumento do diâmetro do perímetro abdominal com cerca de 4 dias de evolução. Para além disso, refere fadiga e dispneia nos últimos 4 meses. Refere também uma coloração amarelada das escleróticas e urina de cor escura. Não apresenta antecedentes de relevo ou toma medicação habitualmente. Os sinais vitais são temperatura auricular de 36.5ºC pressão arterial de 134/72 mmHg, frequência cardíaca de 96/min e frequência respiratória de 16/ min. Apresenta-se com palidez das mucosas e escleróticas ligeiramente ictéricas. O exame cardiopulmonar não apresentou alterações de relevo. Observa-se distensão abdominal, com dor à palpação do quadrante superior direito e hepatoesplenomegalia. Do estudo analítico realizado destaca-se: Hemoglobina 10.5 g/dL; Hemoglobina Corpuscular Média 30 pg; Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33%; Volume Globular Médio 95 fL; Leucócitos 6 500/mm3; Plaquetas 297 400/mm3; ALT 350 U/L; AST 240 U/L; GGT 86 U/L; FA 130 U/L; LDH 500 U/L; Bilirrubina total 3.4 mg/dL; bilirrubina direta 0.6 mg/dL; Azoto ureico sérico 14 mg/dL; e Creatinina 1.01 mg/dL. Realizou uma prova de Coombs que foi negativa. A ecografia abdominal com estudo doppler demonstrou presença de hepatomegalia, esplenomegalia, ascite de moderado volume e veias hepáticas com perda de sinal de fluxo e reversão do fluxo. A doente foi internada para continuação do estudo. Durante o internamento realizou uma citometria de fluxo que demonstrou diminuição da expressão de C55 e CD59 em mais de 50% dos eritrócitos e granulócitos. Tendo em conta o diagnóstico mais provável desta doente, qual o tratamento que estaria indicado iniciar?
A) Administração de aspirina.
B) Eculizumab.
C) Transplante de células hematopoiéticas.
D) Rituximab.
E) Suplementação com ferro oral.
B) Eculizumab.
264
Paciente de 38 anos que vem à consulta por astenia e urina escura. A icterícia é detetada ao exame objetivo e as análises mostram Hb 6 g/dL; leucócitos: 3 x 10^9/L, plaquetas: 86 x 10^9/L, aumento de reticulócitos e LDH com haptoglobina baixa. Os eritrócitos careciam de proteínas da membrana CD55/CD59 e um estudo molecular mostrou alterações do gene PIG. Qual pensa ser o diagnóstico mais correto?
A) Anemia hemolítica devida a anticorpos quentes.
B) Anemia hemolítica devido a anticorpos frios.
C) B-Talassemia intermédia.
D) Doença de Donald-Landsteiner.
E) Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
E) Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
265
Um homem de 47 anos recorre ao serviço de urgência por astenia, associada a tonalidade amarelada da pele (descrita pelos familiares). Realizou um estudo analítico do qual se destacam os seguintes valores: anemia (hemoglobina 6.8 g/dL) com VGM de 90 fl, DHL de 1850 U/ml (normal <400) e bilirrubina de 2,5 mg/dl à custa da bilirrubina indireta. Qual seria a atitude mais adequada?
A) Iniciar tratamento com ferro oral e referenciar à consulta externa de Hematologia para estudo e acompanhamento.
B) Transfusão de dois concentrados de eritrócitos, uma vez que o paciente tem síndrome anémica franca.
C) Realizar o teste de Coombs, contagem de reticulócitos e haptoglobina, e iniciar o tratamento com esteróides.
D) Realizar aspirado de medula óssea o mais rápido possível para descobrir a etiologia da anemia.
E) Administrar vitamina B12 e ácido fólico.
C) Realizar o teste de Coombs, contagem de reticulócitos e haptoglobina, e iniciar o tratamento com esteróides.
266
Um homem de 65 anos, natural de Cuba, recorre ao serviço de urgência do hospital de São Francisco Xavier por lombalgia de agravamento progressivo durante a última semana. Durante a anamnese, quando inquirido relativamente a antecedentes patológicos familiares, refere que a mãe já terá tido um quadro de paresia dos membros inferiores não especificado. Ao exame físico apresentava lesões purpúricas dispersas, hepatomegalia e queixas álgicas importantes, referidas à região lombar com parestesias dos membros inferiores. Foi realizada uma colheita de sangue para avaliação analítica que revelou: Hemoglobina 11 g/dL, Leucócitos 12000/mm3 com linfocitose, plaquetas 130 x 109/L, sódio 139 mEq/L, potássio 3,9 mEq/L, cloro 100 mEq/L, cálcio 11,9 mg/dL, ureia 18 mg/dL, creatinina 0,98 mg/dL; esfregaço de sangue com presença de linfócitos atípicos com núcleo em trevo. Adicionalmente foi realizada uma radiografia da coluna lombar que veio a demonstrar alterações compatíveis com lesões líticas das vertebras lombares. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Micose Fungóide.
B) Mieloma Múltiplo.
C) Síndrome de Sezary.
D) Linfoma T do adulto.
E) Linfoma T gamma-delta hepatoesplénico.
D) Linfoma T do adulto.
## Footnote
Doente natural das Caraíbas, com história familiar compatível com paraparésia espástica tropical e com uma apresentação típica de Linfoma T do adulto HTLV 1, com linfócitos circulantes com morfologia patognomónica, organomegália, hipercalcemia, lesões líticas e lesão cutânea.
267
Um homem de 70 anos de idade vem à sua consulta por dores ósseas, astenia e anorexia. Este quadro começou há cerca de 9 meses com dores ósseas difusas e mal definidas, particularmente na região das costelas e do esterno. Desde há cerca de 5 meses, associa uma sensação de astenia e dispneia com o esforço, assim como de falta de apetite. Refere que, neste período, já terá perdido cerca de 2-3 kg. Dos seus antecedentes pessoais destaca-se uma resseção transuretral da próstata por hiperplasia benigna da próstata há 3 anos, com ligeira incontinência urinária residual. Não toma qualquer medicação habitual, excepto paracetamol e metamizol, em SOS, por dores osteomusculares. Ao exame físico, as mucosas apresentam-se pálidas e hidratadas e tem dor à palpação esternal. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Sangue: Hemoglobina 10,2 g/dL VGM 90 fL Leucócitos 4.500/mm3 Plaquetas 120 x 109 /L Bioquímica: Creatinina 0,7 mg/dL Glicose 88 mg/dL ALT 24 U/L AST 32 U/L GGT 64 U/L FA 88 U/L Brb total 0,8 mg/dL Sódio 142 mEq/L Potássio 4,7 mEq/L Cálcio 12 mg/dL. Na radiografia do crânio lateral são observadas múltiplas imagens osteolíticas. Por lapso, alguém terá solicitado a determinação dos níveis de NT-proBNP que, curiosamente, se encontram muito elevados, pelo que se decide realizar um ecocardiograma que é relatado como "provável cardiomiopatia infiltrativa". Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável, com base na clínica descrita e nos resultados dos exames complementares?
A) Tricoleucemia.
B) Leucemia mielóide crónica.
C) Mieloma múltiplo.
D) Doença de Paget óssea.
E) Amiloidose secundária (AA).
C) Mieloma múltiplo.
268
Uma mulher de 30 anos realizou um estudo analítico de rotina que detetou algumas alterações: hemograma normal com leucócitos 35 x 10^9/L (60% segmentados, 16% mielócitos, 4% metamielócitos, 7% linfócitos, 1% monócitos), hemoglobina 12,7 g/L, VGM 89 fL, reticulócitos 46 x 10^9/L e plaquetas 389 x 10^9/L. A morfologia eritrocitária é normal. Adicionalmente, destaca-se uma concentração de ácido úrico de 8 mg/dL e de DHL de 650 UI/L. Apresenta bom estado geral, sem outros sintomas para além de uma ligeira sensação de astenia desde há 23 meses. Não perdeu peso, não tem febre nem sintomas de infeção ou dor. No exame físico constata-se, como único achado, a presença de esplenomegalia de (12 dedos cruzados abaixo da borda da costela). A paciente não é fumadora e não tem antecedentes de interesse com a exceção que há seis meses realizou outro hemograma que evidenciava leucocitose (14 x 10^9/L), o que foi atribuído a uma infeção respiratória que resolveu sem problemas. Qual é o diagnóstico mais provável neste caso?
A) Leucocitose reativa.
B) Leucemia mielóide crónica (LMC).
C) Mielofibrose na fase incipiente.
D) Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).
E) Síndrome mielodisplásica.
B) Leucemia mielóide crónica (LMC).
269
Uma mulher de 74 anos de idade, vem ao serviço de urgência por se sentir mais cansada e com pouca tolerância ao exercício. Vive sozinha e refere ter uma alimentação pobre e pouco cuidada. Tem antecedentes de hipertensão e dislipidemia. Encontra-se medicada com carvedilol, amlodipina e atorvastatina. É fumadora de cerca de 1 maço de tabaco por dia, desde há 20 anos e ocasionalmente bebe álcool. Realizou estudo analítico e esfregaço de sangue periférico. O ESP revelou a presença de macrócitos e neutrófilos hipersegmentados. Qual das seguintes substâncias é mais provável estar elevada no estudo analítico da doente?
A) Haptoglobina
B) Cobalamina
C) Homocisteína
D) Metionina
E) Ferritina
C) Homocisteína
270
Uma mulher de 25 anos com antecedentes de rash cutâneo após exposição solar e poliartrites ocasionais nas articulações das mãos recorre à sua consulta. Refere que tem conseguido controlar estes sintomas com anti-inflamatórios não esteróides receitados pelo seu médico de família mas que, desde há 15 dias, sente um mal-estar generalizado, com debilidade progressivamente maior e palidez. Do estudo analítico destaca-se uma hemoglobina de 7 g/dL, VGM 108 fL, 150000 plaquetas/mm3, 3000 leucócitos /mm3, LDH elevada e haptoglobina indetetável. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem desta doente?
A) Teste de Coombs directo.
B) Anticorpos antinucleares (ANA).
C) Vitamina B12.
D) Ferritina.
E) Ácido fólico.
A) Teste de Coombs directo.
## Footnote
Descrevem uma paciente que cumpre 4 dos critérios de diagnóstico de lúpus eritematoso sistémico (LES), o que é suficiente para o diagnóstico: rash cutâneo (referem-se ao eritema malar), fotossensibilidade, artrite e leucopenia. Para além disto, a paciente tem anemia hemolítica (haptoglobina indetetável com LDH elevado). Dentro do contexto clínico da paciente, o que deve ser descartado é uma anemia hemolítica auto-imune e, para tal, o primeiro teste diagnóstico a ser realizado é um teste de Coombs direto.
271
Considere um homem de 58 anos, professor universitário na Faculdade de Belas Artes, que está atualmente internado no Serviço de Hematologia para estudo de uma anemia hemolítica autoimune grave. Como antecedentes destacam-se: hipertensão controlada com um único fármaco; tabagismo (abstinente desde há 3 meses, mas com consumo acumulado de 25 unidades maço-ano) e consumo habitual de 2 cervejas por dia. No segundo dia de internamento desenvolve dispneia em repouso e desconforto torácico. O médico de urgência opta por lhe solicitar um estudo analítico que revela hemoglobina de 5 g/dL. O Banco de Sangue é imediatamente contactado no sentido de enviar unidades de eritrócitos. Os resultados dos testes cruzados são: teste de Coombs direto e indireto positivos; teste de aglutininas anti-Rh IgG também positivo. É imediatamente iniciado tratamento com prednisolona. Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais adequado?
A) Transfusão de unidades sanguíneas específicas para o tipo de sangue e que sejam mais compatíveis nos testes cruzados.
B) Transfusão de sangue obtida de um familiar próximo.
C) Plasmaferese.
D) Observação expectante da resposta ao tratamento com corticoide.
E) Transfusão imediata de sangue não tipado.
A) Transfusão de unidades sanguíneas específicas para o tipo de sangue e que sejam mais compatíveis nos testes cruzados.
272
Paciente do sexo masculino, 57 anos, recorreu à sua consulta por um quadro de cefaleia, zumbido e fraqueza, de agravamento progressivo e com vários meses de evolução. O paciente tem história prévia de enxaqueca, mas refere que a dor costuma ter características diferentes da crise atual. Nega antecedentes cirúrgicos relevante. Nega medicação habitual ou alergias medicamentosas conhecidas. No entanto, refere que segue uma dieta vegan rigorosa desde os 50 anos, sem acompanhamento ou supervisão de qualquer nutricionista. O exame objetivo revelou pele e mucosas pálidas, língua despapilada e dolorosa. Observa-se perda da sensibilidade vibratória dos membros inferiores, juntamente com diminuição da força. O hemograma demonstra anemia macrocítica com os seguintes valores: hemoglobina de 10 g/dL com volume corpuscular médio (VCM) de 115 fl, leucopenia com 3700 leucócitos/mm3 e trombocitopenia moderada de 110.000/mm3. Ferritina, ferro sérico, transferrina e níveis de saturação de transferrina são normais. A determinação da vitamina B12 produz valores de 95 pg/mL (valores normais: 200-1200) e a determinação do folato sérico, 15 ng/mL (valores normais: 6-20 ng/mL). Tendo em consideração a sua principal suspeita diagnóstica, indique qual achado seria frequente encontrar neste paciente e que reforçaria sua teoria:.
A) Insuficiência renal.
B) Medula hipoplásica.
C) Reticulócitos muito aumentados.
D) Aumento da enzima lactato-desidrogenase (LDH).
E) Mieloblastos com bastonetes de Auer.
D) Aumento da enzima lactato-desidrogenase (LDH).
273
Uma mulher de 60 anos sem antecedentes pessoais de relevo refere que desde há 15 dias, sente um mal-estar generalizado, com debilidade progressivamente maior e palidez. Do estudo analítico destaca-se uma hemoglobina de 7 g/dL, VGM 108 fL, 150000 plaquetas/mm3, 3000 leucócitos /mm3, LDH elevada e haptoglobina indetetável. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem desta doente?
A) Teste de Coombs directo.
B) Anticorpos antinucleares (ANA).
C) Vitamina B12.
D) Ferritina.
E) Ácido fólico.
A) Teste de Coombs directo.
274
Um homem de 55 anos de idade cujo único antecedente de relevo é uma hiperplasia benigna da próstata tratada com tansulosina desde há 2 anos, recorre ao seu médico assistente com clínica de edema e dor na perna esquerda com 1 dia de evolução. Nega febre, dispneia ou outros sintomas. Não tem antecedentes de cirurgias recentes. Os sinais vitais são temperatura auricular de 37.1ºC, frequência cardíaca 75/min, pressão arterial 130/81 mm Hg e SpO2 (aa) de 97%. Após a realização de uma ecografia urgente com doppler do membro inferior é confirmada a presença de uma trombose venosa profunda e é iniciado tratamento com enoxaparina. Mais tarde, ao ser questionado, o doente refere queixas de astenia e dores lombares ocasionais, seguidas de emissão de urina escura, desde há vários meses. À inspeção, o doente encontra-se pálido e ligeiramente ictérico. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Hemoglobina: 9,2 g/dL, leucócitos 3200/mm3 e plaquetas 115000/mm3. Qual dos seguintes corresponde ao defeito que explica esta patologia?
A) Défice de proteína C.
B) Factor V de Leiden (resistência à proteína C).
C) Défice do inibidor de C1.
D) Défice de CD55 e CD59.
E) Défice do inibidor de C3b.
D) Défice de CD55 e CD59.
275
Na consulta de seguimento de saúde infantil da sua unidade de cuidados de saúde primários, acorre uma família turca com um bebé de 11 meses do sexo masculino. A mãe refere que denota um atraso aparente no desenvolvimento do mesmo, que parece ter-se intensificado desde os 6 meses de idade. Menciona que o bebé apresenta uma astenia marcada, falta de interacção com os seus irmãos mais velhos (aparentemente saudáveis); fadiga fácil e recusa alimentar periódica (a fazer toma de leite de vaca). A monitorização da gravidez foi correta e não foram objetivadas anomalias significativas nas ecografias pré-natais. Ao exame físico constata mucosas descoradas e ligeiramente ictéricas, sinais de desnutrição aparente e hepatoesplenomegalia. A auscultação pulmonar e cardíaca encontram-se normais. Solicitou um estudo analítico que revelou Hb 7.1 g/dL; VGM 67 fL; ferritina 50 ?g/mL; com o esfregaço de sangue periférico a evidenciar anisocitose, poiquilocitose, microcitose, hipocromia e alguns eritrócitos ainda nucleados. Decidiu correr um estudo por HPLC que denotou uma hemoglobina F aumentada e HbA1 diminuída. Qual dos seguintes diagnósticos considera ser mais provável?
A) Drepanocitose.
B) Beta-talassemia minor.
C) Beta-talassemia major.
D) Anemia de Fanconi.
E) Esferocitose hereditária.
C) Beta-talassemia major.
276
Um homem de 72 anos de idade está hipocoagulado por fibrilhação auricular com varfarina. O utente sofre um hematoma subdural relacionado com acidente com trauma que requer evacuação hospitalar urgente. Do estudo efetuado constatado: TP 44 s (11,5-15,5), aPTT 49s (30-40).Qual é o tratamento mais adequado antes da sua intervenção por neurocirugia?
A) 5 mg de vitamina K intravenosa
B) 1000 mL de plasma fresco congelado
C) Concentrado de complexo protrombínico ativado
D) Idarucizumab
E) 10 mg de vitamina K por via oral
C) Concentrado de complexo protrombínico ativado
277
Considere um homem de 71 anos de idade, reformado, previamente saudável, sem antecedentes pessoais e familiares de relevo. Apresentava, há cerca de 2 meses, queixas de astenia e noção de palidez progressiva (relatada pelos familiares). Foi enviado pelo médico de família ao Serviço de Urgência, na sequência dos resultados de um estudo analítico colhido uma semana anterior que revelava: pancitopenia grave (hemoglobina 5,6 g/dL, VGM 108 fL; Eritrócitos 1,50 x 106/uL; Leucócitos 2700/uL com Neutrófilos 900/uL; Plaquetas 20000/uL), sem presença de células imaturas. Ao exame objetivo não se encontraram alterações à exceção de palidez cutâneo-mucosa acentuada. Ficou então internado para melhor esclarecimento do quadro. O estudo medular foi sugestivo de anemia aplásica grave. Qual das seguintes considera ser a abordagem terapêutica fundamental?
A) Tratamento com metilprednisolona na dose de 1mg/kg/dia durante 5 dias.
B) Estudar os irmãos e se algum for HLA compatível, realizar transplante alogénico de progenitores hemopoiéticos
C) Terapia imunossupressora com ciclosporina e imunoglobulina antitimocítica.
D) Suporte transfusional.
E) Quimioterapia e transplante autólogo de progenitores hemopoiéticos.
C) Terapia imunossupressora com ciclosporina e imunoglobulina antitimocítica.
O tratamento de escolha na aplasia medular severa é o transplante alogénico de progenitores hematopoiéticos, indicado em pacientes <45 anos com um dador compatível. Em pacientes que não têm um dador compatível, que têm mais de 45 anos de idade ou com co-morbidades significativas, deve ser administrada terapia imunossupressora (ciclosporina, globulina antitimócito).
278
Um paciente de 65 anos de idade, com antecedentes de hipertensão e dislipidemia, apresenta adenopatias cervicais palpáveis e axilares bilaterais. Leucócitos 85 x 10^9/L com 85% de linfócitos, com aparência pequena e madura CD20+/CD23+/CD5+, Htc 40% e Hb 13 g/dL e Plaquetas 50 x 10^9/L (trombocitopenia de origem não imune). Em que estadio clínico de Rai e de Binet está?
A) Estadio III de Rai e estadio A de Binet
B) Estadio IV de Rai e estadio B de Binet.
C) Estadio III de Rai e estadio C de Binet.
D) Estadio IV de Rai e estadio C de Binet.
E) Estadio II de Rai e estadio B de Binet.
D) Estadio IV de Rai e estadio C de Binet.
279
Uma mulher de 55 anos de idade, na menopausa há 2 anos, vem à consulta por astenia e dispneia de esforço. Ao longo da anamnese menciona também epigastralgia ligeira e pirose ocasional. Nega metrorragias. No estudo analítico realizado observam-se: Hg 6 g/dL, VGM 69 fL, ferro 13 µg/dL e ferritina 4 ng/mL. Realiza-se uma endoscopia digestiva alta que revela uma pequena hérnia do hiato por deslizamento sem sinais de esofagite. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Administrar ferro oral e acompanhar a evolução da anemia.
B) Tratar com inibidores da bomba de protões e reavaliar em 3 meses.
C) Recomendar uma colonoscopia completa.
D) Realizar um estudo com cápsula endoscópica.
E) Solicitar uma avaliação ginecológica.
C) Recomendar uma colonoscopia completa.
280
Uma mulher de 62 anos vai à consulta com dores nos ossos, principalmente nas costas. O hemograma deteta anemia normocítica. A VS é normal e a eletroforese de proteínas mostra hipogamaglobulinemia severa, mas nenhum componente monoclonal. No estudo morfológico da medula óssea, deteta 45% das células plasmáticas. A função renal está alterada e o paciente não relata outros sintomas. A sua principal suspeita diagnóstica é:
A) Amiloidose.
B) Hipogamaglobulinemia policlonal.
C) Mieloma de Bence-Jones.
D) Doença das cadeias pesadas.
E) Macroglobulinemia de Waldenström.
C) Mieloma de Bence-Jones.
Relativamente ao proteinograma, neste caso, no soro não é detetado pico monoclonal, se se realizar proteinograma na urina deteta-se o pico monoclonal.
281
Uma jovem de 19 anos, sem antecedentes médicos ou cirúrgicos de relevo, à exceção de um quadro autolimitado de síndrome gripal três semanas recorre ao Serviço de Urgência do seu hospital por petéquias e equimoses de início espontâneo. No exame físico, destaca-se bom estado-geral, o doente está apirético, normotenso e orientado no tempo e no espaço. Observam-se petéquias disseminadas nos membros inferiores e no abdómen e pequenas equimoses nas áreas de decúbito. Não são palpadas adenopatias ou esplenomegalia. Realizou um estudo analítico no qual se destacam os seguintes achados: Hb 12.6 g/dL, leucócitos 5.500/mm3, plaquetas 7000/mm3. O estudo do esfregaço de sangue periférico revelou morfologia normal dos eritrócitos; a contagem diferencial normal de leucócitos e a contagem de plaquetas é consistente com o registado no analisador automático, não se observaram agregados de plaquetas. Os parâmetros bioquímicos, a beta-2 microglobulina, a DHL e o proteinograma são normais. Qual dos seguintes considera ser o tratamento inicial mais adequado?
A) Transfusão de plaquetas.
B) Infusões semanais de rituximab.
C) Pulsos de ciclofosfamida durante 4 dias a cada 21 dias.
D) Plasmaférese diária.
E) Prednisolona 1 mg/kg/dia e titulação subsequente.
E) Prednisolona 1 mg/kg/dia e titulação subsequente.
## Footnote
O enunciado descreve uma jovem que, após um quadro viral, apresenta trombocitopenia isolada com petéquias no abdómen/membros inferiores e equimoses em áreas de decúbito, o que é sugestivo do diagnóstico de púrpura trombocitopénica imune.
282
Em relação à anemia de processos crónicos ou anemia de estados inflamatórios, indique a opção CORRECTA:
A) A síntese de hepcidina é aumentada.
B) A anemia é caracteristicamente macrocítica.
C) Os níveis de ferritina são reduzidos.
D) Os níveis de transferrina são elevados.
E) Deve ser tratado com ferro endovenoso.
A) A síntese de hepcidina é aumentada.
mais inflamação -> mais hepcidina -> menos ferro circulante
283
Um paciente com doença de Hodgkin que recebeu múltiplos ciclos de quimioterapia e um autotransplante de medula óssea, de que se recuperou adequadamente e permanece em remissão, apresenta a seguinte análise 3 anos depois: Hb 8,0 g/L, leucócitos 1,2 x 10^9/L e plaquetas 30 x 10^9/L. O diagnóstico mais provável, entre os seguintes, é:
A) Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
B) Síndrome mielodisplásico secundário.
C) Doença hepática crónica com hiperesplenismo.
D) Aplasia medular.
E) Pancitopenia autoimune.
B) Síndrome mielodisplásico secundário.
Uma pancitopenia num paciente que recebeu altas doses de quimioterapia deve levar-nos a pensar numa SMD secundária.
284
Um homem de 40 anos, que trabalha como técnico de laboratório numa empresa de Análises Clínicas, recorre ao Serviço de Urgência por apresentar desconforto permanente no hipocôndrio esquerdo associada a sensação de plenitude pós-prandial precoce. Durante a colheita da história clínica revela perda de 4 kg de peso em menos de um mês e hipersudorese noturna abundante. No exame físico destaca-se esplenomegalia de cerca de 5 cm; o restante exame abdominal é normal, sem dor à palpação. A auscultação cardiopulmonar é normal. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hb 10,5 g/L, leucócitos 109.000/mm3 (neutrófilos 52%, metamielócitos 15%, mielócitos 7%, linfócitos 13%, eosinófilos 1%, basófilos 10%, blastos 2%), plaquetas 610.000/mm3. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?.
A) Leucemia mieloide crónica.
B) Leucemia linfocítica crónica.
C) Leucemia mieloblástica aguda.
D) Leucemia linfoblástica aguda.
E) Tricoleucemia.
A) Leucemia mieloide crónica.
285
Homem de 28 anos é trazido ao SU na sequência de crise convulsiva. É à admissão informado de contexto de febre refratária com 3 dias de evolução, associadamente a rinorreia, coriza, tosse não produtiva e cefaleia de predomínio frontal com fotofobia associada. Da avaliação clinico-patológica constatada trombocitopenia em agravamento progressivo (plaquetas 28 000/uL), anemia com reticulocitopenia (Hb 7 g/dL, VGM 98 fL) e presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico, com incremento de marcadores de hemólise e lesão renal aguda. Os níveis circulantes de ADAMTS13 eram de 19% e a pesquisa de anticorpos anti-ADAMTS13 foi negativa. A TC cerebral não evidenciou a presença de lesões. O diagnóstico mais provável seria:
A) Défice de glicose-6-fosfato-desidrogenase.
B) Anemia hemolítica autoimune.
C) Hemoglobinúria paroxística noturna.
D) Coagulação intravascular disseminada.
E) Púrpura trombocitopénica trombótica hereditária.
E) Púrpura trombocitopénica trombótica hereditária.
286
Um homem de 60 anos de idade apresenta desconforto no hipocôndrio esquerdo desde há 5 meses. O hemograma mostra 50 x 10^9 leucócitos/L com neutrofilia, basofilia, eosinofilia e presença de formas mielóides imaturas, hemoglobina 14 g/dL e 450 x 10^9 plaquetas/L. No exame físico, uma esplenomegalia palpável destaca-se a 4 cm da grelha costal direita. Indique qual seria a sua atitude inicial:
A) Realizar TC abdominal em busca de adenopatias para estadiamento.
B) Esplenectomia diagnóstica e terapêutica.
C) Realizar estudo citogenético e molecular para estabelecer o diagnóstico.
D) Iniciar quimioterapia intensiva com urgência.
E) Radioterapia esplénica.
C) Realizar estudo citogenético e molecular para estabelecer o diagnóstico.
## Footnote
Neste caso, a leucocitose acompanhada de formas imaturas de série mielóide, basófilos, eosinófilos... A idade média do paciente e a evolução não aguda (5 meses) deve orientar-nos para uma LMC (Leucemia Mielóide Crónica).
287
Uma mulher de 60 anos recorre ao serviço de urgência da sua área de residência por perda ponderal (~10Kg), astenia marcada e saciedade precoce com cerca de dois meses de evolução. Refere ainda hipersudorese noturna com o mesmo tempo de evolução. Nega febre. Como antecedentes pessoais a doente tem hipertensão arterial e dislipidemia. Encontra-se medicada com lisinopril, amlodipina e sinvastatina. É ex-fumadora de 10 UMA. Trabalha como técnica de radiologia. Ao exame objetivo apresenta temperatura de 37.0ºC, pressão arterial de 118/77 mmHg, frequência cardíaca de 78/min e frequência respiratória de 14/min. Não se detetam alterações ao exame físico cardiopulmonar. No exame do abdómen deteta-se uma esplenomegalia, sem outras alterações de relevo. Da avaliação laboratorial destaca-se: Hemoglobina 10.3 g/dL Hemoglobina Corpuscular Média 30 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 80 fL Leucócitos 147 500/mm3 Neutrófilos 49% Linfócitos 4% Monócitos 3% Eosinófilos 2% Basófilos 20% Neutrófilos em banda 9% Metamielócitos 3% Mielócitos 10% Plaquetas 398 000/mm3 No esfregaço de sangue periférico identificam-se células mieloides em múltiplos estadios de maturação e diferenciação. Identificam-se 3% de blastos. Qual seria a alteração mais provável de ser identificada nos meios complementares de diagnóstico a realizar?
A) Imunofenótipo CD5 positivo, CD19 positivo, CD20 positivo e CD23 positivo.
B) Translocação t(9;22).
C) Aumento da fosfatase alcalina leucocitária.
D) Translocação t(15;17).
E) Positividade para a fosfatase ácida tartarato-resistente.
B) Translocação t(9;22).
288
Um homem de 75 anos, reformado, vem ao consultório médico por cefaleia, prurido após o banho e agravamento da hipertensão arterial prévia. É ex-fumador de 40 UMA desde há 10 anos. Os sinais vitais são frequência cardíaca 84/min e pressão arterial 166/98 mm Hg. Ele tem 170 cm de altura e pesa 79 kg; IMC 27 kg/m². Ao exame físico apresenta ligeira injeção conjuntival. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Sangue: Hemoglobina 19,9 g/dL; Hematócrito 53%; Leucócitos 13 500/mm³; Neutrófilos, segmentados 58%; Linfócitos 37%; Plaquetas 385 x 10^9/L. Foi pedido estudo da mutação JAK2 V617F, cujo resultado é positivo. Qual das seguintes alternativas melhor suporta o diagnóstico?
A) Aumento de desidrogenase láctica.
B) Contagem de leucócitos > 11 000/mm³.
C) Diminuição da eritropoietina sérica.
D) Diminuição da fosfatase alcalina leucocitária.
E) Diminuição da vitamina B12 sérica.
C) Diminuição da eritropoietina sérica.
| Critério de diagnóstico minor para Policitemia Vera.
289
Um menino de 8 anos de idade vem ao consultório médico, acompanhado pelo avô paterno, por uma grande massa abdominal detetada pelos pais esta semana, embora, quando questionado, o menino assegure que a nota há pelo menos 1 mês, e que tem vindo a aumentar progressivamente de tamanho. No hemograma observa-se anemia de 9 g/dL, 100.000 leucócitos/mm3 e trombocitopenia de 40.000/mm3. A bioquímica não mostra alterações de relevo à exceção de uma elevação discreta da proteína C-reactiva (PCR). No esfregaço de sangue periférico são observados blastos não granulados com intensa basofilia. A imunofenotipagem demonstra que os blastos expressam imunoglobulinas de superfície. O LCR também está infiltrado por blastos. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Leucemia aguda monoblástica.
B) Leucemia aguda promielocítica.
C) Leucemia/linfoma de Burkitt.
D) Linfoma de baixo grau leucemizado.
E) Leucemia plasmocitária.
C) Leucemia/linfoma de Burkitt.
290
Uma mulher de 18 anos vem a consulta hospitalar por anemia e pequena esplenomegalia detetada em ecografia abdominal. Não refere outros sintomas associados. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo e é nuligesta. Os antecedentes familiares incluem história paterna de anemia crónica, esplenomegalia e colecistectomia por litíase biliar. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 104/78 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se com mucosas descoradas e hidratadas, sem hematomas ou outras alterações cutâneas. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é mole e depressível, com a ponta do baço palpável no final da inspiração. Sem edemas periféricos. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: AST 35 U/L; ALT 22 U/L; Fosfatase alcalina 85 U/L; Bilirrubina: Total 3 mg/dL; Direta 0,2 mg/dL; Desidrogenase láctica (LDH) 173 U/L. Sangue: Hemoglobina 10 g/dL; VGM 98 fL; Eletroforese de hemoglobinas Normal. Qual das seguintes alternativas é a explicação mais provável para as alterações observadas?
A) Ausência de síntese de cadeias beta da hemoglobina.
B) Mutação do gene da desidrogenase da glucose-6-fosfato.
C) Mutação do gene da espectrina.
D) Presença de anticorpo antieritrocitário.
E) Substituição do ácido glutâmico pela valina no gene da beta globina.
C) Mutação do gene da espectrina.
Esferocitose hereditária.
291
Considere uma mulher de 32 anos com antecedentes de encefalopatia hipóxico-isquémica por asfixia perinatal que recorre ao Serviço de Urgência por um quadro de urina mais escurecida com cerca de 3 dias de evolução, febre alta e tosse seca. Ao exame objetivo constata roncos na auscultação pulmonar; a auscultação cardíaca é normal. No estudo analítico à admissão objetivou-se anemia (6.3 g/dL, VCM 109 fL), leucocitose (16.900 leucócitos/mm3; 85% neutrófilos, 11% linfocitos, 4% monocitos), plaquetas 360.000 plaquetas/mm3, LDH 2408 UI/L, bilirrubina 6.8 mg/dL (bilirrubina direta 6.1 mg/dL), AST e ALT sem alterações. No esfregaço sanguíneo, observa-se anisocitose macrocítica, com presença de formas esferocitadas e policromatofilos, sem blastos. O teste de antiglobulina directo foi positivo (++IgG e +C3d) e a pesquisa de aglutininas frias negativa. Qual seria a sua suspeita diagnóstica e o tratamento mais adequado?
A) Aplasia medular; imunoterapia com globulina anti-timócito e ciclosporina.
B) Esferocitose hereditária; esplenectomia.
C) Anemia hemolítica auto-imune associada a infeção respiratória; corticóides.
D) Anemia perniciosa; injeções periódicas de vitamina B12.
E) Leucemia aguda; quimioterapia.
C) Anemia hemolítica auto-imune associada a infeção respiratória; corticóides.
292
O diagnóstico mais provável de um paciente com anemia crónica há vários anos, com episódios hemolíticos agudos durante intercorrências infecciosas, que apresenta deficiência crónica de ferro e episódios repetidos de trombose venosa, com o seguinte estudo analítico: hemoglobina de 9,3 g/dL, reticulócitos = 18 x 10^9/L, leucócitos = 2,8 x 10^9/L, neutrófilos = 0,75 x 10^9/L e haptoglobina indetetável, é:
A) Anemia aplásica por tóxicos químicos.
B) Anemia de Fanconi.
C) Betatalassemia major.
D) Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
E) Anemia de Balckfan-Diamond.
D) Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
293
Um doente de 17 anos recorre ao Serviço de Urgência por edema do joelho que surgiu em contexto traumático. O doente nega episódios semelhantes no passado. Refere que estava na aula de educação física e após uma queda, o joelho inchou. O doente está apirético e hemodinamicamente estável. Os testes da gaveta anterior e posterior encontram-se dentro da normalidade. Mantém a mobilização ativa e passiva. É realizada uma artrocentese, na qual são aspirados 200 cc de líquido hemático. Qual o próximo passo?
A) Antibioterapia.
B) Drenagem e lavagem com soro da articulação.
C) Estudo da coagulação.
D) Ressonância Magnética do joelho.
E) Vigilância.
C) Estudo da coagulação.
294
Um homem de 68 anos, engenheiro mecânico reformado, recorre à consulta com o seu médico de família no centro de saúde de Monchique por fadiga e síncope com meses de evolução. Queixa-se de fadiga progressiva nos últimos meses e refere ter tido vários episódios de síncope, sobretudo quando se levanta da cama, e geralmente após sentir palpitações. Adicionalmente, tem tido episódios de diarreia alternados com períodos de obstipação, apesar de negar alterações nos seus hábitos alimentares. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC, frequência cardíaca 72/min e pressão arterial 126/69 mm Hg quando sentado, mas 101/min e 98/59 mm Hg em ortostatismo. Ao exame físico observa-se pele e mucosas coradas, hidratadas com macroglossia. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes, rítmicos e regulares, sem sopros ou extra-sons. A auscultação pulmonar é inocente. À palpação o abdómen é indolor em todas os quadrantes, sem defesa, mas com hepatomegalia presente. Os membros inferiores apresentam-se com edema assimétrico depressível. A avaliação da urina revela proteinúria nefrótica. É solicitado um eletrocardiograma que revela um ritmo sinusal com contrações ventriculares prematuras. Qual dos seguintes estudos é o mais indicado para confirmar o diagnóstico?
A) Biópsia da medula óssea.
B) Biópsia de gordura abdominal.
C) Ecocardiograma.
D) Eletroforese de proteínas séricas.
E) Serologias víricas.
B) Biópsia de gordura abdominal.
| Amiloidose.
295
Um homem de 38 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência do hospital da Figueira da Foz devido ao aparecimento de lesões purpúricas generalizadas e gengivorragias abundantes. Adicionalmente, refere que tem sangrado do nariz há várias semanas (sic). Nega antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Nega medicação habitual. Consome diariamente, desde os 20 anos, 5 a 6 copos de vinho (nega consumo de outras bebidas alcoólicas). Nunca fumou ou consumiu drogas. É-lhe solicitado um estudo analítico que revela uma contagem plaquetária de 48 x109/L. Apresenta citocolestase ligeira e citólise hepática, com rácio AST/ALT de 2,3. Ao exame objectivo denota hepatoesplenomegalia aparente. Nas últimas análises registadas no sistema (há cerca de 3 anos), não havia alteração quantitativa ou qualitativa das plaquetas. Foi realizado aspirado medular, tendo-se objectivado uma celularidade dentro dos valores de referência, com presença de fragmentos ósseos e megacariócitos presentes em contagem adequada e sem dwarfismo aparente; assim como a presença de algumas formas megaloblásticas com dissociação do grau de maturação núcleo-citoplasma. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da trombocitopenia desta doente?
A) Infeção por Escherichia coli.
B) Esplenomegalia.
C) Colestase extra-hepática.
D) Anemia aplásica.
E) Álcool.
B) Esplenomegalia.
Do exposto, a causa que mais provavelmente explica a trombocitopenia (de forma directa) será a esplenomegalia (ainda que a mesma seja potencialmente secundária a sequelas do alcoolismo).
296
Considere um homem de 63 anos idade, camionista há 30 anos, que trabalha numa empresa de distribuição de frutas e peixes na Madeira. Apresentou um episódio de lombalgia intensa há dois meses, depois de ter feito muito esforço a descarregar mercadoria para o camião. Nessa altura foi medicado com anti-inflamatórios não esteroides e diazepam e encontra-se de baixa desde então. Atualmente não fuma, embora tenha sido fumador entre os 17 e os 32 anos, altura em que fumava cerca de 30 cigarros por dia. Nega consumo regular de álcool ou outras drogas, no presente e no passado. Não tem outros antecedentes pessoais de interesse, à exceção de um episódio de trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo depois de ter feito uma entorse no tornozelo ipsilateral há 10 anos; nessa altura tomou heparina de baixo peso molecular durante 3 meses e admitiu-se que o episódio estava relacionado com a imobilização secundária à distensão ligamentar que sofreu. Neste momento, o paciente refere apenas ligeiro desconforto quando carrega pesos, estando assintomático em repouso. O exame físico não tem alterações. Com a intenção de lhe dar alta, o médico da medicina do trabalho solicita-lhe um Raio-X da coluna lombar e um estudo analítico que revela os seguintes resultados: Sangue Hb 15,4 g/dL, VGM 85, leucócitos 10.500/uL, plaquetas 990.000/uL. Soro: ferritina 60, LDH 400, função renal sem alterações. O médico encerra o episódio do acidente profissional mas refere que antes de lhe dar alta prefere que o doente faça alguns exames complementares de diagnóstico. Solicita-lhe uma TC cervico-toraco-abdomino-pélvica que não identifica nenhuma massa tumoral ou outras alterações suspeitas. Neste contexto, que opção terapêutica acha mais adequada para tratar a patologia que se infere pela leitura deste caso clínico?
A) Hidroxiureia.
B) Não está preconizado iniciar tratamento.
C) Anagrelide.
D) Flebotomias periódicas.
E) Inibidor da cinase da tirosina.
A) Hidroxiureia.
Trombocitose essencial.
297
Considere um homem de 54 anos, empregado de mesa, com antecedentes pessoais de DM, HTA e doença renal crónica em estadio 2, recorre ao Serviço de Urgência do seu hospital por sonolência e hemiparesia direita. No exame físico não constata outras alterações à excepção da hemiparésia, exacerbação dos reflexos, e Sinal de Babinski à direita. Opta por pedir um estudo analítico, no qual se destacam os seguintes parâmetros: Hb 10.4 g/dL, creatinina 2.3 mg/dL, plaquetas 20.000 mmm3; estudo da coagulação sem alterações. Na TC crânio-encefálica observaram-se lesões isquémicas com necrose e micro-hemorragias. Algum tempo após a admissão, começa com deterioração progressiva do estado de consciência. Foi solicitado um novo estudo analítico que revelou aumento da concentração de creatinina, DHL e bilirrubina não conjugada; o teste Coombs direto foi negativo e constatou-se a presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico. Tendo em mente o diagnóstico mais provável neste contexto, qual considera ser o comportamento a seguir?
A) Nova TC cranio-encefálica devido à suspeita de transformação hemorrágica de um acidente vascular cerebral de etiologia isquémica.
B) Iniciar plasmaférese urgente.
C) Iniciar o tratamiento com glucocorticóides na dose de 1 mg/kg/dia.
D) Investigar o desencadeante do quadro de CID.
E) Suspeitamos de mieloma mútliplo, deverá ser realizado um aspirado da médula ósea.
B) Iniciar plasmaférese urgente.
PTT.
298
Uma senhora de 68 anos vem à sua consulta de rotina mostrar as análises que realizou. Diz que se sente bem mas que tem andado ligeiramente mais cansada nos últimos meses “mas deve ser por causa dos meus netinhos que me dão muito trabalho” (sic). A senhora tem antecedentes de hipertensão e dislipidemia e está medicada com lisinopril, indapamida e atorvastatina.Ao exame objetivo, mucosas ligeiramente descoradas e hidratadas. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole, depressível e indolor à palpação, esplenomegalia moderada. Não se palpam adenopatias.Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Hemoglobina 10,1 g/dL; Leucócitos 45 x109/L; Neutrófilos 28%; Linfócitos 17%; Eosinófilos 2,8%; Basófilos 12%; Mielócitos 26,2%; Metamielócitos 14%; Plaquetas 379 x109/L. No esfregaço de sangue periférico observa-se granulocitose com formas imaturas mas poucos blastos. Qual dos seguintes é mais provável encontrar nesta doente?
A) Smudge cells.
B) Rouleaux no esfregaço de sangue periférico.
C) Aumento dos níveis de fosfatase alcalina leucocitária.
D) Bastonetes de Auer.
E) FISH positivo para gene de fusão BRC-ABL.
E) FISH positivo para gene de fusão BRC-ABL.
Leucemia Mielóide Crónica.
299
Uma rapariga de 16 anos, natural de Cabo Verde, apresenta-se no serviço de urgência do Hospital Fernando da Fonseca por queixas de dor lombar intensa após esforço físico. No passado terá tido episódios semelhantes, mas sem complicações ou esclarecimento diagnóstico. Os sinais vitais são temperatura timpânica de 36,3ºC, frequência cardíaca 101/min, pressão arterial 130/69 mm Hg; SpO2 99% (ar ambiente). Durante o exame objetivo encontra-se inquieta, com fácies de dor e escleróticas ictéricas. O médico responsável solicitou uma avaliação analítica, da qual se destacaram: Hemoglobina 6 g/dL, VGM 85 fL, Leucócitos 16000/mm3, Proteína C reativa 5 mg/dL, LDH 400 U/L e bilirrubina total 3,5 mg/dL. O esfregaço de sangue periférico revelou anisopoiquilocitose e corpos de Howel Jolly. Após analgesia e estabilização clínica foi contactado o Serviço de Hematologia para um pedido de colaboração relativamente aos achados do esfregaço de sangue periférico. Qual a etiologia mais provável do quadro clínico desta doente?
A) Hiperesplenismo.
B) Doença pneumocócica invasiva.
C) Autoesplenectomia.
D) Crise hemolítica.
E) Obstrução da veia hepática.
C) Autoesplenectomia.
## Footnote
Autoesplenectomia (drepanocítica) é a opção mais provável. Anisopoiquilocitose e corpos de Howel Jolly são alterações características de hipoesplenia. A presunção diagnóstica de drepanocitose é elevada para esta doente de 16 anos que, muito provavelmente, já terá tido enfartes esplénicos que justifiquem autoesplenectomia.
300
Menina de 6 anos de idade, recorre ao serviço de urgência por apresentar febre e aftas orais desde há 2 dias. A mãe refere que associadamente se queixa de odinofagia, com recusa alimentar. Ao exame físico está bastante queixosa, mas a brincar. Apresenta-se febril com temperatura de 38,5ºC. As mucosas estão coradas mas ligeiramente desidratadas. Os exames cardíaco e pulmonar estão dentro de parâmetros de normalidade. O abdómen encontra-se mole e depressível, indolor à palpação. A orofaringe está ruborizada com múltiplas aftas orais dispersas. Solicitou-se estudo analítico que revelou: Hb 14 g/dL, leucócitos 2,8 x 10^9/L (segmentados 13%, linfócitos 82%, monócitos 5%), plaquetas 210 x 10^9/L. Perante este estudo analítico, qual das seguintes alternativas é a mais provável?
A) Tem uma linfocitose, que provavelmente é viral.
B) Tem linfocitose, o que é normal para a idade desta criança.
C) Tem anemia.
D) Tem neutropenia.
E) Este hemograma é normal, independentemente da idade.
D) Tem neutropenia.
301
No hemograma de rotina de um paciente de 65 anos, não fumador, são obtidos os seguintes parâmetros: concentração de hemoglobina 19 g/dL, valor de hematócrito 55%. A massa de eritrócitos medida por diluição dos eritrócitos marcados com Cr51 e os níveis séricos de eritropoietina são elevados. A saturação arterial de oxigénio é de 95%. Qual dos seguintes diagnósticos é mais provável?
A) Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.
B) Policitemia vera.
C) Policitemia espúria.
D) Carcinoma renal.
E) Carboxiemoglobinemia.
D) Carcinoma renal.
## Footnote
A massa eritrocitária está aumentada o que nos permite descartar a policitemia espúria. Descartamos a Policitemia Vera porque a produção inapropriada de eritropoietina é normal ou reduzida. Diz-se que a EPO é elevada de forma apropriada se se produzir através do seu estímulo normal, ou seja, pela hipoxemia crónica (Saturação de O2 inferior a 92%). Tal ocorre na DPOC e na carboxihemoglobinemia. O nosso paciente apresenta uma saturação de O2 de 95%. Por exclusão de partes, chegamos ao Carcinoma renal.
302
Considere um paciente de 68 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia e artrite reumatóide que recorre à sua consulta por astenia com 2 meses de evolução e aumento gradual de intesidade e edemas bilaterais dos membros inferiores. Apresenta tensão arterial de 120/71 mmHg, frequência cardíaca de 85 bpm, SpO2 (21%) de 96%. Ao exame objetivo confirma a presença de edemas, sem outras alterações de relevo. No estudo analítico constata-se creatinina 5 mg/dl, ureia 130 mg/dL, hemoglobina de 10 g/dl, sem leucocitose, plaquetas normais, perfil hepático sem alterações. Num estudo posterior deteta-se hipogamaglobulinemia marcada no soro (com diminuição da IgG, IgA e IgM). A análise à urina revela a presença de cadeias leves kappa. Qual dos seguintes considera ser o diagnóstico mais provável?
A) Doença por depósito de cadeias leves kappa.
B) Síndrome nefrótico.
C) Amiloidose.
D) Mieloma IgA com proteinúria de Bence Jones.
E) Mieloma de cadeias leves.
E) Mieloma de cadeias leves.
303
Um adolescente de 14 anos é trazido à consulta do pediatra assistente por dor e limitação de movimento do joelho esquerdo. Ocorreu um episódio de dor e edema do joelho esquerdo há 3 meses, tendo-se mantido a dificuldade em estender a perna esquerda. O doente refere que episódios semelhantes a este já ocorreram inúmeras vezes e que tem hematomas extensos quando cai, motivo pelo qual abandonou o hóquei em patins. Tem história familiar semelhante num tio e avó materno. O exame físico mostra inchaço do joelho esquerdo com dor à extensão da perna, motivo pelo qual não é realizada na sua totalidade. Qual é causa mais provável para a dor articular no joelho?
A) Depósitos de hemossiderina e fibrose.
B) Dano imunomediado aos tecidos.
C) Microtraumas repetitivos.
D) Necrose óssea.
E) Deposição de cristais de ureia.
A) Depósitos de hemossiderina e fibrose.
304
Uma criança de 11 meses é trazida à sua consulta por atraso de crescimento estaturo-ponderal, apatia, aparente astenia desde há cerca de um mês. Adicionalmente, apresenta coloração amarelada da pele e escleróticas. O menino não tem antecedentes médicos ou cirúrgicos de relevo. Ao exame físico destaca-se desnutrição significativa e a hepatoesplenomegalia não dolorosa. Neste contexto, é solicitado um estudo analítico que revela anemia microcítica e hipocrómica, com um ligeiro aumento dos da percentagem de reticulócitos. No esfregaço de sangue periférico observam-se anisopoiquilócitos com eritrócitos em alvo e pontilhado basofílico. Face a estas alterações, decide solicitar uma eletroforese de hemoglobina, que revela um aumento da hemoglobina F e diminuição em HbA1. Face à suspeita de uma hemoglobinopatia, fala com os pais no sentido de esclarecer se existe história familiar. A mãe refere que na sua família sempre houve alguma alteração da "anemia", sem grande importância. O pai não sabe se tem algum distúrbio sanguíneo, uma vez que normalmente não faz exames de rotina e não tem antecedentes médico-cirúrgicos de interesse. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?.
A) Anemia de células falciformes.
B) Talassemia-Alfa.
C) Talassemia-Beta major.
D) Anemia de Fanconi.
E) Esferocitose hereditária.
C) Talassemia-Beta major.
305
Um paciente de 40 anos, que trabalha como jornalista num jornal local, vem ao Serviço de Urgência por dor abdominal, cefaleia e aumento de volume do membro inferior direito. Não tem antecedentes médicos ou cirúrgicos de relevo e não tem alergias conhecidas. Ao exame objetivo destaca-se edema “duro”, rubor e calor do membro inferior direito, aspeto que lhe parece compatível com trombose venosa profunda. Durante a colheita da história clínica, o doente refere que, nos últimos meses, tem tido alguns episódios de urina de coloração escura. Os resultados dos estudos analíticos revelaram hemoglobina 10,5 g/dL, ligeira granulocitopenia e trombocitopenia, reticulócitos aumentados e diminuição da fosfatase alcalina. Qual dos seguintes exames permitirá obter um diagnóstico?
A) Estudo da medula óssea por biópsia.
B) Prova da hemólise ácida ou teste de Ham.
C) Prova de lise com maltose.
D) Avaliação do VGM e da CHGM e determinação da fragilidade osmótica eritrocitária.
E) Teste da esterase específica leucocitária.
B) Prova da hemólise ácida ou teste de Ham.
## Footnote
O teste de diagnóstico mais sensível e específico é a citometria do fluxo, que deteta o défice de CD55 e CD59 nas proteínas das membranas. O teste de hemólise ácida (teste de Ham) também pode ser utilizado para o diagnóstico; é muito específico, mas pouco sensível.
306
Uma criança de 5 anos é trazida ao Serviço de Urgência por aparecimento de petéquias ao longo de todo o corpo. A mãe conta que estas lesões surgiram hoje ao início da manhã. Nega prurido e edema. Nega outras queixas. Como antecedentes, a mãe diz que a filha é asmática, devidamente medicada e que há cerca de duas semanas teve um episódio de infeção das vias aéreas superiores com coriza e rinorreia. Ao exame objetivo a criança está tranquila, consciente, orientada e colaborante. As mucosas estão coradas e hidratadas e são visíveis petéquias dispersas por todo o corpo, sem nenhum padrão de distribuição. A auscultação cardíaca e pulmonar não demonstra alterações. O abdómen é mole e depressível, sem dor à palpação e sem sinais de irritação peritoneal. São colhidas análises que revelam uma função renal normal, ausência de leucocitose e uma trombocitopenia de 35. 000/?L. Qual o próximo passo mais adequado?
A) Biopsia da medula óssea.
B) Corticosteróide.
C) Gamaglobulina.
D) Rituximab.
E) Tranquilizar e vigiar.
E) Tranquilizar e vigiar.
Púrpura trombocitopénica imune que surge no contexto de uma infeção da via aérea superior. Medidas terapêuticas devem ser assumidas apenas perante contagens plaquetárias inferiores a 30.000/microL e hemorragia ameaçadora da vida, ou inferiores a 10.000/microL e hemorragia mucocutânea.
307
Um homem de 35 anos de idade é trazido ao serviço de urgência em estado de coma (Glasgow de 7), com respiração rítmica superficial a 18 respirações por minuto, divergência ocular, pupilas de 2 mm com reflexos fotomotores e reflexos troncoencefálicos preservados. O doente não apresenta sinais meníngeos, nem hemiplegia ou outros sinais de focalidade neurológica, embora se objetive reflexo cutâneo-plantar em extensão bilateralmente. As razões que conduziram a este estado de coma não são claras. O paciente não tem antecedentes médicos relevantes e não toma medicação regularmente. Desconhecem-se hábitos toxicológicos. O paciente não veio acompanhado, pelo que não podem ser investigados aspetos clínicos relevantes para a resolução do caso. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável do coma neste doente?
A) Lesão supratentorial do hemisfério esquerdo.
B) Lesão supratentorial do hemisfério direito.
C) Intoxicação.
D) Irresponsividade psicogénica.
E) Lesão aguda infratentorial.
C) Intoxicação.
308
Um paciente de 18 anos recorreu ao serviço de urgência do seu hospital de referência devido a uma cefaleia súbita que se iniciou durante a realização de um esforço (levantamento de caixas), acompanhada de perda de consciência e rigidez do pescoço. O rapaz nega febre ou trauma prévio. Refere que se sente nauseado, mas não vomitou. A sensação de náusea não melhora com tratamento antiemético. Não tem antecedentes pessoais de interesse e não faz medicação habitual, segundo o processo clínico a que tem acesso. Perante a hipótese diagnóstica colocada pelo médico que o atende inicialmente, é realizada uma tomografia computadorizada de crânio, diagnosticando-se uma hemorragia subaracnoideia. Qual considera ser a causa mais provável da hemorragia neste paciente?.
A) Tumor.
B) Aneurisma.
C) Malformação arteriovenosa.
D) Discrasia hemorrágica.
E) Angiopatia amilóide.
B) Aneurisma.
309
Uma doente do sexo feminino, 73 anos, é trazida ao Serviço de Urgência às 10h da manhã porque acordou há 3 horas sem conseguir mexer o membro superior e inferior direitos.Como antecedentes pessoais, a senhora tem obesidade, hipertensão arterial medicada com lisinopril e amlodipina e uma estenose mitral severa a aguardar correção cirúrgica.Ao exame objetivo, temperatura 35,7 ºC, frequência cardíaca 72 batimentos/min, frequência respiratória 16 ciclos/min e pressão arterial 177/119 mmHg. Orientada e colaborante, discurso sem alterações. Desvio da comissura labial à direita. Força grau 3 em ambos os membros direitos. Sem alteração da sensibilidade álgica e propriocetiva em qualquer segmento (NIHSS 5).Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Realizar angio-TC cranioencefálica.
B) Administrar labetalol para obter TA < 140/90mmHg para impedir progressão dos défices.
C) TC cranioencefálica e iniciar trombólise com anteplase se confirmação de AVC isquémico.
D) Iniciar antiagregação e estatina de alta potência e realizar TC cranioencefálica.
E) TC cranioencefálica para confirmação do diagnóstico e tratamento de suporte.
E) TC cranioencefálica para confirmação do diagnóstico e tratamento de suporte.
310
Uma mulher de 42 anos, casada, com dois filhos em idade escolar, consulta o seu médico de família por uma forte dor de cabeça com cerca de 7 dias de evolução. Embora tenham ocorrido episódios semelhantes há mais de um ano, nos últimos 2 meses eles pioraram significativamente. A dor é como um peso que começa na área occipital, estende-se às duas regiões temporais e só é aliviado com a toma de paracetamol de 1000 mg. A paciente solicita uma tomografia computadorizada (está convencida de que "deve ter algo na cabeça", sic). Qual das seguintes alternativas é a causa mais plausível da sua cefaleia?
A) Enxaqueca.
B) Distúrbios vasculares.
C) Arterite da artéria temporal.
D) Cefaleia de tensão.
E) Cefaleia secundária a patologia oncológica.
D) Cefaleia de tensão.
311
Um paciente de 35 anos relata perda progressiva de força nos membros inferiores, com cerca de 5 dias de evolução, dores musculares e parestesias nos pés e mãos. No exame físico apenas se constata diminuição da força nos quatro membros, de predominância distal e nos membros inferiores, e arreflexia generalizada. Qual dos seguintes diagnósticos é mais provável?
A) Miastenia Gravis.
B) Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda.
C) Existência de processo expansivo medular cervical.
D) Mielite.
E) Polimiosite.
B) Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda.
| Síndrome de Guillain-Barré.
312
Um homem de 30 anos recorre ao serviço de urgência às 2 da manhã por episódios intensos de cefaleia periocular direita na última semana. A dor acorda-o de noite e dura cerca de 30 a 45 minutos. Ele afirma que a dor é tão severa que até apresenta lacrimejo do olho direito e rinorreia. Nega náuseas ou alterações visuais. Refere que há cerca de 2 anos atrás teve episódios semelhantes que duraram cerca de 1 mês. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 90/min, e pressão arterial de 130/85 mmHg. O doente está inquieto e muito queixoso. Ao exame físico apresenta-se com pupila direita miótica e lacrimejo do olho direito. O restante exame neurológico encontra.se normal. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável
A) Enxaqueca comum.
B) Nevralgia do trigémeo.
C) Cefaleia em salvas.
D) Suspeitaria de um tumor cerebral ou hipertensão intracraniana.
E) Enxaqueca basilar.
C) Cefaleia em salvas.
313
Considere um homem de 64 anos, diagnosticado com miastenia gravis há 1 ano, em tratamento com esteroides em baixas doses (3 mg/dia de deflazacort) e anticolinérgicos, que permanece assintomático desde há cerca de 6 meses. Recorre hoje à sua consulta devido a dificuldade ligeira na deglutição e diplopia noturna desde há cerca de 5 dias. É admitido no hospital por suspeita de crise miasténica e é iniciado tratamento imediato. No dia seguinte, a enfermeira telefona-lhe às 03:00h, porque o paciente faz um barulho estranho ao inspirar, como um ronco suave enquanto a enfermeira passava à porta do quarto, sendo que desde então está profundamente adormecido e hipersudorético, apesar de normopneico. Qual das seguintes atitudes considera mais adequada?
A) Tranquilizar a enfermeira e a família, pois o paciente é um roncador habitual e adormece calmamente. Deve ser colocado em decúbito lateral.
B) Notificar os cuidados intensivos na sequência da sua suspeita de insuficiência respiratória aguda, para avaliar possíveis intubações orotraqueais e ventilação assistida.
C) Programar um estudo polissonográfico para descartar síndrome da apneia obstrutiva do sono.
D) Diminuir a dose de esteróides, o mais provável é que o caso seja uma miopatia induzida por esteróides.
E) Solicitar uma tomografia computadorizada do tórax para descartar o timoma compressivo na traqueia, associado à miastenia.
B) Notificar os cuidados intensivos na sequência da sua suspeita de insuficiência respiratória aguda, para avaliar possíveis intubações orotraqueais e ventilação assistida.
314
Homem de 50 anos, diabético e hipertenso, recorre ao serviço de urgência devido a cefaleia intensa súbita, náuseas e perda de visão do olho direito. A exploração destaca amaurose do olho direito, defeito do campo temporal do olho esquerdo e paresia do terceiro par craniano direito. O diagnóstico mais provável é:
A) Hemorragia subaracnóideia devido a ruptura de aneurisma da artéria cerebral média direita.
B) Apoplexia hipofisária.
C) Acidente vascular cerebral isquémico em território vertebrobasilar.
D) Arterite temporal (Horton).
E) Meningioma do orifício ótico.
B) Apoplexia hipofisária.
A HSA pode gerar cefaleia súbita porém não amaurose. O AVC vertebro-basilar não causaria cefaleia e causaria uma das síndromes clássicas do tronco cerebral ou hemianopia homónima contralateral, mas não causaria amaurose. A arterite temporal pode causar amaurose monocular, mas a cefaleia é mais insidiosa e a atingimento do III par não é típica. O meningioma é um tumor de crescimento lento que não produziria cefaleia súbita. Finalmente, a apoplexia hipofisária geralmente comprime estruturas vizinhas, como nervo ótico, quiasma ótico e III par craniano.
315
Um homem de 67 anos recorre a uma consulta de seguimento onde apresenta um comprometimento cognitivo progressivo e de rápida evolução (meses) que afeta preferencialmente funções corticais pré-frontais (fluência verbal, funções executivas) e parietais (função visual-construtiva). Também se destaca um défice na capacidade atencional, preservação da capacidade mnésica, sintomas psicóticos que incluem alucinações visuais e olfativas e ideias delirantes secundárias, sintomas extrapiramidais (parkinsonismo acinético) e neurovegetativos, distúrbios da marcha e notável flutuação da gravidade da clínica de um dia para o outro. Perante este quadro clínico qual o diagnóstico mais provável?
A) Demência do tipo Alzheimer
B) Demência vascular
C) Demência associada a SIDA
D) Demência por corpos de Lewy
E) Demência de Pick
D) Demência por corpos de Lewy
316
Um paciente de 25 anos de idade é trazido pelos amigos ao Hospital de São João, porque sofreu um traumatismo cranioencefálico enquanto praticava desporto com os seus amigos (patinagem), que associou a perda de consciência imediata. Os amigos relatam que recuperou a consciência muito rapidamente e não aparentava ter sequelas à exceção de cefaleia. No entanto, mais tarde, o seu estado de consciência começou a deteriorar-se progressivamente, pelo que um dos amigos, estudante de Medicina, decidiu que o tinham de trazer ao hospital. À chegada ao referido centro hospitalar, realizou-se uma TAC de crânio na qual se pode ver uma área de hemorragia periférica com formato biconvexo. O doente apresenta uma hemoglobina de 12,7 g/dl no estudo analítico, sendo que, há um mês, o valor da hemoglobina era de 14,1 g/dl. O restante estudo analítico é normal. Qual é a origem mais provável da hemorragia deste paciente?.
A) Artéria meníngea média.
B) Veias cortico-durais.
C) Artéria temporal superficial.
D) Seio venoso sagital.
E) Artérias perfurantes.
A) Artéria meníngea média.
317
Um paciente de 35 anos de idade desloca-se ao Serviço de Urgência por apresentar cefaleia intensa de início súbito, “diferente de todas as dor de cabeça que já tive” e que não melhora com analgesia (paracetamol 1g e ibuprofeno 400 mg). Associa náusea sem vómitos, pelo que lhe é administrada uma ampola endovenosa de metoclopramida. Ao exame neurológico não há sinais de focalidade neurológica quer ao nível da face, quer nas 4 extremidades, mas aprecia-se rigidez da nuca. Os sinais vitais são temperatura 37,2 ºC, frequência cardíaca 66/min e pressão arterial 111/88 mm Hg. Realiza-se uma TAC crânio cujo relatório resume o seguinte: "ausência de patologia intracraniana aguda". Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Alta com observação domiciliária perante a ausência de foco neurológico.
B) Realizaria um estudo analítico e prescreveria tratamento antibiótico adequado.
C) Realizaria uma nova TAC com contraste endovenoso para chegar ao diagnóstico.
D) Realizaria uma punção lombar para excluir hemorragia.
E) Administraria tratamento antibiótico adequado e não realizaria mais exames.
D) Realizaria uma punção lombar para excluir hemorragia.
318
Uma mulher de 22 anos de idade vem ao consultório médico por apresentar ptose palpebral esquerda desde há uma semana, sem dor, com diplopia no olhar lateral esquerdo. Como antecedentes tem uma doença de refluxo gastroesofágico medicada com omeprazol. Sem outros antecedentes ou medicação habitual. Não tem hábitos tabágicos nem consumos alcoólicos. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 90/min, e pressão arterial de 130/85 mmHg. O exame físico mostra a existência de ptose esquerda, paresia da abdução do olho esquerdo, com pupilas isocóricas e normorreativas à luz. Os exames cardíaco e pulmonar estão dentro de parâmetros de normalidade. Sem outras alterações no restante exame físico. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Uma neurite ótica esquerda relacionada com esclerose múltipla.
B) Um síndrome de Horner.
C) Uma Miastenia Gravis.
D) Uma paralisia do III par esquerdo.
E) Uma miopatia hipertiroideia com envolvimento da musculatura extra-ocular.
C) Uma Miastenia Gravis.
A neurite ótica causaria dor e pouca reação pupilar à luz por diminuição de visão, sem diplopia. A síndrome de Horner causaria miose para além de ptose, sem diplopia. A paralisia do III causaria midriase por alteração das fibras parassimpáticas e paresia da adução, entre outras, não da abdução. A miopatia hipertiroideia não causa ptose. De facto, causa proptose do olho, dando a impressão de que a pálpebra está mais aberta que o normal. Só nos resta a miastenia, que é a verdadeira.
319
Um homem com 73 anos de idade, solteiro, sem filhos, decidiu ir para um Lar para não passar tanto tempo sozinho. Após admissão, a equipa notou que ele apresentava alterações da memória desde há vários meses, que tinha dificuldade em se lembrar das novas rotinas e não conseguia fixar o nome dos funcionários. Apesar disso apresentava-se sempre bem disposto e sorridente, colaborando com o que lhe era solicitado. Foi avaliado pelo médico de família que passou o Mini-Mental State Examination, sendo os resultados sugestivos de Demência, predominando o distúrbio de memória. Tinha também hipertensão arterial mas que estava controlada. Qual o diagnóstico mais provável?.
A) Demência de Alzheimer.
B) Demência vascular.
C) Demência com Corpos de Lewy.
D) Demência fronto-temporal.
E) Défice cognitivo ligeiro.
A) Demência de Alzheimer.
320
Atende na sua consulta de Neurologia uma jovem de 25 anos que vem acompanhada pelos pais. Trata-se de uma mulher saudável, não fumadora e que refere consumir bebidas alcoólicas apenas socialmente. Nunca esteve grávida até à data. Pratica regularmente exercício físico e não faz nenhuma restrição alimentar. Ao consultar o seu processo clínico e inquirindo a família, percebe que não há história pregressa relevante, uso regular de medicamentos ou alergias a medicamentos conhecidas. Nega consumo de produtos fitoterápicos ou homeopáticos. Foi encaminhada à sua consulta pelo colega de Medicina Geral e Familiar por um quadro de alterações piramidais bilaterais, com episódios recorrentes de parestesias dos membros inferiores bilateralmente e episódios transitórios de diplopia e ataxia. Com as informações clínicas de que dispõe qual é o diagnóstico mais provável?.
A) Acidente isquémico transitório recorrente.
B) Tumor de fossa posterior.
C) Leucodistrofia.
D) Esclerose múltipla.
E) Encefalopatia de Wernicke.
D) Esclerose múltipla.
321
Um paciente do sexo masculino com 62 anos de idade vem à consulta de Neurologia, encaminhado pelo seu médico dos cuidados de saúde primários, por queixas de debilidade progressiva nas mãos ("os objectos caem-me das mãos quando os pego"), que tem vindo a notar desde há cerca de 7 meses. Ao exame físico, objetiva-se amiotrofia significativa nas mãos, nos gastrocnémios e na coxa direita, com fasciculações generalizadas muito evidentes na língua, que lhe dão um aspeto de "saco de vermes". Também chama à atenção a existência de hiperreflexia com reflexo plantar em extensão. A exploração dos oculomotores é completamente normal. A sensibilidade e as funções cognitivas não apresentam nenhuma alteração. Na anamnese dirigida, o paciente assegura que iniciou recentemente episódios de disfagia e que perdeu peso. Encontra-se muito preocupado com esta situação, porque leu na Internet muitas causas possíveis e quer saber o seu diagnóstico o mais rapidamente possível. Tendo em conta o quadro clínico apresentado pelo paciente, qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Atrofia muscular espinhal.
B) Esclerose múltipla.
C) Degeneração combinada subaguda.
D) Esclerose lateral amiotrófica.
E) Radiculopatia cervical.
D) Esclerose lateral amiotrófica.
322
Uma mulher de 32 anos recorre ao serviço de urgência por ptose palpebral à esquerda e diplopia binocular com vários meses de evolução e agravamento progressivo. Refere que as queixas se agravam no final do dia e menciona ainda astenia e ligeira dispneia. A história médica revela hipertensão arterial moderada e a medicação habitual inclui perindopril. É fumadora de 30 cigarros por dia desde há 10 anos. O exame oftalmológico revela acuidade visual bilateral de 20/20 em ambos os olhos. Verifica-se aumento da ptose palpebral no olhar forçado para cima e enfraquecimento na oclusão palpebral. Os reflexos pupilares e os exames biomicroscópico e fundoscópico encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Doença de Graves.
B) Miastenia gravis.
C) Oftalmoplegia externa progressiva crónica.
D) Paralisia do terceiro par craniano.
E) Síndrome de Kearns-Sayre.
B) Miastenia gravis.
323
Um indivíduo apresenta de forma súbita uma debilidade de ambas as extremidades direitas, com hiperreflexia e sinal de Babinski; concomitantemente a uma "paralisia flácida facial" da hemiface esquerda, sendo incapaz de fechar o olho esquerdo ou de retrair o lado esquerdo da boca, além de outras alterações. Qual é a localização mais provável da lesão?
A) No lobo frontal.
B) Na cápsula interna.
C) No pedúnculo cerebral esquerdo.
D) Na porção medial da protuberância caudal do lado esquerdo.
E) No bulbo espinhal antes da decussação do fascículo cortico-espinhal direito.
D) Na porção medial da protuberância caudal do lado esquerdo.
324
Um homem de 70 anos de idade é trazido ao consultório médico pela filha na sequência de deterioração cognitiva progressiva com cerca de 2 anos de evolução. Adicionalmente refere incontinência urinária desde há alguns meses. Nega disúria, noctúria, poliúria e poliaquiúria. Refere ainda ter tido uma queda há uma semana atrás, mas sem traumatismo crânio-encefálico. Tem antecedentes de apendicectomia há 15 anos, hipertensão arterial bem controlada e hálux valgus bilateral. Ao exame físico apresenta os sinais vitais dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame neurológico destaca-se uma marcha de base larga, com pequenos passos, magnética com instabilidade postural e desequilíbrio tendencialmente para trás. No exame do estado mental pontuou 24/30. A sua força muscular é 5/5 nos membros superiores e inferiores e os reflexos tendinosos estão normais. Qual das seguintes afirmações é verdadeira?
A) O diagnóstico mais provável é de uma Demência com Corpos de Lewy
B) Trata-se de uma doença provavelmente neurodegenerativa irreversível.
C) Trata-se muito provavelmente de uma síndroma de compressão medular.
D) Esta situação associa-se a ventriculomegalia com aumento da pressão intracraniana.
E) Nestes casos a terapêutica poderá passar pela colocação de uma derivação ventriculo-peritoneal
E) Nestes casos a terapêutica poderá passar pela colocação de uma derivação ventriculo-peritoneal.
Comentário: Estamos perante um doente com a tríade típica de Hidrocefalia de Pressão Normal: deterioração cognitiva, apraxia da marcha e incontinência urinária (wacky, wobbly, wet).
325
Uma mulher de 36 anos vem ao consultório médico por dificuldade progressiva em subir escadas e em se levantar de cadeiras baixas desde há três meses. Ela refere dor nos punhos, ancas e joelhos, e ainda dificuldade ligeira na deglutição neste período de tempo. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação. Os sinais vitais são temperatura 36,7°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 68/min e pressão arterial 110/70 mm Hg. O exame neurológico revela fraqueza proximal discreta, reflexos preservados, sem alterações da sensibilidade. O exame dos pares cranianos encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Não há evidência de artrite ao exame físico. A concentração sérica de creatinoquinase é de 600 U/L. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Distrofia muscular das cinturas.
B) Hipotiroidismo.
C) Miastenia gravis.
D) Polimiosite.
E) Triquinose.
D) Polimiosite.
Mulher jovem com debilidade muscular proximal associada a artralgias sem sinais de artrite e elevação de creatinoquinase (CK). Destaca-se também a ausência de lesões cutâneas. A principal suspeita deve ser uma polimiosite, uma miopatia inflamatória. A distrofia muscular das cinturas e o hipotiroidismo são causas de fraqueza muscular proximal, porém não se associam a artralgias. A miastenia gravis pode dar fraqueza muscular proximal e disfagia, porém não é progressiva e associa-se a flutuações ao longo do dia e a fatigabilidade muscular. A triquinose pode dar sintomas musculares, porém estes são precedidos de sintomas gastro-intestinais (diarreia, dor abdominal, etc) e predominaria a dor muscular mais do que a fraqueza muscular.
326
Um homem de 70 anos de idade, é trazido ao consultório médico pela filha na sequência de deterioração cognitiva sub-aguda. Associadamente refere incontinência urinária desde há alguns meses. Nega disúria, noctúria, poliúria e poliaquiúria. Refere ainda ter tido uma queda há uma semana atrás, mas sem traumatismo crânio encefálico. Tem antecedentes de apendicectomia há 15 anos, hipertensão arterial bem controlada e hálux valgus bilateral. Ao exame físico apresenta os sinais vitais dentro dos parâmetros de normalidade. Ao exame neurológico destaca-se uma marcha de base larga com desequilíbrio. No exame do estado mental pontuou 24/30. A sua força muscular é 5/5 nos membros superiores e inferiores e os reflexos tendinosos estão normais. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da condição deste doente?
A) Produção aumentada de LCR
B) Isquemia dos pequenos vasos cerebrais
C) Diminuição da absorção do LCR
D) Deposição de amilóide
E) Compressão medular
C) Diminuição da absorção do LCR.
## Footnote
Estamos perante um doente com a tríade típica de Hidrocefalia de Pressão Normal: deterioração cognitiva, apraxia da marcha e incontinência urinária (wacky, wobbly, wet).
327
Uma doente de 37 anos, sem antecedentes médicos de relevo, dá entrada no serviço de urgência. Queixa-se de uma cefaleia holocraniana, que começou há cerca de 3 horas. A doente refere que estava no ginásio a realizar o seu exercício normal quando a dor começou. O exame objetivo não apresenta défices neurológicos marcados. Está apirética, taquicardica e taquipneica. Sem outros achados de relevo. É realizada TC cranioencefálica, que revela uma hemorragia subaracnoideia. A doente fica internada no serviço de neurocríticos. Qual é a complicação mais preocupante nesta doente?
A) Arritmias cardíacas.
B) Hidrocefalia.
C) Hiponatremia.
D) Ressangramento.
E) Vasoespasmo.
D) Ressangramento.
328
Um homem de 52 anos de idade vem a uma consulta médica por um quadro com 2 semanas de evolução, que associa cefaleia frontonucal opressiva que agrava com a tosse, diplopia binocular ao olhar para a direita e episódios rápidos e transitórios de escurecimento do campo visual em ambos os olhos. É fumador ativo (20 UMA) e recentemente foi diagnosticado com um carcinoma de pequenas células do pulmão (aguarda notificação para início de tratamento sistémico). Ao exame físico apresenta rigidez da nuca, paralisia do VI par direito e edema da papila bilateralmente. O resto do exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O exame toxicológico da urina revela-se negativo. O doente nega consumo de álcool, que é indetetável na análise sanguínea. Uma TAC cerebral sem e com contraste não revela lesões ocupantes de espaço no parênquima cerebral, nem outras alterações significativas. Com a intenção de prosseguir com a marcha diagnóstica efetuou-se uma punção lombar que revelou: Líquido cefalorraquidiano: Aspeto claro; Pressão 28 cm de H2O; Proteínas (total) 65 mg/dL; Glicose 10 mg/dL (glicemia: 98 mg/dL); Glóbulos brancos 15/mm3 (pleocitose linfocitária); ADA normal. As culturas seriadas do LCR revelaram-se negativas para microrganismos atípicos e fungos, e não se observaram células malignas. A RMN com gadolíneo mostra captação leptomeníngea basal e na convexidade bilateral. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Neurossífilis.
B) Meningite fúngica.
C) Meningite tuberculosa.
D) Meningite carcinomatosa.
E) Linfoma do sistema nervoso central.
D) Meningite carcinomatosa.
Quando se lê "recentemente diagnosticado com carcinoma de pequenas células do pulmão" num doente com clínica de sinais meníngeos deve-se pensar, imediatamente, em meningite carcinomatosa. O facto de não haver células malignas é uma ratoeira, pois a rentabilidade da punção lombar para detetar este tipo de células não é muito elevada e deve ser repetida até 3 vezes para descartar este diagnóstico com uma certa segurança.
329
Paciente de 32 anos, sexo masculino, fumador de 1 maço por dia, recorreu ao serviço de urgência do seu hospital após uma cefaleia súbita e intensa, durante um passeio de bicicleta, cerca de 2 horas antes da admissão hospitalar. À admissão encontrava-se apirético, tensão arterial 136/85mmHg, frequência cardíaca 77 batimentos por minuto e saturações periféricas de oxigénio adequadas em ar ambiente. O exame neurológico não destacou qualquer alteração de relevo. Realiza uma tomografia computadorizada de crânio em contexto de urgência, cujo resultado também é normal. Não há alterações significativas no hemograma ou bioquímica sérica. Qual seria a atitude mais correta neste caso?.
A) Solicitar um EEG urgente e, se normal, repetir após 24 horas.
B) Procurar fatores desencadeantes e orientar o tratamento para a enxaqueca de que o paciente padece.
C) Reavaliar com TC de crânio após 24 horas.
D) Realizar punção lombar.
E) Aconselhar a supressão de exercícios físicos no futuro.
D) Realizar punção lombar.
330
Mulher de 64 anos recorre ao médico por sensação de fraqueza na perna direita, que aumentou gradualmente ao longo dos últimos quatro meses. No exame objetivo, contata-se atrofia muscular associada a paresia e hiperreflexia do membro inferior direito. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Hérnia discal lombar.
B) Síndrome de Guillain-Barré.
C) Esclerose lateral amiotrófica.
D) Neuropatia por doença de Lyme.
E) Esclerose múltipla.
C) Esclerose lateral amiotrófica.
331
Um homem de 85 anos é admitido no SU por quadro de hemiparesia direita e desvio conjugado do olhar para a esquerda, com cinco horas de evolução. Trata-se de um doente com antecedentes pessoais de hemorragia intracraniana lobar temporal direita há 2 anos, e declínio cognitivo ligeiro. À admissão o doente apresenta-se ligeiramente sonolento, TA 135/80 mmHg, FC 79 bpm (pulso rítmico), TTº 37ºC, eupneico em AA. Ao exame objetivo, destaca-se apenas a presença dos sinais neurológicos focais já previamente descritos. Realiza TC-CE que identifica a lesão apresentada na imagem. Qual, entre as seguintes, é a etiologia mais provável deste evento clínico?
A) Metástase.
B) Angiopatia amilóide.
C) Traumatismo.
D) Tóxicos ou medicamentos.
E) Aneurisma.
B) Angiopatia amilóide.
332
Um paciente de 32 anos, diabético sob tratamento com insulina e um bom controlo dos níveis de glicose no sangue, recorre a consulta por apresentar sensação de formigueiro nas duas mãos e insensibilidade térmica de estabelecimento progressivo ao longo de 2 semanas. Não refere distúrbios visuais, défice de força, descoordenação motora ou outros sintomas. No exame objetivo denota perda de sensibilidade álgica e térmica nas mãos e nos antebraços distais; com sensibilidade posicional e vibratória preservadas. Não apresenta atrofia muscular ou défice de força. Os reflexos musculares são normais e simétricos. Não há dismetria, disdiadococinesia ou tremor intencional. O restante exame neurológico é rigorosamente normal. Qual o diagnóstico mais provável neste caso?
A) Neuropatia periférica sensorial simétrica distal de causa diabética.
B) Lesão medular abrangente.
C) Síndrome do túnel cárpico bilateral.
D) Doença desmielinizante da esclerose múltipla.
E) Lesão medular central da coluna cervical.
E) Lesão medular central da coluna cervical.
## Footnote
Ao contrário das outras síndromes medulares, que provocam déficte motor ou sensitivo abaixo do nível da lesão, a síndrome centro-medular, típica da siringomielia, provoca um défice suspenso que afeta somente as extremidades superiores, pois a dilatação do canal ependimário normalmente produz-se unicamente a nível cervical, onde se decussam as fibras que inervam os membros superiores.
333
Um paciente de 47 anos, talhante, recorre à sua consulta por queixas de fraqueza e perda da destreza nas mãos com dois a três anos de evolução, que limitam muito a sua atividade profissional. Simultaneamente, apresenta sensação de "dormência" que atribui ao contacto com carnes frias vindas do congelador, mas que ultimamente também nota em circunstâncias não relacionadas com o seu trabalho, por exemplo quando conduz. Durante a colheita da história clínica revela quedas "casuais" no ano passado, às quais não atribui importância uma vez que nunca se magoou. Não apresenta antecedentes médicos à excepção de uma cirurgia de exérese de um quisto sacrococcígeo quando tinha 40 anos. Está apirético, a tensão arterial e a auscultação são normais. No exame físico constata-se ptose palpebral leve e fraqueza na rotação da cabeça, com atrofia do músculo esternocleidomastoideo, bilateralmente. Apresenta também uma parésia discreta à flexão dorsal de ambos os pés. Os reflexos osteotendinosos estão presentes e simétricos. Quando lhe pede que abra as mãos abruptamente após mantê-las fechadas, fá-lo de maneira lenta e difícil. Qual das seguintes entidades considera ser mais provável?
A) Distrofia muscular de Duchenne.
B) Distrofia miotónica.
C) Miotonia congénita.
D) Polimiosite.
E) Esclerose lateral amiotrófica.
B) Distrofia miotónica.
334
Mulher de 35 anos, sem antecedentes de interesse, que se apresenta com dor intensa na coluna cervical com dois dias de evolução, que a impede de realizar o seu trabalho de auxiliar administrativa. A dor irradia para o ombro direito, aumenta com os movimentos de flexão e rotação do pescoço e não é acompanhada por outras manifestações clínicas. O exame objetivo e o neurológico são normais, embora a avaliação da força dos membros superiores tenha sido interferida pela dor. Qual atitude é a mais apropriada?
A) Descanso absoluto e colar rígido por 30 dias.
B) Ressonância magnética nuclear urgente e agir em conformidade.
C) Paracetamol com codeína, educação postural, exercícios leves e acompanhar a evolução em sete dias.
D) Radiologia simples e, em caso de retificação da curvatura fisiológica da coluna, trações cervicais.
E) Radiologia simples e, na ausência de achados significativos, realizar eletromiograma.
C) Paracetamol com codeína, educação postural, exercícios leves e acompanhar a evolução em sete dias.
335
Homem de 85 anos com antecedentes de hemorragia cerebral há 2 anos. É internado devido a sintomas agudos de hemiparesia direita e sonolência. No TC urgente com contraste, os resultados mostrados na imagem são objetivos. O paciente não é hipertenso. Qual, entre as seguintes, é a etiologia mais provável do episódio atual do paciente?
A) Metástase.
B) Aneurisma.
C) Traumatismo.
D) Tóxicos ou medicamentos.
E) Angiopatia amilóide.
E) Angiopatia amilóide.
336
Um paciente de 58 anos de idade recorreu ao serviço de urgência por um quadro de diarreia com caraterísticas inflamatórias, diagnosticado por isolamento microbiológico de fezes como uma diarreia por Campylobacter. Por esta razão, foi admitido no Serviço de Medicina Interna para realizar tratamento antibiótico. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial medicada com amlodipina e hidroclorotiazida. Nega antecedentes neurológicos e cirúrgicos, assim como hábitos toxicológicos. Após uma evolução clínica favorável no hospital, teve alta praticamente assintomático. Duas semanas após a resolução do quadro, recorre ao seu médico de família por queixas de sintomas neurológicos. O médico de família referencia-o para o seu hospital de referência no qual é diagnosticado com a síndrome de Guillain-Barré. Qual dos seguintes achados clínicos o faria duvidar deste diagnóstico?.
A) Parestesias ligeiras nas mãos e nos pés.
B) Aumento de células no liquor.
C) Debilidade ascendente e simétrica.
D) Arreflexia.
E) Paralisia facial bilateral.
B) Aumento de células no liquor.
337
Considere um doente de 35 anos que foi diagnosticado com esclerose múltipla há 6 anos e que teve vários surtos (no útlimo dos quais com desenvolvimento de neurite óptica). Hoje recorre ao serviço de urgência do hospital em que trabalha para ser avaliado relativamente a um possível surto. Qual dos seguintes sinais neurológicos poderia encontrar no exame objetivo deste doente, que recorre com sensação de perda de força na perna esquerda?
A) Hiporreflexia.
B) Fasciculações.
C) Atrofia muscular precoce.
D) Reflexo cutáneo plantar em extensão.
E) Rigidez.
D) Reflexo cutáneo plantar em extensão.
338
Um homem de 60 anos de idade vem a uma consulta aberta de Medicina Geral e Familiar por apresentar, desde há 3 anos, dor nas plantas dos pés, associada a parestesias em ambas as pernas. Um ano antes desta consulta, apresentou uma erupção cutânea purpúrica com petéquias em ambos os membros inferiores. Alguns meses antes, começou a notar que arrastava os pés e que tinha tendência a tropeçar (sic). Tem antecedentes de hipertensão arterial e de diabetes mellitus tipo 2 de diagnóstico recente, com HbA1c de 6,7% no mês passado. Não tem outros antecedentes médico-cirúrgicos de relevo. A sua medicação habitual inclui metformina para o controlo da diabetes. Não consome álcool, tabaco ou outras toxinas. O estudo neurofisiológico, que solicitou para esclarecer o diagnóstico, revelou uma polineuropatia desmielinizante. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da condição clínica deste doente?
A) Amiloidose.
B) Paraproteinemia.
C) Diabetes.
D) Polineuropatia desmielinizante crónica.
E) Poliarterite nodosa.
B) Paraproteinemia.
Perguntam-nos sobre causas de polineuropatia desmielinizante. Da A à D são causas possíveis de polineuropatia. Das causas de polineuropatia desmelinizante, as principais são a relacionada com paraproteinemia e a polineuropatia desmeliniante crónica. Destas, a que também cursa com púrpura é a paraproteinemia (devido ao depósito de paraproteína nos capilares). A amiloidose primária pode produzir púrpura, mas a polineuropatia que produz é predominantemente axonal. A E, PAN, não dá polineuropatia mas sim mononeurite múltipla.
339
Um homem de 21 anos de idade, estudante universitário de Direito, recorre ao consultório do seu oftalmologista por diplopia binocular e cefaleia progressiva desde há algumas semanas. Refere que o quadro teve início há cerca de 4 semanas, com agravamento desde então. Sem história pessoal de interesse, à exceção de sarna aos 5 anos de idade, que resolveu com permetrina tópica. Não toma medicação regularmente. Não fuma e bebe álcool ocasionalmente aos fins-de-semana. Ao exame neurológico, observou-se uma limitação do olhar para cima, perda da reatividade pupilar à luz, que está conservada à acomodação (dissociação luz-perto), nistagmo de retração-convergência e retração palpebral. A força e a sensibilidade estavam conservadas nas quatro extremidades, assim como o tónus muscular. Os reflexos miotáticos eram normais. Não se observaram dismetria nem disdiadocinesia. O paciente estava consciente e orientado, e com as funções superiores preservadas. Traz consigo uma ressonância magnética realizada noutra clínica, ainda sem relatório, na qual é possível visualizar uma massa numa área do sistema nervoso central, da qual já suspeitava, tendo em conta a clínica que o paciente apresenta. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da clínica deste doente?
A) Síndrome de Parinaud.
B) Esclerose múltipla.
C) Síndrome de Wallenberg.
D) Síndrome bulbar medial.
E) Hidrocefalia normotensiva.
A) Síndrome de Parinaud.
## Footnote
Descrevem-nos um exemplo típico da síndrome de Parinaud por compressão do mesencéfalo dorsal, classicamente por um pinealoma. É um tumor que pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente em crianças ou jovens. Como a compressão é cranial ao 4º ventrículo, existe uma hidrocefalia obstrutiva, com dilatação do terceiro ventrículo e ventrículos laterais, e pode gerar clínica de cefaleia progressiva. A síndrome de Parinaud caracteriza-se por paralisia do olhar para cima, com movimentos horizontais preservados, retração das pálperbas, dissociação luz-perto (as pupilas não reagem à luz porém sim ao realizar a acomodação - olhar de perto).
340
Uma mulher de 54 anos de idade é trazida ao serviço de urgência pelo esposo. Trata-se de uma mulher com obesidade, submetida há 15 dias a cirurgia de bypass gástrico (gastro-jejunostomia). Não houve registo de intercorrências no pós-operatório imediato, mas após uma semana a doente começou com quadro de vómitos incoercíveis, com perda de via oral. Desde ontem que começou a ficar mais sonolenta, confusa e com dificuldade em andar. Sem medicação relevante e nega alergias medicamentosas. Como antecedentes familiares destacam-se mãe com cancro da mama aos 55 anos e pai com dislipidemia. À observação apresenta-se sonolenta, TA 145/89mmHg, FC 101 bpm, TTº36,8ºC, eupneica em ar ambiente. Ao exame neurológico apresenta oftalmoplegia, nistagmo vertical e ataxia cerebelosa grave. Tendo em consideração a história clínica e os achados ao exame neurológico, qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Hiponatremia aguda
B) Hipocalemia induzida por vómitos.
C) Mielinólise pôntica central.
D) Alcalose metabólica.
E) Encefalopatia de Wernicke.
E) Encefalopatia de Wernicke.
## Footnote
Ocorre em casos de desnutrição, como o alcoolismo, ou em situações de vómitos incoercíveis (ex: hiperemese gravídica). A triade clínica na síndroma de Wernicke é a ataxia, oftalmoparesia e confusão está presente, mas nem sempre a triade completa está presente. Recorde que, se suspeitar de um défice de vitamina B1, deve sempre administrar vitamina B1 EV antes dos soros glicosilados.
341
Um paciente de 73 anos sofreu um acidente de trânsito com traumatismo craniano, de que recuperou. Três meses depois, ele começa progressivamente a apresentar alteração das funções superiores, incontinência urinária ocasional e a sua marcha é desajeitada. Provavelmente apresenta:
A) Hematoma intraparenquimatoso cerebral tardio.
B) Hemorragia subaracnóide.
C) Hidrocefalia arreabasortiva.
D) Atrofia cerebral pós-traumática.
E) Tumor cerebral.
C) Hidrocefalia arreabasortiva.
342
Uma mulher de 26 anos, vem ao médico de família com queixas de visão turva. Refere que estas queixas são recorrentes. Diz sentir algum agravamento com o stress mas diz que podem estar presentes mesmo em situações em que não se sente sob pressão. Além disso, refere períodos em que sente ter uma visão normal. Nega outras queixas. Ao explorar a história, repara que a doente se queixa de assimetria de forças nas mãos e membros inferiores, tendo estas queixas um padrão similar de afetação. Tendo em conta o diagnóstico mais provável, que outro achado do exame objetivo seria mais indicativo desta patologia?
A) Fasciculações.
B) Hiporreflexia dos membros inferiores.
C) Parestesias.
D) Oftalmoplegia internuclear.
E) Rigidez muscular.
D) Oftalmoplegia internuclear.
As parestesias podem estas presentes nos doentes com EM, mas são menos específicas deste diagnóstico.
343
Um homem do sexo masculino, de 63 anos de idade, foi levado ao serviço de urgência numa ambulância medicalizada por apresentar perda de força no hemicorpo esquerdo, de aparecimento brusco. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial sem tratamento farmacológico e está a ser seguido pelo seu médico de família por ter apresentado hiperglicemias nos dois últimos estudos analíticos. Fuma até 3 maços de cigarros por dia desde há 40 anos. Trabalha como operário numa empresa de telecomunicações. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 presentes, sem sopros. A auscultação pulmonar e o exame abdominal encontram-se dentro dos parâmetros da normalidade. Ao exame neurológico, aprecia-se uma hemiparésia esquerda 3/5 e ptose e abdução do olho direito. Enquanto aguarda a realização de um exame de imagem, qual das seguintes alternativas é mais consistente com os sinais e sintomas descritos?.
A) A lesão está no seio cavernoso direito, porque o III par craniano está lesionado e existe uma obstrução da carótida desse lado.
B) Pela localização da lesão, o paciente associará uma afasia motora, ou mais raramente uma afasia global, se a lesão for mais extensa.
C) A etiologia mais provável neste caso é tumoral, possivelmente metastática.
D) Esta lesão está tipicamente associada uma hemianopsia esquerda.
E) A lesão encontra-se ao nível do mesencéfalo direito.
E) A lesão encontra-se ao nível do mesencéfalo direito.
344
No exame neurológico de um paciente de 55 anos de idade codificado com o diagnóstico de AVC no Serviço de Urgência do hospital onde trabalha, foram encontrados, entre outros, os seguintes achados: discurso pobre, que provoca angústia significativa no paciente. Executa ordens axiais e apendiculares com o membro superior esquerdo. Quando lhe mostram uma caneta e um relógio para dizer o que são, é incapaz de os nomear. Consegue repetir frases de, até, 5 palavras. De momento aguarda a realização de uma TAC cerebral para saber a extensão da lesão isquémica que apresenta. Entretanto, aproveita para preencher o relatório para a transferência subsequente do paciente para a Unidade de AVC. Qual dos seguintes é o tipo de defeito da linguagem presente neste paciente?
A) Afasia de Wernicke.
B) Afasia de Broca.
C) Afasia de condução.
D) Afasia transcortical.
E) Afasia global.
D) Afasia transcortical.
Nas afasias transcorticais, a repetição está conservada, que é o que as diferencia das restantes (no resto das afasias não há repetição). Neste caso, trata-se de uma afasia motora transcortical, porque compreende (executa comandos), mas o discurso é pobre e o doente está consciente do defeito.
345
Uma mulher de 85 anos recorre à sua consulta com queixas de fadiga e fraqueza, especialmente de manhã, com algumas semanas de evolução. Refere que, às vezes, fica instável ao caminhar e precisa de se sentar para recuperar o equilíbrio. Acrescenta que em duas ocasiões teve mesmo necessidade de se sentar para evitar cair, mas nega tontura ou vertigem. Tem antecedentes de hipertensão arterial, incontinência urinária e osteoartrite. A sua medicação habitual é hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), cálcio (1500 mg/d) e paracetamol (3 gr/d). Ao exame objetivo constata-se uma pressão arterial de 115/70 mmHg, pulso 80 bpm; auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações. Os movimentos da senhora são lentos e tem um tremor moderado nas mãos. Consegue levantar-se da cadeira devagar e sem se apoiar nos braços; caminha levemente inclinada para frente com um pequeno balanço do braço; consegue realizar movimentos de rotação devagar, sem perder o equilíbrio. Não é capaz de ficar de pé apenas com um pé. Qual das seguintes ações executaria em primeiro lugar?
A) Avaliação da acuidade visual.
B) Realização de uma ressonância magnética.
C) Estudo com mesa basculante.
D) Avaliação da pressão arterial nas posições ortostática e em decúbito.
E) Teste terapêutico com L-dopa.
D) Avaliação da pressão arterial nas posições ortostática e em decúbito.
## Footnote
Devemos sempre começar a abordagem diagnóstica com os testes mais elementares e básicos, neste caso, avaliar a pressão arterial nas posições de bipedestação e em decúbito.
346
Um homem de 55 anos de idade vem ao consultório médico por um quadro de fraqueza muscular proximal, boca seca, dores musculares e parestesias nos quatro membros, com 3 meses de evolução. É hipertenso, foi operado a um carcinoma folicular da tiroide há 20 anos, sem evidência de recidiva até ao momento. Fuma 2 maços de cigarros por dia desde os 20 anos (70 UMA). Até ao início dos sintomas pelos quais consulta, praticava exercício físico regularmente: caminhava 9 km aos sábados e domingos e, durante a semana, jogava ténis com os colegas de trabalho. O exame físico comprova a debilidade da musculatura proximal. A sensibilidade está conservada e os reflexos osteotendinosos encontram-se diminuídos nos membros superiores e abolidos nos inferiores. Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico o ajudaria a estabelecer o diagnóstico?
A) Estudo do LCR.
B) Biópsia do nervo afetado.
C) Biópsia do músculo afetado.
D) Raio-X do tórax.
E) RMN medular.
D) Raio-X do tórax.
## Footnote
Perante a suspeita da Síndrome de Lambert-Eaton há um exame simples que devemos realizar para excluir a sua causa mais frequente - o carcinoma de pequenas células do pulmão - um Raio-X.
347
Recebe um paciente de 47 anos de idade na consulta externa de Neurologia encaminhado pelo seu médico dos cuidados primários por perda progressiva de força no hemicorpo esquerdo nas últimas semanas, acompanhada de cefaleia de predomínio matutino, que alivia parcialmente com analgesia forte e que, por vezes, o acorda durante a noite, impedindo-o de descansar adequadamente. Por este motivo, teve de pedir baixa (trabalha como administrativo numa fábrica de algodão, sem ter qualquer contacto com os produtos fabricados). A TAC do crânio realizada revela a presença de uma neoformação frontal de aspeto maligno. Tendo em conta estes achados decide encaminhar o paciente para a neurocirurgia. Aproveita o facto de estar no consultório com um estudante de medicina para rever a semiologia básica do exame neurológico que ele tem de conhecer para os exames de fim de curso e para a PNA, nomeadamente sobre patologia vascular cerebral. Que dado adicional do exame neurológico deste paciente enquadraria com o achado do exame de imagem supramencionado?
A) Hiperreflexia e fasciculações no hemicorpo esquerdo.
B) Babinski e clónus aquíleo esquerdo.
C) Atrofia e hiporreflexia no hemicorpo esquerdo.
D) Hipoestesia no hemicorpo esquerdo.
E) Hemianópsia homónima esquerda.
B) Babinski e clónus aquíleo esquerdo.
348
Uma mulher de 53 anos vem à consulta por disestesias simétricas dos pés, intensas, com seis meses de evolução e que foram progredindo de intensidade. Ela refere que a sensação a acorda de noite. A caminhar tem a sensação de caminhar descalça sobre pedras. Tem história de hipertensão arterial medicada com irbesartran. Refere que tem diminuído progressivamente o uso dos seus fármacos por hipotensão e tonturas posturais, nos últimos dois meses. Refere ingestão de álcool 15 g/dia. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 16/min e frequência cardíaca 78/min. A pressão arterial é 140/89 mm Hg sentada e 85/60 mm Hg em pé. Ela tem 162 cm de altura e pesa 73 kg; IMC 28 kg/m². Ao exame físico apresenta hipoestesia em peúga, ausência de reflexos aquilianos e abolição da sensibilidade vibratória. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen está mole e depressível à palpação. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Creatinina 0,8 mg/dL Glucose 92 mg/dL Proteína C reativa 20 mg/L T3 115 ng/dL T4 5 µg/dL TSH 3,5 µU/mL Ácido fólico Vitamina B12 20 ng/mL [N = 3-17 ng/mL] 500 pg/mL [N = 195-700 pg/mL] Sangue Hemoglobina 13,0 g/dL VGM 85 fL HCM 31 pg Leucócitos 9 500/mm³ Velocidade de sedimentação 50 mm/1.ª hora eritrocitária. As serologias da sífilis, VIH 1 e 2 são negativas. O exame sumário da urina não apresenta alterações. O estudo da mutação ATTR V30M para a polineuropatia amiloidótica familiar revelou ausência de mutações. A eletromiografia revela abolição dos potenciais sensitivos dos membros inferiores com potenciais motores normais. A TC toracoabdominopélvica não revela alterações patológicas. PET-SCAN sem lesões hipermetabólicas captando FDG. A endoscopia digestiva alta e baixa encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
A) Doença cerebrovascular.
B) Intoxicação por metais pesados.
C) Porfiria.
D) Síndrome de Sjögren.
E) Tabes dorsal.
D) Síndrome de Sjögren.
Destaca-se uma elevação da proteína C reativa e da velocidade de sedimentação eritrocitária, o que sugere uma doença inflamatória sistémica subjacente ao quadro. Entre as doenças sistémicas que causam polineuropatia, a que mais caracteristicamente afeta também fibras pequenas causando disautonomia é a síndrome de Sjogren (opção D verdadeira).
349
Homem de 65 anos, sem antecedentes pessoais de interesse, recorre a uma consulta com o seu médico de família por um quadro de cefaleia hemicraniana direita com 4 dias de evolução, de agravamento progressivo e acompanhada por dificuldade em mastigar. Terá tentado automedicar-se com analgésicos (paracetamol, ibuprofeno e metamizol), com fraca resposta, razão pela qual decide procurar ajuda médica. O exame neurológico realizado na consulta é completamente normal. À palpação da artéria temporal direita, encontra-se um pulso temporal diminuído em comparação com a avaliação contralateral. Qual o teste de diagnóstico que escolheria em primeiro lugar para demonstrar a hipótese diagnóstica que coloca?
A) Tomografia computadorizada do crânio.
B) Punção lombar.
C) Ressonância magnética cerebral.
D) Arteriografia.
E) Doseamento da VS.
E) Doseamento da VS.
350
Uma doente do sexo feminino, de 50 anos de idade, empregada de limpeza recorre à consulta com o seu médico de família por queixas de hipostesia dos primeiros três dedos da mão direita, associada parestesias dessa região. A doente nega outras queixas, nomeadamente perda de força da mão ou alterações da sensibilidade de outras regiões. Como a antecedentes pessoais a doente apresenta dislipidemia, encontrando-se medicada com sinvastatina. Nega outros antecedentes pessoais médico-cirúrgicos de relevo ou toma de outros medicamentos. É não fumadora e nega consumo de bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são temperatura de 36.9°C, pressão arterial de 125/87 mmHg, frequência cardíaca de 80/min e frequência respiratória de 17/min e SpO2 em ar ambiente de 98%. A doente pesa 70 Kg e mede 164 cm, correspondendo a um índice de massa corporal de 25.7 Kg/m2. O exame físico cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. Ao exame neurológico apresenta hipostesia álgica na face palmar externa da mão direita e da face palmar do primeiro, segundo e terceiro dedos da mão direita. Não apresenta alterações da força muscular ou dos reflexos ostotendinosos. Tendo em conta o caso clínico qual o diagnóstico mais provável?
A) Compressão do nervo mediano.
B) Compressão do nervo radial.
C) Compressão do nervo cubital.
D) Compressão da raiz de C8.
E) Compressão da raiz de C6.
A) Compressão do nervo mediano.
351
Um homem de 59 anos de idade vem ao consultório médico porque, há um ano, começou com um tremor progressivo no membro superior esquerdo. Como antecedentes pessoais tem hipertensão arterial, diagnosticada há 10 anos e tratada e controlada com betabloqueante, e teve febre escaronodular há 20 anos, que resolveu sem complicações com tratamento antibiótico oral. Não toma qualquer outro medicamento, excepto o atenolol e, ocasionalmente, omeprazol para a azia. No exame neurológico, as únicas alterações evidentes são: o referido tremor, que se observa em repouso e em movimento, ligeira hipertonia, e movimentos lentos e repetitivos nas quatro extremidades. A força está preservada nas quatro extremidades, assim como a sensibilidade táctil vibratória e a termoalgesia. Os pares cranianos explorados não apresentam anomalias relevantes. Qual das seguintes corresponde à explicação mais provável para o quadro deste doente?
A) Efeito adverso do atenolol.
B) Parkinsonismo vascular.
C) Doença de Parkinsion idiopática.
D) Processo expansivo dos gânglios da base esquerdos.
E) Tremor essencial.
C) Doença de Parkinsion idiopática.
352
Um doente do sexo masculino de 61 anos recorre a uma consulta no seu centro de saúde porque desde há 5 horas perdeu a visão do olho direito de forma súbita. Refere que isto já lhe aconteceu outra vez há cerca de 1 mês mas que resolveu em 30min; desta vez os sintomas estão a durar mais tempo. Nega outros sintomas associados. Tem como antecedentes pessoais dislipidemia, fibrilhação auricular e síndrome depressivo. Como medicação habitual faz fluvastatina, varfarina e fluoxetina.Ao exame físico, objetiva uma diminuição da acuidade visual (2/10 olho direito, 9/10 olho esquerdo), sem alterações pupilares, sem alterações dos movimentos oculares. Restante exame objetivo sem alterações. Enquanto está consigo no gabinete, o doente diz que acha que está a começar a ver melhor do olho direito.Qual a orientação mais adequada neste momento para este doente?
A) Pedir eco-doppler vasos do pescoço e transcraniano.
B) Pedir ECG, eco-doppler vasos do pescoço e transcraniano e medicar com aspirina e atorvastatina.
C) Medicar com aspirina e trocar fluvastatina para atorvastatina.
D) Doseamento INR.
E) Orientar para Serviço de Urgência para realização de TC cranioencefálica.
E) Orientar para Serviço de Urgência para realização de TC cranioencefálica.
353
Uma mulher de 20 anos de idade é trazida ao serviço de urgência pelo namorado. Está grávida de 28 semanas e como complicação durante a gestação apresentou hiperemese gravídica. O namorado, que a trouxe, relata agravamento dos vómitos na última semana com intolerância oral. Além disso, descreve ainda um quadro progressivo de desorientação, apatia, sonolência, alterações visuais e dificuldade em andar. Não tem antecedentes pessoais patológicos e não faz medicação habitual. Desconhece alergias medicamentosas. Como antecedentes familiares destacam-se mãe com cancro da mama aos 55 anos e pai com dislipidemia. À observação apresenta deterioração do nível de consciência, oftalmoplegia, nistagmo e ataxia grave. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Pré-eclampsia.
B) Hipopotassemia por vómitos.
C) Mielinólise pôntica central.
D) Alcalose metabólica.
E) Encefalopatia de Wernicke.
E) Encefalopatia de Wernicke.
354
Uma mulher de 60 anos com diagnóstico de fibrilhação auricular recorre ao serviço de urgência por dor de cabeça e dificuldade súbita em ler. O exame neurológico demonstra a existência de hemianópsia homónima direita. As pupilas encontravam-se isocóricas e fotorreativas, não apresentava alterações no movimento ocular conjugado nem alterações na força dos membros ou na sensibilidade periférica; as provas cerebelosas e a marcha eram normais. A paciente conseguia escrever corretamente uma frase ditada, mas não conseguia ler o que escrevia. Os sinais vitais eram: pressão arterial 117/76 mmHg, temperatura: 36,2ºC e frequência cardíaca 70 bpm. Ao exame objetivo não apresentava alterações à auscultação. Neste contexto, em que artéria estará, mais provavelmente, localizada a obstrução?
A) Artéria cerebral posterior esquerda.
B) Artéria cerebral média esquerda.
C) Artéria coroideia anterior direita.
D) Artéria cerebral média direita.
E) Artéria cerebral posterior direita.
A) Artéria cerebral posterior esquerda.
355
Um homem de 42 anos de idade, pedreiro de profissão, recorre ao Serviço de Urgência após uma queda de 6 metros de altura no trabalho. Refere ter uma dor na lombar intensa, com dificuldade na extensão lombar contra a gravidade dos dedos do pé direito. Nega traumatismo cranioencefálico. Não tem antecedentes pessoais de relevo e nega medicação habitual. Ao exame físico está muito queixoso. Os sinais vitais são temperatura de 37,2ºC, pressão arterial de 148/99mmHg e frequência cardíaca de 90 bpm. Apresenta dor à palpação da região lombar e dificuldade na mobilização. Exame neurológico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Sem outras alterações ao exame físico. Em qual das seguintes alternativas é mais provável encontramos a lesão do doente?
A) Uma lesão da raiz L-3.
B) Uma lesão da raiz L-4.
C) Uma lesão da raiz S-1.
D) Uma lesão da raiz L-5.
E) Uma lesão da raiz S-2.
D) Uma lesão da raiz L-5.
356
Uma paciente de 62 anos, com antecedentes de hipertensão ligeira bem controlada, é levada ao serviço de urgência por ter apresentado, nas últimas horas e de forma súbita, confusão mental, desorientação temporária, perguntas repetitivas e incapacidade de recordar o que disse ou aconteceu recentemente, sem distúrbios motores, sensoriais ou alterações da consciência. Quando examinada, quatro horas após o início do quadro, está muito melhor, tem desempenho cognitivo e exame neurológico normais, mas tem amnésia para o sucedido. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Demência transitória aguda.
B) Ataque de histeria conversiva.
C) Intoxicação por CO.
D) Amnésia global transitória.
E) Quadro psicótico.
D) Amnésia global transitória.
A amnésia global transitória é um quadro autolimitado de atingimento da memória imediata e recente. A sua etiologia é desconhecida e, por vezes, ocorre após um evento traumático ou manobras de Valsvava repetidas (tosse, atividades aquáticas, etc). A recuperação é total e o paciente geralmente não se lembra de nada que aconteceu. O exame neurológico é normal, à excepção do distúrbio mnésico.
357
Um doente, do sexo masculino, de 64 anos de idade, recorre ao seu médico assistente por tonturas posturais e quedas frequentes nos últimos três meses. Refere que os episódios de tonturas e queda ocorrem sempre que se levanta da cama ou da cadeira. Refere também queixas de tremor das mãos, boca seca e episódios de retenção urinária. Nega tosse, dispneia, dor torácica, febre, dor abdominal, náuseas, vómitos ou diarreia. Como antecedentes pessoais tem dislipidemia. Encontra-se medicado com sinvastatina, que cumpre. Os sinais vitais são temperatura de 36.2°C, pressão arterial de 130/80 mmHg deitado e 108/67 mmHg em pé, frequência cardíaca de 86/min deitado e 80/min em pé, frequência respiratória de 15/min e SpO2 em ar ambiente de 98%. Apresenta mucosas coradas e hidratadas. O exame cardiopulmonar e do abdómen não apresentam alterações de relevo. No exame neurológico apresenta tremor em repouso simétrico dos membros superiores, associado a rigidez e bradicinesia. Tendo em conta os dados apresentados, qual o diagnóstico mais provável?
A) Síndrome de taquicardia ortostática postural.
B) Atrofia de sistemas múltiplos.
C) Hipotensão ortostática.
D) Síndrome de Guillian-Barré.
E) Neuropatia diabética.
B) Atrofia de sistemas múltiplos.
358
Um homem de 45 anos idade é trazido ao consultório médico pelos familiares por apresentar um distúrbio comportamental, desinibição intermitente e movimentos anómalos. No último mês, o doente tem tido movimentos basculantes irregulares, frequentes e repentinos dos membros e tronco. Tem estado irritável e não quer visitas dos amigos nem família. Apresenta disartria. O doente é empresário e os seus colegas de trabalho referem que ele tem tido um declínio cognitivo muito rápido. Tem antecedentes familiar do pai ter tido uma doença semelhante e ter falecido num lar. Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
A) Uma doença devido à expansão da repetição de tripletos de ADN.
B) Uma doença por corpos de Lewy.
C) Uma doença desmielinizante.
D) Uma doença com placas amilóides neuríticas e óvulos neurofibrilares.
E) Uma doença com inclusões neuronais com corpos de Pick.
A) Uma doença devido à expansão da repetição de tripletos de ADN.
Descrevem-nos um quadro de coreia com transtornos psicoafetivos e com antecedentes familiares de primeiro grau, isto é, a doença de Huntington, causada pela expansão do tripleto CAG no cromosoma 4.
359
Um jovem de 23 anos, vem ao SU por queixas recorrentes de falta de força nos membros inferiores. Refere que estes episódios terão começado há cerca de 3 anos, sem causa aparente. Refere que sente fraqueza muscular, mais acentuada nos membros inferiores que por vezes se estende aos superiores, autolimitado com a duração e cerca de alguns dias. Nega outras queixas concomitantes. Ao exame objetivo apresenta parésia dos membros inferiores e superiores, sem perda da sensibilidade álgica ou térmica. Sem outros achados de relevo. O estudo analítico não revela alterações pelo que se realiza punção lombar. Que achado espera ter no LCR?
A) Anticorpo anti-gangliosídeo GM1.
B) Anticorpo anti-gangliosídeo GMQ1b.
C) Anticorpo anti-gangliosídeo GT1a.
D) Banda monoclonal.
E) Banda oligoclonal.
A) Anticorpo anti-gangliosídeo GM1.
O quadro descrito deve-nos fazer pensar em polineuropatia desmielinizante crónica. O achado, de entre as opções, que mais devemos associar a este diagnóstico é a presença de anticorpos anti-gangliosídeo GM1. Relativamente às restantes opções, os anticorpos anti-GMQ1b e anti-GT1a são característicos da Síndrome de Miller Fisher. A banda oligoclonal é característica da polineuropatia desmielinizante aguda (Síndrome de Guillain-Barré).
360
Uma mulher de 35 anos recorre à consulta por quadro de dor tipo queimadura e formigueiro com 2 anos de evolução. Primeiro, os sintomas iniciaram-se nos pés, posteriormente evoluindo de forma ascendente, com envolvimento das mãos há um par de meses. A doente nega outras queixas neurológicas, mas está a ser seguida no médico assistente há cerca de 1 ano por quadro de obstipação intercalada com diarreia, com suspeita de síndrome de colon irritável. Tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial medicada, que recentemente suspendeu por episódios de hipotensão postural, um deles com síncope. Tem antecedentes familiares de hipertensão arterial e diabetes mellitus no pai e história de morte súbita de etiologia desconhecida aos 65 anos na mãe. A avó materna teria dificuldades na marcha e ficou acamada por volta dos 60 anos. Ao exame neurológico a doente apresenta alteração da sensibilidade álgica nos membros inferiores até ao joelho e também nas mãos, alteração da sensibilidade táctil e postural nos pés e paresia da extensão do hálux bilateralmente. Os reflexos osteotendinosos estão globalmente diminuídos, com os reflexos aquilianos e rotulianos abolidos. A médica assistente pediu uma avaliação analítica com hemograma, função renal e hepática, glicemia e HbA1c, eletroforese de proteínas, vitamina B12 e ácido fólico e função tiroideia, a qual veio sem alterações relevantes. A doente efetuou ainda uma prova de tolerância oral à glicose, que foi normal. Atendendo ao quadro clínico, qual dos seguintes exames complementares de diagnostico seria mais útil?
A) Punção lombar.
B) Biopsia de nervo.
C) Radiografia de esqueleto.
D) Pesquisa de mutação no gene TTR.
E) Pesquisa de duplicação do gene PMP22.
D) Pesquisa de mutação no gene TTR.
Trata-se polineuropatia sensitivo-motora, dependente do tamanho de fibras, com franco predomínio de atingimento de pequenas fibras, com dor neuropática, alteração da sensibilidade álgica e disfunção autonómica. Adicionalmente temos uma história familiar positiva. De entre as neuropatias familiares de pequenas fibras, a polineuropatia amiloidótica familiar é uma das principais considerações diagnósticas em Portugal, pelo que a pesquisa de mutação seria o exame com maior utilidade.
361
Considere um paciente de 46 anos, diabético tipo 1 desde os 9 anos, que desenvolveu parestesias nos membros inferiores uma semana após um quadro “gripal-like”. Quando consulta o seu médico assistente duas semanas após o quadro respiratório apresenta também parestesias nas mãos, fraqueza das extremidades proximais e arreflexia global. Do ponto de vista respiratório encontra-se totalmente assintomático. Qual dos seguintes meios complementares de diagnóstico estaria indicado em primeiro lugar?
A) Determinação de anticorpos anti-recetor da acetilcolina.
B) Estudo angiográfico medular.
C) Estudos de condução nervosa.
D) Estudo do líquido cefalo-raquidiano.
E) TC crânio-encefálica.
D) Estudo do líquido cefalo-raquidiano.
362
Homem de 35 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dor no olho direito com 3 dias de evolução. O exame biomicroscópico do segmento anterior mostra, após coloração com fuoresceína, uma úlcera central da córnea na forma de dendrite. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Queratite herpética.
B) Abrasão da córnea.
C) Queratite fúngica.
D) Queratite bacteriana.
E) Crise glaucomato-ciclítica.
A) Queratite herpética.
## Footnote
A infeção ativa pelo herpes causa um defeito epitelial ramificado que cora positivamente com a fluoresceína, chamado "dendrite".
363
Mulher de 34 anos, recorre ao Serviço de Urgência por queixas de dor e fotofobia esquerda com 24 horas de evolução. Refere ser saudável, descrevendo 2 episódios semelhantes no passado, há mais de 5 anos. No exame objetivo, apresenta acuidades visuais de 10/10 à direita e 6/10 à esquerda. A pupila esquerda encontra-se miótica. A pressão intraocular é de 17 e 28 mmHg, à direita e à esquerda, respetivamente. Na biomicroscopia, apresenta hiperemia ciliar e tyndall à esquerda, com precipitados queráticos finos ipsilaterais. Relativamente à abordagem neste caso clínico, qual a opção mais adequada?
A) Trata-se de um quadro de episclerite.
B) A doente tem indicação para iniciar um hipotensor tópico, nomeadamente um análogo das prostaglandinas.
C) Deve ser iniciada corticoterapia tópica, associada a cicloplegia.
D) A diminuição da acuidade visual à esquerda é, provavelmente, irreversível.
E) Não é necessária investigação etiológica, visto que os episódios precedentes foram há mais de 5 anos.
C) Deve ser iniciada corticoterapia tópica, associada a cicloplegia.
O quadro é compatível com uma uveíte anterior hipertensiva (poderá ser herpética), cujo tratamento é feito com corticoterapia tópica, associada a cicloplegia (e, neste caso, a um hipotensor tópico, pela subida tensional). Os análogos das prostaglandinas são pro-inflamatórios, pelo que não devem ser iniciados em quadros de uveíte.
364
Uma doente do sexo feminino, com 35 anos de idade, recorre ao SU por um quadro bilateral de olho vermelho, secreções e visão enevoada com cerca de 1 semana de evolução. Refere que a sintomatologia terá começado no olho direito. Apresenta antecedentes de um episódio de uveíte anterior no olho direito. Ao exame oftalmológico apresentava acuidade visual de 6/10 no olho direito e 5/10 no olho esquerdo. À biomicroscopia apresentava hiperemia conjuntival, secreções serosas nos fundos de saco, reação folicular da conjuntiva tarsal e infiltrados subepiteliais. Qual das seguintes alternativas constitui a afirmação mais adequada para transmitir ao doente neste momento?.
A) Explicar à doente que a acuidade visual não vai recuperar mesmo com tratamento com corticoide tópico.
B) Explicar que se trata de uma uveíte anterior e que, por isso, está associada a diminuição da acuidade visual.
C) É importante explicar ao doente que se trata de uma doença altamente contagiosa mas auto-limitada.
D) É importante explicar ao doente que se trata de uma doença altamente contagiosa e que apenas resolve com recurso a antibioterapia tópica.
E) É importante explicar ao doente que não se trata de uma doença contagiosa mas sim inflamatória.
C) É importante explicar ao doente que se trata de uma doença altamente contagiosa mas auto-limitada.
## Footnote
Tendo em conta esta sintomatologia, o quadro é altamente sugestivo de uma conjuntivite viral.
365
Mulher de 32 anos é encaminhada ao Serviço de Urgência pelo Médico de Família por queixas de dor e hiperemia ocular direita, com 3 semanas de evolução. A doente refere diminuição da acuidade visual ipsilateral, bem como secreção purulenta pouco abundante. Já terá sido medicada previamente com cloranfenicol tópico, com melhoria parcial. É utilizadora assídua de lentes de contacto, referindo, no entanto, bons cuidados de higiene com as mesmas. Tem antecedentes de DM tipo 1 e dermatite atópica. No exame ao biomicroscópio, observa-se uma hiperemia conjuntival mista e infiltrado querático com 3mm de maior eixo, de bordos mal definidos. Ao colocar colírio de fluoresceína, observa-se uma área corável com 1,5mm de maior eixo. Adjacente à lesão, observa-se uma segunda lesão satélite, de pequenas dimensões. Além destes achados, a doente apresenta ainda hipópio do olho afetado. Qual das seguintes alternativas é a mais provável?
A) Trata-se de uma úlcera bacteriana, resistente ao cloranfenicol.
B) Trata-se de uma queratite fúngica, pelo que o tratamento deve incluir corticoterapia tópica.
C) Trata-se de uma queratite bacteriana, com indicação para colheita microbiológica.
D) Trata-se de uma queratite fúngica sem úlcera de córnea associada.
E) Trata-se de uma úlcera fúngica, provavelmente causada por um fungo filamentoso.
E) Trata-se de uma úlcera fúngica, provavelmente causada por um fungo filamentoso.
366
Uma mulher de 60 anos de idade vem ao serviço de urgência por diminuição de visão no olho esquerdo, associada a dor e fotofobia. Dos seus antecedentes pessoais destaca-se hipertensão arterial sob tratamento com olmesartan e nifedipina, dislipidemia sob tratamento com sinvastatina e vitiligo, atualmente sem tratamento. Também lhe foi diagnosticado, há dois anos, síndrome do cólon irritável, apesar de, atualmente, não ter sintomas a esse respeito. Dos antecedentes oftalmológicos, refere apenas necessidade de óculos nos últimos 15 anos, negando cirurgias ou traumas. A acuidade visual do olho esquerdo é de 6/10 e a do olho direito é de 10/10. No exame objetivo, apresenta células inflamatórias em suspensão na câmara anterior do olho esquerdo, com uma pupila miótica. Após aplicação de colírios midriáticos, verifica que a dilatação é irregular e incompleta. A fundoscopia encontra-se normal. O olho direito apresenta-se sem alterações no exame objetivo. Qual lhe parece ser o diagnóstico mais provável?
A) Panuveíte aguda.
B) Uveíte aguda anterior.
C) Ophthalmia simpatica.
D) Uveíte aguda intermédia.
E) Coriorretinite.
B) Uveíte aguda anterior.
## Footnote
Se fosse intermédia deveria ser feita referência a inflamação vítrea, snowballs ou snowbanks.
367
Um homem de 45 anos, empregado da restauração, é trazido ao serviço de urgência por perda de visão súbita no olho direito com 30 minutos de duração. O doente sente que a área em que não consegue ver tem aumentado de dimensão e varia consoante a posição da cabeça. Tem antecedentes de hipertensão arterial, não tomando qualquer medicação por ter preferido cortar o sal na alimentação. Os sinais vitais são: temperatura 36ºC, FC 85/min, FR 17/min e TA 167/99mmHg. Qual a causa mais provável para este quadro clínico?
A) Glaucoma de ângulo fechado agudo.
B) Deslocamento da retina exsudativo.
C) Necrose da retina aguda.
D) Oclusão da artéria central da retina.
E) Retinopatia de valsalva.
B) Deslocamento da retina exsudativo.
368
Uma mulher de 57 anos de idade, fumadora desde os 21 anos de idade, que apresenta expetoração com restos hemáticos, desde há alguns dias. Vai ao serviço de urgências de Oftalmologia por apresentar abruptamente uma redução na fenda palpebral. Com base no seu diagnóstico de suspeita, quais dos seguintes sinais não esperaria encontrar?
A) Ptose.
B) Midríase.
C) Diminuição da transpiração ipsolateral.
D) Ausência de dilatação da pupila após instilação de cocaína tópica.
E) Lesão de vértice no pulmão.
B) Midríase.
Na parálise oculo-simpática ou síndrome de Horner existe miose.
369
Uma mulher de 78 anos de idade vem ao serviço de urgência por aparecimento súbito de diplopia horizontal ao olhar para a esquerda. Tem antecedentes pessoais de diabetes mellitus sob tratamento com antidiabéticos orais e insulinoterapia por mau controlo da glicemia, e hipercolesterolemia com vários anos de evolução. Ao exame físico geral, não se observaram alterações de interesse (auscultação cardiopulmonar e exame físico abdominal e dos membros inferiores normal). Ao exame oftalmológico, não se observa ptose, mas há uma limitação na abdução do olho esquerdo. Na posição primária do olhar o doente não tem diplopia. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Parésia do IV par do olho esquerdo.
B) Parésia do III par do olho esquerdo.
C) Parésia do VI par do olho esquerdo.
D) Parésia do IV par do olho direito.
E) Parésia do VI par do olho direito.
C) Parésia do VI par do olho esquerdo.
370
Uma mulher de 68 anos recorre ao serviço de urgência devido a um mal-estar geral que progrediu nos últimos 15 dias, a partir de um episódio de resfriado comum. Notou uma diminuição progressiva no volume de diurese, edemas maleolares e dificuldade respiratória. É hipertensa e foi recentemente submetida a uma blefarosplastia. Das análises destacam-se os seguintes parâmetros: uma creatinina plasmática de 5 mg/dL, ureia 180 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4.9 mEq/L. Os fatores do complemento são normais. Os anticorpos anti-membrana basal são negativos. Na urina, possui cilindros hemáticos, proteinúria de 1 g/L e micro-hematúria. A Senhora apresentava um estudo analítico colhido há um mês, sem alterações. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Poliangeíte microscópica.
B) Crise de lúpus.
C) Glomerulonefrite aguda pós-infeciosa.
D) Crioglobulinemia.
E) Doença de Goodpasture.
A) Poliangeíte microscópica.
Trata-se de um síndrome que combina clínica pulmonar (dispneia) com um quadro clássico de glomerulonefrite rapidamente progressiva (insuficiência renal aguda com proteinúria e cilindros hemáticos). A ausência de anticorpos antimembrana basal glomerular exclui a doença de Goodpasture.
371
Um homem de 56 anos, com história de consumo de drogas endovenosas, é seguido na consulta de infeciologia por ser portador do vírus da Hepatite B. Vem para uma consulta de seguimento. Os sinais vitais estão normais. Ao exame objetivo, verifica-se a presença de edema generalizado, que o doente não sabe especificar quando teve início. Analiticamente apresenta: Sangue Hemoglobina 12,9 g/dL Leucócitos 5 420 /mm3 Plaquetas 260 000 /mm3 Soro ALT 127 U/L AST 144 U/L Amilase 109 U/L Creatinina 1,98 mg/dL Colesterol total 300 mg/dL Albumina 2.5 g/dL Fosfatase alcalina 175 U/L GGT 187 U/L Urina Eritrócitos ++ , dismórficos Leucócitos 0 Proteínas ++ Glicose 0 Qual o atingimento renal que esperamos encontrar neste doente?
A) Doença de lesões mínimas.
B) Glomeruloesclerose segmentar e focal.
C) Glomerulonefrite membranosa.
D) Glomerulonefrite membranoproliferativa.
E) Glomerulonefrite pós-infecciosa.
C) Glomerulonefrite membranosa.
## Footnote
A doença glomerular que se associa mais frequentemente à infeção pelo vírus da hepatite B é a glomerulonefrite membranosa.
372
Mulher de 32 anos, grávida primigesta, recebeu no momento do parto duas doses de ampicilina como profilaxia da infeção neonatal por S. agalactiae, devido ao facto de no segundo trimestre ter-lhe sido diagnosticada uma infeção do trato urinário causada pelo mesmo agente, tratada eficazmente com ampicilina. Nos dias seguintes ao parto, a paciente inicia um quadro de poliúria e noctúria. A sua pressão arterial é 90/50 mmHg. A osmolaridade urinária é de 295 mOsm/l, com sódio na urina de 37 mE/l, e eosinofilúria e proteinúria de 1,5 g por dia no sedimento. Realizou uma ecografia renal que mostra rins aumentados. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?.
A) Necrose tubular aguda isquémica.
B) Nefropatia intersticial por hipersensibilidade.
C) Glomerulonefrite secundária a LES.
D) Doença de Churg-Strauss.
E) Pré-eclâmpsia puerperal.
B) Nefropatia intersticial por hipersensibilidade.
373
Um homem de 72 anos de idade com doença renal crónica (creatinina basal 2,5mg/dL) vem ao serviço de urgência por dor torácica de caráter opressivo associada a sudorese, com duas horas de evolução. Tem antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 em tratamento com metformina e insulina glargina. É um ex-fumador e bebe cerveja ocasionalmente com amigos. O ECG revela uma elevação do segmento ST em várias derivações e as troponinas cardíacas específicas estão elevadas. Diagnostica-se o doente com síndrome coronária aguda com elevação do segmento ST, motivo pelo qual se opta pela realização de uma coronariografia com angioplastia e implante de um stent revestido com rapamicina na coronária descendente anterior. Três dias depois, no estudo analítico pré-alta, observa uma elevação assintomática da creatinina sérica de 9 mg/dL e uma hipercalemia crítica. A LDH é normal. O fundo do olho revela uma retinopatia hipertensiva leve. O paciente requer diálise urgente. Qual é a causa mais provável da insuficiência renal que este paciente apresenta?
A) Ateroembolismo renal.
B) Trombose da artéria renal.
C) Nefropatia túbulo-intersticial aguda tóxica por contraste.
D) Nefropatia túbulo-intersticial aguda tóxica por rapamicina.
E) Nefropatia túbulo-intersticial aguda alérgica por rapamicina.
C) Nefropatia túbulo-intersticial aguda tóxica por contraste.
374
Um homem de 73 anos de idade é trazido ao Serviço de Urgência (SU) do seu hospital de referência por apresentar desorientação progressiva e alterações comportamentais nos últimos dias. A familiar que o acompanha relata também astenia e tendência à sonolência. Na sua avaliação inicial no SU, realiza-se um eletrocardiograma no qual se apreciam ondas T espiculadas e um complexo QRS alargado, estando o intervalo QT dentro da normalidade. A radiografia do tórax apresenta índice cardiotorácico no intervalo normal, seios costofrénicos livres e ausência de infiltrações ou consolidações no parênquima pulmonar. Tendo em conta a sua suspeita de diagnóstico, decide solicitar uma análise urgente com parâmetros bioquímicos básicos para avaliar a função renal e o equilíbrio hidroeletrolítico. Os resultados dos estudos analíticos revelam um potássio de 7 mEq/l, com sódio e cálcio dentro dos valores normais, assim como uma creatinina plasmática de 4,5 mg/dl (em estudos analíticos prévios este parâmetro não se encontrava alterado). Qual dos seguintes é o primeiro passo mais adequado na abordagem deste doente?
A) Diálise.
B) Bicarbonato de sódio EV.
C) Resina de cálcio oral e em enema.
D) Gluconato de cálcio EV.
E) Furosemida EV.
D) Gluconato de cálcio EV.
375
Uma mulher de 65 anos recorre ao serviço de urgência devido queixas de astenia e mal-estar com 3 semanas de evolução. À admissão, hipertensa (TA 180/100 mmHg), SpO2 (aa) 90% e edema bilateral dos membros inferiores. Rx-Tórax com infiltrado algodonoso bilateralmente. Analiticamente a destacar: creatinina plasmática de 4,5 mg/dL, ureia 150 mg/dL, ionograma sem alterações. Do estudo imunológico a destacar: sem consumo de complemento; anticorpos anti-membrana basal negativos. Do estudo da urina: cilindros hemáticos, eritrocitúria 20/campo, U2 com proteinúria de 3 g/L. Revendo histórico, sem alterações em estudo analítico e urinário colhidos no mês anterior em contexto de infeção respiratória. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Nefrite lúpica.
B) Vasculite.
C) Doença de Goodpasture.
D) Glomerulonefrite associada a infeção.
E) Nefropatia IgA
B) Vasculite.
376
Um homem de 66 anos de idade, sem antecedentes pessoais e familiares de relevo, vem ao serviço de urgência por dor lombar bilateral e aparecimento de uma erupção cutânea, que relacionou com a toma de ibuprofeno uns dias antes por queixas de "desconforto faríngeo" (sic). Nega febre ou outros sintomas dermatológicos. Desconhece alergias medicamentosas prévias e diz que o “corpo aguenta tudo” (sic). Do estudo analítico realizado no SU destaca-se uma creatinina plasmática de 3,4 mg/dL, uma hemoglobina de 12.1 g/dL, 9.800 leucócitos/mm3 com 10% de eosinófilos e 379.000 plaquetas/mm3. Na análise sumária de urina observou-se hematúria microscópica e leucócitos abundantes, sem bacteriúria. Realizou uma ecografia que mostrou rins aumentados, com espessura cortical adequada e sem dilatação do trato urinário, excluindo-se uma causa obstrutiva para a insuficiência renal aguda. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Doença ateroembólica renal.
B) Doença da membrana basal fina.
C) Nefropatia por analgésicos.
D) Nefrite intersticial de hipersensibilidade.
E) Síndrome hemolítico-urémico.
D) Nefrite intersticial de hipersensibilidade.
377
Um homem de 78 anos, reformado, é trazido pela vizinha ao serviço de urgência por tonturas intensas e desequilíbrio com cinco dias de evolução. Ele refere mal-estar geral e diz «fiquei deitado na cama, sem conseguir comer». O homem vive só. A vizinha, por não o avistar há três dias, foi a casa dele e encontrou-o prostrado e ligou para o 112. Ele nega antecedentes patológicos de relevo. A vizinha não sabe indicar a medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 26/min, frequência cardíaca 110/min e pressão arterial 90/70 mm Hg; SpO2 97% (ar ambiente). Ao exame físico apresenta-se prostrado, com as mucosas coradas e desidratadas. Responde a perguntas de forma orientada, mas com dificuldade, pelo facto de a língua estar muito seca. A urina é escassa desde a admissão, há duas horas, e é laranja escuro. O restante exame físico, incluindo auscultação cardíaca e pulmonar, palpação abdominal e exame da pele, encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é a mais adequada na avaliação inicial deste utente?
A) Ecocardiograma
B) Ecografia renal
C) Raio-X abdominal simples
D) TC do crânio.
E) Toque retal.
B) Ecografia renal.
A pergunta encontra-se mal formulada, uma vez que não são providenciadas análises que nos permitam enquadrar melhor o caso clínico. Não é boa prática clínica requisitar um exame de imagem sem ter antes uma avaliação analítica que nos ajude a orientar o diagnóstico. Apesar disso, tendo em consideração as diversas alíneas consideramos como ”verdadeira” a resposta B, partindo do princípio que o doente apresenta uma LRA, sendo necessário excluir uma causa obstrutiva dada a referência a redução do débito urinário, muito embora a oligúria possa ser facilmente explicada pelo quadro de desidratação.
378
Uma mulher de 50 anos de idade vem ao consultório médico por edema em membros inferiores há uma semana. Tem história pessoal de infeções urinárias de repetição, cólicas renais, nefropatia de refluxo e hipertensão arterial. Está medicada com hidroclorotiazida 25 mg. Bebe um copo de vinho à refeição. Nunca foi submetida a intervenções cirúrgicas embora, devido às cólicas renais, tenha sido proposta para derivação urinária com cateter duplo J, cuja colocação foi suspensa a posteriori. Do estudo analítico solicitado destacam-se níveis de NT-proBNP normais, e hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia marcadas. O restante estudo analítico encontra-se dentro dos limites da normalidade. O sedimento urinário revela uma proteinúria de 4g na urina das 24 horas. Qual das seguintes é a causa mais provável deste quadro clínico?
A) Glomerulonefrite focal e segmentar.
B) Doença de lesões mínimas.
C) Nefropatia diabética.
D) Glomerulonefrite membranoproliferativa.
E) Nefropatia lúpica.
A) Glomerulonefrite focal e segmentar.
A causa mais frequente da síndrome nefrótica no adulto jovem (20-30 anos) é a glomerulonefrite focal e segmentar, que nas suas formas secundárias está tipicamente associada a nefropatias tubulointersticiais crónicas, como a nefropatia de refluxo.
379
Uma mulher de 49 anos vem ao consultório médico por dor lombar direita com dois meses de evolução, intermitente, por vezes tipo cólica, que resolve com ibuprofeno. Menciona ainda cansaço marcado e irritabilidade fácil. Ela tem episódios frequentes de disúria desde há mais de 20 anos, sem diagnóstico preciso de infeções do trato urinário, fazendo automedicação com nitrofurantoína. A história médica inclui perturbação depressiva. A medicação habitual inclui duloxetina, alprazolam, quetiapina, vitamina D e omeprazol. Refere hábitos tabágicos de 30 UMA até há 10 anos e nega hábitos etílicos. Ela tem antecedentes familiares de osteoporose na mãe. Os sinais vitais são temperatura 36,6°C, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 70/min e pressão arterial 134/78 mm Hg. Ela tem 171 cm de altura e pesa 76 kg; IMC 26 kg/m². Ao exame físico apresenta palidez da pele e mucosas e cifoescoliose dorsolombar. O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Creatinina 3,1 mg/dL Ureia 45 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] Potássio 4,9 mEq/L Cálcio total 12 mg/dL Fósforo 3,4 mg/dL Urina Proteínas ++ Sangue Negativo. A ecografia renal mostra rins aumentados de tamanho, com nefrocalcinose bilateral, sem outras alterações. Qual dos seguintes é o mecanismo de doença renal predominante?
A) Efeito tóxico pela vitamina D.
B) Fibrose tubulointersticial.
C) Hidronefrose.
D) Lesão por depósito de cristais.
E) Nefrite intersticial aguda.
B) Fibrose tubulointersticial.
Analiticamente destaca-se uma hipercalcémia e insuficiência renal e na ecografia é visível nefrocalcinose bilateral. Os dados clínicos da história (litiase) associado à presença de nefrocalcinose poderão ser explicados por um estado mantido de hipercalcémia crónica. A nefrite intersticial crónica é uma consequência a longo prazo da hipercalcémia, associada a uma proteinúria tubular e sem hematúria na avaliação do sedimento urinário.
380
Mulher de 53 anos, cronicamente infetada com o vírus da hepatite C (VHC) adquirida de forma transfusional e conhecida há 8 anos, já com evidência de doença hepática crónica em estadio cirrótico CHILD B7. Recorre ao serviço de urgência por hematúria macroscópica com algumas horas de evolução, acompanhada de oligúria, sem disúria ou outros sintomas urinários. Os exames laboratoriais mostram uma taxa de filtração glomerular estimada de 68 ml/min, ionograma normal, proteinúria de 1,18 g por mg de creatinina, hematúria com eritrócitos deformados. Opta-se por internamento ao cuidado da Nefrologia para estudo. Dos exames complementares de diagnóstico solicitados, foram observados níveis normais de complemento e marcadores de autoimunidade negativos (ANA, ANCA, Ac anti-membrana basal e crioglobulinas). Qual é o diagnóstico mais provável, com base nas informações clínicas fornecidas pelo enunciado?.
A) GMN rapidamente progressiva secundária ao VHC.
B) GMN mesangial IgA.
C) GMN membranoproliferativa associada ao VHC.
D) GMN membranosa associada ao VHC.
E) Glomeruloesclerose por síndrome hepatorrenal.
B) GMN mesangial IgA.
## Footnote
A presença de hepatopatia em fase cirrótica e o predomínio de hematúria devem-nos fazer pensar em GMN Mesangial IgA, muito comum em pacientes cirróticos, principalmente com cirrose alcoólica.
Regra geral, um doente com diagnóstico de infeção por VHC e lesão renal deve fazer-vos pensar em GMN membranoproliferativa até prova em contrário. Neste caso, podemos descartar esta hipótese: a paciente tem normocomplementemia, e a GMN membranoproliferatva apresenta complemento baixo.
381
Uma mulher de 74 anos de idade, reformada de motorista de autocarro, recorre ao serviço de urgência (SU) por astenia e vertigens. Três semanas antes, teve alta do mesmo hospital após um internamento no Serviço de Cardiologia por descompensação de uma insuficiência cardíaca anteriormente desconhecida. Nesse internamento, objetivou-se uma função renal normal, pelo que foi medicada para o domicílio com furosemida e espironolactona. No estudo analítico realizado hoje, à admissão no SU, destacam-se os seguintes resultados: Creatinina 6,2 mg/dL, Ureia 130 mg/dL, Sódio 126 mEq/L e Potássio 7,5 mEq/L. A excreção fracionada de sódio é de 3%. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da insuficiência renal?
A) Trata-se de uma síndrome hepatorrenal.
B) Trata-se de uma insuficência renal aguda por glomerulonefrite aguda.
C) Trata-se de uma insuficiência renal aguda de causa pré-renal.
D) Trata-se de uma embolia renal.
E) Trata-se de uma insuficiência renal aguda por necrose tubular aguda.
E) Trata-se de uma insuficiência renal aguda por necrose tubular aguda.
382
Um paciente de 55 anos é trazido ao serviço de urgência por um quadro de desidratação grave. Na avaliação analítica colhida à admissão, que inclui gasimetria venosa, observam-se os seguintes achados laboratoriais: pH 7,28, HCO3 5 mEq/l, pCO2 28 mm Hg, Na 123 mEq/l, K 4,7 mEq/l, Cl 99 mEq/l. Não dispomos de qualquer historial médico do paciente, uma vez que é estrangeiro e não consegue fornecer dados da anamnese. Para além disso, comunica muito mal em português o que dificulta bastante a comunicação. Não traz nenhum acompanhante que possa fornecer mais dados da história. Das seguintes situações, qual considera ser compatível com estas alterações analíticas, uma vez que é o único dado objetivo disponível neste caso?.
A) Diarreia.
B) Ureterosigmoidostomia.
C) Drenagens externas.
D) Acidose tubular renal tipo II.
E) Cetoacidose alcoólica.
E) Cetoacidose alcoólica.
## Footnote
A acidose metabólica com hiato aniónico aumentado ou normoclorémica é produzida por um ganho líquido de ácidos devido a um aumento na produção (cetoacidose diabética, acidose láctica), contribuição exógena (intoxicações, álcool (opção E correta), salicilatos, etilenoglicol, etanol ...), ou diminuição da excreção (insuficiência renal).
383
Paciente de 72 anos, fumador e com antecedentes de Doença arterial periférica, obesidade, HTA, hiperuricemia, HBP e litíase renal. Na semana anterior foi submetido a RTU-V. Recorre ao serviço de urgência por início súbito de dor lombar. Sinais vitais: TA 130/85 mmHg, FC 150bpm, SpO2 100%, Tauricular 36,7ºC. À ascultação cardíaca, sons cardíacos arrítmicos. Auscultação pulmonar sem alterações. ECG: FA, FC 165bpm; sem aparentes alterações ST-T. Analiticamente, creatinina plasmática 0.9 mg/dL e Ureia 30 mg/dL. Hemograma sem alterações. LDH 900mU/mL. Estudo sumário de urina: eritrocitúria 25 eritrócitos/campo, sem leucocitúria. U2 sem proteinúria. Qual, entre as seguintes, seria a ação mais apropriada?
A) Realização de urocultura.
B) Realização de Rx abdominal.
C) Realização de TC com contraste.
D) Realização de ecografia abdominal.
E) Realização de cistoscopia.
C) Realização de TC com contraste.
O doente apresenta um quadro compatível com enfarte renal, pelo que a opção correta será a realização de TC com contraste.
384
Um senhor de 76 anos é seguido na consulta de nefrologia por doença renal crónica de etiologia idiopática. O doente não tem queixas espontâneas. Os sinais vitais estão normais e o exame objetivo não apresenta alterações valorizáveis. O doente traz o estudo analítico pedido na consulta anterior. Qual a alteração que espera encontrar nas análises deste doente?
A) Anemia hipercromica.
B) Aumento de 1,25-dihidroxicolecalciferol.
C) Aumento de HDL.
D) Neutrofilia relativa.
E) Trombocitose.
D) Neutrofilia relativa.
385
Um doente de 69 anos, reformado, com história de doença bipolar tipo I, bem controlado com lítio, é trazido ao serviço de urgência por um dos seus filhos por um quadro de prostração desde esta manhã. O doente não tem outros antecedentes pessoais de relevo. Da anamnese destacam-se apenas queixas de poliúria e polidipsia há cerca de 2 meses. Os sinais vitais são frequência cardíaca 102/min e pressão arterial 106/68 mm Hg. O exame físico revela pele e mucosas secas, mas sem prega cutânea. O restante do exame é inocente. O médico responsável decide solicitar uma avaliação analítica da qual se destacam os seguintes valores: Soro: Sódio 150 mEq/L; Potássio 4,7 mEq/L; Cloro 110 mEq/L; Bicarbonato 24 mEq/L; Azoto ureico 12 mg/dL; Creatinina 1,1 mg/dL; Osmolaridade 305 mOsmol/kg H2O. Urina: Osmolaridade 200 mOsmol/kg H2O. Qual das seguintes abordagens tem maior mais probabilidade de resolver as queixas deste doente?
A) Desmopressina.
B) Restrição de fluidos.
C) Fluidos intravenosos.
D) Restrição de potássio.
E) Diurético tiazídico.
E) Diurético tiazídico. Estamos perante uma diabetes insipidus (DI) nefrogénica induzida por lítio, com elevação na osmolaridade plasmática sem compensação, ou seja, sem elevação da osmolaridade urinária. O tratamento da DI induzida por lítio inclui a administração de um diurético tiazídico, que diminui a filtração no túbulo distal e limita o volume de urina.
386
Um homem de 38 anos com função renal prévia normal apresenta sintomas de gripe e inicia o tratamento com ibuprofeno 600 mg a cada 12 horas. Após 5 dias, vai à consulta por persistência de febre, artralgias e o aparecimento de uma erupção cutânea pruriginosa. No estudo analítico apresenta creatinina de 3,2 mg/dL, ureia 126 mg/dL, eosinofilia, proteinúria 0,5 g/24h, sedimento urinário com 8-12 leucócitos por campo e cilindros hialinos. Qual é a etiologia mais provável da insuficiência renal aguda?
A) Necrose tubular aguda.
B) Necrose cortical devido a anti-inflamatórios não esteróides.
C) Nefrite intersticial aguda.
D) Origem pré-renal por vasoconstrição da arteríola aferente glomerular por anti-inflamatórios não esteróides.
E) Glomerulonefrite aguda pós-infeciosa.
C) Nefrite intersticial aguda.
## Footnote
Estamos perante um quadro clínico clássico de uma nefrite intersticial alérgica: após alguns dias do início do novo fármaco (os AINEs são uma causa frequente), desenvolve-se um quadro de febre, eosinofilia, erupção cutânea e insuficiência renal aguda com leucocituria.
387
Três dias após a admissão hospitalar por politraumatismo na sequência de uma colisão de mota, um homem de 20 anos apresenta diminuição do débito urinário, via cateter vesical, nas últimas 36 horas (20 ml/8 h). As lesões incluem fratura pélvica, laceração hepática e fratura do rim esquerdo com avulsão do pedículo vascular. À chegada ao serviço de urgência, o doente estava hemodinamicamente instável e foi feita uma laparotomia exploradora imediata, com reparação da laceração hepática e realização de nefrectomia esquerda. Um dia depois, realizou-se fixação interna da pélvis, tendo feito um total de 8 U de eritrócitos desde a admissão. Os sinais vitais estão estáveis desde a laparotomia e hoje apresenta temperatura 37,3°C, frequência respiratória 17/min, frequência cardíaca 79/min e pressão arterial 120/70 mm Hg. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Creatinina 1,5 mg/dL Ureia 17 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] Sódio 138 mEq/L Potássio 4,0 mEq/L Cloro 102 mEq/L Bicarbonato 20 mEq/L. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável para a diminuição do débito urinário?
A) Embolia gorda.
B) Hematoma pélvico com obstrução da uretra.
C) Necrose tubular aguda.
D) Nefrectomia recente.
E) Reação à transfusão.
C) Necrose tubular aguda.
## Footnote
A diminuição acentuada da perfusão renal justificaria um quadro de NTA, sugerido pelo ratio ureia/creatinina (resposta C correta). A nefrectomia por si só não seria causadora de LRA. Não temos dados clínicos que apontem para uma reação à transfusão, como rash ou dispneia. A embolia gorda seria igualmente menos provável sem dor associada.
388
Um homem de 38 anos, fumador e com depressão reativa ao divórcio recente, recorre à sua consulta por dispneia com 1 mês de evolução, que tem aumentado gradualmente de intensidade. Descreve-lhe também que nos últimos dois dias teve 4 episódios de hemoptise. O estudo imagiológico não apresenta alterações relevantes. O estudo analítico que realizou apresenta níveis elevados de creatinina (7 mg/dl) e ureia (250 mg/dl), não tem anemia, leucocitose nem elevação da proteína C reativa. O médico assitente optou por solicitar o doseamento de anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos da membrana basal glomerular (anti-MBG) – os últimos foram positivos. Realizou uma biópsia renal que mostra crescentes em 75% dos glomérulos, na imunofluorescência destaca-se um padrão linear de depósito de IgG. Atendendo à apresentaão clínica e respectivo resultado histológico, qual das seguintes alíneas corresponde à patologia evidenciada pelo doente?
A) Trata-se de uma Nefropatia por IgA com insuficiência renal aguda.
B) Trata-se de uma glomeurlonefrite rapidamente progressiva tipo I.
C) Trata-se de uma Nefropatia Membranosa.
D) Trata-se de uma vasculite ANCA.
E) Trata-se de uma Glomeurlonefrite Membranoproliferativa.
B) Trata-se de uma glomeurlonefrite rapidamente progressiva tipo I.
389
Um paciente de 24 anos sofre um acidente de viação com traumatismo pélvico resultando em hemorragia retroperitoneal importante. É operado numa situação de choque hemorrágico com TA 60/30 mmHg. Após a reparação cirúrgica da rotura da aorta sem problemas, permanece com aspiração nasogástrica e evolui favoravelmente em três dias com TA de 110/80 mmHg. No quarto dia, a diurese diminui e aas análises sanguíneas demonstram ureia de 169 mg/dL com creatinina de 2,7 mg/dL. Os valores de urina são: osmolaridade de 650 mOsm/L, 10 mEq/L de sódio, razão ureia urinária/ureia plasmática de 18, relação creatinina urinária/creatinina plasmática de 70. O comportamento mais apropriado será:
A) Ecografia abdominal imediata para descartar uropatia obstrutiva devido ao hematoma retroperitoneal.
B) Aumentar a ingestão de líquidos i.v. para 5 L/dia, incluindo transfusão de eritrócitos concentrados, se necessário.
C) Arteriografia renal para descartar obstrução arterial renal.
D) Prescrever manitol e furosemida para que a diurese volte ao normal.
E) Até que o diagnóstico seja esclarecido, a primeira coisa é iniciar a hemodiálise.
B) Aumentar a ingestão de líquidos i.v. para 5 L/dia, incluindo transfusão de eritrócitos concentrados, se necessário.
390
Uma mulher de 45 anos recorre ao serviço de urgência por mal-estar geral, cansaço, dor abdominal e noção de diminuição do débito urinário desde há dois dias. Está medicada com azitromicina e ibuprofeno desde há cinco dias por amigdalite. A história médica revela litíase urinária e lúpus eritematoso sistémico, em remissão. A medicação habitual inclui hidroxicloroquina, metotrexato e omeprazol. Os sinais vitais são temperatura 36,5°C, frequência respiratória 32/min, frequência cardíaca 89/min e pressão arterial 104/79 mm Hg. O débito urinário desde a admissão (há 18 horas) é de 230 mL. O exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: Creatinina 2.2 mg/dL; Azoto ureico 34 mg/dL; Sódio 138 mEq/L; Potássio 4.3 mEq/L. Sangue: Hemoglobina 12,4 g/dL; Leucócitos: 5 100/mm³; Plaquetas 150 x 10^9L. A ecografia renal não mostra alterações estruturais. Qual dos seguintes mecanismos melhor explica a oligoanúria?
A) Azotemia pós-renal.
B) Azotemia pré-renal.
C) Concentração elevada de agentes nefrotóxicos.
D) Diminuição da perfusão renal.
E) Glomerulonefrite por imunocomplexos.
C) Concentração elevada de agentes nefrotóxicos.
391
Paciente do sexo masculino, de 45 anos, com antecedentes de litíase de ácido úrico recorrente acompanhada por cólica desde há cerca de 25 anos recorre ao Serviço de Urgência por palpitações e dor intensa nas costas desde há cerca de 2 horas. A análise à urina mostra um pH de 5.5 e leucocitúria, sem proteinúria. O eletrocardiograma confirma fibrilhação auricular previamente desconhecida. Na bioquímica sanguínea, destacam-se uma creatinina de 0.9 mg/dL, um cálcio de 11 mg/dL e um LDH de 950 U/L. Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico considera que será mais útil?
A) Radiografia simples do abdómen.
B) Urografia intravenosa.
C) TC com contraste.
D) Ecografia abdominal.
E) Ecocardiograma com Doppler.
C) TC com contraste.
A existência de um sedimento urinário sem hematúria e o achado de uma fibrilhação auricular desconhecida, juntamente com um LDH muito elevada, apoiam fortemente a suspeita de enfarte renal de origem cardioembólica.
392
Uma mulher idosa é trazida pelos vizinhos ao serviço de urgência que referem que a senhora está muito prostrada e menos reativa nos últimos dias. No exame objetivo confirma que a doente está apática, com aspecto emagrecido e desleixado. Constata-se TA 100/60 mmHg, FC 100 bpm (quando sentada), TA 70/30 mmHg, FC 105 bpm (na posição ortostática). O pulso venoso jugular é normal. Apresenta respiração de Kussmaul. Não apresenta alterações neurológicas focais. Foram solicitados exames complementares de diagnóstico, destacando-se os seguintes parâmetros: pH 7.25, PCO2 14 mmHg, bicarbonato 5 mg/dl, Na 133 mEq/L, K 2.5 mEq/L, Cl 118 mE/L, Cr 3.4 mg/dL, Ureia 135, Prot 8 g/dL. Adicionalmente, obteve-se uma determinação do sódio na urina (Na 8 mEq/L). Qual das alíneas traduz com maior probabilidade o distúrbio subjacente da doente tendo em conta as alterações analíticas?
A) Insuficiência renal aguda de causa renal com acidose metabólica.
B) Insuficiência renal aguda de causa pré-renal com acidose respiratória.
C) Insuficiência renal aguda de causa renal causada por desidratação.
D) Insuficiência renal aguda de causa pré-renal com alcalose respiratória.
E) Insuficiência renal aguda de causa pré-renal com acidose metabólica.
E) Insuficiência renal aguda de causa pré-renal com acidose metabólica.
393
Um paciente na casa dos 60 anos de idade vem ao Serviço de Urgência do seu hospital por confusão, desorientação e diminuição da consciência, associados a um aumento do trabalho respiratório. O seu historial clínico é desconhecido porque não se determinou a identidade do paciente (não tem documentação e não vem acompanhado por nenhum familiar ou conhecido). Na radiografia do tórax observa-se que o paciente é portador de um pacemaker bicameral. Realiza-se um electrocardiograma no qual se observa que o funcionamento do pacemaker é adequado. Solicita-se um estudo analítico básico, que aguarda valorização pelo laboratório. Os resultados da gasometria arterial realizada são os seguintes: pH 7,12; HCO3 17 mEq/L; pCO2 36 mmHg. O anion GAP encontra-se elevado. Qual o próximo passo na gestão deste doente?
A) Nenhum, já que se trata de uma acidose crónica dado que o anion GAP se encontra elevado.
B) Diagnosticar o doente da patologia respiratória crónica que seguramente apresente.
C) Ver o cloro plasmático, que seguramente estará normal.
D) Tratar a hipocalemia que seguramente apresente.
E) Iniciar estudos para diagnóstico de patología tubular já que a causa mais frequente desta gasometria é a acidose tubular.
C) Ver o cloro plasmático, que seguramente estará normal.
## Footnote
A fórmula para calcular o anion GAP é a seguinte: anion GAP = Na- (HCO3 + Cl). Assim, se o bicarbonato está baixo (como é o caso), para que o resultado seja "aumento do anion GAP", o cloro deve ser normal (daí o nome normoclorémica).
394
Um paciente ex-consumidor de heroína, em tratamento com metadona e com candidíase esofágica recorrente, vem à sua consulta devido ao aparecimento, no último mês, de edema periférico de predomínio nos membros inferiores. No estudo analítico objetiva-se hipoproteinemia com hipoalbuminemia, proteinúria urinária de 4 g/24h, assim como hematúria microscópica. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) GMN proliferativa difusa endocapilar.
B) GMN membranoproliferativa tipo II.
C) GMN membranosa.
D) GMN focal e segmentar.
E) GMN rapidamente progressiva.
D) GMN focal e segmentar.
395
Homem de 30 anos, professor de Educação Física, recorre à sua consulta após ter notado pequenas lesões eritemato-violaceas que parecem elevar-se à palpação na região pré-tibial, bilateralmente. A temperatura auricular é de 36.4ºC, a tensão arterial é de 112/81 mmHg, a frequência cardíaca é de 91 bpm, a SpO2 é de 98% (a 21%). O exame físico confirma a presença das lesões violáceas e é normal nos restantes aspetos. O estudo analítico não apresenta alterações no hemograma, na bioquímica básica nem no estudo da coagulação. O sedimento urinário demonstra hematúria. Realizou ecografia renal que não apresentava alterações patológicas. Quando comunica estes resultados ao paciente ele refere que já havia tido hematúria noutras ocasiões e que foi inclusivamente estudado, sem que tivesse sido obtido qualquer diagnóstico definitivo. Relativamente à entidade nosológica que considera mais compatível com esta vinheta clínica, qual das seguintes alternativas é o achado mais provável na biópsia renal?
A) Deposição de IgA mesangial
B) Apagamento dos pedicelos
C) Depósitos granulares de IgG, IgM e C3
D) Divisão da membrana basal glomerular
E) Deposição de crescentes de fibrina
A) Deposição de IgA mesangial.
## Footnote
A Nefropatia de IgA A ou doença de Berger é o glomerulonefrite mais frequente na região do Mediterrâneo. Deve recordar a associação com a púrpura de Schönlein-Henoch.
396
Homem de 47 anos, ex-consumidor de heroína. Positividade conhecida para VHC há 9 anos, com parâmetros analíticos compatíveis com doença hepática crónica. Recorre ao serviço de urgência por lesões maculopapulares, edema acentuado dos membros inferiores e artralgias. A análise mostra proteinúria de 6 g em 24 horas, hematúria com glóbulos vermelhos deformados, Clearance de Cr de 68 ml/min e diminuição do componente C4 do complemento, com C3 normal. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Nefrite em contexto de infeção meningocócica.
B) Glomerulonefrite mesangiocapilar secundária a crioglobulinemia.
C) Glomerulonefrite mesangial com depósitos de IgA.
D) Glomerulonefrite membranosa secundária a VHC.
E) Granulomatose de Wegener.
B) Glomerulonefrite mesangiocapilar secundária a crioglobulinemia.
## Footnote
Este caso clínico corresponde a uma síndrome nefrótica (edema, proteinúria > 3 g/24h). Assim, é possível descartar nefrite meningocócica (como o nome indica, produz síndrome nefrítica), GMN mesangial IgA e granulomatose de Wegener (é uma vasculite de pequenos vasos que produz nefrite por inflamação glomerular). A glomerulonefrite membranosa secundária a VHC não cursa com hipocomplementemia (resposta 2 CORRETA).
397
Um homem de 79 anos de idade, ex-fumador, vem ao serviço de urgência porque apresenta, desde há 2 dias, um quadro de mal-estar generalizado, associado a dispneia e expetoração hemoptoica. Nega quaisquer outros sintomas. Tem antecedentes de dislipidemia sob tratamento com atorvastatina há 15 anos. Ao exame objetivo, o doente encontra-se ligeiramente taquipneico e à auscultação pulmonar ouvem-se crepitações em ambos os campos pulmonares. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os sinais vitais são temperatura 37,2 ºC, frequência cardíaca 87/min e pressão arterial 150/92 mm Hg. Na radiografia do tórax objetiva-se um infiltrado alveolar bilateral. O estudo analítico destaca um valor de creatinina de 8 mg/dL e um valor de ureia de 200 mg/dL. A análise sumária de urina revela um sedimento ativo com cilindros granulosos e microhematúria de 50 GV/campo. Do estudo imunológico destaca-se a positividade para os p-ANCA, ao contrário dos ANA e dos Ac-antimembrana basal que vieram negativos. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Doença de Goodpasture.
B) Poliarterite nodosa clássica.
C) Poliangeite microscópica.
D) Granulomatose de Wegener.
E) Doença de Churg-Strauss.
C) Poliangeite microscópica.
Outra doença que cursa com pANCA é a síndrome de Churg-Strauss, mas neste caso, falar-vos-iam de eosinofilia ou em antecedentes de asma.
398
Um doente de 65 anos já seguido por si há algum tempo vem à sua consulta porque se sente mais cansado. Refere que agora se cansa muito facilmente com qualquer esforço. Como antecedentes pessoais o doente tem dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 com lesão de órgão alvo (retinopatia e nefropatia) e doença renal crónica G3bA2. Está medicado com sinvastatina, metformina, sitagliptina, insulina, lisinopril, análogo da vitamina D e suplementação de bicarbonato.Os sinais vitais são temperatura 36,5ºC, frequência cardíaca 66 batimentos/min e pressão arterial 167/78mmHg. Mucosas descoradas, hidratadas, acianóticas. Anictérico. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen inocente. Membros inferiores com godet positivo na metade inferior das pernas.Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hb 8,9 g/dL; VGM 76 fL; HCM 22 pg; RDW 14%; Leucócitos 5,3 x 109/L; Plaquetas 363 x 109/L. Soro: Creatinina 2,43 mg/dL; TFG 23 mL/min/m2; Glicemia 142 mg/dL; Sódio 136 mEq/L; Potásio 5,5 mEq/L; Cloreto 99 mEq/L; Bicarbonato 25 mEq/L; Fósforo 4,8mEq/L. Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais adequado?
A) Medicar com ferro endovenoso.
B) Medicar com análogo da eritropoietina.
C) Medicar com resina permutadora de potássio.
D) Fazer bólus de insulina e glicose.
E) Aumentar dose de lisinopril.
C) Medicar com resina permutadora de potássio.
399
Um hipertenso de 45 anos de idade, até então com bom controlo, desenvolve quadro de cefaleia intensa, diminuição da visão, profundo desconforto e aumento acentuado dos níveis de tensão arterial para 240/140 mmHg. No exame físico, apresenta edema da papila, hemorragias em chama e fervores húmidos nas bases pulmonares. No decorrer de uma semana, a ureia aumentou para 150 mg/dL e micro-hematúria é detetada na urina. Este quadro apresenta uma lesão histológica vascular característica. Indique qual é:
A) Hipertrofia da camada média das artérias e arteríolas.
B) Necrose fibrinóide.
C) Panartrite exsudativa.
D) Hialinose da média.
E) Fibrose da íntima.
B) Necrose fibrinóide.
## Footnote
Trata-se de um doente com uma emergência hipertensiva (pressão arterial 240/140mmHg com evidência de lesão de órgão-alvo, incluindo retinopatia com papiledema e disfunção renal). A alteração histológica característica de uma emergência hipertensiva com atingimento renal (HTA maligna) é a evidência de necrose fibrinóide da parede dos vasos na microscopia óptica da biópsia renal.
400
Uma mulher de 67 anos de idade, viúva e residente em meio rural, com antecedentes pessoais de insuficiência cardíaca (tratada com ramipril e furosemida) e Diabetes melitus tipo 2 (em tratamento com insulina) recorre ao Serviço de Urgência por dispneia. Não tem antecedentes familiares de relevo. À admissão, foi realizada uma gasimetria em ar ambiente, destacando-se: pH 7.45, PaO2 56 mmHg, PaCO2 30 mmHg, HCO3 26 mmol/L. Qual das seguintes alterações melhor carateriza a situação do doente?
A) Insuficiência respiratória hipoxémica com alcalose respiratória compensada.
B) Alcalose metabólica aguda com insuficiência respiratória hipoxémica e hipocápnica.
C) Insuficiência respiratória normocápnica crónica, sem alteração do equilíbrio ácido-base.
D) Insuficiência respiratória hipoxémica crônica com acidose metabólica compensada.
E) Insuficiência respiratória hipoxémica, com alcalose mista compensada.
A) Insuficiência respiratória hipoxémica com alcalose respiratória compensada.
401
Considere uma jovem de 18 anos, no 12º ano de escolaridade, com irregularidades menstruais que se encontra sob tratamento com anovulatório. Nos últimos meses desenvolveu edema marcado dos membros inferiores, associado a hipertensão (140-150/90-95 mmHg), sem taquicardia e sem febre. À exceção da presença de edema o exame físico é globalmente normal. O estudo analítico revelou IgA sérica de 258 mg/dl, hipocomplementémia (C3 58 mg/dl, C4 5 mg/dl) e anticorpos antinucleares positivos (título 1/1250). A análise à urina revelou proteinúria na faixa nefrótica 4.500 mg/24 h, hematúria de 25 glóbulos vermelhos por campo com cilindros hialinogranulares. Realizou um ciclo de esteróides durante 8 semanas que se traduziu numa diminuição da proteinúria (para 1300 mg/24 horas), com persistência da hipocomplementémia. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Glomerulonefrite membranosa idiopática.
B) Síndrome nefrótica por doença de lesões minímas.
C) Glomerulonefrite segmentar e focal associada a lupus eritematoso.
D) Glomerulonefrite mesangial IgA.
E) Trombose venosa renal associada a anovulatórios.
C) Glomerulonefrite segmentar e focal associada a lupus eritematoso.
402
Um paciente de 35 anos com insuficiência renal crónica secundária a pielonefrite crónica recebe um transplante renal de cadáver, com quem partilhava haplotipos, e uma em DR. Recebe tratamento imunossupressor com ciclosporina A e corticóides em doses standart. No pós-operatório imediato, observa-se boa diurese e não é necessário tratamento substitutivo com hemodiálise. No 5º dia de pós-operatório, o doente apresenta-se com febre de 38ºC, TA de 180/110 mmHg, oligúria e diminuição da concentração urinária de sódio. O diagnóstico mais provável seria:
A) Crise hipertensiva.
B) Infeção respiratória.
C) Pielonefrite aguda do enxerto renal.
D) Recorrência da sua doença renal.
E) Rejeição aguda do enxerto renal.
E) Rejeição aguda do enxerto renal.
403
Uma mulher de 24 anos realizou um estudo analítico por apresentar astenia, artralgias, febrícula e edemas maleolares há cerca de duas semanas. Os resultados evidenciam anemia normocítica normocrómica (hemoglobina de 9 g/dl), creatinina sérica de 2 mg/dl, sedimento com microhematúria e proteinúria na tira de teste de 500 mg/dl. Qual ou quais seriam os exames complementares que solicitaria primeiro, com base no diagnóstico presuntivo?
A) Quantificação da proteinúria na urina de 24 horas e do clearance da creatinina.
B) TC renal.
C) Teste de Coombs, haptoglobina e cinética do ferro.
D) C3, C4, ANA, Anti-DNA.
E) Biópsia renal.
D) C3, C4, ANA, Anti-DNA.
404
Homem de 28 anos de idade recorre ao consultório médico por apresentar hematúria macroscópica e aparecimento de edemas maleolares. Refere que ontem iniciou odinofagia súbita e intensa. Afirma que há cerca de dois anos apresentou quadro semelhante que resolveu espontaneamente, motivo pela qual não recorreu a consulta médica. Sem antecedentes pessoais nem medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 90/min, e pressão arterial de 180/110 mmHg. Ao exame físico verifica-se a presença de edemas bimaleolares. A orofaringe apresenta-se ruborizada. No estudo analítico destaca-se uma creatinina plasmática de 2 mg/dL e hipocomplementemia. Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
A) Glomerulonefrite proliferativa de membrana.
B) Glomerulonefrite aguda pós-estreptocóccica.
C) Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
D) Glomerulonefrite devida a depósitos mesangiais de IgA (doença de Berger).
E) Hialinose segmentar e focal.
A) Glomerulonefrite proliferativa de membrana.
405
Uma mulher de 20 anos de idade, estudante universitária e saudável até à data, recorre ao serviço de urgência por queixas de edema periférico predominantemente nos membros inferiores, urina espumosa e astenia. Nega hábitos tabágicos e alcoólicos. Os sinais vitais são temperatura 37.0 ºC, frequência cardíaca 88/min e pressão arterial 125/70 mmHg. O estudo analítico destaca uma proteinúria de 4 g/dia, microhematúria e elevação da creatinina plasmática de, até, 2 mg/dL. Também se aprecia uma diminuição dos níveis de C3 e C4. Qual das seguintes é a abordagem inicial mais adequada neste caso?.
A) Realizar biópsia renal.
B) Administrar 3 bolus de corticoides.
C) Administrar 3 bolus de corticoides seguidos de 1 bolus de ciclofosfamida.
D) Administrar corticoides orais a 1 mg/kg/dia.
E) Administrar corticoides orais a 2 mg/kg/dia.
A) Realizar biópsia renal.
406
Uma paciente de 76 anos de idade, reformada de professora do primeiro ciclo é submetida a uma coronariografia por um quadro de dor torácica sugestivo de angina. Tem antecedentes de vários episódios de acidentes isquémicos (o último, há cerca de 3 meses, deixou-a com parésia sequelar do membro superior esquerdo), de vasculopatia periférica e de cardiopatia isquémica crónica. Cerca de 24 horas após a coronariografia, a doente apresenta livedo reticular nos membros inferiores. Nessa altura, colheu-se um estudo analítico que evidencia uma lesão renal aguda. Qual dos achados é típico da doença de que suspeita?
A) Eosinofilúria.
B) Sistema do complemento normal.
C) Redução da haptoglobina.
D) Deterioração reversível da função renal.
E) Ausência de pulsos periféricos.
A) Eosinofilúria.
## Footnote
A chave é perceber que, em primeiro lugar, estamos perante um paciente com doença arterial periférica e que foi submetido a um cateterismo. Isso, juntamente com a clínica apresentada pelo paciente, deve-nos fazer suspeitar que ele sofre de uma embolia de colesterol. A nível cutâneo, o livedo reticular é a manifestação mais frequente a nível ocular, há êmbolos de colesterol embutidos nas arteríolas, chamadas placas de Hollenhorst. A nível digestivo, é expectável a ocorrência de dor abdominal, anorexia, perda de peso, elevação da amilase, entre outros. A nível muscular, é expectável a elevação da CK. No estudo analítico, encontramos alterações inflamatórias e ativação imunológica.
407
Uma mulher de 78 anos é admitida no hospital por febre e confusão notada há três horas pelo vizinho da doente. O vizinho, que acompanhou a doente ao hospital, refere que a doente parecia bem até há três ou quatro dias, última vez em que falaram. A doente vive só e é independente em todas as atividades de vida diária. A história médica revela polimialgia reumática e diabetes mellitus tipo 2. A medicação habitual inclui metformina e prednisolona. Os sinais vitais são temperatura 39,2°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 108/min e pressão arterial 96/65 mm Hg; SpO2 89 % (ar ambiente). Ao exame físico a doente parece confusa, não presta atenção às perguntas e adormece facilmente. O exame torácico evidencia macicez à percussão, crepitações na base esquerda do pulmão e S4 à auscultação cardíaca. O exame abdominal não mostra alterações. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: Creatinina 0,9 mg/dL; Azoto ureico 13 mg/dL; Glucose 99 mg/dL; Sódio 123 mEq/L; Potássio 5,3 mEq/L; Cloro 95 mEq/L; Bicarbonato 20 mEq/L. Sangue: Hemoglobina 13,4 g/dL; Hematócrito 39%; Leucócitos 14000/mm³; Neutrófilos, segmentados 82%; Basófilos 1 %; Linfócitos 19%; Plaquetas 275 x 10^9/L; Hemoglobina A1c 6,8 %. O raio-X do tórax mostra consolidação da base esquerda, consistente com pneumonia. O eletrocardiograma revela taquicardia sinusal. Após iniciar terapêutica para pneumonia adquirida na comunidade, qual das seguintes é a terapêutica adicional mais apropriada?
A) Broncodilatador.
B) Dose elevada de hidrocortisona.
C) Enema de resinas permutadoras de potássio.
D) Solução salina hipertónica.
E) Rifampicina.
B) Dose elevada de hidrocortisona.
Acresce que é uma doente que faz corticoterapia crónica (embora desconheçamos a dose) por polimialgia reumática. Ela apresenta uma hipotensão e analiticamente tem hiponatremia e hipercalémia. Isto deve fazer-nos suspeitar de uma insuficiência suprarrenal – neste caso, admitindo que pelo quadro confusional a doente pode ter omitido toma habitual crónica de prednisolona existe a possibilidade de instalação de uma insuficiência suprarrenal secundária.
408
Um paciente de 15 anos vem à consulta por poliúria e noctúria, fadiga fácil e astenia. Tem estes sintomas há anos e tendem a intensificar-se durante verões muito quentes, nos quais se associam o formigueiro lingual e peribucal. O exame físico destaca apenas uma tensão de 100/50 mmHg. O ionograma mostra Na 135 mEq/L, K 2 mEq/L, Cl 105 mEq/L, pH 7.45, bicarbonato de 30 mEq/L. A determinação de renina e aldosterona mostra números altos, tanto basais quanto após a estimulação. Dos seguintes processos, qual é compatível com o quadro clínico descrito?
A) Hipoaldosteronismo primário.
B) Estenose da artéria renal.
C) Síndrome de Liddle.
D) Doença de Addison.
E) Síndrome de Bartter.
E) Síndrome de Bartter.
A síndrome de Bartter é um defeito (habitualmente congénito) do transportador Na-K-2Cl da ansa ascendente de Henle ou alterações analíticas equivalem aos efeitos produzidos pelos diuréticos de ansa: Hipocaliémia (hiperaldosteronismo hiperreninémico por hiperplasia do aparelho justaglomerular), excreção urinária aumentada de catecolaminas, hipercalciúria, alcalose metabólica e hipomagnesemia.
409
Um homem de 77 anos de idade é trazido ao consultório médico por apresentar um quadro clínico constituído por diarreia aquosa sem produtos patológicos e dor abdominal infra-umbilical associada a deterioração do seu estado geral, febre, náuseas e vómitos com 5 dias de evolução, que não melhoraram com a toma de paracetamol e dieta restrita no domicílio. Tem estado ao cuidado do seu neto mais novo que também apresentou diarreia nos dias anteriores. Tem antecedentes de hipertensão arterial tratada com indapamida e amlodipina atualmente, com bom controlo (na última medição ambulatória da tensão arterial os registos mostram uma média de 125/70 mm Hg). Ao exame físico destaca-se uma tensão arterial de 100/60 mm Hg e a presença de sinais de desidratação mucocutânea. O abdómen encontrava-se ligeiramente doloroso à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Não se observou edema nos membros inferiores sugestivo de insuficiência cardíaca descompensada. Realiza-se um toque rectal, no qual são observadas fezes diarreicas sem presença de sangue ou muco, que são enviadas para estudo microbiológico. O resultados dos estudos analíticos revelaram: Soro: Creatinina 4,8 mg/dL ; Glucose 90 mg/dL; Ureia 3,2 mg/dL; Na+ 143 mEq/L ; K+ 5 mEq/L; Cl- 95 mEq/L. Urina: Densidade 1020; pH 6; Glucose Negativo; Proteínas Negativo; Sangue Negativo ; Cr 95 mg/dL; Na 100 mEq/L. No eletrocardiograma destaca-se a presença de uma taquicardia sinusal com frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto. Qual das seguintes é a causa mais provável da falência renal deste doente?
A) Necrose tubular aguda (NTA) isquémica.
B) Lesão Renal Aguda (LRA) pré-renal.
C) Lesão Renal Aguda (LRA) obstrutiva.
D) Necrose tubular aguda (NTA) tóxica por fármacos.
E) Síndrome hemolítico-urémico.
A) Necrose tubular aguda (NTA) isquémica.
Uma vez que apresenta um sódio urinário elevado (> 20 mEq/L), podemos dizer que estamos perante uma LRA parenquimatosa. O vómito conduziu a um estado de hipovolemia que condicionou hipoperfusão renal, que se manteve durante mais de 24 horas e originou uma NTA por falência parenquimatosa.
410
Uma paciente de 32 anos de idade vem ao seu consultório porque na revisão médica anual da sua empresa, que ocorreu há 1 mês, foram-lhe detetados valores de tensão arterial de 190/110 mmHg. Diz que nunca teve tensões altas (sic). Posteriormente, foi à farmácia da sua aldeia medir as tensões em dois dias distintos na mesma semana, as quais permaneciam elevadas. A paciente nega ficar nervosa quando vem às consultas ("eu até gosto de aqui estar; quando era mais nova até queria ser enfermeira"). Não tem antecedentes pessoais e familiares de relevo. Ao exame físico os valores de tensão arterial são de 185/100 mmHg e de 188/102 mmHg numa segunda determinação. O doente traz consigo um estudo analítico solicitado por si, que mostra função renal normal (creatinina 0,7 mg/dl) e hipocalemia (2,9 mEq/l). Os níveis de sódio, ureia, cloro, e cálcio não estão alterados. A auscultação cardíaca é rítmica, a 65 batimentos por minuto, e a frequência respiratória é de 18 respirações por minuto. A auscultação pulmonar apresenta murmúrio vesicular preservado bilateralmente, sem ruídos adventícios sobrepostos. Qual das seguintes é a causa mais provável da hipertensão arterial desta doente?
A) Hipertensão arterial sistémica essencial.
B) Estenose da artéria renal.
C) Insuficiência renal.
D) Nefropatia hipertensiva.
E) Hipertensão arterial da bata branca.
B) Estenose da artéria renal.
## Footnote
A idade do paciente e o facto de apresentar hipocalemia levam-nos a pensar numa HTA renovascular.
411
Uma mulher de 36 anos de idade recorre ao serviço de urgência por deterioração do seu estado geral, associado a febre e diarreia hemorrágica com 6 dias de evolução. Não consultou o seu médico assistente por estas queixas. A história médica revela infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) desde há 6 anos, encontrando-se em tratamento antiretroviral triplo (dolutegravir, tenofovir e emtricitabina) desde há 1 ano e meio, com carga viral indetetável e última contagem de linfócitos CD4 de 302. Os sinais vitais são temperatura 37.9 ºC, frequência cardíaca 102/min e pressão arterial 90/40 mm Hg. Ao exame físico apresenta pele e mucosas desidratadas. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hemoglobina 12 g/dL, Leucócitos 15.000/mm3, Neutrófilos, segmentados 86%, Plaquetas 312 x 109 /L. Soro: Creatinina 4 mg/dL, Ureia 204 mg/dL, Na 137 mEq/L, K 5.1 mEq/L, Cálcio 8,9 mg/dL, Albumina 3,7 g/dL, Proteína C reactiva 15 mg/dL. O sedimento urinário é normal. O sódio urinário é de 9 mEq/dl. Qual é a abordagem inicial mais adequada de entre as seguintes?
A) Realização de uma ecografia abdominal urgente.
B) Administração de fluídos hipotónicos.
C) Realização de biópsia renal.
D) Administração de 3 bólus de corticóides.
E) Administração de 3 bólus de corticóides e de 1 bólus de ciclofosfamida.
A) Realização de uma ecografia abdominal urgente.
O tratamento de uma insuficiência renal pré-renal é a administração de volume. No entanto, este doente é VIH positivo e apresenta uma diarreia hemorrágica com 6 dias de evolução com leucocitose e desvio esquerdo. A atitude inicial mais adequada será aquela que nos permitir avaliar o abdómen.
412
ma mulher de 75 anos é admitida na sala de emergência por bradicardia com 30 batimentos por minuto. A doente recorreu ao serviço de urgência por tonturas e mal-estar geral com alguns dias de evolução e com agravamento progressivo nos últimos dias. Notou ainda uma diminuição do débito urinário. Como antecedentes pessoais apresenta diabetes mellitus medicada com antidiabéticos orais desde há 10 anos, hipertensão arterial medicada há 7 anos, doença renal crónica estadio 3 e depressão major. Como medicação habitual realiza: metfomina, sitagliptina, ramipril, hidroclorotiazida, lercanidipina e sertralina. Na avaliação na sala de emergência apresentava-se consciente e colaborante, apirética, frequência respiratória 18/min, frequência cardíaca 32/min e pressão arterial de 110/50 mm Hg. Auscultação cardíaca rítmica, bradicárdica, sem sopros audíveis. Auscultação pulmonar com murmúrio presente bilateralmente. Abdómen sem alterações, sem presença de edemas periféricos. Realizou-se uma gasometria que revelou: pH 7,33, pO2 75 mm Hg, pCO2 35 mm Hg, bicarbonato 18 mEq/L, sódio 148 mEqL, potássio 6,7 mEq/L, cálcio 1,18 mEq/L, Lactatos 3 mmol/L. Qual dos seguintes passos é o mais adequado na abordagem a esta doente?
A) Furosemida endovenosa.
B) Eletrocardiograma.
C) Insulina endovenosa e glicose.
D) Bicarbonato endovenoso.
E) Cloreto de sódio 0,9%.
B) Eletrocardiograma.
413
Um paciente de 67 anos com insuficiência renal crónica com vários anos de evolução, desenvolve um quadro de taquipneia, astenia e parestesias com vários dias de evolução. Recorre ao serviço de urgência por esta sintomatologia, que se tem vindo a agravar progressivamente. Realizou uma gasimetria arterial à admissão, que revelou um pH de 7,15, HCO3 de 16 mEq / l e pCO2 de 31 mmHg. Realizou ainda um eletrocardiograma que mostrou uma onda T apiculada. Dada a alteração hidroeletrolítica de que suspeita, qual será a taxa de filtração glomerular deste paciente, em comparação com o normal?
A) 0,1.
B) 0,25.
C) 0,5.
D) 0,6.
E) 0,75.
B) 0,25.
414
Paciente de 75 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, com hábito asténico, recorre ao serviço de urgência do seu Hospital com um quadro de dor lombar direita e hematúria com 6 horas de evolução. A tensão arterial é de 120/80 mmHg e o paciente está agitado, enjoado e suado, com pulso irregular e frequência de 80 batimentos por minuto. Analiticamente, tem uma ureia de 50 mg/dL, creatinina 1 mg/dL, GOT 120 mU/mL, GPT 35 mU/mL, amilase 120 mU/mL, LDH 1100 mU/mL. No sedimento urinário há micro-hematúria. A radiografia de tórax mostra cardiomegalia discreta por cavidades esquerdas e o eletrocardiograma mostra frequência atrial de 250 batimentos por minuto, com resposta ventricular irregular a 75 batimentos por minuto. Qual, entre as seguintes, seria a ação mais apropriada?
A) Acalmar a dor e a ansiedade em primeiro lugar.
B) Fazer uma ecografia abdominal.
C) Fazer um TC espiral com contraste.
D) Acidificar a urina.
E) Alcalinizar a urina.
C) Fazer um TC espiral com contraste.
415
Um homem de 68 anos de idade vem ao consultório médico por anorexia e náuseas com 24 horas de evolução. Dos seus antecedentes pessoais destacam-se hipertensão arterial, hipercolesterolemia e angina instável submetida a revascularização percutânea há 3 dias (colocação de stent farmacológico na descendente anterior). Fuma um maço de cigarros por dia há mais de 40 anos (40 UMA). O exame físico revela 5-6 lesões purpúricas na região pré-tibial, bilateralmente. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hemoglobina 15 g/dL, Leucócitos 12.000/mm3, PMN 52%, Linfócitos 28%, Monócitos 10%, Eosinófilos 10%, Basófilos 0%, Plaquetas 200 x 109 /L. Soro: Creatinina 3,5 mg/dL, Glucose 90 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 5.8 mEq/L, Cloro 104 mEq/L. A análise sumária de urina revelou: GV: 60/campo, Leucócitos: 15/campo, Proteínas: 400mg/24. Realiza-se um perfil autoimune que mostra ANAs, ANCAs e anticorpos antimembrana basal glomerular negativos. O complemento mostra valores de C3 de 40 (normal 60-120) e C4 de 12 (normal 20-40). O resultado da biópsia renal realizada pode ser visto na imagem anexa. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Glomerulonefrite membranosa.
B) Ateroembolismo de colesterol.
C) Glomerulonefrite mesangiocapilar.
D) Poliangeite microscópica.
E) Glomerulonefrite rapidamente progressiva de tipo III.
B) Ateroembolismo de colesterol.
416
Um doente de 73 anos vem ao Serviço de Urgência com desconforto torácico com 5 dias de evolução. O doente refere que a dor agrava com a tosse e que, nas últimas noites, tem acordado com a dor. Nega outros sintomas. Como antecedentes pessoais tem obesidade, hipertensão arterial de difícil controlo, doença arterial periférica e doença renal crónica estadio IV de etiologia hipertensiva. Os sinais vitais são temperatura 37,4ºC, frequência cardíaca 78 batimentos/min e pressão arterial 147/92 mmHg. Sem dor à palpação das articulações condrocostais. Auscultação cardíaca hipofonética. Auscultação pulmonar: murmúrio presente bilateralmente, simétrico, sem ruídos adventícios. Abdómen mole, depressível e indolor à palpação, sem massas ou organomegalais palpáveis. Membros inferiores com edemas periféricos até ao joelho.A radiografia do tórax não tem alterações. Realizou o seguinte ECG no Serviço de Urgência: Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais adequado para este doente?
A) Medicar com prednisona.
B) Medicar com indometacina e colchicina.
C) Medicar com vancomicina e ceftriaxone.
D) Iniciar terapêutica de substituição renal.
E) Medicar com aspirina em dose de carga, ticagrelor e heparina de baixo peso molecular.
D) Iniciar terapêutica de substituição renal.
A medida preconizada para a pericardite urémica é o início de terapêutica de substituição renal. Neste caso não temos sintomas ou sinais que alertem para outra causa que não uma pericardite urémica – sem sintomas respiratórios, sem febre ou sintomas constitucionais, sem trauma ou cirurgia torácicas recentes, sem artralgias etc, pelo que a causa urémica será a mais provável.
417
Um paciente de 75 anos de idade é referenciado pelo seu médico dos cuidados primários ao serviço de urgência por mal-estar geral e oligúria com vários dias de duração. Tem antecedetes de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada há 6 meses, sob tratamento com metformina e linagliptina e com bom controlo terapêutico (última HbA1c de 6,7% há um mês). À chegada ao Serviço de Urgência, a enfermeira da triagem informa-o de que o paciente está muito prostrado, pelo que decide transferi-lo para a sala de emergência. Colhe-se, de imediato, sangue para estudo analítico, no qual se destacam os seguintes resultados: creatinina plasmática 9 mg/dL, ureia 310 mg/dL, potássio 7,9 mEq/dL e bicarbonato 11 mEq/dl. O Raio-x do tórax é normal. Perante estes achados decide monitorizar o paciente electrocardiograficamente. O ECG mostra ondas T espiculadas, encurtamento do segmento QT e alargamento do complexo QRS. Qual das seguintes medidas é a mais desadequada neste caso?
A) Gluconato de cálcio.
B) Bicarbonato de sódio EV.
C) Implante de catéter e hemodiálise urgente.
D) Corticóides.
E) Insulina e glicose EV.
D) Corticóides.
(DESADEQUADA).
418
Um homem de 43 anos de idade vem ao serviço de urgência por mal-estar geral. Refere dor suprapúbica com sensação de urgência urinária, mas sem diurese. Procede-se à algaliação do doente, extraindo-se 2 litros de urina de aspeto claro. Dos seus antecedentes pessoais destaca-se insuficiência cardíaca com FEVE severamente diminuída (cerca de 25%) para a qual se encontra medicado com bisoprololol, ramipril, espironolactona e furosemida em SOS. Refere que, nas últimas 3 semanas, não necessitou de tomar furosemida. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Soro; Creatinina 6,4 mg/dl; Sódio 140 mEq/L; Potássio 7 mEq/L; Cloro 100 mEq/L; Cálcio 9,0 mg/dl; Creatinoquinase sérica 0,9 U/L; Lactato desidrogenase 77 U/L; Proteína-C reativa 7 mg/dl. Gases; pH 7,28; pO2 99 mm Hg; pCO2 33 mm Hg; Bicarbonato 12 mmol/L. O eletrocardiograma apresenta ondas T espiculadas, ausência de ondas P e alargamento do complexo QRS. O paciente está bradicárdico, a 30 batimentos por minuto, e em algumas ocasiões observam-se pausas no ECG. Qual dos seguintes é o passo inicial mais apropriado na abordagem deste doente?
A) Hemodiálise urgente.
B) Bicarbonato de sódio por via endovenosa.
C) Resina de cálcio oral e em enema.
D) Gluconato de cálcio por via endovenosa.
E) Furosemida por via endovenosa.
D) Gluconato de cálcio por via endovenosa.
419
Uma mulher de 72 anos é avaliada no serviço de urgência por agravamento de um quadro de dispneia para esforços, ortopneia e edema bilateral dos membros inferiores durante a última semana. A doente tem uma história de insuficiência cardíaca sistólica para a qual toma lisinopril, metoprolol e furosemida. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC, frequência respiratória é 26/min, frequência cardíaca é 104/min e pressão arterial 100/50 mm Hg. SpO2 92% com oxigénio a 5 L/min por máscara facial. Ao exame físico observa-se distensão venosa jugular acentuada enquanto sentada. A auscultação cardiopulmonar revela a presença de um extrassom e crepitações basais bilaterais. Nas extremidades inferiores, destaca-se um edema depressível com sinal de Godet +++. São solicitados estudos laboratoriais dos quais se salientam: Soro: Sódio 122 mEq/L; Potássio 4,4 mEq/L; Cloreto 95 mEq/L; Bicarbonato 22 mEq/L; BUN 25 mg/dL; Creatinina sérica 1,2 mg/dL; Glicose aleatória 110 mg/dL; Sódio urinário 10 mEq/L; Osmolaridade urinária 475 mOsmol/kg H2O. Qual das seguintes opções melhor caracteriza a hiponatremia desta doente?
A) Hiponatremia hipertónica com diminuição do volume de sangue arterial eficaz.
B) Hiponatremia hipotónica com diminuição do volume de sangue arterial eficaz.
C) Hiponatremia hipotónica com volume de sangue arterial eficaz adequado.
D) Hiponatremia isotónica com diminuição do volume de sangue arterial eficaz.
E) Hiponatremia hipertónica com volume de sangue arterial eficaz adequado
B) Hiponatremia hipotónica com diminuição do volume de sangue arterial eficaz.
420
Um homem de 36 anos de idade, recorre ao serviço de urgência por queixas de tonturas com 6 horas de evolução, associadas a ligeira cefaleia holocraniana. Nega febre ou outros sintomas adicionais. A história médica revela hipertensão arterial desde há 2 anos, sob tratamento farmacológico, com doxazosina, amlodipina e hidroclorotiazida. No entanto, encontra-se mal controlada. Não tem outros antecedentes médicos de interesse, nem história de alergias medicamentosas. Nega hábitos toxicológicos. O exame físico revelou uma tensão arterial de 220/130 mm Hg. À fundoscopia aprecia-se papiledema. Não foram observadas lesões cutâneas e o restante exame físico encontrava-se dentro dos parâmetros de normalidade. É solicitado um estudo analítico, no qual se destacam os seguintes parâmetros: creatinina 3,5 mg/dL, hemoglobina 7,8 g/L, plaquetas 50.000/mm3 e LDH sérica de 400 U/L. No esfregaço de sangue periférico observam-se esquizócitos. Qual dos seguintes passos seria o mais prioritário para este doente?
A) Controlo da hipertensão.
B) Realização de biópsia renal.
C) Iniciar tratamento com corticoesteróides.
D) Realização de plasmaferese.
E) Iniciar tratamento com ciclofosfamida.
A) Controlo da hipertensão.
421
Um homem de 43 anos vem à consulta referindo dor lombar episódica, mais acentuada à direita, desde há seis meses. Atualmente assintomático, pretende esclarecer se se trata de uma complicação de eventuais quistos renais. Tem antecedentes de protusão discal, com compressão radicular direita, submetida a discectomia há dois anos. A medicação inclui ibuprofeno (SOS). Tem antecedentes familiares de doença renal poliquística (avô materno e um primo). Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 15/min, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 139/89 mm Hg. Ele tem 176 cm de altura e pesa 84 kg; IMC 27 kg/m². O exame físico revela bom estado geral. A auscultação cardíaca e pulmonar não apresenta alterações patológicas. O abdómen está mole e depressível à palpação. A palpação bimanual da região lombar é dolorosa e sem massas identificáveis. A ecografia renal revela a presença de dois quistos renais no rim direito. Qual das seguintes alternativas é a complicação mais provável da atual condição deste doente?
A) Carcinoma renal.
B) Doença hepática poliquística.
C) Litíase renal.
D) Pielonefrite.
E) Proteinúria.
D) Pielonefrite.
## Footnote
O risco de infeção/pielonefrite existe na presença de anormalidades estruturais do rim e esta deve ser considerada a complicação mais provável nesta condição.
422
Um homem de 37 anos apresenta-se no serviço de urgência do Hospital de São José com queixas de “inchaço” nas pernas, mãos e rosto desde há 4 dias. Este edema tem vindo agravar-se gradualmente nestes dias. Nega outros sintomas e diz não ter nenhuma doença diagnosticada. Os seus antecedentes pessoais são irrelevantes, mas tem no seu processo uma vinda prévia ao serviço de urgência por uma faringite aguda há cerca de 3 semanas. O doente diz não tomar nenhum tipo de medicação habitual nem ter nenhum tipo de alergia alimentar ou medicamentosa. Ao exame objetivo encontra-se apirético, com edema generalizado dos membros superiores e inferiores, bem como do rosto. Observam-se ainda várias cicatrizes com padrão linear na fossa antecubital de ambos os braços. O médico responsável decide solicitar uma avaliação analítica completa, com painel bioquímico e hemograma completo, que se revelam dentro dos padrões da normalidade, à exceção dos marcadores da função hepática e dos níveis de proteínas totais de 5,4 mg/dL e albumina de 2,8 mg/dL. A análise de urina mostra um valor de proteína 3+, mas sem leucócitos, eritrócitos ou hemoglobina. Qual dos seguintes é a mais provável etiologia da doença deste doente?
A) Deposição de anticorpos.
B) Cardiomiopatia dilatada.
C) Abuso de cocaína.
D) Abuso de heroína.
E) Infeção estreptocócica.
C) Abuso de cocaína.
423
Um homem de 45 anos de idade, comercial numa empresa automóvel, recorre ao serviço de urgência por mal-estar geral e vómitos de conteúdo alimentar (sem produtos patológicos). Nega diarreia ou outros sintomas gastrointestinais. Refere que este quadro começou há cerca de 3 dias. Tem antecedentes de criptorquidismo, rotura meniscal esquerda e rinoconjuntivite por alergia ao pólen. A sua história familiar é irrelevante. Nega antecedentes infeciosos nos dias prévios e ingestão de medicamentos nefrotóxicos ou de alimentos suspeitos (refere que nos últimos dias tem comido sempre massa e verduras). Acaba de regressar de uma viagem de negócios à Europa Central e não existem outros dados epidemiológicos de interesse. À admissão, objetiva-se um doente com um bom estado geral, consciente e orientado no tempo, no espaço e para a pessoa. Os sinais vitais são temperatura 37.6 ºC, frequência cardíaca 77/min e pressão arterial 123/91 mmHg. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Sangue; Hemoglobina 9,6 g/dl; Leucócitos 7.800/mm3; Plaquetas 60 x 109 /L Soro; Creatinina 4,5 mg/dl; ALT 24 U/L; AST 35 U/L; GGT 40 U/L; FA 90 U/L; LDH 350; Brb total 2,5 mg/dl; Sódio 140 mEq/L; Potássio 4.6 mEq/L. O sedimento urinário é normal. Qual é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
A) Realizar um esfregaço de sangue periférico.
B) Diagnosticar o doente por infecção por Escherichia coli O157:H7.
C) Iniciar terapêutica com antibióticos.
D) Indicar início de hemodiálise.
E) Iniciar tratamento com eculizumab após resultados de estudo genético do complemento.
A) Realizar um esfregaço de sangue periférico.
Trata-se de um doente com insuficiência renal presumivelmente aguda, trombocitopenia e dados analíticos de hemólise (elevação da bilirrubina e da LDH, com perfil hepático normal). Portanto, suspeitamos de uma síndrome de microangiopatia trombótica, cujo diagnóstico será confirmado pelo achado de esquizócitos no sangue periférico.
424
Uma mulher de 48 anos vem a consulta de seguimento. Tem história de lúpus eritematoso sistémico com atingimento inicial dermatológico, articular e hematológico, diagnosticado 10 anos antes. Tem estado assintomática. A história médica inclui ainda hipertensão arterial e dislipidemia. A medicação inclui hidroxicloroquina, prednisolona (5 mg/dia), cálcio, vitamina D, ramipril e fotoproteção UV. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 89/min e pressão arterial 149/95 mmHg (membro superior direito) e 153/97 mm Hg (membro superior esquerdo); SpO2 98 % (ar ambiente). Ela tem 169 cm de altura e pesa 67 kg; IMC 23,5 kg/m². Apresenta bom estado geral, sem gânglios palpáveis. Observa-se pele bem, sem rash, algumas lesões cicatriciais malares. O abdómen encontra-se mole e depressível, sem organomegalias. O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Soro: Creatinina 1,9 mg/dL; Ureia 45 mg/dL; Glucose 109 mg/dL; HbAlc 5,9 %; AST 45 U/L; ALT 34 U/L; Bilirrubina total 1,1 mg/dL; Fosfatase alcalina 90 U/L; Colesterol: HDL 56 mg/dL; LDL 145 mg/dL; Triglicerídeos 116 mg/L; Sódio 131 mEq/L; Potássio 4,5 mEq/L; Proteína C reativa 5 mg/L. Sangue: Hemoglobina 11,8 g/dL; VGM 90 fL; Leucócitos 4 500/mm³; Neutrófilos, segmentados 67%; Linfócitos 24%; Plaquetas 120 x 10^9/L; Velocidade de sedimentação eritrocitária 28 mm/1ª hora. Urina 24 horas: Proteínas 1,4 g. O estudo imunológico revelou: ANA — 1/160 com ENA + anti-RNP 3 U (N < 1,0 U) e anti-Smith 7 U (N < 1,0 U). AntiDNA de dupla hélice — 145 IU/L (N < 25 IU/L). C3 — 65 mg/dL (N 83-177 mg/dL). C4 — 5 mg/dL (N 16-47 mg/dL). A análise da urina revelou eritrócitos dismóficos e proteínas (restante negativo). Qual dos seguintes mecanismos melhor explica a etiologia da lesão renal aguda de novo, neste momento?
A) Glomerulonefrite.
B) Necrose tubular aguda.
C) Nefrite intersticial.
D) Nefrite intersticial alérgica.
E) Nefropatia por cristais.
A) Glomerulonefrite.
425
Um homem de 46 anos recorre ao serviço de urgência por mal-estar inespecífico e náuseas. Terá vindo ao serviço de urgência há 4 dias por erisipela, tendo tido alta medicado com cefuroxima, que ainda está a cumprir, e refere franca melhoria. Dos antecedentes pessoais destaca-se diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial essencial, ambos com 8 anos de evolução. A sua medicação habitual incluí metformina, dapaglifozina, olmesartan e amlodipina. À observação apresentava-se apirética, frequência cardíaca 80/min, pressão arterial 140/75 mm Hg; SpO2 95% (ar ambiente). O exame físico não revelou alterações de relevo. O estudo complementar realizado, apresentava: Sangue: Hemoglobina 13,0 g/dL; VGM 90,4 fL; Leucócitos 9000/mm3; Plaquetas 237 x 109/L. Soro: Sódio 145 mEql/L; Potássio 4,3 mEq/L; Creatinina 3,2 mg/dL; BUN 90 mg/dL; Proteína C reativa 5 mg/dL. Urina: Leucócitos +, com Eosinófilos; Glicose presente. Ecografia reno-vesical: sem alterações de relevo. Qual é o diagnóstico mais correto?
A) Lesão renal aguda por sépsis.
B) Lesão renal aguda por nefrite intersticial aguda.
C) Lesão renal aguda por necrose tubular aguda.
D) Doença renal crónica por nefropatia multifatorial.
E) Lesão renal aguda por êmbolos de colesterol.
B) Lesão renal aguda por nefrite intersticial aguda.
426
Uma mulher de 24 anos de idade recorre ao serviço de urgência na sequência de um acidente de esqui, descrevendo que “os seus esquis e membros inferiores se foram separando, até ter caído”. Apresenta como antecedentes pessoais cirúrgicos, uma cirurgia a um nevos no dorso, há 3 anos, que se revelou benigno. Não toma medicação regularmente. Não fuma nem bebe álcool. Após aplicação da abordagem ABCDE, constata-se que a doente se encontra estável do ponto de vista respiratório e cardiovascular, pelo que se solicita avaliação pela Ortopedia. Ao exame físico, não foi observado derrame articular. A palpação da face medial do côndilo femoral medial resultou dolorosa. Não se apreciaram instabilidades, mas ao forçar o valgo o doente queixou-se de dores. Qual das seguintes lesões é mais provável de ser a causa da clínica desta doente?
A) Lesão meniscal do menisco medial.
B) Lesão meniscal do menisco lateral.
C) Lesão do ligamento cruzado anterior.
D) Lesão do ligamento cruzado posterior.
E) Lesão do ligamento colateral medial.
E) Lesão do ligamento colateral medial.
## Footnote
A inexistência de derrame articular leva-nos a pensar que a lesão que ocorreu terá sido numa estrutura extra-articular, o que diminui a probabilidade de ser uma lesão meniscal, ou uma lesão dos ligamentos cruzados. Além disso, a doente não apresenta uma instabilidade obvia (que seria expectável com uma rotura dos ligamentos cruzados). O principal achado ao exame físico è a dor na face medial do joelho (correspondendo à localização anatomica do ligamento colateral medial) e a dor com o valgo forçado (que provoca o estiramento do ligamento colateral medial), logo a lesão mais provável nesta doente é precisamente a lesão do ligamento colateral medial.
427
Uma mulher de 30 anos é trazida ao serviço de urgência devido a ferida por facada no hemitórax direito, 4.° espaço intercostal na linha médio-clavicular. Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 80/min e pressão arterial 120/70 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se sem sinais de dificuldade respiratória. Os sons respiratórios estão presentes e são simétricos bilateralmente. Verifica-se uma laceração de 3 cm no hemitórax direito, sem hemorragia ativa. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico inicial mais adequado?
A) Cintigrafia de ventilação-perfusão pulmonar.
B) Ecografia do tórax.
C) Lavagem peritoneal.
D) Raio-X do tórax.
E) TC do tórax.
D) Raio-X do tórax.
428
Uma mulher de 35 anos de idade, diagnosticada com Lupus Eritematoso Sistémico e sob tratamento com corticoterapia em dose de 0.5 mg/kg/dia há vários meses, com bom controlo da atividade inflamatória, recorre à sua consulta por dor persistente do joelho direito há cerca de 3 semanas, de início súbito e sem traumatismo associado. Nega sintomas semelhantes noutras regiões articulares. Realiza uma radiografia que não evidencia alterações. Que exame escolheria para completar esta avaliação?
A) Tomografia computorizada do joelho
B) Hemograma com formula leucocitária e Proteina C reactiva
C) Doseamento celular e bioquímico do líquido articular
D) Cultura do líquido sinovial
E) Ressonância magnética
E) Ressonância magnética.
Trata-se de uma suspeita de necrose avascular do condilo medial causado pelo tratamento crónico com corticoides. O exame de diagnostico eleito para a avaliação é a radiografia e, quando esta é normal, a ressonância magnética.
429
Rapaz de 15 anos de idade recorre ao serviço de urgência por um quadro de dor intensa na perna direita despoletada ao descer as escadas da escola. Realizou uma radiografia do membro afetado, mostrando uma fratura no perónio direito. Ao fazer uma anamnese cuidada, percebe que já havia história prévia de fraturas na ausência de traumatismo intenso. O exame objetivo é absolutamente normal e o estudo do metabolismo fosfocálcico é igualmente inocente. Opta por pedir uma densitometria óssea, que revela T-score da coluna lombar -1.2 e T-score da bacia -0.8. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Osteoporose idiopática juvenil
B) Síndrome de Marfan
C) Osteomalácia
D) Osteogénese imperfeita
E) Síndrome de Ehlers-Danlos
D) Osteogénese imperfeita.
## Footnote
Estamos perante uma criança com múltiplas fraturas, com um metabolismo fosfocálcico normal e uma densidade óssea diminuída embora sem alcançar os critérios de osteoporose. O mais lógico seria pensar num caso de osteogénese imperfeita, uma doença congénita que afeta o desenvolvimento do colagénio do osso apesar do metabolismo fosfocálcico normal, promovendo fraturas.
430
Um homem de 63 anos de idade vem ao consultório médico porque sente dor no joelho direito que se tem vindo a agravar nos últimos dois anos. Joga ténis várias vezes por semana, mas recentemente a dor obrigou-o a descontinuar essa rotina. Medidas de tratamento conservador, como cursos de anti-inflamatórios não esteróides e injeções de cortisona falharam em aliviar a dor. O exame físico atual do joelho direito mostra derrame e sensibilidade na interlinha articular interna. O teste de McMurray é positivo. A RM do joelho mostra um defeito de 3 cm da cartilagem articular do côndilo femoral medial. Os estudos radiológicos em carga do joelho direito não mostram redução do espaço articular. Qual das alternativas a seguir apresentada é a mais apropriada?.
A) Aplicação de uma ortótese elástica com descompressão da região medial.
B) Artroscopia com microfratura do defeito da cartilagem articular.
C) Continuar com as medidas conservadoras.
D) Artroplastia total do joelho.
E) Substituição da articulação unicompartimental.
B) Artroscopia com microfratura do defeito da cartilagem articular.
## Footnote
Estudos recentes mostraram que a microfratura de um defeito de 3 cm ou menor restaura a atividade sem dor em 80% a 90% dos doentes. Portanto, a artroscopia com microfratura é o tratamento mais adequado. As alíneas (a), (d) e (e) são estratégias terapêuticas para artrose. Não são a resposta mais apropriada porque neste caso não parece tratar-se de uma osteoartrose em grau avançado visto que a radiografia não mostra estreitamento do espaço articular.
431
Um homem de 58 anos de idade, escultor de profissão, apresenta dor de caraterísticas mecânicas e, por vezes, em repouso no ombro direito. O quadro tem 20 dias de evolução e melhora com a toma de anti-inflamatórios não esteroides. Recentemente realizou um estudo analítico para excluir a possibilidade de que o tratamento com AINEs tivesse deteriorado a sua função renal, o que não se comprovou. Ao exame físico, a mobilidade da coluna cervical não se encontra reduzida e não é dolorosa. O ombro apresenta uma limitação da rotação interna e dor à elevação do ombro para ângulos superiores a 90º. Solicita-se um Raio-x do ombro onde se pode observar uma elevação da cabeça umeral e sinais de artrose ligeira. Na ecografia do ombro é observada uma bursite sem rutura do tendão supraespinhoso, segundo o relatório do radiologista. Qual das seguintes opções é a mais adequada no tratamento inicial deste doente?
A) Solicitar uma consulta de Medicina Física e Reabilitação.
B) Realizar uma infiltração com anestésico local e corticoide no espaço subacromial.
C) Solicitar uma ressonância magnética do ombro.
D) Alteração da actividade realizada com o ombro afetado.
E) Recomendar uma prótese do ombro.
D) Alteração da actividade realizada com o ombro afetado.
O tratamento da artrose tem uma série de etapas sucessivas:
1º tratamento conservador com alteração da atividade (resposta D correta).
2º acompanhamento com fisioterapia (alínea A incorreta).
3º analgésicos, sendo o paracetamol primeira linha, adicionando opioides fracos como a codeína ou o tramadol, se não houver resposta clínica e especialmente nos idosos (tolera-os melhor do que os AINE clássicos), e como segunda linha os AINEs clássicos, que passam a 1ª linha se houver muita inflamação ou derrame.
4º Se o doente não responder, podem ser tentadas infiltrações locais de corticoides, mas nunca por via sistémica (alínea B incorreta).
5º Se o doente não responder de forma alguma à analgesia e a osteoartrite for grave (no nosso caso é leve), a cirurgia está indicada, geralmente com artroplastia (alínea E incorreta).
C) A RM deve ficar reservada para o caso de existir uma suspeita específica com o exame objetivo de uma lesão de partes moles (sobretudo lesões tendinosas da coifa dos rotadores), o que não é o caso.
432
Uma mulher de 36 anos apresenta parestesias na mão direita durante a noite desde há 2 meses, principalmente na metade radial da palma da mão, nos três primeiros dedos e na metade radial do quarto dedo. A intensidade tem aumentado, aparecendo uma dor que irradia em direção ao antebraço, que até a acorda. Que estudo e com que finalidade considera que deveria ser feito?
A) Uma Ressonância magnética cervical para diagnosticar uma hérnia discal C5-C6.
B) Um estudo Doppler do membro superior direito para diagnosticar uma estenose da artéria radial.
C) Um eletromiograma e velocidades de condução para diagnosticar um síndrome do canal cárpico direito.
D) Uma ressonância magnética do crânio para diagnosticar esclerose múltipla.
E) Uma radiografia do punho direito para excluir possíveis fraturas.
C) Um eletromiograma e velocidades de condução para diagnosticar um síndrome do canal cárpico direito.
433
Mulher de 28 anos de idade recorre a uma consulta do seu médico de família por um quadro de dor com características mecânicas localizada na região inguinal esquerda que se instala de forma insidiosa e tem vindo a agravar-se paulatinamente ao longo do tempo. Refere ainda sensação de bloqueio ocasional da anca, mas nega distúrbios da marcha. Nega traumatismos prévios. Ao exame objetivo, apresenta dor intensa à abdução do membro homolateral, mas sem sinais inflamatórios ou alterações cutâneas locais. Nega episódios semelhantes no passado. Nega história conhecida de doença osteoarticular pessoal e familiar. Qual a sua primeira hipótese diagnóstica?
A) Inflamação do músculo psoas.
B) Fratura subcapital desalinhada.
C) Tuberculose óssea da anca.
D) Displasia da anca.
E) Necrose avascular de cabeça femoral.
D) Displasia da anca.
As lesões inflamatorias dos psoas estão normalmente relacionadas com lesões desportivas e têm um inicio mais subito e com sintomatologia tipica das dores inflamatorias (resposta A incorrecta). A doente nega traumatismo recente pelo que a hipotese B também é incorrecta. Não existe nenhum dado na vinhetaq clinica que nos permita relacionar a coxalgia com uma complicação ossea da tuberculose (resposta C incorrecta). A dificuldade da resposta está entre as alíneas D e E, mas também não existem nenhuns factores de risco aparentes para o desenvolvimento de uma necrose avascular. Assim, a resposta certa é D: a displasia da anca é mais frequente em mulheres e na anca esquerda, podendo passar despercebida na infância sem dar nenhum sinal até se manifestar como artrose precoce, como neste caso.
434
Um paciente do sexo masculino com 85 anos de idade é trazido ao serviço de urgência pelo INEM após uma queda da própria altura no domicílio. Dos seus antecedentes pessoais destacam-se diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e hipertrofia benigna da próstata. A sua medicação habitual consiste em metformina, sitagliptina, enalapril e tamsulosina. À observação no domicílio, o INEM reporta hipoglicemia grave (15 mg/dL), que reverteu após administração de soro glicosado e glucagon parentérico. O paciente foi então transferido para o hospital e, ao exame físico, detetou-se impotência funcional da perna direita, que se apresenta em discreta rotação externa. Os sinais vitais são temperatura 36.5 ºC, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 140/80 mmHg. A glicemia é de 88 mg/dl. O Raio-X mostra uma fratura subcapital do tipo Garden III e Pauwels II. Qual das seguintes é a abordagem terapêutica mais adequada?.
A) Repouso.
B) Prótese total da anca.
C) Encravamento intramedular.
D) Prótese parcial da anca.
E) Osteossíntese com parafusos canulados.
D) Prótese parcial da anca.
## Footnote
A colocação de uma prótese total da anca seria mais indicado num doente com idade entre os 65-75 anos com boa situação basal.
A osteossíntese com parafusos canulados seria opção no caso de uma fratura incompleta ou completa mas não descoaptada ou então uma possibilidade para doentes com idade inferior a 65 e uma fratura descoaptada.
435
Um homem de 27 anos de idade vem ao serviço de urgência numa sexta-feira às 4:30 da manhã, porque foi agredido com uma arma branca numa discoteca, no contexto de um desentendimento entre grupos rivais. Encontra-se na qualidade de detido por estes eventos. Entre as múltiplas lesões que apresenta, destaca-se uma ferida incisa na face posterior do antebraço direito. Ao exame neurológico é evidente um défice na extensão dos dedos e do punho direitos. O estudo analítico solicitado, que inclui parâmetros bioquímicos, hemograma e estudo da coagulação, não revelou quaisquer irregularidades. Refere ser fumador e consumidor habitual de álcool em contexto festivo. Não tem patologias relevantes. Face à clínica que o paciente apresenta, qual dos seguintes nervos é mais provável que se encontre lesionado?
A) Cubital.
B) Radial.
C) Mediano.
D) Circunflexo.
E) Cutâneo lateral do antebraço.
B) Radial.
436
Homem de 27 anos de idade, jogador de andebol, vem ao consultório médico por episódios de luxação anterior do ombro direito de repetição. Refere que já teve 4 episódios que iniciaram após sofrer um trauma desportivo. Nega sintomatologia semelhante prévia ao traumatismo. Nega antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Sem medicação habitual. Não fuma nem tem abuso de álcool ou substâncias ilícitas. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Redução e imobilização da luxação por três semanas.
B) Redução da luxação e mobilização precoce da articulação.
C) Reabilitação específica dos músculos do ombro após a redução da luxação.
D) Reconstrução cirúrgica.
E) Redução da luxação e abandono da prática desportiva.
D) Reconstrução cirúrgica.
## Footnote
Perante uma luxação glenoumeral recidivante, a atitude a seguir perante estes casos é a reparação cirúrgica (a cápsula está muito danificada e não pode cicatrizar por si mesma de forma eficaz). A lesão mais frequentemente associada é a avulsão da porção antero-inferior do labrum da glenoide, lesão de Bankart.
437
Menino de 12 anos, obeso, com 87Kg. Iniciou quadro de dor mecânica a nível da coxa e joelho direitos, há cerca de 4 meses. Refere fazer educação física na escola mas pouco dedicado porque não gosta de exercício. Nega traumatismo recente no mesmo território. Ao exame objetivo, depara-se com uma discrepância no comprimento das extremidades inferiores de cerca de 1cm, bem como um posicionamento prefencial do membro inferior direito em rotação externa com perda de rotação interna. Mãe que o acompanha diz nunca ter reparado em qualquer deformidade dos pés ou de outros territórios. Sem outras alterações relevantes ao exame físico. Qual das seguintes hipoteses de diagnóstico é mais provável?
A) Artrite crónica juvenil.
B) Epifisiólise femoral proximal.
C) Fratura do colo femoral por sobrecarga.
D) Doença de Perthes.
E) Sequelas de displasia congénita da anca.
B) Epifisiólise femoral proximal.
Recorde que as epifisiólises são lesões traumáticas que afetam a cartilagem do crescimento, podendo criar-se um calo ósseo como uma ponte através da fise, impedindo o seu crescimento, podendo dar origem a desvios do membro ou encurtamentos com o crescimento.
438
Avalia na sua consulta de pediatria um rapaz com 15 anos de idade. Recorre hoje à consulta porque há cerca de 2 meses foi pontapeado na perna esquerda enquanto jogava futebol e, desde então, apresenta dor e edema na perna esquerda, que inicialmente atribuiu ao traumatismo. No entanto, preocupa-o o facto destas queixas se estarem a agravar progressivamente. Atualmente, não consegue caminhar sem claudicar, o que o obrigou a retirar-se da sua equipa durante uma temporada. Foi acompanhado por si em consultas de revisão periódicas, até aos 14 anos de idade. Não tem história pessoal médica de relevo. Não toma qualquer medicação regularmente e o seu plano nacional de vacinação encontra-se atualizado. Nega consumo de álcool ou hábitos tabágicos. Praticava exercício físico regularmente (integrava uma equipa de futebol, jogando como defesa central). Ao exame físico, a perna esquerda está quente, endurecida numa região e ligeiramente aumentada de tamanho em relação à perna contralateral. Radiologicamente, observa-se uma reação perióstica que afeta praticamente toda a diáfise da fíbula em forma de casca de cebola, assim como espículas radiadas a partir do córtex ósseo em forma de dentes de pente. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Fibrossarcoma.
B) Osteoclastoma.
C) Osteossarcoma.
D) Sarcoma de Ewing.
E) Afeção óssea de uma leucemia.
D) Sarcoma de Ewing.
439
Um homem com 83 anos de idade, dependente para as atividades de vida diárias, é internado aos cuidados da Ortopedia para ser submetido a uma intervenção cirúrgica após ter sido diagnosticado no serviço de urgência com uma fratura subtrocantérica da anca direita após uma queda no domicílio. Tem antecedentes pessoais de doença de Alzheimer (em tratamento com donepezilo), hipertensão arterial (em tratamento com hidroclorotiazida e losartan) e diabetes mellitus (tratada com insulina, mas mal controlada). Como antecedente adicional, apresenta ainda osteoporose em tratamento com bifosfonatos desde há 7 anos, que foi diagnosticada após uma fratura vertebral lombar (L1) após uma queda num dia de chuva. Foi tratada de forma conservadora com uma cinta e, atualmente, não tem qualquer limitação funcional ou dor. Nega alergias a medicamentos ou a outras substâncias. Antes de operar o doente, revê a radiografia da anca realizada no SU, na qual se observa uma fratura de traço inverso com reforço cortical. Os sinais vitais são temperatura 37.2ºC, frequência cardíaca 118/min, pressão arterial 121/90 mm Hg e SpO2(aa) de 97%. Solicita-se um electrocardiograma no qual se observa uma fibrilhação auricular com resposta ventricular a 120 batimentos por minuto, que não estava presente em estudos anteriores. Qual dos seguintes fármacos da prescrição habitual da paciente poderia ter favorecido a fratura, dadas as suas caraterísticas?
A) Hidroclorotiazida.
B) Bifosfonatos.
C) Insulina.
D) Losartan.
E) Donepezilo.
B) Bifosfonatos.
Nos últimos anos, tem sido observado um aumento das fraturas de traço inverso (de medial para lateral) em doentes em tratamento prolongado com bisfosfonatos.
440
Doente de sexo masculino, de 23 anos recorre à consulta porque há cerca de um mês sofreu um traumatismo do joelho direito enquanto jogava à bola com os amigos. Refere atualmente dores no joelho quando desce as escadas, em que sente o joelho “a fugir”. Nega dor em repouso, referindo que o repouso é a melhor forma de aliviar a dor. Ao exame objetivo destaca-se uma instabilidade anteroposterior significativa, sem outras alterações relevantes. Tem-se medicado com diclofenac tópico e ibuprofeno oral 400 mg em SOS de 8/8 horas, com melhor controlo sintomático. Perante a lesão mais provável neste doente, qual o diagnóstico e tratamento adequados?
A) Seria recomendado pedir uma ressonância magnética e imobilizar o paciente com gesso fechado.
B) Deve manter repouso durante 4 semanas para favorecer a cicatrização do ligamento cruzado anterior.
C) Em primeiro lugar devemos descartar uma lesão da superfície articular do compartimento femoropatelar.
D) Se a ressonância magnética confirmar a suspeita, deveríamos recomendar tratamento cirúrgico.
E) A ressonância magnética é útil em menos de 20% dos casos, por isso uma radiografia simples e o exame físico são mais do que suficientes para uma correta avaliação do doente.
D) Se a ressonância magnética confirmar a suspeita, deveríamos recomendar tratamento cirúrgico.
Perante uma clínica de instabilidade ântero posterior do joelho devemos suspeitar de rotura do ligamento cruzado anterior. O tratamento recomendado num paciente jovem que realiza atividade física é a cirurgia. Nesta fase não é necessário imobilizar o paciente (resposta A incorreta). O ligamento cruzado anterior não tem capacidade de cicatrização (resposta B incorreta). Não parece haver envolvimento do compartimento femoropatelar (resposta C incorreta). A RM é uma grande ajuda na avaliação do ligamento cruzado anterior e das variadas lesões associadas (resposta E incorreta).
441
Uma mulher de 71 anos vai à consulta de medicina geral e familiar porque quer falar sobre os seus "problemas dos ossos". Ela refere que fez uma densitometria há 5 anos e lhe disseram que tinha uma densidade óssea discretamente diminuída. Iniciou suplementação com vitamina D e carbonato de cálcio. Atualmente, a doente não apresenta queixas e nega história de fratura prévia. Refere que a menopausa foi aos 48 anos. Nega consumo de tabaco ou hábitos alcoólicos. Ela refere que a mãe caiu e fraturou a anca aos 88 anos de idade. A doente tem hipertensão arterial controlada com ramipril e amlodipina. Sem outras patologias ou medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 35,8°C, frequência cardíaca 66 bpm, frequência respiratória 18 cpm e tensão arterial 142/76 mmHg. Sem alterações no exame físico. Do estudo realizado a referir: Hemograma: Hemoglobina 12,6 g/dL; Leucócitos 6,1x10^9; Plaquetas 212x10^9. Soro: 25 (OH) Vitamina D 29 ng/mL; PTH 41 pg/mL; Fósforo 3,8 mg/dL; Cálcio total 9,2 mg/dL; Proteínas totais 60 g/L; Albumina 3,2 g/L; Bilirrubina total 0,5 mg/dL; AST 20 U/L; ALT 18 U/L; Fosfatase alcalina 90 U/L; Gama-GT 60 U/L; Creatinina 0,9 mg/dL. Fez densitometria óssea que revelou T-score de L1-L4 -2.2 e T-score do colo femural -2.6. Qual a estratégia terapêutica mais adequada?
A) Suspender vitamina D e carbonato de cálcio
B) Manter vitamina D e carbonato de cálcio
C) Acrescentar ácido alendrónico
D) Acrescentar raloxifeno.
E) Acrescentar ácido ibandrónico
C) Acrescentar ácido alendrónico.
Por apresentar um risco elevado de fratura, deve iniciar bifosfonato com eficácia na redução do risco de fratura do colo do fémur ou denosumab. O raloxifeno e o ácido ibandrónico reduzem a incidência de fraturas vertebrais mas parecem não reduzir a incidência de fratura da anca, pelo que não devem ser utilizados neste caso.
442
Um paciente de 21 anos de idade, que sofreu uma queda enquanto mantinha o tornozelo em haste e rotação interna, foi diagnosticado com uma entorse externa do tornozelo direito. Entre as seguintes, qual seria a técnica mais apropriada para avaliar a gravidade do quadro?
A) TC da pinça maleolar.
B) Ressonância magnética do tornozelo.
C) Radiografias dinâmicas do tornozelo com anestesia local.
D) Realizar nova radiografia convencional após 7 dias.
E) Realizar cintigrafia com Tc 99.
C) Radiografias dinâmicas do tornozelo com anestesia local.
## Footnote
Entorses de ligamentos são classificadas em três graus: GRAU I: Dor no ligamento lesionado; GRAU II: Dor e inchaço sobre o ligamento lesionado; GRAU III: Dor e inchaço no ligamento lesionado mais instabilidade da articulação em questão. Para ver se há instabilidade é necessário forçar a inversão e eversão do tornozelo sob o aparelho de RX para ver se a articulação está aberta, o que seria um sinal de instabilidade.
443
Considere um trabalhador da construção civil de 30 anos com antecedentes de politrauma após uma queda de andaime, fratura vertebral de C6 e fratura da extremidade distal do rádio direito. Refere dor, limitação da mobilidade e formigamento no dedo 2 e 3 da mão direita, predominantemente à noite, que melhora durante o dia. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Distrofia simpático-reflexa.
B) Artrose pós-traumática do carpo.
C) Rutura do tendão extensor do 2º e 3º dedos da mão.
D) Síndrome do túnel cárpico.
E) Radiculalgia C5-C6.
D) Síndrome do túnel cárpico.
444
Um adolescente de 14 anos de idade, vem à sua consulta por dor na face anterior da coxa e joelho esquerdos. Tudo começou há 15 dias no seu colégio depois de um jogo de futebol. Não refere traumatismos, mas recorda que no final do jogo tinha dores na coxa e no joelho e coxeava um pouco. Desde então apresenta caudicação ao caminhar e queixas de dor na localização referida. Nega febre ou outros sintomas. Nega dor noutras articulações. A história médica revela uma apendicectomia aos 6 anos de idade. Ele tem 162 cm de altura e pesa 85 kg; IMC 32 kg/m2. Ao exame físico, não se objetivam sinais de desenvolvimento pubertário. Apresenta uma atitude em flexão e rotação externa da anca e flexão do joelho, com limitação dolorosa às tentativas de mobilização articular. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Epifisiólise femoral proximal.
B) Artrite séptica da anca.
C) Artrite reumatoide juvenil.
D) Bloqueio meniscal do joelho.
E) Doença de Perthes.
A) Epifisiólise femoral proximal.
Para responder corretamente a esta pergunta é necessário atentar à idade do paciente: 14 anos. É uma patologia típica de adolescentes e está associada à obesidade, alterações da maturação sexual e alterações hormonais.
445
Homem de 22 anos de idade, vem ao serviço de urgência após ter sofrido um traumatismo e apresentar uma dor intensa ao nível da coxa. Ao exame físico encontra-se queixoso, com bastantes dores. Apresenta sinais vitais de pressão arterial de 130/85 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, frequência respiratória de 18 cpm e temperatura de 36,9ºC. Realiza raio-x tórax que pode ser observado na imagem em anexo. Tendo em conta a situação clínica do doente, qual das seguintes alternativas é a terapêutica mais adequada?
A) Osteossíntese com placa e parafusos.
B) Osteossíntese com haste intramedular.
C) Osteossíntese com fixador externo.
D) Osteossíntese com enxerto ósseo.
E) Tração transesquelética seguida de tratamento funcional da fratura.
B) Osteossíntese com haste intramedular.
446
Um homem de 35 anos de idade, eletricista de profissão, é trazido ao serviço de urgência após ter caído de uma altura de 3 metros. Destacam-se os seguintes antecedentes pessoais: fumador ocasional de 5 cigarros aos fins-de-semana e alergia aos beta-lactâmicos e aos salicilatos. Não apresenta antecedentes médico-cirúrgicos adicionais de interesse. Após a avaliação inicial no Serviço de Urgência, é-lhe diagnosticada uma fratura de L3. O exame neurológico é normal. Realiza-se uma tomografia computorizada, que mostra uma perda de altura de 50% do corpo da vértebra lombar L3, sem fragmentos que invadam o canal raquidiano. O estudo analítico encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade. Qual das seguintes corresponde à gestão diagnóstica mais adequada para planear o tratamento cirúrgico deste paciente em fase aguda?
A) É preciso realizar um electromiograma para detetar alterações radiculares subtis.
B) A ressonância magnética nuclear é útil no diagnóstico de lesões de partes moles.
C) Um mielo-TAC é imprescindível para detetar alterações a outros níveis.
D) O eletromiograma tem valor prognóstico na fase aguda deste tipo de fraturas.
E) Uma radiografia lateral da coluna vertebral em ortostatismo é útil neste tipo de fraturas.
B) A ressonância magnética nuclear é útil no diagnóstico de lesões de partes moles.
A RM realizada em fase aguda (< 48h), fornece informação sobre a lesão do complexo ligamentar posterior (ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo e facetas articulares) que são de grande utilidade no planeamento do tratamento cirúrgico.
447
Mulher de 56 anos sofreu queda ao atravessar a estrada quando estava a caminho do autocarro para o trabalho, caindo sobre o braço esquerdo. Foi acudida por transeuntes que rapidamente chamaram ajuda e acabou por ser transportada para o hospital pelos Bombeiros Voluntários da sua freguesia. À chegada ao Serviço de Urgência foi observada por um médico ortopedista que objetiva uma deformidade e aumento do volume do braço esquerdo, com muita dor à mobilização e impossibilidade de flexão dorsal da mão. A senhora diz que é destra, mas trabalha numa lavandaria e não consegue trabalhar apenas com uma mão. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Fratura do troquiter do úmero esquerdo
B) Fratura da diáfise distal do úmero esquerdo com lesão do nervo radial
C) Fratura supraintercondilar da paleta umeral com lesão do nervo mediano.
D) Fratura da cabeça umeral com lesão do nervo radial.
E) Fratura da epitróclea descoaptada com lesão do nervo cubital.
B) Fratura da diáfise distal do úmero esquerdo com lesão do nervo radial
448
Homem de 30 anos de idade, trabalhador da construção civil, sofre queda de andaime de cerca de 2metros de altura, caindo de pé. É transportado ao serviço de urgência, estando à admissão vigil, orientado, colaborante, sob drenagem vesical com saída de urina límpida. Apresenta uma tumefação do calcanhar esquerdo e parestesias leves na face anterior da coxa e escroto, assim como disestesias em ambos os pés. O paciente agradece ao bombeiro que o transportou com um aperto de mão e uma palmada nas costas. A rotação dos membros interiores na maca é indolor e a compressão da bacia é assintomática. Perante este quadro clínico o próximo passo mais adequado deverá ser?
A) Sentar o paciente na maca para poder avaliar a coluna cervical.
B) Encaminhar o doente à imagiologia para estudo das extremidades inferiores (pés, fémures e bacia).
C) Palpação abdominal e rotação em bloco para palpar a coluna dorso lombar.
D) Colocação de colar cervical e envio à imagiologia para realização de exame de imagem dos membros inferiores e coluna cervical.
E) Pedido de ecografia abdominal.
C) Palpação abdominal e rotação em bloco para palpar a coluna dorso lombar.
## Footnote
A principal duvida poderia ser entre as alíneas C e D, mas a literatura é concordante de que a radiografia cervical não está indicada em traumatismos de baixa energia, nos pacientes vigis e sem dor cervical ou outros.
449
Mulher de 71 anos de idade, autónoma nas atividades de vida diária, com história de síndrome depressivo seguido em consulta de psiquiatria no último ano e sob bom controlo com terapêutica dirigida, é trazida ao Serviço de Urgência após queda da própria altura no domicílio. Refere que tropeçou num tapete solto mas nega traumatismo craniano ou quedas prévias no mesmo contexto. Objetivamente muito queixosa com muita dor à mobilização e em repouso do membro inferior esquerdo, mas hemodinamicamente estável. Faz radiografia do membro inferior e da bacia que revela uma fratura desalinhada do colo femoral (subcapital). Qual o melhor tratamento para esta paciente?
A) Osteossíntese percutânea.
B) Prótese total da anca.
C) Prótese parcial da anca.
D) Osteossíntese com parafusos canulados
E) Hemiartroplastia cimentada.
B) Prótese total da anca.
## Footnote
O tratamento de eleição é a artroplastia total da anca porque apresenta melhores resultados a longo prazo (opção B correta). A artroplastia parcial /hemiartroplastia (opções C e E) reserva-se para doentes com mais de 75 anos ou mais novos com pior estado geral.
450
Um rapaz de 25 anos de idade, pedreiro de profissão, é trazido às urgências após cair de um andaime com 6 metros de altura (queda em bipedestação). Nos relatórios prévios não constam antecedentes pessoais de relevo, à exceção de um gânglio no punho esquerdo que foi tratado pela Ortopedia há 2 anos. Não toma medicação habitualmente. Após a estabilização do paciente e a avaliação ABCDE, procede-se ao exame físico e realiza-se uma radiografia simples, que diagnosticam um pequeno colapso da quarta vértebra lombar e fraturas concomitantes de ambas as extremidades distias da tíbia. Duas horas após a sua admissão no serviço de urgência, inicia um quadro de palidez, sudorese e arrefecimento da pele, associado a hipotensão e bradicardia. De qual dos seguintes diagnósticos deve suspeitar em primeiro lugar com o quadro clínico que o paciente apresenta atualmente?
A) Choque hipovolémico por hemorragia interna secundária a lesão de pedículo vascular de órgãos abdominais.
B) Choque hipovolémico secundário a hemorragia das fraturas.
C) Choque hipovolémico por íleo paralítico secundário a fratura vertebral.
D) Choque neurogénico por dor.
E) Síndrome de embolia gorda.
D) Choque neurogénico por dor.
Trata-se de um choque neurogénico por dor: hipotensão sem taquicardia.
451
Um jovem de 24 anos é seguido na sua consulta. Trata-se de um doente com antecedentes de asma e rinite alérgica. Mudou agora de casa ao terminar a universidade e diz que desde então sente um agravamento das queixas de prurido e congestão nasal. Refere que tem feito a medicação de alívio, bilastina, mas sem grande alívio das queixas. O que espera encontrar à observação?
A) Atrofia dos cornetos nasais.
B) Desvio do septo nasal.
C) Drenagem mucopurulenta dos seios.
D) Palidez dos cornetos nasais.
E) Polipose nasal.
D) Palidez dos cornetos nasais.
452
Um homem de 34 anos de idade, residente em Arrifes nos Açores, vem ao serviço de urgência após ser vítima de uma agressão durante um confronto entre várias pessoas de clãs familiares rivais, em que foram utilizados paus e armas brancas de grandes dimensões. Não tem antecedentes pessoais de relevo e não toma medicação regularmente. O doente tem 175 cm de altura e pesa 100Kg; IMC 32,7 Kg/m2. Horas após o evento, apresenta erosões e equimoses múltiplas, feridas superficiais em ambas as mãos e défice da extensão ativa da interfalângica distal do 4º dedo da mão esquerda. Não são evidentes quaisquer alterações da sensibilidade e as radiografias são normais. Qual das seguintes hipóteses de diagnóstico deve ser considerada em primeiro lugar?
A) Lesão da musculatura extrínseca extensora do 4º dedo.
B) Artrite traumática da articulação interfalângica distal do 4º dedo.
C) Arrancamento da inserção do extensor do 4º dedo na falange distal.
D) Arrancamento da inserção dos músculos extrínsecos na falange distal.
E) Secção do extensor do 4º dedo ao nível do metacarpo.
C) Arrancamento da inserção do extensor do 4º dedo na falange distal.
453
Um homem de 38 anos, com infeção VIH-1, vem a consulta de rotina. Refere dor abdominal generalizada e febre com 4 semanas de evolução. Ao exame físico, apresenta hepatoesplenomegalia. Analiticamente as transaminases não estão elevadas e a fosfatase alcalina encontra-se 5 vezes acima do normal. Apresenta elevação dos parâmetros inflamatórios, com PCR 80 mg/L. Com estes achados pediu ecografia hepática, que mostrou heterogeneidade do parênquima hepático, posteriormente confirmada por TAC (ver imagem). Qual o diagnóstico mais provável?
A) Tuberculose hepática.
B) Abcesso hepático.
C) Carcinoma hepatocelular.
D) Hemangiomas hepáticos.
E) Hiperplasia focal nodular.
B) Abcesso hepático.
O carcinoma hepatocelular pode cursar com febre, mas habitualmente tem um quadro clínico mais prolongado com mais sintomas sistémicos. A tuberculose hepática pode se manifestar com lesões ocupantes de espaço, no entanto habitualmente associa-se a outros sintomas e tem também um curso mais prolongado.
454
Paciente do sexo masculino, com 62 anos, hipertenso, diabético, com antecedentes de epilepsia e com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crónica desde há 4 anos, recorre ao serviço de urgência. Descreve um quadro febril agudo (38.7ºC de temperatura máxima), dor na região lateral do tórax, bilateralmente, expectoração muco-purulenta e agravamento do padrão habitual de dispneia, não apresenta sintomas urinários ou gastro-intestinais. A tensão arterial é de 143/89 mmHg, a frequência cardíaca é de 92 bpm, a SpO2 em ar ambiente é de 93% e apresenta febre (38.1ºC). Na radiografia de tórax observam-se hipotransparências no campo pulmonar inferior direito, compatível com consolidação e na TAC broncograma aéreo na mesma localização pulmonar. Qual é o tratamento antibiótico que deve ser iniciado empiricamente?
A) Levofloxacina.
B) Penicilina endovenosa.
C) Amoxicilina + ácido clavulânico associado a claritromicina.
D) Ciprofloxacina.
E) Eritromicina asociada a amoxicilina.
C) Amoxicilina + ácido clavulânico associado a claritromicina.
455
Uma mulher de 36 anos, de origem asiática, vem ao consultório médico por cefaleia intensa associada a náusea e vómitos nos últimos três dias. Ela notou também uma erupção cutânea ligeira no tronco e membros superiores. Não tem antecedentes médicos de relevo. É doméstica e não viajou recentemente. Os sinais vitais são temperatura 39,6?, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 88/min e pressão arterial 100/66 mm Hg. Ao exame físico aparenta estar moderadamente desconfortável. Está com cefaleia intensa e náusea intratável. Está vígil, orientada no tempo e espaço. A observação da pele revela uma erupção maculopapular não pruriginosa do tronco e raízes dos membros. O exame ocular revela fotofobia moderada e fundoscopia normal. Não tem rigidez da nuca. O restante exame físico, incluindo neurológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos são: Sangue: Hemoglobina 11,4 g/dL; Leucócitos 8 400/mm³; Linfócitos 55%; Plaquetas 141 x 10^9/L. O exame da urina é normal e o teste de gravidez é negativo. Qual das seguintes alternativas é a mais provável de encontrar na TC do crânio?
A) Desvio das estruturas da linha média para a direita.
B) Hidrocefalia.
C) Sangue no espaço subaracnoide.
D) Ventrículos em fenda.
E) Nenhuma alteração.
E) Nenhuma alteração.
456
Um doente de 42 anos de idade vem a uma consulta de rotina. Está assintomático. Tem antecedentes pessoais de infeção por Salmonella há 10 anos, cirurgia por hidrocelo na infância, amigdalectomia por amigdalites de repetição e um episódio depressivo após divórcio conflituoso, pelo que está medicado com fluoxetina. Há 1 ano foi diagnosticado com Brucelose e fez tratamento dirigido. Tinha os seguintes resultados no teste de aglutinação de Rosa-bengala: títulos elevados de IgM e títulos de IgG > 1:160. Ao diagnóstico apresentava desconforto difuso nas costas, febre e artralgia nas extremidades, após passar um fim-de-semana numa zona rural. Nesta consulta faz novos testes de aglutinação de Rosa-bengala, com IgG > 1:160. Atualmente, qual é o diagnóstico mais provável?
A) Infeção passada.
B) Recaída de brucelose.
C) Brucelose crónica.
D) Estado de portador crónico.
E) Infeção ativa.
A) Infeção passada.
457
Um homem de 32 anos recorre ao serviço de urgência por febre (39.5ºC), dor pleurítica, tosse e expetoração com dois dias de evolução. Refere consumo ativo de drogas inaladas e endovenosas. Tinha feito rastreio de VIH no ano anterior, que era negativo. Na radiografia de tórax, são observadas múltiplas lesões nodulares periféricas, algumas delas cavitadas. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Pneumonia adquirida na comunidade.
B) Tuberculose pulmonar.
C) Pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
D) Endocardite infeciosa.
E) Primo-infeção VIH.
D) Endocardite infeciosa.
Inicialmente, a clínica aponta para uma infeção respiratória típica. No entanto, o Rx de tórax mostra múltiplas lesões nodulares periféricas, algumas cavitadas. Este achado é muito característico de embolização pulmonar (nomeadamente de vegetações presentes nas câmaras direitas para o pulmão).
458
Um homem de 19 anos, mecânico, recorre à sua consulta por apresentar um quadro de febre, mialgia e odinofagia, acompanhado de lesões cutâneas maculares generalizadas, não pruriginosas. O quadro tem 7 dias de evolução. Refere como único antecedente médico a presença de uma úlcera anal que causou dor à defecação no mês anterior, que desapareceu progressivamente sem nenhuma intervenção; não tem antecedentes cirúrgicos. Apresenta bom estado geral, tensão arterial de 110/56 mmHg, frequência cardíaca de 76 bpm, saturação periférica de oxigénio de 99%, a auscultação cardíaca evidencia um sopro sistólico grau II, a auscultação pulmonar é normal, o abdómen e mole e depressível, indolor à palpação. Nega viagens recentes. Qual é o microorganismo que causa este quadro clínico?
A) Treponema pallidum.
B) Neisseria gonorrhoeae.
C) Vírus Herpes Simplex tipo 2.
D) Chlamydia trachomatis.
E) Entamoeba coli.
A) Treponema pallidum.
459
Um doente de 56 anos, sem comorbidades, é visto na consulta aberta do centro de saúde por queixas de dispneia. Apresenta-se febril, com uma temperatura de 38,5°C, taquicárdico e normotenso, com saturações periféricas de 93%. Está taquipneico e com dificuldade respiratória que o deixa incapaz de terminar frases longas. O exame torácico revela macicez na base direita e o murmúrio vesicular está diminuído à direita. Sem ruídos adventícios. Tendo em conta o diagnóstico mais provável, qual o parâmetro que melhor avalia a gravidade desta condição?
A) Auscultação pulmonar.
B) Hipercapnia.
C) Taquicardia.
D) Taquipneia.
E) Saturação de O2.
D) Taquipneia.
CURB-65.
460
Uma mulher de 27 anos é admitida no hospital por oscilação da temperatura corporal entre 37°C e 40,6°C desde há três dias. Neste período refere igualmente tremores intensos e sudorese, cefaleias frontais, náuseas e «dores no corpo». Nega exantema. Uma semana antes regressara de uma viagem a África. Antes da mesma, realizou todas as vacinas recomendadas. Os sinais vitais são temperatura 40,3 °C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 100/min e pressão arterial 100/60 mm Hg. Ela tem 160 cm de altura e pesa 63 kg; IMC 25 kg/m². O exame físico revela pele seca e com pouca turgescência. As conjuntivas estão anictéricas. As fossas nasais estão patentes. Apresenta eritema ligeiro na faringe posterior. Não tem adenopatias cervicais palpáveis. A auscultação cardíaca e pulmonar encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen é ligeiramente doloroso à palpação no quadrante superior direito, sem defesa ou organomegalias. O exame das extremidades não revela limitação da mobilidade ou edemas. Os pulsos estão presentes bilateralmente. Qual dos seguintes agentes microbiológicos é a causa mais provável deste quadro clínico?
A) Bartonella henselae.
B) Leishmania donovani.
C) Leptospira interrogans.
D) Plasmodium falciparum.
E) Rickettsia rickettsii.
D) Plasmodium falciparum.
461
Uma mulher de 76 anos é admitida no hospital para hidratação endovenosa após história de diarreia aquosa desde há dois dias. Apresentou, nesse período, 10 dejeções líquidas sem sangue. Refere sentir-se febril e com tonturas e tem tido pouco apetite. Não tem náuseas nem vómitos. Antes destes sintomas, era saudável e muito ativa. Não toma medicação habitualmente. Regressou recentemente de um cruzeiro com o seu companheiro. Os sinais vitais são temperatura 37,8°C, frequência respiratória 12/min, frequência cardíaca 112/min e pressão arterial 100/62 mm Hg em pé e 120/70 mm Hg deitada; SpO2 96 % (ar ambiente). Ao exame físico observa-se orofaringe com mucosas desidratadas. O abdómen está mole e indolor à palpação e os ruídos intestinais estão presentes. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é negativa. As coproculturas e a pesquisa de ovos e parasitas nas fezes ainda não estão disponíveis. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável da diarreia da doente?
A) Diarreia fictícia.
B) Giardíase intestinal.
C) Hipertiroidismo.
D) Infeção por rotavírus.
E) Uso excessivo de laxantes.
D) Infeção por rotavírus.
De realçar que a prevalência de diarreia por rotavírus está a aumentar nas crianças entre os 6 e 16 anos e nos idosos acima dos 70 anos de idade desde o início da vacinação.
462
Um homem de 25 anos de idade recorre ao serviço de urgência por quadro com 1 mês de evolução de febre, anorexia e hipersudorese noturna. Hoje refere "lesões com relevo no couro cabeludo", de novo. Apresenta hábitos toxicómanos (utilizador regular de cocaína, speed e ocasionalmente heroína endovenosa). Não toma medicação regularmente e não tem história de alergias medicamentosas prévias. Sem outros antecedentes pessoais de relevo. Ao exame físico apresenta discreto edema palpebral bilateralmente com hiperemia conjuntival e espessamentos na parede anterior do tórax, dolorosos à digitopressão. A auscultação cardíaca revela um sopro holossistólico grau III/VI, não descrito previamente. O doente é observado por Oftalmologia, tendo o diagnóstico de endoftalmite. Enquanto aguarda o resultado de hemoculturas, opta por iniciar empiricamente flucloxacilina, ampicilina e gentamicina, sem melhoria clínica às 72h de tratamento. Qual das seguintes alternativas é o agente causal mais provável?
A) Staphylococcus epidermidis.
B) Candida spp.
C) Staphylococcus aureus.
D) Eikenella corrodens.
E) Mycobacterium tuberculosis.
B) Candida spp.
Dos microrganismos restantes, a utilização de drogas endovenosas tem sido associada a candidíase invasiva com focalização cardíaca. A presença de endoftalmite é outro achado típico de candidíase invasiva. Endocardite tuberculosa é uma entidade rara.
463
Homem de 32 anos, toxicodepente, recorre ao serviço de urgência por febre (39,5ºC), dor pleurítica, tosse e expectoração. Na radiografia de tórax, são observadas múltiplas lesões nodulares periféricas, algumas delas cavitadas. Qual seria, entre os seguintes, o teste de diagnóstico que realizaria?
A) TC do tórax.
B) RM pulmonar.
C) Espirometria.
D) Ecocardiograma.
E) Gamagrafia pulmonar.
D) Ecocardiograma.
464
Homem de 38 anos, HIV positivo, apresenta dor abdominal generalizada e febre com 4 semanas de evolução. No exame físico, apresentava hepatoesplenomegalia sem linfadenopatia significativa, bem como lesões papulonodulares com relevo e de aparência vascular nos membros inferiores. As transaminases eram normais, a fosfatase alcalina estava discretamente elevada (5 vezes acima do normal). A ecografia hepática demonstrou heterogeneidade do parênquima hepático que foi posteriormente confirmada por TAC (ver imagem). Que teste de diagnóstico consideraria mais rentável?
A) Hemoculturas em meio específico para fungos, bem como determinação de beta-glucano e avaliação do fundo ocular.
B) Radiografia de tórax e TC cerebral para avaliar a existência de lesões abcedadas. Caso haja evidência de atingimento do parênquima pulmonar, dever-se-á proceder a fibrobroncoscopia com obtenção de lavado broncoalveolar.
C) Inicialmente, procuraríamos lesões na pele para biópsia. No caso de não as encontrar, talvez seja necessária uma biópsia hepática cirúrgica (em cunha) para estudo histopatológico, uma vez que a rentabilidade da aspiração é baixa para o diagnóstico da entidade de que suspeitamos.
D) A avaliação do fundo ocular pode ser útil, bem como obter uma radiografia de tórax que demonstre um padrão miliar. Caso as amostras microbiológicas respiratórias ou do suco gástrico não sejam diagnósticas, pode considerar realizar-se uma biópsia da médula óssea.
E) Biópsia com coloração por Giemsa, cultura em meio adequado e testes serológicos.
C) Inicialmente, procuraríamos lesões na pele para biópsia. No caso de não as encontrar, talvez seja necessária uma biópsia hepática cirúrgica (em cunha) para estudo histopatológico, uma vez que a rentabilidade da aspiração é baixa para o diagnóstico da entidade de que suspeitamos.
## Footnote
Este caso clínico refere-se a peliose hepática, causada por Bartonella henselae. A chave para o diagnóstico é a presença de lesões cutâneas compatíveis com uma angiomatose bacilar, bem como pela imagem da TC que sugere atingimento hepático.
465
Um doente de 72 anos de idade recorre ao serviço de urgência por agravamento da sua dispneia habitual, associado a tosse e expetoração mucopurulenta. Esteve internado durante 9 dias neste hospital por exacerbação de DPOC e teve alta há 6 dias. Há 2 meses esteve internado pela mesma razão. No primeiro internamento foi medicado empiricamente com amoxicilina e ácido clavulânico, e no segundo com levofloxacina. Tem antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica grave com insuficiência respiratória crónica e bronquiectasias bilaterais. Faz oxigenoterapia no domicílio (2,5 litros por minuto, 16 horas por dia). Do estudo analítico destacam-se os seguintes resultados: proteína C-reativa de 9 mg/dl, 20.000 leucócitos por microlitro, pH 7,28, PaCO2 68 mmHg e PaO2 52 mmHg (com máscara tipo Venturi com fração inspiratória de oxigénio de 26%). Não foram observados infiltrados pulmonares na radiografia do tórax. Qual é o tratamento mais adequado?
A) Ertapenem.
B) Cotrimoxazole.
C) Terapêutica de suporte.
D) Levofloxacina.
E) Ceftriaxone.
D) Levofloxacina.
| Necessidade de cobrir Pseudomonas.
466
Recebe no seu centro de saúde uma mãe que traz o filho de 12 anos de idade. Frequenta um colégio onde lhe disseram que o menino teria de tomar uns comprimidos já que o seu pai está com uma infeção respiratória grave. O pai foi, efetivamente, diagnosticado com tuberculose ativa e cavitada. O menino está assintomático e tem radiografia de tórax normal. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Tranquilizar a mãe, porque é muito raro que as crianças desenvolvam tuberculose.
B) Iniciar imediatamente tratamento com três fármacos e realizar controlos de seguimento.
C) Prescrever isoniazida durante 9 meses, pois é considerado um grupo populacional de risco.
D) Realizar um teste IGRA. Se este for negativo, não existe indicação para iniciar medicação e o teste deve ser repetido 8-12 semanas após o final da exposição.
E) Realizar uma prova tuberculínica. Mesmo que esta seja negativa, deve iniciar quimioprofilaxia com isoniazida e repetir a prova tuberculínica 8-12 semanas após o final da exposição.
D) Realizar um teste IGRA. Se este for negativo, não existe indicação para iniciar medicação e o teste deve ser repetido 8-12 semanas após o final da exposição.
467
Mulher equatoriana de 33 anos vai ao médico de família para a leitura de Mantoux, realizada no contexto de um estudo de contatos. Uma prima que mora na mesma casa e dorme no mesmo quarto (junto com outras 7 pessoas) foi diagnosticada com tuberculose pulmonar bacilífera (mais de 50 bacilos por campo). O seu médico verifica uma induração de 7 mm na leitura do PPD. Qual das seguintes afirmações está correta?
A) É uma infeção tuberculosa e deve iniciar o tratamento quimioprofilático imediatamente.
B) É uma tuberculose e tem de começar com o tratamento antituberculoso.
C) É uma infeção tuberculosa e a doença tuberculosa deve ser descartada antes do início do tratamento quimioprofilático.
D) O PPD não é significativo, pois ser imigrante de uma área de alta prevalência de TBC deveria ter uma induração superior a 10 mm.
E) O PPD não é significativo, pois ser imigrante de uma área de alta prevalência de TBC deveria ter uma induração superior a 15 mm.
C) É uma infeção tuberculosa e a doença tuberculosa deve ser descartada antes do início do tratamento quimioprofilático.
468
Uma paciente de 45 anos, professora de Geografia, apresentou progressivamente nos últimos 3 dias cefaleia, deterioração do estado de consciência e febre com 39.5ºC de temperatura máxima. Tem antecedentes de doença de Crohn que exigiu toma de vários medicamentos nos últimos 3 anos. Desde há 6 meses, está medicada com mesalazina e 15 mg/dia de prednisona. Garante adesão terapêutica. Não tem alergias a medicamentos ou alimentos. O exame objetivo não revela alterações significativas, à exceção de discretos sinais de irritação meníngea. O hemograma apresenta 15.600 leucócitos, com fórmula leucocitária normal. A bioquímica elementar (função renal, ionograma, perfil hepático, CK e lactato desidrogenase) é normal. A radiografia de tórax não apresenta um índice cardio-torácico elevado, nem consolidações, derrame pleural ou sinais de redistribuição vascular. Realizou-se ainda uma punção lombar, que permitiu obter líquido cefalorraquidiano com os seguintes resultados analíticos: proteínas de 560 mg/dl, glicose 25 mg/dl e 325 células/ml (85% das quais células mononucleares). A coloração de Gram e Ziehl-Neelsen no líquido cefalorraquidiano é negativa. Qual é a atitude mais correta?
A) Suspeitar de meningoencefalite autoimune e aumentar a dose de prednisona para 1 mg/kg/dia, adicionando quimioprofilaxia com isoniazida.
B) Suspeitar de meningite devido a microrganismos presentes no trato gastrointestinal e iniciar tratamento antibiótico empírico que abranja os microrganismos gram negativos e anaeróbios.
C) Suspeitar de meningite tuberculosa e iniciar tratamento imediato com três agentes tuberculostáticos.
D) Suspeitar de encefalite herpética e iniciar tratamento empírico imediato com aciclovir.
E) Suspeitar de meningite tuberculosa; contudo, como a coloração de Ziehl-Neelsen é negativa, pode-se esperar que tal diagnóstico seja confirmado com a cultura de Lowenstein.
C) Suspeitar de meningite tuberculosa e iniciar tratamento imediato com três agentes tuberculostáticos.
469
Uma mulher de 38 anos de idade recorre ao serviço de urgência por febre (38ºC), odinofagia e tosse seca desde há 5 dias. Reside numa moradia em zona rural com o marido e os 3 filhos. Trabalha como rececionista num hotel da Costa Vicentina. É fumadora (18 UMA), sem outros antecedentes clínicos. Não faz medicação habitual. Refere que os dois filhos, de 8 e 5 anos, apresentaram um quadro clínico semelhante na semana prévia, tendo o mais velho sido medicado com antibiótico que não sabe especificar. Realiza uma radiografia torácica, com infiltrados intersticiais difusos. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Pneumonia por Haemophilus influenzae.
B) Pneumonia por Streptococcus pneumoniae.
C) Pneumonia por Coxiella burnetti.
D) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
E) Pneumonia por Chlamydia psittaci.
D) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
## Footnote
O quadro clínico que nos é apresentado é característico de uma pneumonia atípica, com apresentação subaguda, tosse seca e padrão intersticial na radiografia torácica. Das opções apresentadas as pneumonias atípicas são por M. pneumoniae, C. psittaci e C. burnetti. A epidemiologia é concordante com M. pneumoniae (grande responsável pelas pneumonias atípicas), que ocorre sob a forma de epidemias em locais fechados (ex: creches, escolas, quartéis e campos de férias).
470
No contexto de rastreio de populações de risco, um doente toxicodependente é diagnosticado com tuberculose e HIV. Realiza os testes de resistência e inicia medicação com isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol e inicia ainda a medicação anti-retrovírica. Duas semanas após o início do tratamento, vem ao médico assistente com queixas de visão turva e com menor contraste entre as cores, o que lhe tem dificultado o dia-a-dia. O exame objetivo não revela alterações. Qual o fármaco responsável por este efeito secundário?
A) Antirretrovirais.
B) Etambutol.
C) Isoniazida.
D) Pirazinamida.
E) Rifampicina.
B) Etambutol.
## Footnote
O Etambutol tem descrito como efeito lateral a nevrite óptica.
471
Um homem de 55 anos recorreu consulta do seu médico assistente dos cuidados de saúde primários há cerca de uma semana por um quadro de febre alta com calafrios, cefaleia e mialgias generalizadas com dois dias de evolução, e que não cedeu ao tratamento analgésico e antipirético com paracetamol. Ao exame físico objetiva-se eritema ocular, que o paciente desvaloriza referindo que é normal porque costuma ter conjuntivite, embora neste episódio considere que tem os “olhos mais vermelhos”. O médico de família optou por o encaminhar para o serviço de urgência do hospital da área, porque não gostou do aspeto do paciente. Os exames laboratoriais realizados na admissão mostraram leucocitose com neutrofilia, anemia, hiperbilirrubinemia e azotemia. Posteriormente recorre novamente à consulta, onde descreve uma grande dor de cabeça. O exame físico evidencia um torcicolo, assim como febre de 38,6ºC, quantificada na própria consulta. Foi reencaminhado para o serviço de urgência onde acabou por realizar uma punção lombar. O exame do líquido cefalorraquidiano revelou pleocitose mononuclear e diminuição da glicose, permitindo o diagnóstico de meningite asséptica. Com base no quadro clínico descrito, qual a sua suspeita diagnóstica?.
A) Tularemia.
B) Febre de Haverhill.
C) Leptospirose.
D) Borreliose recorrente.
E) Peste bubónica.
C) Leptospirose.
## Footnote
A associação de meningite e olhos vermelhos é típica da leptospirose.
472
Um estudante de Direito de 20 anos de idade, previamente saudável, apresenta um quadro de febre, atralgias, mialgias, tosse seca persistente e astenia de duas semanas de evolução. No último mês, os seus dois irmãos de 9 e 17 anos apresentaram consecutivamente um quadro semelhante, progressivamente autolimitado. Depois de fazer uma radiografia de tórax, o médico diagnostica uma pneumonia atípica. Qual é o agente etiológico mais provável nesse caso?
A) Coxiella burnetti (febre Q).
B) Vírus sincicial respiratório.
C) Haemophilus influenzae.
D) Mycoplasma pneumoniae.
E) Legionella pneumophila.
D) Mycoplasma pneumoniae.
Nas crianças e jovens adultos é frequente que o agente etiológico seja Mycoplasma pneumoniae, sobretudo em epidemias em locais fechados, como jardins-de-infância, escolas, quartéis, acampamentos, etc. O VSR é típico de lactentes com < 6 meses. O H. influenzae produz pneumonias em adultos com DPOC e otite na infância. L. pneumophila produz pneumonias em pacientes hospitalizados e em imunodeprimidos ou com caráter epidémico em surtos.
473
Uma mulher de 25 anos recorre ao serviço de urgência por disartria e estado confusional com um dia de evolução. O marido refere que ela teve febre vespertina (máximo de 38°C), astenia, anorexia, emagrecimento (2 kg) e artralgias das pequenas articulações das mãos desde há cerca de três meses. A história médica revela fístula anorretal há quatro meses. Sem outros antecedentes patológicos. Não faz medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura 37,5°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 65/min e pressão arterial 122/73 mm Hg. Tem 167 cm de altura e pesa 67 kg; IMC 24 kg/m². Ao exame físico apresenta-se confusa e sonolenta. Observa-se hemiparesia esquerda (grau 4/5), sinais inflamatórios das articulações interfalângicas proximais das mãos e petéquias simétricas dos membros inferiores. A auscultação cardíaca revela sopro pré-cordial sistólico (grau II/VI) desconhecido da doente e da família. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Creatinina 1,5 mg/dL Glucose 110 mg/dL Proteína C reativa 130 mg/L Sangue Hemoglobina 8,5 g/dL. A tira-teste de urina revela presença de eritrócitos e de proteínas (++). A TC do crânio revela pequenos defeitos de perfusão cortical. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na avaliação desta doente?
A) Biópsia renal.
B) Doseamento de anticorpos antifosfolipídicos.
C) Ecocardiograma.
D) Ecodoppler dos vasos do pescoço.
E) PET-FDG scan do corpo inteiro.
C) Ecocardiograma.
## Footnote
Trata-se de uma mulher com 25 anos com quadro consumptivo com 3 meses de evolução (febre, astenia, anorexia e perda ponderal) associado a artralgias das mãos, com uma fístula anorretal desde há 4 meses. Este quadro por si só pode-nos fazer pensar numa doença autoimune. No entanto, perante o quadro atual de disartria, estado confusional, hemiparesia esquerda e petéquias nos membros superiores, associados a febre e um sopro sistólico de novo, devemos inicialmente excluir um quadro de endocardite aguda. A endocardite infeciosa pode também cursar com clínica subaguda de febre, asnexia, anorexia, bem como as lesões petequiais. Por isso, antes de iniciar o estudo autoimune, deve ser excluída causa infeciosa.
474
Um homem de 68 anos, agricultor, vem a consulta de seguimento por mieloma múltiplo diagnosticado recentemente (há quatro semanas). Iniciou quimioterapia e corticoterapia em dose alta há duas semanas. A história médica revela hipertensão arterial e hipercolesterolemia e a medicação habitual inclui amlodipina e atorvastatina. Ele tem 175 cm de altura e pesa 70 kg; IMC 23 kg/m². Os sinais vitais são temperatura 37°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 120/70 mm Hg. O exame físico revela palidez difusa e equimoses dispersas nos membros superiores e inferiores. O exame cardíaco e pulmonar não apresenta alterações. Os resultados dos estudos analíticos (realizados cinco dias antes da consulta) revelam: Soro: Creatinina 1,0 mg/dL; Azoto ureico 20 mg/dL; Acido úrico 10,0 mg/dL; Proteína C reativa 80 mg/L; Cálcio 12,8 mEq/L. Sangue: Hemoglobina 9,0 g/dL; Hematócrito 28%; Leucócitos 3 500/mm³; Plaquetas 100 x 10^9/L; Velocidade de sedimentação 30 mm/1ª hora. Urina: Proteína Bence-Jones 6 g/24 horas [N=0]; beta 2 microglobulina 10 mg/dL [N < 0,2]. Qual das seguintes está contraindicada neste doente?
A) Vacina antipneumocócica.
B) Vacina antitetânica.
C) Vacina contra a gripe sazonal.
D) Vacina contra a hepatite B.
E) Vacina contra o herpes zóster.
E) Vacina contra o herpes zóster.
475
Um paciente de 51 anos, informático, encontra-se a realizar quimioterapia na sequência do diagnóstico de leucemia mielóide crónica. Numa ida ao Serviço de Urgência é diagnosticado com pneumonia sem critérios de gravidade à admissão para a qual foi medicado com cefepima. Num RX de tórax solicitado para monitorização radiológica da evolução da doença observa-se um infiltrado com uma lesão mal caracterizada, que ao ser confirmada com a TAC torac apresentava sinal do halo e menisco semilunar. A lesão é periférica, estando indicada a realização de biopsia transtorácica para recolha de material biológico. Até obter os resultados histológicos e microbiológicos definitos qual dos seguintes antimicrobianos adicionaria ao tratamento?
A) Ganciclovir.
B) Caspofungina.
C) Fluconazol.
D) Piperacilina-tazobactam.
E) Voriconazol.
E) Voriconazol.
Estes achados radiológicos, encontrados na TAC torax de alta resolução, são muito sugestivos de Aspergilose, sendo que essa hipotese é mais reforçada pela existencia de quadro de imunossupressão. Por esta razão, o tratamento de escolha é o voriconazol, sendo a caspofungina utilizada como tratamento de resgate.
476
Paciente de 64 anos, fumador, que vai ao serviço de urgência com um quadro de 48 horas de evolução de febre e tosse com expectoração mucopurulenta. A radiografia de tórax mostra uma condensação alveolar no lobo inferior direito e uma pequena infiltração no lobo inferior esquerdo. A gasometria arterial mostra um pH de 7.39, um pO2 de 54 mmHg e um pCO2 de 29 mmHg. Qual das seguintes opções terapêuticas considera mais adequada?
A) Claritromicina 500 mg IV/12h.
B) Ciprofloxacina 200 mg IV/12h.
C) Amoxicilina-Ácido clavulânico 1 g IV/8h.
D) Ciprofloxacina 200 mg IV/12h + Claritromicina 500 mg IV/12h.
E) Ceftriaxona 2g IV/24h + Claritromicina 500 mg IV/12h.
E) Ceftriaxona 2g IV/24h + Claritromicina 500 mg IV/12h.
477
Uma paciente de 42 anos recorre à consulta para apresentar um quadro de vómitos e fezes diarreicas, três horas após a ingestão de um bolo de creme num restaurante. Não apresenta febre nem alterações no exame físico. Enquanto a paciente é observada, o marido desenvolve um quadro semelhante. Qual dos seguintes microrganismos é provavelmente responsável pelo quadro clínico?
A) Salmonella enteriditis.
B) Shigella Sonnei.
C) Staphylococcus aureus.
D) Campylobacter jejuni.
E) Escherichia coli.
C) Staphylococcus aureus.
478
Um homem de 52 anos vem à consulta para aconselhamento sobre imunização prévia a uma viagem intercontinental. Ele e a sua esposa planeiam uma viagem de três meses ao Brasil para visitar a sua mãe, que vive num apartamento numa cidade perto de uma floresta tropical. Eles planeiam ainda fazer um cruzeiro de duas semanas pelo rio Amazonas. A história médica revela artrite reumatoide, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial. A medicação habitual inclui adalimumab, hidroclorotiazida e metformina. Ele é um veterano das forças armadas e fez a vacina contra a febre amarela há 30 anos. Os sinais vitais e exame físico encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O doente pergunta se deverá receber outra dose da vacina contra a febre amarela antes desta viagem. Qual dos seguintes fatores justifica o facto de a administração de nova dose da vacina contra a febre amarela ser inapropriada neste momento?
A) Destino da viagem.
B) Duração da viagem.
C) História anterior de imunização.
D) Idade.
E) Medicação atual.
Pergunta idiota porque a vacina da febre amarela é vitalícia...
E) Medicação atual.
479
Um doente de 63 anos é trazido ao Serviço de Urgência pela esposa por estar muito confuso e desorientado. Há cerca de 3 dias que o doente se queixa de cefaleia, mais marcada de manhã. A esposa refere que o doente tem tido náuseas e vómitos de conteúdo alimentar que aliviam a cefaleia. O doente tem antecedentes pessoais de hipertensão arterial, dislipidemia e artrite reumatoide, estando medicado com valsartan, amlodipina, sinvastatina, metotrexato, prednisolona e ácido fólico.Os sinais vitais são temperatura 38,5ºC, frequência cardíaca 74/min e pressão arterial 138/62 mmHg. À observação o doente está deitado na maca, debaixo do lençol, sonolento e desorientado, respondendo apenas a perguntas simples. Apesar da pouca colaboração do doente, parece-lhe haver rigidez cervical. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole, depressível e indolor à palpação, sem massas palpáveis.Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Colher hemoculturas, fazer punção lombar e iniciar antibioterapia.
B) Realizar punção lombar e iniciar antibioterapia.
C) Colher hemoculturas e iniciar vancomicina, ampicilina e ceftazidima.
D) Colher hemoculturas e iniciar ceftriaxone e vancomicina.
E) Fazer TC cranioencefálica. Se normal efetuar punção lombar.
C) Colher hemoculturas e iniciar vancomicina, ampicilina e ceftazidima.
## Footnote
O mais indicado em doentes imunodeprimidos é colher hemoculturas, iniciar antibioterapia, fazer TC-CE e posteriormente fazer punção lombar. O esquema de antibióticos num doente imunodeprimido deve cobrir MRSA e Pseudomonas; para além disso, por ser imunodeprimido e idoso, deve ser adicionado Ampicilina para cobrir Listeria monocytogenes.
480
Um homem de 45 anos de idade vem ao seu consultório por diarreia severa de curso ondulante, desde há 3 meses. Refere 3 a 10 dejeções aquosas por dia. Neste período, perdeu 7,5 kg de peso. A história médica revela infeção com o vírus da imunodeficiência humana (VIH), diagnosticado há 9 meses, que provavelmente adquiriu por via sexual (tem um historial de relações sexuais com múltiplos parceiros do sexo masculino, desde há muitos anos, sem uso de proteção). Como outros antecedentes pessoais, tem doença hemorroidária de grau I, não complicada e teve uma meningite criptocócica há 6 meses. O paciente recusa-se a tomar antirretrovirais pelo que, de momento, não está a tomar qualquer tipo de medicação. O último estudo analítico, há 2 meses, mostra uma contagem de linfócitos CD4+ de 26/mL. Foram analisadas seis amostras de fezes, não tendo sido encontradas bactérias, ovos, parasitas ou Clostridium difficile. A diarreia não melhorou com a toma de loperamida. Qual deve ser o próximo passo para encontrar uma causa tratável para esta diarreia?
A) TC abdominal.
B) Colonoscopia com biópsia da mucosa.
C) Ecografia abdominal.
D) Cintigrafia com gálio.
E) Coprocultura de micobactérias.
B) Colonoscopia com biópsia da mucosa.
A coprocultura de micobactérias poderia ser útil, numa fase posterior, na suspeita de uma tuberculose gastrointestinal. No entanto, é um diagnóstico pouco frequente.
481
Doente sexo masculino, 30 anos, com antecedentes de infeção HIV há 10 anos, mas com má adesão à terapêutica. Na última consulta de rotina apresentava CD4 < 250, mas sem evidência de sinais e sintomas sugestivos de infeção oportunista. Recusou na altura alterar a medicação ARV. Recorre ao SU por quadro de dor torácica retro-esternal, com odinofagia e dificuldade na deglutição que tem vindo a agravar progressivamente ao longo da ultima semana. Hoje refere incapacidade para engolir sólidos por uma dor intensa à passagem do bolo alimentar. No controlo analítico inicial e RX torax não foram encontradas alterações. Foi feita perfusão com esomeprazol 80mg, mas sem melhoria da sintomatologia. Fez EDA que revelou lesão ulcerada única, de grande tamanho, na porção distal do esófago. Foram feitas biópsias que mostraram corpos de inclusão intranucleares e intracitoplasmáticos característicos. Qual o agente etiológico que considera mais provável?
A) CMV
B) Candida
C) Herpes simplex tipo 1
D) Crytococcus neoformans.
E) Virus JC
A) CMV
482
Uma senhora de 42 anos vem à consulta porque, há 2 dias, enquanto tinha relações sexuais com um homem, o preservativo rompeu-se e está com medo de ficar grávida pois não usa outro método contracetivo. Para além disso, a senhora apenas conheceu o parceiro nessa noite quando foi sair com umas amigas e não deseja ter filhos. Qual a orientação mais adequada para esta doente?
A) Fornecer acetato de ulipristal e informar sobre outros métodos contracetivos.
B) Rastrear infeções sexualmente transmissíveis.
C) Pedir rastreio HIV e, apenas se reativo, iniciar terapêutica antiretroviral visto já terem passado 48h.
D) Pedir rastreio HIV, iniciar terapêutica antiretroviral tripla imediatamente e oferecer a possibilidade de tomar acetato de ulipristal, método de contraceção de emergência.
E) Informar que já ultrapassou o limite para contraceção de emergência e recomendar teste de gravidez a curto prazo.
D) Pedir rastreio HIV, iniciar terapêutica antiretroviral tripla imediatamente e oferecer a possibilidade de tomar acetato de ulipristal, método de contraceção de emergência.
A terapêutica antiretroviral deve ser iniciada o mais cedo possível após a exposição, idealmente nas 1as 4h mas pode iniciar até às 72h. Acetato de ulipristal (conhecido como a pílula do dia seguinte) é um modulador seletivo dos recetores da progesterona e pode ser um método de contraceção de emergência oferecido a esta doente (< 5 dias após a relação sexual).
483
Um homem de 46 anos vem à consulta por ter diagnóstico de novo de infeção por VIH-1. Está atualmente assintomático. Tem história de consumo de heroína endovenosa, que suspendeu há dois anos. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Creatinina 0,9 mg/dL Azoto ureico 18 mg/dL Glucose 10? mg/dL AST 30 U/L ALT 40 U/L Bilirrubina total 0,9 mg/dL Sangue Hemoglobina 11,7 g/dL Hematócrito 0,39 VGM 83 fL HCM 30 pg Leucócitos 3 500/mm³ Neutrófilos, segmentados 0,7 Linfócitos 0,15 Eosinófilos 0,1 Monócitos 0,05 Basófilos 0 Plaquetas 100 × 10?/L. A citometria de fluxo revelou: linfócitos T CD4+: 150 células/mm³; linfócitos T CD8+: 750 células/mm³; T CD4+/T CD8+ = 0,2. Qual dos seguintes melhor explica a depleção da contagem das células T CD4+?
A) Aumento das células T CD8+.
B) Imunoativação celular aberrante.
C) Inibição de citocinas pró-inflamatórias.
D) Redução da interleucina-7.
E) Redução da subpopulação das células T-reguladoras.
B) Imunoativação celular aberrante.
484
Um paciente de 72 anos com diagnóstico de polimialgia reumática, hipertensão essencial e dislipidemia foi tratado com corticoterapia durante 6 meses. É admitido no serviço de urgência do seu hospital com o diagnóstico de meningite aguda. Colheu rastreio sético, sendo que os dois sets de hemoculturas foram positivos para bactérias gram-positivas. Qual das seguintes doenças considera ser mais provável, neste contexto?
A) Candidíase.
B) Listeriose.
C) Botulismo.
D) Meningococemia.
E) Tularemia.
B) Listeriose.
## Footnote
A meningite por bacilos gram-positivos num paciente imunocomprometido (é referido no enunciado que o doente está sob corticoterapia) é muito frequentemente causada por Listeria monocytogenes.
485
Um doente de 59 anos vem ao SU com sintomas de desconforto pélvico. Refere início das queixas ontem, com agravamento desde hoje. Ao exame objetivo apresenta um ar doente, com taquicardia e temperatura de 38,2°C. O abdómen está mole e depressível, indolor à palpação. O toque retal é doloroso e revela uma próstata quente. Qual o melhor tratamento?
A) Amoxicilina, 1 semana.
B) Ceftriaxone, 3 dias.
C) Fosfomicina, toma única.
D) Nitrofurantoína, 2 semanas.
E) Levofloxacina, 4 semanas.
E) Levofloxacina, 4 semanas.
## Footnote
As quinolonas são um dos tratamentos indicados para a prostatite. Além disso, o tratamento da prostatite deverá ser prolongado, isto é, deverá ter uma duração entre 2-4 semanas. Neste sentido, das opções apresentadas, a mais indicada seria a levofloxacina durante 4 semanas.
486
Um jovem de 21 anos recorre ao Médico de Família por cansaço marcado e dores de garanta. Refere que há cerca de 2 semanas recorreu a outro médico por dores de garganta e febre e foi medicado com amoxicilina; no entanto, as dores não tiveram melhoria significativa. Desde então, tem notado um cansaço marcado para qualquer atividade, mialgias e desconforto abdominal. Nega náuseas ou vómitos. Nega queixas genitourinárias. Tem sido saudável e apenas foi submetido a uma orquidopexia quando tinha 10 meses de idade; não toma medicação habitualmente. Tem atualmente 2 parceiras sexuais, não usando preservativo nas relações sexuais.À observação da orofaringe, tem uma hipertrofia das amígdalas com hiperemia e exsudato. Adenopatias cervicais posteriores e anteriores e supraclaviculares, móveis e dolorosas à palpação. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole e depressível, com desconforto à palpação, discreta hepatomegalia dolorosa. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Hemoglobina 14,2 g/dL; Leucócitos 13,68 x109/L; Neutrófilos 39%; Eosinófilos 2,7%; Basófilos 0%; Linfócitos 55%; Linfócitos atípicos 26%; Monócitos 3,3%; Plaquetas 382 x109/L; Anticorpos heterófilos negativos. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Linfoma de Hodgkin.
B) Amigdalite aguda por gérmen resistente à amoxicilina.
C) Infeção por CMV.
D) Infeção por Toxoplasma Gondii.
E) Infeção vírica comum.
C) Infeção por CMV.
Este doente apresenta-se com um síndrome mononucleósido (febre, amigdalite, adenopatias, etc). No entanto, os anticorpos heterófilos negativos afastam a hipótese de mononucleose infecciosa que é a causa mais comum de síndrome mononucleósido. Assim, a 2ª causa mais comum é a infeção por CMV.
487
Um paciente de 46 anos, HIV positivo, está em tratamento antirretroviral com AZT + 3TC + Efavirenz desde há 14 meses. A última determinação de linfócitos CD4 e carga viral foi de 350/mm3 e <200 cópias/mL, respetivamente. Recorre à consulta por dispneia e palidez; no estudo analítico constata-se anemia microcítica (Hemoglobina: 7,8 g/dL, VCM 68 fL). O diagnóstico mais provável é:
A) Crise aplásica do Parvovirus B19.
B) Leishmaniose disseminada.
C) Infeção disseminada por Mycobacterium avium-intracellulare.
D) Toxicidade farmacológica.
E) Hemorragia digestiva crónica.
E) Hemorragia digestiva crónica.
## Footnote
O atingimento medular (por Parvovírus B19, Mycobacterium avium, Zidovudina ou Leishmaniose disseminada) geralmente cursa com anemia normocítica ou macrocítica. A hemorragia digestiva crónica é o único processo que causa anemia microcítica por ferropenia.
488
Uma senhora de 54 anos é trazida ao Serviço de Urgência por febre e tosse não produtiva com 6 dias de evolução. A doente refere que a febre teve início há 6 dias, máximo 39,9ºC, com difícil cedência a antipiréticos. Refere ainda diarreia desde há 3 dias. A senhora está muito confusa e desorientada e vem acompanhada por uma colega de trabalho que diz estar com os mesmos sintomas da doente, assim como outros 2 colegas; trabalham as duas no serviço de lavandaria do seu hospital. A doente já recorreu ao Serviço de Urgência há 3 dias com os mesmos sintomas; foi diagnosticada com pneumonia adquirida na comunidade e medicada com Amoxicilina oral.Os sinais vitais são temperatura 38,7ºC, frequência cardíaca 87 batimentos/min, frequência respiratória 34 ciclos/min, pressão arterial 135/62 mmHg e SpO2 88%. Auscultação cardíaca normal. Auscultação pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateralmente, crepitações no campo pulmonar direito. Abdómen mole e depressível, doloroso à palpação de forma difusa.Qual a orientação mais adequada para esta doente?
A) Radiografia do tórax para avaliar complicações e internar a doente com ceftriaxone e azitromicina.
B) Explicar à doente que ainda não passou tempo suficiente para o antibiótico ser eficaz e reavaliar em 2 dias.
C) Pesquisa de antigénio Legionella pneumophila na urina e internar a doente com azitromicina.
D) Pesquisa de antigénio Legionella pneumophila na urina e dar alta medicada com azitromicina.
E) Pesquisa antigénio Legionella pneumophila na urina e internar a doente em quarto de isolamento com azitromicina endovenosa.
C) Pesquisa de antigénio Legionella pneumophila na urina e internar a doente com azitromicina.
Esta doente necessita de internamento pela hipoxemia e pelo CURB-65 de 2 pontos.
489
Homem de 30 anos anteriormente viciado em drogas injetáveis e sem outros antecedentes, apresenta um quadro progressivo e subagudo de deterioração cognitiva. Realizou RM cerebral que revelou a presença de lesões multifocais na substância branca frontal esquerda, periventricular direita e occipital direita não captantes de contraste. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Realizar um estudo eletroencefalográfico e dosear a proteína 14-3-3 no LCR.
B) Realizar punção lombar e solicitar serologia no líquido cefalorraquidiano para toxoplasma.
C) Serologias para o HIV e realizar punção lombar com PCR do vírus JC.
D) Iniciar tratamento urgente com rifampicina, pirazinamida e etambutol.
E) Iniciar tratamento com vancomicina.
C) Serologias para o HIV e realizar punção lombar com PCR do vírus JC.
## Footnote
O quadro clínico descrito e os resultados dos exames de imagem são sugestivos de leucoencefalopatia multifocal progressiva (devido ao vírus JC), que atinge pacientes gravemente imunodeprimidos, tais como os VIH+, com baixa contagem de linfócitos T CD4.
490
Um jovem de 15 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência da sua área de residência, à noite, com um quadro de náusea, vómito, desconforto abdominal e diarreia aquosa (5 episódios), com início há cerca de 6 horas. Nega perceção de febre. Durante a colheita da história clínica, refere que a mãe e os dois irmãos estão com sintomas semelhantes. Todos os afetados estiveram num piquenique e comeram uma salada com maionese e hambúrguer de frango. Qual considera ser o agente etiológico mais provável da infeção?
A) Staphylococcus aureus.
B) Salmonella.
C) Escherichia coli enterotoxigénica.
D) Rotavírus.
E) Campylobacter jejunii.
A) Staphylococcus aureus.
Os sintomas de intoxicação por S. aureus surgem, dependendo da quantidade de toxina ingerida, entre 1 e 7 horas após o consumo do alimento contaminado.
491
Paciente de 60 anos com antecedentes de alcoolismo e bronquite crónica (em tratamento com Prednisolona por 2 meses em dose decrescente, atualmente 20 miligramas) apresenta-se no serviço de urgência com um quadro com três dias de evolução de dores de cabeça, náuseas, vómitos e febre. No exame físico, destaca-se que a febre e o facto do doente estar sonolento e com rigidez do pescoço. Perante suspeita diagnóstica e após a realização dos estudos complementares pertinentes, o tratamento empírico deve ser iniciado com:
A) Ceftriaxone.
B) Ceftriaxone e Vancomicina.
C) Ceftriaxone, Vancomicina e Ampicilina.
D) Cefotaxima e Vancomicina.
E) Ampicilina ou Penicilina G.
C) Ceftriaxone, Vancomicina e Ampicilina.
492
Um homem de 54 anos vem ao consultório médico por dor na deglutição e tosse produtiva com expetoração mucopurulenta de início súbito, com um dia de evolução. A dor acordou-o durante o sono. A história médica revela infeção VIH e hepatite C crónica e a medicação habitual inclui antirretroviral e bupropiom. Os sinais vitais são temperatura 38,3°C, frequência respiratória 15/min, frequência cardíaca 92/min e pressão arterial 122/78 mm Hg. Ao exame físico apresenta-se com ar cansado. A orofaringe está ligeiramente hiperemiada e sem exsudados. A auscultação pulmonar revela crepitações no terço inferior do campo pulmonar posterior à direita. Qual das seguintes alternativas melhor fundamentaria o uso de antibiótico neste doente?
A) Exame de urina com 1-2 bactérias e 15 células escamosas por campo.
B) Leucocitose com 50 % de linfócitos.
C) Leucocitose com 65 % de neutrófilos segmentados e 5 % de neutrófilos em banda.
D) Raio-X do tórax com infiltrado pulmonar.
E) Teste de monospot positivo.
D) Raio-X do tórax com infiltrado pulmonar.
493
Jovem, 54 anos, sexo masculino, com antecedentes de esteatose hepática, recorre ao SU por quadro de 2 semanas de febre persistente, mialgias generalizadas, suores nocturnos. Ao exame objectivo destaca-se discreta hepatomegália. O doente nega hábitos alcoólicos, tabagágicos. Nega responder aos hábitos sexuais. Vive junto a uma exploração agro-pecuária, conde a esposa trabalha enquanto engenheira zootécnica, assistindo aos partos bovinos. Ao exame objectivo, destaca-se mucosas pouco coradas mas hidratadas; Tem um sopro sistólico grau II à auscultação cardíaca. Analiticamente com discreta trombocitopénia e elevação de PCR 7 mg/dl, sem outras alterações relevantes. Considerando a suspeita disgnóstica, qual a opção falsa?
A) As manifestações neurológicas são comuns com esta agente etiológico
B) O agente etiológico é transmitido pela urina de roedores
C) O diagnóstico é sobretudo serológico
D) O tratamento em casos de envolvimento cardíaco, implica tratamento superior a 1 ano e follow up permanente durante esse período
E) O envolvimento cardíaco pressupõem realização de ecocardiograma TT seriado.
(FALSA)
B) O agente etiológico é transmitido pela urina de roedores.
494
Considere um paciente de 40 anos de idade, com antecedentes de uso de drogas parentéricas, atualmente consumidor de haxixe e tabaco. Tem infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) conhecida há 8 anos e foi admitido há 2 anos numa prisão. Face à existência de suspeita de tuberculose num dos presidiários da sua instituição prisional realizou rastreio através da prova de Mantoux, obtendo uma pápula de 7 mm; nunca recebeu nenhum tratamento ou profilaxia. Atualmente, está assintomático, apresenta contagem de linfócitos T CD4 de 100 cel/microlitro e a prova de Mantoux é negativa. Qual das seguintes opções considera a menos adequada na abordagem da profilaxia deste doente?
A) Deve receber profilaxia com isoniazida + piridoxina durante 9 meses.
B) Deve receber profilaxia com rifabutina e pirazinamida durante 2 meses.
C) Provavelmente apresenta uma infeção por tuberculose.
D) Não deverá receber profilaxia se se encontrar a realizar tratamento de substituição com metadona.
E) Deve receber profilaxia com isoniazida + piridoxina, 2 vezes por semana durante 9 meses.
(MENOS ADEQUADA)
D) Não deverá receber profilaxia se se encontrar a realizar tratamento de substituição com metadona.
495
Uma mulher de 18 anos, estudante universitária, vem ao consultório médico por odinofagia, tosse e adenopatias desde há três dias. Tem estado a tomar medicamentos para a tosse sem prescrição médica, paracetamol e descongestionantes e nenhum tem aliviado os sintomas. Vive num dormitório universitário onde mais ninguém se encontra doente. Ela refere também dor abdominal ligeira. Os sinais vitais são temperatura 38,2°C, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 112/74 mm Hg. Ela tem 173 cm de altura e pesa 104 kg; IMC 35 kg/m². Ao exame físico observa-se uma doente obesa que aparenta estar bem. A observação da orofaringe revela exsudados nos pilares amigdalinos. A palpação do pescoço revela gânglios aumentados de tamanho nas cadeias anteriores e posteriores, bilateralmente. A auscultação pulmonar e o exame do coração não revelam alterações patológicas. Observa-se abdómen volumoso e o fígado e o baço conseguem ser palpados. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Amigdalite exsudativa.
B) Faringite estreptocócica.
C) Mononucleose.
D) Peri-hepatite.
E) Tuberculose ganglionar.
C) Mononucleose.
496
Um jovem de 33 anos, atleta de alta competição na modalidade de kickboxing, recorre ao serviço de urgência do hospital Garcia de Orta com queixas de dor lombar de intensidade crescente ao longo da última semana. O doente refere dor tipo moinha e rigidez, presente em repouso e quando acorda, sem fatores de alívio e que agrava com o exercício físico. Ele diz ter um plano de treinos muito rigoroso, treinando 2 vezes por dia, 5 vezes por semana, e que esta dor o tem impedido de cumprir o seu plano. O doente nega antecedentes pessoais de relevo, mas diz estar preocupado porque tem antecedentes familiares de neoplasia da próstata, tanto no avô paterno como no materno. Nega medicação habitual, mas diz que toma 4 ou 5 suplementos vitamínicos e ergogénicos diariamente, antes e após os treinos. Nega hábitos tabágicos, e refere consumo esporádico de bebidas alcoólicas, em casamentos ou aniversários. No final de uma extensa anamnese o doente encontra-se visivelmente perturbado e acaba por confessar que é utilizador frequente de substâncias endovenosas, nomeadamente esteroides androgénicos anabolizantes, para melhorar a sua performance, tanto nos treinos como nas competições nacionais e internacionais. Os sinais vitais são temperatura 36,7ºC, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 90/min e pressão arterial 120/80 mm Hg. Ao exame físico a percussão das apófises espinhosas de L3 e L4 desencadeia dor intensa. O exame neurológico não apresenta alterações. Os exames laboratoriais solicitados demonstram: Hemoglobina 14,0 g/dL, hematócrito 46%, leucócitos 8 500/mm3 plaquetas 550 x 109/L, e VS e Proteína C reativa aumentadas. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Espondilite anquilosante.
B) Hérnia discal.
C) Neoplasia da próstata.
D) Fratura vertebral por compressão.
E) Osteomielite vertebral.
E) Osteomielite vertebral.
A maioria dos casos tem um curso crónico e insidioso com sintomatologia escassa. Muitos doentes referem dor lombar que agrava com exercício e a febre nem sempre se encontra presente. Apesar de o exame objetivo apresentar poucas alterações, a dor à palpação das apófises espinhosas é um dado importante. Adicionalmente o uso de substâncias EV são um fator de risco major para esta patologia.
497
Um homem de 70 anos de idade recorre ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência por febre persistente com cerca 3 semanas de evolução. Os valores de temperatura oscilam entre os 38.0°C e os 39.4°C ao longo do dia. Tem realizado toma de paracetamol com alívio parcial. Refere também hipersudorese noturna, anorexia e mialgias generalizadas com o mesmo tempo de evolução que a febre. Há cerca de 1 mês realizou uma intervenção estomatológica para colocação de três próteses dentárias. Foi lhe prescrito um antibiótico, cujo nome desconhece e que não cumpriu até ao fim por não sentir necessidade para tal. Como antecedentes pessoais tem diabetes mellitus tipo 2 conhecida há mais de 25 anos, retinopatia diabética, hipertensão arterial e dislipidemia. Encontra-se medicado com lisinopril, dapagliflozina, atorvastatina e amlodipina. Os sinais vitais são temperatura auricular de 38.7ºC, pressão arterial de 156/98 mmHg, frequência cardíaca de 67/min e frequência respiratória de 17/min. O exame cardiopulmonar não apresentou alterações de relevo. No exame do abdómen destaca-se a presença de dor à palpação do hipogastro e do quadrante superior esquerdo, Murphy renal negativo bilateralmente e esplenomegalia. Observam-se também hemorragias subungueais lineares e nódulos eritematosos não dolorosos nas mãos. O restante exame físico não apresenta alterações de relevo. Do estudo analítico realizado destaca-se: Hemoglobina 14.5 g/dL Hemoglobina Corpuscular Média 30 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 90 fL Leucócitos 17 500/mm3 Neutrófilos 79% Linfócitos 17% Monócitos 2% Eosinófilos 1.5% Basófilos .5% Plaquetas 123 400/mm3 Azoto ureico sérico 45 mg/dL Creatinina 1.4 mg/dL Proteína C reativa 86 mg/dL Exame sumário de urina: densidade 1.030, pH 7.2, glucose +, proteínas ++, sangue ++, leucócitos +++. Foram colhidas hemoculturas e uroculturas. O doente foi internado para continuação do estudo. Qual é o próximo passo mais adequado na abordagem a este doente?
A) Ecografia renal.
B) TC toraco-abdomino-pélvica.
C) Medicar com levofloxacina durante 4 semanas.
D) Radiografia do toráx.
E) Ecocardiograma.
E) Ecocardiograma.
A principal hipótese diagnóstica no presente caso clínico, apesar da ausência de auscultação de um sopro cardíaco, é estarmos perante uma endocardite aguda, uma vez que temos um fator de risco (procedimento dentário para a colocação de próteses), febre com várias semanas de evolução, e lesões sugestivas ao exame físico, hemorragias subungueais lineares e nódulos eritematosos não dolorosos nas mãos (lesões de Janeway).
498
Uma criança de 7 anos de idade é levada pelos pais à urgência pediátrica do hospital de São Francisco Xavier por um quadro de mal-estar e cefaleia na última semana. Os pais contam que há cerca de 3 semanas foram fazer um trilho no parque florestal de Monsanto e que a certa altura a mãe se apercebeu que a filha tinha uma carraça na região anterior da coxa. Os pais removeram a carraça com uma pinça, mas permaneceu uma pápula eritematosa no local da picada. Após cerca de uma semana reparou no aparecimento de uma lesão em anel em torno da lesão inicial, que tem vindo a aumentar de dimensões. A criança refere prurido ligeiro, mas nega dor. A história médica inclui eczema sob tratamento intermitente com hidrocortisona e infeção por tínea pedis no último ano, que resolveu com terbinafina. Ao exame objetivo apresenta uma lesão eritematosa não dolorosa, com cerca de 8 cm de diâmetro na coxa direita. O restante exame objetivo não apresenta alterações. Qual é a atitude mais correta na abordagem a este doente?
A) Ceftriaxone endovenoso.
B) Amoxicilina oral.
C) Doxiciclina oral.
D) Itraconazol oral.
E) Hidrocortisona tópica.
B) Amoxicilina oral.
## Footnote
Esta criança apresenta a lesão cutânea típica da Doença de Lyme – eritema migrans. A lesão é indolor, mas pode gerar prurido ou sensação de queimadura. Cursa com sintomas constitucionais inespecíficos como cefaleia, mal-estar, cansaço e febre. O tratamento recomendado nos adultos é Doxiciclina e nas crianças Amoxicilina.
499
Um homem de 25 anos de idade recorre ao serviço de urgência por quadro com 1 mês de evolução de febre, anorexia e hipersudorese noturna. Hoje refere "lesões com relevo no couro cabeludo", de novo. Apresenta hábitos toxicómanos (utilizador regular de cocaína, speed e ocasionalmente heroína endovenosa). Não toma medicação regularmente e não tem história de alergias medicamentosas prévias. Sem outros antecedentes pessoais de relevo. Ao exame físico apresenta discreto edema palpebral bilateralmente com hiperemia conjuntival e espessamentos na parede anterior do tórax, dolorosos à digitopressão. A auscultação cardíaca revela um sopro holossistólico grau III/VI, não descrito previamente. O doente é observado por Oftalmologia, tendo o diagnóstico de endoftalmite. Enquanto aguarda o resultado de hemoculturas, opta por iniciar empiricamente flucloxacilina, ampicilina e gentamicina, sem melhoria clínica às 72h de tratamento. Qual das seguintes alternativas é o agente causal mais provável?
A) Staphylococcus epidermidis.
B) Candida spp.
C) Staphylococcus aureus.
D) Eikenella corrodens.
E) Mycobacterium tuberculosis.
B) Candida spp.
Dos microrganismos restantes, a utilização de drogas endovenosas tem sido associada a candidíase invasiva com focalização cardíaca.
500
Um paciente de 24 anos, estudante de Direito, é submetido a uma cirurgia eletiva após lhe ter sido detetada uma malformação arterio-venosa ao nível do cerebelo, na sequência de cefaleias muito intensas. O procedimento decorre sem intercorrências num Hospital com experiência na realização desta intervenção cirúrgica, e o pós-operatório imediato decorreu sem complicações. No quarto dia após a cirurgia, o paciente desenvolve cefaleia progressiva, que cede à analgesia habitual (acetaminofeno e metamizol). Constata-se a presença de febre (39,1ºC) e tendência para a sonolência. A auscultação cardíaca e pulmonar não tem alterações. No estudo analítico realizado constata-se elevação dos parâmetros inflamatórios. A gasometria arterial basal não revela a presença de hipoxemia ou elevação dos níveis de CO2, com pH normal. A análise do fluido cerebrospinal mostra pleocitose à custa de neutrófilos (90%), com glicose de 40mg/dL e proteínas 3g/dL. Qual dos seguintes considera ser o tratamento mais adequado?
A) Amicacina + Gentamicina, por via endovenosa.
B) Cefotaxima + Metronidazol, por via endovenosa.
C) Penicilina G + Doxiciclina, por via endovenosa.
D) Amicacina + Ceftazidima, por via endovenosa.
E) Ampicilina + Gentamicina, por via endovenosa.
D) Amicacina + Ceftazidima, por via endovenosa.
Cobertura anti-pseudomonas.
501
Um homem de 45 anos foi observado na sua consulta, há 3 meses, por um quadro com 1 semana de evolução de mal-estar generalizado, mialgias, artralgias, febre e petéquias nos membros inferiores. O estudo analítico mostrou leucocitose com presença de blastos no sangue periférico e a biópsia da medula óssea confirmou o diagnóstico de leucemia mieloblástica aguda do tipo M1, segundo a classificação FAB. Há 7 dias recebeu o seu terceiro ciclo de quimioterapia (de consolidação). Hoje, é trazido ao serviço de urgência por febre e agravamento súbito do estado-geral. Ao exame objetivo, observa-se uma lesão nodular equimótica e dolorosa na perna esquerda, com ulceração central e pele circundante eritematosa e edemaciada. O estudo analítico de urgência revelou os seguintes achados: leucócitos 100/mm3, hemoglobina 7 g/dL e 30.000 plaquetas/mm3. Realizou biópsia da lesão cutânea com diagnóstico de ectima gangrenoso. Qual o agente mais provavelmente identificado?
A) Aeromonas hydrophila.
B) Klebsiella pneumoniae.
C) Staphyloccocus aureus.
D) Pseudomonas aeruginosa.
E) Xantomonas maltophilia.
D) Pseudomonas aeruginosa.
502
Um paciente de 40 anos com diagnóstico de infeção pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana) há 10 anos, que não cumpre o tratamento antirretroviral, apresenta sintomas compatíveis com candidíase esofágica. Associadamente, apresenta um quadro com 10 dias de evolução de cefaleia, febre, vómitos e, nas últimas 24 horas, diminuição do nível de consciência; o exame físico mostra confusão e rigidez da nuca, o TC do crânio é normal. Na punção lombar constatou-se elevada pressão de abertura, não se detetou nenhuma célula e as proteínas são de 300 mg/dL. O quadro é compatível com:
A) Hipertensão intracraniana benigna.
B) Hidrocefalia.
C) Meningite tuberculosa.
D) Meningite criptocócica.
E) Toxoplasmose cerebral.
D) Meningite criptocócica.
503
Um homem de 25 anos de idade vem ao consultório médico por se apresentar sub-febril (Tº 37.5) desde há 4 dias e porque apresenta, agora, umas "lesões com relevo no couro cabeludo". Apresenta hábitos toxicómanos (utilizador regular de cocaína, speed e ocasionalmente heroína parentérica). Não toma medicação regularmente e não teve quaisquer reações alérgicas a medicamentos até à data. Não apresenta outros antecedentes pessoais de relevo. Ao exame físico apresenta um discreto edema palpebral com hiperemia conjuntival. Faz um pedido de colaboração à urgência de Oftalmologia, que o diagnostica com endoftalmite. Para além disto, o doente apresenta espessamentos na parede anterior do tórax, que são dolorosos à digitopressão. Aguarda o resultado do estudo analítico e das hemoculturas que solicitou. Qual das seguintes alternativas é o agente causal mais provável?
A) Staphylococcus epidermidis.
B) Candida spp.
C) Staphylococcus aureus.
D) Eikenella corrodens.
E) Mycobacterium tuberculosis.
B) Candida spp.
Nos indivíduos que utilizam heroína parentérica existe uma tríade característica da infeção disseminada por Candida spp., constituída por endoftalmite, foliculite e costocondrite.
504
Uma mulher de 35 anos de idade, com antecedentes de infeções do trato urinário de repetição, recorre ao serviço de urgência por apresentar urina turva-hemática e síndrome miccional agudo. Solicita-se uma urocultura que indica a presença de Enterococcus faecalis. Na ausência de um antibiograma, que antibiótico prescreveria?
A) Estreptomicina
B) Cefuroxima
C) Colistina
D) Quinupristina + dalfopristina
E) Ampicilina
E) Ampicilina
505
Um doente do sexo masculino, com 24 anos de idade, recorreu ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência por presença de uma úlcera, indolor, da glande do pénis. O doente refere ter relações sexuais desprotegidas frequentemente. Nega lesões cutâneas, febre, calafrios, perda ponderal, hipersudorese noturna ou adenopatias. Nega antecedentes pessoais medico-cirurgicos de relevo e não realiza medicação habitualmente. Refere alergia à penicilina, negando outras alergias medicamentosas e não iniciou nenhuma medicação recentemente. Os sinais vitais são temperatura de 37.2°C, pressão arterial de 125/75 mmHg, frequência cardíaca de 64/min e frequência respiratória de 15/min e SpO2 em ar ambiente de 98%. Apresenta mucosas coradas e hidratadas. O exame físico cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. Identifica-se uma úlcera única, dura, de base limpa, com os bordos firmes e elevados, indolor, sem supuração ou sangramento. Também se identificam adenopatias inguinais bilateralmente. O restante exame físico não apresenta alterações de relevo. Realizou um estudo analítico que mostrou VDRL e THPA positivos, e serologia para VIH negativa. Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?
A) Dessensibilização e posterior administração penicilina G benzatínica 2.4M UI IM por semana durante três semanas.
B) Dessensibilização e posterior administração penicilina G 24M UI/dia EV durante 10-14dias.
C) Administrar penicilina G benzatínica 2.4M UI IM.
D) Administrar doxiciclina 100mg PO 12/12h durante 14 dias.
E) Dessensibilização e posterior administração de penicilina G benzatínica 2.4M UI IM.
D) Administrar doxiciclina 100mg PO 12/12h durante 14 dias.
506
Paciente de 30 anos, HIV positivo conhecido há 5 anos, com antecedentes de pneumonia por P. carinii, que veio à consulta por cefaleia 10 dias antes. O exame físico mostra, como os dados mais relevantes, rigidez da nuca e temperatura 37,5ºC, fundo do olho normal. TC: leve atrofia cortical. Na punção lombar é obtida um líquido límpido com 40 células mononucleares, proteínas: 90 mgrs%, glicose; 30 mg% (glicemia: 90 mg%). Indique, de entre as seguintes, a causa mais provável:
A) Herpesvírus tipo 8.
B) Listeria.
C) Criptococcus.
D) CMV.
E) Toxoplasmose cerebral.
C) Criptococcus.
507
Uma mulher de 38 anos de idade vem às urgências por apresentar febre de 38ºC, arrepios, odinofagia e tosse com expetoração escassa desde há 5 dias. Trabalha como rececionista num hotel moderno na Costa Vicentina, é licenciada em Turismo e tem 3 filhos. Não tem patologias prévias relevantes e não faz medicação habitual. Fuma 1 maço de cirragos por dia desde há 20 anos, que interrompeu durante as gravidezes. Como único antecedente epidemiológico de interesse relacionado com este episódio, refere que o seu filho de 8 anos apresentou um quadro semelhante na semana anterior, e que foi tratado pelo seu pediatra com antibiótico. No Raio-X do tórax observam-se infiltrados segmentares no lóbulo inferior esquerdo do pulmão. Qual dos agentes infeciosos é a causa mais provável do quadro descrito?
A) Vírus sincicial respiratório.
B) Streptococos pneumoniae.
C) Vírus parainfluenza.
D) Mycoplasma pneumoniae.
E) Adenovírus.
D) Mycoplasma pneumoniae.
508
Um homem de 45 anos de idade, empresário, vai a uma consulta aberta após ter regressado de uma longa viagem da América Central há cerca de 3 meses. Apresenta edema palpebral, febre (38.1 ºC à sua observação) e várias adenopatias nas regiões cervical e axilar. A tensão arterial é de 123/69 mmHg e a frequência cardíaca de 113/min. O médico opta por referenciar o doente ao Serviço de Urgência, para que lhe fosse realizado um estudo mais completo. Entre outros exames, realizou um eletrocardiograma que revelou um bloqueio de ramo direito, não presente num exame anterior. Após cerca de 1h na urgência, o doente acrescenta que nos últimos meses tem sérias dificuldades em engolir, que nunca teve antes, e que associa aos "nervos". Tendo em conta a doença de que suspeita, qual dos seguintes tratamentos considera ser o mais indicado?
A) Antimoniato de meglumina e Alopurinol.
B) Metronidazol oral.
C) Praziquantel.
D) Albendazol ou Tiabendazol.
E) Nifurtimox.
E) Nifurtimox.
## Footnote
Agrupemos os dados clínicos que nos são fornecidos no enunciado: febre num paciente com história de viagens à América Central + disfagia. Exame físico: edema palpebral + linfadenopatia. Testes complementares: bloqueio do ramo direito. Dados esses dados, temos que pensar numa parasitose. O que melhor se encaixa nesse quadro é a tripanossomíase americana ou a doença de Chagas. É causada por T. cruzi e transmitida por percevejos. O tratamento de escolha é o Nifurtimox.
509
Está no serviço de Urgência e, ao receber o turno, passam-lhe o caso de uma doente com 70 anos de idade que relata, nos últimos meses, dispneia para médios esforços com agravamento progressivo, sendo que “nas últimas noites viu-se obrigada a dormir no sofá” (sic). Tem alergia aos beta-lactâmicos e aos glicopeptídeos, com reações alérgicas há 30 e há 10 anos, respetivamente. Como antecedentes pessoais foi submetida a uma cirurgia oftalmológica "porque algo se movia dentro dos meus olhos". O pai e irmão morreram de forma súbita porque, "rompeu-lhes a veia aorta e perderam muito sangue". Ao exame físico, destaca-se estatura elevada com deformidade torácica, esclerodactilia e abundantes estrias de distensão abdominal. À auscultação pulmonar tem crepitações bibasais. Na ascultação cardíaca a destacar sopro diastólico precoce no foco aórtico. Apresenta pulsos carotídeos amplos. A radiografia do tórax mostra um alargamento mediastínico e ligeira cardiomegalia com redistribuição vascular. Os níveis de NTpro-BNP são muito elevados. Realiza um ecocardiograma transtorácico que mostra dilatação aórtica de 5,5 cm que condiciona insuficiência aórtica severa. O ventrículo esquerdo está severamente dilatado com uma fração de ejeção de 38%. Conclui que se trata de uma síndrome de Marfan e decide intervir precocemente. Uma vez resolvido o quadro de insuficiência cardíaca, procede-se à substituição da válvula por uma prótese mecânica. Quinze dias após a intervenção, a paciente inicia um quadro de febre e tremores. São isolados cocos gram-positivos em cacho, em 5 das 6 hemoculturas realizadas. A paciente está hemodinamicamente estável, sem dispneia ou dor torácica e os níveis de NTpro-BNP diminuíram significativamente. Enquanto aguarda pelo isolamento do microrganismo e pelo resultado do antibiograma, qual lhe parece ser a atitude mais adequada?
A) Linezolide, gentamicina e rifampicina. Ecocardiograma transesofágico para descartar endocardite.
B) Cloxacilina e gentamicina. Ecocardiograma transesofágico para descartar endocardite.
C) Cirurgia ad initium sem confirmar nada.
D) Vancomicina, gentamicina e rifampicina. Ecocardiograma transesofágico para descartar endocardite.
E) Teicoplanina e aztreonam. Ecocardiograma transtorácico para descartar endocardite.
A) Linezolide, gentamicina e rifampicina. Ecocardiograma transesofágico para descartar endocardite.
Até prova em contrário, com hemoculturas e antibiograma, a presença de cocos Gram-positivos em cacho ou cluster e antecedentes de cirurgia recente obrigam a cobrir S. aureus ou S. epidermidis, assumindo também resistência à meticilina. Por conseguinte, os glicopeptídeos devem ser administrados (especialmente a vancomicina ou a teicoplanina, se tiverem insuficiência renal). O doente é alérgico a estes medicamentos, pelo que não podem ser administrados. Devemos utilizar o linezolide, que também cobre gram-positivos resistentes à vancomicina. A rifampicina é utilizada porque tem uma atividade intensa contra os biofilmes bacterianos que se fixam no material protésico.
510
Mulher de 45 anos com antecedentes de transtorno bipolar, medicada com carbonato de lítio, foi internada há duas semanas por um quadro de desorientação, diminuição do estado de consciência e movimentos distónicos. No serviço de urgência, verificou-se níveis séricos elevados de litio, tendo sido diagnosticada intoxicação por lítio com insuficiência renal aguda associada. Durante o internamento, necessitou de hemofiltração veno-venosa contínua para depuração do lítio sérico. A via de acesso foi feita através de cateter central colocado na veia subclávia esquerda. O internamento decorreu sem complicações, tendo tido alta hospitalar há uma semana, com pedido de consulta de Psiquiatria em ambulatório para reavaliar o tratamento psicofarmacológico. Atualmente, recorre ao serviço de urgência com febre de 38,7ºC, náuseas e vómitos, com cerca de um dia de evolução. Ao exame objetivo, observa-se eritema da pele na região clavicular esquerda com claros sinais inflamatórios e dor à palpação. O esternocleidomastoideu encontra-se claramente contraído e analiticamente são evidentes leucocitose e anemia. Qual é a sua primeira suspeita diagnóstica?.
A) Fístula arteriovenosa.
B) Bacteriemia causada por S. epidermidis.
C) Osteomielite da clavícula, secundária a trombose séptica da veia subclávia.
D) Miosite do esternocleidomastoideu por contiguidade da porta de entrada cutânea.
E) Piomiosite aguda por Clostridium.
C) Osteomielite da clavícula, secundária a trombose séptica da veia subclávia.
511
Homem de 52 anos de idade recorre ao serviço de urgência por hematemese. Nasceu no Egito mas é residente em Portugal há cerca de 5 anos. Nega outra sintomatologia gastrointestal. Nega episódios prévios semelhantes. Ao exame físico está consciente, colaborante e orientado. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 110/min, e pressão arterial de 120/85 mmHg. Os exames cardíaco e pulmonar estão dentro de parâmetros de normalidade. O abdómen encontra-se mole e depressível, indolor à palpação, mas verifica-se uma esplenomegalia importante. Solicitou-se estudo analítico que não revelou alterações patológicas. Realizou ecografia abdominal que apresentou fibrose periportal. Qual das seguintes alternativas é a parasitose mais provável de encontrar neste doente?
A) Clonorchis sinensis.
B) Schistosoma mansoni.
C) Fascíola hepática.
D) Echinococcus.
E) Entamoeba histolítica.
B) Schistosoma mansoni.
Schistosoma Mansoni e Japonicum são espécies intestinais que habitam em vénulas do intestino causando uma hipertensão portal pré-sinusoidal com hepatoesplenomegalia, indução de lesões granulomatosas no fígado e fibrose, podendo inclusive iniciar o quadro com hemorragias digestivas por varizes esofágicas.
512
Um jovem de 20 anos de idade, estudante de Medicina, recorre ao serviço de urgência por um quadro de cefaleia progressiva, sonolência, náuseas e vómitos. Refere que os sintomas começaram há 48 horas com uma dor de cabeça opressiva, associada a sensação de distimia e mal-estar geral. Nega tosse, odinofagia, rinorreia, diarreia ou outros sintomas. Os sintomas têm vindo a aumentar e, nas últimas horas, acompanham-se de obnubilação. Nega antecedentes patológicos de relevo. Não toma qualquer medicação habitual, nem tem alergias a medicamentos. Ao exame físico, o doente encontra-se febril (39ºC) e estuporoso e não colobora com a observação, pelo que o fundo do olho não foi adequadamente visualizado. Apresenta rigidez da nuca e paralisia do VI par craniano esquerdo. O restante exame físico é normal. Após a colheita de 2 hemoculturas, qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem deste doente?
A) TAC craniana e punção lombar (se não contra-indicada pelos resultados da TAC), seguida de administração endovenosa de cefotaxima e ampicilina.
B) Punção lombar e testes laboratoriais, seguidos de administração endovenosa de ampicilina.
C) Administração endovenosa de cefotaxima ou ceftriaxone, seguida de TAC craniana e punção lombar (se não contra-indicada pelos resultados da TAC).
D) Admissão para observação após realizar a TAC craniana e a punção lombar (se não contra-indicada pelos resultados da TAC), adiando o tratamento antimicrobiano até que os resultados da análise do LCR estejam disponíveis.
E) Administrar 120 mg de prednisona, 2 g de ceftriaxone e, quando a rigidez da nuca desaparecer, fazer uma punção lombar.
C) Administração endovenosa de cefotaxima ou ceftriaxone, seguida de TAC craniana e punção lombar (se não contra-indicada pelos resultados da TAC).
513
Uma doente de 40 anos vem referenciada à consulta de senologia por ter sido detetado um nódulo há 2 meses na mama esquerda. A doente fez uma mamografia e ecografia que mostraram um nódulo no quadrante superior interno (QSI) da mama esquerda com 17 mm. Ao exame objetivo observa-se uma mama direita e axilas sem alterações, palpa-se um nódulo no QSI da mama esquerda com 1,5 cm, esférico e de limites bem definidos. A médica assistente decide propor para biópsia ecoguiada. Algumas semanas mais tarde é realizada a ecografia com biópsia que é relatada da seguinte forma: "biopsia ecoguiada de formação nodular hipoecogénica, alongada e bem definida, discretamente irregular, localizada no quadrante súpero-interno da glândula mamária esquerda, com 19 mm de maior eixo - BI-RADS 4B. Não são observadas adenomegalias axilares. É possível identificar a formação nodular submetida a biopsia sob a forma nódulo isodenso na mama esquerda. Referem-se ainda deste lado extensas microcalcificações dispersas, salientando-se pelo menos dois agrupamentos, um na união dos quadrantes internos e outro no eixo mamário, a merecer controlo comparativo.” Avaliação da anatomia patológica: “carcinoma mamário invasivo G1 mucinoso; recetores estrogénio = 100%; recetores progesterona =100%; HER2 negativo; Ki67=10%”. Qual das seguintes abordagens é a mais adequada?
A) Cirurgia conservadora da mama.
B) A radioterapia (RT) e hormonoterapia (HT) neoadjuvantes.
C) Mastectomia total com biopsia do gânglio sentinela.
D) Mastectomia total sem biopsia do gânglio sentinela.
E) Abordagem cirúrgica com cirurgia reconstrutiva imediata com prótese.
C) Mastectomia total com biopsia do gânglio sentinela.
514
Uma jovem de 18 anos de idade é trazida pela VMER ao serviço de urgência na sequência de um acidente de viação com elevada cinética, apresentando otorragia franca e hipoacusia direita, pelo que se encaminha a doente para o serviço de Otorrinolaringologia. Tem antecedentes de amigdalectomia na infância e hipotiroidismo autoimune sob tratamento com levotiroxina. Não tem alergias, nomeadamente medicamentosas. Ao exame físico é possível observar um hematoma retroauricular direito e, à otoscopia, um aparente traço de fratura no teto do canal auditivo externo. Apresenta um teste de Rinne negativo à direita e positivo à esquerda. O Weber lateraliza à direita. A mimica facial não apresenta alterações. Não se verifica nistagmo espontâneo e o head-impulse test é normal bilateralmente. Com os dados clínicos e do exame físico que se apresentam, qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Fratura longitudinal da porção petrosa do temporal.
B) Fratura transversal da porção petrosa do temporal.
C) Barotrauma.
D) Fratura do maxilar superior.
E) Fratura occipital.
A) Fratura longitudinal da porção petrosa do temporal.
Deves saber que a otorragia e o sinal de Battle (hematoma retroauricular) são típicos da fratura da porção petrosa do temporal. Recorda que a fratura longitudinal tende a afetar o ouvido médio/externo e respeita o nervo facial e o ouvido interno.
515
Avalia na sua consulta uma criança do sexo masculino com 10 anos de idade, que apresenta uma história de sinusite de repetição com fraca resposta a vários antibióticos de largo espetro. Tem o PNV atualizado. Não tem qualquer distúrbio relacionado com a alimentação. O período pós-parto decorreu sem complicações, assim como todo o período gestacional. Apresenta um ligeiro atraso do crescimento, pelo que aguarda convocatória para uma consulta de Endocrinologia infantil. Não toma medicação habitualmente, à exceção dos antibióticos mencionados anteriormente. Sem história de alergias medicamentosas. A exploração nasal não revela a presença de qualquer corpo estranho. Perante a sua suspeita de diagnóstico solicita uma série de exames complementares, nomeadamente um hemograma com bioquímica e estudo da coagulação que se revelam normais. Aguarda o resultado de provas específicas. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Hipertrofia adenoideia.
B) Défice de alfa-1-antitripsina.
C) Doença celíaca.
D) Fibrose quística.
E) Esferocitose hereditária.
D) Fibrose quística.
## Footnote
A fibrose quística está tipicamente associada a quadros de sinusite recorrente. Recorda que a fibrose quística é uma doença AR, muito frequente em caucasianos. Recorda que também afeta outros órgãos relacionados com a secreção exócrina, tais como o pâncreas, brônquios, etc. O diagnóstico de FQ começa com o teste do suor.
516
Um homem de 41 anos é trazido ao Serviço de Urgência pela ambulância após um acidente de viação com choque frontal. O doente seguia num veículo ligeiro e estava a usar cinto de segurança. À chegada da equipa de emergência estava confuso, taquicárdico e hipotenso, com múltiplas equimoses dispersas, nomeadamente no local do cinto. Foi iniciada fluidoterapia e transportado para o hospital mais próximo. À chegada ao Serviço de Urgência, os sinais vitais são temperatura 36,1ºC, frequência cardíaca 127/min, frequência respiratória 23/min e pressão arterial 76/35 mmHg. A radiografia do tórax mostra uma hipertransparência do campo pulmonar esquerdo, sem desvio do mediastino. A E-FAST mostra fluido livre na escavação pélvica em volume moderado. Após receber 2 unidades de concentrado de eritrócitos, a pressão arterial era de 77/38 mmHg.Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Realizar Angiografia por tomografia computorizada (angio-TC) toraco-abdomino-pélvica.
B) Efetuar laparotomia com exploração da cavidade abdominal.
C) Colocar dreno torácico.
D) Internar em unidade de cuidados intensivos.
E) Iniciar suporte com noradrenalina.
C) Colocar dreno torácico.
## Footnote
Apesar do doente se apresentar em choque sem resposta a fluidos e sangue, o pneumotórax pode, até algum ponto, estar a contribuir para esta instabilidade hemodinâmica pelo que deve ser abordado em primeiro lugar.
517
Vem à consulta aberta do centro de saúde um senhor de 48 anos com queixas de lombalgia. Refere ter ajudado um amigo a fazer mudanças há 2 dias e desde então que apresenta uma dor lombar que não alivia. Nega irradiação. Nega episódios semelhantes. Não tomou medicação de alívio e refere melhoria das queixas com o decúbito. Refere que a dor o impediu de trabalhar na sua empresa. Tem como antecedentes patológicos hipertensão arterial medicada e controlada com enalapril, e asma na infância. Tem o PNV atualizado. Ao exame objetivo apresenta-se consciente, orientado e colaborante. Os sinais vitais são temperatura 36,1°C, frequência cardíaca de 89 bpm e tensão arterial 124/97 mmHg. Sem alterações à auscultação cardíaca e pulmonar. Abdómen mole e depressível, indolor à palpação. A palpação das apófises espinhosas não desperta dor. Nota-se uma rigidez paravertebral marcada ao nível de L2-L5. Qual o melhor tratamento para este doente?
A) Ciclobenzaprina.
B) Fisioterapia.
C) Paracetamol.
D) Repouso.
E) Tramadol.
C) Paracetamol.
518
Um homem de 44 anos de idade foi diagnosticado com artrite reumatoide há 7 anos. Trabalha como carpinteiro numa empresa imobiliária e refere utilizar máscara de trabalho e todos os outros equipamentos de proteção. Realiza estudos analíticos de rotina na sua empresa devido à sua exposição profissional que, até à data, não revelaram quaisquer alterações de relevo. Durante a consulta, o doente menciona que leu na Internet que a artrite reumatoide tem muitas complicações sistémicas, não se limitando à inflamação e deformação das articulações. Acrescenta que a vasculite é uma complicação associada a esta doença e que pode ser "fatal". O paciente mostra-se particularmente preocupado com isto e questiona-o se apresenta um risco importante de desenvolver uma vasculite. Qual dos seguintes padrões analíticos tornará mais provável a presença de fenómenos de vasculite neste doente?
A) Paciente grave com títulos baixos de fator reumatoide e títulos elevados de complemento sérico.
B) Paciente grave com títulos elevados de fator reumatoide e de complemento sérico.
C) Paciente grave com títulos elevados de fator reumatoide e títulos baixos de complemento sérico.
D) Paciente grave com títulos baixos de fator reumatoide e de complemento sérico.
E) Paciente grave independentemente dos títulos de fator reumatoide e do complemento sérico.
C) Paciente grave com títulos elevados de fator reumatoide e títulos baixos de complemento sérico.
Estudos demonstraram que os doentes com fator reumatóide em título alto apresentam maior risco para desenvolver vasculite reumatóide, sendo que a fisiopatologia associada a este fenómeno não está esclarecida. Quando um doente com artrite reumatóide apresenta consumo de complemento, deve-nos preocupar uma vez que é possível que haja formação de imunocomplexos que levarão ao desenvolvimento de fenómenos vasculíticos.
519
Vem à consulta de Medicina Geral e Familiar um homem de 46 anos com história pregressa de lombalgia, que afirma que há um ano lhe foi diagnosticada uma doença reumática, cujo nome não se recorda. Traz consigo uma radiografia que se mostra na imagem e que, segundo ele, ajudou a chegar ao diagnóstico da sua doença (A radiografia mostra sacroileite bilateral). Em relação à doença que suspeita, indique a sua manifestação extra-articular mais frequente:
A) A nefropatia IgA.
B) A afetação pulmonar intersticial de campos superiores.
C) A uveíte anterior aguda.
D) A uveíte posterior com corioretinite.
E) A amiloidose secundária.
C) A uveíte anterior aguda.
520
Uma mulher de 35 anos de idade, natural de Caldas da Rainha, é encaminhada para a sua consulta de Medicina Interna por achado acidental de 50.000 plaquetas/mm3 num check-up de rotina da sua empresa. Trabalha como funcionária pública numa repartição de finanças. Nega consumo de álcool e hábitos tabágicos. Tem antecedentes de trombose venosa profunda na perna direita há 1 ano e foi colecistectomizada há 7 anos por um episódio de coledocolitíase e pancreatite aguda litiásica que exigiu internamento numa Unidade de Cuidados Intensivos. Os sinais vitais são temperatura 37.0 ºC, frequência cardíaca 70/min, SpO2 (aa) de 99% e pressão arterial 120/61 mm Hg. O estudo analítico requisitado por si apresenta anticoagulante lúpico e anti-cardiolipina positivos com títulos médio-altos; os restantes auto-anticorpos estão negativos. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada para confirmar o diagnóstico desta doente?
A) Repetição do estudo imunológico em 6 semanas.
B) Repetição do estudo imunológico em 12 semanas.
C) Não repetir o estudo imunológico, já que uma primeira determinação positiva é suficiente.
D) Repetição do estudo imunológico em 12 meses.
E) Repetição do estudo imunológico em 6 meses.
B) Repetição do estudo imunológico em 12 semanas.
521
Uma menina de 3 anos é trazida ao serviço de urgência por claudicação da marcha com noção de limitação da mobilização da anca esquerda nos últimos dois dias, associada a febre (máximo 39°C). O pai nega trauma recente e refere episódio de varicela há duas semanas. Ao exame físico apresenta-se colaborante, corada e hidratada, com várias lesões em crosta dispersas, algumas nos membros inferiores com rubor perilesional e exsudado amarelado associado. As ancas não apresentam sinais inflamatórios e existe limitação à flexão passiva e ativa da anca esquerda. O restante exame físico, incluindo a auscultação cardíaca e pulmonar e o exame abdominal, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual dos seguintes agentes microbiológicos é a causa mais provável deste quadro clínico?
A) Escherichia coli.
B) Kingella kingae.
C) Pseudomonas aeruginosa.
D) Staphylococcus aureus.
E) Streptococcus agalactiae
D) Staphylococcus aureus.
## Footnote
O agente mais provável da artrite séptica é o Staphylococcus aureus e a existência de lesões cutâneas em crosta com rubor perilesional e exsudado amarelo corrobora a hipótese de impetigo associado ao Staphylococcus aureus.
522
Um homem de 71 anos vem à sua consulta por fraqueza muscular de aparecimento lento e progressivo há cerca de 3 meses. O exame físico mostra uma fraqueza que afeta preferencialmente a musculatura proximal nas extremidades e reflexos musculares diminuídos. Os níveis de CPK e aldolase estão elevados no sangue, e o estudo eletromiográfico mostra uma predominância de potenciais de unidade motora polifásicos de amplitude e duração reduzidas. Qual das seguintes afirmações está correta?
A) Os dados confirmam a existência de uma afetação pós-sináptica da transmissão neuromuscular.
B) Os dados estabelecem o diagnóstico de uma distrofia miotónica.
C) Se for encontrada inflamação na biopsia muscular, pode ser estabelecido o diagnóstico de polimiosite.
D) Os dados do eletromiograma mostram um padrão de afetação neurógeno crónico que exclui qualquer tipo de miopatia.
E) Os dados confirmam a existência de uma polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica.
C) Se for encontrada inflamação na biopsia muscular, pode ser estabelecido o diagnóstico de polimiosite.
## Footnote
A Miastenia Gravis é uma doença da placa motora pós-sináptica, com implicação típica da musculatura extra-ocular sem perda de reflexos e potencial diminuído na estimulação nervosa repetitiva.
Os dados típicos da distrofia miotónica são CPK normal, fraqueza muscular na face e extremidades distais + sinais de miotonia clínica e eletromiográfica.
523
Um homem de 38 anos, operador informático, recorre à consulta por queixas de dor no cotovelo e antebraço direitos. Este quadro tem vindo a evoluir há cerca de 3 meses com agravamento progressivo. As dores surgem apenas com o movimento e agravavam quando pega em pesos, mesmo que pequenos. Quando interrogado, o doente localizava a dor à face externa do cotovelo e antebraço proximal. Nega outras queixas articulares, nomeadamente do ombro e da região cervical. O exame objetivo não revelou dor ou qualquer limitação da mobilidade articular. Os movimentos do cotovelo, ativos e passivos, eram livres e indolores. Não havia sinal de tumefação ou crepitação articular, nem aumento local de temperatura. A compressão do tendão comum dos extensores, abaixo do epicôndilo, provocou dor intensa, semelhante à espontânea, reproduzida pela extensão resistida do punho direito. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Epicondilite lateral.
B) Epicondilite medial.
C) Bursite olecraniana.
D) Síndrome do túnel cubital.
E) Tenossinovite bicipital.
A) Epicondilite lateral.
524
Uma senhora de 41 anos vem à sua consulta por dor lombar à direita há 5 dias, constante, com irradiação para o membro inferior direito até ao pé, e que a incomoda durante a noite quando se mexe na cama; tem estado a tomar ibuprofeno 3 vezes por dia com alívio parcial da dor. Nos últimos 2 dias começou também a sentir parestesias na face plantar do pé direito. Não tem outros sintomas. Refere que já teve um episódio semelhante quando estava grávida do 2º filho há 4 anos que demorou muito a resolver. Tem sido saudável e não toma medicação habitual. Ao exame objetivo, dor à palpação dos músculos paravertebrais da região lombar, sem dor à palpação das apófises espinhosas. Teste de Laségue positivo à direita. Sem défice de força nos membros, sem alterações sensitivas. Qual a recomendação mais adequada para esta doente?
A) “A senhora tem uma compressão de um nervo que vai resolver com tratamento anti-inflamatório”.
B) “O facto de ter dor durante a noite preocupa-me e por isso gostaria de lhe pedir um exame de imagem”.
C) “Uma vez que já é o segundo episódio, acho melhor referenciá-la para consulta de ortopedia para eventual intervenção cirúrgica”.
D) “Essa dor é só de causa muscular e por isso deve descansar bem na cama e aplicar calor nesse local nos próximos dias para ver se passa”.
E) “Uma vez que a dor não passa com anti-inflamatório oral, acho mais sensato tentarmos alívio com injeção de corticoide mesmo na coluna”.
A) “A senhora tem uma compressão de um nervo que vai resolver com tratamento anti-inflamatório”.
525
Uma paciente de 72 anos recorre à sua consulta por várias queixas álgicas (cefaleia, dor no escalpe, dor na mandíbula com a mastigação, dor na cintura escapular e na cintura pélvica), febrícula, diminuição do apetite e perda de peso. Que alteração laboratorial entre as seguintes não esperaria encontrar na vasculite de que suspeita?
A) Anemia normocítica-normocrómica
B) Leucopenia
C) Elevação da proteína C reativa.
D) Elevação das enzimas de colestase (G-GT e FA)
E) VS aumentada
B) Leucopenia.
Este caso é sugestivo de arterite temporal (sintomas constitucionais + cefaleaias + dor no escalpe e na mandíbula com o esforço) com provável associação a polimialgia reumática (presença de dor na cintura escapular e pelvica). Nesta vasculite, a elevação da VS e o aumento de proteínas de fase aguda (como a PCR) são típicos. Além disso, a anemia por doença crónica e trombocitose reativa à inflamação são comuns. Também é possível observar elevação das enzimas colestase SEM aumento da bilirrubina devido aos fenómenos de granulomatose hepática associada. A série branca geralmente não é alterada (ao contrário do que ocorre por exemplo no LES em que se verifica leucopenia).
526
Um homem de 65 anos de idade, assintomático de momento, vem a uma consulta de rotina. Traz análises que revelam valores de creatinina de 0,7 mg/dl e de uricemia de 9,3 mg/dl. Consome, habitualmente, 1 ou 2 bebidas espirituosas todas as noites. Foi fumador de cerca de 3 maços de tabaco por dia, embora tenha agora reduzido o consumo para um maço por dia. Foi operado a uma hérnia inguinal esquerda há 3 anos numa clínica privada, referindo que lhe foi colocada "uma malha". É autónomo e trabalha por conta própria como pedreiro. Tem antecedentes de episódios de dor, tumefação e eritema com alguns dias de duração na 1ª articulação metatarsofalângica e no joelho, que cedem com repouso e anti-inflamatórios não esteróides (naproxeno 500 mg), tendo sido diagnosticado, nessa altura, artrite gotosa, embora não tenha sido prescrito qualquer tratamento. Refere que ainda mantém cerca de 3 crises articulares por ano. Fez uma ecografia abdominopélvica e renovesical há 15 dias que não revelou alterações, à excepção de um quisto renal simples já detetado em exames anteriores. Não tem alergias medicamentosas conhecidas. Ao exame físico não se detetam alterações. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Alopurinol.
B) Corticosteroides intraarticulares.
C) Colchicina.
D) Indometacina.
E) Uricosúricos.
A) Alopurinol.
527
Uma mulher de 70 anos, previamente assintomática, consulta o médico por perda súbita da visão do olho direito, sendo diagnosticada com nevrite ótica isquémica anterior. Enquanto antecedentes, regista-se a existência de HTA bem controlada; nas últimas semanas apresentava cefaleia de localização temporoparietal; um estudo analítico realizado na semana anterior apresentava uma velocidade de sedimentação de 100 mm na 1ª hora. Qual o comportamento imediato mais correto?
A) Solicitar uma TC cerebral.
B) Iniciar anti-agregação com clopidogrel e agendar uma consulta de reavaliação 3 meses após.
C) Administrar heparina de baixo peso molecular, até que seja estabelecido um diagnóstico definitivo.
D) Administrar prednisolona, no mínimo 1 mg/kg de peso, até que seja estabelecido o diagnóstico.
E) Realizar uma retinografia urgente.
D) Administrar prednisolona, no mínimo 1 mg/kg de peso, até que seja estabelecido o diagnóstico.
O quadro é compatível com uma arterite temporal, que deve tratar-se de forma prematura e sem esperar para concluir o estudo complementar com doses altas de corticoides
528
Uma criança de 11 anos de idade, recorre ao serviço de urgência por aparecimento de uma dor inguinal, claudicação e febre com 24 horas de evolução. A mãe refere que o menino está muito queixoso e que não consegue andar adequadamente. A criança refere que a dor é mais predominante à direita e agrava quando faz carga sobre o membro inferior direito. Nega trauma recente, infeções recentes, alterações gastrointestinais ou outras queixas sintomáticas. Como antecedentes tem apenas asma, atualmente controlada. Os sinais vitais são pressão arterial de 110/60 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm e temperatura de 38,3ºC. Está bastante queixoso, sem conseguir deambular sem assistência. Tendo em conta o diagnóstico mais provável da criança, qual o diagnóstico mais provável?
A) Coxite
B) Hérnia inguinal
C) Lesão muscular dos músculos adutores
D) Osteíte púbica
E) Orquiepididimite
A) Coxite.
| Monoartrite da articulação coxofemoral (coxite).
529
Uma doente com artrite reumatoide é seguida na consulta de Reumatologia. Tem 56 anos e encontra-se medicada com metotrexato diário e AINEs em SOS. Não tem outros antecedentes patológicos. Traz consigo as análises requisitadas na última consulta (há um mês). Hemograma Hemoglobina 12 g/dL Leucócitos 5 000 /mm3 Plaquetas 130 000 /mm3 Bioquímica Creatinina 1.9 mg/dL Urina II Eritrócitos 0 Leucócitos 0 Proteínas +++++ Glicose 0 Qual o tipo de lesão renal que espera encontrar?
A) Amiloidose renal.
B) Doença de lesões mínimas.
C) Glomerulonefrite mesangioproliferativa.
D) Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
E) Nefrite intersticial.
A) Amiloidose renal.
530
Considere um paciente de 78 anos com dor no joelho esquerdo desde há duas semanas, sem antecedentes de traumatismo. A dor aumenta logo após o início da marcha e remite com o descanso. O doente foi diagnosticado com artrose rotuliana bilateral desde há vários anos e não tem outros antecedentes patológicos relevantes. O exame físico demonstra que a mobilidade articular está preservada, apesar de ser dolorosa. Não se observam sinais inflamatórios. Qual das alternativas é a atitude terapêutica inicial mais apropriada?
A) Anti-inflamatórios não esteróides orais (AINEs) com protetor gástrico (ranitidina) durante 7 dias.
B) Inibidores da enzima ciclooxigenase-2 (Cox 2) durante 7 dias.
C) Paracetamol 1 g a cada 8 horas durante 7 dias.
D) Colocar uma ligadura no joelho e medicar com AINEs orais durante 7 dias.
E) Administrar uma dose intramuscular de corticosteróide depósito.
C) Paracetamol 1 g a cada 8 horas durante 7 dias.
531
Um homem de 25 anos de idade vem ao consultório médico por dor no joelho direito e nos tornozelos. Ele refere desconforto e dor no joelho direito e nos tornozelos desde há 4 dias. Associadamente refere conjuntivite bilateral e o aparecimento de aftas orais e erosões superficiais não dolorosas na glande. O doente acrescenta que participou numa despedida de solteiro há 10 dias. Nega dispneia, diarreia, sintomas urinários ou outra sintomatologia. Não tem antecedentes pessoais nem toma qualquer medicação. Refere beber 1 copo de vinho às refeições. Nega hábitos tabágicos. Os sinais vitais são temperatura de 37,8ºC, frequência cardíaca de 90/min, e pressão arterial de 120/85 mmHg. A inspeção do joelho direito e tornozelos revela calor, rubor e edema dos mesmos. A mobilização está limitada por dor. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável deste doente?
A) Doença de Still.
B) Infeção gonocóccica.
C) Infeção por Staphilococcus Aureus.
D) Sífilis.
E) Artrite reativa.
E) Artrite reativa.
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Um paciente de 28 anos apresenta um quadro de 9 meses de evolução de dor lombar associada a rigidez matinal de 60 minutos, que melhora com o exercício ou atividade. Há algumas semanas, começou a sentir dor e limitação funcional no joelho esquerdo, tornozelo direito e "dedo em salsicha" no terceiro dedo da mão direita. Melhorou apenas discretamente após tomar anti-inflamatórios não esteróides. Qual das seguintes afirmações é correta?
A) Perante um HLA-B27 positivo, não serão necessários mais testes.
B) Iniciar corticosteróides orais
C) Iniciar terapêutica com anti-TNF
D) Iniciar sulfassalazina
E) Avaliar a presença de uveíte posterior
D) Iniciar sulfassalazina.
O enunciado descreve um caso de espondilite anquilosante com artrite periférica e dactilite. A sulfassalazina pode ser eficaz em pacientes que não respondem aos AINEs e tem predominância de envolvimento articular periférico. Nos casos resistentes a AINEs e/ou sulfassalazina, a terapia anti-TNF é indicada.
533
Uma mulher de 39 anos vem ao serviço de urgência por letargia, fraqueza, edema intermitente do tornozelo, artralgias e febre baixa com três semanas de evolução. Ela teve ainda múltiplos episódios de náuseas, vómitos e diarreia durante os últimos dias. Ela tem antecedentes de lúpus eritematoso sistémico, com diagnóstico desde há seis meses. Nessa altura, a doente iniciou uma dose elevada de prednisolona, recentemente titulada para 5 mg diários. Refere amenorreia, e não está sexualmente ativa. Os sinais vitais são temperatura 38,4°C, frequência cardíaca 88/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial 92/70 mm Hg. O exame físico revela uma mulher com aparência de doente crónica, sem distress agudo, e sem hábito cushingoide óbvio. O pescoço é flexível. Os fundos oculares encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. A auscultação cardíaca mostra ritmo regular, sem sopros, e a auscultação pulmonar revela crepitações bibasais. O abdómen apresenta discreta sensibilidade difusa. Existem sinais de úlceras cicatrizadas na região pré-tibial, bilateralmente. O exame neurológico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Creatinina 4,2 mg/dL Ureia 75 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] Glucose 178 mg/dL Sódio 132 mEq/L Potássio 5,5 mEq/L Cloro 102 mEq/L Bicarbonato 19 mEq/L Urina Densidade 1010 Glucose Negativo Proteínas 2+ Sangue 2+ Cetonas 2+ Esterase leucocitária 1+ Nitritos Negativo Sódio 10 mEq/L Sangue Hemoglobina 9,0 g/dL Hematócrito 0,27 VGM 83 fL Leucócitos 12 500/mm³ Plaquetas 80 × 10?/L. O exame microscópico de urina revela um elevado número de cilindros hialinos e ocasionalmente cilindros de eritrócitos. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Administração de insulina.
B) Aumento da dose de prednisolona.
C) Início de medicação com ciprofloxacina.
D) Punção lombar para exame do fluido cerebrospinal.
E) Realização de ecografia renal.
B) Aumento da dose de prednisolona.
## Footnote
A doente apresentada já tem diagnóstico de lúpus e tanto a clínica como as análises sugerem um flare lúpico (sintomas constitucionais com letargia, fraqueza, febre, artralgias, lesão renal, bicitopenia, elevação de parâmetros inflamatórios, proteinúria e eritrocitúria).
534
Homem de 32 anos de idade com febre em picos, odinofagia, artrite e exantema rosa-salmão vespertino de predominância do tronco e na raiz dos membros superiores desde há 1 mês. O exame físico revelou artrite nas pequenas e grandes articulações. Uma hepatomegalia foi palpada 2cm abaixo do rebordo costal, bem como um lobo do baço. A taxa de sedimentação estava aumentada: 140 mm na 1ª hora. O hemograma mostrou leucocitose de 23.000/mm3, com 80% de neutrófilos. A ferritina plasmática era de 10.000 ng/mL (N = 15-90). As hemoculturas não isolaram qualquer agente. O ecocardiograma transtorácico foi normal. A radiografia de tórax era normal. Qual é o seu diagnóstico?
A)Endocardite aguda.
B) Lúpus eritematoso sistémico.
C) Doença de Still do adulto.
D) Sepsis por Staphylococcus aureus.
E) Brucelose.
C) Doença de Still do adulto.
535
Um homem de 71 anos de idade é referenciado à consulta externa de Reumatologia por apresentar episódios repetidos de dor severa em ambas as mãos, que o despertam do sono, assim como uma diminuição da sensibilidade "como se estivesse a usar luvas", que atribui à alteração da circulação, já que "melhora ao sacudir as mãos". Para além disto, refere poliartralgias das mãos, punhos e ombros. Refere limitação significativa da mobilidade nos ombros e punhos, ao ponto de o impedir de se levantar da cama ou de uma cadeira. Ao exame físico, observa-se que não existe alteração da sensibilidade ou atrofia na eminência tenar, bilateralmente. O hemograma com bioquímica e estudo da coagulação não mostra alterações relevantes, à exceção de uma ligeira elevação do PSA, que motivou avaliação pela Urologia, sem evidência de patologia neoplásica. Completa-se o estudo analítico com um estudo imunológico e chega-se à conclusão que o doente padece de artrite reumatoide. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Radiculopatia cervical C6.
B) Neuropatia secundária a compressão do plexo braquial.
C) Mielopatia por luxação atlantoaxoideia.
D) Mononeurite múltipla secundária a vasculite.
E) Síndrome do túnel cárpico.
E) Síndrome do túnel cárpico.
536
Uma senhora de 41 anos vem à sua consulta porque desde há cerca de 3 meses que, quando está a lavar a louça, fica com muitas dores nas pontas dos dedos; segundo o que a senhora refere, os dedos também mudam de coloração, ficando primeiro brancos e depois arroxeados. Veio agora à consulta porque recentemente também tem notado que se cansa muito facilmente e que tem alguma dificuldade em fazer coisas mais minuciosas, como coser roupa, apertar botões, etc. A senhora tem sido saudável e apenas toma omeprazol por pirose após as refeições.Ao exame objetivo, mucosas coradas e hidratadas. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole, depressível e indolor à palpação. Membros sem edemas periféricos. Mãos e antebraços com ar brilhante e a pele parece muito espessa e sob tensão; também parece haver lesões semelhantes no tórax da senhora. Qual dos seguintes é mais provável encontrar nesta doente?
A) Capilaroscopia com capilares de calibre e morfologia normais.
B) ANAs e anticorpo anticentrómero elevados.
C) Ecocardiograma com dilatação do ventrículo direito e PSAP 34mmHg.
D) TC do tórax com doença intersticial pulmonar.
E) Disfunção renal.
D) TC do tórax com doença intersticial pulmonar.
## Footnote
Os anticorpos anticentrómero e a HTP estão mais frequentemente associados à forma limitada da esclerose sistémica.
A doença intersticial pulmonar é uma complicação relativamente frequente da esclerose sistémica difusa e neste caso pode ser a causa do cansaço fácil referido pela doente.
537
Uma mulher de 37 anos de idade, vem ao consultório médico por apresentar episódios de palidez nos dedos, seguidos de rubor, desde há 6 meses. Associa estes episódios à exposição ao frio. Adicionalmente, refere artralgia nos dedos das mãos e perceção de espessamento da pele dos braços e rosto. Quando questionada, refere que tem frequentemente disfagia para alimentos sólidos. Ao exame objetivo, constata a presença de episódios de tosse seca, a condicionar dispneia. À auscultação pulmonar verifica-se a presença de crepitações nas bases pulmonares. Qual das seguintes alternativas é mais provável estar presente nesta doente?
A) Anticorpos anti-cardiolipina
B) Anticorpos antimitocondriais
C) Anticorpos anticitoplasmático de neutrófilo
D) Anticorpos antipeptídeo citrulinado
E) Anticorpos anti topoisomerase I
E) Anticorpos anti topoisomerase I.
## Footnote
(Resposta A) Associados ao SAF. (Resposta B) Associados à colangite biliar primária. (Resposta C) Associados à granulomatose de Wegener. (Resposta D)Associados à AR.
538
Mulher de 89 anos com demência tipo Alzheimer de grau avançado com problemas com a alimentação, sinais de desnutrição e dependência grave, que vive num lar de idosos da Santa Casa da Misericórdia e que toma medicamentos antiepiléticos. Em avaliação de rotina encontra-se no perfil analítico níveis elevados de fosfatase alcalina com hipocalcemia. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Osteoporose.
B) Metástases ósseas secundárias a um carcinoma basocelular.
C) Osteomalacia.
D) Hiperparatiroidismo terciário.
E) Doença de Paget.
C) Osteomalacia.
A fosfatase alcalina elevada aparece tanto na osteomalácia quanto em Paget, mas a hipocalcemia só aparece na osteomalácia. Lembre-se de que a deficiência de vitamina D devido a causas exógenas é a causa mais frequente de osteomalácia.
539
Paciente de 40 anos de idade, vendedor de farturas em feiras populares, obeso e hipertenso, medicado habitualmente com diuréticos e antagonistas dos canais de cálcio. Recorre ao Serviço de Urgências por um quadro com 12 horas de evolução de dor intensa no joelho direito que o despertou do sono. Ao exame físico, apresenta-se apirético e hemodinamicamente estável apesar de perfil tensional tendencialmente hipertensivo. A auscultação cardio-pulmonar apresenta sons rítmicos, regulares, sem sopros e murmúrio vesicular globalmente mantido e simétrico, sem ruídos adventícios. A tumefação dolorosa do joelho direito apresenta sinais inflamatórios com calor e rubor e o choque da rótula é positivo. O joelho esquerdo não apresenta alterações grosseiras e os membros inferiores não revelam edema ou sinais sugestivos de congestão vascular aguda. Qual seria o procedimento diagnóstico mais adequado a realizar em contexto de urgência?
A) Pedir radiografia de ambos os joelhos para comparação
B) Realizar uma ecografia e um TC para demonstrar a presença de líquido articular
C) Doseamento de ácido úrico, creatinina, velocidade de sedimentação e PCR
D) Colheita de líquido sinovial por artrocentese
E) Imobilização do joelho e analgesia, podendo ter alta para o domicílio e acompanhamento no seu centro de saúde.
D) Colheita de líquido sinovial por artrocentese
540
Durante um cruzeiro no Mediterrâneo durante o verão é detetado um surto de diarreia aguda entre os passageiros que implica avaliação no hospital mais próximo. Dado o contexto epidemiológico, são colhidas coproculturas a todos os afetados que isolam Shigella flexneri na maioria dos casos. O médico a bordo é informado do diagnóstico e inicia rapidamente tratamento com medidas de suporte, sem recorrer a antibioterapia, sendo que todos os pacientes acabam por recuperar no espaço de uma semana. A viagem continua e decorre sem intercorrências até que, a poucos dias de terminar, cerca de metade dos passageiros inicialmente afetados pela diarreia desenvolvem quadros articulares, principalmente oligoartrite dos membros inferiores, que condiciona a evacuação para os respetivos países de origem. Perante o episódio descrito, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) AINEs
B) Antibioterapia
C) Alopurinol
D) Colchicina
E) Tramadol
A) AINEs.
## Footnote
O quadro descrito é compatível com artrite reativa.
541
Uma mulher de 45 anos, peixeira, vem à consulta de seguimento da artrite reumatoide. Teve o diagnóstico há 3 anos após apresentar uma sensação de “mãos e punhos presos”. Na altura as mãos ficavam rígidas de manhã, tendo de esperar cerca de 1 hora até estarem completamente funcionais. Atualmente encontra-se medicada com metotrexato e naproxeno em SOS. Ao exame físico apresenta uma tumefação mole nas articulações interfalângicas dos 2º e 5º dedos da mão esquerda e 2º e 4º da mão direita, com alguma limitação dos movimentos ativos e passivos. Sem outras alterações ao exame objetivo. Analiticamente apresenta anemia normocítica normocrómica e trombocitose ligeira, com fator reumatoide e anti-CCP positivos em títulos altos. Qual dos seguintes constitui uma possível complicação da artrite reumatoide?
A) Artrite interfalângica distal.
B) Subluxação atlanto-axoideia.
C) Uveíte anterior.
D) Sacroileíte.
E) Meningite.
B) Subluxação atlanto-axoideia.
542
Um senhor de 59 anos vem ao Serviço de Urgência por dores no punho esquerdo há cerca de 2 dias; associadamente, tem estado subfebril. O senhor nega traumatismo do punho e nunca teve episódios semelhantes. Como antecedentes pessoais, o doente tem diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade tipo 2, osteoartrose joelho direito e hiperplasia benigna da próstata. Como medicação habitual faz metformina, lisinopril, hidroclorotiazida, atorvastatina, tansulosina e paracetamol em SOS.Ao exame objetivo, articulação radiocárpica dolorosa à palpação, com edema e hiperemia associadas; dor à mobilização ativa e passiva do punho. Sem dor à mobilização ou palpação de outras articulações.Decide fazer-lhe uma artrocentese que mostra um líquido ligeiramente amarelado, com 7200 leucócitos/mm3 e cristais em forma de agulha. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hemoglobina 14,3 g/dL; Leucócitos 13,7x109/L; Plaquetas 410 x109/L. Soro: Azoto ureico 24 mg/dL; Creatinina 1,34 mg/dL; AST 71 U/L; ALT 58 U/L; GGT 72 U/L; Bilirrubina total 0,74 mg/dL; Ácido úrico 6,7 mg/dL. Qual a orientação mais adequada para este doente?
A) Pedir estudo metabólico, nomeadamente cálcio, fósforo e PTH.
B) Iniciar tratamento com colchicina e alopurinol no imediato.
C) Iniciar tratamento com indometacina e daqui a 2 semanas iniciar alopurinol.
D) Iniciar colchicina e trocar hidroclorotiazida por amlodipina.
E) Pedir radiografia do punho.
D) Iniciar colchicina e trocar hidroclorotiazida por amlodipina.
## Footnote
Este doente teve uma crise inaugural de gota (monoartrite aguda, com cristais em forma de agulha) pelo que tem indicação para tratamento sintomático – AINEs ou colchicina (ou glicocorticoides se contraindicação para os anteriores – ex: DRC). Visto que se trata da primeira crise, o doente ainda não tem indicação para iniciar tratamento hipouricemiante; no entanto, podemos optar por trocar alguns dos fármacos do doente por outros com menor potencial de aumentar a uricemia.
543
Uma senhora de 54 anos, com antecedentes pessoais de lúpus eritematoso sistémico, dirige-se ao seu centro de saúde para uma consulta de rotina. A doente foi diagnosticada há 23 anos após um período de cansaço marcado, febre, artralgias distais simétricas e rash malar. Tem estado medicada com hidroxicloroquina e corticoide oral em baixa dose. Já teve 2 internamentos no passado, um há 12 anos por um episódio de tromboembolia pulmonar e outro há 3 anos por lesão renal aguda por nefrite lúpica. A biópsia renal que realizou nesse internamento mostrava uma glomerulonefrite membranoproliferativa difusa. Desde então, a função renal da senhora tem estado estável. Hoje está assintomática, sem queixas constitucionais ou musculo-esqueléticas e não costuma precisar de tomar anti-inflamatórios em SOS para as artralgias.Os sinais vitais são temperatura 36,4ºC, frequência cardíaca 69 batimentos/min e pressão arterial 146/71 mmHg. Mucosas coradas e hidratadas. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole, depressível e indolor, sem massas ou organomegalias palpáveis. Sem edemas periféricos. Articulações com amplitude de movimentos normal, sem dor à mobilização passiva e ativa, sem sinais inflamatórios visíveis.Qual a orientação mais adequada para esta doente?
A) Repetir biópsia renal de 2 em 2 anos.
B) Administrar vacinas da gripe e anti-pneumocócica anualmente.
C) Pedir observação anual por Oftalmologia.
D) Suplementar com ácido fólico.
E) Dosear ANA, anti-dsDNA, anti-smith e anticorpos ligados ao síndrome antifosfolipídico 1 vez por ano.
C) Pedir observação anual por Oftalmologia.
Pn13 --- 6-12 meses ---> Pn23 --- 5 anos ---> Pn23
O tratamento com hidroxicloroquina obriga ao rastreio periódico de retinopatia por se associar ao desenvolvimento desta patologia. O rastreio deve ser feito no primeiro ano de toma de hidroxicloroquina e anualmente após os 5 anos.
A suplementação com ácido fólico está indicada durante o tratamento com metotrexato, que esta doente não está a fazer.
544
Um doente é seguido no seu Médico de Família e na última consulta, há 3 meses, começou a tomar alopurinol. Vem hoje para reavaliação. Trata-se de um doente de 59 anos, sexo masculino. Tem como antecedentes pessoais uma asma controlada com corticoide inalado diariamente e diabetes tipo 1, com bom controlo. O doente diz sentir-se bem, mas desde a última consulta tem manifestado dores nas articulações, sem um ritmo específico e que não são despoletadas pelo esforço. Além disso sente uns “talos” no pescoço “ocasionalmente, que vão e vêm”. Relata ainda que desde ontem que lhe surgiram umas manchas na pele. Ao exame objetivo tem uma frequência cardíaca de 78/min, frequência respiratória de 13/min, temperatura 37,6ºC, pressão arterial de 128/88 mmHg. Apresenta mucosas coradas e hidratadas e um rash urticariforme mais evidente no abdómen e dorso. Apresenta adenopatias cervicais e inguinais, moles e não dolorosas, infracentimétricas. O restante exame não revela alterações. Qual o diagnóstico?
A) Atopia ao alopurinol.
B) Doença do soro.
C) Reação de hipersensibilidade tipo 1.
D) Reação histaminérgica.
E) Reação normal.
B) Doença do soro.
## Footnote
O alopurinol, à semelhança dos beta-lactâmicos e outros antibióticos, é um fármaco muito associado a reações tipo doença de soro, reações de hipersensibilidade tipo III mediadas por complexos antigénio-anticorpo.
545
Paciente de 75 anos de idade com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia recorre à sua consulta por lesões violáceas nas mãos e pescoço, associadas a fraqueza muscular progressiva nos útimos 3 meses. Nega outros sintomas associados, bem como a introdução de novos medicamentos no mesmo período de tempo. Refere estar medicado com anti-dislipidemico, anti-hipertensor e anti-diabéticos que não sabe especificar. Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico seria útil para confirmar a sua hipótese diagnóstica?
A) Doseamento da aldolase sérica.
B) Eletroencefalograma.
C) Biópsia de tecido celular subcutâneo.
D) Doseamento de anticorpos anti-músculo-liso.
E) Estudo genético.
A) Doseamento da aldolase sérica.
Caso provável de miosite inflamatória.
546
Mulher de 32 anos recorre à consulta aberta por dor localizada na face lateral do punho direito, com cerca de duas semanas de evolução. A dor agrava quando pega no seu filho recém-nascido de cinco semanas. Nega outros fatores de agravamento ou alívio. Nega parestesias, alterações da sensibilidade ou força muscular. Nega traumatismo recente. Nega dor noutros locais, nomeadamente, nas articulações das mãos. Nega antecedentes pessoais de relevo e não realiza medicação habitual. Ao exame objetivo apresenta temperatura de 36.5ºC, pressão arterial de 118/80 mmHg, frequência cardíaca de 75/min e frequência respiratória de 15/min. Não se identifica edema articular a nível do punho direito, existindo dor à palpação dos tendões a nível da apófise estiloide do rádio. A mobilidade articular ativa e passiva do punho direito encontra-se normal, porém a abdução e extensão do primeiro dedo direito contra resistência agrava a dor. A manobra de Finkelstein intensifica a dor, os sinais de Tinel e Phalen são negativos. O restante exame articular está dentro dos parâmetros normais. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Epicondilite lateral.
B) Tenossinovite dos extensores do punho.
C) Artrose da primeira articulação carpometacárpica.
D) Tenossinovite estenosante de De Quervain.
E) Síndrome do túnel cárpico.
D) Tenossinovite estenosante de De Quervain.
547
Uma doente do sexo feminino, com 52 anos de idade, recorre à consulta com o seu médico assistente por queixas de secura ocular e dificuldade na deglutição com vários meses de evolução. A doente refere que tem vindo a sentir dificuldade em deglutir alimentos sólidos, notando agravamento nas refeições em que não ingere líquidos. Para além disso, refere que acorda frequentemente durante a noite para ingerir água, uma vez que fica com a boca bastante seca. A doente nega queixas de disfagia para líquidos, odinofagia, febre, perda ponderal ou sudorese noturna. Nega antecedentes pessoais médico-cirúrgicos ou familiares de relevo. Nega realização de medicação habitual. Nega hábitos tabágicos ou consumo de bebidas alcoólicas. Os sinais vitais são temperatura de 37.0°C, pressão arterial de 125/76 mmHg, frequência cardíaca de 76/m e frequência respiratória de 17/m e SpO2 em ar ambiente de 99%. Ao exame físico a doente apresenta xerose cutânea, candidíase oral, cáries dentárias em diversos dentes e glândulas parótidas aumentadas de tamanho e firmes. Não apresenta alterações ao exame físico cardiopulmonar. O restante exame físico não apresenta alterações de relevo. Qual o próximo passo mais adequado na abordagem desta doente?
A) Realizar uma TC cervical.
B) Doseamento dos anticorpos anti-SSA e anti-SSB.
C) Realizar uma endoscopia digestiva alta.
D) Realizar uma broncofibroscopia.
E) Prescrever saliva artificial.
B) Doseamento dos anticorpos anti-SSA e anti-SSB.
| Diagnóstico mais provável é a síndrome de Sjögren.
548
Uma mulher de 48 anos vem ao consultório médico por poliartralgias generalizadas, persistentes, nos últimos oito meses, com localização mal definida, mais acentuadas na região cervical, lombar, ombros e mãos, às vezes muito intensas, com incapacidade para o trabalho. Refere ainda cansaço marcado, irritabilidade e cefaleias e sente-se muito deprimida. A história médica revela tendinites dos membros superiores, síndrome do canal cárpico bilateral, hipotiroidismo e dislipidemia. A medicação habitual inclui paracetamol, tramadol, levotiroxina e bromazepam. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 73/min e pressão arterial 138/72 mm Hg. Ao exame físico apresenta dor em 6 dos 19 pontos dolorosos, com intensidade 9/10 na escala de dor. O restante exame físico, estudos analíticos e exames radiológicos da coluna vertebral, ombros e mãos encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Prescrever duloxetina.
B) Prescrever fisioterapia.
C) Recomendar dieta com reforço de cálcio.
D) Solicitar ecografia da tiroide.
E) Solicitar RM da coluna vertebral.
A) Prescrever duloxetina.
????
Esta doente possui mais provavelmente fibromialgia.
549
Mulher de 45 anos, seguida em consulta de Reumatologia, padeira de profissão, recorre à consulta por agravamento progressivo da dispneia e aparecimento de edemas periféricos. Tem antecedentes de esclerose sistémica (fenómeno de Raynaud há 9 anos, esclerodactilia e espessamento cutâneo até aos antebraços e na face, telangiectasias faciais, anemia ferropénica por hemorragia gastrointestinal com diagnóstico endoscópico de "estômago de melancia" e refluxo gastroesofágico). Também tem antecedentes de hipertensão arterial. A sua medicação atual consiste em amlodipina e olmesartan. Os sinais vitais da doente são temperatura 36.2ºC, frequência cardíaca 66/min, frequência respiratória 12/min e tensão arterial 110/45 mmHg. Ao exame físico, apresenta auscultação pulmonar com murmúrio vesicular diminuído no 1/3 inferior à direita com macicez à percursão na mesma região. Auscultação cardíaca sem alterações. Tem edema na metade inferior dos dois membros inferiores, com godet positivo. Terá de dirigir o estudo para descartar a principal suspeita diagnóstica neste momento que, enquanto reumatologista, suspeita que possa ser uma complicação que faz parte do quadro clínico da esclerose sistémica. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Rutura do músculo papilar.
B) Hipertensão arterial pulmonar.
C) Crise renal esclerodérmica.
D) Carcinoma pulmonar.
E) Fibrose pulmonar.
B) Hipertensão arterial pulmonar.
A doente apresenta uma esclerose sistémica limitada (espessamento distal aos antebraços e presença de fenómeno de Raynaud há vários anos).
550
Um paciente de 45 anos de idade recorre à consulta de Reumatologia por queixas de cervicobraquialgia esquerda desde há, aproximadamente, 4 meses. A dor localiza-se principalmente na face medial do antebraço e tem irradiação até ao quinto dedo da mão esquerda. Tem antecedentes cirúrgicos de cirurgia das varizes em ambas os membros inferiores há 10 anos, e antecedentes médicos de epilepsia conhecida desde a infância e seguida por um neurologista. Tem alergia documentada aos beta-lactâmicos (com testes de alergia positivos). Ao exame físico, apresenta perda de força ao nível da musculatura intrínseca da mão, assim como na flexão dos dedos. O reflexo tricipital encontra-se abolido. Realiza-se uma ressonância magnética (RM) da coluna cervical. Em função da clínica do paciente, que raiz pensa estar envolvida?
A) Raíz C6 (Hérnia discal C5-C6).
B) Raíz C6 (Hérnia discal C6-C7).
C) Raíz C7 (Hérnia discal C6-C7).
D) Raíz C7 (Hérnia discal C7-C8).
E) Raíz C8 (Hérnia discal C7-D1).
E) Raíz C8 (Hérnia discal C7-D1).
T e não D.
551
Uma mulher de 57 anos de idade vem ao consultório médico por um quadro com 3 meses de evolução de febre, poliartralgias, rubor facial que exacerba com a exposição à luz solar e úlceras orais. Associa dor torácica de caraterísticas pleuríticas. É alérgica aos beta-lactâmicos e ao ácido acetilsalicílico. A menopausa foi aos 53 anos de idade. Trabalha, atualmente, como técnica de laboratório noutro hospital da cidade. Foi apendicectomizada na infância por um episódio de apendicite aguda perfurada, que obrigou a internamento numa Unidade de Cuidados Intensivos durante 7 dias por complicações pós-operatórias. Recuperou sem sequelas. Os sinais vitais são temperatura 37,4 ºC, frequência cardíaca 94/min e pressão arterial 175/89 mm Hg. Ao exame físico, destaca-se a presença de atrito pleural e pericárdico à auscultação cardiopulmonar. Foi efetuado um estudo analítico cinco dias antes, tendo sido observados os seguintes resultados: 2000 leucócitos/mm3, 68000 plaquetas/mm3, Hb 10 g/dL e VS elevada. O Raio-X do tórax revela a presença de derrame pleural à esquerda e silhueta cardiomediastínica em forma de balão de água. A paciente refere que este quadro começou após ter iniciado um tratamento para a hipertensão arterial. Suspeita-se que este quadro possa ser iatrogénico. Qual dos seguintes medicamentos é, com maior probabilidade, responsável por este quadro?
A) Hidralazina.
B) Atenolol.
C) Enalapril.
D) Diltiazem.
E) Metil-Dopa.
A) Hidralazina.
## Footnote
Recorda que a hidralazina (assim como a procainamida) é um fármaco classicamente indutor de lúpus (com grande probabilidade de ser questionado).
552
Homem de 39 anos de idade recorre à sua consulta por lesões cutâneas e parestesias na zona ulnar do braço direito com 4 dias de evolução. A história médica revela asma com 11 anos de evolução e "irritação nasal" durante a Primavera, desde os 14 anos de idade. Está medicado com budesonido/salmeterol e salbutamol em SOS, e com ebastina 10 mg/dia por via oral, durante os surtos de rinite alérgica. Também tem antecedentes pessoais de dermatite atópica ligeira durante a infância, atualmente sem agudizações recentes. Desde há 1 ano, apresenta, repetidamente, eosinofilia nas análises ao sangue. Ao exame físico constata que as lesões cutâneas consistem em pápulas purpúricas nas pernas e no membro superior direito e nódulos subcutâneos nas faces extensoras dos membros. A radiografia do tórax mostra infiltrados alveolares no lóbulo superior direito e outro, mais pequeno, no lóbulo inferior esquerdo. O estudo analítico básico de urgência mostra uma marcada eosinofilia e elevação dos reagentes de fase aguda. Foi feita uma biópsia de uma das lesões cutâneas purpúricas e aguardam-se os resultados. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Lúpus eritematoso sistémico.
B) Doença mista do tecido conjuntivo.
C) Linfangioleiomiomatose.
D) Granulomatose de Wegener.
E) Síndrome de Churg-Strauss.
E) Síndrome de Churg-Strauss.
## Footnote
A presença de infiltrados pulmonares não cavitados (e migratórios) sugere ainda mais este diagnóstico. Na granulomatose de Wegener, a clínica mais frequente não é esta, não há eosinofilia e os infiltrados pulmonares formam cavitações.
553
Paciente de 82 anos de idade que referiu síndrome constitucional de três semanas de evolução, com astenia, anorexia e perda de peso com oligoanúria progressiva nas 24 horas anteriores ao internamento. Sem sinais de desidratação. Creatinina plasmática 6 mg/dL. Proteinúria 1 g/24h. Sedimento urinário com microhematúria. Determinação de ANCA positivo, padrão p-ANCA anti-MPO. ECO renal mostrando rim direito pequeno e rim esquerdo de tamanho normal. Qual considera que é a atitude mais apropriada e prioritária neste paciente?
A) Começar o tratamento substituto com diálise.
B) Condicionar o início do tratamento para realizar uma biópsia renal.
C) Iniciar o tratamento com pulsos intravenosos de metilprednisolona e ciclofosfamida oral.
D) Considerar plasmaférese.
E) Iniciar o tratamento com prednisona oral.
C) Iniciar o tratamento com pulsos intravenosos de metilprednisolona e ciclofosfamida oral.
## Footnote
A presença de ANCA tipo anti-MPO sugere uma poliangeíte microscópica, que teria de ser confirmada com uma biópsia renal. No entanto, os procedimentos clínicos obrigam o início do tratamento o quanto antes, uma vez que apresenta insuficiência renal oligoanúrica.
554
Uma mulher de 47 anos recorre à consulta por artralgias localizadas às mãos, intermitentes, com mais de seis meses de evolução. Refere dor localizada às pequenas articulações interfalângicas proximais e distais das mãos, assimétricas, acompanhadas de calor, rubor e edema. A doente está receosa de ter a mesma doença da mãe (artrite reumatoide). Ela não tem antecedentes patológicos de relevo. A medicação habitual inclui ibuprofeno, em SOS, frequentemente. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 16/min, frequência cardíaca 69/min e pressão arterial 132/74 mm Hg. O exame físico revela deformações das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas distais e desvio cubital dos 3.º, 4.º e 5.º dedos das mãos. Qual dos seguintes estudos analíticos é mais específico para o diagnóstico mais provável desta doente?
A) Anticorpos antifosfolipídicos.
B) Anticorpos antipeptídeos citrulinados.
C) Fator reumatoide.
D) Imunocomplexos circulantes.
E) Velocidade de sedimentação.
B) Anticorpos antipeptídeos citrulinados.
Dentro dos estudos analíticos referidos, o mais específico da sua patologia é o anticorpo antipeptídeo citrulinado e surge na artrite reumatoide. O quadro clínico apresentado pode, eventualmente, enquadrar-se num doente com artrite reumatoide apesar de não ser apresentação típica (envolvimento assimétrico). O envolvimento das IFD não ocorre na artrite reumatoide mas as deformações referidas no exame físico podem ser referentes a dedos em pescoço de cisne.
555
Uma mulher de 45 anos de idade vem ao consultório médico por palidez digital acentuada, por vezes com cianose, após exposição ao frio. Durante muito anos, queixou-se de edema em ambas as mãos com uma sensação de "aperto" na pele, que "está sempre áspera e seca". Apresenta também cáries frequentes, dificuldade na deglutição e, ao exame físico, chama à atenção uma face pouco expressiva e uma “boca pequena". Ocasionalmente, refere episódios de poliartrite simétrica nas mãos. Há vários meses que a realização das suas atividades de vida diárias despoleta dispneia e tosse seca. Dos antecedentes médico-cirúrgicos destacam-se endometriose que, atualmente, é pouco sintomática, e uma mamoplastia bilateral de aumento. O médico de família opta por referenciá-la para uma consulta hospitalar. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Gota.
B) Esclerose sistémica.
C) Doença mista do tecido conjuntivo.
D) Lúpus eritematoso sistémico.
E) Artrite reumatoide com afeção sistémica.
B) Esclerose sistémica.
556
Uma mulher de 59 anos vem ao consultório médico por dor e diminuição da sensibilidade do membro superior direito com agravamento nas últimas duas semanas. Ela tem tido dificuldade no uso do membro superior direito, especialmente quando se penteia. Ao exame físico apresenta fraqueza dos músculos do ombro direito e do bicípite direito. Ao exame neurológico os reflexos bicipitais e tricipitais direitos estão ausentes. Os movimentos da coluna cervical são normais. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Espondilose cervical.
B) Rotura da coifa dos rotadores.
C) Rotura do bicípite.
D) Tendinite do bicípite.
E) Tendinite do supraespinhoso.
A) Espondilose cervical.
A diminuição de sensibilidade e alterações dos reflexos só pode indicar uma lesão de características neurológicas (e não musculares).
557
Um homem de 78 anos de idade vem ao consultório médico por dor abdominal e obstipação. Vem acompanhado pelo seu filho mais velho, que é responsável por controlar e administrar a medicação ao pai. O filho refere que nos últimos tempos o pai tem vindo a desenvolver uma deterioração cognitiva, que o seu neurologista assegurou poder tratar-se de doença de Alzheimer. Revê a sua medicação habitual e percebe que o doente não está a tomar o comprimido de rivastigmina prescrito em consulta no ano anterior. Opta-se pela realização de um Raio-X do abdómen para avaliar o quadro de dor abdominal, no qual pode ser observada uma imagem no osso ilíaco de aspeto algodonoso, com aumento do tamanho do osso e desestruturação das trabéculas. Do estudo analítico realizado destaca-se um valor de fosfatase alcalina elevada e um valor de cálcio sérico normal. Qual é o diagnóstico mais provável da patologia óssea deste doente?
A) Hiperparatiroidismo primário.
B) Osteíte condensante do osso ilíaco.
C) Metástase óssea.
D) Osteomalacia.
E) Doença de Paget.
E) Doença de Paget.
Causa mais comum de elevação isolada da fosfatase alcalina em adultos.
558
Uma mulher de 59 anos vem à sua consulta por apresentar, desde há cerca de um mês, cefaleia intensa na região occipital, parestesias das mãos, fraqueza muscular nos membros superiores e, ocasionalmente, movimentos espontâneos nos membros inferiores. Como antecedentes, tem artrite reumatóide seropositiva diagnosticada há 21 anos e seguida em Consulta de Reumatologia num Hospital Privado. O exame neurológico revela paresia espástica de ambos os braços e aumento do reflexo cutâneo extensor direito, juntamente com a diminuição da sensibilidade na região distal de ambos os braços, mãos e pernas. Qual dos seguintes diagnósticos considera mais provável?.
A) Subluxação atlanto-axial.
B) Polineuropatia secundária a vasculite reumatoide.
C) Síndrome do túnel cárpico.
D) Siringomielia.
E) Défice nutricional.
A) Subluxação atlanto-axial.
A associação entre cefaleia occipital e sintomas neurológicos envolvendo as quatro extremidades num paciente com antecedentes de artrite reumatóide (AR) deve-nos fazer pensar numa subluxação atlanto-axial, que é a principal complicação axial desta doença.
559
Um homem de 65 anos de idade, recorre à consulta por dor na região do osso ilíaco direito há 6 meses. Nega traumatismo prévio. Nega febre, perda ponderal ou anorexia. Os sinais vitais são Temperatura 36.1ºC, frequência cardíaca 76 bpm, frequência respiratória 16 cpm e tensões arteriais 138/78 mmHg. Analiticamente apresenta Hb 13.5 g/dL, leucócitos 6400 u/L, plaquetas 155.000 u/L, AST 22 U, ALT 24 U, GGT 33 U, fosfatase alcalina 350 U, Creatinina 0.9 mg/dL. Realizou cintigrafia óssea que demonstrou hipercaptação no osso ilíaco direita. A radiografia da bacia mostra aumento de espessura da camada cortical e padrão trabecular desorganizado do osso ilíaco direito. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Doença óssea de Paget
B) Osteoporose
C) Neoplasia óssea
D) Osteomalácia
E) Displasia fibrosa
A) Doença óssea de Paget
A cintigrafia óssea é um importante exame para corroborar a suspeita de diagnóstico, uma vez que se observa hipercaptação nas regiões ósseas envolvidas.
560
Um homem de 28 anos de idade, de nacionalidade romena, recorre ao serviço de urgência por apresentar um quadro de dispneia e dor torácica de caraterísticas pleuríticas, bilateralmente, com 2 dias de evolução, acompanhadas de febre alta e sudorese intensa, embora não tenha medido a temperatura no domicílio. Desde o dia anterior, iniciou queixas de dor e tumefação no joelho esquerdo, na articulação esternoclavicular direita e no cotovelo esquerdo. A história médica revela sífilis há 3 anos, após relação sexual desprotegida, quando esteve preso. É fumador, 10 cigarros por dia desde há 10 anos e consumidor de drogas injetáveis. Ao exame objetivo deteta-se um sopro sistólico no bordo esternal esquerdo. A radiografia do tórax, realizada no SU, mostra nódulos pulmonares bilaterais cavitados, que não foram encontrados numa radiografia que realizou antes de ser admitido na prisão. No estudo analítico, observa-se a presença de leucocitose com neutrofilia e proteína C-reactiva muito elevada. No ecocardiograma veem-se vegetações na válvula tricúspide. São recolhidas duas hemoculturas e é feita uma artrocentese do joelho esquerdo, obtendo-se líquido sinovial com baixa viscosidade e aspeto purulento. Qual lhe parece o microorganismo responsável por este quadro, e qual seria o tratamento de eleição?
A) Streptococcus viridans; penicilina G EV durante quatro semanas.
B) Pseudomonas aeruginosa; gentamicina EV durante quatro semanas.
C) Staphylococcus aureus; flucloxacilina EV durante 4 a 6 semanas e gentamicina EV nos primeiros 5 a 7 dias de tratamento.
D) Staphylococcus aureus; flucloxacilina EV durante 4 a 6 semanas.
E) Candida albicans; anfotericina B EV durante um mês.
C) Staphylococcus aureus; flucloxacilina EV durante 4 a 6 semanas e gentamicina EV nos primeiros 5 a 7 dias de tratamento.
561
Um paciente de 72 anos, natural da Noruega, residente na Costa do Sol, recorre ao serviço de Urgências por um episódio súbito e autolimitado de perda de visão duas horas antes. Estava com cefaleia desde a semana anterior. No último mês, refere que perdeu peso no decorrer de um quadro de febre, artralgia, astenia, anorexia, cervicobraquialgia bilateral e mialgia na região glútea e nas coxas. No exame físico, destaca-se temperatura de 37,8ºC e palidez mucocutânea; restante avaliação sem alterações. Analiticamente, apresenta: Hb 9,2 g/dL, Htc 27%, VCM 87, leucócitos 9800/mm3, plaquetas 470.000/mm3 e VS 82 mm na 1ª hora. Qual das seguintes atitudes está correta?
A) Iniciar o tratamento com 60 mg/dia de prednisona e continuar o estudo.
B) Iniciar metilprednisolona i.v. por 3 dias consecutivos e continuar com a dose oral de prednisona de 1 mg/kg/dia.
C) Transfundir dois concentrados de eritrócitos e iniciar o tratamento com bolus de ciclofostamida IV.
D) Internar, iniciar a antibioticoterapia empírica, após a colheita de hemocultura e continuar o estudo.
E) Realizar uma tomografia computadorizada urgente do crânio e tratar em caso de resultados patológicos.
B) Iniciar metilprednisolona i.v. por 3 dias consecutivos e continuar com a dose oral de prednisona de 1 mg/kg/dia.
## Footnote
O tratamento da arterite temporal é prednisona a dose de 1mg/kg/dia. Ainda assim, quando associa clínica visual costuma ser a expressão de uma neurite ótica isquémica, em cujo caso se recomenda a administração diária de 1 g de metilprednisolona IV, pelo menos durante 3 dias para depois continuar com o habitual.
562
Observa o Sr. António, um homem de 55 anos de idade, enfermeiro no ativo, recentemente diagnosticado com gamapatia monoclonal. O Sr. António nega outros antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Quando questionado relativamente à presença de alergias medicamentosas refere alergia à penicilina quando era criança, tendo-lhe aparecido umas “borbulhas” após a toma do antibiótico (sic), segundo a mãe. Nega tabagismo, hábitos alcoólicos ou abuso de drogas toxifílicas, referindo um estilo de vida bastante saudável. Faz desporto quatro dias por semana e a esposa é nutricionista pelo que cumprem uma dieta equilibrada e sem restrições alimentares. Recorre à sua consulta por quadro de lesões papulares rosadas e translúcidas na região periorbital e peribucal, com macroglossia associada. Qual considera ser o diagnóstico mais provável?
A) Linfoma de células B
B) Mucinose papulosa
C) Amiloidose AL
D) Calcinose cutâneo-mucosa
E) Lúpus eritematoso sistémico
C) Amiloidose AL.
Estamos perante um caso de amiloidose relacionada com a gamapatia monoclonal, ou seja, amiloidose do tipo AL (cadeias leves). Caracteriza-se pela tríade: macroglossia (aumento do tamanho da língua, que pode conduzir a frequentes mordidas da mesma) síndrome do túnel cárpico e lesões cutâneas, entre as quais se destaca o aparecimento de petéquias, púrpura, pápulas cutâneas muito pruriginosas (líquen amilóide) e equimose periorbital (sinal do guaxinim), muito característica.
563
Uma mulher de 19 anos de idade vem ao Centro de Saúde por queixas de mal-estar geral, febre, hipersudorese, artralgias, anorexia e perda de peso. Refere que este quadro tem, aproximadamente, 2 meses de evolução. Simultaneamente, desenvolveu uma hipertensão rotulada como essencial. Não tem antecedentes médico-cirúrgicos de relevo à exceção de otites médias de repetição durante a infância (até aos 8 anos de idade). Não tem antecedentes familiares relevantes. Ao exame físico, deteta-se um sopro ao nível subclávio e ausência de pulso nos membros superiores. A fim de completar o estudo, é encaminhada para a consulta de Reumatologia, onde foi solicitado um estudo analítico que revelou alterações dos seguintes parâmetros inflamatórios: elevação da velocidade de sedimentação (VS), leucocitose e aumento da concentração de imunoglobulinas séricas. Perante a sua suspeita de diagnóstico, qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado a efetuar neste doente?
A) Cariótipo.
B) Determinação da renina, BUN, creatinina, ionograma e sedimento urinário.
C) Radiografia abdominal em bipedestação.
D) Aortografia.
E) Laparotomia exploradora.
D) Aortografia.
Arterite de Takayasu: MULHER, com quadro clínico de instalação lenta (meses), HIPERTENSÃO ARTERIAL, sopro subclávio e DIMINUIÇÃO/ausência de pulso nos membros superiores (alguns autores chamam a isto, "sintomatologia de coarctação da aorta invertida"), sintomas constitucionais, assim como um aumento da VS.
564
Uma mulher de 26 anos é seguida em consulta de Oftalmologia por panuveíte esquerda cuja etiologia não foi esclarecida. O estudo realizado pelo oftalmologista foi negativo para infeção por herpes simplex, varicella, citomegalovirus e sífilis. Foi medicada com corticoides orais e sistémicos, com bom controlo da inflamação ocular. Ela foi referenciada para a consulta de Reumatologia por apresentar artralgias nos últimos 6 meses, com melhoria parcial com o ibuprofeno. Na revisão por aparelhos e sistemas, a doente refere úlceras genitais dolorosas esporadicamente nos últimos 2 anos e lesões cutâneas recorrentes nos membros inferiores, nodulares, eritematosas e dolorosas que desaparecem espontaneamente. Os sinais vitais da doente são temperatura 35.8ºC, frequência cardíaca 66 bpm, frequência respiratória 10 cpm e tensão arterial 100/52 mmHg. Ao exame físico, refere dor à palpação da segunda e terceira interfalângicas proximais da mão esquerda e punho direito, sem tumefação ou limitação articular. Restantes articulações sem alterações. Observa-se uma úlcera genital nos grandes lábios com cerca de 0,5 cm. Sem alterações cutâneas. Analiticamente apresenta hemoglobina 12.3 g/dL, leucócitos 4.2x109, plaquetas 155x109, creatinina 0.6 mg/dL, velocidade de sedimentação 10 mm/hora, PCR 2.3 mg/L, ANA, ANCA e fator reumatoide negativos. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Artrite reativa.
B) Espondilartrite indiferenciada.
C) Poliarterite nodosa.
D) Granulomatose com poliangeíte.
E) Doença de Behçet.
E) Doença de Behçet.
A presença de panuveíte não infecciosa, artralgias, lesões cutâneas compatíveis com eritema nodoso e úlceras genitais favorecem o diagnóstico de doença de Behçet. A artrite reativa associa-se a úlceras orais (como o Behçet), mas habitualmente não se associa a úlceras genitais nem panuveíte (a uveíte das espondilartrites é habitualmente ANTERIOR).
565
Um homem de 38 anos de idade, pedreiro de profissão, apresenta uma história de dor lombar intermitente (com irradiação para a região posterior da perna direita e pé), que associa ao seu trabalho e que se tem exacerbado nas últimas 8 semanas. Ao exame físico apresenta um Lasègue positivo a 40º, força muscular grau 5 nos membros inferiores, sensibilidade preservada e reflexos normais. A ressonância magnética (RM) mostra uma hérnia discal entre as vértebras L5-S1, assim como alterações degenerativas lombares a outros níveis. Após 8 semanas de tratamento com ibuprofeno e paracetamol, relata manutenção da dor. O estudo analítico não mostra alterações relevantes. Qual das seguintes é a abordagem terapêutica mais adequada?.
A) Repouso absoluto no leito por mais 6 semanas.
B) Manter as medidas antiálgicas.
C) Discectomia L5-S1 e artrodese local.
D) Restrição absoluta de esforço físico e colete de Milwaukee para deambular.
E) Este paciente não deve fazer qualquer tipo de esforço, pelo que a única medida útil é passar-lhe um certificado de incapacidade temporária para o trabalho.
B) Manter as medidas antiálgicas.
Justificação um bocado da bosta:
Sendo que não existem alterações neurológicas (de força, sensibilidade ou reflexos), nesta fase a atitude terapêutica mais adequada será manter analgesia (e intensificá-la, uma vez que o doente mantém queixas álgicas).
566
Um homem de 50 anos refere dor intensa e calor no pé esquerdo com início durante a última noite e sensação de febre. Nega trauma ou outros sintomas na revisão por aparelhos e sistemas. De antecedentes, refere ter hipertensão arterial medicada com ramipril e hidroclorotiazida. Os sinais vitais são temperatura 37.8ºC, frequência cardíaca 89 bpm, frequência respiratória 16 cpm e tensão arterial 146/89 mmHg. Ao exame objetivo, apresenta dor no hálux esquerdo com a mobilização ativa e passiva, tumefação, calor e eritema na 1ª metatarsofalângica esquerda e tibiotársica esquerda. Realizada artrocentese ecoguiada e colheita de líquido articular para citologia, pesquisa de cristais e microbiologia. Qual dos seguintes corresponde, mais provavelmente, às características do líquido articular deste doente?
A) Baixa viscosidade, 30.000 leucócitos /mL, com 75% PMN.
B) Baixa viscosidade, 85.000 leucócitos/mL com 80% PMN.
C) Alta viscosidade, 9.300 leucócitos/mL com 10% PMN.
D) Alta viscosidade, 1000 leucócitos/mL com 2% PMN.
E) Baixa viscosidade, 1200 leucócitos/mL com 5% PMN e 55000 eritrócitos/mL.
A) Baixa viscosidade, 30.000 leucócitos /mL, com 75% PMN.
567
Um homem de 32 anos de idade relata que, nos últimos 2 anos, apresenta dor lombar de predomínio noturno com rigidez matinal de 2 horas de evolução, que melhora após a mobilização progressiva. Nunca foi ao médico por estas queixas. Refere alguma melhoria com a toma de ibuprofeno. Na anamnese dirigida conta que a sua mãe foi submetida a uma cirurgia bariátrica há 10 anos por obesidade mórbida (índice de massa corporal de 41 kg/m2) e que a mesma tem psoríase desde os 25 anos de idade. O seu irmão mais novo tem 23 anos e foi recentemente diagnosticado com psoríase em placas. Quanto aos seus antecedentes pessoais, é uma pessoa saudável, sem antecedentes de relevo. Fuma 10 cigarros por dia. Nega consumo regular de álcool e nunca experimentou drogas. Quanto ao exame físico, a auscultação cardiopulmonar e o exame abdominal encontram-se dentro da normalidade. Chamam à atenção as alterações ungueais que se mostram na imagem. Com a informação clínica fornecida, qual é o diagnóstico mais provável deste paciente?
A) Doença de Forestier.
B) Espondiloartropatia psoriática.
C) Artrite reativa.
D) Síndrome SAPHO.
E) Espondilose e onicomicose ungueal.
B) Espondiloartropatia psoriática.
568
Um paciente turco de 29 anos, residente em Portugal há mais de 10 anos e sem viagens recentes ao seu país, vem à sua consulta por apresentar aftas recorrentes na cavidade oral, muito dolorosas. Associadamente, apresenta artralgias e lesões muito sugestivas de paniculite migratória nodular em ambas as regiões pré-tibias. Quando questionado, refere episódio prévio de olho vermelho à direita, associado a dor e fotofobia. O doente refere que tem estes sintomas há vários meses mas que adiou a vinda à consulta por ter medo de ter uma doença muito grave. Não tem antecedentes médicos ou cirúrgicos de relevo e não faz qualquer medicação habitualmente. É casado e tem dois filhos saudáveis. Também não existem patologias relevantes na sua família. Qual das seguintes afirmações é correta, relativamente à doença de que suspeita?.
A) A presença de artrite é critério de diagnóstico para esta doença.
B) Está normalmente associado à HLA-B27.
C) Afeta principalmente os homens mais velhos.
D) A patologia é mais frequente nos países nórdicos.
E) O envolvimento do SNC é frequente e associa-se a hipertensão intracraniana benigna, esclerose múltipla, envolvimento piramidal e distúrbios psiquiátricos.
E) O envolvimento do SNC é frequente e associa-se a hipertensão intracraniana benigna, esclerose múltipla, envolvimento piramidal e distúrbios psiquiátricos.
O quadro clínico descrito é compatível com o síndrome de Behçet (úlceras orais, artralgias, eritema nodoso e provável uveíte). Esta doença é mais frequente nos países mediterrânicos e o paciente “típico” é um jovem do sexo masculino. A associação com o sistema HLA não é com o HLA-B27, mas com o HLA-B5. A doença de Behçet pode dar manifestações neurológicas tais como hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor cerebral) ou alterações psiquiátricas.
569
Uma mulher de 60 anos de idade vem ao consultório médico por aparecimento súbito de inflamação e dor no joelho direito. Nega qualquer traumatismo ou queda. Nega presença de episódio semelhante prévio no joelho ou noutras articulações. Como antecedentes pessoais refere apenas hipertensão arterial medicada com olmesartan. Sem hábitos tabágicos. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 90/min, e pressão arterial de 140/95 mmHg. Ao exame físico verifica-se derrame articular, calor e rubor do joelho direito. No estudo analítico destaca-se uricemia de 3,5 mg/dL. O fator reumatóide e o anti-séptico cíclico citrulinado e o ANA foram negativos. Qual das seguintes alternativas é a favor do diagnóstico mais provável desta doente?
A) A resposta terapêutica aos esteróides intra-articulares.
B) Altos níveis de cálcio sérico.
C) Contagem de leucócitos no líquido sinovial de 500/mm3 com baixa viscosidade.
D) A presença de uma fina linha de calcificação condral na radiografia do joelho afetado.
E) Uma excelente resposta a um curso curto de tratamento com indometacina.
D) A presença de uma fina linha de calcificação condral na radiografia do joelho afetado.
## Footnote
Trata-se provavelmente de uma condrocalcinose ou artrite por pirofosfato cálcico (mulher mais velha que se queixa de dores no joelho, com dados de inflamação).
570
Jovem de 23 anos, diagnosticada com lúpus eritematoso sistémico há 3 anos, seguida desde então em Consulta Externa de Reumatologia. A doente telefonou para si no sentido de antecipar a consulta (que estava agendada para dentro de 2 meses) porque nas últimas semanas tem sentido astenia marcada, tem tido dores articulares muito intensas de localização variável e dor de características pleuríticas quando inspira profundamente. Não tem quaisquer outros antecedentes médicos ou cirúrgicos de interesse, à exceção de uma cirurgia para exérese de um quisto ovárico aos 18 anos de idade, cuja análise anatomo-patológica revelou ser benigno. Atualmente a paciente não faz qualquer medicação habitual. Na consulta opta por lhe solicitar um estudo analítico e um RX de tórax. Com base no exposto, que tratamento considera mais adequado iniciar?.
A) Alta dose de corticóides (1 mg/Kg/dia).
B) Baixa dose de corticóides (15 mg/dia).
C) Azatioprina e corticosteróides.
D) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
E) Dapsona.
D) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
É essencial termos em mente que a paciente está atualmente sem tratamento; assim, devemos iniciar o tratamento de forma gradual, introduzindo apenas fármacos mais potentes e com mais efeitos laterais se não tivermos resposta clínica com fármacos “mais inócuos”.
571
Um homem de 65 anos de idade, assintomático, apresenta, numa avaliação de rotina, um valor de fosfatase alcalina duas vezes superior ao normal, com parâmetros hepáticos dentro dos valores de referência. A cintigrafia óssea mostra captação na metade superior da hemipélvis direita; a radiografia dessa área mostra aumento de espessura da camada cortical e padrão trabecular desorganizado. Que tratamento é mais apropriado para a patologia de que suspeita?
A) Alendronato, 40 mg por dia.
B) Naproxeno, 500 mg, duas vezes por dia.
C) Cálcio (400 mg) e vitamina D (400 UI).
D) Calcitonina nasal, 200 UI/dia.
E) Não é necessário tratar este paciente.
E) Não é necessário tratar este paciente.
## Footnote
A doença de Paget que cursa assintomática e de forma localizada não requer tratamento. No caso de necessitar de tratamento, a opção indicada é o bisfosfonato.
572
Paciente do sexo feminino, com 48 anos, sem antecedentes médicos de relevo, apresenta quadro com cerca de 3 meses de evolução composto por: poliartrite das mãos, pulsos e joelhos, com rigidez matinal de 2 horas e elevação do fator reumatóide nas análises prescritas pelo seu médico de família. Tendo em conta a doença mais provavelmente presente nesta doente, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Iniciar Infliximab.
B) Iniciar tratamento com AINEs e/ou corticosteróides em alta dose.
C) Iniciar o tratamento com metotrexato e AINEs/Corticoesteróides em baixa dose.
D) Iniciar AINEs e/ou corticosteróides e avaliar resposta em 3 meses.
E) Iniciar Corticoesteróides intra articulares
C) Iniciar o tratamento com metotrexato e AINEs/Corticoesteróides em baixa dose.
573
Paciente do sexo masculino, de 85 anos, recorre ao Serviço de Urgência da sua área de residência por dor e edema do joelho direito com início abrupto e cerca de 24h de evolução. Há três anos foi-lhe diagnosticada uma neoplasia laríngea, tratada por microcirurgia, sem evidência de recidiva nos controlos posteriores; é hipertenso e diabético e tem hábitos tabágicos significativos (55 unidades maço-ano). Está medicado com enalapril e metformina, com bom controlo das duas patologias. Adicionalmente, o doente refere ter tido no passado vários episódios de inflamação articular e nefrolitíase, pelo que lhe foi prescrito alopurinol 100 mg/dia (que interrompeu há um mês na sequência de lesões cutâneas que foram interpretadas por um Dermatologista como toxicidade ao alopurinol). Ao exame físico, constata-se a presença de sinais inflamatórios no joelho direito e opta-se por fazer artrocentese. O fluído retirado contém 47.000 leucócitos com 92% de neutrófilos e níveis de glicose de 40 mg/dl. Realizou ainda um estudo analítico que revelou uma proteína C-reativa de 32 mg/l, ácido úrico de 8,3 mg/dl; constatou-se ainda glicosúria (850 mg/dia). Qual é a atitude terapêutica mais apropriada?.
A) Iniciar Ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas; quando a crise tiver terminado reiniciar o tratamento com alopurinol em doses mais baixas e controlar a tolerância.
B) Iniciar o tratamento com naproxeno na fase aguda e, uma vez resolvido o surto, iniciar o tratamento com probenecid.
C) Iniciar o tratamento da fase aguda com dexcetoprofeno, colchicina e benzbromarona.
D) Começar tratamento com naproxeno associado a colchicina, e assim que a fase aguda passar iniciar febuxostat.
E) Tratar inicialmente com esteróides numa dose de 1 mg/kg/dia e depois suspender gradualmente.
D) Começar tratamento com naproxeno associado a colchicina, e assim que a fase aguda passar iniciar febuxostat.
574
Uma senhora de 66 anos vem à consulta por gonalgia à esquerda com cerca de 2 meses de evolução. A senhora refere que fica com dor no joelho após caminhar curtas distâncias e que a dor alivia se se sentar durante um tempo. Tem tomado ibuprofeno 600mg nos dias em que se sente pior, com alívio significativo da dor. A senhora tem antecedentes de hipertensão arterial, medicada com valsartan e amlodipina, e hérnia umbilical submetida a cirurgia de correção há 2 anos. Ao exame objetivo, os sinais vitais são temperatura 36,8ºC, frequência cardíaca 66/min e pressão arterial 147/82 mmHg, peso 82kg. Joelho esquerdo sem alterações inflamatórias à observação; dor à palpação da entrelinha articular e à mobilização passiva do joelho, com crepitações grossas à palpação; incapacidade de flexão e extensão completa do joelho. Joelho direito sem alterações.Qual a recomendação mais adequada para esta doente?
A) Realizar radiografia do joelho esquerdo em carga.
B) Perda de peso e caminhada de 30min por dia.
C) Paracetamol 1000mg 2 a 3 vezes por dia consoante necessidade.
D) Orientar para consulta de ortopedia.
E) Iniciar sulfato de condroitina oral.
B) Perda de peso e caminhada de 30min por dia.
575
Uma mulher de 72 anos de idade recorre a uma consulta hospitalar por história, com 3 meses de evolução, de febre e suores noturnos, aos quais se associou, um mês depois, dor em ambos os ombros e nas coxas, que lhe dificultam a realização de atividades como pentear o cabelo, vestir-se e sair à rua. Tem antecedentes pessoais de colelitíase assintomática, de um fibroadenoma da mama removido há 20 anos e de uma lesão cutânea benigna do pé, removida há 10 anos (poroma écrino). Ela não toma qualquer medicação regular, exceto alprazolam em SOS se estiver ansiosa ou para a ajudar a dormir, pois separou-se do seu parceiro há alguns anos e, desde então, tem vindo a ter algumas crises de ansiedade. Ao exame objetivo, apresenta mobilidade limitada dos ombros e dificuldade em levantar-se de uma cadeira por dor muscular. Não há evidência de artrite ou de qualquer outra alteração no exame físico geral e neurológico. Do estudo analítico realizado destacam-se os seguintes: anemia normocítica, trombocitose leve e VS de 90 mm na primeira hora. A radiografia de tórax não revela alterações significativas. Qual é a abordagem diagnóstica e terapêutica mais correta?
A) Iniciar, imediatamente, tratamento com prednisona na dose de 1 mg/Kg.
B) Solicitar uma biópsia da artéria temporal e tratar apenas se esta for positiva.
C) Iniciar tratamento com 15-20 mg de prednisona e seguir a resposta clínica.
D) Iniciar tratamento com 3 bólus de 500 mg de metilprednisolona EV e, em seguida, continuar com prednisona na dose de 1 mg/Kg por via oral.
E) Requisitar uma biópsia muscular e tratar de acordo com o resultado da mesma.
C) Iniciar tratamento com 15-20 mg de prednisona e seguir a resposta clínica.
576
Uma menina de 6 anos é trazida ao serviço de urgência por dor abdominal e vómitos incoercíveis com 24 horas de evolução. A mãe refere emagrecimento no último mês (cerca de 2 kg) e noção de polidipsia. A história médica não revela antecedentes patológicos. Os sinais vitais são temperatura 36,8°C, frequência respiratória 42/min, frequência cardíaca 102/min e pressão arterial 110/68 mm Hg; SpO2 99 % (ar ambiente). Ao exame físico apresenta-se colaborante, mas lentificada, com ar doente, lábios secos e olhos encovados. O abdómen é mole e depressível, não doloroso à palpação superficial ou profunda. O restante exame físico, incluindo auscultação cardíaca e pulmonar, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. A glicemia capilar mostra a expressão «HIGH» e a cetonemia capilar é de 6 mmol/L (N < 1 mmol/L). Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro: Glicose 430 mg/dL; Sódio 129 mEq/L; Potássio 3,4 mEq/L; Cloro 108 mEq/L. Gases (venoso): PCO2 28 mm Hg; pH 7,18; Bicarbonato 8 mEq/L; Anion gap 14. Qual das seguintes alternativas é a opção terapêutica mais adequada neste momento?
A) Bólus de bicarbonato de sódio 8,4 %.
B) Bólus de NaCl 0,9 %.
C) Bólus de NaCl 20 %.
D) Insulina rápida subcutânea.
E) Perfusão de NaCl 0,9 % para necessidades basais e défice.
E) Perfusão de NaCl 0,9 % para necessidades basais e défice.
## Footnote
Trata-se de um caso de provável diabetes inaugural numa criança, que se apresenta em cetoacidose diabética. Nas crianças a primeira abordagem deve ser instituir perfusão com NaCl a 0,9% segundo cálculo das necessidades basais e do défice hídrico.
577
Homem de 25 anos de idade, vem ao consultório médico após ter detetado a presença de um nódulo na tiróide. Refere ter notado a presença do nódulo há umas semanas. À palpação da tiróide constata um nódulo com cerca de 4 cm e indolor. Realizou estudo analítico que apresentava estudo hormonal dentro dos parâmetros de normalidade. Realizou também uma cintigrafia que revelou ser um nódulo frio. Pediu-se biópsia aspirativa por agulha fina que detetou abundantes células foliculares. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Levotiroxina em doses substitutivas e reavaliar após 6 meses.
B) Levotiroxina em doses supressoras e reavaliar após 3 meses.
C) Tireoidectomia total.
D) Administrar Iodo131.
E) Basta observar e repetir a ecografia da tiróide após 6 meses para avaliar o tamanho.
C) Tireoidectomia total.
578
Um homem de 53 anos de idade recorre ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência por um quadro de astenia, mal-estar geral, obstipação e poliúria com várias semanas de evolução. Tem história conhecida de dislipidemia, controlada com sinvastatina 20mg ao jantar, teve uma fratura do tornozelo esquerdo aos 15 anos de idade e foi submetido a amigdalectomia aos 5 anos de idade. O doente nega antecedentes heredo-familiares relevantes. Refere alergia ao metamizol traduzida em rash cutâneo generalizado (após uma toma realizada há 7 anos por uma odontalgia). A frequência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica de oxigênio e frequência respiratória estão dentro da normalidade. Da avaliação analítica realizada no SU destacam-se os seguintes resultados: Soro Glicose 85 mg/dL, Sódio 143 mEq/l, Potássio 4 mEq/l, Cálcio plasmático 15 mg/dL, Albumina 4 g/dL e níveis séricos de cortisol, tiroxina (T4), tireotrofina (TSH) e hormona paratiroideia (PTH) dentro dos valores de referência. A radiografia de tórax não mostra alterações pleuro-parenquimatosas agudas. Realiza uma ecografia abdominal na qual não se observa litíase no trato urinário. Qual das seguintes alternativas é a abordagem terapêutica mais adequada neste momento?
A) Administrar vitamina D, diuréticos tiazídicos e glucocorticoides.
B) Hidratação com fluidoterapia, furosemida, calcitonina e bifosfonatos.
C) Bifosfonatos como primeira linha.
D) Calcitonina em primeira linha, seguida de bifosfonatos.
E) Hidratação oral e diuréticos tiazídicos.
B) Hidratação com fluidoterapia, furosemida, calcitonina e bifosfonatos.
Pergunta relacionada com o tratamento de uma crise hipercalcémica. O mais importante e que nunca deve esquecer é a hidratação com soro fisiológico. Poder-se-á associar ainda a furosemida, uma vez que os diuréticos de ansa induzem a perda de cálcio na urina. A calcitonina e os bifosfonatos podem ser utilizados, embora têm um efeito mais tardio e não tão imediato.
579
Homem de 27 anos de idade, vem ao consultório médico para seguimento de um nódulo tiroideu. Como antecedentes tem um feocromocitoma diagnosticado há 2 anos, motivo pela qual tem consultas e exames de rotina. Numa das ecografias da tiroide que fez foi detetada um nódulo tiroideu frio. Realizou estudo analítico que revelou valores normais de creatinina e cálcio, mas um aumento desproporcional da calcitonina plasmática. Tendo em conta os achados deste doente, qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
A) Adenoma da tiróide.
B) Carcinoma medular da tiróide.
C) Carcinoma papilar da tiróide.
D) Carcinoma folicular da tiróide.
E) Carcinoma da paratiróide.
B) Carcinoma medular da tiróide.
## Footnote
Temos o antecedente de feocromocitoma, uma cintigrafia com nódulo frio e calcitonina elevada.
580
Um paciente com carcinoma epidermóide do pulmão, inoperável, desenvolve uma hipercalcemia de 14 mg/dl. Inicia-se uma perfusão de soro fisiológico e, uma vez resposta a volémia, furosemida. Algumas horas depois a calcemia era de 11,5 mg/dl. Qual é o próximo passo terapêutico a adotar?
A) Admnistrar corticosteróides.
B) Admnistrar nitrato de gálio.
C) Admnistrar alendronato.
D) Admnistrar mitramicina.
E) Admnistrar zoledronato intravenoso.
E) Admnistrar zoledronato intravenoso.
## Footnote
Classicamente, considerava-se que o segundo medicamento com ação mais rápida era a calcitonina parentérica (cerca de 24 horas), e que os bisfosfonatos era um medicamento de início lento (alguns dias, mas com ação mais sustentada). Porém, um bisfosfonato desginado ácido zoledrónico tem um efeito mais precoces que outros bisfosfonatos e até que a calcitonina, cerca de 18 horas.
581
Homem de 44 anos de idade, vem ao consultório médico por aumento de 8 Kg nos últimos meses. Refere não conseguir perder peso apesar de cumprir uma dieta restrita e praticar diariamente exercício físico. Associadamente refere maior fraqueza e cansaço, com dificuldade a pegar em coisas que facilmente pegava anteriormente. Afirma andar mais ansioso e com dificuldade a adormecer à noite. Nega antecedentes de relevo e não tem medicação habitual. É fumador de 1 maço de tabaco por dia desde os 20 anos. Ao exame físico apresenta pressão arterial de 150/90 mmHg e frequência cardíaca a 80 bpm. Ao exame neurológico destaca-se a fraqueza dos músculos proximais. Realizou estudo analítico em jejum que revelou uma Glicose de 130 mg/dL, ionograma normal, Bicarbonato a 28 mEq/L, Cálcio a 9,2 mg/dL e TSH a 2,2 mlU/L. Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Níveis de cortisol de manhã.
B) Teste de supressão de dexametasona em baixa dose.
C) Níveis de ACTH séricos.
D) Ratio entre a atividade plasmática da renina e a aldosterona sérica.
E) Níveis de testosterona séricos.
B) Teste de supressão de dexametasona em baixa dose.
Estamos perante um caso clínico compátivel com a instalação de um Síndrome de Cushing. Assim, perante esta suspeita diagnóstica, devemos como primeiro passe fazer um teste de rastreio. Os outros testes de rastreio são o cortisol urinário de 24h e o cortisol salivar à meia-noite.
582
Uma mulher de 75 anos de idade é trazida ao serviço de urgência pela família porque se encontra com tonturas, astenia e anorexia há 3 meses, de agravamento progressivo. Referem que tem consulta agendada com o médico de família dentro de 5 dias, mas que não acham que ela consiga esperar nem mais um segundo. Quando questionada, a doente queixa-se de uma sensação de desconforto abdominal e náusea com o mesmo período de duração, mas que a própria desvaloriza. É hipertensa com bom controlo com medidas dietéticas e tem história de úlcera gástrica tratada por gastrectomia parcial há alguns anos, sem qualquer alteração na absorção de nutrientes nos estudos de follow-up, embora refira que se tornou intolerante à lactose desde então. Não há conhecimento de alergias medicamentosas nem qualquer registo se reações adversas a medicamentos no seu processo clínico. Há, contudo, registo de ter sido apendicectomizada há 43 anos por uma apendicite gangrenosa. No exame físico destaca-se hiperpigmentação da pele, embora a paciente negue exposição recente ao sol e a sua pressão arterial é de 80/60 mmHg. Analiticamente, destacam-se: sódio sérico de 129 mEq/L e potássio sérico de 5,6 mEq/L. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem deste doente?
A) Doseamento do cortisol sérico após administração de dexametasona.
B) Doseamento do cortisol sérico às 21 horas.
C) Teste da hipoglicemia induzida por insulina.
D) Doseamento do cortisol sérico após a administração de ACTH.
E) Doseamento do cortisol na urina de 24 horas.
D) Doseamento do cortisol sérico após a administração de ACTH.
## Footnote
Estamos perante uma paciente com astenia, anorexia, hipotensão arterial, hiponatremia e hipercalemia. Estes achados juntos devem-nos fazer pensar em insuficiência suprarrenal. O primeiro teste a ser realizado seria o doseamento de cortisol basal. Se o cortisol basal (às 8 horas da manhã) fosse <3,5, já faria o diagnóstico e não precisaríamos de mais exames; se fosse> 18, excluiria o diagnóstico e teríamos de pensar noutras hipóteses diagnósticas. Se os níveis de cortisol estivessem entre 3,5 e 18, seria necessário realizar uma prova de estimulação com ACTH e os níveis de cortisol deveriam ser posteriormente medidos. Se não houvesse resposta, estaríamos claramente perante uma insuficiência suprarrenal.
583
Um paciente de 70 anos com obesidade moderada, Diabetes mellitus tipo 2 e função renal preservada não consegue obter um controlo adequado dos valores de glicemia pré e pós-pandial (glicemias capilares de 200 a 250 mg/dl) após ter instaurado cuidados dietéticos rigorosos. Qual das seguintes opções considera ser a opção terapêutica mais eficaz?
A) Metformina.
B) Dieta rigorosa hipocalórica e inibidores da alfaglucosidase.
C) Tiazolidinadionas.
D) Insulinoterapia.
E) Uso de dois antidiabéticos orais ou qualquer antidiabético oral associado à insulina.
A) Metformina.
584
Paciente de 75 anos, diagnosticado com carcinoma da próstata, vai ao serviço de urgência por confusão mental, náuseas, vómitos e obstipação. Nas análises, é observada uma calcemia de 15 mg/dL. Qual, entre as seguintes, é a primeira decisão terapêutica que tem de ser tomada?
A) Solução salina e furosemida por via intravenosa.
B) Mitramicina i.v.
C) Terapia hormonal (leuprolide e estrogénios).
D) Difosfonatos por via oral.
E) Glicocorticóides por via intravenosa.
A) Solução salina e furosemida por via intravenosa.
585
Um jovem de 25 anos de idade apresenta uma história com 3 meses de evolução de fadiga progressiva, perda ponderal, diarreia episódica e febre. A sua tensão arterial no momento do exame físico era de 100/60 mm Hg, com uma frequência cardíaca de 90/min. Refere que, há algumas semanas, se envolveu sexualmente com um colega de trabalho que foi, recentemente, diagnosticado com tuberculose pulmonar bacilífera. Opta-se por solicitar a prova de Mantoux e uma radiografia de tórax e marca-se consulta de reavaliação em 72 horas. A prova de Mantoux foi positiva e na radiografia do tórax pode ser observado um infiltrado no segmento posterior do lobo superior direito, não presente numa radiografia realizada há 2 anos numa consulta de medicina do trabalho. Iniciou-se tratamento tuberculostático com 3 fármacos (isoniazida, rifampicina e etambutol). Duas semanas após ter iniciado o tratamento, o paciente relata um agravamento do cansaço, aumento da frequência das dejeções diarreicas e, para além destes, vómitos frequentes. A tensão arterial é de 90/60 mm Hg em decúbito e de 70/50 mm Hg em ortostatismo. A frequência cardíaca é de 110/min e o pulso é "mollis et parvus". Nega febre e sintomas respiratórios. Do estudo analítico atual destacam-se os seguintes: Na 127 mEq/L, K 5,8 mEq/L e glicemia basal de 67 mg/dL. Qual das seguintes circunstâncias é a causa mais provável do quadro atual?
A) Erro no diagnóstico inicial. O paciente provavelmente teria tido uma tuberculose pulmonar.
B) Generalização do foco pulmonar inicial.
C) Desenvolvimento de hepatite tóxica provocada por hidrazinas.
D) Desenvolvimento de colite pseudomembranosa devido ao uso prolongado de antibióticos.
E) Existência de insuficiência adrenal desmascarada pela rifampicina.
E) Existência de insuficiência adrenal desmascarada pela rifampicina.
## Footnote
Devem saber que a rifampicina pode desmascarar a insuficiência adrenal (aumenta a depuração hepática dos glicocorticóides por indução enzimática).
586
Um doente de 68 anos está internado no serviço de Medicina Interna por uma descompensação da sua Doença Hepática Crónica. O doente terá tido uma peritonite bacteriana espontânea e encontra-se no hospital a realizar antibiótico. À sua avaliação vê um doente desnutrido com uma ascite de moderado volume. Está bem disposto e sem queixas espontâneas. Qual o melhor parâmetro para avaliar o estado nutricional deste doente?
A) Albumina sérica.
B) Creatinina sérica/urinária.
C) Perda de peso recente.
D) Proteína ligada ao retinol.
E) Nenhum dos anteriores.
E) Nenhum dos anteriores.
Em doentes hepáticos, em que já há uma grande alteração da síntese hepática, nenhuma das hipóteses (que seriam válidas noutros doentes) deve ser usada pois não refletem o verdadeiro estado nutricional do doente.
587
Um doente de 55 anos vem à consulta de diabetes do seu Centro de Saúde. Trata-se de um doente com Diabetes insulinodependente, seguido regularmente. A sua diabetes terá surgido posteriormente a uma pancreatectomia corpo-caudal por adenocarcinoma da cauda do pâncreas.. O doente não tem outros problemas de saúde. Na entrevista clínica o doente conta que tem tido hipoglicemias frequentes. Diz que quando mede os valores de glicemia pré-prandiais, às vezes tem valores inferiores a 60 mg/dL. Ao exame objetivo o doente está normotenso e normocárdico, tem um IMC 28 kg/m2 e perímetro abdominal de 97 cm. O restante exame não revela alterações de relevo. Traz consigo as análises realizadas no último trimestre que relatam: Glicose 143 mg/dL HbA1C 7,8% Creatinina 0,8 mg/dL Tendo em conta o caso clínico, qual o sinal de maior gravidade neste doente?
A) Glicemia em jejum aumentada.
B) HbA1C fora de valores alvo.
C) IMC.
D) Perda de insight para as hipoglicemias.
E) Perímetro abdominal.
D) Perda de insight para as hipoglicemias.
588
Um doente do sexo masculino, de 54 anos, vem à consulta por febre de 38.5º C nos últimos dois dias e tosse seca com uma semana de evolução. Vem acompanhado pela sua esposa e apresenta, como único antecedente de interesse, um acidente de trabalho pelo qual foi reconhecido como permanentemente incapaz de trabalhar. À sua observação, apresenta febre de 38.6ºC, a auscultação pulmonar mostrou uma diminuição do múrmurio vesicular com hipoventilação na base direita, com um aumento da transmissão das vibrações vocais ao mesmo nível. Não apresenta edema periférico, nem sinais de desidratação. A esposa diz-nos que o marido tem estado um pouco sonolento. Realiza-se uma radiografia do tórax que revela uma consolidação no hemitórax direito que não apaga a silhueta cardíaca, compatível com a pneumonia unilobar. Realiza-se também um estudo analítico que revela um sódio de 126 mEq/L, com diminuição da osmolaridade plasmática, os restantes iões e a creatinina são normais. A análise à urina revela um sódio inadequadamente elevado. Qual é o tratamento mais adequado para a hiponatremia do doente?.
A) Soro fisiológico isotónico.
B) Soro fisiológico hipertónico.
C) Diuréticos de ansa.
D) Restrição hídrica.
E) Abundante ingestão de sal.
D) Restrição hídrica.
Estamos perante uma pneumonia com hiponatremia, provavelmente devido a SIADH. O doente apresenta sintomas neurológicos ligeiros (sonolência, desatenção) e o Na é superior a 125, pelo que pode ser tratado com restrição hídrica (resposta D correta).
589
Um homem de 70 anos vem ao consultório médico por massa no pescoço que notou há um mês. Ele pensa que a massa está a aumentar. O exame físico mostra aumento dos lobos da tiroide e múltiplos gânglios linfáticos cervicais com 1 cm a 2 cm de diâmetro. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Bócio nodular.
B) Carcinoma medular da tiroide.
C) Doença de Graves.
D) Cisto do canal tireoglosso.
E) Tiroidite de Hashimoto.
B) Carcinoma medular da tiroide.
## Footnote
A doença de Graves, apesar de raramente poder estar associada a adenomegalias e de explicar o bócio com aparente evolução aguda, não é tão típica da idade do doente.
590
Uma mulher de 72 anos, reformada, ex-professora do ensino secundário, foi recentemente diagnosticada com diabetes mellitus na consulta com o seu médico de família, após confirmação analítica. Da sua história médica destacam-se antecedentes de hipertensão arterial mal controlada, dislipidemia, um acidente vascular cerebral isquémico há 3 anos, sem sequelas, e um enfarte agudo do miocárdio há 10 anos. Adicionalmente tem uma doença renal crónica, de etiologia não esclarecida, com uma taxa de filtração glomerular (TFG) basal de 28 ml/min. À observação encontra-se eupneica em ar ambiente, normocárdica e a pressão arterial é 143/85 mm Hg. Ao exame objetivo encontra-se orientada no tempo, espaço e pessoa, calma e colaborante. As mucosas estão coradas, hidratadas e anictéricas. A Auscultação cardíaca demonstra sons cardíacos rítmicos, regulares, sem sopros ou extras-sons. Murmúrio vesicular globalmente mantido, sem ruídos adventícios na auscultação pulmonar. O exame abdominal é inocente. Os membros inferiores apresentam-se com edema maleolar bilateralmente. Qual a opção terapêutica mais indicada para esta doente?
A) Metformina, com ajuste à função renal.
B) Perda de peso e alterações do estilo de vida.
C) Pioglitazona.
D) Glicazida.
E) Insulina, com ajuste à função renal.
E) Insulina, com ajuste à função renal.
Insulinoterapia deve ser considerada como tratamento inicial em doentes magros ou com sintomas catabólicos, como perda ponderal. Nos doentes com diagnóstico de insuficiência renal ou hepática marcadas que impeçam o uso de antidiabéticos orais.
591
Uma paciente do sexo feminino, 43 anos de idade, vem à consulta por ter notado um caroço na região anterior do pescoço, há uns 2 meses, que a incomoda quando engole. Como história pessoal tem uma síndrome do túnel cárpico na mão direita, que foi tratada com cirurgia há 3 anos. Ausência de outro historial pessoal ou familiar de interesse. Ao exame físico, palpa-se um nódulo no lobo esquerdo da tiroide, de consistência dura e que mobiliza com a deglutição. Solicitam-se um estudo analítico e uma cintigrafia tiroideia que revelam valores normais de tirotropina e tetraiodotironina e um nódulo hipocaptante, respetivamente. Opta-se por fazer uma punção aspirativa com agulha fina, que demonstra a presença de células de grande tamanho, com citoplasma granular, positivas para a calcitonina, cujo estroma contém substância amiloide e que cora com vermelho de Congo. Não foram encontradas metástases à distância no estudo de estadiamento. Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado para esta doente?
A) Tiroidectomia total mais linfadenectomia central.
B) Tiroidectomia subtotal mais I131 (na dose de 50-100 mCi).
C) Quimioterapia com adriamicina.
D) Quimioterapia com ciclofosfamida.
E) Administração de tiroxina em doses supressoras da TSH.
A) Tiroidectomia total mais linfadenectomia central.
A descrição anatomopatológica adequa-se às caraterísticas de um carcinoma medular da tiroide. O tratamento desta variedade de carcinoma da tiroide inclui a realização de uma tiroidectomia total associada sempre a uma linfadenectomia central.
592
Uma mulher de 45 anos de idade, recorre à sua consulta por apresentar exoftalmia leve e bócio difuso com um nódulo de cerca de 3 cm no lóbulo esquerdo e sólido na ecografia. A história médica revela antecedentes de doença de Graves-Basedow aos 37 anos, tratada com I131 e que se mantém eutiroideia desde então. Pede-se uma cintigrafia que revelou uma captação uniforme com uma área de hipocaptação ao nível do nódulo palpado. Perante a suspeita de patologia neoplásica, realizou-se uma punção aspirativa com agulha fina. No relatório da anatomia patológica está descrita a presença de formações celulares centradas sobre um eixo vascular, associadas a calcificações finas em corpos de Psammoma, altamente sugestivas de carcinoma papilar da tiroide. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada, atendendendo às peculiaridades deste caso clínico?
A) Observação periódica.
B) Tiroidectomia total seguida de I131 e L-T4.
C) Hemitiroidectomia esquerda e follow-up a cada 6 meses.
D) Injeção de etanol no nódulo tiroideu.
E) Administrar L-T4 em doses supressoras da TSH.
B) Tiroidectomia total seguida de I131 e L-T4.
Uma vez diagnosticado o carcinoma papilar, a remoção total da tiroide é necessária para um posterior follow-up adequado. Administrar I131 está indicado para eliminar tiroide residual e LT4 como tratamento substitutivo, uma vez que deixámos o paciente sem a glândula produtora da hormona tiroide, tendo por objetivo manter uma TSH em níveis inferiores ao normal.
593
Um homem de 18 anos de idade com hipercolesterolemia grave desde a infância (última avaliação analítica com níveis de colesterol-LDL de 750 mg/dl) foi submetido um estudo genético a partir do qual foi diagnosticado com hipercolesterolemia familiar de expressão homozigótica. Tem história familiar de hipercolesterolemia e de doença cardíaca isquémica em idades jovens: o pai faleceu de enfarte agudo do miocárdio aos 38 anos, quando o paciente tinha apenas 10 anos, e um dos tios paternos sofreu um acidente vascular cerebral há 3 anos, secundário a estenose carotídea de 90%, quando tinha 39 anos. O exame físico revela xantomas tendinosos, xantomas cutâneos planos nas áreas fotoexpostas e xantelasmas em ambas as pálpebras. Qual dos seguintes poderá ser uma opção de tratamento eficaz para este paciente?
A) Óleos de peixe.
B) Fármacos que aumentem a atividade da lipoproteina lipase.
C) Transplante hepático.
D) Inibidores da HMG CoA reductase de baixa potência.
E) Análogos do GLP1.
C) Transplante hepático.
## Footnote
Em heterozigotos para hipercolesterolemia familiar, o tratamento recomendado inclui dieta e estatinas +/- resinas +/- inibidores da lipase intestinal. Em homozigotos (níveis de LDL> 600, risco cardiovascular muito alto, doença cardíaca isquémica em idade <20 anos), pode-se tentar tratamento com aférese de LDL ou transplante hepático.
594
Mulher de 67 anos de idade, vem a uma consulta de seguimento após ter sido recentemente diagnosticada com carcinoma medular da tiroide após a realização de uma biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Apenas apresentava um nódulo tiroideu, sem qualquer tipo de sintomatologia associada. Tendo em conta isto, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Repetir PAAF para confirmar o diagnóstico.
B) Determinação de cálcio no sangue e na urina.
C) Descartar feocromocitoma associado.
D) Tireoidectomia total o mais rápido possível e dose ablativa de I-131.
E) Tireoidectomia total mais linfadenectomia regional.
C) Descartar feocromocitoma associado.
Num paciente com carcinoma medular da tiróide, deverá descartar-se feocromocitoma antes de ponderar testes adicionais ou cirurgia.
595
Uma mulher de 62 anos vai ao serviço de urgências, letárgica e com TA de 100/60 mmHg. A glicose é de 1250 mg/dL, a natremia de 130 mEq/L, caliémia de 4.6 mEq/L, clorémia de 100 mEq/L, o bicarbonato sérico de 18 mEq/L, a ureia de 67 mg/dL e creatinina de 2 mg/dL. O tratamento desta doença deve incluir:
A) Soro salino hipotónico.
B) Soro salino hipotónico e insulina.
C) Soro salino isotónica e insulina.
D) Soro salino hipotónico, bicarbonato e insulina.
E) Soro salino isotónica, bicarbonato e insulina.
C) Soro salino isotónica e insulina.
O tratamento com bicarbonato é indicado na descompensação hiperglicémica hiperosmolar com valores de pH inferiores a 7,20, que não nos fornecem na pergunta (noutra pergunta diz < 7, mas pronto...).
596
Uma mulher de 40 anos recorre a consulta médica por amenorreia. Conta que nos últimos 5 anos tomou de forma ininterrupta contracetivos orais, mas que há 7 meses suspendeu a toma dos mesmos encontrando-se amenorreica desde então. Acrescenta que as suas menstruações sempre foram regulares, negando metrorragias ou dismenorreia. Teve duas gravidezes há 14 e há 10 anos e amamentou ambos os filhos durante 4 meses. Tem também uma história de enfartamento pós-prandial com anos de evolução para a qual, atualmente, se encontra medicada com metoclopramida e omeprazol. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na investigação da amenorreia desta doente?
A) Doseamento da TSH sanguínea após administração de TRH.
B) Ressonância magnética nuclear da hipófise.
C) Prova de estimulação de LH e FSH após administração de GnRH.
D) Não é necessário investigar a amenorreira, dado que tem uma duração inferior a 12 meses.
E) Suspender todo o tipo de medicação e solicitar um doseamento da prolactina.
E) Suspender todo o tipo de medicação e solicitar um doseamento da prolactina.
os fármacos que a doente toma, aquele que chama a atenção é a metoclopramida que é um anti-dopaminérgico que provoca hiperprolactinemia e, consequentemente, amenorreia.
597
Paciente com 63 anos de idade, alcoólico crónico, recorre ao serviço de urgência por mal-estar geral, dor no joelho e gengivorragia. No exame objetivo, a magreza e a presença de púrpura nos dois membros inferiores chamam a sua atenção. O hemograma revela leve anemia macrocítica. Os números de leucócitos e plaquetas são normais, tal como o ionograma. A atividade da protrombina é normal. Indique a causa mais provável do seu distúrbio hemorrágico:
A) Défice de vitamina K.
B) Púrpura trombocitopénica idiopática.
C) Deficiência de vitamina A.
D) Deficiência de vitamina B1.
E) Deficiência de vitamina C.
E) Deficiência de vitamina C.
## Footnote
Défice de vitamina K não parece haver já que a atividade da protrombina é normal.
598
Um homem de 35 anos, recorre ao seu médico assistente por queixas de astenia e fadiga com um ano de evolução. Refere ainda anorexia e desinteresse nas atividades do dia-a-dia por falta de energia. Adicionalmente, queixa-se de intolerância ao frio, cefaleias constantes incomodativas, obstipação, disfunção eréctil e diminuição da libido. O doente nega febre, alargamento do pescoço, exantema cutâneo, traumatismo craniano ou poliúria. A sua temperatura corporal é de 36,6°C, frequência respiratória 14/min, frequência cardíaca 50/min e pressão arterial 98/72 mm Hg. A pele encontra-se pálida e seca. O exame neurológico revela reflexos tendinosos profundos lentificados. No exame genital, os testículos encontram-se pequenos e moles à palpação. O estudo analítico realizado apresenta os seguintes resultados: Sangue: Hemoglobina 10,2 g/dL; Leucócitos 5 000/mm3 (Neutrófilos 45%, Linfócitos 40%, Eosinófilos 10%, Monócitos 5%); Soro: Sódio 132 mEq/L; Potássio 4,0 mEq/L; Glicose 56 mg/dL. Atendendo ao diagnostico mais provável, quais dos seguintes valores laboratoriais seriam expectáveis nesta doente?
A) T4 livre diminuída; Cortisol sérico diminuído; Aldosterona normal.
B) T4 livre diminuída; Cortisol sérico diminuído; Aldosterona diminuída.
C) T4 livre normal; Cortisol sérico diminuído; Aldosterona diminuída.
D) T4 livre normal; Cortisol sérico elevado; Aldosterona diminuída.
E) T4 livre normal; Cortisol sérico normal; Aldosterona diminuída.
A) T4 livre diminuída; Cortisol sérico diminuído; Aldosterona normal.
599
Uma mulher de 44 anos dirige-se ao seu médico de família para uma consulta de rotina. Não costuma ser consultada com frequência, tendo vindo a última vez há 7 anos. Tem antecedentes de obesidade. Está preocupada com o aumento de peso e diz que apesar de várias tentativas não consegue reduzi-lo. Os sinais vitais são: temperatura 36.5ºC, FC 65/min, FR 15/min e TA 149/93mmHg. Ao exame físico apresenta uma face em lua cheia, tom de pele moreno, obesidade de padrão central significativa, deposição de gordura cervical dorsal e estrias violáceas abdominais. Qual das seguintes é causa mais provável para este quadro clínico?
A) Deficiência da 11?-hidroxilase.
B) Adenoma da suprarrenal.
C) Carcinoma da suprarrenal.
D) Tumor ectópico secretor de ACTH.
E) Adenoma da hipófise produtor de ACTH.
E) Adenoma da hipófise produtor de ACTH.
## Footnote
A causa mais frequente de síndrome de Cushing é o adenoma da hipófise produtor de ACTH, em cerca de 70% dos casos. As restantes alíneas não têm uma apresentação tão frequente.
600
Uma doente de 49 anos está internada no serviço de cirurgia. Terá sido submetida a uma tireoidectomia total ontem após uma biópsia aspirativa ter demonstrado “neoplasia papilar da tiroide”. Qual o parâmetro que deve ser monitorizado no pós-operatório imediato desta doente?
A) Cálcio.
B) PTH.
C) TSH.
D) T3.
E) T4.
A) Cálcio.
601
Um homem de 51 anos é observado em consulta de Medicina Geral e Familiar após consulta hospitalar no hospital Garcia de Orta em Cirurgia Vascular por doença arterial obstrutiva periférica sintomática. O doente apresenta queixas de claudicação intermitente para distâncias de 500 metros, com meses de evolução. Os sinais vitais estão dentro dos padrões da normalidade. IMC 27,8 kg/m2. Ao exame físico apresenta mucosas coradas e hidratadas. A auscultação cardiopulmonar e o exame abdominal revelam-se inocentes, mas na avaliação dos membros verifica-se a presença de edemas periféricos bilaterais depressíveis, simétricos e xantomas lineares alaranjados nas pregas palmares, bilateralmente. Traz consigo uma avaliação analítica recente que demonstra: colesterol total 345 mg/dL, HDL 45 mg/dL, triglicerídeos 302 mg/dL, LDL 239 mg/dL. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Disbetalipoproteinémia familiar.
B) Hiperlipoproteinémia combinada familiar.
C) Hipercolesterolémia familiar.
D) Lipoproteína A elevada.
E) Hipertrigliceridémia familiar.
A) Disbetalipoproteinémia familiar.
## Footnote
Disbetalipoproteinémia Familiar: colesterol total 300-400 mg/dL e triglicerídeos 300-400 mg/dL. A expressão clínica requer um precipitante que aumente a produção de lipoproteínas (diabetes, consumo de álcool); ou um precipitante que diminua a sua depuração (hipotiroidismo). A homozigotia desta doença associa-se a doença coronária e doença vascular periférica precoces e xantomas.
602
Uma mulher de 65 anos de idade apresenta, em duas determinações analíticas, valores de glicemia venosa acima de 126 mg/dl e, portanto, é diagnosticada com diabetes mellitus. Tem antecedentes médicos de obesidade grau I, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca com fração de ejeção ventricular esquerda preservada. Dos antecedentes cirúrgicos destaca-se cirurgia de catarata em ambos os olhos. Após 4 meses de tratamento dietético e exercício físico regular, as glicemias permanecem elevadas, pelo que o seu médico decide iniciar tratamento com metformina em doses progressivamente mais elevadas. Passados 6 meses, a paciente está a tolerar doses máximas de metformina (2g/dia) e apresenta uma hemoglobina glicada de 7,8%. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Observação, uma vez que já foi alcançado o objetivo de controlo glicémico.
B) Retirar metformina e iniciar a insulina lispro nas refeições com maior carga de hidratos de carbono.
C) Associar sitagliptina.
D) Associar pioglitazona em doses baixas, e aumentar segundo a tolerância e a necessidade.
E) Associar um inibidor das alfa-glicosidases intestinais (como a acarbose) para melhorar o controlo da glicemia basal matinal.
C) Associar sitagliptina.
A pioglitazona é uma tiazolidinediona e a insuficiência cardíaca constitui uma contraindicação para a sua utilização.
Os inibidores da alfa-glicosidase são raramente utilizados devido à sua baixa eficácia e má tolerância devido aos seus efeitos gastrointestinais, pelo que não costuma ser um fármaco de eleição.
603
Uma jovem de 21 anos de idade recorre ao serviço de urgência por um quadro de náuseas, vómitos e dor abdominal com 3 dias de evolução. Refere ainda perda de peso significativa no último mês, sem diminuição do apetite, embora com alimentação ligeiramente condicionada pelos desconfortos gastrointestinais de que sofre. Nega amenorreia. Nega antecedentes familiares de interesse, os pais são saudáveis e os seus três irmãos também. Teve um episódio de torção do joelho esquerdo aos 12 anos de idade após um acidente de skate, que foi tratada de forma conservadora. Mantém-se, como é habitual, medicada apenas com contracetivos orais. Nega consumo de álcool, tabaco ou outros tóxicos. Ao exame físico, destacam-se a presença de respiração cetónica, taquipneia e pele e mucosas desidratadas. A pressão arterial é de 110/70 mmHg e a frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto. As análises à admissão no serviço de urgência revelam: glicose sérica 467 mg/dL, ureia 54 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL, sódio sérico 130 mEq/L, potássio 3,8 mEq/L, pH 7,12, HCO3 12 mEq/L, cetonúria elevada. Reveem-se as avaliações analíticas realizadas anteriormente no serviço de urgência e constata-se que a doente não teria nenhuma destas alterações na última avaliação há 10 meses atrás. Qual das seguintes ações seria indicada neste caso?
A) Administração imediata de bicarbonato até à correção da acidose.
B) Administração imediata de insulina subcutânea, idealemente 6-10 UI/hora, até à correção da acidose.
C) Reforço hídrico oral imediato.
D) Vigilância apertada dos sinais vitais, pH e ionograma.
E) Administração de potássio mal se verifique hipocalemia, já que a terapêutica que a doente irá fazer tem risco de indução de hipocalemia.
D) Vigilância apertada dos sinais vitais, pH e ionograma.
## Footnote
Só se o pH for < 7,00, é que devemos administrar bicarbonato até atingirmos um pH =/> a 7,20 (???).
604
Um homem de 40 anos de idade vem ao consultório médico referindo que há algumas semanas sente que o seu corpo está diferente. Refere sensação de nervosismo constante e tremores, embora não se sinta particularmente stressado ou ansioso. Acrescenta noção de palpitações e queixas de que está “sempre suado e muito quente”. Trata-se de um doente saudável, sem antecedentes pessoais de relevo. O doente tem 170 cm de altura e pesa 85 kg; IMC 29 kg/m2. Na última medição de massa corporal que realizou, há 2 meses, tinha 88 kg. Os sinais vitais são temperatura 37.4 ºC, frequência cardíaca 104/min e pressão arterial 132/82 mmHg. Ao exame físico a pele encontra-se quente e muito húmida, sem icterícia. Observa-se um tremor na língua e nas mãos e a palpação do pescoço revela um bócio. Opta-se pela realização de um estudo tiroideu com os seguintes resultados: TSH 5,3 µg/L, T4 30 µg/L, T3 250 µg/L Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico deve ser realizado em primeiro lugar para obtermos um diagnóstico etiológico?
A) Teste de TRH.
B) Cintigrafia tiroideia.
C) Anticorpos anti-tiroideus.
D) Ecografia tiroideia.
E) Captações tiroideias de I-131.
A) Teste de TRH.
## Footnote
TSH e hormonas tiroideis elevadas simultaneamente pode acontecer em duas patologias: resistência periférica às hormonas tiroideias ou no adenoma produtor de TSH.
605
Uma criança do sexo masculino, 4 anos, é avaliada no Serviço de Urgência por aumento do perímetro abdominal. Trata-se de um menino de nacionalidade síria que fez recentemente o percurso prolongado até Portugal numa embarcação sobrelotada. Nega dor abdominal ou alteração do trânsito gastrointestinal. Nega febre.Ao exame objetivo, com aparência emaciada, com várias úlceras nos membros e edema periférico. Abdómen distendido, com timpanismo à percussão central e macicez nos flancos, sem dor à palpação.Qual dos seguintes é o mecanismo mais provavelmente responsável pelo quadro clínico deste doente?
A) Aumento do gradiente de pressão venosa hepática.
B) Presença de implantes peritoneais de neoplasia disseminada.
C) Diminuição da pressão oncótica.
D) Infeção peritoneal por micobactérias.
E) Aumento da pressão de enchimento do ventrículo direito.
C) Diminuição da pressão oncótica.
O facto de o menino ser refugiado e ter estado em fuga durante muito tempo, torna-o mais suscetível a desnutrição, nomeadamente a défice de ingestão proteica. Esse défice de nutrição origina uma hipoalbuminemia que causa uma diminuição da pressão oncótica com consequente perda de volume para o interstício e surgimento de edemas, nomeadamente ascite que o doente apresenta.
606
Uma doente jovem de 37 anos de idade recorre ao seu médico assistente para consulta de rotina para seguimento da diabetes. Refere dificuldades na perda de peso, apesar de há vários anos seguir as recomendações de alteração do estilo de vida, praticar exercício físico regularmente e cumprir a dieta prescrita por um nutricionista. A doente refere cumprir rigorosamente com o plano de exercício físico prescrito e plano dietético. Como antecedentes pessoais apresenta obesidade e diabetes mellitus tipo II. Encontra-se medicada com metformina. Os sinais vitais são temperatura auricular de 36.7ºC, pressão arterial de 135/87 mmHg, frequência cardíaca de 85/min e frequência respiratória de 18/min. A doente pesa 92 Kg e mede 165 cm, correspondendo a um índice de massa corporal de 33.8 Kg/m2. O exame cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. O abdómen é globoso, mole e depressível, indolor e não apresenta sinais de irritação peritoneal. Não apresenta edemas periféricos. O restante exame físico encontra-se dentro do limite da normalidade. Do estudo analítico destaca-se uma HbA1c de 5.9%. Qual o próximo passo na abordagem desta doente?
A) Aconselhar à alteração de metformina por gliclazida.
B) Manter a metformina e aconselhar a um aumento das restrições dietéticas.
C) Aconselhar à alteração de metformina por pioglitazona.
D) Aconselhar a associação de liraglutide à metformina.
E) Discutir a possibilidade de cirurgia bariátrica.
D) Aconselhar a associação de liraglutide à metformina.
607
Um homem de 40 anos, sem abrigo, é trazido ao consultório médico por um assistente social do albergue onde está a pernoitar desde há duas noites. Parece estar confuso com o ambiente em que se encontra, em particular durante a noite. Os funcionários do albergue notaram que tem com frequência fezes líquidas e um exantema. Tem antecedentes conhecidos de síndrome de dependência do álcool, mas não se conhecem outros antecedentes médicos. Os sinais vitais são temperatura 37.1 °C, frequência respiratória 24/min, frequência cardíaca 85/min e pressão arterial 120/80 mm Hg. O doente parece estar letárgico e está desorientado no tempo e no espaço. Tem uma área de liquenificação hiperpigmentada nos antebraços e no pescoço. É administrado tratamento apropriado e o exantema desaparece nas duas semanas seguintes. Assumindo que não ocorrem novamente consumos de álcool, qual das seguintes alternativas é uma sequela crónica expectável da condição descrita?
A) Diarreia crónica.
B) Esplenomegalia.
C) Queratose senil.
D) Telangiectasia.
E) Nenhumas anomalias adicionais.
E) Nenhumas anomalias adicionais.
Trata-se de um doente alcoólico e com prováveis maus hábitos alimentares (descrevem-nos um contexto de sem-abrigo) e, por isso, com risco para ter carência de vitaminas hidrossolúveis. O quadro apresentado (diarreia + dermatite + demência) é típico de um défice de vitamina B3 (Niacina) - Pelagra. Com a reposição desta vitamina, é expectável que todas as manifestações da Pelagra regridam.
608
Uma mulher de 38 anos, nutricionista, encontra-se internada na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de Portimão há várias semanas após um traumatismo severo na sequência de um acidente de viação em cadeia envolvendo 5 carros. A doente foi submetida a múltiplas intervenções cirurgias ortopédicas, e recebeu um total de 4 unidades de concentrado de eritrócitos por perdas hemáticas durante as mesmas. Durante o restante internamento manteve-se hemodinamicamente estável, normocárdica e apirética. Encontra-se sob ventilação mecânica não invasiva e com alimentação parentérica prolongada. Ontem o médico responsável reparou na presença de alopecia ligeira e dermatite perioral e periorbitária bilateralmente. Durante a madrugada do dia seguinte, a enfermeira responsável vê-se obrigada a chamar a equipa de urgência interna porque a doente iniciou um quadro de diarreias abundantes e alteração do estado de consciência. Qual dos seguintes micronutrientes deverá ser administrado para reverter as complicações descritas?
A) lodo.
B) Zinco.
C) Selénio.
D) Silício.
E) Ferro.
B) Zinco.
Os sintomas associados ao défice de zinco incluem diarreia, alteração do estado de consciência, alopecia e dermatite periorbitária, perinasal e perioral. Os fatores de risco para deficiência de zinco incluem cirrose, terapêutica glucocorticoide, perda de secreções gastorintestinais excessivas e traumatismo severo.
609
Um homem de 55 anos de idade, recorre ao SU por prostração, febre (Tax máxima de 39ºC) e presença de “supres frios”. Tem como antecedentes de relevo, a realização de radioterapia hipofisária há cerca de 5 anos por um tumor na hipófise. Ao exame objetivo verifica que o doente está prostrado. Apresenta pressão arterial de 70/50 mmHg e frequência cardíaca de 110 bpm. Tendo em conta a situação clínica do doente, qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Realizar culturas (hemoculturas, culturas de urina) para localizar o foco infecioso.
B) Realizar um teste de estimulação com ACTH sintética (tetracosactida/cosintropina/ Synacthen 0,25 mg) por via intravenosa.
C) Criar um acesso e admnistrar cloreto de sódio a 0,9% e hidrocortisona.
D) Criar um acesso e admnistrar 0,9% de cloreto de sódio, 10% de glicose e hidrocortisona.
E) Administrar hidrocortisona e tiroxina.
D) Criar um acesso e admnistrar 0,9% de cloreto de sódio, 10% de glicose e hidrocortisona.
## Footnote
Se houver suspeita de hipoglicemia deve-se também administrar bólus EV de dextrose para a corrigir. Em geral é fácil excluir hipoglicemia através de uma pesquisa capilar, mas no enunciado desta pergunta não nos é dito nada sobre isto. Na dúvida, é sempre mais correto tratar empiricamente tudo o que possa pôr em perigo a vida do doente e que tenha contexto para poder estar a acontecer.
610
Um homem de 55 anos, picheleiro, recorre à consulta por fadiga desde há 6 meses. Antigamente fazia trabalhos em diversas casas por dia, mas agora tem-se limitado pois à primeira tarefa já está exausto. Queixa-se igualmente de dor articular e inchaço dos dedos das mãos, motivo pelo qual teve de deixar de usar o anel de casamento. Sente também os pés mais inchados, pelo que teve de aumentar o número do calçado. Tem antecedentes de hipertensão arterial medicada com losartan e apneia do sono. Foi operado há 1 ano por síndrome do túnel cárpico bilateral. Os sinais vitais são: temperatura 36.5ºC, FC 71/min, FR 18/min e TA 137/95mmHg. Ao exame físico possui macroglossia e prognatismo marcado, pele espessa e oleosa e tórax em barril. Qual dos seguintes deve ser o próximo passo no seguimento deste doente?
A) Ressonância magnética da hipófise.
B) Dosear níveis de hormona de crescimento em jejum.
C) Dosear níveis do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1).
D) Dosear níveis da hormona de crescimento após uma dose de glicose.
E) Dosear o cortisol livre urinário em 24 horas.
C) Dosear níveis do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1).
## Footnote
É preferível dosear inicialmente os níveis de IGF-1, e só se este estiver aumentado é doseada a hormona do crescimento.
611
Doente do sexo masculino, 81 anos, na última semana apresentou dispneia progressiva e dor torácica referida à direita. Associadamente menciona febre nas últimas 48 horas. Encaminhado para o Serviço de Emergência devido a um estado geral deteriorado. Tem antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2 com dezasseis anos de evolução, em tratamento com antidiabéticos orais. Apresenta a seguinte gasometria venosa: pH 7,02; HCO3- 7 mmHg; pCO2 36 mmHg, com GAP aniónico elevado. A cetonúria é negativa. A glicemia venosa é de 426 mg/dL e apresenta insuficiência renal aguda com creatinina plasmática de 3,5 mg/dL; com dados analíticos a sugerirem etiologia pré-renal. Qual das seguintes alternativas constitui o tratamento mais adequado?
A) Estamos perante uma cetoacidose diabética e a infusão intravenosa de insulina e a antibioterapia devem ser iniciadas imediatamente.
B) É uma descompensação hiperosmolar e o tratamento fundamental é a fluidoterapia e a antibioterapia.
C) O lactato plasmático deve ser determinado e o tratamento com insulina, fluidoterapia e antibioterapia deve ser iniciado.
D) Como não foi insulinotratado previamente, os antidiabéticos orais podem ser mantidos e iniciada a antibioterapia, com opção de terapêutica com insulina dependendo da evolução.
E) A primeira ação terapêutica consiste na administração IV de bicarbonato e potássio, seguida do início da antibioterapia de amplo espectro.
C) O lactato plasmático deve ser determinado e o tratamento com insulina, fluidoterapia e antibioterapia deve ser iniciado.
Lembre-se de que a acidose láctica devido à hipóxia tecidual é outra causa de acidose metabólica com um hiato aniónico aumentado. Outra das situações precipitantes da hiperlactacidemia é a sépsis de qualquer origem. Por outro lado, embora não nos indiquem claramente qual o antidiabético oral que o paciente toma, é bem provável que seja metformina, o que aumenta o risco de acidose láctica em determinadas situações clínicas (infeção, insuficiência renal que o paciente também apresenta). Portanto, a resposta mais correta é a C, solicitar lactato e iniciar tratamento com antibióticos, soro e insulina.
612
Uma mulher de 29 anos de idade, recentemente diagnosticada com hipertiroidismo na sequência de um quadro de intolerância ao calor, palpitações, hipersudorese e nervosismo sem desencadeante evidente, vem à sua consulta. A sua história familiar é positiva para hipotiroidismo por parte da mãe, que está a ser tratada com levotiroxina. Não tem outros antecedentes familiares de patologia tiroideia. Dos seus antecedentes pessoais destaca-se anorexia nervosa aos 15 anos de idade e um parto há 10 meses. O teste de gravidez atual é negativo. Trabalha como caixa num supermercado. Ao exame físico, apresenta tremor distal, taquicardia e hipersudorese. Não se aprecia bócio nem exoftalmia. Do estudo analítico realizado, destaca-se uma tiroxina livre (T4L) de 3,6 ng/dL e uma tirotropina (TSH) suprimida, encontrando-se o restante estudo dentro dos limites de normalidade. IMC de 18 Kg/m2. A cintigrafia tiroideia mostra uma diminuição generalizada da captação tiroideia. A tiroglobulina é praticamente indetetável. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Tireotoxicose factícia.
B) Tiroidite subaguda.
C) Tiroidite linfocitária indolor.
D) Tiroidite de Hashimoto.
E) Doença de Graves Basedow.
A) Tireotoxicose factícia.
Tireotoxicose factícia: ingestão excessiva de T3 ou T4.
613
Um doente do sexo masculino, 55 anos, recorre a consulta de seguimento relatando ter notado aumento do tamanho das mãos e pés nos últimos meses. No exame físico, destaca-se a presença de uma fácies áspera, macroglossia e bócio é evidente. Os valores da pressão arterial rondaram os 145/95 mmHg em duas determinações. O estudo clinicopatológico detetou níveis de glicose no sangue de 140 mg/dL, cálcio plasmático de 9,2 mg/dL e fosfatemia de 6,3 mg/dL. Na revisão semiológica, denotou ainda uma diminuição da amplitude do campo visual em ambos os campos temporais, apresentando-se o mesmo mais estreito. Qual seria a atitude mais adequada para confirmar o seu diagnóstico?.
A) Determinação de somatomedina C.
B) Determinação da GH basal.
C) Determinação da TSH.
D) Determinação de glicose no sangue após carga oral de glicose.
E) Hipoglicemia insulínica.
A) Determinação de somatomedina C.
## Footnote
No diagnóstico de acromegalia os níveis basais de GH não são úteis para o diagnóstico porque, embora geralmente estejam elevados, a sua secreção é pulsátil e, portanto, os seus níveis são altamente variáveis. O diagnóstico bioquímico pode ser feito por determinação basal de IGF-1 (somatomedina C) ou supressão de GH por sobrecarga de glicose oral (neste caso, o GH é medido, não a glicose no sangue).
614
Um homem de 65 anos idade é trazido ao serviço de urgência por um quadro de desorientação, humor embutido, obstipação e sensação de fraqueza generalizada. Tem antecedentes de hábitos etílicos pesados passado, com cirrose hepática Child-Pugh A, perturbação bipolar e doença de Graves. Está medicado cronicamente com lítio e metibasol, com história de cumprimento irregular da medicação. O exame físico revela uma temperatura de 36,6ºC, frequência cardíaca 70 bpm, frequência respiratória 18 cpm e tensão arterial de 123/80 mmHg. O doente encontra-se desorientado, bradicinético e bradipsíquico. À auscultação pulmonar apresenta diminuição global do murmúrio vesicular. O ECG revela encurtamento do segmento QT. Na gasimetria arterial, identifica uma natrémia de 129 mEq/L, uma caliémia de 3,6 mEq/L e um cálcio ionizado de 1,47 mmol/L (N: 1,17-1,32). Qual dos seguintes é um fator potencialmente contribuinte para o quadro doente?
A) Medicação crónica com metibasol.
B) Hipertiroidismo não controlado adequadamente.
C) Incumprimento da medicação com lítio.
D) Possível hipoparatiroidismo primário.
E) Hipomagnesémia.
B) Hipertiroidismo não controlado adequadamente.
615
Um homem de 52 anos é referenciado ao hospital da sua área de residência para avaliação de uma lesão quística no fígado descoberta por ecografia durante a avaliação de um episódio de cólica biliar. Trabalha desde sempre como pastor e tem uma pequena ordenha na qual produz lacticínios para venda em mercados locais. Tem antecedentes de amputação da mão esquerda por infeção e necrose da mesma após mordedura por uma vaca. Os sinais vitais são temperatura auricular 36.7ºC, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 120/80 mmHg. Exame físico sem alterações relevantes. Realizou-se uma tomografia axial computorizada abdominal na qual se apreciou, para além da lesão hepática já conhecida, uma massa na supra-renal esquerda com 6.5 cm de diâmetro. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada?
A) Realizar uma cintigrafia supra-renal com norcolesterol.
B) Realizar um estudo funcional para o diagnóstico de hiperfunção adrenal. Se não se confirmar, não será necessário tratamento.
C) Adrenalectomia esquerda.
D) Ecografia a cada 6 meses.
E) TC a cada 6 meses.
C) Adrenalectomia esquerda.
| Pergunta difícil sobre incidentaloma.
## Footnote
Primeiro temos que descartar que seja uma massa funcionante: feocromocitoma (catecolaminas e metanefrinas na urina das 24 horas), Cushing (cortisol após 1 mg de DXM), hiperaldosteronismo primário (ionograma e aldosterona) e hiperandrogenismo supra-renal (determinação da 17-OH-progesterona e/ou da DHEA-S). Neste caso, mesmo que não seja funcionante, como a massa mede mais de 6 cm o doente é candidato a cirurgia (embora antes da cirurgia se deva estudar a funcionalidade do nódulo).
616
Homem de 54 anos, residente em Viana do Castelo, vem à consulta aberta do seu Médico de Família por astenia, anorexia e perda de 5 kg de peso nos últimos 2 meses. Nega sintomas depressivos. Adicionalmente, o doente refere sensação de estar "muito mais bronzeado do que antes, apesar de não ter ido à praia". Foi fumador durante 30 anos, tendo cessado o consumo há dois anos após tratamento com varenina, e sofreu um pneumotórax espontâneo há 15 anos. Tem hipertensão arterial que está controlada com enalapril e hidroclorotiazida. No exame físico, destaca-se a atrofia testicular e hiperpigmentação predominantemente nas regiões de prega. Face aos achados, optou por lhe solicitar um estudo analítico que revelou hiperglicemia (245 mg/dL), hipernatrémia (148 mEq/L), hipocalémia (2,6 mEq/L) e alcalose metabólica, que não estavam presentes nos exames anteriores. O hemograma revelou leucocitose ligeira com neutrofilia e linfopenia. Qual dos seguintes diagnósticos considera ser mais provável?.
A) Hiperaldosteronismo primário.
B) Insuficiência suprarrenal.
C) Hipertiroidismo primário.
D) Diabetes insípida.
E) Secreção ectópica de ACTH.
E) Secreção ectópica de ACTH.
A existência de síndrome constitucional sugere hipercortisolismo, enquanto a hiperpigmentação predominante nas dobras sugere síndrome de Cushing ACTH-dependente. Este aspeto, juntamente com os antecedentes de tabagismo, faz-nos pensar que poderá ser um síndrome de Cushing secundário a uma secreção ectópica de ACTH por um carcinoma broncogénico.
617
Mulher de 38 anos que consulta por amenorreia secundária com 3 anos de evolução. A concentração de prolactina é de 130 ng/ml (normal até 20 ng/ml). RNM deteta macrotumor de 2,8 cm de diâmetro com expansão lateral esquerda. Sem alterações visuais. Qual seria o tratamento de escolha?
A) Cirurgia porque é um macrotumor.
B) Radioterapia hipofisária.
C) Radioterapia hipofisária antes da cirurgia.
D) Tratamento médico com agonistas dopaminérgicos.
E) Somatostatina subcutânea antes da cirurgia.
D) Tratamento médico com agonistas dopaminérgicos.
618
Uma mulher de 62 de idade vem ao consultório médico por episódios de diarreia intermitente e perda ponderal de cerca de 10 kg, nos últimos três anos. O seu peso habitual é de cerca de 75 kg e, atualmente, tem 64,5 kg. Refere também episódios paroxísticos de rubor facial que são agravados pelo consumo de álcool. A menopausa foi aos 48 anos de idade. Ao exame físico, destaca-se uma erupção cutânea facial sob a forma de telangiectasias lineares sobre um fundo vermelho-violeta, nas bochechas e no dorso do nariz. Os exames complementares mostraram que a função renal e o ionograma se encontravam dentro dos limites de normalidade. A serotonina plasmática, o ácido 5-hidroxi-indoleacético urinário (5-HIAA), o 5-hidroxi-triptofano (5-HTP) e histamina plasmáticos estavam elevados. A calcitonina sanguínea, o VIP plasmático e o AVM urinário estavam dentro dos limites normais. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Somatostatinoma.
B) Síndrome carcinóide.
C) Feocromocitoma.
D) Carcinoma medular da tiroide.
E) Vipoma.
B) Síndrome carcinóide.
## Footnote
Podemos pensar numa Síndrome carcinóide, num vipoma, ou até mesmo num feocromocitoma. No entanto, o feocromocitoma tende a cursar com crises hipertensivas e o vipoma com diarreia muito aquosa e muitas alterações hidroelectrolíticas e ácido-base (cólera pancreática). Além disso, as determinações analíticas mostram alterações no metabolismo do triptofano serotonina, que é típico da Síndrome carcinóide.
619
Recorre ao SU do seu hospital um homem de 45 anos com vários episódios de cólica renal no passado. Não tem outros antecedentes médicos de interesse, à exceção de alergia aos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), o que torna difícil o tratamento das cólicas renais. É um fumador e consume bebidas alcoólicas ocasionalmente. O paciente foi trazido pela esposa ao Serviço de Urgência por dor lombar com irradiação para a região escrotal com cerca de uma hora de evolução. Associadamente, apresenta náuseas e já teve dois episódios de vómito de teor alimentar. Apresenta temperatura auricular de 38.7ºC. Neste contexto, foi diagnosticado com cólica renal complicada e iniciou tratamento analgésico e antibioterapia. Contacta o Urologista de urgência que recomenda a realização de nefrostomia. O paciente evoluiu favoravelmente e teve alta após quatro dias de internamento. O hemograma realizado antes da consulta, um mês após a alta, é normal. Os parâmetros bioquímicos são normais, à exceção da elevação dos níveis de cálcio sérico corrigido para a albumina e de hormona da paratiróide (PTH); o fósforo é normal. Qual é a atitude mais apropriada?.
A) Realizar uma ecografia ao pescoço.
B) Realizar uma cintigrafia com tálio-tecnécio.
C) Realizar uma cintigrafia com sesta-MIBI.
D) Propor a realização de cirurgia.
E) Estudos analíticos periódicos com determinação de cálcio e fósforo.
D) Propor a realização de cirurgia.
## Footnote
O tratamento de eleição no hiperparatiroidismo primário é, quando os doentes são candidatos, a cirurgia.
620
Um paciente do sexo masculino com 50 anos de idade vem ao consultório médico referindo uma síndrome de poliúria e polidipsia com várias semanas de evolução. Trabalha como gerente numa cafetaria no centro da cidade há 5 anos, tendo trabalhado anteriormente como rececionista num hotel. Sem história familiar conhecida de interesse. História médica pessoal de colecistectomia por colecistite gangrenosa há 10 anos e hérnia inguinal esquerda há 3 anos, sem complicações até à data. É realizada uma determinação da glicemia com valores de 86 mg/dl. Decide-se então submeter o doente ao teste de restrição hídrica para diagnóstico etiológico do quadro. Os resultados encontrados são: osmolaridade urinária de 690 mOsm/kg e após administração de hormona antidiurética (ADH) de 693 mOsm/kg. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Diabetes insípida central.
B) Potomania.
C) Insensibilidade dos osmorecetores.
D) Diabetes insípida nefrogénica.
E) Síndrome de SIADH.
B) Potomania.
## Footnote
O quadro clínico é caracterizado por poliúria e polidipsia, onde os nossos principais diagnósticos seriam potomania e diabetes insípida (DI). Não nos são dados valores de natrémia que ajuda no diagnóstico diferencial destes quadros, mas neste caso, o doente é submetido ao teste de restrição hídrica e é detetada uma Osm urinária de 690 mOsm/kg, o que é um valor elevado (Osm urina normal entre 300 e 500). Já podemos fazer o diagnóstico de potomania, uma vez que um paciente com diabetes insípida é incapaz de concentrar tanto a urina.
621
Mulher de 59 anos vem à consulta aberta da sua médica de família por astenia, apatia e abulia com semanas de evolução. Não tem antecedentes de relevo, à exceção de uma meniscectomia há 7 anos e de uma colecistectomia há 16 anos, na sequência de choque sético com ponto de partida em colangite aguda. No exame físico, o paciente está consciente, colaborante e orientado, não tem sinais de desidratação ou hipoperfusão distal. A auscultação cardíaca é rítmica, sem sopros. À auscultação pulmonar é audível murmúrio vesicular bilateral, sem ruídos adventícios. A nível abdominal, os ruídos hidroaéreos têm timbre e intensidade normais, o abdómen é mole e depressível, indolor, não se palpam massas ou organomegalias e não há sinais de irritação peritoneal. O sinal de Murphy renal e vesicular é negativo. Do estudo analítico salientam-se os seguintes parâmetros: hemoglobina normal, função tiroideia normal, cálcio sérico elevado, níveis de fósforo plasmático abaixo do normal, os níveis de PTH indetetáveis. Qual é a causa mais provável da hipercalcemia desta paciente?.
A) Neoplasia maligna.
B) Hiperparatiroidismo primário.
C) Hipoparatiroidismo.
D) Intoxicação por vitamina D.
E) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
A) Neoplasia maligna.
## Footnote
Ter o fósforo elevado, torna mais provável uma hipervitaminose D ou outras patologias como as metástases ósseas ou o hipertiroidismo. Se o fósforo estiver diminuído, espera-se que a origem seja um excesso de atividade da PTH.O próximo passo é então medir os níveis de PTH. Se estiverem normais ou aumentos estamos perante um hiperparatiroidismo primário (ou envenenamento por lítio, que estimula a libertação de PTH). Por outro lado, se a PTH estiver diminuída deve-se pensar num carcinoma secretor de PTHrP (proteína relacionada com a PTH). Se existir hipercalcemia com fósforo alto e PTH alto, é provavelmente hiperparatiroidismo terciário decorrente da doença renal crónica.
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Um homem de 54 anos de idade apresenta-se na sua consulta devido a uma análise de rotina realizada na empresa onde trabalha, na qual foi descoberto um valor de cálcio de 12,1 mg/dL. O paciente está assintomático: nega dores osteomusculares, sintomas geniturinários, alteração dos hábitos intestinais e cãimbras. Nega sintomas constitucionais. Decide-se completar o estudo com um novo estudo analítico, que confirmou um nível elevado de cálcio, associado a um ligeiro aumento da PTH. Solicita-se uma cintigrafia cervical que revela a existência de um adenoma da paratiroide. O que justificaria, neste doente, uma intervenção cirúrgica?
A) Redução do clearance de creatinina em mais de 10%.
B) Documentação de litíase renal.
C) Calciúria das 24 horas > 200 mg/24h.
D) Redução da densidade mineral óssea abaixo de 1 desvio-padrão em comparação com os valores normais do T-score.
E) Idade superior a 50 anos.
B) Documentação de litíase renal.
Num doente com mais de 50 anos dignosticado com hiperparatiroidismo primário, considera-se que há indicação cirúrgica quando há: - litíase renal, - fraturas ósseas, - episódios anteriores de hipercalcemia grave, - aumento do cálcio sérico mais de 1mg/dL acima do limite superior do normal, - redução da clearance de creatinina > 30%, - Osteoporose (DMO < -2,5 DP), - calciúria assintomática > 400mg/24h associada a perfil litogénico, - comorbilidades que compliquem a gestão da doença e – desejo expresso do doente.
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Uma mulher de 40 anos com fenótipo Cushingóide apresenta os seguintes dados hormonais: cortisol livre na urina elevado; ACTH plasmática 100 pg/ml (normal 30-60 pg/ml); supressão do cortisol plasmático após 8 mg de dexametasona (cortisol plasmático basal 25 ?g/dl, após dexametasona 7 ?g/dl). Realizou cateterismo dos seios petrosos que revelou um quociente ACTH seios petrosos/ACTH sangue periférico igual a 3,5. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Síndrome de Cushing devido a ACTH ectópico.
B) Síndrome de Cushing devido a CRH ectópico.
C) Microadenoma hipofisário produtor de ACTH.
D) Adenoma suprarrenal hiperfuncionante.
E) Síndrome de Nelson.
C) Microadenoma hipofisário produtor de ACTH.
## Footnote
Neste caso da síndrome de Cushing, os valores de ACTH são altos; portanto, é um Cushing ACTH dependente. Tanto a supressão após a administração de 8 mg de dexametasona quanto a presença de um rácio de ACTH no seio petroso/ACTH elevado no sangue periférico apontam para o facto de ser um microadenoma hipofisário produtor de ACTH.
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Uma mulher de 29 anos, professora de línguas, com doença de Crohn recorre à consulta por náuseas, diarreia e eritema. Nos últimos 4 meses tem apresentado diarreia não sanguinolenta cerca de 5 vezes por dia e um eritema na região do pescoço, braços e pernas muito pruriginoso. A pele destas regiões apresenta-se seca, espessa e com um eritema claramente delineado. Tem também sentido dificuldade a realizar as tarefas no seu emprego, cansando-se com facilidade. A língua apresenta-se avermelhada. O abdómen é mole e depressível, sem organomegalias aparentes. Não apresenta alterações à auscultação cardio-pulmonar. O exame neurológico encontra-se normal. Os achados apresentados devem-se ao défice de qual das vitaminas?
A) Niacina.
B) Riboflamina.
C) Vitamina D.
D) Tiamina.
E) Cobalamina.
A) Niacina.
A niacina ou vitamina B3 é encontrada principalmente na carne, peixe e legumes e é absorvida no estômago e intestino delgado. A sua deficiência origina a pelagra que origina os “quatro Ds”: diarreia, dermatite, demência e, se severa, morte (death). A pelagra pode surgir como consequência da doença de Crohn pelo défice de absorção.
625
Um senhor de 64 anos vai ao seu centro de saúde para uma consulta de rotina. O doente tem sido saudável, não toma medicação habitualmente e tem feito todos os rastreios oncológicos aconselhados para a sua idade. Recentemente, já o observou várias vezes na consulta por queixas de cefaleias frontais e lombalgia, sem sinais de alarme. Hoje vem acompanhado pela esposa porque nos últimos meses tem muita dificuldade em perceber o que as pessoas dizem.Ao exame objetivo, mucosas coradas e hidratadas. Anictérico. Auscultação cardiopulmonar normal. Abdómen globoso mas mole, depressível e indolor à palpação. Decide pedir-lhe um estudo analítico de rotina. Os resultados dos estudos analíticos revelaram: Sangue: Hemoglobina 13,7g/dL; Leucócitos 7,4 x109/L; Plaquetas 289 x109/L. Soro: Ureia 17 mg/dL; Creatinina 0,97 mg/dL; Sódio 142 mEq/L; Potássio 3,7 mEq/L; Cloretos 99 mEq/L; Cálcio total 8,9 mg/dL; Fósforo 4,6 mg/dL; Glicose 98 mg/dL; ASL 37 U/L; ALT 24 U/L; GGT 65 U/L; Fosfatase alcalina 319 U/L; Bilirrubina total 0,76 mg/dL; Colesterol total 160 mg/dL; Colesterol LDL 86 mg/dL. O cálculo do SCORE revela um risco fatal cardiovascular a 10 anos de 4%. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Pedir uma radiografia da coluna lombar e bacia.
B) Pedir uma ecografia abdominal.
C) Reavaliar com novo estudo analítico dentro de 1 ano.
D) Medicar com sinvastatina.
E) Pedir-lhe uma prova de tolerância à glicose oral.
A) Pedir uma radiografia da coluna lombar e bacia.
Este caso trata-se de um doente com uma provável doença de Paget do osso – queixas de cefaleias e dor lombar com algum tempo de evolução (provavelmente pela remodelação óssea), perda de audição recente e elevação isolada da fosfatase alcalina (com cálcio normal). O próximo passo quando se suspeita desta patologia é realizar uma radiografia da área afetada.
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Um homem de 24 anos de idade recorre à consulta aberta no seu centro de saúde com queixas de astenia com 6 meses de evolução. Associa queixas de rouquidão, sensação de discurso lentificado, sonolência diurna e inchaço das mãos, pés e face (sic). Os sinais vitais são temperatura 36.9ºC, frequência cardíaca 52/min e pressão arterial 130/92 mm Hg. Ao exame físico apresenta face edemaciada e pele seca e pálida. Analiticamente destacam-se os seguintes resultados: ligeira anemia, colesterol 385 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL, proteinúria negativa e TSH 20 µg/L. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem deste doente?
A) Realizar uma ecografia tiroideia antes de iniciar o tratamento.
B) Determinar a T3 livre e realizar uma ressonância magnética hipofisária.
C) Tratar com L-Triiodotironina e uma estatina.
D) Tratar com L-Tiroxina e determinar os anticorpos anti-tiroideus.
E) Realizar uma citologia tiroideia antes de iniciar o tratamento.
D) Tratar com L-Tiroxina e determinar os anticorpos anti-tiroideus.
Clínica totalmente sugestiva de hipotiroidismo. O perfil hormonal é compatível com hipotiroidismo primário. O tratamento do hipotiroidismo consiste na administração de LT4 exógena (L-tiroxina), em doses suficientes para normalizar o TSH.
627
Um homem de 53 anos de idade, vendedor num stand de automóveis, com história prévia de hipertensão arterial, bem controlada com ramipril em baixa dose, vem à consulta de vigilância habitual. Mantém hábitos tabágicos ativos desde os 18 anos, fumando cerca de um maço e meio por dia. Na consulta, o doente conta-lhe que a sua mãe, de 72 anos, sofreu um acidente vascular cerebral isquémico há cerca de um mês e que se encontra preocupado com o seu próprio risco de sofrer um evento semelhante. É normoponderal e os sinais vitais são temperatura timpânica 36,2ºC, frequência cardíaca 83 bpm, frequência respiratória 18 cpm e tensão arterial de 142/83 mmHg. Do estudo analítico, destacam-se os seguintes resultados: Soro: Creatinina 0,83 mg/dl; Ácido úrico 4,9 mg/dl; Glicose 85 mg/dL; Colesterol total 245 mg/dl; HDL 35 mg/dl; LDL 150 mg/dl; Triglicerídeos 162 mg/dl. Qual das seguintes estratégias seria a mais eficaz a implementar neste doente?
A) Apostar em exercício físico regular e encorajar uma dieta hipoglucídica.
B) Seria conveniente convocar os familiares mais próximos, nomeadamente os irmãos, para vir a uma consulta com urgência.
C) Deve iniciar terapêutica com fenofibrato.
D) Apostar em modificações do estilo de vida e iniciar, sem mais delongas, colestiramina.
E) Iniciar tratamento com uma estatina e reavaliar o doente em breve.
E) Iniciar tratamento com uma estatina e reavaliar o doente em breve.
## Footnote
Trata-se de um doente com um risco cardiovascular moderado a elevado e que no estudo analítico apresenta uma dislipidemia mista, com elevação do LDL acima do alvo e elevação dos triglicerídeos. Como tal, a melhor estratégia dentro das apresentadas seria iniciar uma estatina, já que esta é a classe que está recomendada como tratamento inicial em ambas as patologias.
628
Numa senhora de 40 anos é detetada a concentração de cálcio sérico de 11,8 mg/dl (normal abaixo de 10,5 mg/dl), numa análise realizada por outro motivo. A determinação de PTH solicitada no estudo da hipercalcemia mostrou um valor de 115 pg/ml (limite superior ao normal, 45 pg/ml). A densidade óssea, a clearance da creatinina e a calciúria são normais. Qual deve ser o comportamento a seguir?
A) Administração de bisfosfonatos.
B) Paratireoidectomia.
C) Administração de quelantes de cálcio.
D) Observação.
E) Administração de diuréticos que fomentem a perda de cálcio, como a furosemida.
B) Paratireoidectomia.
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Um doente do sexo masculino com 45 anos de idade recorre à consulta com o seu médico assistente por queixas de edema dos pés. Este relata que progressivamente tem vindo a comprar calçado de maior tamanho e terá aumentado três tamanhos. Refere também que deixou de usar a aliança uma vez que já não lhe servia e que tem tido queixas de formigueiros em ambas as mãos. Ultimamente refere que os familiares têm notado algumas alterações no seu rosto. Nega febre, calafrios, sudorese noturna, tosse, dispneia, dor torácica ou cefaleias. O doente nega antecedentes médico-cirúrgicos ou familiares de relevo. Nega o uso de medicação habitualmente. Os sinais vitais são temperatura de 36.1°C, pressão arterial de 155/81 mmHg, frequência cardíaca de 66/min e frequência respiratória de 14/min e SpO2 em ar ambiente de 99%. Apresenta mucosas coradas e hidratadas, está anictérico e acianótico. Apresenta uma mandibula aumentada de tamanho, com afastamento dos dentes entre si e macroglossia. As mãos e os pés apresentam-se aumentados de tamanho. A auscultação cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. Ao exame físico abdominal apresenta hepatomegalia. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?
A) Pedir o doseamento de hormona de crescimento plasmática.
B) Realizar uma ressonância magnética cerebral.
C) Pedir o doseamento do IGF-1 plasmático.
D) Realizar um teste de tolerância oral à glicose.
E) Prescrever um diurético oral.
C) Pedir o doseamento do IGF-1 plasmático.
## Footnote
No presente caso clínico a principal hipótese diagnóstica é a acromegalia, perante a suspeita diagnóstica de acromegalia o próximo passo mais adequado passa pelo doseamento do IGF-1 plasmático, uma vez que este apresenta níveis plasmáticos mais estáveis comparativamente com a hormona de crescimento.
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Um homem de 45 anos de idade é encaminhado para a consulta externa de Endocrinologia pelo seu médico de família. O doente apresenta obesidade central, hipertensão arterial, fragilidade capilar e estrias avermelhadas na região abdominal. O estudo analítico realizado destaca hipernatremia de 149 mEq/l, hipocalemia de 3,2 mEq/l e hiperglicemia. Sem dados analíticos compatíveis com insuficiência renal aguda. O cloro, a albumina e a LDH encontram-se dentro dos limites da normalidade. No hemograma encontra-se poliglobulia, neutrofilia e linfopenia. Perante a suspeita de uma Síndrome de Cushing, decide solicitar testes de rastreio, nos quais apresentou cortisolúrias elevadas. Prosseguiu estudo, tendo sido submetido a prova de supressão com dose baixa de dexametasona (Teste de Liddle) com ausência de supressão. Fez ainda doseamento de ACTH, que mostrou um valor elevado, e prova de supressão com dose elevada de dexametasona que revelou uma supressão do cortisol superior a 90%. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado para chegar ao diagnóstico etiológico deste doente?
A) Cateterismo dos seios petrosos.
B) Ressonância magnética hipotálamo-hipofisária.
C) Tomografia computarizada toraco-abdomino-pélvica.
D) Avaliação do ritmo circadiano do cortisol salivar.
E) Tomografia computarizada abdominal, para avaliação das glândulas suprarrenais.
B) Ressonância magnética hipotálamo-hipofisária.
Se o cortisol diminuir mais de 90%, a origem é muito provavelmente um microadenoma hipofisário. Se o cortisol diminuir menos de 90%, pode ser um macroadenoma pituitário ou um tumor extrahipofisário; este caso é o único em que se faz um teste de estimulação do eixo hipofisário com CRH, uma vez que um macroadenoma hipofisário aumentaria a sua síntese, enquanto um tumor extrahipofisário não responde.
631
Uma mulher de 18 anos, estudante universitária, vem à consulta por dores na coluna, esporádicas, que surgem após estar muitas horas sentada e que se resolvem espontaneamente. Neste momento está assintomática. A mulher solicita a realização de uma densitometria óssea porque está preocupada. «A minha mãe tem hipertiroidismo e foi-lhe diagnosticada recentemente osteoporose, após fratura do colo do fémur por queda.» Tem antecedentes de epilepsia, diagnosticada aos 5 anos. Pratica exercício físico regular. Hábitos tabágicos 1-3 cigarros/semana; nega hábitos alcoólicos. Medicada habitualmente com fenitoína. Os sinais vitais são temperatura 36°C, frequência respiratória 15/min, frequência cardíaca 78/min e pressão arterial 130/76 mm Hg. Ela tem 170 cm de altura e pesa 50 kg; IMC 17,3 kg/m². Ao exame físico aparenta bom estado geral. A palpação da coluna vertebral não é dolorosa. O restante exame físico, incluindo o musculoesquelético e neurológico, encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Qual das seguintes alternativas é a resposta mais apropriada a ser dada pelo médico?
A) Recomendar aumento do aporte de cálcio.
B) Recomendar o aumento da exposição solar.
C) Solicitar densitometria óssea.
D) Solicitar ecografia da tiroide.
E) Solicitar TC lombar.
A) Recomendar aumento do aporte de cálcio.
## Footnote
Trata-se de uma jovem com muito baixo risco de ter osteoporose e sem indicação para realizar densitometria óssea (sem fatores de risco major para ter osteoporose). Neste contexto, faz sentido incentivar medidas preventivas desta doença, nomeadamente neste caso, a cessação tabágica e o aumento de aporte de cálcio (doente com baixo peso, IMC 17,3 Kg/m2, havendo algum risco de desnutrição) através da recomendação da ingestão de alimentos ricos neste oligomineral.
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Um homem de 68 anos de idade, autónomo nas atividades de vida diárias, é trazido ao serviço de urgência do Hospital de Braga por quadro de perda de consciência súbita há cerca de 2 horas, não presenciado por familiares. O doente refere ter acordado no chão da casa de banho e contactado imediatamente o INEM, que o trouxe à urgência do hospital. Quando questionado o doente nega incontinência de esfíncteres e desconhece se bateu com a cabeça no chão ou outra superfície. Adicionalmente refere quadro de náuseas, dor abdominal e dejeções diarreias líquidas com início no dia anterior, sem sangue muco ou pus, referindo ainda sensação de cabeça leve e tonturas no momento em que se dirigia à casa de banho, previamente ao episódio relatado. O doente tem antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e doença renal crónica. A medicação habitual inclui insulina, não sabendo especificar a restante medicação. Na admissão encontra o doente sentado numa cadeira de rodas a fazer fluidoterapia com NaCl 0,9% iniciada na ambulância. Encontra-se apirético, eupneico, frequência cardíaca 88/min, pressão arterial 108/69 mm Hg; SpO2 99% (ar ambiente). Ao exame objetivo apresenta mucosas coradas, mas desidratadas. A auscultação cardiopulmonar encontra-se dentro dos padrões da normalidade. Abdómen doloroso à palpação superficial em todos os quadrantes, sem defesa. Aquando do levante da cadeira de rodas para realizar exame neurológico, apresentou um episodio de lipotimia, com frequência cardíaca 91/min e pressão arterial 85/52 mm Hg em ortostatismo. Foi realizada uma gasometria e solicitada uma avaliação analítica que revelaram: Gases: pO2 83 mm Hg; pCO2 44 mm Hg; pH 7,28; Bicarbonato 18 mEq/L; Lactatos 12 mmol/L; Sódio 148 mEq/L; Potássio 5,8 mEq/L; Glicémia 110mg/dL; Sangue: Hemoglobina 13,6 g/dL; Leucócitos de 7800/mm3; Plaquetas 320 x 109/L; Soro: Sódio 137 mEq/L; Potássio 5,7 mEq/L; Cloro 122 mEq/L; Ureia 72 mg/dL; Creatinina 2,1 mg/dL; TFG 34 mL/min. Qual a medida terapêutica mais adequada a esta apresentação clínica?
A) Iniciar gluconato de cálcio.
B) Passar a fluidoterapia para Polielectrolítico + Dextrose.
C) Passar a fluidoterapia para NaCl 0,45%.
D) Iniciar magnésio.
E) Iniciar fludrocortisona.
E) Iniciar fludrocortisona.
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Um homem de 54 anos, natural e residente em Oeiras, recorre à consulta de medicina geral e familiar por quadro de dores articulares generalizadas e hipersudorese com 2 meses de evolução, e agravamento recente do controlo metabólico e da roncopatia. Quando questionado refere ainda alargamento do pé, tendo inclusive mudado o número dos sapatos. Não tem antecedentes familiares de relevo mas apresenta história pessoal de hipertensão arterial, diagnosticada há 4 anos, dislipidemia, obesidade grau 2 e síndrome da apneia do sono, diagnosticada há 2 anos, sob ventilação mecânica noturna não invasiva. Dos antecedentes cirúrgicos destaca-se polipectomia intestinal benigna há 4 anos. A sua medicação habitual inclui clortalidona e atorvastatina. Os sinais vitais são frequência cardíaca 97/min, pressão arterial 145/98 mm Hg. Ao exame físico, observa-se uma marcante proeminência do nariz e da mandíbula, e umas mãos com dedos largos. A campimetria por confrontação não apresenta alterações. É solicitada avaliação analítica, ressonância magnética crânio-encefálica e feita referenciação para consulta de endocrinologia. Na consulta endocrinologia o médico responsável consulta as análises pedidas, das quais se destacam: IGF 1504 ng/mL, GH 3,3 ng/mL, PRL 30 ng/mL, ACTH 12,8 pg/mL, TSH 2,5 uU/mL, LH 5,1 U/L, FSH 7,2 U/L, PTH 65 pg/mL, 25-OH D3 (Vitamina D3) 32,1 ng/mL, Cálcio 10,3 mg/dL, Fósforo 3,1 mg/dL. RMN-CE: “Lesão hipofisária com 17 mm de maior eixo sugestiva de adenoma”. Perante a clínica do doente qual das seguintes abordagens é a mais correta?
A) Estabelecer o diagnóstico de prolactinoma por PRL elevada.
B) Estabelecer o diagnóstico de acromegalia por GH elevada.
C) Realizar uma prova de tolerância oral à glucose com 75 mg de glucose.
D) Radioterapia estereotáxica.
E) Terapêutica médica com agonistas dopaminérgicos e análogos da somatostatina.
C) Realizar uma prova de tolerância oral à glucose com 75 mg de glucose.
## Footnote
O diagnóstico de acromegalia habitualmente é dado por valores elevados de IGF-1 e uma PTGO em que falha a supressão da GH.
634
Uma paciente do sexo feminino, de 19 anos de idade, vem ao consultório do seu médico de família por um quadro de perda de peso apesar do aumento da ingesta, hipersudorese e palpitações. Trabalha como técnica de manutenção na câmara municipal de Vila Nova de Gaia e não pratica desporto habitualmente ("corro uma vez por semana com outra colega de trabalho"). Refere não conseguir descansar de noite, já que o nervosismo que tem constantemente a impede de dormir (sic). Nega consumo de produtos tóxicos ou de emagrecimento. Não toma medicamentos regularmente e nega alergias medicamentosas. Os sinais vitais são temperatura 37.3 ºC, frequência cardíaca 120/min, SpO2 (aa) de 98% e pressão arterial 140/87 mm Hg. O eletrocardiograma revela uma taquicardia sinusal. Pede-se um estudo analítico que inclui as hormonas tiroideias, no qual se encontram níveis de T4L de 7 ng/dL e de TSH de <0,05 µg/L. Sem outras alterações. Realiza-se uma cintigrafia tiroideia que revela uma tiroide difusamente hipercaptante. Ao exame físico, destaca-se a presença de um bócio difuso, mas não são palpadas nodularidades. Com todos estes dados, a doente é diagnosticada com hipertiroidismo e inicia-se tratamento. 48 horas após o início do mesmo, a paciente apresenta febre de 40 ºC e odinofagia. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem desta doente?
A) Realizar um hemograma urgente para analisar a fórmula leucocitária.
B) Aumentar a dose de antitiroideus.
C) Administrar urgentemente I131.
D) Suspender a administração de Beta-bloqueantes.
E) Diagnosticar como tiroidite e iniciar tratamento com AAS.
A) Realizar um hemograma urgente para analisar a fórmula leucocitária.
Os antitiroideus são fármacos que bloqueiam a ação da peroxidase tiroideia, e alguns (propiltiouracilo) também inibem a conversão periférica de T4 a T3. Como efeitos adversos podem produzir exantemas, hepatite, ... mas o efeito mais temido é a agranulocitose, que é idiossincrática e imprevisível, por isso é inútil monitorizar o hemograma para tentar preveni-la.
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Um homem de 51 anos vem à consulta para vigilância periódica. Na anamnese, refere dor discreta na região do ombro direito, em relação com esforços físicos, que relaciona com tendinite recidivante, desde há 15 anos. Não tem outros antecedentes médicos. Os sinais vitais encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O exame físico revela sensibilidade aumentada à palpação da região proximal do braço direito, sem massas palpáveis. A ecografia revela tendinopatia do músculo supraespinhoso do ombro direito. O raio-X revela aumento de volume e rarefação óssea, com espessamento da cortical e alterações escleróticas, sem sinais de fratura, no terço proximal do úmero direito. Considerando o diagnóstico mais provável, qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na gestão deste doente?
A) Doseamento seriado de fosfatase alcalina sérica.
B) Prescrever cálcio oral diário.
C) Prescrever vitamina D.
D) Realização de densitometria óssea periódica.
E) Realização de radiografias seriadas do esqueleto.
A) Doseamento seriado de fosfatase alcalina sérica.
## Footnote
O quadro de rarefação óssea e alterações escleróticas remete-nos para achados imagiológicos muito sugestivos de Doença de Paget. O marcador diagnóstico laboratorial mais importante desta doença é sem dúvida a elevação da Fosfatase alcalina e o doseamento deste parâmetro é fundamental para o diagnóstico. Assim, seria esse o passo mais adequado. A realização de radiografias seriadas do esqueleto poderia ser útil para documentar a extensão do envolvimento da Doença de Paget ou para monitorizar o tratamento mas não seria o primeiro passo na abordagem deste doente.
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Um doente do sexo masculino, de 24 anos de idade, recorre ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência com queixas de dor abdominal, náuseas e vómitos com dois dias de evolução. Para além disso, refere intolerância alimentar e hídrica. Deixou de administrar a insulina durante este período. Refere que há cerca de cinco dias testou positivo para a COVID19, apresentando apenas uma tosse e odinofagia ligeiras. Nega dor torácica, dispneia, diarreia ou perdas hemáticas. Nega sintomas urinários. Como antecedentes pessoais tem diabetes mellitus tipo I. Encontra-se medicado com insulina em esquema basal-bólus. Nega outra medicação habitual. Os sinais vitais são temperatura auricular de 37.3ºC, pressão arterial de 100/58 mmHg, frequência cardíaca de 120/min, frequência respiratória de 26/min e SpO2 em ar ambiente de 99%. Ao exame objetivo apresenta pele e mucosas desidratadas. O exame cardiopulmonar não apresentou alterações de relevo. Apresenta uma palpação abdominal superficial e profunda difusamente dolorosa, sem defesa ou sinais de irritação peritoneal e com ruídos hidroaéreos presentes e de características normais. Do estudo analítico realizado destaca-se: Hemoglobina 14 g/dL Hemoglobina Corpuscular Média 30 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 90 fL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 265 480/mm3 Azoto ureico sérico 18 mg/dL Creatinina 1.0 mg/dL Sódio 137 mEq/L Potássio 2.5 mEq/L Cloreto 98 mEq/L Bicarbonato 6 mEq/L Glicose 580 mg/dL O exame sumário de urina demonstrou a presença de corpos cetónicos. Realizou uma gasometria de sangue arterial, que mostrou: pH 7.25, pCO2 30 mmHg, pO2 95 mmHg, HCO3- 7 mEq/L. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?
A) Iniciar perfusão de insulina imediatamente.
B) Iniciar suplementação com potássio e perfusão de insulina.
C) Iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.9% e metoclopramida.
D) Iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.9%, repor potássio e protelar o início da insulina.
E) Iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.9%, repor potássio e bicarbonato.
D) Iniciar fluidoterapia com NaCl a 0.9%, repor potássio e protelar o início da insulina.
Como a insulina promove a diminuição dos níveis séricos de potássio, esta apenas deve ser administrada quando os níveis de potássio sérico forem superiores a 3.3 mEq/L.
637
Uma mulher de 40 anos vem ao médico por astenia, ganho ponderal sem alteração do regime alimentar e irregularidades menstruais nos últimos 16 meses. Tem antecedentes de hipertensão arterial desde há 1 ano e de abcessos periamigdalinos de repetição, razão pela qual foi submetida a amigdalectomia bilateral aos 25 anos. Medicada com hidroclorotiazida e com um multivitamínico. A doente tem 168 cm de altura e pesa 100 kg; IMC 36 Kg/m2 . Os sinais vitais são temperatura 37.0 ºC, frequência cardíaca 92/min, frequência respiratória 17/min e pressão arterial 134/76 mmHg. Ao exame físico observa-se uma mulher com aspeto cansado, obesidade de disposição troncular e com crescimento de pêlos grossos e negros no bigode, região mediotorácica e na face interna das coxas. Qual dos seguintes exames complementares de diagnóstico deve ser solicitado primeiro para confirmar a suspeita diagnóstica?
A) Cortisol plasmático em jejum, às 9 horas.
B) Ritmo diurno do cortisol (cortisol plasmático em jejum às 9 horas e às 23 horas).
C) ACTH plasmático em jejum.
D) Cortisol plasmático às 12 horas, após uma dose oral de 1mg de dexametasona, administrada na noite anterior às 23 horas.
E) Cortisol livre na urina das 24 horas.
E) Cortisol livre na urina das 24 horas.
## Footnote
Pergunta controversa. No rastreio de Síndrome de Cushing a determinação do cortisol basal não é útil. Temos que avaliar o cortisol após supressão com dose de 1 mg de DXM (teste de Nugent ou de supressão noturna). A determinação do cortisol livre na urina das 24 horas (cortisolúria) também se utiliza como método de rastreio, mas é menos específico que o anterior. No entanto, se a cortisolúria for > 3x o limite máximo da normalidade já seria diagnóstico (e não apenas rastreio!)
638
Mulher de 65 anos com antecedentes de pleurisia tuberculosa e hipertensão arterial leve sem tratamento. Recorre ao serviço de urgência por quadro de astenia, anorexia e tontura com mais de 3 meses de evolução. Ao exame físico, são detetadas hiperpigmentação cutânea, TA de 70/50 mmHg e dor abdominal discreta sem defesa. As análises de urgências mostram sódio de 130 mEq/L e potássio de 5,8 mEq/L, hemoglobina de 10,2 g/L com VCM 92 e número total de leucócitos de 4500/mm3 com 800 eosinófilos/mm3. Os níveis de cortisol plasmáticos às oito da manhã são de 12 μg/dL. Qual dos seguintes testes usaria para estabelecer o diagnóstico?
A) Níveis de cortisol na urina de 24 horas.
B) Cortisol às 21h.
C) Anticorpos anti-supra-renais.
D) Níveis plasmáticos de cortisol após a administração de ACTH.
E) Níveis plasmáticos de cortisol após a administração de dexametasona.
D) Níveis plasmáticos de cortisol após a administração de ACTH.
## Footnote
É uma mulher que apresenta astenia e anorexia, além de hiponatremia e hipercalemia com histórico de tuberculose. Provavelmente, possui insuficiência adrenal primária (ISR) de etiologia tuberculosa.
639
Uma mulher de 42 anos de idade recorre ao serviço de urgência por queixas de fraqueza, cansaço, anorexia e perda de peso de início insidioso nos últimos meses. Refere ter perdido cerca de 8 kg no último meio ano. Associadamente, afirma sentir desconforto gastrointestinal, com náuseas e vómitos. Ao exame físico apresenta hipotensão arterial (88/42 mmHg). Destacam-se manchas de hiperpigmentação em áreas não fotoexpostas. Realizou um estudo analítico, do qual se destacou: glicemia 57 mg/dl; sódio 123 mEq/l e potássio 6,1 mEq/l. Perante a sua suspeita clínica, qual dos seguintes estaria à espera de encontrar durante a marcha diagnóstica?
A) Cortisol livre na urina de 24h elevado.
B) Cortisol matinal baixo.
C) Cortisol salivar noturno mais elevado que o matinal.
D) Leucocitose com neutrofilia, linfopenia e eosinopenia.
E) Teste de supressão com 1mg dexametasona sem frenação do cortisol.
B) Cortisol matinal baixo.
| Doença de Addison.
640
Uma doente do sexo feminino, com 50 anos de idade, recorre à consulta com o seu médico assistente por aumento ponderal de 10 kg nos últimos três meses. Nega qualquer alteração na sua dieta. Refere também astenia que têm dificultado a prática regular de exercício físico. Relata aparecimento de lesões semelhantes a acne na face e dorso, e insónias. A doente nega antecedentes pessoais medico-cirúrgicos ou familiares de relevo. Não realiza medicação habitualmente. Os sinais vitais são temperatura auricular de 36.3ºC, pressão arterial de 170/105 mmHg, frequência cardíaca de 95/min, frequência respiratória de 18/min e SpO2 em ar ambiente de 99%. A doente pesa 87 Kg e mede 170 cm, correspondendo a um índice de massa corporal de 30.1 Kg/m2. Ao exame físico apresenta a doente apresenta dificuldade em levantar-se da posição de agachada. O exame físico cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. Apresenta um abdómen muito globoso com estrias violáceas. O exame neurológico não apresenta alterações de relevo, assim como o restante exame físico. Tendo em conta a principal hipótese diagnóstica realizou o seguinte estudo analítico: Hemoglobina 13.4 g/dL Hemoglobina Corpuscular Média 33 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 85 fL Leucócitos 8 500/mm3 Plaquetas 354 247/mm3 Creatinina 0,95 mg/dL Azoto ureico 45 mg/dL Na+ 143 mmol/L K+ 3.4 mmol/L Cl- 101 mmol/L Bicarbonato 20 mmol/l Glucose 298 mg/dL ACTH 30 pg/mL (Intervalo de referência 5-15 pg/dL) Realizou um teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona que demonstrou um doseamento de cortisol de 4 µg/dL (positivo se >1.8 µ/dL). Qual o próximo passo mais adequado na abordagem desta doente?
A) Tomografia computorizada das suprarrenais.
B) Doseamento do cortisol livre em urina de 24 horas.
C) Ressonância magnética nuclear cranioencefálica.
D) Teste de supressão com dexametasona em alta dose.
E) Doseamento do cortisol salivar às 0h.
D) Teste de supressão com dexametasona em alta dose.
641
Uma mulher de 50 anos, assintomática, realizou uma cintigrafia da tiróide (que se mostra na imagem) na sequência da deteção de um nódulo cervical numa consulta de rotina. A lesão mede 2 cm na ecografia, não se observam linfadenopatias, o TSH é de 6,2 (N: 0,35-5,6) com T4L normal. Faz-se PAAF com resultado de material coloidal. Que ação seria necessária?
A) Tireoidectomia total, devido ao alto risco de malignidade.
B) Hemitiroidectomia esquerda, devido ao grande tamanho do nódulo.
C) Administrar I 131.
D) Reavaliar e repetir a ecografia em 6 meses para monitorizar o crescimento.
E) Apresenta analiticamente um hipertiroidismo subclínico, recomenda-se iniciar o tratamento com tionamidas (metimazol ou propiltiouracil).
D) Reavaliar e repetir a ecografia em 6 meses para monitorizar o crescimento.
## Footnote
O resultado da PAAF coloide aponta para uma lesão de natureza benigna, pelo que, se deve realizar acompanhamento e nova ECO em 6 meses, caso se verifique crescimento pode ser repetida a PAAF.
642
Uma mulher de 32 anos de idade vem ao posto médico por clínica de poliúria com 2 meses de evolução. Trata-se de uma mulher previamente saudável, sem antecedentes familiares relevantes e que não foi submetida a qualquer procedimento cirúrgico. Este é um dos seus primeiros contactos com o seu médico de família dos cuidados primários. O seguimento em idade pediátrica foi adequado. Trabalha como professora universitária de Filosofia. Realiza-se uma determinação rápida da glicemia capilar que é normal. Confirma-se a ausência de hiperglicemia ao soliticar um estudo analítico que inclui a glicemia venosa, excluindo-se assim poliúria secundária a diabetes mellitus de novo. Os sinais vitais são temperatura 36.2 ºC, frequência cardíaca 80/min, SpO2 (aa) de 98% e pressão arterial 120/60 mm Hg. Ao exame físico a pele e mucosas estão coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca é rítmica e sem sopros. A auscultação pulmonar não revela ruídos patológicos e a exploração abdominal está dentro de normalidade. Os pulsos distais nos membros inferiores estão presentes e não se objetiva edema. Com a intenção de prosseguir com a marcha diagnóstica, procede-se a uma prova de restrição hídrica, com a osmolaridade urinária a aumentar, 6 horas depois, acima do nível plasmático. A injeção de desmopressina não aumenta a osmolaridade urinária. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Diabetes insípida central completa.
B) Diabetes insípida central parcial.
C) Diabetes insípida nefrogénica.
D) Polidipsia primária.
E) Síndrome de secreção inapropriada de ADH.
D) Polidipsia primária.
Na polidipsia primária, a osmolaridade urinária aumenta em relação à osmolaridade plasmática após a restrição hídrica, mas praticamente não aumenta após a injeção de ADH (o caso da pergunta).
643
Uma mulher de 72 anos de idade vem a uma consulta de seguimento após ter sido recentemente diagnosticada com carcinoma medular da tiroide após a realização de uma biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Apenas apresentava um nódulo tiroideu, sem qualquer tipo de sintomatologia associada. Tendo em conta o diagnóstico, qual das seguintes atitudes seria a mais adequada?
A) Repetir PAAF para confirmar o diagnóstico.
B) Determinar tiroglobulina antes da tiroidectomia e calcitonina depois da mesma.
C) Propor tiroidectomia total seguida de terapêutica ablativa com iodo radioativo.
D) Hemitiroidectomia o mais rápido possível.
E) Determinar calcitonina antes da tiroidectomia e no seguimento após a mesma.
E) Determinar calcitonina antes da tiroidectomia e no seguimento após a mesma.
644
Mulher de 21 anos, trazida pela mãe ao Serviço de Urgência por deterioração do estado geral e fortes dores abdominais que aumentaram gradualmente de intensidade nas últimas duas semanas, com vómitos nos últimos dois dias. Adicionalmente, a mãe refere ter notado uma perda de peso significativa e não intencional no último mês, apesar de ter a percepção que a filha aumentou a sua ingestão de alimentos e líquidos. Como antecedentes médicos destaca-se apenas uma amigdalectomia na infância. Como medicação habitual faz apenas contraceção hormonal oral. Ao exame físico, constata-se hálito cetónico ("maçãs podres"), taquipneia, secura de pele e membranas mucosas; os sinais vitais são pressão arterial de 105/62 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, frequência respiratória de 27 rpm, saturação de oxigénio de 97% e temperatura auricular de 36,8 ºC. Os resultados do estudo analítico e da gasimetria colhidos à admissão são os seguintes: pH 7,12, HCO3 12 mmol/L, glicemia 467 mg/dL, ureia 54 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL, sódio plasmático 130 mEq/L e potássio 3,8 mEq/L. Na tira-teste de urina destaca-se cetonúria marcada. Tendo em conta o diagnóstico de que suspeita, qual das seguintes ações estaria indicada?.
A) Administração imediata de bicarbonato de sódio.
B) Administração imediata de insulina através de bomba perfusora subcutânea.
C) Administração imediata de fluidoterapia com soro heminormal.
D) Monitorização rigorosa do valor de pH arterial durante o tratamento.
E) Administração de potássio apenas se surgir hipocalémia durante o tratamento.
D) Monitorização rigorosa do valor de pH arterial durante o tratamento.
645
Uma mulher de 32 anos de idade inicia, após um parto vaginal, um quadro de deterioração hemodinâmica por hemorragia puerperal de origem uterina, que obriga a vigilância e tratamento em Unidade de Cuidados Intensivos. Seis meses após a alta, a doente vem à sua consulta referindo amenorreia permanente desde o parto, agalactia e astenia progressiva. Ao exame físico, objetiva-se uma diminuição dos pêlos púbicos e axilares. Nas análises ao sangue, verificou-se anemia (Hemoglobina de 8,7g/dL e hematócrito 26%), hipoglicemia (46 mg/dl), hiponatremia (122 mEq/l), hipocalemia (3,1 mEq/l) e normocalcemia. No estudo hormonal foram encontrados níveis diminuídos de T3 e TSH, diminuição do cortisol basal, e FSH, LH e prolactina abaixo dos valores normais. Qual das seguintes corresponde à sequência a seguir para a substituição hormonal (GH, FSH, LH, TSH e ACTH) desta doente?
A) Levotiroxina, cortisol, GH, hormonas sexuais.
B) Cortisol, levotiroxina, estrogénios-progestogénios.
C) Hormonas sexuais, GH, levotiroxina, cortisol.
D) GH, levotiroxina, estrogénios-progestogénios, cortisol.
E) Cortisol, GH, estrogénios-progestogénios, levotiroxina.
B) Cortisol, levotiroxina, estrogénios-progestogénios.
## Footnote
No panipopituitarismo em que a ACTH é afectada, a primeira coisa a substituir é sempre o cortisol, para evitar uma crise adrenal; desta forma, limitamos a resposta a duas opções. A outra hormona fundamental para o funcionamento normal do nosso corpo é a tiroideia, pelo que a sequência cortisol - levotiroxina é a adequada.
646
Recorre ao Serviço de Urgência uma mulher de 56 anos com clínica de aproximadamente 9 meses de astenia, anorexia, perda ponderal (4-5 Kg), alterações gastrointestinais (náuseas e vómitos), hiperpigmentação e hipotensão arterial (90/50 mmHg). No estudo analítico destaca-se: glicemia: 62 mg/dL; Na+ 126 mEq/L e K+ 5,9 Meq/L. Qual das seguintes Respostas NÃO é correta?:
A) A hipótese diagnóstica é que se trata de uma insuficiência suprarrenal primária ou doença de Addison.
B) A causa mais frequente de doença de Addison é a autoimune, por isso habitualmente não se realizam exames de imagem de suprarrenais para o diagnóstico etiológico.
C) Perante a suspeita de insuficiência suprarrenal primária, a determinação de cortisol e ACTH basal é o exame mais sensível para estabelecer o diagnóstico.
D) A dose de substituição na insuficiência suprarrenal primária é habitualmente de 15-30 mg/dia de hidrocortisona em doses divididas e costuma ser necessário também administrar 0,05- 0,1 mg de fludrocortisona diários por via oral.
E) Na doença de Addison autoimune é importante investigar a presença de outras doenças auto-imunes orgão-específicas.
C) Perante a suspeita de insuficiência suprarrenal primária, a determinação de cortisol e ACTH basal é o exame mais sensível para estabelecer o diagnóstico.
O teste de diagnóstico mais sensível e gold standard no Addison é o teste de ACTH (mede-se o cortisol após administrar ACTH, e se não aumentarem os níveis de cortisol o suficiente, é sinal de falência adrenérgica). ATENÇÃO: O primeiro exame a realizar é a medição do cortisol basal, que se for <3 confirma o diagnóstico, mas não é o exame mais sensível.
647
Uma senhora de 74 anos, com diabetes mellitus, apresenta episódios frequentes de retenção urinária. Nega incontinência espontânea, quando tosse ou muda de posição. No exame físico, deteta-se neuropatia sensorial nas extremidades inferiores. O resíduo pós-miccional é de 400 mL. A manobra de Valsalva, realizada em pé, não causa perda de urina. O estudo urodinâmico mostra um detrusor acontráctil sem obstrução ao esvaziamento da bexiga. Os estudos laboratoriais são normais. Qual é a opção terapêutica mais adequada?
A) Algaliação intermitente.
B) Colocação de sonda vesica permanente.
C) Dilatação uretral.
D) Ureterólise.
E) Ureterotomia transuretral.
A) Algaliação intermitente.
## Footnote
Este doente tem uma bexiga neurogénica como resultado de neuropatia diabética. Tal condição associa-se a um detrusor arreflexivo que limita o esvaziamento da bexiga com presença de um resíduo pós-miccional elevado. Portanto, nestes doentes, a melhor medida é a evacuação da urina retida, sendo recomendado (sempre que possível) que a algaliação seja intermitentemente devido ao menor risco de complicações associadas. São exemplos de complicações o risco de infeções e erosão vesical associados a uma algalição permanente.
648
Homem de 50 anos de idade, vem ao consultório médico por apresentar dor no flanco renal, polaquiúria, disúria e hematúria. Nega febre ou outra sintomatologia. Tem como antecedentes pessoais dislipidemia, medicado com atorvastatina. É fumador mas nega abuso alcoólico ou de substâncias ilícitas. Os sinais vitais são temperatura de 36,5ºC, frequência cardíaca de 90/min, e pressão arterial de 140/95 mmHg. Ao exame físico o doente está queixoso. Apresenta as mucosas coradas e hidratas. Os exames cardíaco e pulmonar estão dentro de parâmetros de normalidade. O abdómen encontra-se mole e depressível, indolor à palpação. Pediu-se análise de urina que demonstrou piúria e pH ácido. As uroculturas vêm repetidamente negativas. Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
A) Pielonefrite aguda.
B) Síndrome nefrítico.
C) Tuberculose geniturinária.
D) Prostatite aguda.
E) Carcinoma renal de células claras.
C) Tuberculose geniturinária.
## Footnote
O diagnóstico pode ser facilmente realizado através da presença de piúria ácida estéril.
649
Um homem de 85 anos recorre ao serviço de urgência por dor hipogástrica e incapacidade de urinar nas últimas 24 horas. O paciente nunca tinha sentido esta dificuldade antes, apesar de urinar múltiplas vezes durante o dia desde há vários anos. O doente começou a tomar hidroxizina desde há 5 dias por indicação de um familiar por possuir o nariz entupido e rinorreia. O paciente tem antecedentes de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2. A medicação habitual inclui amlodipina+olmesartan, metformina e insulina. Os sinais vitais são: temperatura 35.8ºC, FC 67/min, FR 19/min e tensão arterial 120/78mmHg. O exame físico revela uma massa hipogástrica com dor moderada à palpação e uma próstata aumentada no toque-retal de consistência mole. Qual dos seguintes mais provavelmente justifica o quadro agudo do doente?
A) Obstrução da uretra.
B) Carcinoma da próstata.
C) Bexiga hiperativa.
D) Obstipação crónica.
E) Hipoatividade do músculo detrusor.
E) Hipoatividade do músculo detrusor.
## Footnote
Este paciente com hiperplasia benigna da próstata possui uma retenção urinária aguda como efeito adverso da toma do anti-histamínico de 1ª geração que possui atividade anticolinérgica.
650
Um homem de 55 anos de idade recorre ao Serviço de Urgência por hematúria franca. Refere hábitos tabágicos pesados, sendo fumador de 1 maço de cigarros por dia desde há 30 anos (30 UMA). Nega outros antecedentes pessoais de relevo. Trabalhou como motorista de autocarro numa empresa turística na Madeira, tendo deixado esse emprego recentemente, por um quadro depressivo após a separação da sua parceira. A sua pressão arterial, medida em 3 ocasiões e de forma regular com o seu médico dos cuidados primários foi de 160/100 mm/Hg. O estudo analítico da urgência revela uma ligeira disfunção hepática (traduzido por uma hiperbilirrubinemia e subida das transamaniases), assim como níveis elevados de cálcio plasmático. A ecografia abdominal revela a presença de uma massa renal. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Sarcoma renal.
B) Abcesso renal.
C) Hamartoma renal.
D) Adenocarcinoma renal.
E) Tuberculose renal.
D) Adenocarcinoma renal.
## Footnote
O conjunto dos achados: história de tabagismo + hematúria + massa renal + hipercalcemia + deterioração da função hepática é um quadro muito sugestivo de carcinoma renal, até prova em contrário, sendo a primeira hipótese de diagnóstico um adenocarcinoma, que produz os sintomas paraneoplásicos descritos, hipercalcemia e a síndrome de Stauffer.
651
Um doente de 75 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dificuldade em urinar, com vários anos de evolução. O exame abdominal é de difícil avaliação dado ser um doenteobeso, embora não apresente sinais de alarme evidentes. A auscultação cardíaca e pulmonar é normal. O toque rectal é indolor e compatível com a presença de um adenoma prostático de grau IV. O seu filho, que o trouxe à urgência, refere que o pai "passa o dia todo a queixar-se de que não urina", mas que, ainda assim, "está sempre metido na casa de banho e a molhar a roupa interior". O doente desculpa-se e diz que a "urina se escapa sem querer". O estudo analítico realizado encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade, incluindo o valor do PSA (<4ng/mL). O doente é hipertenso e está a ser tratado com candesartan 16 mg e amlodipina 5 mg. Apresenta ainda dislipidemia, com controlo dietético exclusivo, e, há alguns anos, teve um episódio de trombose hemorroidária que obrigou a uma intervenção cirúrgica, não tendo apresentado incontinência fecal após este episódio. Tendo em conta o quadro clínico apresentado, de que diagnóstico suspeitaria?
A) Somatização das queixas.
B) Prostatite aguda.
C) Bexiga hiperativa.
D) Divertículo vesical.
E) Hipertrofia Benigna da Próstata (HBP).
E) Hipertrofia Benigna da Próstata (HBP).
## Footnote
O doente apresenta um quadro compatível com uma HBP com retenção urinária crónica. Relembrar que a presença de sintomas obstrutivos não se correlaciona exclusivamente com o tamanho prostático, pelo que podemos ter próstatas obstrutivas, com dimensões pouco aumentadas e PSAs normais.
652
Um homem de 68 anos apresenta dor no flanco esquerdo. Na urografia intravenosa observa-se um rim direito normal mas um anulamento funcional do esquerdo. Na TC observa-se uma massa renal sólida de 8 cm na região hilar do rim esquerdo com provável presença de trombo na veia renal. O RX de tórax e os parâmetros bioquímicos da análise sanguínea são normais. O próximo passo será:
A) Venografia seguida de cavografia.
B) Arteriografia renal seletiva.
C) Ecocardiograma transesofágico.
D) Pielografia retrógrada.
E) Ressonância magnética nuclear.
E) Ressonância magnética nuclear.
Para o planeamento adicional, a técnica de eleição é a RMN que permite determinar a extensão cefálica do trombo ou a afetação de órgãos vizinhos que dificultem a cirurgia, por exemplo, em tumores de grande tamanho que levantam dúvidas sobre a sua ressecabilidade.
653
Um homem de 63 anos de idade recorre à consulta de Urologia, mencionando antecedentes de cólica renal de repetição cujo estudo metabólico mostra uma hipercalciúria idiopática não influenciada pelo jejum nem pela alimentação. O último episódio de cólica renal foi há uma semana. Ele diz estar "desesperado" porque a única solução que lhe foi dada até agora foi tomar anti-inflamatórios não esteróides para os episódios de dor. Tem antecedentes de hipertensão arterial medicada com doxazosina, pois também sofre de hiperplasia benigna da próstata. Foi operado a uma hérnia inguinal indireta esquerda há vários anos e a um meningioma craniano há 3 anos. Não apresenta outros antecedentes médico-cirúrgicos de relevo. Não tem conhecimento de alergias medicamentosas. Qual é o tratamento adequado para diminuir o número de episódios de cólicas renais?
A) Fosfato de celulose.
B) Dieta hipoproteica e ortofosfatos.
C) Alopurinol.
D) Ingestão abundante de líquidos e tiazidas.
E) Alcalinização da urina e D-penicilamina.
D) Ingestão abundante de líquidos e tiazidas.
654
Um homem de 74 anos vem à consulta de urologia por queixas de polaquiúria (9 micções/dia), hesitação, imperiosidade sem incontinência, nictúria (4 micções/noite) e jato diminuído com seis meses de evolução. A história médica revela diabetes mellitus tipo 2 e síndrome de apneia obstrutiva do sono, e a medicação habitual inclui metformina. É fumador de 40 UMA desde há 40 anos. Ele tem 166 cm de altura e pesa 84 kg; IMC 30 kg/m². O toque retal revela próstata de cerca de 60 mm³, de consistência elástica, simétrica, indolor, sem nódulos. O restante exame físico encontra-se dentro dos parâmetros de normalidade. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Creatinina 0,96 mg/dL Ureia 46 mg/dL [N = 10-40 mg/dL] PSA total 3,5 ng/mL [N ? 4] Sangue Hemoglobina 16,5 g/dL. A ecografia vesical e prostática suprapúbica confirma o volume prostático de 60 mm³ e mostra um resíduo pós-miccional de 90 mm³. A urofluxometria mostra um fluxo máximo de 13 mL/s com curva levemente alongada. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Ecografia renal.
B) Ecografia transretal.
C) Estudo urodinâmico.
D) Mapa miccional.
E) TC abdominal e pélvica.
D) Mapa miccional.
O estudo ecográfico do aparelho urinário superior também pode ter importância para excluir ureterohidronefrose subsequente a um quadro de retenção urinária crónica (o doente apresenta um resíduo pós-miccional que não deve ser desvalorizado, sobretudo porque desconhecemos o volume inicial). A presença de dilatação do aparelho urinário alto é uma indicação absoluta para o tratamento cirúrgico de uma HBP, independentemente da função renal ser normal (este caso) ou não. A TC-AP não oferece uma boa sensibilidade na caracterização anatómica e funcional prostática. O estudo urodinâmico está indicado em doentes previamente ao tratamento cirúrgico, quando há dúvidas relativamente ao diagnóstico e em doentes cuja fisiopatologia dos LUTS não se encontra inteiramente esclarecida, como por exemplo nos casos de doenças neurológicas, ex: esclerose múltiplas ou traumatismo vertebromedular.
655
Homem de 55 anos, fumador ativo com consumo aproximado de 40 unidades maço-ano, recentemente diagnosticado com hipertensão arterial para a qual iniciou recentemente tratamento com amlodipina 10 mg. Tem ainda o estudo etiológico da hipertensão arterial pendente. Hoje recorre ao Serviço de Urgência da sua área de residência por apresentar hematúria franca. O estudo analítico revelou alterações dos parâmetros de função hepática, bem como níveis elevados de cálcio plasmático. A ecografia abdominal mostrou a presença de uma massa renal. O doente não tem outros antecedentes médicos, cirúrgicos ou familiares de relevo. Qual dos seguintes diagnósticos considera ser mais provável?.
A) Sarcoma renal.
B) Abcesso renal.
C) Hamartoma renal.
D) Adenocarcinoma renal.
E) Tuberculose renal.
D) Adenocarcinoma renal.
## Footnote
Estamos perante um doente fumador que apresenta hematúria, uma massa renal, hipercalcemia e alterações no perfil hepático. A causa mais comum para estas alterações é o adenocarcinoma renal, sendo as alterações encontradas enquadráveis na categoria de síndromes paraneoplásicos (hipercalcemia e síndrome de Stauffer).
656
Um homem de 60 anos, gestor de empresas, recorre a consulta de medicina geral e familiar para reavaliação de queixas de ejaculação precoce, que apresenta desde há dois anos. O doente tem antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, controlada com medidas dietéticas, e toma aspirina diariamente. Na consulta anterior, o doente tinha sido referenciado para consulta de psicologia, para terapia comportamental. No entanto, ele está desiludido com os resultados deste tratamento, pelo facto de ser necessária a participação da sua parceira sexual. Desde o divórcio, há dois anos, o doente tem mantido atividade sexual com várias mulheres e gostaria de saber se há alguma medicação que o poderá ajudar com os seus problemas sexuais. Os sinais vitais e exame físico encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. A glicemia capilar é 128 mg/dL. Qual das seguintes alternativas é o tratamento mais adequado para este doente?
A) Alprostadil.
B) Sertralina.
C) Sildenafil.
D) Tansulosina.
E) Testosterona.
B) Sertralina.
| 1 dos efeitos adversos dos ISRS é a disfunção sexual (anorgasmia).
## Footnote
De entre os fármacos utilizados inclui-se: a Dapoxetina (inibidor do transportador de serotonina), Lidocaina ou Prilocaina spray (anestésicos locais), Sertralina ou Paroxetina (SSRIs).
Fisiopatologia de base da doença: disfunção serotoninérgica.
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Um homem de 62 anos de idade está recentemente internado por um quadro de hematúria com 1 mês de evolução. No relatório da admissão descreve-se, igualmente, a presença de uma massa abdominal palpável no flanco direito. Tem antecedentes de dislipidemia e obesidade de grau I. A sua medicação habitual inclui sinvastatina. Fuma um maço de cigarros por dia há mais de 40 anos (>40 UMA). Hoje, durante a visita, a tensão arterial era de 150/95 mmHg. O doente não tem antecedentes pessoais ou familiares de hipertensão arterial. Algumas horas depois é contactado pelo serviço de Radiologia para o informar que o relatório da TAC, que estava em atraso, já se encontra disponível e revela uma massa de caráter sólido e com 8 cm de diâmetro no rim direito. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
A) Nefroblastoma.
B) Lipossarcoma.
C) Angiomiolipoma.
D) Adenocarcinoma.
E) Carcinoma epidermoide.
D) Adenocarcinoma.
## Footnote
Perante toda a massa renal sólida, o diagnóstico de suspeição deve recair sempre sobre o carcinoma de células renais (adenocarcinoma renal), até prova em contrário.
658
Uma mulher de 65 anos recorre ao seu médico de família por cansaço e fraqueza com 2 semanas de evolução. Refere ainda hematúria recente, lombalgia, febre e dispneia para esforços. Tem história de cefaleia crónica, que foi atribuída a hipertensão arterial, encontrando-se medicada. A doente admite que não cumpre bem a terapêutica e que raramente se lembra de tomar os medicamentos. Fuma 1 maço de cigarros por semana desde os 20 anos de idade e tem uma tosse há vários anos, que se acompanha de expetoração purulenta intermitente. Diz ter tido algum sangue na expetoração nos meses anteriores, e também notou perda de peso. Os sinais vitais são temperatura corporal 38,3°C, frequência respiratória 18/min, , frequência cardíaca 98/min e pressão arterial 170/100 mm Hg; SpO2 98% (ar ambiente). Pesa 77 kg e tem 182 cm de altura. À observação não apresenta palidez ou cianose. Ao nível dos membros superiores apresenta unhas com manchas nicotínicas, sem sinais de hipocratismo digital. O exame do aparelho respiratório revela traqueia na linha media, algumas crepitações em ambos os campos pulmonares. O exame do sistema cardiovascular parece ser normal, à exceção de uma taquicardia sinusal e hipertensão. No exame abdominal palpa-se uma massa no quadrante inferior direito. Não apresenta edemas periféricos. Da avaliação analítica destacam-se níveis de ureia e creatinina aumentados, sendo que em análises prévias estes estariam normais. A análise sumária de urina revelou alguns eritrócitos e leucócitos. A radiografia torácica revela múltiplas massas bem diferenciadas de densidade homogénea em ambos os campos pulmonares, alterações de enfisema e evidencias de bronquite crónica. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Tuberculose renal.
B) Carcinoma de células transicionais da bexiga com metástases pulmonares.
C) Carcinoma do pulmão primário com metástases renais.
D) Adenocarcinoma renal.
E) Pielonefrite aguda com abcessos metastáticos no pulmão.
D) Adenocarcinoma renal.
Adenocarcinoma renal. Este doente tem um adenocarcinoma renal e hipertensão secundaria a produção ectópica de renina pelo tumor. O tabagismo é um fator de risco. O tumor afeta os polos do rim, mais comumente o superior. Apresenta-se geralmente com hematúria, lombalgia, massa palpável e febre. Metástases pulmonares podem surgir em > 50% dos casos.
Adenocarcinoma renal. Este doente tem um adenocarcinoma renal e hipertensão secundaria a produção ectópica de renina pelo tumor. O tabagismo é um fator de risco. O tumor afeta os polos do rim, mais comumente o superior. Apresenta-se geralmente com hematúria, lombalgia, massa palpável e febre. Metástases pulmonares podem surgir em > 50% dos casos.
659
Um doente do sexo masculino com 52 anos de idade recorre ao serviço de urgência, acompanhado pelo filho mais velho, por uma quadro de febre com temperatura máxima de 39,8ºC e dor na região lombar esquerda do tipo cólica com irradiação ao hipogastro, com cerca de 1 dia de evolução. Ao exame físico apresenta dor à percussão da região lombar. O abdómen encontra-se mole e depressível, com dor difusa à palpação e defesa voluntária; não foram palpadas massas ou organomegalias; não se evidenciaram sinais de irritação peritoneal. O estudo analítico solicitado mostra leucocitose com neutrofilia, mas não se evidenciou alterações no estudo bioquímico, nomedamente, nos níveis de ureia e creatinina, e no estudo básico da coagulação. A análise sumária de urina revela leucocitúria, nitritos positivos e hipercalciúria. No raio-x abdominal visualiza-se uma imagem compatível com litíase ureteropélvica esquerda, não presente em exames anteriores. Para além do tratamento da infeção urinária e da derivação urinária, qual das seguintes medidas deveria ser aplicada neste doente para a resolução definitiva do quadro que apresenta?
A) Administração de fluídos e fosfato oral.
B) Administração de fluídos e piridoxina.
C) Administração de fluídos e reposição de bases.
D) Administração de alopurinol.
E) Administração de tiazidas.
E) Administração de tiazidas.
## Footnote
Portanto, sabendo que a hipercalciúria idiopática é a causa mais frequente de hipercalciúria e que o seu tratamento é à base de tiaziadas, essa seria a resposta correta.
660
Um homem de 34 anos de idade é referenciado pelo seu médico assistente à consulta de Urologia por um quadro com duas semanas de evolução de aumento dimensional e desconforto ligeiro no testículo esquerdo. Está medicado com antibiótico, mas dada a escassa melhoria clínica foi encaminhado para esta consulta hospitalar. Os seus antecedentes pessoais incluem uma fratura da órbita esquerda, há 10 anos, na sequência de um acidente de bicicleta, luxação recorrente do ombro esquerdo que está a ser tratada de forma conservadora e episódios de enxaqueca sem aura em seguimento por um neurologista e sob tratamento com sumatriptano e dexcetoprofeno quando apresenta crises. Decide realizar uma ecografia doppler testicular que reporta um testículo esquerdo de consistência heterogénea, com aumento da vascularização e epidídimo livre. A alfa-fetoproteína e a beta-HCG encontram-se elevadas. De que diagnóstico suspeita, tendo em conta os dados clínicos, analíticos e imagiológicos apresentados?
A) Seminoma.
B) Coriocarcinoma.
C) Carcinoma embrionário.
D) Orquite.
E) Torsão testicular.
C) Carcinoma embrionário.
Alfa-fetoproteína -> tumores com duas ou mais palavras.
661
Uma doente do sexo feminino, 65 anos, vem ao Serviço de Urgência porque, na última semana, de todas as vezes que vai à casa de banho, sai urina cor-de-rosa. A senhora refere que na última semana também tem ido mais vezes à casa de banho do que o habitual. A doente tem antecedentes de uma trombose venosa profunda há 3 anos, estando medicada com edoxabano desde essa altura. Não tem consumo alcoólico e fuma 5 cigarros por dia desde os 36 anos. Como antecedentes familiares, o pai faleceu com uma neoplasia do cólon aos 70 anos e a mãe teve uma neoplasia da mama aos 65 anos. Ao exame objetivo, mucosas coradas e hidratadas. Auscultação cardiopulmonar sem alterações. Abdómen mole, depressível e indolor à palpação, sem massas palpáveis. Decide pedir-lhe uma cistoscopia que mostra uma lesão de aspeto franjado junto ao trígono vesical. A biópsia realizada mostra uma neoplasia de células de transição.Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Pedir urografia por tomografia computorizada (Uro-TC).
B) Pedir estudo genético por história oncológica na família.
C) Orientar para cirurgia de resseção da lesão.
D) Pedir pesquisa de parasitas na urina.
E) Pedir PET de corpo inteiro.
A) Pedir urografia por tomografia computorizada (Uro-TC).
## Footnote
Perante um diagnóstico de neoplasia do urotélio da bexiga, deve ser estudado o restante trato urinário uma vez que é possível existirem tumores síncronos uroteliais noutras localizações que podem alterar o curso da doença e tratamento da mesma.
662
Uma mulher de 37 anos é trazida ao SU por cólica renal direita. O quadro começou há aproximadamente 8 horas com apenas um pequeno desconforto na fossa lombar direita. Ao longo da tarde foi tendo um agravamento progressivo com aumento de intensidade até se tornar uma dor muito intensa com irradiação aos grandes lábios homolaterais. Como antecedentes pessoais destaca-se: obesidade e dislipidemia, não realizando qualquer medicação habitual. Trabalha como secretária numa empresa de informática. Não possui história familiar urológica relevante. Sinais vitais: PA: 100/60mmHg / FC 92bpm / FR 14irpm / Tax 37.7°C. Realizou análises sanguíneas na urgência que demonstraram: Hb 11.5 mg/dl (12 – 16 mg/dl), Leucócitos 12mil/mm³ (4 – 10 mil/mm³), Plaquetas 300mil/mm³ (150-400 mil/mm³). Ionograma normal, Ureia 55 mg/dl (16 – 40 mg/dl) e Creatinina de 0.6 mg/dl (0.4 – 1.1 mg/dl). Coagulação dentro dos limites normais. Foi medicada com Cetorolac e Paracetamol, com melhoria importante dos sintomas. Perante este quadro clínico coloca-se a hipótese de cólica renal devido a litíase urinária. Qual é o exame gold-standard para o diagnóstico de litíase?
A) Radiografia simples do abdómen.
B) TC sem contraste.
C) Ressonância Magnética Nuclear.
D) Ecografia abdominal.
E) Urografia intravenosa.
B) TC sem contraste.
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Uma mulher com 74 anos de idade é transferida para o Serviço de Urgência por febre alta associada a desconforto lombar à direita. Tem antecedentes de doença de Parkinson, hipertensão arterial e cardiopatia isquémica. O estudo analítico efetuado é compatível com a existência de um processo infecioso. A urina analisada apresenta um pH de 9 com bacteriúria e cristais de fosfato triplo. A doente já tem um historial de episódios de litíase urinária (há 12, 25 e 30 anos atrás, aproximadamente), embora nunca se tenha procedido à sua análise bioquímica e não existam relatórios desses episódios, uma vez que foram realizados em hospitais diferentes daquele em que trabalha. Qual dos seguintes tratamentos é o mais adequado para esta doente?
A) Alcalinizantes urinários e tiazidas.
B) Fluidoterapia intensiva.
C) Antibióticos e alcalinizantes urinários.
D) Ácido acetohidroxâmico e antibióticos.
E) Fluidoterapia e D-penicilamina.
D) Ácido acetohidroxâmico e antibióticos.
## Footnote
O pH da urina é alcalino, pelo que a acidicação da urina ajuda a combater estes cálculos, em detrimento da alcalinização. Não se preocupem em decorar o nome do ácido, a ideia para levar para casa é que o devemos ACIDIFICAR a urina. Lembrar que os cálculos de infeção são de Estruvite (Fosfato-Amónico-Magnésico) e que devemos erradicar o microrganismo responsável, sendo o Proteus mirabilis o mais comum.
664
Vem à consulta de Urologia um homem de 27 anos de idade com antecedentes de episódios de cólica renal recorrentes que cederam a analgesia, embora ultimamente se tenham tornado mais frequentes, razão pela qual solicitou a consulta. Nega hábitos tabágicos, alcoólicos ou toxifílicos, definindo-se como um "desportista" e trabalha como músico numa banda portuguesa muito conhecida. Refere ser alérgico a picadas de vespas e a medicamentos derivados da penicilina, embora nunca tenha sido submetido a testes de sensibilidade. Foi operado ao maxilar superior após um acidente de mota há 6 anos, não apresentando defeitos estéticos para além da presença de uma pequena cicatriz. Não apresenta outros antecedentes pessoais adicionais. A sua família é saudável e ele é o mais velho de 3 irmãos do sexo masculino. Solicita-se uma urografia intravenosa. Neste teste identifica-se um defeito de repleção radiotransparente no terço médio do ureter direito. O pH da urina é de 5,6. Segundo a causa de urolitíase da qual suspeita, qual será o tratamento mais adequado para este doente?
A) Alopurinol.
B) Litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC).
C) Alcalinizar a urina.
D) Nefrolitotomia endoscópica percutânea.
E) Tiazidas associadas a citrato de potássio.
C) Alcalinizar a urina.
## Footnote
Em doentes com litíase que apresentam uma imagem radiotransparente + pH urinário ácido, a primeira coisa a descartar é uma litíase úrica, portanto o tratamento mais adequado é a alcalinização da urina.
665
Um doente de 64 anos de idade recorre ao serviço de urgência do hospital da sua área de residência por disúria, frequência urinária, dor pélvica, febre, mialgias e astenia, com cerca de três dias de evolução. Refere também diminuição da força do jato urinário e dificuldade em iniciar a micção. Como antecedentes o doente tem hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2 não-insulinotratada. Realiza como medicação habitual dapagliflozina, perindopril, atorvastatina e metformina. Os sinais vitais são temperatura auricular de 38.7ºC, pressão arterial de 159/97 mmHg, frequência cardíaca de 95/min e frequência respiratória de 18/min. O exame cardiopulmonar não apresenta alterações de relevo. O abdómen é mole e depressível, doloroso à palpação do hipogastro, globalmente timpânico e não apresenta sinais de irritação peritoneal. O Murphy renal é negativo bilateralmente. Ao toque retal não estão presentes lesões perianais, o esfíncter anal é normotónico, e a próstata encontra-se endurecida, edemaciada e bastante dolorosa à palpação. À inspeção, as bolsas escrotais não apresentam alterações de relevo. A palpação das bolsas escrotais e do epidídimo é indolor bilateralmente. Não se observa drenagem através do meato uretral externo. Do estudo analítico realizado destaca-se: Hemoglobina 14.5 mg/dL Hemoglobina Corpuscular Média 30 pg Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média 33% Volume Globular Médio 91 fL Leucócitos 17 500/mm3 Neutrófilos 75% Linfócitos 20% Monócitos 2.5% Eosinófilos 2% Basófilos 0.5% Plaquetas 300 000/mm3 Azoto ureico sérico 25 mg/dL Creatinina 1.4 mg/dL Sódio 143 mEq/L Potássio 4.5 mEq/L Cloreto 100 mEq/L Proteína C reativa 150.0 mg/dL O exame sumário de urina mostrou a presença de leucocitúria. Qual o próximo passo mais adequado?
A) Medicar com sulfametoxazol-trimetoprim, durante 4 semanas.
B) Medicar com fosfomicina, durante 1 dia.
C) Medicar com amoxicilina-ácido clavulânico, durante 7 dias.
D) Medicar com nitrofurantoína, durante 7 dias.
E) Medicar com levofloxacina, durante 7 dias.
A) Medicar com sulfametoxazol-trimetoprim, durante 4 semanas.
O tratamento empírico da prostatite aguda passa pela utilização de fluoroquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim durante 2 a 4 semanas, sendo depois a terapêutica ajustada em função do resultado da urocultura.
666
Um homem de 35 anos de idade recorre ao serviço de urgência por dor lombar com 3 dias de evolução, que não cedeu à toma de paracetamol prescrito pelo seu médico de família, pelo que decidiu vir à urgência. Relata febre de até 39ºC e arrepios, associados a uma deterioração do seu estado geral, que o impediram de ir trabalhar hoje (trabalha como técnico de manutenção de elevadores). Os seus sinais vitais são os seguintes: pressão arterial 135/77 mmHg, frequência cardíaca 95 batimentos por minuto e saturação de oxigénio 98%. Com base no quadro clínico apresentado, solicitou-se uma análise sanguínea que revelou leucocitose com desvio à esquerda. Sem anemia ou alteração das plaquetas. A função renal encontra-se preservada, segundo os parâmetros de ureia e creatinina, os iões estão dentro dos limites da normalidade e a PCR está francamente elevada. A radiografia abdominal não mostra imagens sugestivas de litíase. Quando questionado sobre os hábitos intestinais e urinários, nega alteração do ritmo intestinal, mas refere polaquiúria e tenesmo vesical. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado no diagnóstico deste doente?
A) Punção lombar.
B) Toque retal.
C) Cultura microbiológica de exsudado uretral.
D) Ecografia transretal.
E) Repetir o sedimento urinário.
B) Toque retal.
O toque retal ajuda-nos no diagnóstico, sendo sugestivo de prostatite aguda se encontrarmos uma próstata dolorosa e quente.
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Homem de 56 anos de idade, com antecedentes de ataque agudo de gota há 2 anos e ácido úrico elevado (8,5 mg/dL), que ocasionalmente relata dor tipo cólica na fossa renal direita. Na ecografia do sistema urinário, apresenta imagem com sombra acústica posterior compatível com litíase 2x1 cm, na flanco renal direito. A urografia intravenosa mostra uma imagem radiotransparente na pélvis renal direita de aproximadamente 2 cm de diâmetro máximo. Qual das seguintes opções será o tratamento inicial mais apropriado?
A) Litotripsia extracorpórea por onda de choque.
B) Nefrolitotomia percutânea.
C) Hidratação e ácido acetoidroxâmico.
D) Uretroscopia e extração endoscópica do cálculos.
E) Hidratação, alcalinização da urina com citrato de potássio e alopurinol.
E) Hidratação, alcalinização da urina com citrato de potássio e alopurinol.
| Litiase de ác. úrico. Ác. no meio básico ionizam-se ficam hidrosóluveis.
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Um homem de 52 anos de idade vai ao urologista, referenciado pelo seu médico de família, por elevação do PSA. O doente encontra-se muito preocupado, pois o seu pai faleceu de cancro de próstata, e o seu irmão encontra-se em vigilância ativa pela mesma razão. Os exames laboratoriais revelam um PSA de 5.6 ng/dl, testosterona de 800 ng/dl (valores de referência 300 a 1000 ng/dl), hemoglobina de 13.3 g/dl e creatinina de 1.1 mg/dl. Além disso, traz consigo uma ecografia do aparelho urinário que refere: “rins com córtex normal, ausência de dilatação da via excretora. Bexiga repleta, sem lesões parietais, próstata com 50 cc de volume estimado.” Ao toque retal observa-se uma próstata pequena, grau I/IV, fibroelástica, de limites bem definidos e sem nódulos palpáveis. O resto do exame físico está dentro da normalidade. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem deste doente?
A) Biópsia próstatica ecoguiada transretal.
B) Prostatectomia radical.
C) Traquilizar o paciente pois não há anormalidades de relevo.
D) Iniciar tratamento com Alfa-bloqueadores, como a tansulosina.
E) Repetir o PSA.
E) Repetir o PSA.
Perante qualquer elevação do PSA é importante repetir a análise, de modo a exlcuir causas transitórias de elevação do PSA (ex: manipulação urológica e prostatites).
669
Homem, 67 anos, com história de etilismo crónico, é trazido ao serviço de urgência por hematemeses. Ao exame objetivo, apirético, frequência respiratória 24/min frequência cardíaca 106/min, pressão arterial 100/56 mm Hg; saturação periférica de O2 95% em ar ambiente. Apresenta palidez, icterícia das escleróticas, auscultação cardíaca com ligeira taquicardia e sopro sistólico grau II/VI no foco aórtico, sem alterações à auscultação pulmonar. O abdómen é globoso e apresenta timpanismo central com macicez dos flancos, está depressível e indolor à palpação. O médico assistente está a considerar a realização de endoscopia digestiva alta, mas antes é feito um estudo analítico inicial que revelou: Sangue: Hemoglobina 8,9 g/dL Leucócitos 8.300/mm3 Plaquetas 70 x 109/L Soro: Albumina 29 g/L Bilirrubina total 2,9 mg/dL Bilirrubina direta 1,3 mg/dL AST 100 U/L ALT 95 U/L GGT 200 U/L Tempo de tromboplastina parcial ativada 32 seg Tempo de protrombina 16 seg INR 1,9 Fibrinogénio 110 mg/dL. Qual a melhor atitude para minimizar o risco hemorrágico associado?
A) Transfusão de 1 pool de plaquetas.
B) Administração de plasma fresco congelado.
C) Administração de vitamina K endovenosa.
D) Administração de concentrado de complexo protrombínico.
E) Administração de concentrado de fibrinogénio.
B) Administração de plasma fresco congelado.
A) A trombocitopenia neste caso é >50.000/mm3, que será um valor seguro para procedimentos invasivos, se as restantes alterações da hemóstase forem corrigidas.
B) Opção correta. Contém todos os fatores da coagulação (pró-coagulantes e anticoagulantes, incluindo fibrinogénio), permitindo correção da coagulopatia no contexto de disfunção hepática, sem aumentar o risco trombótico.
C) Défice de vitamina K é provável, mas a correção com a suplementação não é suficientemente rápida e eficaz para a realização do procedimento invasivo.
D) Contém apenas FII, FVII, FIX e FX, e tem potencial trombótico elevado, podendo desencadear fenómenos trombóticos.
E) A administração de concentrado de fibrinogénio aumentaria os níveis de fibrinogénio, mas não corrige os défices de outros fatores.
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Uma mulher de 74 anos de idade recorreu à consulta com o seu médico assistente, acompanhada pelo filho, por quadro de esquecimentos com agravamento progressivo nos últimos seis anos. Desde há 8 anos que a doente vive com a filha mais velha por progressivamente ser incapaz de realizar algumas tarefas essenciais, como cozinhar e arrumar a casa, apesar de continuar autónoma na sua higiene. A filha refere que a mãe tem deixado, frequentemente a porta de casa aberta, não dorme bem (acorda várias vezes durante a noite), fica fechada no quarto a maior parte do dia e come muito pouco. A doente desvaloriza estes esquecimentos, e diz que são tudo ideias dos filhos. Tem antecedentes de hipertensão arterial, medicada e controlada com amlodipina. O exame neurológico não revela sinais focais. Que achado esperava encontrar num exame de imagem?
A) Atrofia temporal.
B) Degeneração do lobo frontal.
C) Encefalopatia multifocal.
D) Hidrocefalia dos ventrículos.
E) Hipocaptação de contraste global.
A) Atrofia temporal.
## Footnote
O caso clínico descreve-nos uma doente com uma possível demência de Alzheimer, pela afeção progressiva e com particular foco na memória e capacidade de executar tarefas.
671
Avalia em consulta uma mulher de 29 anos de idade, diagnosticada aos 21 anos de idade com doença bipolar. Ela está grávida de 15 semanas. Sabe que a paciente está a ser tratada para a sua patologia com sais de lítio, que o seu médico de família suspendeu aquando do diagnóstico de gravidez. A doente tem um bom apoio familiar. O caso é discutido numa reunião multidisciplinar, uma vez que se observou, em consulta, um agravamento clínico com inibição psicomotora, tendência para o mutismo e rejeição alimentar, considerando-se internamento hospitalar até ao término da gravidez. Na anamnese, a paciente apresenta ideação suicida, e apresenta rejeição em relação ao próprio feto, considerando-o "um monstro". Qual das seguintes é a abordagem terapêutica mais adequada?
A) Iniciar antipsicóticos.
B) Solicitar uma consulta de Psicologia Clínica para iniciar um programa de psicoterapia cognitivo-comportamental.
C) Propor para eletroconvulsivoterapia (ECT).
D) O quadro é compatível com uma fase depressiva da sua doença. Deve ser iniciado tratamento com antidepressivos.
E) Tendo em conta a fraca evolução clínica, recomeçar o tratamento com lítio e realizar controlos mais frequentes da litemia.
C) Propor para eletroconvulsivoterapia (ECT).
## Footnote
Entre as indicações para a ECT está o tratamento de mulheres grávidas com descompensação da sua patologia, uma vez que se trata de um tratamento altamente seguro, sendo inclusive de eleição em mulheres grávidas.
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Uma mulher de 36 anos refere, com alguma indiferença, que de repente perdeu a visão nos dois olhos. Durante a colheita da história clínica, refere que isso aconteceu há quatro horas, quando uma amiga com quem iria fazer uma viagem de lazer lhe disse que, infelizmente, não a poderia acompanhar. O exame físico não tem nenhuma alteração. Que patologia, entre as seguintes, é mais provável que a paciente tenha?
A) Perturbação conversiva.
B) Perturbação factícia.
C) Perturbação de somatização.
D) Simulação.
E) Perturbação de stress agudo.
A) Perturbação conversiva.
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Um homem de 76 anos de idade recorre à consulta com o seu médico assistente. Tem apresentado alterações do comportamento associadas a défices cognitivos progressivos, com episódios de desorientação espacial e heteroagressividade nesse contexto. A família também descreve alucinações visuais, nomeadamente com vultos de pessoas e cores. Num desses episódios, há 5 dias, foi levado ao serviço de urgência, onde foi medicado com risperidona. Desde então apresenta dificuldade na movimentação, com marcada rigidez muscular e marcha em pequenos passos, desequilíbrios e quedas diárias. Para além disso, a família nota-o demasiado sonolento durante o período diurno. Tem antecedentes de diabetes mellitus e adenocarcinoma do cólon. Qual dos seguintes é o próximo passo mais apropriado na abordagem deste doente?
A) Suspender risperidona e iniciar rivastigmina.
B) Suspender risperidona e iniciar aripiprazol.
C) Subir a dose de risperidona.
D) Suspender risperidona e iniciar alprazolam.
E) Suspender risperidona e iniciar memantina.
A) Suspender risperidona e iniciar rivastigmina.
Caso típico de Demência de corpos de Lewy.
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Uma mulher de 30 anos de idade, com história conhecida de toxicodependencia, procura o seu médico assistente para tratamento do seu quadro de adição, dando rapidamente inicio a reabilitação toxicológica. Duante o periodo de desintoxicação, é trazida ao Serviço de Urgência por um quadro de profunda solonência, sem outra sintomatologia. Apresenta Glasglow Coma Scale (GCS) de 11: abertura dos olhos ao estímulo verbal (3), resposta verbal confusa (4), movimento de fuga ao estímulo doloroso (4). Após esclarecimento com um familiar, conseguimos perceber que parte do seu tratamento inclui olanzapina e benzodiazepinas. O que considera ser a atitude mais prioritária?
A) Proceder a entubação orotraqueal.
B) Realizar uma radiografia de crânio.
C) Administrar flumazenil.
D) Administrar naltrexona.
E) Esperar que acorde espontaneamente.
C) Administrar flumazenil.
## Footnote
Neste caso, devemos suspeitar de uma intoxicação por benzodiazepinas dado fazerem parte da sua medicação habitual. Por isso, a resposta mais lógica é a administração do antídoto das benzodiazepinas que é o flumazenil.
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Uma mulher de 24 anos de idade é trazida ao serviço de urgência por um familiar devido a apresentar vómitos recorrentes. A doente pratica imenso exercício e segue uma dieta muito restrita. Recentemente fez uma dieta a base de sumos naturais e tem corrido para a maratona diariamente. Ao mesmo tempo, descreve que, por vezes, tem uma vontade excessiva de comer doces e come praticamente tudo o que houver em casa de doces. Após isto, sente-se deprimida e com sentimento de culpa, tentando compensar com corrida mais intensa no dia seguinte, ou até mesmo com vómitos recorrentes. Na revisão de sintomas, apresenta também irregularidade menstrual. A doente apresenta humor depressivo, chorando durante a consulta. As mucosas estão descoradas e desidratadas. Os sinais vitais são temperatura de 36,5º, pressão arterial de 95/64 mmHg e frequência cardíaca de 95/min. IMC de 20 Kg/m2. Apresenta lesões no dorso da mão nas articulações metacarpo-falângicas. Os exames cardíaco e pulmonar estão dentro de parâmetros de normalidade. Restante exame físico sem alterações patológicas. Qual das seguintes alternativas é o exame laboratorial mais útil para avaliar a gravidade dos vómitos?
A) Nível de Hemoglobina.
B) Nível plasmático de Amilase.
C) Nível sérico de Sódio.
D) Nível plasmático de Cálcio.
E) Nível plasmática de Creatinina.
B) Nível plasmático de Amilase.
As complicações da bulimia são determinadas pelos comportamentos purgativos, fundamentalmente, os ocasionados pelos vómitos: alcalose metabólica, hipocloremia, hipocaliémia e hiperamilasemia.
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Uma mulher de 58 anos de idade com antecedentes de Perturbação depressiva recorrente e HTA dá entrada no serviço de urgência, por afundamento do estado de consciência. É relatado por familiares que terá ingerido vários comprimidos, desconhecendo-se de que medicamento se tratava. Ao exame físico apresenta pupilas dilatadas e secura das mucosas. Os sinais vitais são temperatura 38.5 ºC, frequência cardíaca 145/min, frequência respiratória de 10 ciclos por minuto e pressão arterial 81/62 mmHg. Ao ECG apresenta taquiarritmia ventricular. Qual dos seguintes mecanismos será responsável pelo quadro apresentado?
A) Sindrome serotoninérgico
B) Efeitos noradrenérgicos
C) Agonismo Gabaérgico
D) Efeitos anticolinérgicos
E) Efeitos anti-histamínicos
D) Efeitos anticolinérgicos
As manifestações clínicas da intoxicação por antidepressivos tricíclicos derivam do seu efeito anticolinérgico, depressor do SNC e cardiotóxico, e incluem: hipotensão, hipertermia, convulsões, coma e arritmia ventricular (TV, FV). As arritmias são causadas pelo bloqueio dos canais de sódio dos miócitos, o que provoca uma desaceleração da condução e ainda uma deterioração da contractilidade (explicando assim a hipotensão).
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Uma mulher de 44 anos, auxiliar de ação técnica num lar de idosos, vem à consulta de medicina geral e familiar por preocupações em relação à sua capacidade de manter funções profissionais. Refere que os horários no seu local de trabalho são alterados a cada três meses e que, na mais recente alteração, passou a estar alocada a turnos noturnos. Desde essa altura sente-se muito cansada, tem dificuldade em concentrar-se e adormece com facilidade de dia assim como quando está a trabalhar à noite. Por outro lado, nas manhãs em que regressa a casa de trabalhar não consegue dormir mais do que três ou quatro horas seguidas. Recentemente, num turno noturno, trocou a medicação de dois idosos do lar, o que a deixou particularmente preocupada com a situação. Refere ainda que no último período em que ficou alocada a uma rotação de horários deste tipo ocorreram problemas similares, e chegou mesmo a ter um acidente de viação em que chocou contra um muro. Está muito preocupada com a possibilidade de poder cometer um erro profissional importante e pede o seu conselho. Qual das seguintes é a abordagem mais adequada para prevenir a ocorrência de erros na execução das funções profissionais da doente?
A) Medicar com metilfenidato antes do início de turnos noturnos.
B) Medicar com modafinil antes do início de turnos noturnos.
C) Medicar com trazodona na manhã após turnos noturnos.
D) Medicar com zolpidem na manhã após turnos noturnos.
E) Recomendar a toma de até três cafés durante os turnos noturnos.
B) Medicar com modafinil antes do início de turnos noturnos.
## Footnote
“Modafinil is licensed for the treatment of sleepiness associated with narcolepsy, obstructive sleep apnoea, and sleep disorders associated with shift work”.
678
Uma mulher de 33 anos, atualmente desempregada, vem a uma primeira consulta de Psiquiatria porque praticamente não sai de casa sozinha há cerca de 2 anos. Refere que há cerca de 4 anos, após falecimento inesperado da mãe por EAM enquanto estava no cinema “Comecei a ter medo de me dar qualquer coisa num sítio qualquer de onde não conseguisse sair rapidamente, ou em que uma ambulância não chegasse. Primeiro deixei de andar de elevador, depois deixei de ir a sítios com multidões, como concertos por exemplo, depois deixei de ir também a centros comerciais, e deixei de andar de metro, de transportes, de carro na autoestrada porque não tenho onde parar se me der alguma coisa, e se parar ninguém me vem ajudar, e por aí fora. Atualmente só me sinto segura em casa, ou se estiver com alguém da minha confiança num destes sítios, para me ajudar se me der alguma coisa, mas mesmo assim tem que ser sítios estratégicos, de onde eu consiga fugir, ou onde uma ambulância chegue. Só de imaginar ter de sair deixa-me logo nervosa”. Quando questionada o que sentia quando se expunha àquelas situações que enumerou refere que “começava a pensar que se me desse uma coisa estava feita, começava a ficar ansiosa e ia para casa e melhorava, mas nunca achei que me estava a dar uma coisa, sei que nem tenho idade para me dar assim uma coisa, e que isto se calhar nem faz sentido, mas não consigo controlar”. Sem outras queixas ou sintomas, sem alterações do sono, sem ansiedade fora destes contextos ou da sua antecipação. Sem antecedentes pessoais médicos ou psiquiátricos. Qual das seguintes hipóteses diagnósticas mais se adequa à descrição da doente?.
A) Perturbação de pânico com agorafobia.
B) Perturbação de somatização.
C) Fobia social.
D) Agorafobia sem perturbação de pânico.
E) Perturbação de ansiedade de doença ou hipocondríaca.
D) Agorafobia sem perturbação de pânico.
679
Mulher de 50 anos que desde há um mês apresenta anedonia, perda de memória, choro fácil, perda de energia, sensação de inutilidade e culpa, perda acentuada de peso e despertar precoce, além de incapacidade de realizar as suas tarefas habituais em casa. Em procedimentos de separação desde há 3 meses. Indique o diagnóstico mais apropriado:
A) Distimia.
B) Pseudodemência.
C) Perturbação depressiva adaptativa.
D) Episódio de depressão major.
E) Depressão minor.
D) Episódio de depressão major.
680
Uma mulher de 74 anos de idade é trazida ao serviço de urgência pelo marido na sequência de uma queda - uma de muitas que têm sido presenciadas. Não terá ocorrido TCE. O marido descreve que, nos últimos meses, ela apresenta perda de memória progressivamente mais evidente. “Tem episódios pontuais em que parece ficar alheada e desorientada, revertendo ao final de algum tempo. Na última semana, começou a dizer que via crianças a brincar e pequenos animais, e que ouvia os sinos da velha igreja.” Tem antecedentes de DPOC e artrite reumatoide. Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?.
A) Demência de Alzheimer.
B) Delirium.
C) Demência Frontotemporal.
D) Demência Vascular.
E) Demência de Corpos de Lewy.
E) Demência de Corpos de Lewy.
Os critérios clínicos de Demência de Corpos de Lewy contemplam declínio cognitivo progressivo, flutuações pronunciadas na cognição e atenção, alucinações visuais recorrentes, tipicamente bem definidas e detalhadas e ainda quedas de repetição, tal como se pode verificar no presente caso clínico.
681
Um homem de 33 anos recorre à consulta do seu médico de família por queixas de inquietação, dificuldades de concentração e insónia há cerca de 6 meses. Refere que os sintomas começaram quando trocou de emprego, para um melhor e dentro da sua área. Contudo, diz sentir-se assolado com preocupações de não ser capaz de lidar com as responsabilidades do trabalho e de ter dito ou feito algo errado. Refere sentir um receio quase constante de não ter um bom desempenho e poder vir a ser despedido, apesar de todos na empresa verbalizarem que estão muito satisfeitos com o seu trabalho. O doente reporta dificuldades em concentrar-se, mas que por outro lado também se sente apreensivo porque passa muito tempo a pensar nas responsabilidades da vida de casado e se será um bom marido. Refere ainda queixas de insónia de caracter inicial, demorando com frequência cerca de 2h para adormecer. Desde há um mês começou a beber 2 cervejas ao fim do dia para aliviar o stress e as preocupações. Após a avaliação medica, esclarecimento diagnostico e explicação detalhada das opções terapêuticas, o doente está relutante em iniciar psicoterapia, uma vez que tem um horário semanal muito preenchido. O doente manifesta a vontade de iniciar tratamento farmacológico. Qual das seguintes abordagens é a mais adequada a este caso?
A) Diazepam com esquema de redução gradual em 3 semanas.
B) Terapia cognitivo-comportamental.
C) Sertralina.
D) Fluvoxamina.
E) Marcar nova consulta para próxima semana para reavaliação da motivação para iniciar psicoterapia.
D) Fluvoxamina.
A sertralina a par da fluoxetina, pelo seu perfil mais ativador vs outros fármacos da sua classe, devem ser evitadas se possível, em doentes com queixas de insónia ou distúrbios do sono. Sendo neste caso as melhores alternativas a fluvoxamina, paroxetina, escitalopram ou citalopram.
682
Um doente do sexo masculino, de 22 anos de idade, recorre à consulta acompanhado da mãe. O doente mostra-se disfórico na consulta. Diz que veio a pedido da mãe, porque não acha que se passe algo de errado consigo. Na presença da mãe, acaba por se conseguir apurar que nas duas semanas anteriores o doente começou a dormir menos, cerca de 3 horas por noite, passando o resto da noite a escrever e a ouvir música. Durante o dia, fala muito e muito rapidamente, por vezes perdendo o sentido do discurso. Disse à mãe que está a planear uma viagem à volta do mundo. Abandonou a faculdade porque “eu sou das pessoas mais inteligentes do mundo, não vão ser uns professores de meia leca que me vão ensinar nada. Eu ´que devia dar as aulas”. Tem antecedentes de doença de lesões mínimas com vários episódios de recorrência desde a infância, e de hipertensão arterial sequelar, e obesidade grave. Está medicado com amilorida 5 mg. Qual dos seguintes fármacos seria mais adequado?
A) Lamotrigina.
B) Aripiprazol.
C) Olanzapina.
D) Lítio.
E) Carbamazepina.
B) Aripiprazol.
A carbamazepina não é primeira linha no tratamento da doença bipolar (seja na manutenção, seja em fase aguda). O lítio não não seria a melhor opção no caso deste doente pela alteração da função renal, uma vez que é de eliminação renal e aumenta a excreção renal de sódio. A nível renal o lítio pode causar diabetes insípida nefrogénica, glomerulonefrite e/ou nefrite intersticial. Tanto o aripiprazol como a olanzapina são fármacos indicados num episódio maníaco, sendo que a escolha deveria recair no aripiprazol pela obesidade do doente, uma vez que a olanzapina está muito associada a aumento do peso e síndrome metabólica.
683
Uma mulher de 24 anos de idade recorre à sua consulta por dificuldade com o sono. Refere que “chego à cama e não consigo dormir; fico a pensar em tudo o que ainda tenho para estudar…”. Trata-se de uma estudante universitária de Farmácia e, atualmente, encontra-se em período de exames na faculdade. É solteira, nunca teve namorados ou namoradas e vive com os pais. Decide prescrever-lhe uma benzodiazepina por um período 4 semanas, com descontinuação gradual posterior. A jovem fica com dúvidas relativamente a esta medicação. Qual a afirmação correta relativamente ao grupo de fármacos prescrito?
A) As benzodiazepinas são antagonistas do recetor GABA.
B) Um dos efeitos clínicos das benzodiazepinas é a diminuição do limiar de convulsão.
C) A absorção dá-se por via oral.
D) O flurazepam tem semivida curta.
E) Não há risco de tolerância e dependência.
C) A absorção dá-se por via oral.
684
Um homem de 53 anos de idade com Perturbação de Uso do Álcool, recorre a uma primeira consulta de Alcoologia. Trata-se de um doente com acompanhamento em consulta de hepatologia por antecedentes de cirrose, referenciado à consulta a partir do SU, após ter sido admitido por quadro de Delirium Tremens. O doente bebe cerca de 4-5L de vinho por dia. Refere que quer deixar definitivamente os consumos na sequência de uma proposta de emprego, mas que tem medo de não conseguir manter-se abstinente. Neste momento mantem padrão de consumo habitual. Os sinais vitais são temperatura 37ºC, frequência cardíaca 88/min e pressão arterial 137/78 mmHg. Analiticamente apresenta elevação das transaminases, sobretudo da AST; diminuição da albumina e prolongamento do TP. Qual a abordagem mais adequada?
A) Numa primeira abordagem poderá ser tentada desintoxicação em ambulatório.
B) O tratamento com Tiamina não tem utilidade.
C) O tratamento da síndrome de abstinência passa pela prescrição de benzodiazepinas, podendo ser utilizado neste caso o Diazepam.
D) Para além do tratamento do benzodiazepinas deverá ser prescrito por rotina um antipsicótico para prevenir quadros de agitação.
E) Neste caso deverá ser realizada desintoxicação em contexto de internamento.
E) Neste caso deverá ser realizada desintoxicação em contexto de internamento.
## Footnote
O facto de o doente ter antecedentes de delirium tremens é só por si indicação para desintoxicação em contexto hospitalar dado o risco aumentado de recorrencia do quadro e da mortalidade que lhe está associada.
685
Um homem de 50 anos vem ao médico assistente. Diz querer deixar de fumar. Refere que já tentou várias vezes, sem sucesso. Diz aguentar um dia ou dois, mas depois sente-se muito nervoso e tem de fumar. Agora sente-se mais motivado para parar porque há umas semanas foi para o hospital com uma dor no peito muito forte e disseram-lhe que o tabaco é um fator de risco para o coração. Os antecedentes pessoais são hipertensão arterial medicada com amlodipina, e dislipidemia medicada com atorvastatina. Tendo em conta o caso clínico, qual deverá ser o tratamento proposto?
A) Adesivos de nicotina.
B) Entrevista motivacional.
C) Psicoeducação.
D) Sertralina.
E) Vareniclina.
E) Vareniclina.
Estamos perante um doente com múltiplas tentativas de cessação tabágica que teve recentemente um episódio cardíaco (que podemos assumir ser uma síndrome coronária aguda - contraindicação para os adesivos de nicotina).
686
Observa em consulta uma paciente de 82 anos de idade, ainda autónoma nas atividades da vida diária, mas a residir com a filha desde que lhe foi diagnosticada Doença de Alzheimer em grau moderado. A filha refere que nos últimos tempos acha a mãe mais esquecida que o normal e com maior necessidade de supervisão das tarefas básicas diárias. Tem ainda história de fibrilhação auricular, depressão e osteoartroses generalizadas, estando medicada cronicamente com digoxina, acenocumarol e fluoxetina. É acompanhada regularmente pelo seu médico de família. Desde há 4 meses que tem tomado regularmente ibuprofeno por agravamento das queixas álgicas osteoarticulares, com alguma melhoria. Ao exame físico apresenta-se vigil, desorientada e com mucosas coradas e hidratadas. A avaliação dos sinais vitais revela tensão arterial de 130/80 mmHg, frequência cardíaca de 48 bpm, frequência respiratória de 18 cpm; está apirética, com temperatura transtimpânica de 37ºC. Apresenta dores articulares generalizadas à mobilização, sem outras queixas. Não se constatam outras alterações ao exame objetivo. Qual das seguintes é a causa mais provável do agravamento do estado confusional?
A) Progressão da doença de Alzheimer.
B) Agravamento da depressão.
C) Intoxicação digitálica.
D) Demência por corpos de Lewy.
E) Toxicidade causada pelo Ibuprofeno.
C) Intoxicação digitálica.
Perante uma agudização do quadro confusional com bradicardia concomitante, devemos suspeitar inicialmente de causa orgânica. A doente encontra-se medicada com digoxina, um fármaco metabolizado por via hepática e que apresenta múltiplas interações medicamentosas., entre as quais os anti-inflamatórios não esteroides. A interação entre a digoxina e o ibuprofeno pode diminuir a eliminação hepática do primeiro, resultando em níveis plasmáticos aumentados que condicionam um aumento do efeito bloqueador do nódulo AV, com consequente bradicardia.
687
Um jovem de 23 anos de idade é trazido à consulta de Psiquiatria pela primeira vez, por “comportamento estranho”. Segundo os pais, sempre muito isolado e teve sempre muitas dificuldades escolares, tendo cumprido o 12º ano aos 20 anos, com dificuldade. Desde aí nunca conseguiu trabalhar, apesar de ter tido vários empregos pouco diferenciados. Há cerca de um ano, segundo os pais “passa a maior parte do tempo dentro do quarto, de estores fechados, faz as refeições lá mas não tira o lixo, ás vezes tem comida podre, ouvimo-lo a falar e a rir-se sozinho, faz muito barulho de noite sempre de um lado para o outro, e nem sequer toma banho, nem lava os dentes.. anda sempre com a mesma roupa (..) ás vezes quando fala connosco nem percebemos o que ele diz, e anda agressivo, diz-nos para deixar os telefones fora de casa, corta os cabos de eletricidade em casa”. Após pedir aos pais para abandonarem o gabinete, o jovem a certa altura descreve que “trocaram-me o cérebro por um computador de 36 bits, tudo o que faço é determinado por eles, tudo o que eu penso são eles que metem na minha cabeça, e toda a gente consegue saber porque até os vizinhos e as pessoas que passam na rua falam do que eu estou a pensar, comentam e criticam entre eles tudo o penso, é como se a minha cabeça fosse transparente. Eles são uma organização mundial que me quer destruir, mas precisam de eletricidade, por isso corto os cabos todos”. Refere que tem conhecimento desta situação há cerca de dois anos, “mas o cerco está-se a apertar cada vez mais”. Está absolutamente convicto de tudo o que disse, não cedendo à argumentação. Apura-se grande ansiedade e angústia nas últimas semanas, anorexia e insónia mista. Nunca consumiu substâncias psicoativas. Trouxe vários exames feitos no último mês após ir com os pais a consultas de outras especialidades, nomeadamente eletroencefalograma, RMN CE e avaliação analítica, que não tinham alterações relevantes (inclusive tinha doseamentos urinários de substâncias psicoativas negativos). Qual das seguintes opções, seria mais expectável na RMN-CE do doente?.
A) Estreitamento dos ventrículos laterais.
B) Alargamento do terceiro ventrículo.
C) Aumento do volume cerebral.
D) Aumento do volume do hipocampo e tálamo.
E) Atrofia occipital.
B) Alargamento do terceiro ventrículo.
## Footnote
Na esquizofrenia não há alterações imagiológicas específicas, nem estas estão sempre presentes, no entanto tipicamente verifica-se um alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo (entre outras alterações como: redução do volume cerebral progressiva, atrofia do hipocampo e tálamo, diminuição da espessura da substância cinzenta).
688
Mulher de 45 anos de idade, costureira ainda no ativo, recorre à consulta do seu médico assistente com queixas de tristeza e falta de motivação no trabalho. Refere que sempre foi apaixonada pela profissão e que sempre trabalhou com gosto, mas que nos últimos meses isso tem vindo a alterar-se e que cada vez mais se sente incapaz de sonhar com projetos futuros e que não tem vontade de fazer nada. Refere também que tem tido dificuldades de concentração, problemas em dormir e que tem cada vez menos apetite, tendo perdido bastante peso. Nega eventos de caracter negativo recentes, afirmando mesmo que não percebe porque se sente assim. Qual das seguintes opções terapêuticas seria mais adequada?
A) Iniciar clomipramina.
B) Iniciar olanzapina.
C) Iniciar mirtazapina.
D) Iniciar lítio.
E) Propor internamento.
C) Iniciar mirtazapina.
Nas opções não surge nenhum SSRI, mas surgem dois antidedepressivos: a clomipramina e a mirtazapina. A escolha deve recair mirtazapina, uma vez que esta também pode ser primeira linha, ao contrário da clomipramina que deve ser 3ª linha no tratamento da depressão, ou seja, o seu uso deve ser reservado para a depressão resistente. A mirtazapina neste caso tem ainda a vantagem de ter efeito hipnóticoc e aumentar o apetite.
689
Um homem de 77 anos de idade, recentemente diagnosticado com doença de Alzheimer, vem à consulta com o seu médico assistente, na companhia da filha, a principal cuidadora. Esta manifesta várias dúvidas práticas quanto ao diagnóstico e impacto vivencial desta doença e questiona-o quanto à evolução, alterações expectáveis e prognóstico da mesma. Qual das seguintes informações transmitiria a esta familiar?.
A) «Os delírios e alucinações ocorrem numa maioria significativa dos doentes.».
B) «A agressividade é comum, manifestando-se frequentemente na resistência aos cuidados.».
C) «A altura do dia mais propicia para a desorganização comportamental é a manhã.».
D) «A sobrevida média é de 5-10 anos.».
E) «As características clínicas na fase inicial da doença são independentes da personalidade pré-mórbida do doente.».
B) «A agressividade é comum, manifestando-se frequentemente na resistência aos cuidados.».
690
Uma mulher de 20 anos, estudante e solteira, é trazida ao serviço de urgência por agentes da Polícia de Segurança Pública, na sequência de ter insultado uma pessoa que não conhecia, na via pública. Um amigo que a acompanha refere que apresenta comportamentos estranhos desde o dia anterior, na sequência de uma festa que ambos frequentaram e onde algumas pessoas consumiram substâncias ilícitas. Ela não tem antecedentes patológicos de relevo e não faz medicação habitual. À observação apresenta-se não colaborante por agitação franca e atitude agressiva, com olhar perplexo e tensão muscular evidente. O discurso é escasso. A doente grita frases curtas, sugestivas de se sentir ameaçada («Não! […] Vão-me matar!»). Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?
A) Contenção física.
B) Medicar com lorazepam.
C) Medicar com olanzapina.
D) Pesquisar drogas de abuso na urina.
E) Solicitar TC do crânio.
C) Medicar com olanzapina.
## Footnote
Perante um doente muito agitado e com comportamento agressivo, o nosso objetivo deve ser controlar essas manifestações o mais rápido possível e da forma mais segura. Estaria indicada a administração de antipsicóticos e/ou benzodiazepinas, pela agitação. Tendo em conta a exuberância do quadro e a presença de sintomas psicóticos seria premente preferir um antipsicótico, como a olanzapina.
691
Uma mulher de 45 anos de idade, com Perturbação de Uso do Álcool, recorre a consulta nos cuidados de saúde primários, cerca de 3 semanas após o último consumo de álcool. Também apresenta antecedentes pessoais de hipertensão arterial e insuficiência cardíaca estando medicada com losartan 50mg/dia e furosemida 40mg/dia. Refere que quer deixar definitivamente os consumos na sequência de uma proposta de emprego, mas que tem medo de não conseguir manter-se abstinente. Os sinais vitais são temperatura 36,8ºC, frequência cardíaca 69/min e pressão arterial 124/76 mmHg. Qual das seguintes substâncias está mais indicada na prevenção de recaída desta utente?
A) Acamprosato.
B) Dissulfiram.
C) Vortioxetina.
D) Tiamina.
E) Metilfenidato.
A) Acamprosato.
## Footnote
Dos agentes apresentados apenas o acmaprosato e o dissulfiram são utilizados para prevenir a recaída. O Dissulfiram é segunda linha (e cada vez menos utilizado) e está contra-indicado na insuficiência cardíaca. A Naltrexona também seria uma alternativa. A vortioxetina é um antidepressivo, a tiamina não tem qualquer papel na prevenção de recaídas e o metilfenidato é um estimulante usado, por exemplo, na PHDA.
692
Uma jovem de 25 anos vem à consulta por se sentir muito ansiosa no último ano. A doente refere que não tem conseguido descansar porque fica na cama a pensar muito tempo nas coisas que se passaram durante o dia. Preocupa-se muito com a forma como faz as coisas na loja onde trabalha, se deixou a roupa toda bem dobrada e no sítio certo, se encerrou a caixa devidamente, se fechou a porta quando saiu, etc. Quando chega a casa sente-se assoberbada com estas dúvidas e já chegou a ir à loja à noite para confirmar tudo. A jovem tem medo que não esteja a fazer as coisas bem porque, durante o dia, está sempre preocupada que aconteça alguma coisa ao filho de 2 anos. Há 3 meses mudou-se para casa da mãe para se sentir mais protegida porque tinha medo de estar em casa sozinha com o filho.Qual dos seguintes é mais provável encontrar nesta doente?
A) Hiperativação do sistema nervoso central face a estímulos ameaçadores.
B) Aumento da ação do córtex pré-frontal.
C) Incapacidade de controlo de impulsos.
D) Hiperatividade da amígdala.
E) Hiperestimulação do sistema hipotálamo-hipófise-suprarrenal.
D) Hiperatividade da amígdala.
693
Uma mulher de 62 anos de idade, solteira e sem filhos, recorre à consulta com o seu médico assistente. Tem antecedentes de psoríase, obesidade, HTA e tabagismo. Apresenta-se com agudização psoriática, que contextualiza em agravamento ansioso. Inicialmente relutante em abordar os factores psicossociais associados, acaba por revelar que se tem sentido angustiada com o presidente da sua junta de freguesia. Segundo esta, o presidente está apaixonado por ela há já vários anos, mas derivado da sua condição, não lho poderá admitir. Por isso mesmo, nunca terá sequer falado com ela, mas nas reuniões da junta de freguesia trocam olhares, segundo a doente, plenos de significado. Contudo, recentemente tem visto o presidente junto de várias mulheres, com quem acredita que estará envolvido. Sente-se traída, tendo começado a vigiar o horário de saída do presidente para confirmar as suas suspeitas. A irmã, que a acompanha à consulta, nega a existência deste relacionamento, alegando que têm sido feitas queixas contra a irmã por este mesmo motivo. Mantem-se a trabalhar como admistrativa da junta e a fazer voluntariado na paróquia. Perante o quadro descrito, qual será o diagnóstico mais provável?
A) Esquizofrenia.
B) Perturbação de ansiedade.
C) Perturbação delirante persistente, com delírio de ciúme.
D) Perturbação delirante persistente, com erotomania.
E) Perturbação delirante persistente, síndrome de Capgras.
D) Perturbação delirante persistente, com erotomania.
694
Um homem de 35 anos é trazido ao Serviço de Urgência pela polícia depois de ter ameaçado agredir outro cidadão. Segundo a polícia, o senhor estava no balneário da piscina municipal a trocar de roupa quando outro utente entrou; passados cerca de 2 minutos, o doente começou a gritar com o outro utente acusando-o de o estar a filmar enquanto ele estava despido. À chegada do Serviço de Urgência está agitado, diz não compreender a necessidade de o levarem para a urgência quando o outro utente não tem direito de fazer aquilo. Quando lhe pede para explicar porque é que acha isso, responde apenas que o viu com o telemóvel na mão e que acha que só podia ser com essa intenção, “Que outra explicação possível existe para estar com o telemóvel na mão no balneário?”. Não se apuram alterações do pensamento ou discurso. Quando o pai do doente chega à urgência diz-lhe que no 7º ano terá mudado de escola porque achava que toda a gente andava a tirar-lhe fotos e a registar tudo o que ele fazia e comia. Atualmente o doente trabalha na bilheteira de um teatro e tem uma boa relação com os colegas de trabalho.Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável ?
A) Perturbação delirante persistente.
B) Esquizofrenia paranoide.
C) Perturbação da personalidade esquizotípica.
D) Perturbação de uso de substâncias.
E) Perturbação da personalidade paranoide.
E) Perturbação da personalidade paranoide.
Este comportamento desconfiado, de achar que os outros só têm más intenções é muito típica da Perturbação de personalidade paranoide. O historial do doente de ter estes comportamentos desde muito cedo, é ainda mais a favor deste diagnóstico.
Na esquizofrenia os doente têm comportamentos e ideias mais bizarras do que este doente e a duração dos sintomas também é superior (6 meses no mínimo). Neste doente não há referência a comportamentos estranhos recentes antes do dia de hoje.
695
Uma mulher de 84 anos recorre à sua consulta devido à insónia inicial que não melhorou com o cumprimento de medidas de higiene do sono. Decide iniciar o tratamento farmacológico. Qual dos seguintes fármacos selecionaria, neste caso?
A) Diazepam.
B) Lormetazepam.
C) Fenobarbital.
D) Clorodiazepóxido.
E) Clorazepato.
B) Lormetazepam.
Único benzodiazepínico de curta-média duração de ação. Quando existe insónia inicial o tratamento mais apropriado (após medidas comportamentais, que são o primeiro passo) é a prescrição de um hipnótico de semivida curta-média, para que não produza efeitos colaterais como hipersonolência ao acordar.
696
Um homem de 62 anos de idade é levado ao serviço de urgência por apresentar recusa alimentar com 5 dias de evolução. Tem como antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, HTA, claudicação intermitente, carcinoma espinhocelular e perturbação depressiva recorrente. Encontra-se medicado com metformina 2000mg/dia, glicazida 60mg/dia, furosemida 40mg/dia, sertralina 150mg/dia e mirtazapina 15mg/dia. O filho refere que, desde há 3 meses, o pai se tem mostrado mais triste, com menos energia e com queixas de problemas em dormir (acorda às 04:00 e não volta a adormecer). Foi-se isolando progressivamente, deixando de atender as chamadas dos filhos, que acabaram por o trazer para sua casa. Passa o dia deitado na cama, recusando sair ou fazer os cuidados de higiene. Acabou por recusar alimentação e a sua medicação. Os filhos referem ligeira melhoria ao fim do dia. Os sinais vitais são temperatura 36.1 ºC, frequência cardíaca 59/min e pressão arterial 110/64 mmHg. Durante a realização do exame físico permanece sentado na maca, imóvel, não mantendo contacto ocular e não pestanejando. Não responde às questões colocadas, acenando apenas que não com a cabeça quando abordado. As mucosas estão pálidas e desidratadas. Que termo seria o mais adequado para descrever este quadro?
A) Depressão melancólica.
B) Depressão com sintomas atípicos.
C) Síndrome demencial em progressão.
D) Depressão neurótica.
E) Depressão psicótica.
A) Depressão melancólica.
A depressão melancólica caracteriza-se por maior gravidade clínica e presença de sintomatologia vegetativa mais marcada (anorexia, perda de peso, insónia terminal, diminuição da libido e inibição psicomotora, agravamento matinal do humor). Tem maior evidência de agregação familiar.
697
Uma mulher de 30 anos, contabilista, vem à consulta de psiquiatria, trazida pelo companheiro, porque este se apercebeu que ela induz o vómito diariamente. Atualmente tem um IMC de 15 kg/m2, mas nega veemente estar magra referindo “já viu esta papada e estes braços?! Estou gordíssima". Para além disso verifica-se também a presença de amenorreia. A doente nega fazer dieta. Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Anorexia restritiva.
B) Bulimia nervosa.
C) Anorexia purgativa.
D) PICA.
E) Perturbação de Ingestão Compulsiva.
C) Anorexia purgativa.
## Footnote
Um dos fatores que as distingue é que na anorexia nervosa geralmente há um peso inferior ao recomendado (sendo este um critério para o seu diagnóstico no DSM – 5), enquanto na bulimia é comum haver um peso normal, ou até um excesso de peso. A amenorreia é típica na anorexia nervosa, a indução de vómito ocorre também na anorexia nervosa, sendo comum na anorexia purgativa, a distorção da autoimagem é mais comum e vincada na anorexia.
698
Atendemos um paciente muito insistente, sempre com queixas diferentes e também temos a sensação de que ele não segue as nossas recomendações. Os sentimentos subjetivos que o paciente desperta em nós são conhecidos como:
A) Desconfiança.
B) Transferência.
C) Contratransferência.
D) Discurso.
E) Mundo interior.
C) Contratransferência.
## Footnote
Os sentimentos que provocamos no paciente são chamados de transferência e denominam-se contratransferência os sentimentos que os pacientes provocam em nós.
699
Uma mulher de 23 anos, estudante universitária, recorre ao serviço de urgência após «desmaio». Refere que está a ser estudada por diarreias persistentes e perda de peso no último ano. Menciona ainda cansaço, tonturas, ansiedade e tristeza, isolando-se cada vez mais do seu grupo de amigos, no mesmo período de tempo. Está amenorreica há oito meses, mas não se apuram outras queixas. Realizou colonoscopia há um mês, que não revelou alterações. O exame das fezes não revelou presença de sangue ou parasitas. Os sinais vitais são temperatura 35,5°C, frequência respiratória 12/min, frequência cardíaca 54/min e pressão arterial 90/40 mm Hg. Ela mede 170 cm de altura e pesa 45 kg; IMC 15,8 kg/m². Ao exame do estado mental está vígil, orientada e ansiosa, com discurso coerente e sem atividade delirante ou alucinatória. Ao exame físico as extremidades estão ligeiramente edemaciadas e frias e apresenta pele seca e lanugo facial. Os resultados dos estudos analíticos revelam: Soro Glucose 59 mg/dL Colesterol Total 268 mg/dL Sangue Hemoglobina 10 g/dL VGM 85 fL Leucócitos 7 560/mm³ Plaquetas 100 × 10?/L. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A) Anorexia nervosa.
B) Diabetes mellitus.
C) Doença inflamatória intestinal.
D) Episódio depressivo major.
E) Hipertiroidismo.
A) Anorexia nervosa.
## Footnote
A favor da anorexia a doente apresenta desde logo o peso, francamente baixo, e vários sinais físicos classicamente descritos na anorexia nervosa: tonturas e desmaios, amenorreia (que é critério diagnóstico no ICD, por exemplo), lanugo facial (muito comum nos casos de anorexia nervosa graves, extremidades frias, pele seca, edemas periféricos e bradicárdia. Apresenta ainda analiticamente anemia normocítica, ligeira trombocitopenia e hipercolesterolemia, também estas frequentemente encontradas na anorexia nervosa.
700
A 5-month-old boy is brought to the emergency department by his mother because his lips turned blue for several minutes while playing earlier that evening. She reports that he has had similar episodes during feeding that resolved quickly. He was born at term following an uncomplicated pregnancy and delivery. He is at the 25th percentile for length and below the 5th percentile for weight. His temperature is 37°C (98.6°F), pulse is 130/min, respirations are 42/min, and blood pressure is 83/55 mm Hg. Pulse oximetry on room air shows an oxygen saturation of 90%. During the examination, he sits calmly in his mother's lap. He appears well. The patient begins to cry when examination of his throat is attempted; his lips and fingers begin to turn blue. Further evaluation of this patient is most likely to show which of the following?
A) Pulmonary vascular congestion on x-ray of the chest
B) Decreased blood pressure in both lower extremities
C) Right axis deviation on ECG
D) Machine-like hum on auscultation
E) Anomalous pulmonary venous return on MR angiography
F) Diminutive left ventricle on echocardiogram
C) Right axis deviation on ECG is typically seen in patients with TOF (Tetralogia de Fallot) due to right ventricular hypertrophy. The thickened myocardium in the right ventricle produces increased electrical activity, which shifts the axis of cardiac depolarization. TOF also involves an overriding aorta, ventricular septal defect, and pulmonary stenosis. It is the most common congenital cyanotic heart lesion. In addition to these ECG findings, a chest x-ray showing a boot-shaped heart also supports the diagnosis. Echocardiography confirms the diagnosis.
701
É admitida no seu serviço de urgência uma mulher caucasiana de 54 anos com queixa de dor/sensação de desconforto retro-esternal e dispneia com cerca de 1 dia de evolução. Os sinais vitais são TT de 37,8°C, frequência cardíaca de 110/min, respiração de 30/min e TA 86/70 mmHg. A angiografia torácica mostra um êmbolo de grandes dimensões na artéria pulmonar direita. Neste caso, foi iniciado tratamento com ativador de plasminogénio tecidual (tPA). Seis horas após o início da infusão do tPA, a doente desenvolveu sintomatologia de fraqueza referida ao hemicorpo direito e alguma disartria. O perfil sumário da coagulação foi coerente com uma elevação do TP e aPTT. A tomografia computadorizada craniana foi coerente com a presença de uma hemorragia intracraniana de dimensões moderadas patente no hemisfério esquerdo. Qual a terapêutica mais adequada para reverter a coagulopatia da doente?
A) Sulfato de protamina.
B) Vitamina K.
C) Plasmina.
D) Desmopressina.
E) Ácido aminocapróico.
E) Ácido aminocapróico.
## Footnote
A) Antídoto da heparina sódica.
B) Antídoto da varafarina e do acenocumarol; na presença de hemorragia, em que pode não ser possível esperar as 6-8h necessárias para que a vitamina K faça efeito, poderá ser dado em conjunto com plasma fresco congelado.
C) A plasmina, forma ativa da proenzima plasminogénio, faz parte do sistema fibrinolítico que é ativado no momento em que se forma o coágulo.
D) O acetato de desmopressina (DDAVP) aumenta a libertação de FvW e é útil apenas nos tipos 1 e 2 da doença de von Willebrand; no 2B pode exacerbar a hemorragia, como 3ª linha após hemóstase local e ácido tranexâmico.
E) Os antifibrinolíticos (ácido aminocapróico; ácido tranexâmico) contribuem na reversão dos efeitos do tPA, inibindo a activação do plasminogénio. Atenção que as guidelines recentes, no contexto de coagulopatia adquirida após administração de trombolíticos (tPA) sugerem além da adição de antifibrinolíticos a administração de plasma fresco congelado ou crioprecipitado.
702
Um doente de 70 anos recorre à consulta por episódios repetidos de síncope com vários meses de evolução, mas mais frequentes na última semana (teve 4 episódios, costumava ter 1-2 por semana). Os episódios ocorrem quando o doente está de pé, sobretudo após as refeições e, em geral, são precedidos por cefaleia transitória e escurecimento visual, sensação de fraqueza, sudorese e palidez. Como antecedentes pessoais destacam-se hipertensão arterial e diabetes tipo 2 de longa evolução, ambas mal controladas. Há cerca de 2 anos foi submetido a uma artroplastia total da anca à esquerda. Qual das seguintes alternativas é a causa mais provável dos episódios de síncope neste doente?
A) Polineuropatia sensitiva de causa diabética.
B) Polineuropatia de pequenas fibras de causa diabética.
C) Cardiopatia isquémica.
D) Cardiopatia hipertensiva.
E) Ataques isquémicos transitórios.
B) Polineuropatia de pequenas fibras de causa diabética.
As características das síncopes descritas são muito sugestivas de síncope neuromediadas, ou seja, causada por hipoperfusão cerebral na sequência de um mecanismo hipotensivo. A causa mais frequente de síncope em ortostatismo num doente diabético de longa evolução é a polineuropatia de pequenas fibras que produz disautonomia e, consequentemente, má adaptação dos valores de tensão arterial nas mudanças de posição.
703
Criança com 4 anos de idade, previamente saudável e com Programa Nacional de Vacinação atualizado, sem vacinas extra-plano. Trazido ao Serviço de Urgência pediátrico por febre com 1 dia de evolução (temperatura máxima 39,2ºC, intervalos de apirexia de 6h) e irritabilidade. Ao exame objetivo, apresenta-se apirético (temperatura axilar 37,2ºC com toma de antipirético há cerca de 1h), hemodinamicamente estável e razoável estado geral, mas com choro de difícil consolo. Verifica ainda uma rigidez terminal da nuca, sem outras alterações de relevo no exame objetivo. Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?
A) Colher estudo analítico e iniciar antibioterapia empírica.
B) Iniciar imediatamente antibioterapia empírica com ceftriaxone.
C) Colher estudo analítico, estudo da coagulação, hemocultura e realizar punção lombar. Posteriormente, iniciar antibioterapia empírica com ceftriaxone.
D) Manter vigilância no serviço de urgência e reavaliar em pouco tempo.
E) Colher estudo analítico, estudo da coagulação, hemocultura e realizar punção lombar. Posteriormente, iniciar antibioterapia empírica com ampicilina e cefotaxima.
C) Colher estudo analítico, estudo da coagulação, hemocultura e realizar punção lombar. Posteriormente, iniciar antibioterapia empírica com ceftriaxone.
## Footnote
A ampicilina e cefotaxima como antibioterapia empírica é utilizada nas crianças com idade inferior a 1 mês.
