Physiopathologie des douleurs chroniques cancéreuses + principes d'analgésie en soins palliatifs et douleurs chroniques ✍️ Flashcards Preview

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Flashcards in Physiopathologie des douleurs chroniques cancéreuses + principes d'analgésie en soins palliatifs et douleurs chroniques ✍️ Deck (67):
1

Avec quels cancers les métastases osseuses sont plus fréquentes et quelle est la médiane de survie?

–  Poumon (médiane survie 7 mois)
–  Sein (médiane survie 24 mois)
–  Prostate (médiane survie 36 mois)
–  Myélome multiple (médiane survie 24 mois)

2

Quel est le site le plus commun d’atteinte osseuse?

Vertèbre (colonne)
»  Atteinte possible de différents niveaux spinaux
•  Danger de compression médullaire

*autres : Bassin /hanches (Irradiation possible cuisse et genou…) Côtes, Membres (os longs comme le fémur et humérus), Crâne

3

Complications de métastases osseuses

(métastases osseuse surtout avec cancer du poumon, sein, prostate et myélome multiple)

•  douleur (75%)
•  hypercalcémie maligne (10-15%)
•  compression médullaire (5%)
•  fractures pathologiques (10-20%):   Sein, rein, poumon, thyroïde

(diminution de la mobilité)

4

Cause principale de compression médullaire néoplasique

–  Extension directe extrinsèque
•  85‐90%
•  Métastase corps vertébral qui envahit l’espace épidural
postérieurement
(atteinte par continuité, très rare que causée par tumeur dans l'espace épidural)

5

Premier symptôme d'une compression médullaire néoplasique

Douleur dans 85-95% des cas
•  Précède de plusieurs semaines/mois les autres symptômes et signes neurologiques

6

Caractéristiques d'une douleur de compression médullaire néoplasique

•  **Sévère, progressive, aggravée par les mouvements, la toux, les éternuements, la position couchée** ( distension plexus veineux épidural)
•  Radiculaire (lombo-sacrée > thoracique)
•  Non radiculaire avec irradiation
•  Douleur uniquement aux mouvements
–  Instabilité spinale

7

Avec quels cancers les douleurs viscérales sont plus fréquentes ?

•  Néoplasies gastro-intestinales
•  Néoplasies gynécologiques

8

Caractéristiques de la douleur viscérale de type Syndrome rétropéritonéal

•  Pancréas, adénopathies rétropéritonéales
–  Atteinte des tissus somatiques de la cavité postérieure /envahissement du plexus coeliaque
–  Douleur épigastre, région thoracique postérieure basse
–  **Douleur augmentée par la position couchée**
–  Douleur diminuée par la position debout

(Haut du dos, bas du dos, irradiation en antérieur, augmente par position couchée, difficile à soulager)

9

Caractéristiques de la douleur viscérale de type Carcinomatose péritonéale

•  **Inflammation**, fixation de structures, ascites…
(péritoine ++ innervé)
•  Néoplasies les plus fréquentes
–  Colorectale
–  Gastrique
–  Ovaire
•  Douleur
–  Diffuse ou locale. Crampiforme ou en coup de couteau
–  Augmentée en post-prandiale
•  Symptômes associés
–  Distension abdominale ,nausées, vomissements, constipation

10

Localisation la + fréquente de plexopathie suite à un cancer

BRACHIALE (car la cause est souvent secondaire aux cancer du poumon et sein, qui sont des cancers + fréquents)

–  Par atteinte primaire ou métastatique (plus fréquente)
»  Atteinte métastatique
•  Cancer poumon cancer sein, lymphome

–  Douleur
»  Épaule, bras, main
»  Avec ou sans déficits neurologiques
•  Paresthésies (trouble du sens du toucher, regroupant plusieurs symptômes, dont la particularité est d'être désagréables mais non douloureux : fourmillements, picotements, engourdissements, etc), faiblesse…

•  Brachiale inférieure
–  Cancer poumon (lobe supérieur)
–  Douleur débute dans la région du COUDE pour s’étendre au BRAS et à la MAIN

•  Brachiale supérieure
–  Atteinte ganglionnaire
–  Douleur débute dans la région scapulaire (ÉPAULE postérieure)

11

Symptômes (questionnaire DN4) qui permettent de conforter la notion de l’existence d’une
composante neuropathique à la douleur présentée par la
patient

•  Fourmillements
•  Picotements
•  Engourdissements
•  Démangeaisons
•  Brûlure
•  Sensation de froid douloureux
•  Décharges électriques

12

Physiopathologie de la douleur neuropathique

–  Sensibilisation périphérique
•  L'atteinte d'un nerf périphérique conduit à des décharges ectopiques générées au site de la lésion nerveuse et dans la racine dorsale respective
→ distribution et expression altérées des canaux Na+ sur membrane nerveuse et racine dorsale
–  Activation sympathique
–  Perte d’inhibition neuronale au niveau de la corne dorsale
–  Sensibilisation centrale
•  Libération de neuropeptides (substance P, neurokinine et glutamate ) par les nocicepteurs
→ stimulation de la libération de Ca++ intracellulaire → « up-regulation » du récepteur NMDA → cascade enzymatique
→ ↓ seuil des neurones de la corne dorsale
→ ↑ intensité / durée de la réponse au stimulus

13

Quelles fibres nerveuses ascendantes transportent les influx de la douleur chronique?

Fibres C

14

Caractéristiques de la douleur somatique cancéreuse

•Causée par envahissement de la néoplasie au niveau de
l ’os, des articulations, des muscles et des tissus adjacents (tissus mous)
•Masse cancéreuse produit et stimule la production locale
de médiateurs inflammatoires causant une stimulation des nocicepteurs périphériques.
•Peut être chronique ou constante
•Décrite comme vive
•Très bien localisée
•Exacerbée par la prise en charge ou le mouvement
• Répond peu aux opioïdes

15

Caractéristiques de la douleur viscérale cancéreuse

(Douleur pauvrement localisée, profonde, qui irradie)
• Plusieurs organes (foie, poumon, parenchyme rénal) sont insensibles à la douleur. Cependant, leur destruction (capsule ou structure adjacente) par le cancer entraîne de la douleur de type viscéral.
• D’autres conditions (constipation, radiothérapie, chimiothérapie)
• Peut être chronique ou soutenue
• Douleur diffuse, pauvrement localisée (à distance) (douleur
référée), profonde
• Souvent accompagnée de réflexe autonomique comme les
nausées
• Répond aux opioïdes +++

16

Quelle type de douleur répond mieux au opioïdes?

Viscérale +++
- peu avec douleur somatique
- partiellement avec douleur neuropathique (+ difficile à soulager)

17

Dose équianalgésique de morphine PO en hydromorphone PO

20-30 mg de morphine = 4-6 mg d'hydromorphone
(ratio 5 : 1)

18

Dose équianalgésique de morphine PO en codéine PO

20-30 mg de morphine = 200 mg de codéine
(ratio ≈ 1 : 10)

19

Dose équianalgésique de tramadol PO en morphine PO

200-300 mg de tramadol = 20-30 mg de morphine
(ratio 10:1)

20

Dose équianalgésique de morphine PO en oxycodone PO

20-30 mg de morphine = 10-15 mg d'oxycodone
(ratio 2:1)

21

Dose équianalgésique de morphine PO en méthadone PO

20-30 mg de morphine = 2-3 mg de méthadone
(ratio 10:1)

22

Dose équianalgésique de morphine IM/SC en fentanyl IM/SC

20-30 mg morphine PO = 10 mg de morphine SC/IM = 12,5 ug/h de fentanyl

23

Métabolisme de la morphine

- hépatique par Glucuronidation (Phase 2)
- effet analgésique par le métabolite morphine-6-glucoronide
- risque d'accumulation des métabolites si > 70 ans, IR, déshydratation, utilisation long terme

24

Métabolisme de la codéine

- hépatique CYP 2D6 et glucuronidation
- métabolites : norcodéine, codéine-6-glucoronide, morphine
*prudence interactions ou polymorphisme métabolisateur lent (absence d'efficacité)

25

Conversion de la dose de morphine en PO, SC, IR, SL, IV

1 SC = 2 à 3 PO = 2 à 3 IR
1 SC = 1,5 SL = 0,75 à 1 IV

26

Métabolisme du tramadol

par CYP 2D6 en O-desmethyltramadol
(Métabolite M1) ayant une plus grande affinité que la
substance mère au niveau des récepteurs opioïdes.
*aussi au 3A4
• Prudence inhibiteurs du CYP 2D6 (fluoxétine, paroxétine, amitriptyline,
quinidine)
• Risque de syndrome sérotoninergique si prise concomitante d’un ISRS
(plus souvent chez les patients âgés).
• Crises convulsives causées par la prise concomitante de
d’un IMAO, ISRS, anorexigène, antidépresseur tricyclique,
cyclobenzaprine, neuroleptique, opioïdes, naloxone ainsi que tout
autre médicament ou condition abaissant le seuil convulsif.

27

Les effets indésirables qui sont ceux les plus susceptibles de se produire en début de thérapie ou lors des augmentations de doses de narcotiques sont:

- Nausées / Vomissements (Gravol50mg BID-TID ou Stémétil 10mg TID-QID,
tolérance à court terme)
- Constipation ( Prévoir laxatifs : Colace® 100-200mg/jour ± Senokot® 1-2 co HS ou Lax-A-Day 17g ID)
- Sédation (Surtout chez personnes âgées, Plus marquée au cours des 3 à 5 jours suivant changement d ’opioïde ou lors d ’augmentation de doses, Stabilisation par la suite)
- Xérostomie
- Prurit
- Dépression respiratoire (rare)

28

Après combien de temps suivant l'arrêt d'un opioïde des Sx de dépendance physique peuvent se manifester?

Dans les 6 à 12 heures suivant arrêt
•Présence de signes et de symptômes lors de arrêt brusque des opioïdes après une administration
prolongée :
Irritabilité
Anxiété
N/V
Agitation
Hallucination
Diaphorèse Insomnie
•Prévention: Diminution graduelle des doses

29

Éléments de suivi lors de douleur chronique cancéreuse d'un patient sous analgésique

*Il faut impliquer le patient dans son traitement. L’utilisation d’un
journal de bord est souvent utile

• Questionnaire en mettant de l ’emphase sur les symptômes du
patient:
- Localisation
-Intensité (échelle visuelle analogue)
-Irradiation
-Facteurs qui aggravent ou soulagent
-Moment d’apparition, durée
-Qualité
-Variation durant la journée
• Soulagement de la douleur
• Prise ou non d’entredoses
• EI : sommeil, nausées, constipation

30

Principes d'ajustement de doses d'opioïdes

• Augmenter la dose lorsque le patient reçoit 3 entre-doses ou plus en 24H et cela pour quelques jours. Ne pas compter les doses
reliées à des activités faites quotidiennement (douche,
déplacement, etc.)
*„ Si nombre d’entre-doses non disponible → augmentation de la dose régulière de 25 à 50%.
• TOUT ajustement de doses doit être suivi
d’une RÉÉVALUATION après 24 heures afin de s’assurer de l’efficacité de la médication et de vérifier l’apparition d’effets indésirables
• Ajuster la posologie aux 16 à 24 heures (pour courte action) ou
aux 48 heures (pour longue action)
*pour le fentanyl transdermique, l’ajustement initial peut se faire après 48H,
mais ensuite seulement après 6 à 8 jours

31

Principes de rotation d'opioïdes

- Approche utile pour le traitement des effets indésirables aux opioïdes
- Tolérance croisée est partielle donc
lors du changement d’un opioïde à l’autre, donner
75% de la dose si soulagement adéquat.
Par contre, si douleur non soulagée donner 100% de la dose calculée.

32

Principes des entre-doses

„ Choisir le même opioïde.
„ Administrer formulation à action rapide.
„** Entre-dose correspond à 10 à 15% de la dose quotidienne. **
„ Attendre 1H après PO ou 30 min après SC avant de répéter.
„ Augmentation de la dose régulière lorsque le patient reçoit 3
entre-doses ou plus en 24H et cela pour quelques jours. On doit exclure de ce calcul, les entre-doses données de façon régulière avant une procédure douloureuse (ex : changement de pansement, toilette).
„ Si nombre d’entre-doses non disponible → augmentation de la dose régulière de 25 à 50%.

33

Approches pour le traitement des effets
indésirables reliés aux opioïdes:

1) Réduire la dose de l’opioïde si contrôle adéquat
et envisager un co-analgésique
2) Traiter les symptômes des effets indésirables
3) Faire une rotation d’opioïde
4) Changer de voie d’administration de l’opioïde
(voie orale => sous-cutanée) (voie orale => transdermique)

34

Dose équianalgésique de morphine PO en morphine SC

morphine 20-30 mg PO = morphine 10 mg SC

35

Passage d'un courte action à longue action

„Donner simultanément 1 dose de longue action + 1 dose de courte action, puis poursuivre longue action seulement : permet de couvrir le délai d’action d’environ 2-4h.

36

Passage de la voie orale à transdermique

o Débuter après la fin d’action du longue action PO (soit 12H
après la dernière prise).
o Appliquer le timbre + prévoir dose
régulière courte action 0, 4H et 8H post-application timbre
(début d’action en 12H) *ou + 1 dose opioïde LA en même temps que timbre.

**toujours prévoir des entreposes ou doses supplémentaires

37

Vous êtres en rupture de stock de RAN-Fentanyl mais il vous reste du Ratio-Fentanyl. Que faites-vous?

Les monographies de Ran-FentanylMD et de DuragesicMD
mentionnent qu’en raison de variabilitéintra et inter
individuelle
médicament par voie transdermique, il peut être justifié de
réduire la dose et d’assurer un suivi étroit lors d’un
passage d’une formulation transdermique à l’autre.
Donc tout changement de type de timbre
devrait nécessiter un nouvel ajustement

38

Principe d'utilisation de la voie sous-cutanée

- administration intermittente = q 4 h
*toujours prévoir entredose correspondant à 50% de la dose q 4h

- administration continue = q 1 h
*toujours prévoir entredose correspondant à la dose q 1h

39

Métabolisme de l'oxycodone

CYP2D6, CYP3A4
- inhibiteur et inducteur du 3A4

*éviter combinaison avec inhibiteurs du 3A4 (augmente effet) ou inducteurs 3A4

40

Métabolisme du fentanyl

CYP 3A4
*éviter combinaison avec inhibiteurs du 3A4 (augmente effet) ou inducteurs 3A4

41

Métabolisme de la méthadone

CYP3A4, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C19, CYP2D6, CYP2C9
- Inhibiteur et inducteur CYP3A4 et CYP2B6 Inhibiteur CYP2D6

*éviter surtout combinaison avec inhibiteurs/inducteurs du 3A4 et inhibiteurs 2D6

42

Opioïdes synthétiques

(à utiliser si allergie à un opioïde naturel ou semi-synthétique)
•Butorphanol / Stadol® •Fentanyl / Duragésic®, Sublimaze®, Abstral® •Mépéridine / Démérol® •Méthadone / Metadol ® •Pentazocine / Talwin® •Tapentadol / Nucynta® •Tramadol/ Tramacet®, Zytram®, Ultram®

43

La douleur somatique répond ___ aux opioïdes

peu
- co-analgésique recommandé
- Masse cancéreuse produit et stimule la production locale de médiateurs inflammatoires causant une stimulation des
nocicepteurs périphériques = effet anti-inflammatoire est bénéfique (ce que ne font pas les opioïdes)

44

Effets des AINS en lien avec les douleurs secondaires aux métastases osseuses

► Effets périphériques et centraux : inhibition de la synthèse périphérique et centrale de PG ; réduit l’œdème ;
► Réduit l’hyperalgésie secondaire à l’activation des récepteurs NMDA ; et activation des faisceaux centraux sérotoninergiques.

45

Qu'est-ce qui limite l'utilisation des AINS dans les douleurs secondaires aux métastases osseuses

Utilisation limitée par les effets indésirables et l’effet
thérapeutique plafond (même si on augmente les doses, on observe une augmentation de l’incidence d’effets indésirables sans augmentation du soulagement)
► Facteurs de risque de présenter des effets indésirables : âge avancé, antécédents de maladie gastro-intestinale ou rénale, utilisation de corticostéroïdes, insuffisance cardiaque ;

46

Éléments de conseil des AINS dans les douleurs secondaires aux métastases osseuses

► Les AINS sont recommandés en première ligne de traitement lors de douleurs secondaires aux métastases osseuses.
► Prendre avec des aliments
► Début d’action : 2 à 3 jours.
► Effet maximal obtenu après 14 jours (suivi à ce moment afin d'évaluer si augmentation de dose nécessaire).
► Effets indésirables
- Gastro-intestinaux : dyspepsie (brûlement épigastriques), nausées (légères), constipation, selles foncées
► Éviter alcool et risque augmenté de saignement (à surveillerO

vomissements, ulcères gastro-duodénaux, hémorragies digestives.
*cytoprotection pendant AINS si patient à risque (> 65 ans, diabète, IC, etc)

47

L'efficacité des corticostéroïdes est rapportée dans quel type de douleur cancéreuse?

► Efficacité rapportée dans différentes situations : douleur (osseuse, neuropathique, hépatique, carcinomatose péritonéale), compression médullaire, anorexie, asthénie, fatigue, *nausées* et vomissements, occlusion intestinale ;
► Particulièrement indiqués dans :
o Compression de racines nerveuses, de plexus ;
o Métastases vertébrales avec extension épidurale ;
o Céphalées dues à hypertension intra-crânienne (HTIC) ;

48

Qu'est-ce qui limite l'utilisation des corticostéroïdes dans les douleurs secondaires aux métastases osseuses

► Diminution de l’efficacité après 20 à 30 jours d’administration (utiliser en période aiguë sur une courte période de temps).

Effets indésirables
► Diabète : hyperglycémie.
► Psychiatrique : hypomanie et délirium ;
►Gastrite (IPP recommandé)
► Rétention hydro-sodée ;
► Immunosuppression / infection : candidose ;

49

Quel est le corticostéroïde le + utilisé dans les douleurs secondaires aux métastases osseuses

Dexaméthasone / DécadronMD
► Corticostéroïde le plus utilisé en raison de sa faible activité minéralocorticoïde, puissant et longue durée d’action ;
► Dose variable:4mg BID à QID;
► 5 mg de prednisone = 0,75 mg de dexaméthasone.

50

Qu'est-ce qui limite l'utilisation de la calcitonine dans les douleurs secondaires aux métastases osseuses

► Peu d’études de son efficacité.
► Durée d’action est courte (tachyphyaxie), donc il est recommandé de l’utiliser sur une courte période d’environ 1 mois ;
► Risque accru de cancer avec l’utilisation de la calcitonine à long terme ;

*malgré cela, un essai est suggéré lors de douleur réfractaire

51

Effets bénéfiques possibles de biphosphonates

► Efficacité démontrée : cancer du sein, myélome multiple et cancer
de la prostate (aussi cancer du poumon non à petites cellules)
► Effets possibles :
o Diminution de la formation des métastases osseuses ;
o Diminution de la morbidité et des complications : diminution de l’incidence de fractures, de douleur, de l’utilisation de la radiothérapie et de la compression
médullaire ;
o Diminution des hypercalcémies malignes ;
* Pas d’amélioration de la survie ;

52

Bisphosphonates les plus utilisés dans les douleurs secondaires aux métastases osseuses

le pamidronate et le zolédronate. Ils nécessitent un ajustement en IR (diminution de la dose ou prolongation de l'intervalle d'administration)
*acide zoléronique + puissant que la pamidronate
*denosumab aurait un meilleur profil analgésique par rapport aux bisphosphonates.

53

Effets indésirables des biphosphonates utilisés dans les douleurs secondaires aux métastases osseuses

► Fièvre ;
► Fatigue ;
► Sédation ;
► Hyperthermie ;
► Arthralgie, myalgie ;
► Hypocalcémie (possibilité d’ajout de calcium et de vitamine D) ;
► Hypokaliémie, hypophosphatémie, hypomagnésémie (rare) ;
► Nausées ;
► Effet au site d’injection IV (phlébite) ;
► Ostéonécrose de la mâchoire (à surveiller car traité à long terme).

54

Délai de la réponse clinique des biphosphonates utilisés dans les douleurs secondaires aux métastases osseuses

► Délai de la réponse clinique : quelques semaines ;
► Durée de la réponse clinique : plusieurs semaines.

55

Utilisation du strontium en douleur cancéreuse

► Analogue du calcium ;
► Utilisé lors d’atteintes métastatiques diffuses : (diminution des douleurs chez plus de 80% des patients, disparition des douleurs chez 10 à 40% des patients) et si espérance de vie > 3 mois (car début d'action en 10-20 jours et durée de 3-4 mois)

56

La douleur neuropathique répond ___ aux opioïdes

partiellement
- Douleurs neuropathiques = les plus difficiles à soulager. Les opioïdes ont une certaine valeur dans les douleurs neurologiques, mais l'utilisation de co-analgésique est recommandée
*chez les personnes âgées, il est recommandé de débuter les opioïdes AU BESOIN (le danger chez la personne âgée est l’accumulation de l’opioïde et le risque de toxicité).

57

Dans les douleurs neurologiques reliées au cancer, quel anticonvulsivant serait le 1er choix si le patient présente aussi des tics douloureux ou une névralgie du trijumeau?

Carbamazépine

58

Qu'est-ce qui limite l'utilisation des anticonvulsivants dans les douleurs neurologiques reliées au cancer?

► Utilisation limitée par les effets indésirables :
► Peu d’études sur leur efficacité analgésique dans les douleurs neurologiques reliées au cancer (poursuivre quelques semaines avant de conclure un échec)
► Pas d’essais comparant les différents anticonvulsivants.
► Variation importante dans le degré de soulagement et dans la dose efficace (non en relation nécessairement avec la
concentration sérique).
► Sevrage nécessaire.

59

Quel anticonvulsivant est recommandé en première ligne dans les douleurs neurologiques reliées au cancer?

Gabapentin est recommandé en première ligne pour le soulagement des douleurs neuropathiques ; assez bien toléré et sécuritaire (le plus utilisé) ;

60

Éléments de conseils du gabapentin utilisé dans les douleurs neurologiques reliées au cancer

► Doses : 100 mg BID-TID – 300 mg TID jusqu’à 3600 mg TID-QID ;
o Augmentation selon la tolérance ;
o Patients plus sensibles aux effets indésirables doivent commencer par 100 mg HS ;
► Effets indésirables : somnolence, étourdissements, ataxie, fatigue, céphalées.
► Interaction médicamenteuse :
o Antiacide (à base Al et Mg)- diminution de l’absorption
= Espacer d’au moins 2h
* Ajustement nécessaire en IR

61

Quel anticonvulsivant utilisé dans les douleurs neurologiques reliées au cancer est plus efficace en combinaison avec la morphine que chacun en monothérapie ?

gabapentin
(étude neuropathie diabétique, névralgie post-herpétique)

62

Quel anticonvulsivant utilisé dans les douleurs neurologiques permet un meilleur soulagement que le fentanyl ?

pregabalin
(étude précisément dans les douleur neuropathique d’origine cancéreuse, plus haut % de patients chez qui une réduction de 30% de la douleur est observée sur l'échelle de la douleur)

63

Éléments de conseils du pregabalin utilisé dans les douleurs neurologiques reliées au cancer

► Posologie :
o Dose de départ : 25-50 mg HS-BID
* Début d’action : 1 semaine (2-5 jrs..)*
o Patients plus sensibles aux effets indésirables doivent commencer par 25-50 mg HS ;
o Augmentation à 300 mg/jour *après 1 semaine* ;
o Dose d’entretien : 25-600mg/jour en 2 à 3 prises ;
* Ajustement nécessaire en IR (mais plus souvent utilisé que gabapentin)
► Effets indésirables : étourdissements, somnolence, œdème périphérique et potentiel d’abus et de dépendance (sevrage graduel)

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Quel médicament serait un choix intéressant si douleurs neurologiques reliées au cancer + composante dépressive

Antidépresseurs tricycliques
► Efficacité rapportée dans : neuropathie diabétique, douleurs neuropathiques d’origine cancéreuse, névralgie post-herpétique ;
► Mécanisme d’action est indépendant de leur effet antidépresseur : diminution de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine et/ou de la dopamine ; stabilisation des membranes (blocage des canaux calciques).

65

Éléments de conseils des Antidépresseurs tricycliques dans un contexte de douleurs neurologiques reliées au cancer

► Doses sont souvent inférieures à celles utilisées pour le traitement de la dépression : 10 à 25 mg HS (HS permet de diminuer l’effet de la sédation) ;
► Augmentation de 10 à 25 mg HS Q1-4 semaines ;
► Effet analgésique est plus rapide que l’effet antidépresseur ; il
arrive environ 4 à 7 jours après l’atteinte de la dose efficace.
► Dose d’entretien : 50 à 150 mg/jour
► Si arrêt brusque, risque de sevrage ;
► Effets indésirables : effets anticholinergiques (somnolence,
xérostomie, hypotension, rétention urinaire, arythmie,
constipation).

66

Quel médicament serait un choix intéressant si douleurs neurologiques reliées au cancer + dépression majeure

Duloxétine
► Inhibiteur du recaptage de sérotonine et noradrénaline.
► Approuvé dans la neuropathie diabétique périphérique (seul à
avoir cette indication) ;
► Efficacité dans les neuropathies périphériques secondaires à la
chimiothérapie ;
► Intéressant si dépression majeur ;

(venlafaxine aussi, mais peu d'études ont démontré son efficacité dans les douleurs neuropathiques)

67

Effets indésirables et contre-indications de la duloxétine

► EI : sécheresse bouche, gain pondéral, Nausées/vomissements
► CI si IR (Cl créatinine < 30 ml/min), IH, alcool +++, IMAO.
► Interactions :
o Inhibiteur puissant CYP1A2
o Avec tramadol (risque de syndrome sérotoninergique).