Pneumonia Adquirida na Comunidade Flashcards Preview

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Flashcards in Pneumonia Adquirida na Comunidade Deck (32):
1

Definição PAC

Histológica ou clínica em:
- pacientes sem internação > 48h nos últimos 90 dias.
- sem história de uso de ATB EV, quimioterapia ou tratamento para úlcera de pressão nos últimos 30 dias.
- não oriundos de unidades de internação prolongada (asilos, home care)
- não dialíticos.

2

Padrões Histopatológicos

- Lobar: consolidação alveolar extensa, ocupando um lobo inteiro. Principal agente = pneumococo.
- Broncopneumonia: múltiplos focos de condensações pulmonares, coalescentes em região peribrônquica, sem pegar o lobo inteiro. Mais frequente.

Pneumocócica: congestão -> hepatização vermelha -> hepatização cinzenta (supuração) -> resolução ou organização (não destrui septos diferentemente da estafilocócica, Gram - ou anaeróbios).

3

Agentes etiológicos

- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae (DPOC)
- agentes atípicos: Legionella pneumophila (pneumonia grave, quadro clínico típico = doença dos Legionários), Mycoplasma pneumoniae (crianças e adultos jovens), Chlamydia (idosos), Coxiella burnetti.

Colonização normal = anaeróbios e Gram +
Colonização alcoólatras, DPOC, DM, pneumopatias estruturais = Gram - e outros agentes

4

Pneumonia aspirativa

- agentes anaeróbios da cavidade oral: ex. pseudomonas
- Peptostreptococcus sp.

Mais comum em lobo D, segmento posterior superior.
Tendência a formação de empiema e abcessos.

5

Outros agentes

- Klebsiella pneumoniae = alcoólatras, DM
- S aureus = usuários de drogas, pneumopatias prévias estruturais, lactentes

6

Legionellose

- legionella - presente em águas quentes, ar condicionado.
- pneumonia associada a diarreia, vômitos e náuseas
- cursa com hiponatremia grave e elevação das enzimas hepáticas
- pode haver trombocitopenia e civd

Confirmação diagnóstica: Ag urinário, cultura escarro ou Ac fluorescente direto no escarro.

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Mecanismos de predisposição

1. Diminuição movimento ciliar
2. Diminuição capacidade fagocítica dos macrófagos alveolares
3. Colonização por Gram -
4. Inibição tosse e reflexos glóticos
5. Inibição quimiotaxia e poder oxidação de neutrófilos

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Quadro clínico típico

- início agudo (2 a 3 dias)
- calafrios, tremores e febre
- dor pleurítica
- tosse produtiva com expectoração esverdeada
- taquipneia, taquicardia

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Exame físico

Consolidação: submacicez, aumento FTV, broncofonia (aumento ausculta com nitidez) e pectorilóquia (ausculta mesmo sussurado).
Derrame: abolição MV e FTV, submacicez e egofonia (voz anasalada, caprina)

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Aspecto radiológico

- infiltrado alveolar = múltiplas condensações lobulares coalescentes.
- broncograma aéreo
- se a consolidação estiver no lobo médio não se ve o sinal da silhueta (contorno cardíaco)

- infiltrado intersticial reticulo-nodular = virais.

- lembrar pneumonia retrocardíaca

Klebsiella - consolidação em ápice com abaulamento de cisura. (Pneumonia do lobo pesado)
Staphylo - pneumatocele (ar no interstício subpleural), empiema, piopneumotórax
Necrose parenquimatosa com cavitações - Klebsiella, Staphylo, Strepto tipo 3 (raro).
Strepto em crianças - pneumonia redonda

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Pneumonia atípica

Início subagudo (até 10 dias) com quadro gripal, tosse pode ser seca.
Dissociação clínico-radiológica. (clínica frustra - RX feio)

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Quando repetir radiografia?

Em 6 semanas:
- tabagistas > 50 anos
- persistência dos sintomas após tratamento

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Abordagem do paciente que será internado

- 2 hemoculturas
- escarro (Gram e cultura)

Se for grave, também: dosagens de Ag urinários para Legionella e pneumococo.

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Etiologias segundo gravidade

PAC ambulatorial - pneumococo, Mycoplasma, Chlamydia e Haemophilus
Internação - mesmos + Legionella, Gram -

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Quando indicar internação?

C - confusão mental
U - ureia > 50
R - FR > 30
B - PAS < 90 ou PAD < 60
65 - idade > 65

Maior ou igual a 2 = internação.
Lembrar de outros aspectos: sociais, comorbidades, aspecto radiológico, SO2.

PORT 1: menor 50 anos sem comorbidades, sem sinais de gravidade (sintomas SNC, sinais vitais, hipotermia/febre maior que 40 graus)
PORT 2-5 (60-130 pts): tem que somar os pontos.
2 e 3 pode ser ambulatorial
4 e 5 internação hospitalar.

A partir do PORT 2: hmg, função renal, glicose, gasometria.

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Quando internar UTI?

Critérios maiores: necessidade de ventilação mecânica ou choque.
Menores: PaO2/FiO2 < 250, envolvimento de mais de um lobo, PAS < 90 ou PAD < 60, U>50, leucopenia/plaquetopenia, hipotermia.

Se 1 maior ou 2 menores.

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Tratamento ambulatorial

- sem comorbidades:
Claritromicina 500 mg VO 12/12h por 7 dias ou amoxiciliba 500 mg 8/8h por 7 dias.
- comorbidades ou ATB nos últimos 3 meses: macrolídeo + beta lactâmico (ex: amoxi + clavulanato, cefuroxima, ceftriaxona) ou fluoroquinolona respiratória.

Considerar oseltamivir em Sd gripal (<48h) ou se alto risco de SRAG.

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Tratamento na internação

Na enfermaria:
- macrolídeo + ceftriaxona
Claritromicina 500 mg 12/12h EV e ceftriaxone 1g 12/12h EV
- levofloxacino
500 mg EV 1xd por 7 dias.

Na UTI
- beta lactamico + azitro ou levofloxacino
- pensando em pseudomonas: beta lactamico + levo; beta lactamico + levo + aminoglicosídeo.
Aminoglicosídeo - atua como sinérgico.
Beta lactamico- no mínimo 4a

- pensando em S. aureus: adiconar vanco ou linezolida

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Particularidades no tratamento

- aspirativas: clinda (anaeróbios)
Se doença periodontal, escarro pútrido, pnm necrotizante, alcoolismo.

- Pseudomonas: beta lactâmico de 4a (cefepima) ou meropenem
Pacientes com bronquiectasias, DPOC grave, fibrose cística, pacientes PORT>III, imunossuprimidos
Hospitalar: piperacilina + tazobactam
SEMPRE associar com levo para cobrir outros agentes.

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Duração tratamento

- leves: 7-10 dias
- graves: 10-14 dias.

21

Vacinação

- crianças a partir de 2 meses (pneumo 13 = conjugada)
- idosos (pneumo 23 = polivalente, mas dura menos)
- adultos com:
Esplenectomia (cirúrgica ou funcional, como na anemia falciforme)
Deficiência de imunoglobulinas
Neoplasias malígnas
AIDS
Fístula liquórica
Doenças pulmonares (enfisema, DPOC, bronquiectasias)
Insuficiência cardíaca, renal ou hepática.
Diabetes
Alcoolismo

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Pneumonia por Mycoplasma

Associação com doenças extra-pulmonares:
- fenômeno Raynaud
- anemia hemolítica por crioaglutininas
- miringite bolhosa
- Steven Johnson
- serosites, sintomas neurológicos

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Tratamento choque pulmonar

- drotecogina: proteína C ativada (anti-coagulação)

24

Psitacose

- transmitida por aves
- quadro pneumonia atípica + hepatoesplenomegalia
- sensível a doxi
- quadro leve ou fatal.

25

Pneumonias Virais

4 tipos:
- pneumonia localizada, autolimitada
- pneumonia bacteriana secundária
- viral primária: disseminada, rara. Tratamento: amantadina.
- pneumonia viral/bacteriana mista

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Critérios de Light (derrame pleural)

1. Prot totais líq/prot totais séricas > 0,5
2. DHL liq/DHL serico > 0,6
3. DHL liq maior ou = a 2/3 lim superior sérico

Um desses = exsudato

Puncionar somente se > 1cm em decúbito lateral.
Tirar somente até 2,5 L por risco de edema de reexpansão.

27

Derrame parapneumônico complicado

1. DHL > 1000 ou
2. pH < 7,2 ou
3. Glicose < 40

28

Empiema

Se for purulento ou Gram ou cultura +

Às vezes, além de drenar tem que decorticar por videotoracoscopia.

29

Abcesso pulmonar - definição

Cavidade > 2cm com nível hidroaéreo

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Patógenos causadores associados a fatores de risco para formação do abcesso

Broncoaspiração
- anaeróbios
- embolia séptica
- fungos
- micobactérias

Imunossuprimidos
- M. tuberculosis, nocardia, legionella, enterobactérias

Pacientes hígidos
- S. aureus, S. milleri, K. pneumoniae, estrepto do grupo A
- entamoeba, strongyloides

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Diagnóstico

RX ou TC
- é raro fazer lavado broncoalveolar ou punção

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Tratamento

Antibioticoterapia guiada para agente mais provável
- duração: controverso; 6 semanas

Se persistência da febre após 5-7 dias, considerar:
- obstrução
- empiema associado
- resistência ao ATB

Se ausência de resposta ao tratamento clínico, cirurgia
- lobectomia (procedimento padrão)